Metode de tratament in

cancerul gastric
A efectuat: Lisnic Victoria M1723
Coordonator: Oxana Odobescu conferentiar universitar
 Chirugicala Combinata Complexa
• Radicala • Chirugicala+ • Chirurgicala+
• Relativ radicala • Chimioterapica • Chimioterapica
• Paliativa • Chirurgicala+ • +Radioterapica
• Radioterapica
 Tratamentul chirurgical
 Intervenţia chirurgicală este unica metodă de
tratament potenţial curativă radical.
 Tipurile de intervenţii chirurgicale:
 - radicale – lipsa tumorii reziduale
 - relativ radicale – lipsa tumorii reziduale cu
probabilitatea de focare tumorale subclinice
 - paliative – prezenţa tumorii reziduale
Indicaţii către tratamentul chirurgical
radical:

- posibilitatea înlăturării procesului malign

- lipsa metastazelor la distanţă

- operabilitatea funcţională a bolnavului

 Volumul intervenţiilor chirurgicale la
bolnavii de cancer gastric:
 - rezecţia gastrică subtotală distală - la bolnavii cu procesul exofit în 1/3
inferioară a stomacului;
 - rezecţia gastrică subtotală proximală (rezecţia gastrică polară
superioară – RGPS) - la bolnavii cu cancer gastric precoce, localizat în 1/3
superioară a stomacului, fără trecerea procesului la esofag;
 - gastrectomia este indicată la bolnavii cu afectarea corpului gastric şi
afectarea totală a stomacului.
 - gastrectomia cu rezecţia esofagului distal prin acces toracoabdominal.
 La bolnavii cu tumoră exofită, distanţa optimală între tumoră
vizibilă şi linia rezecţiei proximale e 3-4 cm, în forma endofită
8-10 cm, distal - nu mai puţin de 3 cm de la tumora vizibilă.
 Gastrectomia sau rezectia radicala distala
Rezectia subtotala distala
 Nivelul rezectiei pe curbura mica este cu 2 cm mai jos de cardie
si pe curbura mare –la nivelul polului inferior al splinei.
 Se indeparteaza 4/5 din stomac concomitant cu epiploonul mare
prin decolarea coloepiploica,ligament gastrocolic,epiploon mic
pina la originea arterei coronare gastrice in monobloc cu ggl
supra si retropilorici ai arterei gastroepiploice drepte si a celor
suprapancreatici.
 Continuitatea digestive se restabileste prin anastomoza
gastrojejunala CJA tip Bilroth II (pe ansa jejunala scurta sau
Roux sau Balfour in omega-anastomoza).
 Gastrectomia sau rezectia radicala
proximala; Rezectia subtotala proximala
 Teoretic ar trebui sa se inlature 4/5 din stomac 80% insa practice
din motive tehnice se indeparteaza doar 50% maximum 60% .
 Concomitent cu polul gastric proximal,se indeparteaza o mare
parte din epiploonul mare,ligamentul gastrocolic,ligamentul
gastrosplenic si epiploonul mic pina la originea arterei coronare
gastrice .Pasajul digestive se restabileste prin anastomoza
gastroesofagiana.
 In caz de cancer al cardiei-ablatia esofagului abdominal si se
efectueaza esofagogastrectomia proximala subtotala-toracotomie.
 Gastrectomia totala

 Piesa de exereza cuprinde cardia si pilonii,toate formatiunile care

contin teritoriul limfatic aderent.
 Conform parerii autorilor japonezi trebuie de indepartat toate cele 16
grupuri de ggl limfatice ,ceea ce practice e imposibil,deoarece ggl
intrahepatici,paraaortali,mediastinali sint inaccesibili pentru exereza.
 Aceasta operatie este indicate in cancer corp gastric,cancer
piloroantral si proximal,in forme infiltrative de crestere,polipoza
difuza cu malignizari multiple.
 Restabilire transit digestive se face prin anastomoza esofago-jejunala
termino-terminala sau termino-laterala sau anastomoza
esofagoduodenala tip Nakayama
 Operatii radicale complexe

 Aceste operatii au ca obiectiv de rind cu

indepartarea stomacului ,purtator de tumoare
sau a celei mai mari parti din el,si exereza
largita in zonele anatomice largite,impusa de
extinderea tumorii prin contiguitate: rezectia
partiala a
ficatului,pancreasului,duodenului,diafragmului,
splinei, de invadarea teritoriala limfatica sau de
extinderea vasculara.
 Operatiile paliative

 Rezectiile palliative ,by-passul tumorii prin diferite anastomose

colaterale,gastro sau jejunostomii sau intubarea cu folosirea
diferitor proteze.
 Mai exista si astazi o operatie paliativa nedorita de bolnavi-
gastrostomia in cazul disfagiei totale cind by-pass este imposibil
de aplicat din motive tehnice.
 Indicatii:
 -stenose pilorice si cardiale decompensate cu disfagii complete
 -hemoragii gastrice necontrolabile fie cu alura acuta fie
frecvent cornice si persistente –ce duc la o anemie severa si
necorectata.
Gastrostomie
Clasificarea evidărilor ganglionare:

Evidarea D1 – face parte din regulile clasice occidentale de exereză a unui cancer de stomac şi constă în ablaţia
primelor staţii ganglionare perigastrice, grupele 1-6. Realizarea omentectomiei totale în bloc cu gastrectomia
completată prin ligatura la origine a pediculilor arteriali/a. gastrice dreapta şi stânga, vaselor scurte/şi exereza
ţesutului celio-grăsos din jur.

Evidarea D2 – ridică marele şi micul epiplon precum şi toate staţiile ganglionare din staţie N2 (pe lîngă a.
gastrică stînga, trunchiul celiac, a. hepatică comună, a. splenică, hilului splenic şi pe lângă coada
pancreasului.

Evidarea D3 – completează evidarea D2 prin exereza tuturor staţiilor ganglionare situate la distanţă faţă
de stomac (ganglionii lig hepatoduodenal, ganglionul posterior de capul pancreasului, ganglionii rădăcinii
mezenterului). Acest tip de evidare este actualmente abandonat deoarece ganglionii de staţia N3 sunt
consideraţi metastaze la distanţă.

Evidarea D4 – completează evidarea D3 prin exereza staţiilor ganglionare aortice, hilului renal stâng şi
ale arterei colice medi
 Pregătirea preoperatorie a Conduita postoperatorie a
bolnavilor
bolnavilor Tratamentul postoperator depinde
Pregătirea preoperatorie depinde de nivelul
dismetabolizmului, starea generală a bolnavului,
de volumul intervenţiei chirurgicale.
prezenţa maladiilor asociate. Asigurarea analgeziei depline cu
1.Principiile de bază sunt: perfuzii cu sol. Glucoză 500 scop de a preveni socul algic si
ml 5% zilnic sau peste o zi, sol. Clorură de Sodiu 0,9% nutrtie parenterala 2200-2400
500-1000 ml, aminoacizi; Acid ascorbic, Inozină,
Panangină. kalorii/24 .
2.Corecţia anemiei,transfuzie de singe 250 ml ,sol CaCl 2 La bolnavii cu intervenţii
10% chirurgicale voluminoase
3.Tratamentul maladiilor asociate,bronsite cornice cu (gastrectomie, RGPS, gastrectomie
ventuze ,inhalatii,gimnastica respiratorie. prin acces toracoabdominal)
Dieta supe de legume,carne tratamentul perfuzional se
toccata,unt,brinza,oua,produse usor digerabile.In ajun
operatie seara si dimineata ,in ziua operatiei clisma de efectuează 7-10
curatire,ultima nu mai tirziu de 2-3h pina la operatie. zile;
Stenoza pilorica-spalaturi gastrice seara la 3-4 h dupa după RGS – 5-7 zile;
cina.
după operaţii paliative – 3-5 zile
Constipatie-sulfura de Mg 33% 1 ling 3-5/zi,seara-clisme
de curatire.
 Monitorizarea pacienţilor
 Supravegherea este orientată spre depistarea bolii recidivante sau metastazării şi
spre tratamentul sindroamelor postrezecţionale.
 În primii 2 ani,supravegherea se efectuează fiecare 3 luni cu examenul fizic
atent, marcherii CEA, CA-19 9, teste hepatice, hemograma completă,
fibroesofagogastroscopia, control ginecologic (la femei), ecografie, R-scopia cutiei
toracice, după indicaţii tomografia computerizată, scintigrafia sistemului osos.
 Reabilitarea bolnavilor presupune metodele terapeutice: introducerea Sol.
Glucoză în asociere cu acid ascobic , inozină, aminoacizi, magnitoterapie,
antioxidanţi.
 După 2 ani de supraveghere control şi reabilitare o dată în 6 luni.
 Tratamentul sindroamelor postrezecţionale, în special, sindromului Damping
sever necesită spitalizarea: în schema tratamentului se include utilizarea
octreotidului.
 Complicatiile tratamentului chirurgical
Complicatii intraoperatorii
 hemoragie intraabdominală
 şoc hemoragic
 Complicaţii tardive
 boala aderenţială
 sindroame postrezecţionale (Damping)
 anemie agastrală
 recidivarea şi progresarea procesului.
Complicaţii postoperatorii precoce:
- hemoragii intraperitoneale
- hemoragii digestive
- fistule digestive
- abcesul intraabdominal
- peritonită acută
- pancreatită postoperatorie
- scurgeri limfatice
- ischemii postoperatorii
- necroză duodenală
- tulburări de tranzit
- stenoze anastomotice
 Tratamentul chimioterapic
 Tratamentul adjuvant chimioterapeutic
este indicat în cazurile gradului jos de
diferenţiere a procesului, la pacienţi
tineri în stadiile III-a, III-b şi
ameliorează rezultatele la distanţă ale
tratamentului.
 Monoterapia: 5-fluoruracil 5% cite
10,15,20 ml i/v peste o zi ,sumar 4-5 g
 Scheme recomandate ale chimioterapiei
Polichimioterapie
 A.
 a) Calciu folinat 30 mg/m2 / I-III zi
 b) Etopozid 120 mg/m2 i/v 50 minute / I-
III zi
 c) Fluorouracil 500 mg/m2 i/v 1-3 zi, cure
repetate peste 3-4 săptămîni (3-5 cure)
 B.
 a) 5-Fu 750 mg/m2 i/v 1, 5 zi
 b) Doxorubicină 50 mg/m2 i/v 1 zi
 c) Cisplatină 100 mg/m2 1 zi
 Cure repetate peste 3-4 săptămîni.
C. EAP
a) Doxorubicin 20 mg/m2 i/v 1, 7 zi
b) Cisplatini 40 mg/m2 i/v 2, 8 zi
c) Etopoziod 120 mg/m2 i/v 4, 5, 6 zi.
Fiecare 4 săptămîni
D. LF
a) Calciu folinat 30 mg/m2 i/v 1 - 5 zi
b) Fluorouracil 425 mg/m2i/v 1-5 zi
Fiecare 3 săptămîni.
E. DC
a) Doxefacel 85 mg/m2 i/v perfuzie 1 zi
b) Cisplatin 75 mg/m2 intravenos 1 zi
fiecare 3 săptămîni
 Radioterapia
 Radioterapia clasica nu s-a impus ,studiile referitoare la
iradierea externa aproape au disparut din literatura.
 O metoda care poate sa aduca beneficia ca adjuvant al
chirurgiei este metoda intraoperatorie de iradiere cu doza
unica si importanta initiata de Kimura,Matuda si Abl
1964 ,ultima posibilitate terapeutica in stadiile avansate.
Sursa de iradiere-Co 60 .
 Actualmente-o doza masiva intr-o singura sedinta pentru
iradierea tumorii primare ,a ggl metastatici si a ggl reziduali
dupa rezectie.Doza tumora primara-40 Gy, ggl metastatici-
30-50 Gy ,cancer residual dupa rezectie 28-30 Gy.
 Tratamentul standard conform stadiilor
procesului tumoral
 Stadiile: O, IA, IB, II
 - Rezecţia gastrică subtotală distală (RGS);
 - Rezecţia gastrică polară superioară;
 - Gastrectomia
 Este strict necesară limfadenectomia D1.
 Stadiile III a, III b.
 - Rezecţia gastrică subtotală;
 - Gastrectomia.
 Limfadenectomia D1 strict necesară.
 Eficacitatea D3-D4 în ameliorarea rezultatelor la distanţă ale tratamentului nu este
confirmată în investigaţii randomizate. Limfadenectomia D2 se recomandă a fi efectuată.
 Stadiul IV T4N1-2, T1-4N3M0, T1-4N1-3M1
 - RGS (în caz de hemoragie, stenoză, stare de preperforaţie);
 - Gastrectomie combinată cu rezecţia organelor adiacente;
 - Gastrectomie prin acces transtoracal (la bolnavii cu trecere pe
porţiunea abdominală a esofagului mai sus de diafragmă);
 - Chimioterapie curativă;
 - Tratamentul paliativ chirurgical – lichidarea complicaţiilor (rezecţie
gastrică subtotală paliativă, gastroenterostomie, legarea vaselor
gastrice, gastrostomie, recanalizarea endoscopică prin
diatermocoagulare);
 - Chimioterapie cu preparatele fluoruracil, calciu folinat, cisplatină,
etopozid, doxorubicină;
 - Radioterapie la bolnavii cu cancer gastric proximal
 Cancer gastric recidivant
Riscul apariţiei recidivelor locoregionale creşte concomitent cu gradul penetrării tumorii în peretele
gastric.
 Tratamentul este dificil şi se poate individualiza astfel:
 - pacienţii cu recidivă în regiunea anastomozică sau în bontul gastric pot beneficia de completarea
rezecţiei gastrice
 sau de chimioterapie paliativă, cînd procedeul chirurgical nu poate fi aplicat, în funcţie de starea
generală a bolnavului;
 - metastazele hepatice şi peritoneale au un pronostic sever, la metastazele solitare hepatice pacienţii
pot beneficia de
 rezecţie gastrică + chimioterapie chirurgicală, poate fi utilă chimioterapia, inclusiv cu perfuzia
intraperitoneală;
 - metastazele pulmonare solitare beneficiază intraperitonială curativă de intervenţie chirurgicală –
înlăturarea
 metastazelor solitare, chimio- sau radioterapie;
 - metastazele în ovare (Cruchenberg) – solicită tratament chirurgical combinat (gastrectomie
+overectomie) cu
 polichimioterapie adjuvantă.
 Prognostic
Pronosticul – supravieţuirea la 5 ani după
tratamentul radical nu depăşeşte 25-35%,
iar în
stadiile precoce T1-2N0M0 grad înalt şi
moderat de diferenţiere supravieţuirea
constituie – 70-90%.
Profilaxia cancerului gastric

Primara cu excluderea factorilor cu un

regim alimentar dirijat

Secundara –tratamentul patologiilor

precanceroase (polipectomie,rezectii
gastrice in ulcer gastric si altele.
 Bibliografie
 https://www.spitalul-municipal-timisoara.ro/data_files/content/sectii/c
linica-de-chirurgie-generala-i/protocol-diagnostic-tratament-cancer-ga
stric.pdf
 http://89.32.227.76/_files/14982-Protocol%2520clinic%2520national
%2520Cancerul%2520gastric.pdf
 https://oncopedia.ro/tipuri-de-cancer/cancer-de-la-a-la-z/cancerul-de-s
tomac/tratament-cancer-de-stomac/radioterapie-in-cancerul-de-stomac
/
 https://www.spandidos-publications.com/10.3892/mco.2020.2132
 https://www.youtube.com/watch?v=2VdFj50C7Sg