IMUNOPROFILAXIE ACTIVĂ II

Hipersensibilitatea la componentele vaccinurilor.

Reactii adverse postvaccinale

Cu toate că vaccinurile moderne sunt extrem de sigure, nici un vaccin nu

este complet lipsit de risc. Unele persoane vaccinate acuză reacţii adverse
postvaccinale, care variază în funcţie de gravitatea lor de la unele benigne, la
altele din fericire puţin frecvente care pun în pericol viaţa vaccinatului,evoluând
până la anafilaxie severă cu urticarie generalizată, wheezing, tumefacţia buzelor
şi limbii , dificultăţi în respiraţie , hipotensiune şi şoc.
De cele mai multe ori ,reactiile adverse postvaccinale grave sunt rare, dar
perceptia acestora comparativ cu preparatele medicamentoase este mult mai
ampla,probabil datorita faptului ca vaccinarea se efectueaza la persoane
sanatoase.
Majoritatea reactiilor adverse nu sunt patognomonice, relatia cauzala se poate
stabili rar si doar cu siguranta relative( doar virusul urlian vaccinal si virusurile
polio din VPO pot sa fie diferentiate cu exactitate pe baza markerilor genetici).
In functie de tipul vaccinului reactiile adverse pot avea forme de manifestare
diferite de exemlu:
-vaccinurile cu antigene vii au manifestari asemanatoare formelor usoare ale
infectiei naturale, cu debut, de cele mai multe ori, dupa un interval de timp
echivalent perioadei de incubatie a bolii infectioase in cauza.
 -vaccinurile cu antigene inactivate determina mai des reactii adverse locale
(durere, roseata, tumefiere etc.) existand, nevoia administrarii repetate a unei
cantitati mari de antigene pentru a induce raspuns imun competent. Reactiile
locale apar intr-un interval de 1-3 zile dupa administrarea vaccinului,
evolueaza o peioada de 1-2 zile, iar reactia febrila este secundara procesului
inflamator local.

Aceste reacţii sunt legate uneori de vaccin , uneori de o eroare in

administrarea vaccinului şi uneori de circumstanţe care nu au legatură cu
vaccinarea.
În compoziţia unui vaccin pot intra anumite componente responsabile de
apariţia acestor reacţii alergice grave(urticarie generalizata, edem Quincke,
hipotensiune sau soc) de ex.:
1. antigenul vaccinal
2. proteina animală
3. antibioticele (neomicină)
4. prezervantele (tiomersal)
5. stabilizatoarele (gelatina)
Antigenul vaccinal se poate regăsii sub formă de : antigende suprafata al
virusului hepatitei B, polizaharid pneumococic etc.
 Cel mai frecvent alergen proteic animal este proteina de ou care se găseşte
în produsele imunobiologice care utilizează oul embrionat de găină
(ex. vaccinul antigripal şi vaccinul amaril) .
Persoanele cu antecedente de reacţii anafilactice sau anafilactoide la ouă
sau produse din ouă nu pot primi aceste vaccinuri (identificarea riscului se face
prin chestionarea persoanelor eligibile la vaccinare.)
Sunt vaccinuri care conţin urme de antibiotice de exemplu neomicina într-
o cantitate mai mică decât cea folosită în mod normal pentru a determina
hipersensibilitatea printr-un test cutanat
(MMR,IPV,varicelă,rabie).Recomandarea este ca aceste persoanele care au
prezentat în antecedente reacţii anafilactice la antibiotice să evite administrarea
acestor vaccinuri.Cel mai frecvent însă , alergia la neomicină este o dermatită de
contact, o manifestare de tip întârziat a unui răspuns imun mediat celular mai
degrabă decât o anafilaxie. Prezenţa unei astfel de reacţii în antecedente nu
contraindică administrarea vaccinurilor ce conţin neomicină.
Persoanele eligibile la vaccinare pot fi hipersensibile şi la prezervanţi de
tipul tiomersalului, important în acest caz fiind citirea cu atentie a prospectului .
Reactii alergice grave pot aparea si la stabilizatorii continuti de vaccinuri de
tipul gelatinei hidrolizate continuta de exemplu in vaccinul rujeolicurlian-
rubeolic, de aceea inaintea vaccinarii este necesara testarea cutanata la gelatina a
persoanelor care au antecedente de alergie la acest component
Reacţiile adverse postvaccinale au forme de manifestare diferite în funcţie
de tipul de vaccin utilizat şi de reactivitatea individuală a persoanei vaccinate
.Dacă vaccinurile sunt cu agenţi vii atenuaţi RA sunt de natură infecţioasă , apar
mai târziu , în comparaţie cu cele care au în compoziţie agenţi omorâţi care sunt
imediate , se bazează pe mecanisme de hipersensibilitate , fiind deseori de natură
toxică .
Reacţiile adverse postvaccinale se pot clasifica în 3 categorii :
1. Reacţii adverse locale :
- abces la locul injectarii aparitia unei leziuni fluctuante sau supurative la
locul injectarii , cu sau fara febra
- limfadenita( inclusiv limfadenita supurata ) cu aparitia uneia din
simptomele urmatoare: cel putin un ganglion limfatic de 1,5 cm. ( un lat de
deget de adult ) sau mai mare sau un ganglion limfatic fistulizat. Aceasta
apare aproape in exlusivitate cauzata de BCG si aparand la 2-6 luni dupa
primirea de vaccin , situata pe aceeasi parte cu inocularea
- reactie locala severa cu eritem si/sau tumefactie centrata pe locul injectarii ,
acompaniate de unul sau mai multe semne: 1) tumefactie care se extinde pana
la o articulatie vecina 2) durere, eritem si tumefactie care dureaza peste 3 zile
sau necesita spitalizare
2. Reacţii care afectează SNC
- Paralizia acuta, paralizia polio asociata cu vaccinarea este paralizia acuta
flasca cu debut la 4-30 de zile dupa primirea de VPO sau la 4-75 zile dupa
 contactul cu un recipient de VPO , se manifestă cu deficit neurologic care
persista la 60 de zile dupa debut sau deces.
- Sindromul Guillain Barre
- Encefalopatia este o afectiune majora cu debut acut asociata temporar cu
imunizarea si caracterizata prin doua din urmatoarele trei conditii:
1. Convulsii
2. Constienta grav alterata pe o perioada de o zi sau mai

mult
3. Modificari distincte de comportament cu o durata de cel
puţin o zi. Cazurile de encefalopatie care survin in primele
72 de ore după o vaccinare se raportează.
- Encefalita se caracterizeaza prin aparitia simptomelor descrise mai sus
avand in plus semne de inflamatie cerebrala
- Convulsiile care dureaza de la cateva minute la peste 15 minute ,
neacompaniate de simptome sau semne neurologice de focar . Acestea pot fi
febrile sau afebrile
3. Alte reacţii secundare :
- reacţii alergice – şoc anafilactic

- plânsetul persistent este un plans continuu, inconsolabil, care dureaza peste 3

ore, insotit de un geamat caracteristic;
- sindrom toxico- septic este afectiunea caracterizata prin debut brusc cu febra,
varsaturi si diaree apoasa survenite la cateva ore dupa vaccinare si care
evolueaza frecvent spre deces in 24-48 de ore(9)
Stabilirea diagnosticului de reactie adversa post-vaccinala se bazeaza pe
semnele si simptomele pacientului, istoricul incidentului medical, antecedentele
patologice, datele privind imunizarea suspecta si rezultatele de laborator,
urmarind intotdeauna definitiile standard de caz.
 Investigarea reactiilor adverse postvaccinale se derulează de către personalul
medical care a declarat cazul, în colaborare dacă este cazul cu medicul
epidemiolog si are ca scop identificarea cauzei care a dus la aparitia acestei
manifestari:
1) RAPI asociate programului. Deoarece multe RAPI sunt legate de erori
de program , primul pas în analiză este de a verifica daca nu cumva sunt erori
în stocarea , mânuirea sau administrarea vaccinurilor.
2)RAPI induse de vaccin sunt cauzate de reacţia particulară a unui individ
la un anume vaccin. Întrucât acesta este un incident medical “ personal” este
improbabil ca mai mult de o persoana să aibă o RAPI la acelaşi vaccin şi în
aceeaşi sesiune . De asemenea în categoria reacţiilor induse de vaccin intră şi
categoria rară a incidentelor precipitate de vaccin , adică incidente medicale
care oricum apăreau cândva la un individ, dar apar mai devreme datorită unei
imunizari.( ex. o convulsie febrilă la un copil cu antecedente familiale ale
acestui simptom)
3)RAPI coincidenţe sunt produse de altceva decât eroarea de program şi
reacţia individuală la vaccin( incidentul ar fi apărut şi dacă individul nu ar
fi fost vaccinat)
4)RAPI de cauză necunoscută

Vaccinări neincluse în PNI

Vaccinări ocazionale efectuate în diferite situaţii epidemiologice

În ultimii ani au devenit disponibile în România , o serie de vaccinuri care,

deşi de rutină în alte ţări unde şi-au dovedit utilitatea şi eficienţa ducând chiar la
cvasieradicarea anumitor boli infecţioase , nu sunt încă incluse în schema
obligatorie de vaccinare.
Chiar dacă vaccinurile în discuţie nu pot fi puse la dispoziţie gratuit folosirea
lor trebuie încurajată, ele protejând persoanele vaccinate de afecţiuni grave.
Pentru ca un vaccin să fie introdus în schemele de vaccinare, este necesară:
- demonstrarea eficienţei sale în prevenirea bolii
- demonstrarea unui raport risc- beneficiu acceptabil
- analizarea eficienţei sale din punct de vedere al costului.
Criteriul eficienţei economice este direct influenţat de prevalenţa şi
complicaţiile bolii, necesitând pentru stabilirea acestora, studii de prevalenţă
costisitoare. Pe plan mondial acestea s-au desfăşurat, fiindu-le recunoscute şi
dovedite în timp atât eficienţa , cât şi raportul risc- beneficiu .
Vaccinuri combinate :
Vaccinurile combinate includ în compoziţia lor fie antigene ale multiplelor
tulpini ale aceluiaşi agent patogen(ex. IPV sau antipneumococic), fie antigene
ale unor agenţi patogeni diferiţi (DDP,MMR, DTP+ IPV)
Beneficiul adus prin utilizarea unor astfel de vaccinuri este clar reducerea
mumărului de injectii administrate , reducând astfel stresul actului medical
efectuat. În acest scop se recomandă utilizarea doar a combinaţiilor gata
preparate şi aprobate sau se vor combina acele vaccinuri a căror combinare este
permisă. În nici un caz nu se vor combina la întâmplare în aceeaşi seringă două
vaccinuri pentru care nu există această recomandare.
 1. Vaccin diftero-tetano-pertussis acelular şi poliomielitic inactivat
adsorbit ( ex. Tetraxim)
conţine : anatoxina difterica, anatoxina tetanica , antigene de Bordetella
pertussis: (anatoxina ,hemaglutinina filamentoasa),virus poliomielitic de tip 1
inactivat, virus poliomielitic de tip 2 inactivat, virus poliomielitic de tip 3
inactivat .

Doze şi mod de administrare

Primovaccinarea : se administrează 3 doze a câte 0,5 ml, succesive, la intervale
de 1-2 luni, în functie de calendarul oficial al vaccinărilor, începând cu vârsta de
2 luni.
Rapel: se administrează o doză de vaccin la 1 an dupa primovaccinare, în timpul
celui de-al doilea an de viată
Rapel tardiv: o doză de vaccin la vârsta de 11-13 ani în funcţie de recomandările
oficiale.
Mod de administrare
Acest vaccin se administrează intramuscular.
Locul de injectare recomandat este faţa antero-laterală a coapsei (treimea medie)
la sugari şi în deltoid la copii cu vârsta între 11-13 ani.

Contraindicaţii :

- Hipersensibilitate la oricare dintre componentele vaccinului (substanţele

active, excipienţi), neomicina, streptomicina si polimixina B.
- Reacţie de hipersensibilitate imediată după o administrare anterioară (urticarie
generalizata, edem Quincke, soc anafilactic).
- Encefalopatii evolutive convulsivante sau neconvulsivante.
- Reacţie severă survenită în primele 48 de ore după administrarea anterioară a
unei doze de vaccin:
- febră mai mare sau egală de 40°C
   - sindrom de plâns persistent
   - convulsii febrile sau non-febrile

- episoade de hipotonie-hiporeactivitate, în toate aceste cazuri, vaccinarea

trebuie completată cu un vaccin care nu conţine componenta pertussis

2.. Vaccin diftero-tetano-pertussis acelular poliomielitic inactivat adsorbit şi

vaccin Haemophilus inluenzae tip B (ex. Pentaxim, Infanrix-IPV+HiB)

# Conţine în plus faţă de precedentul :polizaharida Haemophilus influanzae tip

b conjugat cu anatoxina tetanică cu rol de proteină de transport
# În eventualitatea aparitiei reacţiilor edematoase la nivelul membrelor
inferioare după administrarea de vaccin continând componenta Haemophilus
Influenzae tip b, vaccinul diftero-tetano-pertussis-poliomielitic şi Haemophilus
Influenzae tip b conjugat trebuie administrate în locuri separate şi în zile diferite.
# Acest vaccin poate fi administrat în acelasi timp, dar în locuri separate de
administrare cu vaccinul anti-rujeolic-rubeolic-urlian sau cu vaccinul hepatitic B
Posologie : Primovaccinarea: se administreaza 3 doze a cate 0,5 ml, succesive,
la intervale de 1 – 2 luni, în funcţie de calendarul oficial al vaccinarilor,
începand cu vârsta de 2 luni.
Rapel : se administrează o doză de vaccin la 1 an după
primovaccinare,în timpul celui de-al doilea an de viată
Mod şi căi de administrare : vaccinul trebuie administrat intramuscular. locul
recomandat este fata antero-laterala a coapsei (treimea mijlocie).

3. Vaccin diftero-tetano-pertussis acelular, hepatitic B recombinant,

poliomielitic inactivat şi Haemophilus inluenzae tip B conjugat şi adsorbit
( ex. Infanrix Hexa)
Conţine faţă de precedentul şi antigenul de suprafaţă recombinant al virusului
hepatitic B (proteina S).
Doze şi mod de administrare:
2 variante :a.) Vaccinarea primară : 3 doze a câte 0,5 ml. (ex. în lunile 2,4,6)
Rapel la 6 luni de la terminarea primovaccinării, preferabil
înainte de 18 luni
b.) Vaccinarea primară : 2 doze ( în lunile 3,5 )între două
administrări se păstrează cel puţin o lună
Rapel la 6 luni de la terminarea primovaccinării, preferabil
între lunile 11 şi 13 de viaţă
Se administrează intramuscular profund

1. Vaccin hepatitic B
Indicatiile vaccinarii hepatita B:
a.Persoanele cu risc crescut de infecție prin expunere sexuală includ:
- partenerii de sex ai persoanelor care au test pozitiv pentru antigenul de
suprafață al hepatitei B
- persoanele care sunt active sexual și nu au o relație pe termen lung,
reciproc monogama
- cei care sunt evaluați sau tratați pentru o infecție cu transmitere sexuală
- bărbații care fac sex cu bărbații.
b.consumatorii de droguri injectabile
c. Persoanele expuse riscului de infecție prin expunerea cu sânge percutanat sau
pe calea mucoaselor care includ:
- contactii de uz casnic ale persoanelor care sunt HbsAg-pozitive
- rezidenții și personalul din facilități care îngrijesc persoanele cu dizabilități
- asistența medicală și lucrătorii din domeniul siguranței publice care se pot
aștepta să fie expuși riscului expunerii sanguine sau contactului cu fluidele
corpului contaminate cu sânge
- pacienții aflați în predializă și cei supuși hemodializei, dializei peritoneale și
dializei la domiciliu
- pacienți cu diabet zaharat cu vârsta sub 60 de ani/ pacienții cu diabet zaharat
cu vârsta de 60 de ani și peste, la indicația medicului curant
d. persoanelor care călătoresc în țări care au niveluri ridicate sau intermediare de
infecție endemică cu VHB sau țări cu prevalență a AgHBs de 2% sau mai mare.

e. pacienții cu infecție cu virusul hepatitei C și cei cu afecțiuni hepatice cronice

(incluzând, dar fără a se limita la, persoanele cu ciroză, steatoză hepatică , boală
hepatică alcoolică, hepatită autoimună și nivel alanin aminotransferazei sau
aspartat aminotransferazei mai mare decât dublul limitei superioare a normal)
f. persoanele cu infecție HIV, persoanele încarcerate și cei care doresc protecție
împotriva infecției cu virusul hepatitei B
Factori care redus răspunsul imun la vaccinurile antihepatitice B:
1. vârsta înaintată
2. sexul masculin
3. obezitatea
4. fumatul
5. calea de administrare
6. anumite boli cronice

4.Vaccin hepatitic A inactivat şi vaccin hepatitic B recombinant şi adsorbit

( ex. Twinrix Adult )
Se administrează peste vârsta de 16 ani , persoanelor care prezintă risc de a
contacta hepatită A sau B .
Doze şi mod de administrare:
În mod uzual se administrează la 0,1,6 luni ( excepţional la 0,7,21 de zile şi o a
patra doză la 12 luni după prima doză)
Se administrează intramuscular în regiunea deltoidiană ( excepţional s.c. la cei
cu trombocitopenie sau tulburări hemoragipare)
Nu este recomandat pentru profilaxia postexpunere ( ex. înţepături de ac)
Vaccinul nu a fost testat la pacienţii cu imunitate afectată .
Protecţia împotriva hepatitei A şi B se dezvoltă în 2-4 săptămâni.
Indicatii:
- călătorii în ariile unde hapatitele A şi B evoluează endemic
- pacienţi cu afecţiuni hepatice cronice incluzând: ciroze, alcoolici, hepatita
cronică C, hepatite autoimune,ciroză biliară primară
- persoane cu risc profesional de a contacta cele două boli : personalul
laboratoarelor, poliţia sau cei care acordă asistenţă medicală de urgenţă
- lucrătorii la salubritate
- personalul din centrele de îngrijire zilnice
- personalul din centrele de hemodializă
- personalul militar
- homosexualii
- rezidenţii centrelor de reabilitare ( alcool şi droguri )
- pacienţii care primesc frecvent produse de sânge inclusiv hemofilicii
Alte vaccinări
1.Vaccin hepatitic A inactivat adsorbit

(ex.Havrix , Avaxim)

Indicaţii :
- copii începând cu vârsta de 12 luni până la 15 ani inclusiv, care au risc crescut
de contaminare sau răspândire a infecţiei sau de a dezvolta o boală potenţial
letală ca urmare a contaminării , inclusiv cei care clătoresc în zone unde hepatita
A evoluează endemic într-un grad mai mare sau intermediar
- călătorii în zone în care prevalenţa hepatitei A este crescută : Africa, asia,
Bazinul Mediteranean, Oruentul Mijlociu; America Centrală şi de Sud .
- personalul din forţele armate care călătoreşte în zone cu endemicitate crescută
sau unde condiţiile de igiena sunt precare.
- persoanele cu risc profesional : angajaţi ai centrelor de îngrijire, asistente,
personalul medical mai ales din secţiile de gstro- enterologie şi pediatrie ,
lucrătorii din salubritate şi din sectorul alimentar
- homosexuali , persoane cu multipli parteneri sexuali
- hemofilicii sau persoanele diagnosticate cu diferite patologii în care sut
impicați factorii coagulării
- utilizatori de droguri injectabile
- contacţii persoanelor infectate
- persoanele din focare epidemice de hepatită A sau aflate în regiuni cu
morbiditate crescută prin hepatită A
- subiecţii cu boli hepatice cronice ( bolnavii cronice de hepatită B, C, alcoolici )
Doze şi mod de administrare:
- copii între 1-15 ani se administrează o singură doză de vaccin pentru
vaccinarea primară şi o doză de rapel la 6 luni după vaccinarea primară.
- adulţi şi adolescenţi de la vârsta de 16 ani, o doză de vaccin şi o doză de rapel
la 6 luni dupa vaccinarea primară. ( între 6-12 luni , maxim 5 ani )
Vaccinul trebuie injectat intramuscular în regiunea deltoidiană.
În cazuri exceptionale, vaccinul poate fi administrat subcutanat la pacienţii cu
trombocitopenie sau la pacienţii cu risc de hemoragie.
Acest vaccin nu trebuie administrat:
-în muschii fesieri datorită variabilităţii acestei părţi anatomice (grosime
variabilă a ţesutului adipos)
- intradermic acest mod de administrare putând induce un răspuns imun
diminuat.
În prezent nu este cunoscută persistenţa anticorpilor anti VHA (virus
hepatiticA).
Datele disponibile sugereaza că nivele protectoare de anticorpi anti VHA
persistă până la 10 ani după vaccinarea primară.