TESTAREA CUTANAT TUBERCULINIC Const n injectarea intradermic de antigene din MTB (derivat de proteine purificate = purified protein derivative,

PPD), care provoac o reacie de hipersensibilitate ntrziat ce const n acumularea local de celule mononucleare (limfocite i fagocite mononucleare) exprimat macroscopic printr-o zon de induraie la locul injectrii. Este folosit numai pentru diagnosticul infeciei tuberculoase; nu poate face diferena ntre prezena infeciei latente i prezena bolii tuberculoase active. PPD este standardizat la nivel internaional. Indicatii - copii contacti din focarele de tuberculoza - Copii simptomatici la care se ridica suspiciunea de TB - Infectatii HIV - Colectivitatile de copii prescolari ,la intrarea in colectivitate si cu ocazia aparitiei unui focar de TB in aceasta colectivitate - In scopul estimarii riscului annual de infectie ( studii epidemiologice ) Contraindicatii - de principiu nu exista contraindicatii.Totusi se recomanda amanarea efectuarii testarii in caz de stari febrile, boli eruptive in faza acuta . A. TEHNIC - Sering de 1 ml gradat din 0,01 sau 0,02 ml cu un ac intradermic subtire (5/10) i scurt (1 cm) - PPD standardizat n concentratie de 20 U / ml (2 U / 0,1 ml) - Injectarea trebuie fcut pe faa anterioar a antebraului, la unirea 1/3 superioare cu 2/3 inferioare, la distan de leziuni cutanate sau cicatrici - Dezinfecia pielii n zona respectiv cu alcool sanitar - Injectarea strict intradermic de 0,1 ml din soluia de 20 U/ml - Injectarea corect este urmat de apariia unei papule albe .n coaj de portocal.; lipsa papulei indic injectarea subcutanat i impune reluarea manevrei n alt zon (la antebraul opus). B. CITIRE - La 72 de ore de la injectare - Identificarea marginilor laterale ale INDURATIEI prin palpare, eventual prin trecerea unui pix/creion peste margini cu presiune foarte uoar - Msurarea cu precizie (cu rigla transparent) a diametrului transversal al INDURAIEI i exprimarea n mm - Nu msurai diametrul longitudinal i Nu msurai eritemul din jurul induratiei!! C. INTERPRETARE La organismele infectate ,sensibilizate ,testul produce reactii - Locale : eritem ,edem ,infiltratie tegumentara,denivelare cutanata,rar flictene si necroza - Generale : febra ,hipotensiune sau colaps vascular- exceptional - De focar : manifstari inflamatorii la nivelul unor leziuni tuberculoase anterioare foarte rar n populatiile vaccinate BCG testarea tuberculinic este dificil de interpretat. 1. n funcie de diametrul reaciei: - Reacie tuberculinic > /= 10 mm este considerat pozitiv; diagnosticul este de infecie tuberculoas prezent - Reacie tuberculinic < 10 mm este considerat negativ; diagnosticul este de infecie tuberculoas absent - Reacie tuberculinic 5 mm este considerat pozitiv la cei cu risc mare de progresie spre boal prin imunodepresie: infectai HIV, transplant de organe, tratament imunosupresor (minim15 mg/zi de prednison timp de minim o lun) 2. n funcie de testri consecutive (la 2 luni interval): - Viraj tuberculinic = trecerea de la o reacie negativ (< 10 mm) la una pozitiv ( 10 mm); este diagnostic pentru infecie tuberculoas recent. - Salt tuberculinic = creterea diametrului reaciei tuberculinice cu peste 10 mm fa de testarea anterioar; semnificaie incert. Din anul 1982 se foloseste la citire si aspectul calitativ al reactiei dupa scara Palmer:

- tip I induratie ferma ,lemnoasa la palpare sau/si flictene,necroza - tip II - induratie renitenta ,elastica - tip III induratie depresibila - tip IV usoara impastare a tegumentului la nivelul ractiei ,sesizabila la palpare superficiala D. LIMITELE INTERPRETRII 1. Reacii fals positive - Erori de injectare sau citire - Vaccinarea BCG este principala cauz de reacii fals pozitive i limiteaz semnificativ aportul informaional al testrii cutanate tuberculinice n diagnosticul infeciei tuberculoase. Limita nu este absolut ntruct reacia de hipersensibilitate ntrziat indus de BCG este mai putin intens dect cea indus de MTB (reactia fiind deseori < 10 mm) i diminu n timp disprnd n civa ani. - Contactul cu micobacterii atipice, ubicuitare n mediul ambiant n anumite zone geografice. Reactia este de obicei < 10 mm. 2. Reacii fals negative - Erori de injectare (insuficient, reflux) sau citire - Sarcoidoz activ, boli hematologice maligne, infecii virale acute (varicel, oreion) sau vaccinri recente cu virus viu, infecia HIV - Tratament imunosupresor, inclusiv corticoterapie cronic Etapa iniial a infeciei tuberculoase (naintea constituirii rspunsului imun) Retineti Reactia la tuberculina nu informeaza asupra vechimii infectiei si a gradului de activitate a acesteia cu exceptia urmatoarelor situatii care exprima risc crescut de imbolnavire : Virajul recent al reactiei la tuberculina in conditiile testarii repetate la intervale mai mici de 12 luni spunem ca s-a realizat virajul cand ,fara vaccinare BCG se inregistraza trecerea de la negativ la pozitiv Reactia pozitiva la copii mici pana la 3 ani si cu cicatrice vaccinale sub 3 mm Saltul tuberculinic adica cresterea intensitatii alergiei tuberculinice intre 2 testari succesive cu > 10 mm ,intr-un interval de 6-12 luni ,exprimand evolutia infectiei tuberculoase

Intensitatea reactiei locale la tuberculina nu semnifica obligatoriu prezenta bolii.Interpretarea ei trebuie facuta in context epidemiologic ,clinic,bacteriologic si radiologic . Reactia negativa (organismul este anergic ) exprima urmatoarele situatii Neinfectat cu BK Nevaccinat BCG Infectat in faza antealergica Infectat dar vindecat anatomopatologic si biologic Greseli de tehnica: injectarea unei cantitati mici de tuberculina ,injectat subcutanat Temporar: boli infecto-contagioase ( rujeola,tuse cinvulsiva,varicela) boli ale organelor limfoide ( boala Hodgkin,limfoame) stari grave de subnutritie ,expunere la raze ultraviolete ,medicatie imunosupresiva

Permanent : forme grave de tuberculoza in stadiul terminal

Reactiile la tuberculina de dimensiuni mai mici de 15 mm ,de tip Palmer IV ,in prezenta unei cicatrici vaccinale peste 3 mm, se interpreteaza la copii prescolari ca alergie vaccinala BCG.Orice reactie mai intensa decat cea descrisa poate sugera prezenta unei infectii tuberculoase . Repetarea testarilor la intervale prea scurte ,de exemplu la 2-3- luni ,duce la o sensibilizare cutanata cu raspuns mai intens ( boster effect) care poate fi interpretat eronat drept salt tuberculinic .

VACCINAREA BCG

Profilaxia tuberculozei se realizeaza ,ca si in alte boli infectioase ,prin intarirea rezistentei specifice a organismului cu ajutorul vaccinarii antituberculoase ,In tuberculoza nu dispunem de un vaccin cu valoare imunizanta absoluta .Protectia conferita de vaccinarea BCG se situeaza intre 50-80% ,beneficiul principal fiind legat de posibilitatea evitarii transformarii infectiei in boala si a formelor diseminative si meningeale de tuberculoza ,in special la copii . OMS recomanda folosirea BCG la nou-nascut sau cat mai curand posuibil dupa nastere.Aceasta etse politica obligatorie in tarile in care tuberculoza are o prevalenta mare si unde meningita tuberculoasa este frecventa .Nu se recomanda revaccinarile . In tara noastra ,in conditiile epidemiologice actuale ,se mentine ca masura profilactica in cadrul Programului National de Imunizari ,obligativitatea vaccinarii BCG corecte a minimum 95% dintre nounascuti ,masura prevazuta de altfel si in Progamul National de Control al tuberculozei .Vaccinarea BCG pe cale intradermica ,cu vaccin liofilizat ,reprezinta o metoda superioara ,prin simplitatea tehnici ,securitatea dozei aplicate ,posibilitatea controlului reactiei vaccinale si eficienta superioara. La noi in tara se foloseste o tulpina preparata in Romania ,BCG-IC72,adica tulpina pusa la punct in 1972 de Institutul Cancacuzino ,obtinuta prin treceri succesive pe medii SAUTON. In momentul folosirii pulberea de vaccin se suspenda in 2 ml de solvent special (SAUTON) asfel incat 1 ml suspensie contine 1mg bacili,iar la 0,1 ml cat este doza vaccinala ,avem ,0,1 mg bacili,teoretic aproximativ 200 000 corpi bacilari. Vaccinul se pastraza la adapost de lumina ,la temperatura de + 4 grade C ( frigider) si se utilizeaza numai in limitele de valabilitate inscrise pe fiecare fiola. Pentru prepararea suspensiei de vaccin se procedeaza astfel

Se ia fiola de vaccin si cea de solvent Se dezinfecteaza gatul fiolelor cu tinctura de iod si se pileste usor Se deschide fiola de solvent Se trece la deschiderea fiolei de vaccin dupa ce ii infasuram gatul in foita de material plastic ce se gaseste in ambalaj;deschiderea se face lent pt a evita risipirea continutului prin patrunderea brusca a aerului (ele fiind conditionate in vid) Cu seringa de 5 ml la care am atasat acul pt injectia intradermica se aspira 2ml solvent si se trec in fiola de vaccin Aspiram de 2-3 ori lichidul in seringa pt omogenizare.Suspensia astfel obtinuta contine 0,10 mg bacili/ 0,1 ml si se utilizeaza cat mai curand ( dupa cel mult o ora ) fiind tot timpul protejata de lumina directa si de caldura. Tehnica vaccinarii Vaccinarea propriu-zisa se face folosind o seringa de 1 ml si un ac intradermic cu bizou scurt .Acul se ataseaza seringii dupa ce s-a aspirat suspensia de vaccin cu acul intramuscular:

Se elibereaza bratul stang Se dezinfecteaza cu alcool fata posterioara a treimii medii a bratului stang Dupa evaporarea alcoolului ,cu mana stanga prindem bratul respectiv intanzand tegumentul treimii medii a acestuia intre police si medius ,iar cu mana dreapta se introduce strict intradermic acul ( cat mai superficial),apoi injectam 0,1 ml vaccin ; la locul injectarii se realizeaza o papula cu diametrul de 6-7 mm,albicioasa ,ischemica , cu aspect in coaja de portocala Se retrage acul ;am realizat vaccinarea. Reactia locala vaccinala se formeaza in 2-4 saptamani sub forma unui nodul rosu violaceu; nodulul se poate ulcera , formandu-se o crusta care se elimina. La locul vaccinarii ramane o cicatrice denivelata fata de tegumentele din jur , la inceput de culoare violacee, apoi alb-sidefie cu diametrul de 5-6 mm si care constituie locul vaccinarii .Reactiile vaccinale dureaza in medie 2-3 luni ,uneori mai mult. Cicatricile vaccinale cu dimensiunea sub 3 mm dovedesc o vaccinare ineficienta. Nu se aplica tratament local la nivelul reactiei vaccinale . Dupa un interval de 8-10 saptamani de la vaccinare se instaleaza alergia vaccinala. Complicatiile vaccinarii BCG

Sunt rare si benigne Rar apar reactii locale precoce cu evolutie rapida spre ulceratie ( fenomenul Koch la alergici)

Altele sunt reactii de dimensiuni mari 18-20 mm la nodulii si de 10-20 mm la ulceratii sau abcese locale cu evolutie indelungata ,ca urmare a introducerii unei suspensii vaccinale insuficient omogenizate sau a unei injectari subcutanate. Exceptional pot aparea adenopatii axilare de peste 10 mm ,cu evolutie spre abcedare.

Nu se administreaza chimioterapie antituberuloasa ,ci numai tratament local ( chiuretarea abcesului si aplicarea locala de rifampicina). Contraindicatiile vaccinarii BCG IDR pozitiv SIDA Boli febrile convalescenta dupa boli infectiaose 6 luni dupa hepatita virala Tuberculoza activa Afectiuni dermatologice acute Greutate < 25oo gr la nastere Imunodeficiente congenitale Leucemii,limfoame,boli maligne