16.06.

2020 Medullary thyroid cancer: Clinical manifestations, diagnosis, and staging - UpToDate

Reimprimare oficială de la UpToDate ®

www.uptodate.com © 2020 UpToDate , Inc. și / sau afiliații săi. Toate drepturile rezervate.

Cancer tiroidian medular: manifestări clinice, diagnostic și

stadializare
Autor: R Michael Tuttle, MD
Editor de secțiuni: Douglas S Ross, MD
Editor adjunct: Jean E Mulder, MD

Toate subiectele sunt actualizate pe măsură ce noi dovezi devin disponibile și procesul nostru de evaluare de la egal la
egal .

Analiza literaturii curente până în: mai 2020. | Acest subiect a fost actualizat ultima dată: 04 noiembrie 2019.

INTRODUCERE

Cancerul tiroidian medular (MTC) este o tumoră neuroendocrină a celulelor parafoliculare sau C ale
glandei tiroide. MTC reprezintă aproximativ 1 până la 2 la sută din cancerele tiroidiene din Statele
Unite [ 1 ]. Producția de calcitonină este o trăsătură caracteristică a acestei tumori.

Majoritatea carcinoamelor tiroidiene medulare sunt sporadice. Cu toate acestea, aproximativ 25 la

sută sunt familiale ca parte a sindromului de neoplazie endocrină de tip 2 (MEN2). În această
revizuire a subiectului vor fi prezentate manifestările clinice, diagnosticul, evaluarea și stadializarea
clinică a MTC. Tratamentul acestei afecțiuni este discutat separat. MEN2 este revizuit în detaliu în
altă parte.

● (Vezi "Cancerul tiroidian medular: Tratament chirurgical și prognostic" ).

● (Vezi "Clasificarea și genetica neoplaziei multiple endocrine de tip 2" .)
● (Vezi "Manifestări clinice și diagnosticarea neoplaziei multiple endocrine de tip 2" .)
● (A se vedea "Abordarea terapiei în neoplazie endocrină de tip 2" .)

PREZENTARE CLINICĂ

MTC sporadic - Cancerul tiroidian medular sporadic (MTC) reprezintă aproximativ 75 la sută din
toate cazurile bolii ( tabelul 1 ). Epoca tipică de prezentare este în a patra și a șasea decadă a vieții
[ 1 ].

https://www.uptodate.com/contents/medullary-thyroid-cancer-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?search=medulary carcino&topic… 1/17

16.06.2020 Medullary thyroid cancer: Clinical manifestations, diagnosis, and staging - UpToDate

● Simptome și semne - Cea mai frecventă prezentare a MTC sporadică este cea a unui nodul
tiroidian solitar, care apare la 75 până la 95 la sută dintre pacienți [ 2-5 ]. Celulele C sunt
localizate predominant în porțiunea superioară a fiecărui lob tiroidian; astfel, majoritatea
tumorilor sunt localizate în această regiune. La majoritatea pacienților cu MTC, boala s-a
metastazat deja în momentul diagnosticării. Aproximativ 70 la sută dintre pacienți au o afectare
clinică a ganglionilor cervicali detectabili clinic, până la 15 la sută au simptome de compresie
sau invazie a tractului aerodigestiv superior, cum ar fi disfagie sau răgușeală, și aproximativ 5
până la 10 la sută au boală metastatică îndepărtată [ 1,6]. Metastaze distante pot apărea în
ficat, plămâni, oase și, mai rar, în creier și piele. Metastazele nodale sunt mai frecvente la
pacienții cu boală multifocală [ 7 ]. Cu toate acestea, întrucât screeningul calcitoninei are ca
rezultat identificarea mai multor cancere medulare „micro”, numărul pacienților cu metastaze la
prezentare pare să scadă [ 8-10 ]. Depistarea calcitoninei pentru MTC la pacienții cu noduli
tiroidieni este controversată. ( A se vedea „Diagnostic“ de mai jos și „abordare de diagnostic si
tratament pentru noduli tiroidieni“, secțiunea privind „Ser calcitonină concentrație“ .)

Simptomele sistemice pot apărea din cauza secreției hormonale de către tumoră. Secreția
tumorii de calcitonină, peptidă legată de gena calcitonină sau alte substanțe poate provoca
diaree sau înroșirea facială la pacienții cu boală avansată. În plus, tumorile ocazionale secretă
corticotropina (ACTH), determinând sindromul Cushing ectopic.

● Testele biochimice - Concentrațiile bazice de calcitonină serică se corelează de obicei cu

masa tumorii, dar reflectă și diferențierea tumorii și sunt aproape întotdeauna ridicate la
pacienții cu o tumoare palpabilă [ 6 ]. Majoritatea MTC-urilor secretă, de asemenea, antigen
carcinoembryonic (CEA), care, la fel ca calcitonina, poate fi utilizat ca marker tumoral [ 11,12 ].
În plus, expresia CEA asupra celulelor MTC a dus la utilizarea anticorpilor anti-CEA pentru
imunoterapie. (Vezi "Cancerul tiroidian medular: chimioterapie și imunoterapie", secțiunea
„Imunoterapie” .)

Testele funcției tiroidiene sunt normale la pacienții cu MTC.

● Imagistica - Există mai multe caracteristici cu ultrasunete ale nodulilor tiroidieni (de exemplu,
hipoechoice, microcalcificări) care sunt asociate cu riscul de cancer tiroidian. Cu toate acestea,
nu există caracteristici cu ultrasunete care sunt patognomonice pentru cancerul tiroidian. Mai
mult, majoritatea studiilor care evaluează caracteristicile cu ultrasunete suspecte ale nodulilor
s-au concentrat pe cancerul tiroidian papilar (vezi "Prezentare generală a utilității clinice a
ultrasonografiei în boala tiroidiană", secțiunea „Criterii pentru identificarea cancerului”). Într-un
mic studiu retrospectiv care examinează ecografia caracteristică a nodulilor care s-au dovedit
histologic a MTC și a cancerului tiroidian papilar, 50 la sută dintre MTC-uri au fost solide și
hipoechoice, iar 16 la sută au prezentat microcalcificări, comparativ cu 69,2 și, respectiv, 69,2
la sută, pentru cancerul tiroidian papilar. [ 13 ]. Prezența cel puțin a unei ecografii suspecte a
fost aproape egală la pacienții cu MTC (58,3 la sută) și controale cu noduli benigni (55,5 la
sută), în timp ce a fost semnificativ mai frecventă la pacienții cu cancer tiroidian papilar (100 la

https://www.uptodate.com/contents/medullary-thyroid-cancer-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?search=medulary carcino&topic… 2/17

16.06.2020 Medullary thyroid cancer: Clinical manifestations, diagnosis, and staging - UpToDate

sută). În alte serii, hipoxechogenitatea a fost prezentă în 50 până la 89 la sută, iar

microcalcificările în 30 ... 70 la sută [ 14-16], și nu a existat nicio diferență în echogenicitate sau
prezența sau tipul de calcificări între MTC și cancerul tiroidian papilar [ 15,16 ]. Zonele mari de
calcifiere (macrocalcificare) au fost observate în 16 până la 30 la sută [ 13,15,16 ].

Rareori, diagnosticul MTC este sugerat de prezența calcificărilor dense observate pe radiografii
sau imagistica a gâtului anterior.

MTC moștenit - Neoplazie endocrină multiplă de tip 2 (MEN2) este subclasificată în două
sindroame distincte (MEN2A și MEN2B) ( tabelul 2 ), fiecare dintre ele fiind transmis în mod
autosomal dominant și este asociat cu MTC. Aceste sindroame rezultă din mutații diferite în proto-
oncogene RET . În trecut, MTC familial (FMTC, sindrom moștenit caracterizat prin prezența numai
MTC fără hiperparatiroidism sau feocromocitom) a fost considerat o entitate separată, dar acum
este considerat o variantă a MEN2A [ 1 ]. MTC ereditar este de obicei bilaterală și multicentrică
(vezi "Manifestări clinice și diagnosticarea neoplaziei multiple endocrine tip 2" ):

● MEN2A clasic este asociat cu MTC, feocromocitom și hiperplazie paratiroidă primară. În timp
ce penetrația MTC este aproape 100 la sută, există o variabilitate inter și intrafamilie în modelul
specific al manifestărilor celorlalte boli.

● MEN2B împărtășește predispoziția moștenită la MTC și feocromocitomul prezent în MEN2A

clasic, dar nu include hiperparatiroidism. MTC apare la aproape toți pacienții. Tumora se
dezvoltă la o vârstă mai timpurie și poate fi mai agresivă decât la MEN2A. Pacienții au în mod
obișnuit un habitus marfanoid (dar nu au sindromul Marfan), neuromuri mucoase și
ganglioneuromatoză intestinală.

În cazul indexului, prezentarea clinică și manifestările MTC asociate MEN2 sunt similare cu cele ale
MTC sporadice. Prezentarea cea mai frecventă este cea a unui nodul tiroidian solitar sau a
limfadenopatiei cervicale. Diagnosticul precoce (înaintea oricărei manifestări clinice) prin
screeningul membrilor familiei „cu risc” din genurile MEN2 este important, deoarece MTC este o
boală care poate pune viața în pericol, care poate fi vindecată sau prevenită prin tiroidectomie
precoce. (A se vedea „Clasificarea și genetica neoplaziei multiple endocrine de tip 2” și „Manifestări
clinice și diagnosticarea neoplaziei multiple endocrine tip 2”, secțiunea „Screeningul membrilor
familiei din tipurile MEN2” și „Abordarea terapiei în neoplazie endocrină de tip 2” .)

DIAGNOSTIC

Diagnosticul de cancer tiroidian medular (MTC) se face de obicei după o biopsie de aspirație cu ac
fin (FNA) la un pacient care are un nodul tiroidian solitar (sau un nodul dominant în interiorul unui
gâscă multinodulară) ( imaginea 1 ). Sensibilitatea FNA este de 50 până la 80 la sută, deși o
sensibilitate mai mare poate fi obținută prin adăugarea de colorare imunohistochimică pentru
calcitonină [ 17,18 ]. Dacă suspiciunea clinică pentru MTC este mare (de exemplu, pacient cu

https://www.uptodate.com/contents/medullary-thyroid-cancer-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?search=medulary carcino&topic… 3/17

16.06.2020 Medullary thyroid cancer: Clinical manifestations, diagnosis, and staging - UpToDate

diaree, înroșire și nodul tiroid), calcitonina poate fi măsurată în spălarea acului de biopsie FNA [ 19
], deși acest lucru nu poate fi disponibil cu ușurință în multe laboratoare comerciale. .

În unele cazuri, diagnosticul MTC se face după lobectomia tiroidă pentru o biopsie FNA suspectă
sau nedeterminată. Eșantioanele chirurgicale de la pacienții cu MTC prezintă celule în formă de fus
și frecvent pleomorfe fără dezvoltarea foliculului, deoarece aceste celule provin din celulele C
parafolliculare C ale tiroidei producătoare de calcitonină ( imaginea 2 ).

Utilizarea screeningului calcitoninei serice pentru a completa ecografia și FNA în diagnosticul de

rutină al nodulilor tiroidieni este controversată în Statele Unite [ 20 ]. Măsurarea calcitoninei serice
nu a făcut parte din evaluarea de rutină a pacienților cu noduli tiroidieni din Statele Unite. Frecvența
ridicată a valorilor seric de calcitonină fals ridicate, incapacitatea de a confirma calcitonina ridicată
prin stimularea pentagastrinei în Statele Unite și acuratețea biopsiei FNA ar argumenta o schimbare
a acestei recomandări. Mai mult, pacienții ocazionali cu metastaze locoregionale sau MTC invazive
local vor avea concentrații normale de calcitonină serică nestimulată [ 2]. În unele țări (de exemplu,
țări europene) în care este disponibilă pentagastrină, cu toate acestea, nivelurile serice bazale și
stimulate de calcitonină sunt utilizate în mod obișnuit în evaluarea nodulilor tiroidieni pentru a facilita
diagnosticul preoperator al MTC. Acest subiect este discutat în detaliu separat. (A se vedea
„Abordarea diagnostică și tratamentul nodulilor tiroidieni”, secțiunea „Concentrația calcitoninei
serice” ).

DIAGNOSTIC DIFERENTIAT

Diagnosticul diferențial la un pacient care prezintă o masă a gâtului este extins și variază cu vârsta
pacientului la prezentare. Majoritatea acestor mase reprezintă noduli și chisturi tiroidiene benigne
(consultați „Abordarea diagnosticului și tratarea nodulilor tiroidieni” ). Masele de gât care nu sunt de
origine tiroidiană pot fi din tulburări congenitale (adică anomalie vasculară), inflamatorii (mărirea
ganglionilor limfatici) sau alte tulburări neoplazice (boală primară sau metastatică). Diagnosticul
diferențial al masei gâtului este revizuit separat. (Consultați „Diagnosticul diferențial al masei gâtului
.)

În plus față de cancerul tiroidian medular (MTC), rezultate crescute ale calcitoninei pot fi observate
și la pacienții cu hipercalcemie, hipergastrinemie, tumori neuroendocrine, insuficiență renală,
carcinoame tiroidiene papilare și foliculare, capră și tiroidită cronică autoimună [ 21,22 ]. Mai mult,
tratamentul prelungit cu omeprazol (mai mare de două până la patru luni), beta-blocante și
glucocorticoizi a fost asociat cu hipercalcitoninemie [ 23 ]. În plus, prezența anticorpilor heterofili
împotriva calcitoninei poate ridica în mod fals nivelurile de calcitonină serică [ 24 ].

Nivelurile ridicate de antigen carcinoembryonic (CEA) pot apărea, de asemenea, la pacienții cu

anticorpi heterofili, boală inflamatorie a tractului gastro-intestinal, boală pulmonară benignă și
malignități nontiroide [ 1 ]. Fumatul de țigară poate crește și CEA.

https://www.uptodate.com/contents/medullary-thyroid-cancer-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?search=medulary carcino&topic… 4/17

16.06.2020 Medullary thyroid cancer: Clinical manifestations, diagnosis, and staging - UpToDate

EVALUARE

Pentru pacienții diagnosticați cu cancer tiroidian medular (MTC) pe baza evaluării citologice a
nodulului tiroidian, evaluarea trebuie să includă măsurarea calcitoninei serice, antigenului
carcinoembryonic (CEA), ultrasonografie a gâtului (dacă nu este deja efectuată), testarea genetică
a liniei germinale Mutații RET și evaluare biochimică pentru tumorile coexistente, în special
feocromocitomul. Abordarea noastră prezentată mai jos este în mare măsură consecventă cu
Rețeaua Națională Completă de Cancer (NCCN) și Ghidul Asociației Americane a Tiroidelor (ATA)
pentru Managementul Cancerului de Tiroidie Medulară ( algoritmul 1 ) [ 1,25 ].

Calcitonină serică și CEA - Concentrațiile serice de calcitonină și antigen carcinoembryonic

(CEA) trebuie măsurate la pacienții diagnosticați cu MTC pe baza evaluării citologice a unui nodul
tiroidian. Aceste teste pot stabili că tumora este capabilă să hipersecrete hormonii și, în caz
afirmativ, valorile pot fi comparate cu valorile postoperatorii. Postoperator, rezultatele pot oferi un
factor prognostic sau pot indica o cura biochimică [ 26 ].

Într-un studiu efectuat la 226 de pacienți cu MTC (50% la MTC sporadic, 33 la sută neoplazie
endocrină multiplă [MEN] tip 2A [MEN2A], 1 la sută MEN tip 2B [MEN2B] și 16 la sută MTC familial
[FMTC]), calcitonină serică preoperatorie concentrațiile au fost corelate semnificativ cu dimensiunea
tumorii atât în cazurile sporadice cât și în cele familiale [ 27]. În plus, dintre 45 de pacienți care au
prezentat o concentrație preoperatorie de calcitonină de 50 pg / ml sau mai puțin, 44 au avut
concentrații normale după operație. În schimb, numai 50 din 120 de pacienți cu concentrații
preoperatorii de calcitonină serică mai mari de 50 pg / ml au avut concentrații normale după
operație. Într-un al doilea studiu efectuat pe 224 de pacienți cu MTC, 28 din 45 de pacienți (62 la
sută) fără metastaze nodale au avut calcitonină normală postoperator, în timp ce doar 18 din 177
(10 la sută) dintre pacienții cu nod pozitiv au avut valori normale de calcitonină postoperatorie [ 28 ].

Evaluarea dublei durate de calcitonină și CEA postoperator oferă markeri sensibili pentru progresia
și agresivitatea MTC metastatică [ 29,30 ]. Ca exemplu, dublarea duratei postoperatorii a
calcitoninei a fost un factor prognostic pentru supraviețuire la un studiu efectuat pe 65 de pacienți
urmăriți de 3 până la 30 de ani [ 29 ]. Supraviețuirea pe zece ani a fost de 8, 37 și 100 la sută
pentru dublarea timpului sub șase luni, între șase luni și doi ani, respectiv mai mare de doi ani.

Evaluare radiologică - MTC se poate răspândi prin invazie locală sau metastaze la nivelul gâtului
sau la distanță [ 4,6 ]. Atunci când MTC este diagnosticată prin biopsie de aspirație cu ac fin (FNA),
ultrasonografia gâtului este indicată pentru a căuta implicarea ganglionilor cervicali.

Pentru pacienții cu metastaze ganglionare locale cu ultrasunete sau cu calcitonină bazală

preoperatorie> 500 pg / ml (indicând un risc ridicat de boală metastatică locală sau îndepărtată),
este necesară imagistica suplimentară pentru a evalua boala metastatică [ 31 ]. În această setare,
sugerăm imagini în secțiune transversală, incluzând tomografie computerizată toracică (CT),

https://www.uptodate.com/contents/medullary-thyroid-cancer-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?search=medulary carcino&topic… 5/17

16.06.2020 Medullary thyroid cancer: Clinical manifestations, diagnosis, and staging - UpToDate

tomografie a gâtului, CT hepatic îmbunătățit prin contrast sau tomografie cu rezonanță magnetică
hepatică (IRM), IRM axial și scintigrafie osoasă.

La pacienții suspectați de metastaze scheletice, IRM poate fi superioară altor modalități imagistice [
32 ].

Nu recomandăm tomografie cu emisie de pozitron 18-fluoro-2-deoxyglucose (FDG-PET) sau

imagini ale receptorului de somatostatină pentru depistarea inițială de rutină a bolii metastatice.
Sensibilitatea scanării FDG-PET pentru detectarea bolii metastatice este variabilă [ 33,34 ], dar se
îmbunătățește cu niveluri mai mari de calcitonină (sensibilitate 78 față de 20% pentru valoarea
calcitoninei bazale mai mare sau mai puțin de 1000 pg / mL, respectiv) [ 35 ]. Utilizarea imaginilor
radionuclidice cu 111-In-octreotide sau 99m-Tc-DMSA [ 36,37 ] nu este recomandată în prezent
pentru screeningul inițial de rutină pentru boala metastatică [ 38]. Cu toate acestea, au fost descriși
trei pacienți care aveau metastaze regionale și îndepărtate ale MTC detectate de scintigrafia
receptorilor de somatostatină, dar nu prin scanare CT [ 39 ]. Modul de selectare a pacienților cu
tomografie negativă pentru a suferi scintigrafie pentru receptorii somatostatinei nu este clar.
Scanarea poate fi mai utilă în localizarea bolii reziduale sau recurente după terapia primară.

Screening genetic în MTC sporadic - Sugerăm testarea RET a liniei germinale la toți pacienții cu
hiperplazie cu celule C recent diagnosticate sau MTC aparent sporadică. Testarea inițială a liniei
germinale la pacienții cu hiperplazie cu celule C sau MTC aparent sporadică ar trebui să includă
secvențarea exonilor 10, 11 și 13 până la 16 ai genei RET . Secvențializarea restului exonilor din
gena RET ar trebui să fie luată în considerare la pacienții cu caracteristici clinice sau istoric familial
extrem de sugestiv pentru sindroame medulare ereditare care nu demonstrează mutații la exonii 10,
11 sau 13 până la 16 [ 40]. Deși este posibil ca clinicienii să poată comanda direct testarea genetică
de la laboratoarele de referință, încurajăm cu tărie consultarea cu consilierii genetici care sunt
familiarizați atât cu problemele etice, cât și cu cerințele legale de consimțământ (care pot varia
semnificativ în diferite regiuni) care sunt implicate în testarea liniei germinale. [ 1 ].

Atunci când pacientul index este pozitiv pentru o mutație a liniei germinale, membrilor familiei
trebuie să li se ofere consiliere genetică și screening genetic. (Consultați „Manifestări clinice și
diagnosticarea neoplaziei multiple endocrine de tip 2”, secțiunea „Screeningul membrilor familiei din
familiile MEN2” ).

O întrebare importantă este ce proporție de pacienți cu MTC aparent sporadică au mutații

nemotivate ale liniei germinale în proto-oncogene RET (defectul de bază al MEN2) și, prin
urmare, au boală ereditară. Studiile efectuate asupra pacienților neselectați cu MTC au constatat, în
medie, că aproximativ 6 până la 7 la sută (între 1,5 și 24%) au mutații RET ale liniei germinale [ 41-
45 ]. Într-un raport, 35 din 482 de pacienți (7,3%) cu MTC aparent sporadică au avut mutații, iar în
18 dintre acești 35, purtătorii de gene au fost identificați la rude [ 45 ]. 70% din cazurile medulare
familiale nu au avut antecedente familiale.

https://www.uptodate.com/contents/medullary-thyroid-cancer-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?search=medulary carcino&topic… 6/17

16.06.2020 Medullary thyroid cancer: Clinical manifestations, diagnosis, and staging - UpToDate

Un procent mult mai mare (aproximativ 60 la sută) de pacienți cu MTC sporadic au mutații
somatice (dobândite) în gena RET din celulele tumorale ( tabelul 1 ) [ 46-49 ]. Aceste mutații sunt
prezente numai în celulele tumorale și nu sunt detectate prin testarea genetică standard, adică
folosind ADN-ul leucocitelor. Prezența mutațiilor RET somatice se corelează cu metastazele
ganglionare, boala persistentă și supraviețuirea mai mică [ 50 ]. Cu toate acestea, într-un studiu,
numai mutațiile din exonii 15 și 16 ai genei RET au fost asociate cu prognosticul mai rău, în timp ce
cei din alți exoni au avut un curs mai indolent [ 48]. Întrucât nu este clar modul în care cunoașterea
unei mutații RET somatice specifice (dobândite) ar trebui să afecteze managementul clinic, nu
testăm în mod obișnuit probe tumorale.

Testarea tumorilor coexistente - Majoritatea pacienților necesită evaluare biochimică pentru

tumorile coexistente (în special feocromocitomul și hiperparatiroidismul) înainte de tiroidectomie.
Chiar și atunci când screeningul genetic este efectuat preoperator, rezultatele sunt rareori
cunoscute înainte de operație.

Pentru pacienții cu statut mutațional RET necunoscut și pentru pacienții care au o mutație RET a
liniei germinale , măsurăm:

● Calciu seric (pentru a exclude hiperparatiroidismul care necesită o intervenție chirurgicală

concomitentă).

● Metaneprinele fracționate cu plasmă (ca ecran inițial pentru feocromocitom).

Valorile normale ale metaneprinelor fracționate în plasmă exclud o neoplasmă care secretă
catecolamină simptomatică, dar valorile ușor crescute ale normetanefrinei ar putea fi fals
pozitive, caz în care evaluări suplimentare, inclusiv metaneprinele fracționate în urină de 24 de
ore, catecolaminele și imaginea suprarenală pot fi necesare pentru a conduce în mod eficient
sau exclude feocromocitomul înainte de operație. Imagistica suprarenală nu trebuie efectuată
decât dacă există dovezi biochimice care sugerează un posibil feocromocitom. (A se vedea
"Prezentare clinică și diagnosticarea feocromocitomului" ).

La un pacient cu teste proto-oncogene RET negative și fără antecedente familiale ale sindromului
MEN2, testele biochimice pentru tumorile coexistente nu sunt de obicei necesare.

STADIALIZAREA

Stadionare TNM - Criteriile de tumoare patologică, nodul, metastaza (pTNM) pentru stadializarea
tumorii clinicopatologice (a opta ediție) adoptate de Uniunea pentru Controlul Cancerului
Internațional (UICC) și Comitetul Comun American pentru Cancer (AJCC) se bazează pe
dimensiunea tumorii și prezența sau absența invaziei extratiroidiene, metastaze nodale locale și
regionale și metastaze îndepărtate ( tabelul 3 ) [ 51 ]:

https://www.uptodate.com/contents/medullary-thyroid-cancer-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?search=medulary carcino&topic… 7/17

16.06.2020 Medullary thyroid cancer: Clinical manifestations, diagnosis, and staging - UpToDate

● Etapa I - Cancer tiroidian medular (MTCs) cu diametrul mai mic de 2 cm, fără dovezi de boală
în afara glandei tiroide

● Etapa II - Tumori> 2 cm limitate la tiroidă sau tumori de orice dimensiune fără metastaze ale
ganglionilor limfatici care demonstrează o extensie extratiroidiană grosieră, care invadează
numai mușchii curelei (sternohiroid, sternotiroid, tiroidă sau mușchi omoide)

● Etapa III - Tumori de orice mărime care demonstrează implicarea metodatică a ganglionilor
limfatici la nivelul gâtului central (niveluri VI sau VII; pretraheal, paratraheal sau prelaryngeal /
Delphian sau ganglionii mediastinali superiori) cu sau fără invazie grosieră în mușchii curelei
(sternohioid, sternotiroid , mușchii tiroidieni sau omohidei)

● Etapa IV - Orice metastaze îndepărtate sau implicarea ganglionilor limfatici în afara gâtului
central (nivel VI / VII) sau invazie brută în alte structuri ale gâtului (dincolo de simpla implicare a
mușchiului)

Un studiu a evaluat semnificația prognostică a unei scheme anterioare de stadializare a TNM la

pacienții cu MTC, majoritatea fiind tratate prin tiroidectomie totală și apoi urmate pentru o medie de
patru ani [ 3 ]. Deși urmărirea a fost scurtă, mortalitatea datorată MTC a fost de 0% la pacienții cu
boală în stadiul I, 13 la sută în stadiul II, 56 la sută în stadiul III și 100 la sută în stadiul IV [ 3]. O
analiză ulterioară a pacienților MTC folosind baza de date națională a cancerului și setul de date
SEER (supraveghere, epidemiologie și rezultate finale) a demonstrat că a șaptea și a opta ediție a
sistemului de stadializare AJCC au fost asociate cu rate de supraviețuire globale de cinci procente
de 95 la sută în stadiul I, 91 la sută în stadiul II, 89 la sută în stadiul III și 68 la sută în stadiul IV. Mai
mult, ratele de supraviețuire specifice bolii au fost de 100 la sută în stadiul I, 99 la sută în stadiul II,
97 la sută în stadiul III și 82 la sută în stadiul IV [ 52 ].

Stratificarea riscului dinamic - Folosind aceleași concepte care au fost inițial dezvoltate pentru
cancerul tiroidian diferențiat (consultați „Cancerul tiroidian diferențiat: stadializare clinicopatologică”,
secțiunea „Stratificarea riscului dinamic” ), stratificarea dinamică a riscului pentru MTC permite
clinicienilor să modifice estimările inițiale ale riscului în stadiul AJCC în timp, pe baza
comportamentului biologic, tumora și răspunsul la terapie la pacienții individuali [ 53,54 ]. Pentru
aplicarea în MTC, definițiile răspunsului la categoriile de terapie trebuie modificate pentru a utiliza
calcitonina și antigenul carcinoembryonic (CEA) ca markeri tumori (mai degrabă decât
tiroglobulina). La fiecare vizită de urmărire, pacienții sunt clasificați ca având unul dintre următoarele
rezultate clinice:

● Răspuns excelent - O calcitonină nedetectabilă și CEA cu interval normal în absența unei boli
identificabile structural

● Răspuns incomplet biochimic - O calcitonină detectabilă sau o CEA crescută în absența unei
boli identificabile structural

https://www.uptodate.com/contents/medullary-thyroid-cancer-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?search=medulary carcino&topic… 8/17

16.06.2020 Medullary thyroid cancer: Clinical manifestations, diagnosis, and staging - UpToDate

● Răspuns incomplet structural - prezența unei boli recurente sau persistente identificabile
structural

În două studii retrospective care examinează pacienții cu MTC cu o mediană de 5 până la 7 ani de
urmărire, un răspuns excelent la terapie a fost asociat cu o rată de recurență a bolii structurale de 1
până la 4% și o rată de recurență biochimică de 11 până la 15 la sută, cu o mortalitate specifică bolii
<3% [ 55,56 ]. Cu toate acestea, pacienții cu un răspuns biochimic incomplet au demonstrat o
mortalitate specifică bolii de 11 la sută, cu marea majoritate care demonstrează dovezi biochimice
persistente ale bolii (51 până la 53 la sută) sau dovezi structurale ale bolii (32 la 37 la sută). Cele
mai slabe rezultate au fost observate la acei pacienți cu un răspuns structural incomplet la terapia
inițială cu rate de mortalitate specifice bolii de 38 până la 56%.

După cum s-a menționat mai sus, dublarea duratei de calcitonină și CEA poate oferi, de asemenea,
informații semnificative asupra prognosticului și a evoluției preconizate a evoluției bolii care poate
perfecționa în continuare aceste răspunsuri la evaluările terapiei [ 29,30 ]. (A se vedea „Calcitonină
serică și CEA” de mai sus.)

RĂSPUNSURI DE GHID PENTRU SOCIETATE

Link-uri către societate și ghiduri sponsorizate de guvern din anumite țări și regiuni din întreaga
lume sunt oferite separat. (Consultați „Link-urile directoare ale societății: cancer tiroidian medular” .)

REZUMAT ȘI RECOMANDĂRI

● Cancerul tiroidian medular (MTC) este o tumoră neuroendocrină a celulelor parafoliculare sau
C ale glandei tiroide; reprezintă aproximativ 3 până la 5 la sută din carcinoamele tiroidiene.
Producția de calcitonină este o trăsătură caracteristică a acestei tumori. Majoritatea cazurilor
sunt sporadice ( tabelul 1 ). (Vezi „Prezentare clinică” de mai sus.)

● Un nodul tiroidian solitar este cea mai frecventă prezentare a MTC sporadic (la 75 până la 95 la
sută dintre pacienți). La majoritatea pacienților, boala s-a metastazat deja în momentul
diagnosticării. Concentrațiile serice bazale de calcitonină se corelează de obicei cu masa
tumorii, dar reflectă, de asemenea, diferențierea tumorii și acestea sunt aproape întotdeauna
ridicate la pacienții cu o tumoare palpabilă. (Vezi „Prezentare clinică” de mai sus.)

● Diagnosticul MTC sporadic se face de obicei după biopsia de aspirație a acului fin (FNA) la un
pacient care are un nodul tiroidian solitar (sau un nodul dominant în interiorul unui gâscă
multinodulară) ( imaginea 1 ). Sensibilitatea FNA este îmbunătățită prin adăugarea de colorare
imunohistochimică pentru calcitonină. Utilizarea de rutină a screeningului calcitoninei serice
pentru a completa FNA în diagnosticul de rutină al nodulilor tiroidieni este controversată în

https://www.uptodate.com/contents/medullary-thyroid-cancer-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?search=medulary carcino&topic… 9/17

16.06.2020 Medullary thyroid cancer: Clinical manifestations, diagnosis, and staging - UpToDate

Statele Unite. (A se vedea „Diagnosticul” de mai sus și „Abordarea diagnosticului și tratamentul

nodulilor tiroidieni”, secțiunea „Concentrația serică a calcitoninei” ).

● Pentru pacienții diagnosticați cu MTC pe baza evaluării citologice a unui nodul tiroidian,
evaluarea ar trebui să includă măsurarea calcitoninei serice, antigenului carcinoembryonic
(CEA), ultrasonografie a gâtului (dacă nu este deja efectuată), teste genetice pentru mutații
RET ale germinalelor și biochimice evaluarea tumorilor coexistente, în special a
feocromocitomului ( algoritmul 1 ). Pentru pacienții cu metastaze ganglionare locale cu
ecografie sau cu calcitonină bazală preoperatorie> 500 pg / ml (indicând un risc ridicat de boală
metastatică locală sau îndepărtată), este necesară imagistica suplimentară pentru a evalua
boala metastatică. (Consultați „Evaluarea radiologică” de mai sus.)

● Unii pacienți cu MTC aparent sporadică au mutații RET ale liniei germinale neașteptate
(defectul de bază al neoplaziei endocrine de tip 2 [MEN2]) și, prin urmare, al bolii ereditare. Vă
sugerăm testarea RET a liniei germinale tuturor pacienților cu hiperplazie cu celule C recent
diagnosticate sau MTC aparent sporadică. (Consultați „Screeningul genetic în MTC sporadic”
de mai sus.)

● Având în vedere posibilitatea ca orice pacient cu MTC să aibă MEN2, dacă rezultatele testării
RET ale liniei germinale sunt necunoscute (sau pozitive), testarea preoperatorie trebuie să
includă și măsurarea calciului seric (pentru a exclude hiperparatiroidismul care necesită
intervenție chirurgicală concomitentă) și testarea feocromocitomului. Vă sugerăm
metaneprinele fracționate cu plasmă ca ecran inițial pentru feocromocitom. (Consultați
„Testarea tumorilor coexistente” de mai sus.)

● Managementul MTC este discutat în detaliu separat. MEN2 este de asemenea revizuit separat.
(A se vedea „Cancerul tiroidian medular: Tratamentul chirurgical și prognosticul” și „Manifestări
clinice și diagnosticarea neoplaziei multiple endocrine tip 2” și „Clasificarea și genetica
neoplaziei multiple endocrine tip 2” și „Abordarea terapiei în neoplazie endocrină de tip 2” . )

Utilizarea UpToDate este supusă Contractului de Abonare și Licență .

Subiect 7848 Versiunea 21.0

https://www.uptodate.com/contents/medullary-thyroid-cancer-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?search=medulary carcino&topi… 10/17

16.06.2020 Medullary thyroid cancer: Clinical manifestations, diagnosis, and staging - UpToDate

GRAFICĂ

Clasificarea MTC

MTC ereditar ( mutația RET germinală prezentă) 25%

MTC sporadic (nu a fost identificată mutația RET a liniei 75%

germinale )

MTC sporadic (nu a fost identificată mutația RET a liniei

germinale )

• Nu s-au găsit mutații RET somatice 35%

• S-au găsit mutații RET somatice 65%

- Exon 16, codon 918 60%

- Exon 11, codon 630, 634 21%

- Exon 10, codon 609, 620 9%

- Exon 15, codon 891 9%

MTC: cancer tiroidian medular.

Grafic 85653 Versiunea 4.0

https://www.uptodate.com/contents/medullary-thyroid-cancer-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?search=medulary carcino&topi… 11/17

16.06.2020 Medullary thyroid cancer: Clinical manifestations, diagnosis, and staging - UpToDate

Clasificarea neoplaziei multiple endocrine de tip 2

Tipul 2A

MEN2A clasic (cancer tiroidian medular, feocromocitom, hiperparatiroidism primar)

MEN2A cu amiloidoza cutanată de lichen

MEN2A cu boala Hirschsprung

Cancer medular familial fără feocromocitom sau hiperplazie paratiroidiană

Tipul 2B

Cancer tiroidian medular

feocromocitom

Alte

Nevroame mucoase

Ganglioneuroame intestinale

Habitus marfanoid

MEN2A: multiple endocrine neoplasia type 2A.

Graphic 101551 Version 4.0

https://www.uptodate.com/contents/medullary-thyroid-cancer-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?search=medulary carcino&topi… 12/17

16.06.2020 Medullary thyroid cancer: Clinical manifestations, diagnosis, and staging - UpToDate

Medullary thyroid cancer: Findings on fine-needle

aspirate

Fine-needle aspirate with immunostaining for calcitonin in medullary cancer of

the thyroid. The nuclei of the tumor cells are placed eccentrically and are larger
and more pleomorphic than those of normal follicular cells. Immunocytologic
staining for calcitonin is positive (brown staining, which is best seen at the
arrow). The background contains many red cells that nonspecifically take up the
stain.

Graphic 56242 Version 5.0

https://www.uptodate.com/contents/medullary-thyroid-cancer-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?search=medulary carcino&topi… 13/17

16.06.2020 Medullary thyroid cancer: Clinical manifestations, diagnosis, and staging - UpToDate

Medullary thyroid cancer: Findings on surgical histology

Surgical specimen showing typical histologic appearance of medullary cancer.

Graphic 82093 Version 3.0

https://www.uptodate.com/contents/medullary-thyroid-cancer-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?search=medulary carcino&topi… 14/17

16.06.2020 Medullary thyroid cancer: Clinical manifestations, diagnosis, and staging - UpToDate

Evaluation and management of patients with medullary thyroid cancer diagnosed on

the basis of fine needle aspiration biopsy of a thyroid nodule

ADX: adrenalectomy; Ctn: calcitonin; CEA: carcinoembryonic antigen; EBRT: external beam radiotherapy; FNA: fine needle
aspiration; HPTH: hyperparathyroidism; LND: lymph node dissection; MTC: medullary thyroid cancer; M: metastatic MTC; PHEO:
pheochromocytoma; TKI: tyrosine kinase inhibitor; TTX: total thyroidectomy; US: ultrasound.
* Ctn and CEA are measured to determine whether they are produced by the tumor, and if so, as a baseline for comparison with
the results obtained after surgery. In addition, patients with preoperative Ctn >500 pg/mL require additional preoperative
imaging.

Modified with permission from: Wells Jr SA, Asa SL, Dralle H, et al. Revised American Thyroid Association guidelines for the
management of medullary thyroid carcinoma. Thyroid 2015; 25:567. Copyright © 2015 Mary Ann Liebert, Inc. Publishers. All
rights reserved.

Graphic 102747 Version 4.0

https://www.uptodate.com/contents/medullary-thyroid-cancer-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?search=medulary carcino&topi… 15/17

16.06.2020 Medullary thyroid cancer: Clinical manifestations, diagnosis, and staging - UpToDate

Medullary thyroid carcinoma TNM staging AJCC UICC 8th edition

Primary tumor (T)

T category T criteria

TX Primary tumor cannot be assessed

T0 No evidence of primary tumor

T1 Tumor ≤2 cm in greatest dimension limited to the thyroid

T1a Tumor ≤1 cm in greatest dimension limited to the thyroid

T1b Tumor >1 cm but ≤2 cm in greatest dimension limited to the thyroid

T2 Tumor >2 cm but <4 cm in greatest dimension limited to the thyroid

T3 Tumor ≥4 cm or with extrathyroidal extension

T3a Tumor ≥4 cm in greatest dimension limited to the thyroid

T3b Tumor of any size with gross extrathyroidal extension invading only strap muscles
(sternohyoid, sternothyroid, thyrohyoid or omohyoid muscles)

T4 Advanced disease

T4a Moderately advanced disease.

Tumor of any size with gross extrathyroidal extension into the nearby tissues of the
neck, including subcutaneous soft tissue, larynx, trachea, esophagus, or recurrent
laryngeal nerve.

T4b Very advanced disease.

Tumor of any size with extension toward the spine or into nearby large blood vessels,
gross extrathyroidal extension invading the prevertebral fascia, or encasing the carotid
artery or mediastinal vessels.

Regional lymph nodes (N)

N category N criteria

NX Regional lymph nodes cannot be assessed

N0 No evidence of locoregional lymph node metastasis

N0a One or more cytologically or histologically confirmed benign lymph nodes

N0b No radiologic or clinical evidence of locoregional lymph node metastasis

N1 Metastasis to regional nodes

N1a Metastasis to level VI or VII (pretracheal, paratracheal, or prelaryngeal/Delphian, or

upper mediastinal) lymph nodes. This can be unilateral or bilateral disease.

N1b Metastasis to unilateral, bilateral, or contralateral lateral neck lymph nodes (levels I, II,
III, IV, or V) or retropharyngeal lymph nodes

Distant metastasis (M)

M category M criteria

M0 No distant metastasis

M1 Distant metastasis

Prognostic stage groups

When T is... And N is... And M is... Then the stage group
is...

T1 N0 M0 I

T2 N0 M0 II

T3 N0 M0 II

T1-3 N1a M0 III

T4a Any N M0 IVA

T1-3 N1b M0 IVA

T4b Any N M0 IVB

https://www.uptodate.com/contents/medullary-thyroid-cancer-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?search=medulary carcino&topi… 16/17

16.06.2020 Medullary thyroid cancer: Clinical manifestations, diagnosis, and staging - UpToDate
Any T Any N M1 IVC

TNM: tumor, node, metastasis; AJCC: American Joint Committee on Cancer; UICC: Union for International Cancer Control.

Used with permission of the American College of Surgeons, Chicago, Illinois. The original source for this information is the
AJCC Cancer Staging Manual, Eighth Edition (2017) published by Springer International Publishing. Corrected at 4th
printing, 2018.

Graphic 110636 Version 4.0

https://www.uptodate.com/contents/medullary-thyroid-cancer-clinical-manifestations-diagnosis-and-staging/print?search=medulary carcino&topi… 17/17