Sunteți pe pagina 1din 5

EDUCAIE MEDICAL CONTINU

6
COMUNICAREA VETILOR PROASTE
N PRACTICA MEDICAL
Communicating the bad news in medical practice
Dr. Mimi Niu, Dr. Cristina Clrau, Dr. Mihai Olteanu, Dr. Andreea Golli,
Dr. Mdlina Olteanu, Dr. Raluca Marina, Dr. Cristian Didilescu
1
Spitalul Clinic de Boli Infecioase i Pneumoftiziologie Victor Babe, Craiova
2
Universitatea de Medicin i Farmacie, Craiova

ABSTRACT
n toate ariile de practic clinic medical i n special n practica oncologic este dificil i incomod s
comunici veti proaste, chiar dac ne referim la comunicarea diagnosticului, recurenelor, progresiei bolii sau
tranziiei ctre tratamentul paleativ. n orice situaie, aceasta este o sarcin dificil si solicitant. Studiile arat
c 42% dintre medici experimenteaz o emoie puternic dup ce comunic vetile proaste, iar efectul
stresului dureaz de la cteva ore pn la 3 zile. Acest articol revizuiete cteva dintre informaiile deja
publicate i stabilete o abordare practic, protocolul S-P-I-K-E-S, o strategie recent, dar totui larg folosit.
(1,2,3)

Cuvinte cheie: veti proaste, comunicare, protocolul S-P-I-K-E-S

ABSTRACT
It is difficult and unconfortable to deliver bad news in all medical ares especially in oncology even though we are
referring to diagnosis, reccurences, disease progression or transition to paleation comunication. In any situation,
this is a difficult and stressfull task. Studies showed that 42% of doctors experiment a strong emotion after
comunicating bad news, and the effect of stress lasts for hours and even days. This articol reviews some of these
data that were already published and sets a practical approach named S-P-I-K-E-S protocol, a recent but largely
used strategy.

Key words: bad news, communication, S-P-I-K-E-S protocol

INTRODUCERE coerent clinicianul n demersul de comunicare. Pro-


tocolul se refer i la beneficiile pentru pacient.
Comunicarea diagnosticului reprezint unul
dintre cele mai studiate aspecte legate de relaia Reguli universal valabile
medic-pacient. Uneori nu numai diagnosticul pune
Indiferent de specialitatea pe care o are, atunci
probleme, ci orice fel de veti proaste definite ca
cnd trebuie s comunice un diagnostic nefast
informaie care influeneaz negativ n mod sem- pentru pacientul pe care l trateaz, medicul trebuie
nificativ ateptrile pacientului pentru viitor: spre s fie atent la ce spune i, mai ales, cum spune.
exemplu, ineficiena tratamentului ntr-o boal neo- Pentru realizarea unei comunicri eficiente are ne-
plazic, prognosticul sever n evoluia unei boli etc. voie de timp suficient pentru a stabili o relaie cu
S-a observat c transmiterea vetilor proaste este bolnavul. Medicul trebuie s tie s asculte activ
mai dificil pentru medic atunci cand relaia cu bolnavul, dar i s-i respecte opiniile i credinele
pacientul este de durat, pacientul este tnr sau pe care acesta le are, chiar dac nu este de acord cu
i-a exprimat n mod repetat optimismul privind re- ele. Empatia n comunicare este i ea extrem de im-
zultatele bune ale investigaiilor sau tratamentului. portant, deoarece cu ajutorul ei medicul poate
Din cauza acestei ncrcturi emoionale pentru nelege mai bine prin ce stri trece pacientul i l
medic, s-a iniiat un protocol care s direcioneze poate ncuraja s se exprime deschis i nengrdit.

Adresa de coresponden:
Dr. Mimi Niu, Universitatea de Medicin i Farmacie, Str. Petru Rare Nr. 2, Craiova

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LIX, NR. 3, An 2012 201


202 REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LIX, NR. 3, An 2012

Ambientul, n algoritmi pacient i deci o intervenie psihologic esenial


pentru a manageria suferinele bolnavului i pentru
Algoritmul de pregtire pentru comunicarea
a accepta deciziile terapeutice urmtoare. Dei co-
vetilor proaste cuprinde, printre altele, i aranjarea
municarea vetilor proaste nu va fi niciodat uoar,
ambientului. Un diagnostic spus pacientului pe hol,
avnd un plan de aciune i nelegnd c i poi
din mers, nu va avea un impact bun. La nevoie, se
susine emoional pacientul s treac printr-o pe-
poate crea o atmosfer linitit, cald ntr-o ncpere
rioad dificil, ajut n mod considerabil. (4)
familiar bolnavului. n funcie de starea psihic a
pacientului i de impactul preconizat la aflarea Definirea vetilor proaste
vetii se poate stabili dinainte cine va comunica
diagnosticul. Poate fi medicul, psihologul sau un Este important s nelegem elementul central al
membru al familiei. vetilor proaste adic s ncercm s identificm
ce le face att de proaste pentru pacient. Funda-
Bariera lingvistic mental, impactul vetilor proaste este proporional
cu efectul pe care acestea le au asupra ateptrilor
Chiar dac medicul i pacientul tiu bine limba
pacientului. De fapt, o definiie practic a vetilor
romn, al doilea este n dezavantaj, ntruct nu cu-
proaste este: orice tire care afecteaz serios i
noate termenii de specialitate. Prin urmare, me-
negativ percepia individului asupra viitorului lui/
dicul trebuie s-i comunice bolnavului diagnosticul
ei. Toate vetile proaste au, aadar, consecine se-
ntr-un limbaj profan, pe nelesul acestuia i s se
rioase pentru pacieni i pentru familiile lor. Re-
asigure c a asimilat informaiile. Dificulti de co-
zult c nu poi ti care va fi reacia pacienilor la
municare pot aprea i atunci cnd medicul nu
vetile proaste pn cnd nu constai percepia lor
abordeaz complet suferina pacientului i, mai
despre situaia lor clinic. (5,6,7)
mult, ignor felul n care i sunt afectate relaiile
Prin urmare o regul preioas: nainte de a
sociale din cauza bolii. n privina copiilor, medicii
spune, ntreab.
trebuie s fie capabili s le explice pe nelesul
acestora diagnosticul. Cu micuii alintai, agitai Nevoia unei strategii
sau guralivi poate fi mult mai greu de vorbit, aa c
prezena unui psiholog sau a unuia dintre prini n 1998, la ntlnirea anual a Societii Ame-
devine necesar. ricane de Oncologie Clinic, aprox. 400 de oncologi
au participat la o sesiune de comunicare a vetilor
Refuzul aflrii adevrului proaste. Oncologii au fost chestionai n ceea ce
privete abilitaile de comunicare, dar i n ceea ce
Ideea potrivit creia pacientul nu trebuie s afle
privete formarea. Mai puin de 5% dintre cei pre-
de ce sufer, fiindc vestea rea i va influena negativ
zeni au declarat c au fost instruii n a comunica
evoluia este depit. La fel, a apus i ideea c ar fi
veti proaste. Peste 66% au declarat c trebuie s
un gest inuman s-i comunici diagnosticul pacien-
comunice veti proaste de 5-20 ori/lun; aprox.
tului n condiiile n care acesta mai are puin de
74% au declarat c nu au o abordare planificat,
trit. n general, pacienii doresc s cunoasc diag-
specific n acest sens. Peste 90% simeau c mo-
nosticul. Mai multe studii realizate n SUA i
mentul cel mai dificil era s se confrunte cu emoiile
Europa au reliefat c 90-96% dintre pacieni doresc
puternice care apreau n timpul discuiei. Cnd
s-i cunoasc diagnosticul. i romnii prefer s
le-a fost prezentat strategia SPIKES, care se cen-
nfrunte crudul adevr n fa. Un studiu realizat la
treaz pe acceptarea i contientizarea emoiilor,
noi n ar a scos la iveal c 95% dintre pacienii
99% dintre oncologi au declarat c este un protocol
romni sunt dornici s tie de ce sufer. (Popovici-
uor de neles i de reinut. (4)
Marsu C.,1990).
Protocolul SPIKES cu aplicaiile sale, publicat Protocolul SPIKES
n revista The Oncologist martie/aprilie 2005, s-a
dovedit a fi un instrument util i practic, ntruct Protocolul SPIKES reprezint o strategie, nu un
furnizeaz o strategie simpl, uor de nvat, de scenariu. El este acronimul unui proces n 6 etape;
comunicare a vetilor proaste i sugereaz ci de acestea accentueaz cele mai importante momente
apreciere rapid a situaiei, pe msur ce ea evo- ale discuiei i sugereaz moduri de apreciere a si-
lueaz, pentru a le rspunde pacienilor rapid i tuaiei pe msur ce ea evolueaz pentru a rspunde
constructiv. Empatiznd, urmrind atent modul n constructiv la modificrile care apar ulterior. Sco-
care pacientul nelege i accept noile informaii, purile procesului de comunicare a vetilor proaste
se asigur mult suportul emoional necesar pentru trebuie atinse treptat i sunt urmtoarele: aflarea
REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LIX, NR. 3, An 2012 203

unor informaii despre pacient care privesc gradul s fie aezate pe podea, cu gleznele apropiate, iar
su de cunoatere n domeniul bolii sale i ateptrile palmele s fie aezate cu faa n jos n poal. Men-
pe care le are, furnizarea unor informaii inteligibile inerea contactului vizual confirm faptul c suntei
pentru pacient i n conformitate cu ateptrile ateni; e indicat s ntrerupei contactul vizual dac
acestuia, reducerea impactului emoional al vetilor pacientul izbucnete n lacrimi. Putei, de asemenea,
proaste i, n final, dar nu pe ultimul loc, dezvoltarea s v aezai mna pe braul sau mna pacientului
unor strategii terapeutice mpreun cu pacientul. dac acesta se simte confortabil.
(11) Ascultarea activ. Tcerea i repetarea infor-
maiei sunt dou tehnici de comunicare prin care i
Setting (S) Cadrul de comunicare oferii vetile pacientului. Tcerea voastr (adic
Securizarea locului n care are loc discuia. Lo- nu ntrerupei pacientul cnd vorbete, nici nu vor-
bii peste el) arat ca avei respect pentru ce va
cul unde se comunic vetile proaste poate avea
spune i c l ascultai activ. Repetiia implic fo-
efecte importante asupra discuiei, mai ales dac
losirea limbajului (a cuvintelor) folosit de pacient,
acesta nu este potrivit pentru o discuie personal,
aa nct ultima lui propozie se va regsi parial n
confidenial, cu efect major din punct de vedere
prima afirmaie a medicului. De exemplu, un paci-
emoional. Trebuie gsit o locaie privat, precum
ent poate s spun M-am sturat de tratament.
un cabinet medical sau un birou cu ua nchis, ori
Putei rspunde Care parte a tratamentului nu i
se vor trage draperiile de jur mprejurul patului pa-
mai place?. Alte tehnici simple, prin care demons-
cientului. Cerei permisiunea pacientului s oprii
trai c l ascultai sunt zmbitul, datul din cap, sau
radioul, televizorul sau orice altceva care distrage
hmmm cnd simii c este necesar.
atenia.
Disponibilitatea. nainte ca discuia s nceap
Implicarea altor persoane importante. Unor pa-
rugai colegii s nu v deranjeze i s rspund la
cieni le place s aib membri ai familiei sau prieteni
telefon n locul dumneavoastr sau folosii mesa-
alturi de ei atunci cnd primesc veti proaste. Dac
geria vocal. Dac totui suntei ntrerupi n timpul
sunt mai muli care asigur suportul, rugai pacientul
discuiei de telefoane sau alte probleme, rezolvai-
s nominalizeze o singur persoan, care va fi pur-
ttorul de cuvnt al familiei n timpul discuiei. le ntr-un mod n care pacientul s nu se simt mai
Astfel se asigur suportul pentru pacient, dar se i puin important. Dac mai avei i alte ntlniri pla-
atenueaz stresul suportat de medic atunci cnd se nificate anunai-v pacientul de la nceput c dis-
confrunt cu mai multe persoane n timpul comu- cuia este limitat de timp. (4)
nicrii vetilor proaste.
Perception (P) Percepia
Stai jos. Dac tocmai ai terminat de examinat
pacientul, permitei-i s se destreseze nainte de a Acest pas este centrat de principiul nainte de a
ncepe discuia. Ar trebui s stai jos n timp ce spune, ntreab. nainte de a le comunica vetile
oferii vetile proaste i s evitai ct se poate inter- proaste ar trebui s aflai ct tiu i neleg pacienii
punerea unor bariere fizice ntre dumneavoastr i din situaia lor medical curent i n particular
pacient, cum ar fi de exemplu biroul. Dac pacientul despre modul n care percep seriozitatea acesteia.
se afl pe un pat de spital apropiai un scaun, iar Cuvintele exacte pe care le vei folosi depind de
dac nu putei aduce un scaun, cerei permisiunea stilul personal al fiecruia. Iat cteva exemple:
s stai pe marginea patului. Fiind aezat, scade Ce ai crezut c se ntmpl cnd ai simit ?
efectul vizual de intimidare al doctorului care tro- Ce i s-a spus despre asta pn acum?
neaz deasupra pacientului, lucru care l face pe pa- Eti ngrijorat c sta poate fi un lucru foarte
cient s se simt vulnerabil. Cnd stai jos i oferii grav?
pacientului un cvasisentiment de parteneriat n Fii ateni la rspunsul pacientului, la limbajul,
timpul discuiei. i este, de asemenea, mai uor s cuvintele pe care acesta le folosete i utilizai-le
se obin contactul vizual n poziia aezat. mai apoi n formulrile dumneavoastr. Acest pas
Privii atent i calm. Muli dintre noi ne simim v ajut s apreciai decalajul (uneori neateptat de
anxioi n timp ce comunicm veti proaste i me- mare) ntre ateptrile pacientului i situaia lui me-
rit s facem puin efort pentru a reduce sau elimina dical real. (8)
limbajul corporal pe care l afim atunci cnd Dac pacientul i neag boala, e bine s nu i
suntem nervoi/tensionai. Dac, de exemplu, avei confruntai aceast negare la prima discuie. Nega-
tendina s v frmntai n timpul discuiei putei rea este un mecanism incontient care l ajut pe
adopta o poziie neutr psihoterapeutic. Aceasta pacient s suporte mai uor, ea va fi demontat cu
este o tehnic simpl ce presupune ca ambele tlpi blndee n urmtoarele ntlniri. Confruntndu-ne
204 REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LIX, NR. 3, An 2012

cu negarea prea devreme, cretem anxietatea paci- Empathy (E) Empatia


entului sau declanm un rspuns de nencredere,
Pentru foarte muli medici confruntarea cu emo-
aversitate din partea pacientului.
iile pacientului este cel mai dificil moment al co-
Invitation (I) Invitaia municrii vetilor proaste. n efortul nostru de a ne
atenua disconfortul i de a uura povara vetilor
Dei majoritatea pacienilor vor s tie ct mai proaste pentru pacient, apare des tentaia de a as-
multe detalii despre boala lor i situaia lor medical, cunde informaii, de a diminua severitatea situaiei
nu putem presupune de fiecare dat acest lucru. Ob- sau de a oferi un prognostic plin de speran. Dei
innd anticipat permisiunea, i respectm dreptul aceste tactici reduc stresul pentru voi i pacieni pe
pacientului s tie (sau s nu tie). moment, este posibil s se transforme n probleme
Suntei genul de persoan care vrea s tie toate de lung durat; astfel, se reduce ncrederea pacien-
detaliile despre ceea ce se ntmpl?
tului n medic. De mai mare ajutor este contien-
Ct de multe detalii ai vrea s v dau despre
tizarea i managerierea emoiilor atunci cnd apar
diagnostic i tratament?
n timpul discuiei. Aceast tehnic se numete
Vrei s v dau toate detaliile despre ceea ce se
rspunsul empatic i comprimat implic 3 pai:
ntmpl sau s v explic doar tratamentul pe care
Pasul 1: Ascult activ i identific emoia (sau
vi-l propun?
emoiile) Dac nu suntei sigur, folosii o ntrebare
Knowledge (K) Cunoaterea deschis: Cum v face asta s v simii?, Ce ai
neles din ce v-am spus pn acum?
nainte s i comunicai vetile proaste, aver- Pasul 2: Identific sursa sau cauza emoiilor.
tizai-l pe pacient ca urmeaz veti nu tocmai bune. De cele mai multe ori aceastea sunt generate chiar
Nu avei de ce s aruncai direct cu bomba cnd de vetile proaste pe care tocmai le-a auzit.
putei pregti pacientul. Astfel, i acordai acestuia Pasul 3: Arat-i pacientului c ai fcut conexi-
cteva secunde pentru a se putea pregti psihic unea dintre pasul 1 i 2 referindu-ne la faptul c
pentru vetile ce urmeaz.
ai identificat emoia i originea ei.
Exemple de formulri:
Exemple: Cnd ai auzit rezultatul tomografiei
Din pcate, am veti proaste pentru dumnea-
clar a fost un oc pentru dumneavoastr
voastr, domnule
Clar, aceast veste este una care v-a ntristat
Domnule X, mi pare foarte ru c trebuie s v
Pentru a oferi suport putei spune: tiu, nu este
spun
chiar ceea ce v dorii s auzii. i un alt rspuns
Cnd i spunei vetile proaste folosii aceleai
care demonstreaz c suntei empatici A vrea s
cuvinte pe care le folosete i el. De exemplu, dac
pacientul folosete termenii crete i se m- v dau veti mai bune. Medicul nu trebuie s ex-
prtie e indicat s i folosii i dvs. perimenteze aceleai emoii pentru a fi empatic; dar
Evitai limbajul tehnic, tiinific. Vrei ca paci- poate demonstra simplu c nelege emoiile pa-
entul s neleag ceea ce i spunei. Nu vrei ca pa- cientului.
cientul s perceap diferit ceea ce i comunicai. Validarea. Odat ce emoia a fost identificat i
Chiar i pacienii instruii pricep i memoreaz greu ai artat empatie fa de sentimentele pacientului,
termenii tehnici n condiiile unui stres puternic i a trebuie s ncercai s diminuai ct de mult emoiile
unei furtuni emoionale. care au aprut. Putei folosi o fraz precum neleg
Oferii informaiile pe bucele i clarificai de ce v simii aa. Pentru a diminua sentimentele
dac pacientul a neles ce i-ai spus dup fiecare de ruine i de izolare, artai-i pacientului c aceste
parte (de multe ori este necesar s reluai informa- sentimente sunt perfect normale i c este bine s i
ia, chiar de mai multe ori, mai ales cnd pacientul le manifeste.
pare nedumerit, dei spune c a neles). De ex. n- n cadrul acestei etape, este util strategia numit
elegei ce vreau s spun?, Are sens pn acum?. NURSE, tot un acronim. Medicul trebuie s nu-
ntrebai des. measc (N) pentru sine suferina pacientului i s-i
Ajustai densitatea informaiilor. Dac pn la adreseze cteva cuvinte de sprijin emoional care
un moment dat pacientul a neles clar totul, putei respect celelalte atitudini V neleg c v simii
trece mai departe. Dac nu, reluai informaiile. astfel (U). Avei tot dreptul s v simii aa (R).
Pe msur ce apar diverse reacii i emoii n Dar sunt alturi de dumneavoastr i vom lupta m-
timpul discuiei, contientizai-le i manageriai-le preun mpotriva bolii (S). Cum v afecteaz
(vedei mai jos). aceast veste? (E)
REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LIX, NR. 3, An 2012 205

Combinnd rspunsurile empatice cu cele explo- CONCLUZII


ratorii (dac sunt necesare) i apoi validnd emoiile
pacientului (n aceasta ordine) i demonstrai paci- Putem concluziona c responsabilitatea comuni-
entului c nelegei i latura uman a problemei crii diagnosticului revine, n mod normal, medi-
medicale. (10) cului curant, fie c este vorba despre o secie de
medicin intern, chirurgie, neurologie, ginecolo-
Strategy and summary (S) Strategie pentru viitor gie, oncologie etc. Numai n mod excepional ea
i sumar poate fi delegat medicului de familie i niciodat
nu ar trebui s revin exclusiv personalului mediu.
Una dintre cele mai bune metode de a implica
De asemenea, este util familiarizarea cu acest pro-
pacientul n decizia terapeutic este aceea de a fi
tocol i a studenilor i a numeroase categorii de
sigur c pacientul a neles corect informaiile de
clinicieni, care se confrunt cu aceleai tipuri de
pn n acel moment. Verificai des dac suntei pe
probleme privind comunicarea unor informaii ne-
aceeai lungime de und cu pacientul. nainte de a
favorabile. Ca privire de ansamblu asupra utilizrii
termina discuia facei sumarul informaiilor i n-
acestui protocol n practica medical, implemen-
trebai dac sunt neclariti. Dac nu avei timp s
tarea lui presupune o relaie dinamic ntre pacient
le discutai, asigurai-l pe pacient c vei rspunde
i medic, ghidat de nelegerea, preferinele i
la ntrebrile lui n timpul urmtoarei ntlniri. Me-
comportamentul pacientului, ceea ce nu poate fi
dicul i pacientul trebuie s ncheie discuia cu un
dect benefic practicii medicale.
plan ce include paii urmtori i rolul pe care fiecare
l va avea n continuare.

BIBLIOGRAFIE
1. Ptacek J.T., Ptacek J.J., Ellison N.M. mi pare ru s i spun c: 7. Ptacek J.T., Eberhardt T.L. Comunicarea vetilor proaste: o
studiu medical asupra comunicrii vestilor proaste, J Behav Med 2001; recapitulare bibliografic. JAMA 1996; 276:496-502
24:205-217. 8. Lubinsky M.S. Suportarea vetilor proaste: confruntarea cu apariia
2. Buckman R. Cum s anuni vetile proaste: Un ghid pentru negrii. Genet Couns 1999; 3:5-12.
profesionitii ngrijirilor medicale. Baltimore, Md: Johns Hopkins 9. Molleman E., Krabbendam P.J., Annyas A.A. Importana relaiei
University Press; 1992:15. medic-pacient n contientizarea i acceptarea cancerului. Soc Sci Med
3. Baile W.F., Buckman R., Lenzi R., Glober G., Beale E.A., Kudelka A.P. 1984; 6:475-480.
SPIKES un protocol n 6 pai pentru comunicarea vetilor proaste: 10. www.paginamedicala.ro, Comunicarea vetilor proaste, dup protocoale.
studiul pacientului oncologic. The Oncologist 2000; 5:302-311. Alexandra Mnil
4. Robert A. Buckman, MD, PhD Comunicarea vetilor proaste 11. Olivia Sgarbura, Bogdan O. Popescu Strategii practice privind
Strategia SPIKES, The Oncologist, martie/aprilie 2005, p. 138-142 comunicarea diagnosticului pacienilor neoplazici, Psihologie medical,
5. Buckman R. Comunicarea vetilor proaste: de ce este att de dificil?, nr. 51/2006.
BMJ, 1984; 288:1597-1599.
6. Fallowfield L., Lipkin M., Hall A. Instruirea oncologilor seniori privind
abilitile de comunicare: rezultatele primei faze dintr-un program
longitudinal de instruire din UK. J Clin Oncol 1998; 16:1961-1968.