Cancerul de col apare pe colul patologic

schimbat importana proceselor de fond.

95% - apare din esutul pluristratificat
importana frotiului Papanicolau.
90 95% - la nivelul jonciunii scvamo
epitelial (zona de transformare).
100% - HPV infecia 16-18 profilaxia
cancerului ca maladie sexual transmisibil.
Asanarea strilor precanceroase reduce
cancerul mai mult de 50%.

Clasificarea clinico-morfologic a proceselor

patologice de col uterin
(Ia. V. Bohman,1976)
I. Procesele de fond
1) psevdoeroziunea (ectopia);
2) extropionul erozat (psevdieroziunea n asociere cu deformaiile
cicatriciale ale colului uterin);
3) eroziunea vera;
4) leucoplazia;
5) eritroplazia;
6) polipul;
7) papilomul;
8) endometrioza;
9) endocervicita.
II. Proces precanceros displazia
III. Cancer preinvaziv (intraepitelial, carcinomul in situ)
IV. Cancer invaziv.

Oncogeneza n carcinoamele cervicale

n transformarea celulelor cervicale normale n celule neoplazice, a fost invocat
implicarea a diferii factori :
virali = HSV 2 (Herpes simplex tip 2). HPV (Human papilommavirus), CMV
(citomegalovirus) ;
imunitari = HIV (Human immunodeficiency virus), tratamente supresive ;
humorali = steroizi sexuali

Nomenclatura
Definiie: Displazia ansamblul modificrilor epiteliului pluristratificat
pavimentos al colului, caracterizate prin anomalii de structur epitelial i atipii
celulare diverse, ce nu ating ns gradul citomorfologic al carcinomului
intraepitelial.
- CIN 1= proliferarea neoplazic nu depete 1/3 profund a epiteliului;
- CIN 2 = proliferarea neoplazic a ascensionat pn n treimea medie;
- CIN 3 = proliferarea s-aextins pn n 1/3 superioar.
n 1988, la Bethesda, s-aelaborat o nou terminologie:
- low grade squamos intraepithelial lesion (SIL 1= leziune intraepitelial
scuamoas de grad sczut);
- high grade squamos intraepithelial lesion (SIL-2= leziune intraepitelial scuamoas de
grad nalt)

Reagan (1954):
DISPLAZIE
OMS (1970): CIS

Richart
(1975)

Bethesda
(1988)

Richart
(1990)

DISPLAZIE uoar

CIN 1

SIL-1de grad
sczut

CIN de grad
sczut +
modificrile
induse de HPV

DISPLAZIE moderat

CIN 2

SIL-2 de grad
nalt

CIN de grad
nalt

DISPLAZIE sever

CIN 3

CIN= cervical intraepitelial neoplasia;

CIS= carcinoma in situ;
SIL= squamos intraepitelial lesion.

Displazie
uoar

Timp
parcurs
(n ani)
Proporia
leziunilor
cu evoluie
progresiv

Vrsta
Medie

Carcinom
in situ

Carcinom
microinvaziv

7 ANI

14 ANI

3 ANI

15%

50-60%

100%

25 ANI

32 ANI

44 ANI

Cancer
manifest clinic

2,5 ANI
(durata medie de
supravieuire din
momentul
depistrii i n lipsa
tratamentulu)

47 ANI

E
X
I
T
U
S

Frotiurile Papanicolau
clasa a Ia = citologie absolut normal (absena
oricror celule atipice);
clasa a II-a = citologie atipic fr semne de
malignitate;
clasa a III-a = celule sugernd malignitatea, fr
ca aceasta s fie evident;
clasa a IV-a = celule susinnd cu mare
probabilitate malignitatea;
clasa a V-a = citologie sigur malign.

Colposcopia
I. Aspecte colposcopice normale:
A) Epiteliu scuamos (pluristratificat pavimentos) original;
B) Epiteliu cilindric (epiteliu columnar);
C) Zona de transformare (aria cuprins ntre epiteliul scuamos i
epiteliul cilindric).
II. Aspecte colposcopice anormale:
A) Zona de transformare atipic sunt modificri sugestive pentru
neoplazie);
- epiteliu alb ( aceto-alb);
- punctaia zona focal, n care capilarele apar sub forma unor
puncte;
- mozaicul leziune de aspect mozaicat;
- hiperkeratoza apare sub forma unor plci supradenivelate;
- vasele anormale vascularizaia anormal.
B) Suspiciunea unui cancer invaziv. Aspect suspect colposcopic, nu
ns i clinic.

III. Aspecte colposcopice nesatisfctoare

Jonciunea scuamo-cilindric nu poate fi pus n eviden.
IV. Alte constatri colposcopice :
A) Cervicovaginitele hiperemie difuz, vase evidente, uneori ca n
punctaie;
B) Erozio vera denudare, de obicei traumatic, a corionului;
C) Epiteliul atrofic epiteliu scuamos n circumstanele carenei
estrogenice, cu vascularizaia evident, datorit subirimii sale;
D) Condiloame i papiloame leziuni exofitice n interiorul sau n afara
zonei de transformare.
V. Aspecte colposcopice care sugereaz invazia
membranei bazale
Pledeaz pentru invazia bazalei:
- vasele atipice;
- suprafaa neregulat cu proeminene nodulare;
- leziunea complex, ntins, ascensionat n endocol.

TRATAMENT
Opiuni terapeutice pentru CIN:

observaia ;
excizia local ;
electrocauterizarea ;
laserterapia;
coagularea la rece;
criochirurgia;
excizia electrochirurgical;
conizaia;
histerectomia.

Patologia cervical
Clasificarea frotiului PAP, cuprinde cinci clase:

clasa I: benign;
clasa II: inflamator;
clasa III: atipie uoar pn la moderat, ce corespunde displaziei de acelai grad, respectiv CIN I i II;
clasa IV: atipie sever, ce corespunde displaziei severe sau carcinomului in situ, respectiv CIN III;
clasa V: frotiu sugestiv pentru carcinom invaziv .

Conduita
n funcie de rezultatul citologiei, exist mai multe modaliti de abordare:
1. PAP normal, fr celule maligne:
se repet anual toat viaa, sau
se repet anual pn la dou frotiuri normale consecutive, apoi se repet din 3 n 3 ani;
2. Inflamaia sever i infecia, fr elemente de atipie, necesit tratamentul corespunztor
(frotiul indic
de obicei i eventualul agent specific, de exemplu Gardnerella, Trichomonas, Candida etc.); frotiul
se
repet obligatoriu dup tratament, la maxim 2-3 luni;
3. Atipiile aa numite uoare, nespecifice, necesit doar repetarea frotiului PAP n maxim 4-6
luni;
4. Atipia cu koilocite, fr elemente de neoplazie, necesit repetarea n maxim 4-6 luni;
5. Elemente de displazie uoar/moderat/sever (CIN I,II,III) sau atipie persistent sau atipie de
semnificaie necunoscut sau condilomatoz sau carcinom in situ sau carcinom invaziv:
colposcopie
+biopsie;
6. Celule columnare atipice pe frotiul PAP:
- chiuretaj endocervical + biopsie de endometru sau
- dilataie i chiuretaj fracionat;

7. Lipsa celulelor endocervicale: urmrire de rutin, cu PAP repetat pn ntr-un an;

8. metaplazie scuamoas i/sau hiperkeratoz: proces benign, deci urmrire de rutin.
Subliniez recomandarea actual de a se formula diagnosticul frotiului PAP n aceiai termeni
histopatologici ca i n cazul biopsiei, deci tendina de realizare a unui limbaj comun pentru
aceste investigaii paraclinice.

Biopsia
Prezentm conduita n funcie de rezultatul biopsiei, corelat cu datele obinute prin
colposcopie:
1.Displazie uoar (CIN I) = observaie.
2. Displazie moderat /sever (CIN II sau III), deci inclusiv carcinomul in situ =conizaie, cu
examen histopatologic. Dac leziunea se limiteaz la carcinom in situ, conizaia poate
rmne tratamentul definitiv. Dac leziunea histopatologic este cancer de la stadiul I n sus,
tratamentul este cel recomandat oncologic.
3. Cancer invaziv, de la stadiul I n sus, tratamentul este cel recomandat oncologic.

Factorii de risc cei mai implicai sunt:

1) precocitatea debutului vieii sexuale ;
2) numrul mare de sarcini, n general, i al naterilor, n
special ;
3) multitudinea partenerilor sexuali ;
4) nivelul socio-economic sczut ;
5) implicarea (asocierea) HPV.

Histopatologie. Cancerele colului uterin sunt, n proporie

covritoare, cancere epiteliale :
- epitelioame epidermoide : 90-95% din cancerele colului.
Se ntlnesc trei forme:

cheratinizate ;

necheratinizate cu celule mari ;

necheratinizate cu celule mici.

adenocarcinoame :pn la 10% din cancerele colului uterin

Forme macroscopice :
exofitic (burjonat) ;
endofitic (infiltrativ) ;
infiltrativ-burjonant.

Peru, Trujillo
Brazilia, Goiania
India, Madras
Paraguay, Asuncion
Columbia, Cali
Ecuador, Quito
Brazilia, Porto Alegre
India, Bangalore
Noua Zeelanda, Maori Tailanda,
Chiang Mai
Canada, Manitoba
Costa Rica
Filipine, Manila
Tailanda, Khon Kaen
Franta, Martinica
Polonia, Silezia Inferioarn
Mali, Bamako
Bermude (negrese)
India, Ahmedabad

Filipine, Rizal
Cuba
Polonia, Cracovia
India, Bombay
S.U.A., Los Angeles (hispanice)
Portugalia
Singapore (chinezoaice)
Romania, Cluj
S.U.A., New Orleans (negrese)

Danemarca
Franta,Somme
Ungaria, Vas
Islanda
Elvetia, Neuchatel
Marea Britanie, Sco~a
Australia (Vest)
Slovenia
Norvegia
Marea Britanie, Anglia ~i Wales
S.U.A. SEER (negrese)
Puerto Rico
Italia, Ragusa
Gambia
Rusia, Sankt Petersburg
China, Tianjin
Irlanda (Sud)
Spania, Navarra
Suedia
Franta, Tam
Canada (colonii britanice)
Italia, Florenta
S.U.A., SEER (albe)
S.U.A., Los Angeles (albe)
Elvetia, Basel
S.U.A., Utah
Spania, Zaragoza
S.U.A., Los Angeles Oaponeze)
Finlanda
Israel (evreice)
Kuweit (kuweitiene)
China, Qidong
Israel (ne-evreice)

Incidenta 100 000 femei

n prezent, stadializarea acceptat de Federaia Internaional a

Ginecologilor i Oncologilor (cu modificrile din 1995) se prezint astfel:
TNM (AJC) FIGO
Tumoare primar T
Tx Tumoarea primar nu poate fi depistat
To Fr semne de tumoare primar
Tis Carcinom in situ
T1
I Carcinom cervical limitat la uter
(extensia ctre corpul uterinnu este
luat n
considerare)
T1a
IA Carcinom invaziv preclinic, depistat
microscopic
T1a1
Ia1 Invazie stromal minim
(microscopic)
T1a2
IA2 Carcinom invaziv ce nu depete
5mm n profunzime sau 7mm n suprafa
T1b
IB Leziune decelabil clinic, limitat la colul
uterin sau leziuni preclinice mai mari dect IA

T2

Ib1 Leziuni clinice sub 4 cm

IB2 Leziuni clinice mai mari de 4 cm
II Carcinom cervical ce depete uterul fr
invazia bazinului sau treimii inferioare a
vaginului

T2a
T2b
parametrelor
T3

T3a
T3b
T4

IIA Tumoare fr invazia

IIB Tumoare a colului uterin cu

parametrelor
invazia

III Carcinom cervical ce invadeaz

bazinul i/sau treimea inferioar a
vaginului i/sau cauznd
hidronefroza
IIIA Tumoare extins la treimea
inferioar a vaginului, fr invazia
bazinului
IIIB Tumoare extins la bazin i/sau
cauznd hidronefroz
IVA Tumoarea invadeaz vezica urinar
sau rectul i/sau este extins dincolo de
pelvis

Limfoganglioni regionali

Metastaze la distan M

(Ganglioni paracervicali
M x- metastaze la distan
hipogastric/ obturatori, iliaci
nu pot fi depistate ;
comuni, interni i externi, presacrai
M o- metastaze la distan
i sacrai).
absente;
N x ganglionii limfatici nu pot fi
M1/IVB- metastaze la disdepistai ;
tan prezente.
N o- absena metastazelor ganglionare ;
N 1- metastaze limfoganglionare prezente.

Cile de diseminare limfatic sunt:

Staia I

ganglioni parametrali;
ganglioni paracervicali sau ureterali, situai la ncruciarea arterei
uterine cu ureterul;
ganglioni obturatorii, ce nsoesc vasele i nervii obturatori;
ganglioni hipogastrici, aflai pe traiectul venei hipogastrice;
ganglioni iliaci externi;
ganglioni sacrai, inclui de unii autori n staia II.

Staia II
ganglioni iliaci comuni;
ganglioni inghinali;
ganglioni periaortici

Stnga

Total

Obturator

34

31

65

20

Iliac extern medial

50

53

103

31

Iliacextern
anterior

15

17

32

10

Iliac extern lateral

10

19

Hipogastric

15

24

Iliac comun

28

18

46

14

169

157

323

Limfoganglioni Dreapta
Paracervical

Total al staiilor
ganglionare
implicate
Numr
cazuri

total

de

91

Metastaze la distan
Localizare

Nr.de bolnavi
cu metastaze

Plmn

69

21

Ganglioni paraaortici

37

11

Cavitate abdominal

26

Ganglioni
supraclaviculari

21

Coloan

21

Tract gastrointestinal

14

Ficat

13

Ganglioni inghinali

10

111

35

Alte localizri

1) Triada de simptome: leucoreea

limforeea.
2) Sngerri de contact
hemoragii profuze.
3) Dureri lombare n micul bazin.

Examinarea pentru evaluarea stadiului cancerului:

- Inspecia vaginului i colului (valve);
- Examen digital vaginal, rectal;
- Proba Hrobuc;
- Colposcopia;
- Biopsia (pinch, chiuretaj endocervical, conizaia);
- Citologia;
- Histeroscopia;
- Cistoscopia;
- Sigmoidoscopia;
- Radiografia toracic;
- Radiografia scheletului;
- Urografia i/v;
- Examen baritat;
- USG (tridimensional);
- RMN (abdomen, pelvis);
- Tomografia computerizat (toracic, abdomen, pelvis);
- Limfangiografia (ganglioni paraaortici).

INDICAIILE TERAPEUTICE N RAPORT CU

STADIALITATEA SUNT URMTOARELE:

Carcinom microinvaziv = n funcie de profunzimea invaziei

stromale se practic: la femei tinere conizaia sau histerectomia
total simpl;

Stadiile I i II (stadii curabile):

- curieterapie, urmat de o pauz de 4-6 sptmni;
- colpohisterectomie lrgit cu limfadenectomie i anexectomie;
- iradiere extern, n circumstanele invaziei ganglionare, dup o alt
pauz de 4-6 sptmni (metastazri ganglionare identificate prin
examenul histopatologic al pieselor operatorii);

Stadiile III i IV:

- iradiere extern;
- iradiere intracavitar;
- eventual chimioterapie;
- eventual intervenii chirurgicale paliative = derivaii urinare sau
intestinale;
- eventual exenteraii (evisceraii) pelviene.

Tratamentul chirurgical
Clas
a

Descriere

Indicaie

Histerectomie
extrafascial; CIN; invazie
incizia ligamentului pubocervical
minim

II

ndeprtarea jumtii mediane a Carcinom

ligamentelor sacrate, cardinale i iradiat
a treimii superioare a vaginului

III

ndeprtarea
n
totalitate
a
ligamentelor
uterosacrate
i
cardinale i a treimii superioare a
vaginului

IV

ndeprtarea
esutului Recidiv
central,
pariureteral, a arterei vezicale prezervarea
vezicii
superioare i a jumtate din urinare e posibil
vagin

ndeprtarea ureterului distal i a Recidiv

local
cu
vezicii
afectarea vezici i/sau
ureterului

stromal

microinvaziv

Stadiul I B i II A

Stadi
ul

Cirurgie

Radioterapie

IB

Histerectomie radical cu
vaginale
negative
limfadenectomie bilateral

II A

Limfadenocolpohisterectomie
radical

II B

Exenteraie
pelvin
n
insuccesului radioterapiei

cazul 5000 c Gy/pelvis prin

asocierea radioterapiei
externe cu brahiterapia

III

Exenteraie pelvin n
insuccesului radioterapiei

cazul 6000 c Gy/pelvis prin

asocierea radioterapiei
externe cu brahiterapia

IV

limite 5000 c Gy/pelvis la

i pacientele cu metastaze
limfoganglionare pelvine
5000 c Gy/pelvis la
pacientele cu metastaze
limfoganglionare pelvine

Tratamentul individualizat

Tehnici noi de tratament n

cancerul de col uterin
A) Iradierea intraoperatorie
B) Chemoterapia intrarterial
C) Oxigenarea hiperbaric
D) Asocierea misonidazolului.
Hipertermia
E) Utilizarea hipertermiei

Vaccina Gardasil
:

2
6 . 30




.

Incidena carcinoamelor in situ 0,026%, iar

a carcinoamelor invazive 0,02- 0,04%.
Displaziile cervicale depistate pe parcursul
sarcinii nu vor fi tratate. Este necesar
supravegherea lor citologic i
colposcopic.
Conizaia diagnostic va fi practicat ori de
cte ori este suspectat un carcinom invaziv.

- n carcinoamele in situ i microcarcinoame (cu

invazie n profunzime mai mic de 3 mm)
tratamentul dup natere.
- n carcinoamele cu invazie limitat (3-5 mm n
profunzime) se accept sarcina pn la termen,
fr riscul progresiei accelerate a neoplaziei. La
termen se practic operaia cezarian, n continuare
histerectomia lrgit cu limfadenectomie.
- dac vrsta gestaional este mai mic de 10 spt.
n momentul depistrii unui cancer invaziv al colului
uterin, tratamentul va fi instituit fr nici o
ntrziere. Se practic iradierea extern a pelvisului,
pe parcursul radioterapiei survine avortul spontan.

- Dup 26-28 sptmni la dorin femeia

dorete copilul cu orice risc, se amn aplicarea
tratamentului. Tratamentul amnat nu trebuie s
depeasc 4-12 sptmni. Cnd ftul este
matur operaie cezarian ( se poate practica
histerectomia radical cu limfadenectomie). La 4
spt. dup cezarian radioterapia.
- Cnd cancerul de col este depistat la termen
naterea pe cale vaginal, dup 4 spt.
radioterapia.