Nefropatii interstitale

Definitie - boli inflamatorii ale tesutului interstitial cu leziuni tubulare

10 15% din bolile de rinichi




Nefropatii interstitale

NI sunt afeciuni renale n care leziunile
dominante sunt situate n interstiiul renal la
care se asociaz ulterior modificri tubulare,
cu pstrarea integritii glomerulare i a
vascularizaiei intrarenale.




Nefropatii interstitale acute


Interstitiul renal

- edem

- infiltrat PMN

- leziuni ale epiteliului tubular
- necroza tubulara


Nefropatii interstitale cronice

- fibroza interstitiala
- infiltrat mononucleare
- atrofii, dilatatii tubulare


Interstitiul renal
Cauze nefropatii interstitiale
Infectioase
- PN acuta, cronica, abcese intrarenale

Neinfectoase

1 toxine exogene
- plumb, metale grele
- medicamente: AINS, antibiotice (meticilina, aminoglicozide)
- subst de contrast
- plante medicinale (ierburi chinezesti pentru slabit) acid aristolochic

- 2. metabolice
- acid uric
- hiper Ca-emica
- hipo K - emica
- hiperoxalica, cistinoza



Cauze nefropatii interstitale
3. limfoame
- leucemii
- mielom multiplu

4. imunologice
- nefropatia de hipersensibilizare
- S Sjogren
- nefropatia transplant

5. boli vasculare

- boala ateroembolica
- nefropatia din siclemie
- necroza tubulara acuta


Necroza tubulara acuta ischemica,
nefrotoxica
Cauze nefropatii interstitale
6. boli renale ereditare
- rinichi polichistic
- sindrom Alport
- rinichi cu medulara spongiosa
- necroza chistica medulara

7. cauze diverse
- nefropatia obstructiva
- nefropatia de iradiere
- refluxul vezico-ureteral


Nefropatii interstitale- tub proximal
Scade reabsorbtia:
- sodiului natriureza
- bicarbonat acidoza
- urat hipouricemie
- glucoza glicozurie renala
- fosfati fosfaturie
- aminoacizi Sindrom Fanconi



Nefropatii interstitale- tub distal
Scade secretia:
- hidrogen acidoza, pH urinar >5,9
- potasiu hiperpotasemie

Scade reabsorbtia:
- sodiu natriureza
Nefropatii interstitale- a Henle, tubi colectori
Scade secretia:
- hidrogen acidoza, pH urinar >5,9
- potasiu hiperpotasemie

Scade reabsorbtia:
- sodiu natriureza
Infectii de tract urinar
Infectii joase
- uretrita, cistita, prostatita

Infectii inalte

- pielonefrita acuta/cronica, abcese

- simptomatice / asimptomatice
- urocultura > 100 000 germeni/ml
- bacteriuria asimptomatica - varstnici
- simptomatice
- urocultura 100 - 100 000 germeni/ml
poate indica infectie
Infectii de tract urinar
Infectii urinare - comunitare
- femei tinere: frecvent
- barbatii < 50 ani: f rar

- nosocomiale (cateter)
Infectii recurente

- acelasi germen
- semnifica focar persistent:
- obstructie urinara, prostatita
- colonizare vaginala
- germen diferit
- o noua infectie


ETIOLOGIA

I. infectii simptomatice cu urocultura pozitiva

- Bacili gram negativi
- E. Coli 80%, in absenta cateterelor
- Proteus, Klebsiella,
- Enterobacter
- Serratia, Pseudomonas
(infectii recurente)
- Coci Gram pozitivi
- S aureus coagulazonegativ 10%
infectiile urinare la femei
PN ascendenta (bacteriemie)


II. infectii simptomatice cu urocultura negativa

- din infectiile la femei
- din acestea au piurie
- germenii pot fi:
- E. Coli, Klebsiella, Proteus
- C. trachomatis, Neisseria ghonoree
- Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma
- adenovirusuri, HIV, citomegalovirus
- Candida

- copii citomegalovirus- cistite hemoragice



Infectii ascendente
- germeni din introitul vaginal, uretra distala
- streptococci, stafilococci,
- bacili gram negativi
- infectia urinara facilitate de:
- contraceptive spermicide
- intercurs sexual ce distruge lactobacilii din
vagin
- infectii genitale
- colonizarea colonica

Infectii descendente (pielonefrite hematogene)
- boli cronice debilizante
sindroame de imunodeficienta
- patogenii: stafilococi, candida,


-
PATOGENIE
Infectiile de cateter

- germeni antibirezistenti:E Coli, Klebsiella,
Proteus, Piocianic
-penetranta germenilor

pericateter zona perineala, genitala
- film mucos intracateter
- incrustatii pe filmul mucos



- fatori de risc: - sex feminin
- asepsie deficitara
- cateterizare > 2 saptamani
- boli cronice
- discontinuare cateter - tub de dren.
- absenta antibioterapiei

PATOGENIE

Protectia fata de infectie urinara

- urini hipertona, concentratia de uree urinara
- proprietati antiinfectioase ale mucoasei vezicale
- proprietati antiinfectioase ale secretiei prostatice
- eliberarea rapida a PMN in urina

PATOGENIE

Factori favorizanti

- femei: uretra scurta, act sexual
sarcina
- 8% infectii urinare
- 20-30% din bacteriuriile asimptomatice
devin pielonefrite
- incompetenta temporara vezico-ureterala

- barbati: prostatite, nefropatii obstructive
( litiaza, tumor, hipertrofie prostata)
homosexualitatea
infectia HIV (CD14< 200 celule/microlitru)




Copii mai frecvent- reflux vezico-ureteral

- poate conditiona infectia
- poate fi consecinta infectiei
( se remite prin tratamentul infectiei
- deteriorarea functiei renale
depependenta de marimea refluxului
- factori genetici:
- receptori pe epiteliul urinar pentru
fimbriile bacteriilor (eritrocite P+)

Virulenta patogenilor
- fimbriile E Coli, Proteus
- hemolizinele
- rezistenta la actiunea bactericida a serului
PATOGENIE
Factori favorizanti
Manifestari clinice

Forme simptomatice
- 70% cazuri au bacteriurie pozitiva

- pieleonefrite acute
- durere lombara, febra, frisoane
- disurie
- cistite
- polachiurie, disurie,dureri

Forme asimptomatice
- bacteriurie pozitiva

Diagnostic paraclinic

- Urocultura pozitiva
- 100 000 germeni/ml
- diferentiaza de contaminare
- 1000 100 000 germeni/ml
- E Coli, Klebsiella, Proteus, S Saprophyticus

- Urocultura negativa
- crestere bacteriana inhibata
- ph acid, hiperosmolaritate, uree urinara >,
antibioterapie
- Metode rapide: - crestere bacteriana in fotometrie,
1-2 h - bioluminiscenta)
- sensibilitate 80 - 90% pentru 1 000 000 germeni/ml
- sensibilitate 40 - 60% pentru 10 000 germeni/ml

- piurie mai mult de 10/leucocite pe camp

- leucociturie
- > 2000/mm
- dipstick pentru esteraze leucocitare:
cand nu este disponibila leucocituria
-bacteriuria cel putin un microb pe camp in urina necent.
-nitriti
-proteinurie 0,5-1 g de tip tubular
-hematurie

- cauze: litiaza, tumori, rinichi polichistic, necroza
papilara, tuberculoza


3
Diagnostic paraclinic
Localizarea infectiei

Inalte: pielonefrite
- cilindrii leucocitari si glitter cells
- germeni inveliti in anticorpi
- PCR, fibrinogen crescut
- scade capacitatea de concentrare
- retentie azotata
-beta 2microglobulina, atc anti-proteina
Tamm Horsfall, PDF, enzime urinare:lizozim

infectii joase:
- germeni 1000 -10000/ml
- C Trachomatis, Trichomonas, Candida
- leucociturie, +/- urocultura pozitiva
Ecografia: rinichi mari + eventual cauze de obstructie a cailor urinare

Clasificarea ITU

Tip cistite
pielonefrite, bacteriurie asimptomatica

Simptome simptomatice
asimptomatice

Recurenta sporadice 1 I TU/6L si 2/1an
recurente 2 ITU/6L sau 3/an
-recaderi
- reinfectii

Factori de complicare : necomplicate
complicate


Complicatiile PNA
Complicaii acute:
-abcesul renal,
-flegmonul perinefretic,
-pionefroza,
- necroza papilar,
-ocul toxico-septic,
- IRA,
-acutizarea bolii cronice de rinichi (BCR)

Complicaii
cronice:
-pielonefrita
cronic,
-BCR.
Principii de tratament

identificarea germen- urocultura cu antibiograma

identificarea si tratarea factorilor predispozanti

infectiile urinare joase raspund la doze mai mici si timp mai scurt de tra

infectiile comunitare - de obicei patogeni sensibili la antibiotice

infectiile repetate, instrumantare urologica, pacienti spitalizati
germeni antibiorezistenti

-evaluarea finala
- simptome remise, bacteriurie -
- simptome remise, bacteriurie +


Tratament
FEMEI
- Cistite necomplicate:
- E coli 80% cazuri
- trimetoprim-sulfametoxazol -
- chinolone per os (norfloxacin,
ciprofloxacin,ofloxacin)
- amoxicilina 1/3 rezistenta
- durata: 3-7 zile
- doza unica: infectii < 7 zile
supraveghere posibila
trimetoprim, fosfomycin
- urocultura negativa - doxiciclina 200mg/zi
-Uretrite: - doxiciclina 200mg/zi
BARBATI
- nu doze unice
- durata 3 zile

Infectiile de cateter

- profilaxie infectiei cateterizare
- cateter < 2 saptamani
- antibioterapie profilactica sau la
bacteriurie asimptomatica

- cateterism cronic
- schimbarea sondei
- antibioterapie la bacteriurie
simptomatica


Tratament

- Pielonefrite necomplicate:
- E coli 80% cazuri
- trimetoprin-sulfametoxazol -
- chinolone parenteral (norfloxacin,
ciprofloxacin,ofloxacin)
- aminoglicozizi
- cefalosporine
- amoxicilina, ampicilina 30%rezistenta
- durata: 14 zile
- forme medii: primele zile parenteral


recaderea:-evaluare/indepartare cauze urologice



Tratament
- Pielonefrita complicata:
- nosocomiala, nefropatii obstructive,
imunodepresie, boli renale preexistente

- ceftriaxone, ceftazidime
- imipenem
- durata: 7 21 zile,
- urocultura la 2-4 saptamani de
la intreruperea terapiei
- SARCINA
- cistita: 3-7 zile:
- amoxicilina, cefalosporina
- pielonefrita
- spitalizare, cefalosporine parenteral
- Bacteriuria asimptomatica ( 2 uroculturi +)
- sarcina 7 zile terapie per os
- infectie HIV, neutropenie, rinichi transplantat
- tratament prelungit

Pielonefrita cronica

Infectii urinare recidivante
AP- infiltrat interstitial, leziune tub distal, in final IRC

Clinic: polachiurie si disurie,poliurie 25% cazuri HTA

Paraclinic: urina izostenurica (densitate 1010-1011)
leucociturie, cilindrii leucocitari, hematurie minima,
proteinurie minima, fara edeme,
eliminare urinara crescuta de Ca, Na, Na
acidoza hipocloremica
sindrom de retentie azotata
Ecografic: rinichi mici, neregulati, asimetrici+ eventual cauze
de nefropatie obstructiva
Prognostic sumbru
Tratamentul: infectiei urinare in recidiva

Pielonefrita cronica
Aspect de pseudo-tiroidizare al
tubilor renali, dat de cilindrii
hialini-MO
Pielonefrita acuta
Infiltrat cu
PMN in
tubi si
interstitiul
renal
Nefropatia alergica
- istoric AINS, antibiotice ( gentamicina, peniciline - meticilina etc)

- manifestari de nefrita interstitiala
- poliurie
- densitate urinara scazuta, ------
_eozinofile urina (80% cazuri)
- eozinofilie
- manifestari de IRA

- AINS proteinurie nefrotica
prin leziuni glomerulare concomitente)
- antibiotice proteinurie nefritica (<1g/zi)

- biopsie renala
- infiltrat limfocitar interstitial
Nefropatia alergica

biopsie renala
- infiltrat interstitial
limfocitar si eozinofilic
Nefropatia cronica analgezice
Definitie: Nefropatia analgezic (NA)
este o nefropatie interstiial cronic
consecutiv unui consum excesiv i
prelungit de analgezice asociat
frecvent cu necroz papilar.

Nefropatia cronica analgezice
- phenacetin, aspirina, phenacetin-acetaminofen, acetaminofen
AINS - consum 2 3kg in mai multi ani
- la persoane cu: migrena, boli reumatismale
- manifestari:
- piurie cu uroculturi sterile
- colica renala cu hematurie (necroza papilara)
- nefrocalcinoza ( acidoza tubulara distala)
- anemie IR
- HTA moderata
- sangerari digestive
- hemoliza deficit G6PHD
- evolutie - IRC

Nefropatia plumb
- culori, vopsele, alcool distilat in vase de Pb
- nefropatie cronica
- leziuni: - tub contort proximal
- ischemie glomerulara
- manifestari
- glicozurie, aminoacidurie
- HTA
- hiperuricemie (reabsorbtie crescuta ac.uric)
- evolutie IRC
- encefalopatie saturnina la copii

- Dg diferential: nefropatia gutoasa, hipertensiva
- Diag paraclinic: ex urina: Pb urie>0,6 mg/zi
Tratament : EDTA (chelator Pb)

Nefropatia urica
nefropatia uric acut
nefropatia uric cronic (nefropatia
gutoasa)
litiaza renal uric.
Nefropatia uric acuta
Patogenie:
apare n strile de hiperuricemie acut cu excreie
urinar crescut de acid uric. Cristale de acid
uric precipit i produc obstrucia tubilor
colectori renali cu IRA.
Etiologie:
- sindromul de liza tumoral din hemopatiile
maligne (limfoame, leucemii).
- ocul termic,
- exerciiile fizice excesive,
- status epilepticus .
Tabloul clinic in nefropatia urica acuta
dominat de IRA (oligurie sau anurie,
creterea creatininei si ureei serice)
rareori dureri lombare sau colici renale
creterea marcat a acidului uric (20-50
mg%) n ser
cristale de acid uric n sedimentul urinar
raport acid uric urinar/creatinin urinar
>1 (sugereaz c acidul uric este cauza
IRA)
Terapia nefropatiei urice acute
Prevenie:
- meninerea unui flux urinar crescut prin
hidratare per os sau iv (3000ml /zi)
- alcalinizarea urinii cu bicarbonat de sodiu
oral (1g/6 ore) sau iv.
- Allopurinol 600 mg/zi; n cazul reducerii RFG
se scade doza cu cte 100 mg pentru fiecare
30 ml/min reducere a RFG.
Tratament:
- hemodializ n formele severe de IRA anuric
sau oliguric n care nu se reia diureza.
Nefropatia uric cronic

Tabloul clinic:

- dominat de artropatia gutoasa cronica
- asociaz frecvent i alte boli metabolice:
obezitate, diabet zaharat.
- in cazul asocierii litiazei renale urice
pacientul poate prezenta episode de colici
renale.
- HTA este prezent la 15-20% din cazuri
Nefropatia uric cronic explorarea
paraclinica

sumarul de urin : proteinurie moderat sub
2 g/zi, leucociturie, hematurie microscopic,
cristale de acid uric,
n snge retenia azotat crete lent, cu
reducerea progresiva a RFG i instalarea
BCR .
Ecografia renal relev rinichi de dimensiuni
reduse i eventual prezena litiazei asociate.
Nefropatia uric cronic - tratament

Dieta sraca n purine (fr viscere, vnat,
ciocolat, ceai, buturi alcoolice),
hiperhidratare pentru diureza >2000 ml/zi,
aport de sare dac nu exist contraindicaii
(deshidratarea crete uricemia),
consum zilnic de citrice (lmi), creterea
citraturiei mrete solubilitatea acidului uric,
alcalinizarea urinii cu bicarbonat de sodiu,
medicamente uricozurice (Allopurinol 200-300
mg/zi 14 zile, cu reducerea dozei la 100 mg/zi).
Nefropatia hipercalcemica
- hierparatiroidism,sarcoidoza,mielom
- intoxicatia cu vitam D
- metastaze osoase

- precipitari Ca glomerul, arteriole renale
- modif degenerative tub contort distal, ansa
Henle
- nefropatie: scaderea capacitatii de
concentrare poliurie, nicturie
- acidoza tubulara distala cu
pierdere Na, K,
- tratament cauza ce asociaza hiper Ca - emie







Nefropatia hipercalcemic - etiologie
Distrucie osoas exagerat:
A. Hiperparatiroidism
- primar (adenom sau carcinom paratiroidian)
- secundar (boal cronic de rinichi)

B. Tumori maligne
- solide : cancer pulmonar, renal, pancreatic,
ovarian, hepatic
- hemopatii maligne: mielomul multiplu, limfoame,
leucemii (secret factor stimulant al activitii
osteoclastice)

C. Hipertiroidie (rar)

D. Imobilizare (rar)

Nefropatia hipercalcemic
Absorbie intestinal crescut a calciului:
A. Aport crescut de calciu
- sindrom lapte alcaline
B. Activitate crescut a vitaminei D
- administrare excesiv de vitamin D
- granulomatoze ( fungice, tuberculoz, lepra)
- idiopatic
Alte cauze:
- osteoporoza rapid progresiv a copilului
- hipercalcemia hipocalciuric familial
- medicamente (diuretice, xantine, estrogeni)

Nefropatia hipercalcemic
Crizele acute de hipercalcemie se nsoesc de
poliurie care duce la deshidratare i IRA reversibil.

Nefropatia interstiial cronic se manifest clinic:
- precoce prin poliurie i nicturie (prin scderea
capacitii de concentrare a urinii la nivel tubular),
-tardiv prin manifestrile clinice ale BCR.
- se pot asocia manifestrile litiazei renale (colici
renale, hematurie).

Se adaug manifestrile bolii de baz.
Nefropatia hipercalcemic
manifestri extrarenale (prin hipercalcemie):
- neurologice: depresie, stupor, com
- musculare: oboseal, astenie
- cardiace: aritmii, hipertensiune arterial
- digestive: grea, vrsturi, constipaie
Nefropatia hipercalcemic
Explorarea imagistic ( Radiografia
abdominal simpl, ecografia i tomografia
computerizat renal)
- nefrocalcinoza
- eventual litiaza renala
Nefropatia hipercalcemic
Diagnosticul pozitiv se susine pe baza
prezenei modificrilor renale (poliurie,
nicturie, depozite de calciu renale
vizualizate imagistic) n contextul unei
boli asociate cu hipercalcemie

Nefropatia hipercalcemic
Tratament etiologic al bolii de baz
- paratiroidectomie n hiperparatiroidism
- citostatice n tumori solide sau hemopatii
maligne
- mobilizare precoce
- excluderea medicaiei care induce
hipercalcemie .

Nefropatia hipercalcemic
corectarea hipercalcemiei
- diet srac n calciu
- hidratare 2000 -3000 ml soluie
fiziologic 0,9%
- diuretice de ans (furosemid)
blocheaz reabsorbia calciului n ansa
Henle
- bifosfonai (scad absorbia intestinal
de calciu)
- hemodializa cu dializant lipsit de calciu
pentru cazurile severe.

Boala cronica renala aterosclerotica
- 1% din pacientii cu HTA,
- 20% din boala cronica renala (BCR) de ultim stadiu
- asociata cu boala coronariana, arteriopatie
aterosclerotica, AVC

- histopatologic: lez tubulare + infiltrat
inflamator interstitial
- microlabuminurie, proteinurie 1-2g/zi,
GFR <60ml/min/m
2

- evolutie spre IRC
- imagistica: ateromatoza arterelor renale
(ecografie vasculara, CT angiografic, RMN, arteriografie)
- tratament antihipertensiv (TA <140/90mmHg)
- statine






Boala cronica renala prin
microembolii de colesterol
Arteriole ingrosate, cristale de colesterol in lumen
Infiltarat interstitial cu celule mononucleare






Aparite
Embolizare
- spontana
- postinterventionala

Manifestari:
IRA acuta
densitate urinara <

Evolutie naturala:
ameliorare

Tratament







Nefropatia endemica balcanica
- Romania, Bulgaria, Croatia
- locuitorii zonei 10 20 ani
- AP: leziuni nespecifice de nefrita tubulointerstitiala
Ochratoxina , Hidrocarburile policiclice aromatice, Acidul
aristolochic
- manifestari:
- HTA
- anemie

- Sindrom nefropatie interstitiala
-
2
microgloburinurie

- Evolutie cu IRC
- 40% tumori de tract urinar





Rinichiul polichistic
- 1/500 autopsii, 1/3000 spitalizari
- autosomal dominanta
- AP: - chiste cu epiteliu cuboid, diverse marimi, ce
comprima nefronii,
- corticala si medulara subtire
- parenchim normal, sau cu fibroza

- manifestari:
- durere
- hematurie
- nicturie
- HTA- 75%
- IRC
- eritrocitoza
- Ex fizic - rinichi palpabili, asimetrici





Rinichiul polichistic
- asociaza:
- 30% chiste hepatice
- chiste ovariene, splenice, pancreatice,
tiridiene
- prolaps de valva mitrala, tricuspida
- Ex. paraclinice
- ecografia
- urografie, CT
- Complicatii
- hematurie
- infectii urinare IRA
- IRC
- Tratament
- complicatii
- IRC dializa/ transplant renal






Sindromul Fanconi
Caracteristici clinice acidoz proximala tubulara renal sunt:
Poliurie, polidipsie i deshidratare
rahitism prin hipofosfatemie (la copii) i osteomalacie (n aduli)
Eecul de cretere
Acidoz
Hipopotasemie

Caracteristici paraclinice:
Hipofosfatemie/fosfaturie
Glicozurie
Amanoacidurie
Hiperuricozurie