Hepatitele virale

Istoric
• Icterul – descris de Hippocrate inca din 400 bc
• 1967 – descoperirea antigenului Australia
(Blumberg)
• 1973 – descoperirea VHA (Feinstone)
• 1974 – hepatita non A nonB (Prince,
Feinstone)
• 1975 – primul vaccin anti VHB (Krugman)
• 1977 – identificarea VHD (Rizzetto)
• 1989 – hepatita C (Qui-Lim Choo,Houghton)
 Introducere
• Virusurile hepatotrope sunt un grup
heterogen de virusuri ce au in comun
capacitatea de a produce inflamatie si necroza
hepatica
• In general cand ne referim la hepatitele virale,
avem in vedere virusurile A si E (cu
transmitere enterala) si B,C, D cu transmitere
parenterala.
 Introducere
• Alte virusuri care pot determina afectare
hepatica sunt: EBV, CMV, HSV, virusul urlian,
rubeola, VZV, Coxsackie, virusul febrei
galbene, adenovirusurile
• 15-17% dintre hepatitele infectioase raman
fara diagnostic etiologic (candidate VHG, VHF)
• Acest curs se va referi strict la hepatitele cu
virus A (VHA), E (VHE), B (VHB) si C (VHC)
 Introducere
• Acuta versus cronica
• Infectia cu virusuri hepatitice poate evolua:
– Subclinic (asimptomatic)
– Simptomatic autolimitat
– Fulminant
– Spre cronicizare (indiferent de forma de evolutie,
daca infectia persista peste 6 luni)
• Hepatita A nu se cronicizeaza.
VHA
 Etiologie. Epidemiologie
• Virus ARN sferic, de 27-28 nm din familia
Picornaviridae
• 7 genotipuri (4 patogene la om)
• Transmitere: fecal-orala. Accidental parenteral
• Contagiozitate: de la 21 de zile anterior de
simptome, pana la 6 luni (copii, nou-nascuti)
• Incubatie: 15-49 zile (in medie 30)

VHA
 Manifestari clinice
• Frecvent subclinica

Atunci cand are manifestari:

• Faza prodromala (1-7 zile):
– Greturi
– Varsaturi
– Anorexie
– Febra
– Dureri abdominale
– Slabiciune
– Somnolenta

VHA
 Manifestari clinice
• Faza icterica (1-3 saptamani):
– De obicei simptomele prodromale diminua
– Icter
– Urini hipercrome
– Scaune decolorate
– Prurit
• Uneori (10%) forme bifazice, cu reaparitia
simptomelor prodromale si evolutie prelungita

VHA
 Manifestari clinice
• Forme fulminante apar de obicei pe fondul
unor afectiuni preexistente (de exemplu
malnutritie, imunosupresie, hepatita C
cronica).
• HAV poate avea evolutie letala la 0.1 % dintre
copii, 0.4% adulti, 1.1% peste 40 de ani
• Manifestari extrahepatice (rare): artralgii,
diaree, insuficienta renala, adenopatii
generalizate, pancreatita.

VHA
 Examen clinic
• Stare generala influentata/neinfluentata
• Hepatomegalie
• Splenomegalie
• Icter +/-
• Sindrom hemorogipar – purpura, echimoze,
sângerari ale mucoaselor
 Diagnostic
• Diagnosticul hepatitei acute cu VHA se
bazeaza pe detectia IGM VHA

Dupa Mandell, Douglas and Bennnet’s Principles and Practice of Infectious Diseases 7 th edition
Man
VHA
 Examene paraclinice
• ALT, AST crescute (de obicei de ordinul miilor
in forme manifeste, ALT>AST)
• Bilirubina totala crescuta pe seama bilirubinei
directe
• FAL, GGT crescute in formele colestatice
• IP, TQ, INR – modificate in formele severe,
indicator de gravitate
• IgG VHA apar aproape deodata cu IgM VHA si
persista de obicei toata viata
VHA
 Diagnostic diferential
• Alte hepatite acute (virale, autoimune, toxice,
etc)
• Reactivari (flare) in hepatite cronice
• Ictere prehepatice (hemoliza)
• Ictere obstructive (de ex. Litiaza biliara,
neoplasm pancreas)
• Angiocolita acuta
• Pancreatita acuta
• Gasroenterocolita acuta
VHA
 Tratamentul
• Nu exista tratament specific (antiviral) pentru
hepatita cu VHA
• Spitalizarea nu este imperios necesara de
obicei, doar in formele fulminante si eventual
in cele bifazice, care trebuiesc oricum
urmarite atent. Utila pentru izolare
• Regim alimentar normal, echilibrat, cu
evitarea intolerantelor. Evitarea consumului de
toxice hepatice (alcool, medicamente)

VHA
 Tratament

• Transplantul hepatic poate fi necesar la

pacientii cu HAV fulminanta (insa identificarea
celor care necesita aceasta masura e difcila –
60% supravietuiesc)
• Profilaxia
– Igiena
– Vaccinare

VHA
 Prognostic

• In general bun, cu recuperare completa in

maximum 3 luni

• Evolutia letala sub 1%

VHA
HEPATITA ACUTA CU VHE
 INTRODUCERE
 Boala cu transmitere enterica, tipic autolimitata
 Apare cel mai adesea in epidemii hidrice
 S-au descris forme cronice la persoane
imunocompromise
 Descris ca patogen in 1980.
 Epidemie in 1978 cu 52000 cazuri, 1650
fulminante din care 1560 decese (Valea
Kashmir)
 Etiologie
 Virusul apartine fam Caliciviridae, genul
Hepevirus
 Virus ARN fara anvelopa
 5 genotipuri
 Genotipurile 1 si 2 umane
 Genotipurile 3 si 4 zoonotice – si la om
 Epidemiologie
 Transmitere enterica
 Epidemii hidrice
 In zonele non-endemice prin consumul de carne
de porc insuficient preparata termic, carnati
 Global se apreciaza ca apar aprox 20 mil cazuri/a
cu 70000 decese anual. Cea mai mare epidemie
cu peste 100000 persoane-1986 China
 Rezervorul-necunoscut – probabil animal
 Manifestari clinice
 Perioada de incubatie – 15-60 zile
 2 faze: prodrom si faza icterica
 Faza prodromala (zile):
 Mialgii,
 Artralgii,
 Febra,
 Anorexie, greturi, varsaturi, deshidratare, scadere
ponderala
 Durere in hipocondrul drept
 Manifestari clinice
 Faza icterica (zile, saptamani):
 Icter
 Urini colurice
 Scaune acolice
 Prurit cutanat
 Stare generala influentata
 Artrita, pancreatita

 La femeile gravide, evolutia este grevata de o

mortalitate ridicata (20%) mai ales in trimestrele 2 sau
(encefalopatie, CID)
 Examenul clinic
 Icter sclerotegumentar
 Durere la palpare in hipocondrul drept
 Hepatomegalie
 Examene paraclinice
 Ecografia abdominala – poate exclude alte
cauze de icter
 ALT > AST – cresteri de 10-20 ori LSN
 FAL poate fi crescuta
 BT, BD crescute
 INR, scaderea albuminei si cresterea marcata
bilirubinei trebuie sa conduca la adresarea
pacientului unui centru unde se poate efectua
transplant
 Hepatitis E Virus Infection
Typical Serological Course

Simptome

IgG anti-HEV
ALT
Titru

Virus in scaun IgM anti-HEV

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Saptamani de la expunere
 Examene paraclinice
 Diagnostic serologic:
 IgM anti VHE – apare de obicei la 4 saptamani de
la expunere si e detectabil 2 luni
 Avand in vedere lipsa de specificitate si
sensibilitate, ar fi utila confirmarea WB

 ARN VHE detectabil inainte de aparitia

simptomelor, in sange 3 saptamani, in scaun inca
dupa disparitia din sange
 Diagnosticul diferential
 Hepatita A
 Hepatita B
 Hepatita B+D
 Hepatita C
 Hepatita EBV, CMV
 Hepatite toxice
 Hepatite autoimune
 B. Wilson
 Hemocromatoza
Diagnosticul diferential al
icterelor

 Prehepatic
 Intrahepatic
 Posthepatic
 Diagnosticul diferential al
icterelor
Prehepatic:
 Hemoliza (autoimuna, G6PD, sferocitoza, etc)
 Resorbtia unui hematom
 Diagnosticul diferential al
icterelor
Intrahepatice:
 Cu bilirubina indirecta: Sdr Gilbert
 Cu bilirubina directa:
 Virale
 Alcool. medicamente
 Autoimune
 Sdr. Dubin Johnson, Rotor (transport)
 Diagnosticul diferential al
icterelor
Posthepatice:
 Litiaza
 Stricturi
 Malignitati (extrinsec/intrinsec)
 Pancreatita
 Tratament
Preventie:
Igiena
Vaccinare (Hecolin – durata limitata)
 Tratament
Tratamentul in hepatita acuta
Masuri igieno-dietetice
Simptomatic
Patogenic
Etiologic

Tratamentul in hepatita cronica: Ribavirina , Peg-INF,

SOF
 Prognostic
Mortalitate 4%

La gravide – 20%
 VHA VHE

Epidemiologie Copii, tineri Copii, tineri

Fecal orala Hidrica
Etiologie ARN ARN

Clinic 2 faze 2 faze

Laborator IgMVHA IgM VHE

Dg - = =

Evolutie Nu se Se poate croniciza

cronicizeaza
Prognostic Bun In general bun
Mortalitate crescuta la
gravide
VHB
 Etiologie
• Virus ADN de 42 nm (particula Dane) si 22 nm pentru
virusul incomplet din familia hepadnaviridae.
• Sunt descrise 8 genotipuri – de la A la H.

ADN polimeraza

ADN

VHB
 Epidemiologie
• Transmitere:
– Sexual
– Percutan:
• Seringi
• Tatuaje
• Piercing
– Transfuzional
– Nosocomial
– Perinatal
– Orizontal (coabitare)
– Transplant de organe
• Perioada de incubatie: 1-6 luni

VHB
 Epidemiologie

>8% incidenta crescuta

2-8% incidenta medie
<2% incidenta scazuta
40% din populatia globului a avut contact cu VHB
Aproximativ 350 milioane purtatori VHB VHB
 Evolutia naturala
1. Toleranta imuna
– De obicei 2-4 saptamani la adult, la nou nascuti poate dura pana la 3-
4 decade
– Corespunde perioadei de incubatie
– Replicare virala accentuata
– Lipsa raspunsului imun
– Fara afectare hepatica semnificativa
2. Clearance imun
– Apare raspunsul imun
– Apar leziuni hepatice, inflamatie
– Scade ADN VHB
– AgHBe detectabil
– De obicei 3-4 saptamani – corespunde perioadei simptomatice
– In caz de cronicizare poate dura 10 ani sau mai mult

VHB
 Evolutia naturala
3. Infectia inactiva cronica
– Ac anti Hbe prezenti
– Replicare virala scazuta – ADN VHB < 2000 UI/ml
– Fara inflamatie hepatica sau inflamatie redusa –
transaminaze normale
– AgHBs prezent
– Durata variabila
4. Infectia cronica activa
– Poate decurge din stadiul de clearance imun sau din
stadiul de infectie cronica inactiva
– Ac Hbe prezenti/absenti
– Ag HBs prezent
– Replicare virala crescuta
– Inflamatie hepatica prezenta – transaminaze crescute
VHB
 Evolutia naturala
5. Infectia VHB oculta (definitia EASL 2017)
– Seroconversia in sistem s
– AgHBs negativ, ADN VHB nedetectabil/detectabil
– Ac anti HBs si Ac anti HBc pozitivi
– Fara inflamatie hepatica
– Transaminaze normale
– Nu inseamna vindecare definitiva!

VHB
 Evolutia naturala
ALT in infectia acuta
ALT in infectia cronica
Apar simptomele Infectia acuta VHB
Tranzitia de la acut la cronic

Concentratie

Luni dupa infectie

VHB
 Ciclul celular al VHB
Intrare mediata de receptor

nucleu citoplasma

CCC ADN
pregenom
X Transcriere
Ag HBs

Sinteza catena +
AgHBs L M
Capsida
Sinteza catena - S
Proteina p Proteine de suprafata

Inmugurire in RE

Reticul endoplasmic
Iesire prin vezicula

VHB
 Manifestari clinice – faza acuta
• Majoritatea cazurilor sunt subclinice
• Cazurile clinic manifeste:
– Perioada prodromala:
• Anorexie
• Greturi
• Varsaturi
• Febra
• Mialgii
• Fatigabilitate
• Dureri in hipocondrul drept
• Exantem (Sdr. Gianotti-Crosti)

VHB
 Manifestari clinice – faza acuta
Tipuri de debut:
• Digestiv
• Pseudogripal
• Reumatismal
• Eruptiv
• Pseudoapendicular
• Neuropsihic

VHB
 Manifestari clinice – faza acuta
• Perioada icterica:
– Icter sclerotegumentar
– Urini hipercrome
– Scaune acolice
• Evolutia fulminanta:
– Encefalopatie
– Somnolenta/tulburari ale ritmului nictemeral
– Confuzie
– Coma
– Ascita
– Coagulopatie

VHB
 Manifestari clinice – faza cronica
• Nespecifice:
– Astenie, fatigabilitate
– De obicei fara manifestari clinice – diagnostic
intamplator
• La aparitia complicatiilor
– Ciroza – poate fi lipsita de manifestari clinice la
inceput, apoi icter, ascita, tulburari de coagulare,
HDS, encefalopatie, inapetenta, scadere ponderala
– HCC – fara manifestari specifice – poate aparea si
inaintea cirozei
VHB
Manifestari clinice – extrahepatice

• Poliarterita nodoasa
• Glomerulonefrita
– Membranoasa
– Membranoproliferativa
– Nefropatie cu IgA
• Sindrom Guillain-Barre
• Crioglobulinemie
VHB
 Examen clinic
• Hepatomegalie – consistenta, suprafata,
sensibilitate
• Splenomegalie – usoara, moderata
• Eritem palmo-plantar, facial
• Icter – absent, usor, moderat
• Sindrom hemorogipar – purpura, echimoze,
sângerari ale mucoaselor (prin insuficienta
hepatica sau hipersplenism)
• Manifestari sistemice – vasculita, artrita, nefrita

VHB
 Diagnostic
• Hepatita acuta cu VHB:
– TGP, TGO crescute de ordinul miilor
– BT, BD pot fi crescute
– IP, TQ, INR – tulburari de coagulare
– AgHBs +/-
– IgMHBc pozitiv
– AgHBe/Ac antiHBe

VHB
 Diagnostic
• Infectia cronica cu VHB:
– TGP, TGO pot fi crescute sau normale
– BT, BD sunt de obicei normale
– IP, TQ, INR – tulburari de coagulare in formele
severe
– AgHBs pozitiv/negativ (oculta)
– IgMHBc negativ, Ac totali anti HBc pozitivi
– AgHBe/Ac antiHBe
– ADN VHB

VHB
 Diagnostic
• Infectia inactiva VHB:
– TGP, TGO normale
– Ac anti HBe pozitivi
– AND VHB <2000 UI/ml
• Infectia activa (hepatita) VHB
– TGP, TGO crescute
– AgHBe/Ac anti HBe
– AND VHB >2000 UI/ml
• Imunotoleranta
– TGP, TGO normale
– AgHBe pozitiv
– AND VHB cantitate mare

VHB
 Diagnostic
Test Hepatita Imunitate Imunitate Hepatita Infectie
acuta prin prin cronica inactiva
VHB infectie vaccinare VHB
AgHBs + - - + +
Ac anti - + + - -
HBs
AgHBe + - - +/- -

Ac anti - +/- - +/- +

Hbe
Ac anti + + - + +
HBc
totali
IgM HBc + - - - -
ADN + - - + +
VHB
TGP Crescut NormalVHB Normal Crescut Normal
 Diagnostic
• Evaluarea severitatii afectarii hepatice
– PBH
– Elastografie tranzitorie (Fibroscan)
– Fibromax/Fibrotest sau alte scoruri biochimice
• Ecografia abdominala – poate avea aspect
normal in formele de hepatita cronica fara
fibroza severa

VHB
 Diagnostic diferential
• Hepatita acuta:
– Alte hepatite acute (virale, autoimune, toxice, etc)
– Reactivari (flare) in hepatite cronice
– Ictere prehepatice (hemoliza)
– Ictere obstructive (de ex. Litiaza biliara, etc)
– Deficit metabolizare bilirubina
– Angiocolita acuta
– Pancreatita acuta
– Gasroenterocolita acuta

VHB
 Diagnostic diferential
• Hepatita cronica:

Cu alte HC infectioase

Hepatite cronice din boli metabolice ereditare

– Boala Wilson (ceruloplasmina scazuta, Cu2+ crescut în urina,
manifestari neurologice asociate)
– Porfiria hepatica (fotosensibilitate cutanata, Fe si sidiremie crescuta,
uroporfirina urinara)
– Deficit de alfa-1 – antitripsina (manifestari pulmonare asociate,
dozarea de alfa-1 antitripsina)
– Hemocromatoza ereditara (feritina serica > 1000 mg/l, PBH prezenta
fierului în cantitate crescuta)

VHB
 Diagnostic diferential
Boli de tezaurizare
– glucide (galactozemie, intoleranta ereditara la fructoza, glicogenoza
hepatica);
– lipide (B.Gocher si Nieman Pick)
– MPZ (B. Hurler)
Alte boli ereditare – fibroza hepatica congenitala
HC toxic medicamentoase
– alcoolica
– steroizi anabolizanti
– tetraciclina
– paracetamol
– HIN
– fenotiazine, metotrexat

VHB
 Diagnostic diferential
HC din boli inflamatorii gastrointestinale
– colita ulceroasa (RCUH)
– ileita terminala (boala Crohn)
Boli sistemice:
– HC din P. Nodoasa
– ARJ
– LES
– Amiloidoza
– Sarcoidoza
– Malignitati hematologice
Hepatitele autoimune
VHB
 Tratamentul
• In faza acuta:
– Rezolvare spontana in majoritatea cazurilor
– Tratament antiviral oral poate fi justificat in
formele fulminante
– Masuri suportive
– Tratament simptomatic
– De obicei nu este oblligatorie internarea

VHB
 Tratamentul
• Hepatita cronica
– Doua clase de medicamente
• Analogii nucleozidici/nucleotidici
– Lamivudina
– Telbivudina Nucleozidici
– Entecavir
– Adefovir
– Tenofovir Nucleotidici
• Interferon alfa (2a, 2b si peginterferon alfa 2a)
• Scopurile tratamentului:
– Normalizarea ALT, AST
– Scaderea incarcaturii virale spre nedetectabil

VHB
 Tratamentul
• Nu se trateaza infectiile inactive si formele cu
toleranta imuna
• Acesti pacienti trebuie monitorizati bianual
pentru a identifica eventuala activare a
infectiei
• ! Screening anual pentru HCC (AFP, ecografie)

VHB
 Tratamentul
• Tratamentul este indicat in hepatitele active
• Alegerea medicatiei apartine medicului
• Durata tratamentului:
– Finita, un an pentru interferon
– Analogii nucleozidic/nucleotidici – durata
nedeterminata. Tratamentul poate fi intrerupt in
anumite conditii:
• Seroconversia in sistem e
• Seroconversia in sistem s

VHB
 Tratamentul
Indicatiile de tratament:

VHB
 Infectia VHD
• VHD – virus ARN de 36 nm. Are nevoie de
AgHBs pentru a supravietui
• Nu poate exista decat in prezenta VHB
• Trebuie cautat la toti pacientii cu VHB
• Evolutia infectiei VHB + VHD este mai agresiva
decat VHB singur

VHB
 Infectia VHD
• Poate apare ca si coinfectie (simultan cu VHB) sau
suprainfectie (la un pacient cu infectie VHB
cronica).
• 1-3% din coinfectii se cronicizeaza, dar
suprainfectiile se cronicizeaza 70-80%
• Spre deosebire de VHB, VHD este direct citopat
• Coinfectia – aspect bifazic al bolii (primul episod
VHB apoi VHD). Evolutia fulminanta in coinfectie
de 10 ori mai frecventa ca in infectia VHB
VHB
 Infectia VHD
• Suprainfectia – asociata de asemenea frecvent
cu forma fulminanta si risc mare de cronicizare
• Ciroza apare mult mai rapid si mai frecvent
(aproape 60 – 80%).
• Riscul de HCC este de 3 ori mai mare
• Tratamentul: singurul tratament care poate
avea oarecare eficienta e tratamentul cu
interferon (25%)

VHB
• Profilaxie
– Masuri generale pentru prevenirea transmiterii
parenterale
– Masuri pentru prevenirea transmiterii sexuale
– Masuri pentru prevenirea transmiterii materno-
fetale
– Vaccinare
VHC
 Etiologie
• Virus ARN sferic de 55 nm din familia
Flaviviridae, genul Hepacivirus
• 7 genotipuri notate 1-7

Anvelopa

Structurale Proteine nestructurale

E1 si E2 glicoproteine structurale
VHC Core: formeaza nucleocapsida
 Epidemiologie
• Transmitere parenterala
– IDU
– Transfuzii
– Transplant de organe
– Hemodializa
– Percutan:
• Tatuaje
• Piercing
– Nosocomial/iatrogen
• Sexual (rar)
• Perinatal (5-6%)

VHC
 Epidemiologie

Prevalenta globala a infectiei VHC

Aproximativ 170 milioane persoane infectate

VHC Lipsa date

 Ciclul vietii VHC

a. Legare si internalizare
b. Eliberarea intracitoplasmatica
c. Translatie
d. Replicare
e. Ambalare si asamblare
f. Maturatie si eliberare

VHC
 Evolutia naturala
Expunere 100
6 luni
60-85%
80
Rezolvare Persistenta 20 ani
5-20%

8
Stabilizare Ciroza 5 ani
25%

2
Lent progresiva HCC, decompensare

VHC
 Manifestari clinice
• Hepatita acuta:
– Majoritatea cazurilor asimptomatice
– Incubatia: 6-10 saptamani (in medie 46 zile)
– Daca apar:
• Stare generala influentata
• Greturi
• Durere hipocondrul drept
• Icter
• Urini hipercrome, scaune acolice
– Evolutia fulminanta – foarte rara

VHC
 Manifestari clinice
• Hepatita cronica
– Majoritatea asimptomatici
– Daca apar:
• Astenie, fatigabilitate
• Greturi
• Mialgii
• Artralgii
• Scadere ponderala
– Manifestarile apar frecvent doar odata cu
complicatiile (Ciroza, HCC)

VHC
 Examen clinic
• Hepatomegalie – consistenta, suprafata,
sensibilitate
• Splenomegalie – usoara, moderata
• Eritem palmo-plantar, facial
• Icter – absent, usor, moderat
• Sindrom hemorogipar – purpura, echimoze,
sângerari ale mucoaselor (prin insuficienta
hepatica sau hipersplenism)
• Manifestari sistemice – vasculita, artrita, nefrita

VHC
 Manifestari extrahepatice
• Aproximativ 30-40% dintre pacienti au
determinari extrahepatice
– Hematologice – crioglobulinemie, limfoame
– Autoimune – tiroidita, diversi autoanticorpi
– Renale – glomerulonefrita membranoproliferativa
– Dermatologic – porfirie, lichen plan
– Diabet zaharat

VHC
 Diagnostic
• Hepatita acuta cu VHC:
– TGP, TGO crescute de ordinul sutelor
– BT, BD pot fi crescute
– IP, TQ, INR – tulburari de coagulare - rar
– Ac anti HCV pozitivi, WB RIBA HCV
– ARN HCV detectabil
– Nu exista analiza specifica pentru diagnosticul
fazei acute

VHC
 Diagnostic
• Hepatita cronica cu VHC:
– TGP, TGO pot fi crescute sau normale
– BT, BD sunt de obicei normale
– IP, TQ, INR – tulburari de coagulare in formele
severe
– Ac anti HCV pozitivi, WB RIBA HCV
– ARN HCV detectabil
– ! Pentru confirmarea infectiei e nevoie de ARN
HCV!
VHC
 Diagnostic
• Evaluarea severitatii afectarii hepatice
– PBH
– Elastografie tranzitorie (Fibroscan)
– Fibromax/Fibrotest sau alte scoruri biochimice
• Ecografia abdominala – poate avea aspect
normal in formele de hepatita cronica fara
fibroza severa

VHC
 Diagnostic diferential
• Hepatita acuta:
– Alte hepatite acute (virale, autoimune, toxice, etc)
– Reactivari (flare) in hepatite cronice
– Ictere obstructive (de ex. Litiaza biliara)
– Angiocolita acuta
– Pancreatita acuta
– Gasroenterocolita acuta

VHC
 Diagnostic diferential
• Hepatita cronica:

Cu alte HC infectioase

Hepatite cronice din boli metabolice ereditare

– Boala Wilson (ceruloplasmina scazuta, Cu2+ crescut în urina,
manifestari neurologice asociate)
– Porfiria hepatica (fotosensibilitate cutanata, Fe si sidiremie crescuta,
uroporfirina urinara)
– Deficit de alfa-1 – antitripsina (manifestari pulmonare asociate,
dozarea de alfa-1 antitripsina)
– Hemocromatoza ereditara (feritina serica > 1000 mg/l, PBH prezenta
fierului în cantitate crescuta)

VHC
 Diagnostic diferential
Boli de tezaurizare
– glucide (galactozemie, intoleranta ereditara la fructoza, glicogenoza
hepatica);
– lipide (B.Gocher si Nieman Pick)
– MPZ (B. Hurler)
Alte boli ereditare – fibroza hepatica congenitala
HC toxic medicamentoase
– alcoolica
– steroizi anabolizanti
– tetraciclina
– paracetamol
– HIN
– fenotiazine, metotrexat

VHC
 Diagnostic diferential
HC din boli inflamatorii gastrointestinale
– colita ulceroasa (RCUH)
– ileita terminala (boala Crohn)
Boli sistemice:
– HC din P. Nodoasa
– ARJ
– LES
– Amiloidoza
– Sarcoidoza
– Malignitati hematologice
Hepatitele autoimune
VHC
 Tratamentul
• Scopul tratamentului in infectia VHC – vindecarea
infectiei – raspuns viral sustinut (RVS)
• RVS – definit ca si viremie nedetectabila la 24 (12)
saptamani de la intreruperea terapiei antivirale
• Non-responder: viremie detectabila pe tot
parcursul terapiei antivirale
• Relapser: Viremie nedetectabila la un moment
dat, reapare dupa intrerupere
• Break-through: Viremia nedetectabila la un
moment dat reapare sub tratament
VHC
Tratamentul

VHC
 Tratamentul – HCV fara ciroza

European Association for Study of Liver. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2015. J Hepatol. 2015 Jul;63(1):199-236. doi:
10.1016/j.jhep.2015.03.025. Epub 2015 Apr 21. PubMed PMID: 25911336. VHC
Tratamentul – HCV fara ciroza genotip
1b
• PEG+RBV+sofosbuvir 12 saptamani
• PEG+RBV+simeprevir – 12 saptamani apoi
12/36 fara simeprevir
• Sofosbuvir+Ledipasvir (Harvoni) – 8-12
saptamani
• Paritaprevir+Ombitasvir/Ritonavir + dasabuvir
(Viekirax+Exviera) - 12 saptamani
• Sofosbuvir+Simeprevir – 12 saptamani
• Sofosbuvir + daclatasvir – 12 saptamani
VHC
 Tratamentul – HCV cu ciroza
compensata

European Association for Study of Liver. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2015. J Hepatol. 2015 Jul;63(1):199-236. doi:
10.1016/j.jhep.2015.03.025. Epub 2015 Apr 21. PubMed PMID: 25911336. VHC
 Tratamentul – HCV cu ciroza genotip
1b
• PEG+RBV+sofosbuvir 12 saptamani
• PEG+RBV+simeprevir – 12 saptamani apoi 12/24 fara
simeprevir
• Sofosbuvir+Ledipasvir (Harvoni) – 12 saptamani cu
RBV sau 24 saptamani cu RBV daca sunt factori
predictori negativi
• Paritaprevir+ritonavir/ritonavir + dasabuvir
(Viekirax+Exviera) - 12 saptamani cu ribavirina
• Sofosbuvir+Simeprevir – 12 saptamani cu RBV sau 24
saptamani fara RBV
• Sofosbuvir + daclatasvir – 12 saptamani cu RBV sau 24
saptamani fara RBV

VHC
 Tratamentul

• Tratamentele actuale, bazate pe inhibitori de

proteaza si polimeraza asigura vindecarea in
peste 95% dintre cazuri la pacientii cu genotip
1 si 4
• Reactii adverse la tratament mult mai rare
comparativ cu tratamentul cu interferon
• Interactiuni medicamentoase relativ frecvente
– se pot evita
• Profilaxia
– Masuri generale pentru prevenirea transmiterii
parenterale
– Masuri pentru prevenirea transmiterii pe cale
sexuala
– Masuri pentru prevenirea transmiterii materno-
fetale
– Nu exista vaccin eficient
Utilitatea evaluarii severitatii afectarii hepatice prin
PBH sau metode neinvazive

1. Aduce informatii importante cu privire la stadiul actual al

afectarii hepatice

1. Poate identifica aspecte decisive in ceea ce priveste initierea

sau temporizarea initierii terapiei antivirale

1. Poate duce la depistarea unui grad avansat de fibroza ceea

ce va conduce la monitorizarea pentru hepatocarcinom si
screeningul pentru varice esofagiene.
 In momentul de fata, punctia
biopsie hepatica este (inca)
considerata ca fiind metoda de
electie, “standardul de aur”
pentru aprecierea acestor
parametri.
Punctia hepatica este grevata de o
serie de aspecte negative:
- este o manevra invaziva,
- mai greu acceptata de pacienti
- exista posibilitati de eroare fie
datorate fragmentului recoltat fie
subiectivitatii persoanei care
efectueaza examenul
anatomopatologic.
ACCIDENTE ȘI/SAU INCIDENTELE PBH
-durere,
-reactii vago-vagale cu
hipotensiune,
-punctionarea accidentala a altor
organe, - hemoragii,
- inclusiv deces
- alergie la anestezic.
 Stadializarea fibrozei hepatice
Fibroza Putine septe sau Numeroase septe
Definitie Fara fibroza periportala punti sau punti Ciroza
Fara Fibroza Fibroza Fibroza
IASL Ciroza
fibroza usoara moderata severa

Metavir F0 F1 F2 F3 F4

Goodman Z et al. J Hepatol 2007;47:598-607

O metoda neinvaziva ideala pentru
aprecierea fibrozei, activitatii
inflamatorii, steatozei hepatice
trebuie sa fie:
- sensibila,
- specifica,
- reproductibila,
- usor de efectuat,
- cat mai putin costisitoare,
- lipsita de efecte adverse.
 Ce este elastografia?
• Elasticitatea reprezinta proprietatea fizica a
materialelor de a reveni la forma initiala dupa
aplicarea si indepartarea unei forte de
deformare.
• Ideea de baza a elastografiei este ca orice
proces patologic care afecteaza un tesut ii
modifica acestuia si elasticitatea
• Palparea – prima metoda de
apreciere a elasticitatii
 Elastografia
• Metoda - descrisa prima oara in literatura in
2003 (elastografia tranzitorie)
• Reprezinta alaturi de ecografia cu substanta
de contrast (CEUS) cele mai noi achizitii in
domeniul ultrasonografiei
• Exista in prezent numeroase modalitati de
apreciere a elasticitatii tesuturilor, aceasta
putand fi facuta calitativ (relativ) sau cantitativ
(cuantificare).
Elastografia tranzitorie – Fibroscan

• Prima metoda cantitativa introdusa

in anul 2003
• Tehnica e inspirata dintr-un
dispozitiv din anul 2000 pentru
masurarea duritatii branzei
Camembert.
Elastografia tranzitorie – Fibroscan
-tehnica-

Ultrasunete

Unda mecanica

Viteza deplasare
Elastografia tranzitorie – Fibroscan
-tehnica-

10 Masuratori valide

Succes > 60%

IQR < 1/3 Rezultat

 Elastografia tranzitorie – Fibroscan
-In hepatita C-

N=327 VHC

 AUROC 0.79 F≥2, 0.97 F4

 Cut-off: 8.8 KPa F2, 14.6 KPa F4

Ziol M, Handra-Luca A, Kettaneh A, Christidis C, Mal F, Kazemi F, de Lédinghen V, Marcellin P, Dhumeaux D, Trinchet JC, Beaugrand M. Noninvasive
assessment of liver fibrosis by measurement of stiffness in patients with chronic hepatitis C. Hepatology. 2005 Jan;41(1):48-54. PubMed PMID:
15690481.
 Fibrotest/Fibromax

AUROC pentru fibroza semnificativa (F2) = 0.84 (CI95% = 0.78-

0.88)
Sensibilitatea si specificitatea 61% respectiv 80% (pentru 0.48)

AUROC pentru ciroza (F4) = 0.87 (CI95% = 0.85 – 0.90)

Sensibilitatea si specificitatea = 62% si 91%

Salkic NN, Jovanovic P, Hauser G, Brcic M, Fibrotest/Fibrosure for significant liver fibrosis and
cirrhosis in chronic Hepatitis B: a meta analysis, Am J Gastroenterol, 2014 Jun;109 (6): 796-809.