Litiaza Urinară

 Diateza litogenă = susceptibilitatea organismului de a forma calculi.

 Boală litiazică urinară = acțiunea factorilor bioumorali (de organism) și locali (ai organismului) care
concură la apariția litiazei urinare.
 Eliminarea spontană a calculului sau extragerea chirurgicală nu reprezintă etapa finală a bolii litiazice.
 Recidivă frecventă – 30-40% la 5 ani (fără profilaxie)

INCIDENȚA depinde de următorii factori:

- geografici
- climatici
- etnici
- dietă
- genetici

PREVALENȚA

- Variază între 1 și 20%

- Țări dezvoltate (Suedie, Canada, SUA) > 10%
- Anumite regiuni – creștere > 37% în ultimii 20 ani

RECURENȚADovezi care leagă nefrolitiaza de boala cronică de rinichi

Clasificare – în funcție de cauză

• de organism - tulburări metabolice ce favorizează apariția calculilor (litiaza urică, oxalică,

cistinică).
• de organ - factori locali ce determină obstrucție, stază, infecție
• mixtă - tulburări metabolice și obstrucție.
• Cauze genetice (calculi cistinici, xantinici, 2,8 dihidroxiadenina)

Clasificare – în funcție de pH urinar

• Acid – pH = 5.5
• Litiaza urică, cistinică, xantinică
• Alcalin – pH > 7
• Germeni ureazo-pozitivi (Proteus, Pseudomonas, Klebsiella) – calculi fosfat-amoniaco-magnezieni
(struvit) și carbonatici
• pH indiferent
• Litiaza oxalică

Clasificare – în funcție de criteriu radiologic

• Opaci – se evidențiază pe RRVS

• Transparenți – se evidențiază urografic sau ecografic

1
Clasificare – în funcție de compoziția chimică

• Anorganici
• Organici
• Micști

Clasificare – în funcție de formă: Granulari, Ovalari, Aciculari, Radiari, Muriformi, Coraliformi

Clasificare – în funcție de topografie: Caliceali, Pielici, Ureterali, Vezicali, Prostatici, Uretrali

Clasificare – în funcție de dimensiune și eliminare spontană

• eliminabili – sub 5 mm
• neeliminabili – peste 5 mm

Clasificare – în funcție de număr și distribuție

• Unici sau Multipli

• Unilateral sau Bilateral

Clasificare – în funcție de recidivă

• Nerecidivați
• Recidivați

Clasificare – în funcție de complicații

 Necomplicată
 Complicată (infecție, HTA, Insuficiență renală)

Clasificare în funcție de evoluție

• Litiaza chirurgical activă → colici subintrante, obstrucții severe, infecții urinare → se impune
tratament chirurgical
• Litiaza metabolic activă → s-a format un nou calcul, un calcul cunoscut a crescut sau au eliminat
calculi în ultimul an
• Litiaza metabolic și chirurgical inactivă → după tratamentul inițial → stabili, fară recidive minim
3 ani
• Litiaza nedeterminată → cazuri incerte, perioadă de evaluare mai mică de 1 an

Calsificarea calculilor coraliformi – Moores & O’Boyle

• Tipul A - sistemul pielocaliceal (pisă unică)

• Tipul B - bazinetul și două grupe caliceale
• Tipul C - bazinetul și o grupă caliceală
• Tipul D - ramificat într-un grup caliceal
• Tipul E - bazinetul și originea tijelor caliceale
• Tipul F - pielonul inferior al unui grup caliceal duplicitar

Etiologie – litiaza ☞ boală sistemică

2
1. Sindroame tubulare renale
1. Acidoza tubulară renală - alterarea procesului de acidifiere renală - litogeneză secundară
hiperoxaluriei și pH-ului urinar crescut
2. Cistinuria - transmitere autozomal recesiv (defect de transport al cistinei) - calculi duri,
omogen radioopaci
2. Hipercalciuria
• Excreție urinară peste 200mg/24h
• Cauze de hipercalcemie:
1. Hiperparatiroidismul primar (5% din cazuri) 2. Sarcoidoză
2. Imobilizare prelungită
3. Sdr. laptelui alcalin
4. Hipervitaminoza D
5. Boli granulomatoase (sarcoidoză, tuberculoza)
6. Boli neoplazice
7. Sdr. Cushing
8. Hipertiroidism
3. Hiperoxaluria
• Excreție urinară de oxalat peste 40mg/24h
• 4 tipuri:
1. Primară
2. Enterică
3. De dietă (aport exogen de oxalați)
4. Aport crescut de precursori (Vitamina C)
4. Hiperuricozuria
1. Acidul uric = produsul final al metabolismului purinelor
2. Solubilitate limitată în urină → factor favorizant al litogenezei
3. Litiaza urică idiopatică (acid uric plasmatic și urinar normale) – cauza → pH urinar scăzut
4. Guta (tratament cu agenți uricozurici) → risc crescut de formare a calculior
5. Calculii: • Radiotransparenți • Duri • Culoare galbenă
5. Xantinuria
• Xantinuria → deficit de xantin-oxidază
• Excreție urinară crescută de hipoxantină și xantină
• Niveluri scăzute ale acidului uric seric și urinar
• Calculi radiotransparenți
6. 2,8 – dihidroxiadeninuria
1. Boală cu transmitere genetică
2. Adenina este transformată în 2,8-dihidroxiadenină → insolubilă (pentru un interval mare al pH)
3. Calculi radiotransparenți
7. Infecția urinară
1. Litiază formată din fosfat-amoniaco-magnezian (struvit) sau carbonat apatit.
2. Bacterii producătoare de urează (Proteus, Klebsiella, Pseudomonas)
3. Constituie 15-20% din totalitatea calculilor
4. Litiaza struvitică → în general de tip coraliform
5. Suprasaturare urinară de fosfat amoniaco-magnezian → precipitarea acestuia

3
 8. Obstrucția căii urinare
1. Fimoza congenitală sau dobândită
2. Stenoze congenitale de uretră
3. Stricturi ureterale
4. Obstrucțiile colului vezical (adenom și ADK prostată)
5. Megaureterul
6. Stenoze congenitale sau dobândite de jonctiune uretero- pielică
7. Tumori de cale urinară superioară
8. Afecțiuni ce produc compresie extrinsecă Asocierea obstrucție – stază – infecție = elementul
esențial al litogenezei
9. Rinichiul spongios
1. Dilatația tubilor colectori și deschiderea lor în una sau mai multe papile renale
2. Complicații:
• Infecții ale tractului urinar
• litiază renală
10. Litogeneza indusă medicamentos
1. Preparate de calciu
2. Vitamina D
3. Acid ascorbic
4. Acetazolamida
5. Sulfonamidele
6. Triamteren

Patogenia litiazei urinare

- Formare calculi → 3 etape:

• Nucleație
• Creștere
• Agregare a cristalelor

-Depinde de:

• Suprasaturația urinară
• Presența promotorilor litogenezei
• Absența inhibitorilor litogenezei

- Plăcile Randal

 Depozite subepitaliale de cristale de cacliu → eroziune a epiteliului de-a lungul plăcii → formare
calcul

Inhibitorii litogenezei:

1. inhibitori de fosfat de calciu: pirofosfat, citrat, Mg

2. inhibitori de oxalat de calciu: glicozaminoglicanii
3. Heparina – inhibitor al formării cristatelor de oxalat de calciu
4. Citratul – inhibitor al formării litiazei urinare calcice

4
• Promotorii litogenezei:

1. Volumul urinar scăzut

2. Excreția urinară de oxalate
3. pH urinar
4. Excreția urinară de acid uric
5. Polianionii
6. Calciu

Concuzie- LITIAZA URINARA NU ARE ACEEAȘI: ETIOLOGIE PATOGENIE TOPOGRAFIE EVOLUȚIE

TERAPEUTICĂ

Litiaza renală
Diagnostic clinic

• Diagnostic prezumtiv → semne și simptome • Diagnostic de certitudine -prezența calcului eliminat

spontan sau extras chirurgical

-Principalele manifestări

• Durere: Intensitate variabilă (durere surdă, intermitentă, suportabilă → durere paroxistică

lancinantă)
• Hematurie
• Asocierea complicațiilor
o Infecția urinară
o Anuria obstructivă
o Insuficiența renală

-Nefralgia

 provocată de mișcare
 cedează în repaus
 sediu lombar
 Iradiere spre fosa iliacă, regiune inghinală și genital

Colica nefretică – caractere

• durere cu caracter paroxistic (obstrucție completă litiazică);

• frecvent unilateral;
• instalată brusc;
• sediu în regiunea lombară;
• iradierea abdominală antero-inferioară, OGE, față internă a coapsei;
• semne și simptome asociate: manifestări digestive
• nu există poziție antalgică;
• anxietate;
• agitație psihomotorie.

-Colica nefretică – diagnostic diferențial

5
 • Nevralgie intercostală
• Zona zooster
• Lumbago
• Colecistită
• Apendicită
• Ulcer duodenal
• Afecțiuni ileo – colice
• Afecțiuni anexiale la femeie

- Hematuria

• lezarea uroteliului din cauza calcului

• provocată de mișcare
• apare după durere
• succesiunea inversă (hematurie apoi durere) - probabil cauză tumorală

-Infecția urinară

• → pielonefrtiă acută (febră, dureri lombare, piurie)

• asocierea cu litiază → alterarea parenchimului renal cu evoluție lentă → Insuficiență renală

-Manifestări digestive

• Grețuri
• Vărsături
• Meteorism abdominal

- Examen clinic

• loja renală sensibilă la palpare

• Giordano prezent
• puncte ureterale sensibile

Forme clinice

• Subclinică: calculi foarte mici fixați în calice sau coraliformi,

• Dureroasă
• Hematurică
• Nefromegalie - stază și hierpresiune,
• Febrilă (pielonefrită, pionefroză, uropionefroză)
• Hipertensivă
• Digestivă
• Insuficiență renală cronică
• Litiază renală pe rinichi malformați.

Diagnostic paraclinic

• Examene de laborator
o starea bioumorală a pacientului (HLG, Uree, Creatinină, Glicemie, teste hepatice, teste
de coagulare)

6
 o sumar urină (densitate urinară, pH, leucocite, hematii, cristale),
o urocultură cu antibiogramă
o monitorizare diureză
• Examene specifice:
o Seric: calcemie, fosfatemie, acid uric, bicarbonați;
o Urinar: calciurie, fosfaturie, uricozurie, cistinurie, oxalurie, magneziurie, citraturie, uree
și creatinină urinare
• Analiza chimică a calculilor:
o alegerea alternativei optime de tratament și aplicarea tratamentului preventiv adecvat
o cristalografie cu raze X sau spectroscopie în infraroșu

Diagnostic imagistic:

• Ecografie aparat urinar - calculi > 5 mm;

• RRVS;
• UIV - cei radiotransparenți ca imagini lacunare cu semnul “mantel”;
• UPR retrograd și anterograd;
• Tomografie computerizată;
• Scintigrafie renală cu nefrogramă izotopică;
• Explorări endoscopice rigide sau flexibile retrograde (uretrocistoscopie, ureteroscopie) sau
anterograde (nefroscopie, ureteroscopie) sub control fluoroscopic.

Ecografia aparatului urinar

• anodină, repetabilă
• calculi radioopaci și radiotransparenți în rinichi și vezică
• răsunetul obstructiv al litiazei
• gradul de dilatație cavitară
• grosimea parenchimului renal

Investigația radiologică

• RRVS - 90% din calculi (radioopaci) - diagnosticul calculilor ureterali

• UIV - diagnosticul calculilor radiotransparenți - semnul caracteristic = lacuna (semnul mantel)
• UPR retrogradă și anterograde

Complicații

1. Obstrucția → hiperpresiune → dilatație → comprimarea parenchimului → subțiere severă → HIN

gr V (distrugerea parenchimului)
2. Rinichi mic scleroatrofic - consecință a ischemiei renale din cauza hiperpresiunii endocavitare.
3. Infecția - precede sau urmează litiaza, se manifestă sub formă de:
• Pielonefrită litiazică acută sau cronică,
• Rinichi mic pielonefritic,
• Perinefrită,
• Pielonefrită xantogranulomatoasă.

7
 4. Insuficiența renală cronică → infecția și obstrucția produc nefrita cronică interstițială uni sau
bilaterală.

5. Anuria obstructivă litiazică

6. Tumori uroteliale - prognosticul depinde de: • prezența recidivelor, • obstrucție, • infecție.

Tratamentul litiazei renale

-Medicamentos

• tratamentul sindromului dureros

• tratamentul antiinfecțios
• tratamentul profilactic

- Urologic

• ESWL (litotriție extracorporeală cu unde de șoc)

• Ureteroscopia
• NLP (nefrolitotomia percutanată)
• abord chirurgical deschis

-Tratamentul sindromului dureros

• se oprește ingestia de lichide (cura de diureză);

• aplicare de căldură local;
• AINS: Aulin, Flamexin, Movalis, Indometacin; • Antispastice: Papaverină, Scobutin, No-spa;
• Antialgice: Algocalmin, Paracetamol;
• în caz de agitație: Plegomazin, Diazepam
• Status colicativ rebel la tratament: nefrostomie percutanată, sonda JJ sau ureteroscopie în
urgență.

*slide-uri 61-67

Criterii care impun extragerea calculilor

• Mărimea calculului
• Riscul de recidivă
• Gradul de obstrucție al SPC
• Prezența infecției
• Simptomatologie
• Comorbdități asociate
• Statusul social al pacientului
• Preferința pacientului
• Persistența calculului

8
ESWL (litotriție extracorporeală cu unde de șoc)

INDICAȚII:

• Calculi renali de până la 1,5 cm

• Calculi ureterali lombari și pelvini
• Condiție: - rinichi functional fără dilatație cavitară mare cu cale urinară liberă în aval

CONTRAINDICAȚII:

• Insuficiența renală;
• Tulburări de coagulare
• Sarcina
• Pielonefrita
• HTA necontrolată

COMPLICAȚII PRECOCE:

• steinstrasse
• complicații infecțioase
• hematom renal sau perirenal

COMPLICAȚII TARDIVE:

• HTA
• Alterarea funcției renale
• Complicații la nivelul scheletului (deformări sau demineralizări osoase)

NLP (nefrolitotomie percutanată)

INDICAȚII:

• Calculi renali peste 2,5 cm

• Calculi coraliformi
• Eșec la ESWL
• Calculi cu stenoză de JUP

CONTRAINDICAȚII:

• Tulburări de coagulare
• Pacient comatos
• Pacient necooperant
• Obezitate excesivă
• Sarcina

Ureteroscopia

• Retrogradă sau anterogradă

• Ureteroscoape
o semirigide
o flexibile

9
 • Sursa litotriție: ultrasonică, balistică, laser

Tratamentul chirurgical

• Laparoscopic

• Deschis

-Pielolitotomia, Nefrolitotomia, Nefrolitotomia bivalvă;

- Nefrectomia parțială;

- Nefrectomia totală;

- Dializă și transplant.

Litiaza ureterală
Generalități

• frecvent migraţi, rar se formează în dilataţii congenitale ureterale;

• Localizarea ureter lombar, iliac, pelvin şi intramural,
• unilateral sau bilateral

Răsunetul litiazei ureterale este:

• local: edem, spasm, microtraumatisme → ureterită cu periureterită;

• deasupra calculului: stază, distensie, infecţie, obstrucţie care poate fi completă sau incompletă.
• se poate complica de asemenea cu insuficienţă renală sau cu anurie obstructivă.

Diagnostic

• Diagnosticul litiazei ureterale se pune pe:

• Semne clinice:
• durere, hematurie, infecţie;
• sindrom pseudocistitic în caz de calculi ureterali juxtavezicali: polachiurie, tenesme vezicale,
senzaţie de micţiune incompletă;
• sindrom pseudogenital cu dureri la nivelul testicolului sau labiei.
• puncte ureterale dureroase la examenul clinic

Diagnostic imagistic:

• Ecografia → sediul, mărimea şi răsunetul asupra aparatului urinar RRVS → calculii radioopaci
• UIV - administrare s.c. iv.
• UPR - retrograd sau anterogradă
• Ureteroscopie de diagnostic

Forme clinice

1. forma asimptomatică sau silențioasă

2. forma dureroasă
3. forma hematurică

10
 4. forma febrilă
5. forma anurică

Evoluţia litiazei ureterale:

• Calculii < 5 mm se elimină spontan

• Calculii > 5 mm sau cei rugoşi produc: obstrucţie, stază, infecţie şi alterarea parenchimului renal.

Tratamentul litiazei ureterale

Tratament medicamentos

• simptomatic
• curativ de eliminare a calculului:
• hiperdiureză: ingestie de lichide 2x750mL de apă în 45 minute de 2 ori pe zi;
• antispastice,
• alfa-blocant;
• antiinflamatorii;
• căldură local;

Tratament chirurgical

1. ESWL in situ sau împins în bazinet;

2. URS de elecție pentru calculii ureterali pelvini;
3. NLP pentru calculii ureterali lombari;
4. Endovezical - meatotomie și extragerea calcululi din
orificiul ureteral;
5. Chirurgical deschis - Ureterolitotomie;
6. Laparoscopie.

Litiaza vezicală
Generalități

Etiopatogenie:

• Calculi primari frecvent la copii din ţările Asiatice care au carenţe proteice sau sunt deshidrataţi.
• Calculi secundari în caz de obstrucţie, stază, infecţie.
• Nucleul de compoziție poate fi conglomerat bacterian sau corp străin.

Diagnostic clinic

• Durere provocată de mişcare cu sediu hipogastric sau perineală, care cedează la repaus.
• Hematurie microscopică sau de efort
• Infecţie
• Întreruperea jetului urinar şi reluarea acestuia la modificarea poziţiei bolnavului – “micţiune în
doi timpi”

Diagnostic paraclininc

1. Ecografie

11
 2. RRVS
3. UIV
4. Uretrocistografie
5. Cistoscopie

Tratament

• Măsuri urologice de extragerea a calculului + rezolvarea obstacolului subvezical

• Tratament antiinfecțios și simptomatic
 Tratament endoscopic + litotriție + extragerea fragmentelor litiazice
 Cistolitotomie + tratamentul cauzei obstructive subvezicale

Litiaza prostatică
Clasificare

1. Litiază prostatică propriu-zisă

 diverticulară
 în glanda prostatică, multipli, de dimensiuni mici, consecință a prostatitelor.
2. Litiază prostatică uretrală
 vezico-prostatică (în clepsidră) - localizare în col și uretra prostatică
 uretro -prostatică - calcul în cavitatea prostatică a unui abces cu prelungire în uretra
prostatică.
3. Calculi în loja prostatică - după adenometomie

Diagnostic clinic:

• Durere hipogastrică sau perineală accentuată de micţiune;

• Polachiurie;
• Disurie;
• Retenţie completă de urină;
• Hematurie;
• Hemospermie;
• Infecţie urinară;
• TR → patognomonic semnul sacului cu nuci.

Diagnostic paraclinic:

1. RRVS
2. Ecografie prostatică endorectală (de elecţie)
3. UIV cu cistouretrografie micţională
4. Uretrocistografie
5. Explorare instrumentală

Diagnostic diferenţial:

• Calcul vezical
• Prostatită cronică nespecifică sau tuberculoasă

12
 • Adenom de prostată cu litiază vezicală
• ADK de prostată

Complicaţii:

• obstrucţie
• infecţie: pielonefrită acută saucronică, cistită, prostatită, orhiepididimită, abces fistulizat în
uretră, rect, sau la tegument.

Tratament:

• medical pentru simptome şi antiinfecţios

• chirurgical: endoscopic sau chirurgical deschis.

Litiaza uretrală la bărbat

Clasificare

1. Primară
• prestrictural;
• în diverticul uretral;
• corp străin uretral;
• deasupra unei tumori uretrale.
2. Secundară:
• Calculi migrați din vezică și opriți pe uretra indemnă sau patologică:

Tablou clinic

• asimptomatici (cei localizaţi în diverticuli uretrali);

• durere perineală sau peniană accentuată de micţiune;
• uretroragie;
• secreţii uretrale purulente;
• polachiurie, disurie;
• retenţie incompletă sau completă de urină;
• incontinenţă de urină.

Diagnostic

• Tablou clinic sugestiv pe baza semnelor şi simptomelor, se pot palpa;

• Rx bazin;
• Uretrografie retrogradă;
• Cistouretrografie micţională;
• Uretrocistoscopie;
• Instrumentar: bujii sau Beniqué.

13
14