Poliartrita reumatoida

Boala cronica inflamatorie si sistemica cu etiologie necunoscuta si patogenie autoimuna, care afecteaza primar
tesutul sinovial, a carei initiere si perpetuare este dependenta de raspunsul celular T la un antigen necunoscut
pe teren genetic predispus

1% din populatia generala (1,7% F)

cea mai frecventa forma de artrita inflamatorie
sex ratio 1/2-3 ( B/F)
debut: decada 4-6
Boala reumatoida NU este o afectiune benigna
90% sunt incapacitati prin boala în mai putin de 20 de ani

Formele severe
mortalitatea = boala tricoronariana sau cu limfomul Hodgkin în stadiul IV
creste riscul de mortalitate prematura cu 50%

Etiopatogenie

HLA clasa a II -a: DR1, DR4

LT CD4 activate -T helper 1
Macrofage
fibroblaste
LB

1
Modificarile distructive articulare sunt consecinta unui proces autonom în care macrofagele, sinoviocitele si
fibroblastele activate detin rolul central.

Consecinte practice:
- monitorizarea inflamatiei ÎN PARALEL cu monitorizarea distructiei osteo-articulare
- radiografii seriate, CT, RMN
- markeri biochimici: colagenul de tip II, hidroxiprolinuria

Tablou clinic

1.Fateta articulara
- sinovita, panus
- osteoporoza periarticulara
- eroziuni osteo-cartilaginoase
- deschide evolutia bolii
Debut
•de obicei insidios în luni-ani
•acut de obicei la copil
•±factori trigger: traumatisme, expunere la frig, tratamente cu produse biologice, stress emotional
2
Simptome de debut
- redoare articulara matinala
- poliartralgii episodice, tumefieri articulare
- astenie, scadere ponderala
- mialgii, slabiciune musculara îndeosebi la umeri

- poate fi afectata orice articulatie diartroidala

- mono-, oligo-sau poliarticular
- caracter simetric/persistent

Cel mai frecvent afectate

Artic.-IFP, MCF II-V, carpul
RCC
artic. piciorului -IFP, MTF, tarsul
genunchii -tardiv si rar ankiloza; lichid sinovial/hipertrofie sinovie; chist Baker

2.Fateta sistemica - confera gravitatea bolii

- vasculita
- afectare viscerala
- osteoporoza, hipotrofia musculara, casexia

Afectarea sistemica în boala reumatoida

Nodulii reumatoizi
20-25% din bolnavi
suprafete de extensie sau presiune /viscere (plamân, cord, etc.)

3
Vasculita reumatoida
venule -purpura palpabila
Artere mici si mijlocii -fenomene ischemice/necroza
tisulara

Afectarea pulmonara
1.pleurezia
cantitate mica de lichid asemanator lichidului articular
frecvent asimptomatica
biopsia -noduli reumatoizi
2.pneumotorax
f. rar prin ruperea unui nodul reumatoid subpleural
3.afectare interstitiala
pneumonita urmata de fibroza pulmonara cu disfunctie ventilatorie restrictiva
4.noduli reumatoizi în parenchim
opacitati Rx rotunde 0.5-3 cm
asocierea pneumoconioza = S.Caplan
5.bronsiolita
disfunctie ventilatorie obstructiva

Afectarea cardiaca
1. pericardita - de obicei cu lichid putin, asimptomatica
2. noduli reumatoizi - tulb. de conducere sau insuficiente valvulare, îndeosebi aortica
3. cardiomiopatie hipertrofica
4. vasculita coronara

4
Afectarea neurologica
- sindrom de tunel carpian (artrita sau subluxatia RCC, depunere de amiloid) - semnul Tinel
- subluxatia atlanto -axiala -mielopatie cervicala
- vasculita vasa nervorum – polineuropatie

Amiloidoza secundara
- 15 % din bolnavi la biopsia renala, 5% la biopsia rectala
- depunere amiloid seric tip A

Sindromul Felty
- AR cu evolutie prelungita
- Splenomegalie
- Neutropenie
- ±anemie, trombocitopenie, adenopatii
mecanisme: hipersplenism sau fenomene autoimune
splenectomia: efecte favorabile

Afectarea oculara
- irita, iridociclita, episclerita
- scleromalacia perforans

5
Alte tipuri de afectare
1.laringele
- artrita cricoaritenoidiana
2.adenopatii
30% din bolnavi
vecine artic. inflamate
3.mialgii difuze, atrofii musculare
4.sindrom sicca, sindrom Sjogren
5.evolutia cu limfoproliferari - imunostimulare cronica prelungita
6.simptome sistemice - astenie, subfebra, scadere ponderala

Evaluare paraclinica
sdr. Inflamator
- VSH, FBG, amiloid seric tip A, neopterina, IL6, CRP
- hipergamaglobulinemie policlonala
- complement seric normal sau crescut;
- complementul scade în vasculita reumatoida
- anemie normocroma/hipocroma normocitara cu fier blocat în macrophage
- crioglobulinemie, CIC crescute
Factorul rheumatoid:
- IgM si mai rar IgG anti IgG cu defect de glicozilare
- FR tip IgG asociaza frecvent vasculita
- prezent în 85% cazuri = forme seropozitive
Anticorpii antiproteina ciclica citrulinata (antiCCP):
- preced cu ani aparitia PR
- specificitate înalta pentru PR
- se coreleaza cu formele erozive ale PR
Anticorpi antinucleari
- 10-15% cazuri
- Pattern omogen sau patat

6
 - anti complex ADN-histone
- anti Ro
- anti hn RNP A2 /RA33
- anti CCP si anti A2/RA33 nu apar simultan si definesc 2 fenotipuri diferite de PR
- anti A2/RA33 nu asociaza risc de boala eroziva si semnifica prognostic bun
Lichidul articular
- FR prezent, complement scazut
- exudat, glucoza < 15 mg%
- hipergamaglobulinemie policlonala
- CI formate din IgG, FR si complement
- ragocite = PMN ce au ingurgitat CI evidentiate prin coloratie albastru cresyl
- cheag de mucina slab = distructia proteinelor hialuronidate
- 50 -60 000 celule/mm3; 75% PMN

Evaluarea imagistica
radiografia articulara + CT
RMN: alterarea precoce a cartilajului

Alte metode de evaluare

artroscopia
biopsia de sinoviala

7
Diagnostic pozitiv
Criteriile ARA:
1.redoare articulara matinala cel putin o ora
2.artrita simultana minim 3 sedii articulare
3.artrita artic. mâinii: IFP si MCF
4.artrita simetrica
Criteriile 1-4 minim 6 saptamâni
5.noduli reumatoizi
6.prezenta FR
7. Rx: eroziuni marginale, geode, osteoporoza juxtaarticulara

Diagnostic pozitiv = 4 criterii ARA

≥6 = definite RA

What if the score is <6?

Patient might fulfill the criteria…
Prospectively over time (cumulatively)
Retrospectively if data on all four domains have been adequately recorded in the past
8
Evaluarea activitatii PR se realizeaza prin calcularea unui indice numit scorul activitatii bolii –DAS (disease
activity score) folosit actualmente în toate studiile clinice, precum si în pratica curenta, pentru evaluarea
eficientei terapiei remissive.
Actualmente, cel mai utilizat este scorul DAS 28 cu 3 variabile, care se calculeaza simplu, la patul bolnavului, cu
ajutorul unui minicomputer, dupa urmatoarea formula:

Stadializare
1.Clinico-functionala Steinbrocker:
Cl. I: capacitate nealterata de efectuare a tuturor activitatilor zilnice
Cl. II: activitatile zilnice sunt efectuate cu durere si limitarea mobilitatii articulare
Cl. III: limitare miscari cu pastrare capacitate de autoîngrijire
Cl. IV: imobilizare în pat/scaun cu rotile

2.Anatomica:
St.I: ± osteoporoza juxtaarticulara
St.II:
osteoporoza juxtaarticulara
eroziuni si geode
atrofie musculara juxtaarticulara
±noduli si tenosinovite

9
St.III:
osteoporoza extinsa
eroziuni si geode
atrofie musculara extinsa
noduli si tenosinovite
deformari si subluxatii
St.IV fibroza articulara si ankiloza:

Diagnostic de activitate
Activitate clinica
- redoare matinala
- artralgii/artrita/mialgii
- astenie, subfebra
- vasculita

Activitate paraclinical
- sindrom inflamator îndeosebi CRP si complement seric crescut
- crioglobulinemie, CIC crescute
- complement seric scazut -vasculita

Diagnostic de severitate
- prindere poliarticulara
- eroziuni radiologice precoce
- afectare extraarticulara
- FR persistent crescute > 50UI/ml;
- anticorpi anti CCP; AAN inelari anti ssDNA si anticorpi antikeratina
- CRP si β 2 microglobulina crescute

10
Diagnosticul precoce al PR

Diagnostic diferential - Stadiile precoce

Artrita din RAA
- articulatii mari, asimetric
- caracter saltatory
- serologia infectiei streptococice

Artrita din LES

- caracter neeroziv, nesechelar
- complementul seric scazut, CRP normala
- AAN ds si antiSm

Artrita din spondilartopatii

- afectare concomitenta artic. sacroiliace si coloana vertebrala
- HLA B27 pozitiv

Diagnostic diferential - Stadiile tardive

Boala artrozica
- durere cu caracter mecanic; prinderea IFD
- sindrom inflamator absent sau moderat
- Rx osteofite, densificare subcondrala, hipertrofie structuri osoase

11
Guta
- prinderea IFD; resobtia falangei distale; artic. Haluce
- hiperuricemie
- tofi gutosi

Tratament

Mijloace
Medicamentoase
clasice
general
local
imunomodulare
12
fizioterapie/radioterapie/gimnastica medicala
chirurgical - ortopedice

Tratamentul medicamentos – clase

- antiinflamatoare -doza corelata cu CRP
- Remitive, imunosupresoare
- DMARD = disease modyfing-AR drug
- biological DMARDS –TNF,IL1,IL6
- anti-B, inh-T

Inhibitori TNF
Adalimumab
CertolizumabPegol
Etanercept
Golimumab
Infliximab

Metotrexatul
standardul tratamentului de fond
7.5 -15 mg/saptamâna = 3 doze într-o singura zi la 8 ore + supliment de acid folic + corticoid 5-7.5 mg/zi

13
14
Tratamentul local intraarticular
- radioterapie
- sinoviectomie
- sinoviorteza cu moruat de sodiu/aur*/ytriu*
- ciclofosfamida intraarticular

Tratamentul chirurgical – orthopedic

- alungiri de tendoane
- proteze articulare
- consolidarea artic. atlanto-axoidiene

15