EDUCAIE MEDICAL CONTINU

6
COMUNICAREA VETILOR PROASTE
N PRACTICA MEDICAL
Communicating the bad news in medical practice
Dr. Mimi Niu, Dr. Cristina Clrau, Dr. Mihai Olteanu, Dr. Andreea Golli,
Dr. Mdlina Olteanu, Dr. Raluca Marina, Dr. Cristian Didilescu
1
Spitalul Clinic de Boli Infecioase i Pneumoftiziologie Victor Babe, Craiova
2
Universitatea de Medicin i Farmacie, Craiova

ABSTRACT
n toate ariile de practic clinic medical i n special n practica oncologic este dificil i incomod s
comunici veti proaste, chiar dac ne referim la comunicarea diagnosticului, recurenelor, progresiei bolii sau
tranziiei ctre tratamentul paleativ. n orice situaie, aceasta este o sarcin dificil si solicitant. Studiile arat
c 42% dintre medici experimenteaz o emoie puternic dup ce comunic vetile proaste, iar efectul
stresului dureaz de la cteva ore pn la 3 zile. Acest articol revizuiete cteva dintre informaiile deja
publicate i stabilete o abordare practic, protocolul S-P-I-K-E-S, o strategie recent, dar totui larg folosit.
(1,2,3)

Cuvinte cheie: veti proaste, comunicare, protocolul S-P-I-K-E-S

ABSTRACT
It is difficult and unconfortable to deliver bad news in all medical ares especially in oncology even though we are
referring to diagnosis, reccurences, disease progression or transition to paleation comunication. In any situation,
this is a difficult and stressfull task. Studies showed that 42% of doctors experiment a strong emotion after
comunicating bad news, and the effect of stress lasts for hours and even days. This articol reviews some of these
data that were already published and sets a practical approach named S-P-I-K-E-S protocol, a recent but largely
used strategy.

Key words: bad news, communication, S-P-I-K-E-S protocol

INTRODUCERE coerent clinicianul n demersul de comunicare. Pro-

Comunicarea diagnosticului reprezint unul
dintre cele mai studiate aspecte legate de relaia
medic-pacient. Uneori nu numai diagnosticul pune
probleme, ci orice fel de veti proaste definite ca
informaie care influeneaz negativ n mod sem-
nificativ ateptrile pacientului pentru viitor: spre
exemplu, ineficiena tratamentului ntr-o boal neo-
plazic, prognosticul sever n evoluia unei boli etc.
S-a observat c transmiterea vetilor proaste este
mai dificil pentru medic atunci cand relaia cu
pacientul este de durat, pacientul este tnr sau
i-a exprimat n mod repetat optimismul privind re-
zultatele bune ale investigaiilor sau tratamentului.
Din cauza acestei ncrcturi emoionale pentru
medic, s-a iniiat un protocol care s direcioneze
tocolul se refer i la beneficiile pentru pacient.
Reguli universal valabile
Indiferent de specialitatea pe care o are, atunci
cnd trebuie s comunice un diagnostic nefast
pentru pacientul pe care l trateaz, medicul trebuie
s fie atent la ce spune i, mai ales, cum spune.
Pentru realizarea unei comunicri eficiente are ne-
voie de timp suficient pentru a stabili o relaie cu
bolnavul. Medicul trebuie s tie s asculte activ
bolnavul, dar i s-i respecte opiniile i credinele
pe care acesta le are, chiar dac nu este de acord cu
ele. Empatia n comunicare este i ea extrem de im-
portant, deoarece cu ajutorul ei medicul poate
nelege mai bine prin ce stri trece pacientul i l
poate ncuraja s se exprime deschis i nengrdit.

Adresa de coresponden:
Dr. Mimi Niu, Universitatea de Medicin i Farmacie, Str. Petru Rare Nr. 2, Craiova

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LIX, NR. 3, An 2012 201

202 REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LIX, NR. 3, An 2012

Ambientul, n algoritmi pacient i deci o intervenie psihologic esenial

pentru a manageria suferinele bolnavului i pentru
Algoritmul de pregtire pentru comunicarea
a accepta deciziile terapeutice urmtoare. Dei co-
vetilor proaste cuprinde, printre altele, i aranjarea
municarea vetilor proaste nu va fi niciodat uoar,
ambientului. Un diagnostic spus pacientului pe hol,
avnd un plan de aciune i nelegnd c i poi
din mers, nu va avea un impact bun. La nevoie, se
susine emoional pacientul s treac printr-o pe-
poate crea o atmosfer linitit, cald ntr-o ncpere
rioad dificil, ajut n mod considerabil. (4)
familiar bolnavului. n funcie de starea psihic a
pacientului i de impactul preconizat la aflarea Definirea vetilor proaste
vetii se poate stabili dinainte cine va comunica
diagnosticul. Poate fi medicul, psihologul sau un Este important s nelegem elementul central al
membru al familiei. vetilor proaste adic s ncercm s identificm
ce le face att de proaste pentru pacient. Funda-
Bariera lingvistic mental, impactul vetilor proaste este proporional
cu efectul pe care acestea le au asupra ateptrilor
Chiar dac medicul i pacientul tiu bine limba
pacientului. De fapt, o definiie practic a vetilor
romn, al doilea este n dezavantaj, ntruct nu cu-
proaste este: orice tire care afecteaz serios i
noate termenii de specialitate. Prin urmare, me-
negativ percepia individului asupra viitorului lui/
dicul trebuie s-i comunice bolnavului diagnosticul
ei. Toate vetile proaste au, aadar, consecine se-
ntr-un limbaj profan, pe nelesul acestuia i s se
rioase pentru pacieni i pentru familiile lor. Re-
asigure c a asimilat informaiile. Dificulti de co-
zult c nu poi ti care va fi reacia pacienilor la
municare pot aprea i atunci cnd medicul nu
vetile proaste pn cnd nu constai percepia lor
abordeaz complet suferina pacientului i, mai
despre situaia lor clinic. (5,6,7)
mult, ignor felul n care i sunt afectate relaiile
Prin urmare o regul preioas: nainte de a
sociale din cauza bolii. n privina copiilor, medicii
spune, ntreab.
trebuie s fie capabili s le explice pe nelesul
acestora diagnosticul. Cu micuii alintai, agitai Nevoia unei strategii
sau guralivi poate fi mult mai greu de vorbit, aa c
prezena unui psiholog sau a unuia dintre prini n 1998, la ntlnirea anual a Societii Ame-
devine necesar. ricane de Oncologie Clinic, aprox. 400 de oncologi
au participat la o sesiune de comunicare a vetilor
Refuzul aflrii adevrului proaste. Oncologii au fost chestionai n ceea ce
privete abilitaile de comunicare, dar i n ceea ce
Ideea potrivit creia pacientul nu trebuie s afle
privete formarea. Mai puin de 5% dintre cei pre-
de ce sufer, fiindc vestea rea i va influena negativ
zeni au declarat c au fost instruii n a comunica
evoluia este depit. La fel, a apus i ideea c ar fi
veti proaste. Peste 66% au declarat c trebuie s
un gest inuman s-i comunici diagnosticul pacien-
comunice veti proaste de 5-20 ori/lun; aprox.
tului n condiiile n care acesta mai are puin de
74% au declarat c nu au o abordare planificat,
trit. n general, pacienii doresc s cunoasc diag-
specific n acest sens. Peste 90% simeau c mo-
nosticul. Mai multe studii realizate n SUA i
mentul cel mai dificil era s se confrunte cu emoiile
Europa au reliefat c 90-96% dintre pacieni doresc
puternice care apreau n timpul discuiei. Cnd
s-i cunoasc diagnosticul. i romnii prefer s
le-a fost prezentat strategia SPIKES, care se cen-
nfrunte crudul adevr n fa. Un studiu realizat la
treaz pe acceptarea i contientizarea emoiilor,
noi n ar a scos la iveal c 95% dintre pacienii
99% dintre oncologi au declarat c este un protocol
romni sunt dornici s tie de ce sufer. (Popovici-
uor de neles i de reinut. (4)
Marsu C.,1990).
Protocolul SPIKES cu aplicaiile sale, publicat Protocolul SPIKES
n revista The Oncologist martie/aprilie 2005, s-a
dovedit a fi un instrument util i practic, ntruct Protocolul SPIKES reprezint o strategie, nu un
furnizeaz o strategie simpl, uor de nvat, de scenariu. El este acronimul unui proces n 6 etape;
comunicare a vetilor proaste i sugereaz ci de acestea accentueaz cele mai importante momente
apreciere rapid a situaiei, pe msur ce ea evo- ale discuiei i sugereaz moduri de apreciere a si-
lueaz, pentru a le rspunde pacienilor rapid i tuaiei pe msur ce ea evolueaz pentru a rspunde
constructiv. Empatiznd, urmrind atent modul n constructiv la modificrile care apar ulterior. Sco-
care pacientul nelege i accept noile informaii, purile procesului de comunicare a vetilor proaste
se asigur mult suportul emoional necesar pentru trebuie atinse treptat i sunt urmtoarele: aflarea
REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LIX, NR. 3, An 2012
unor informaii despre pacient care privesc gradul
su de cunoatere n domeniul bolii sale i ateptrile
pe care le are, furnizarea unor informaii inteligibile
pentru pacient i n conformitate cu ateptrile
acestuia, reducerea impactului emoional al vetilor
proaste i, n final, dar nu pe ultimul loc, dezvoltarea
unor strategii terapeutice mpreun cu pacientul.
(11)
Setting (S) Cadrul de comunicare
Securizarea locului n care are loc discuia. Lo-
cul unde se comunic vetile proaste poate avea
efecte importante asupra discuiei, mai ales dac
acesta nu este potrivit pentru o discuie personal,
confidenial, cu efect major din punct de vedere
emoional. Trebuie gsit o locaie privat, precum
un cabinet medical sau un birou cu ua nchis, ori
se vor trage draperiile de jur mprejurul patului pa-
cientului. Cerei permisiunea pacientului s oprii
radioul, televizorul sau orice altceva care distrage
atenia.
Implicarea altor persoane importante. Unor pa-
cieni le place s aib membri ai familiei sau prieteni
alturi de ei atunci cnd primesc veti proaste. Dac
sunt mai muli care asigur suportul, rugai pacientul
s nominalizeze o singur persoan, care va fi pur-
ttorul de cuvnt al familiei n timpul discuiei.
Astfel se asigur suportul pentru pacient, dar se i
atenueaz stresul suportat de medic atunci cnd se
confrunt cu mai multe persoane n timpul comu-
nicrii vetilor proaste.
Stai jos. Dac tocmai ai terminat de examinat
pacientul, permitei-i s se destreseze nainte de a
ncepe discuia. Ar trebui s stai jos n timp ce
oferii vetile proaste i s evitai ct se poate inter-
punerea unor bariere fizice ntre dumneavoastr i
pacient, cum ar fi de exemplu biroul. Dac pacientul
se afl pe un pat de spital apropiai un scaun, iar
dac nu putei aduce un scaun, cerei permisiunea
s stai pe marginea patului. Fiind aezat, scade
efectul vizual de intimidare al doctorului care tro-
neaz deasupra pacientului, lucru care l face pe pa-
cient s se simt vulnerabil. Cnd stai jos i oferii
pacientului un cvasisentiment de parteneriat n
timpul discuiei. i este, de asemenea, mai uor s
se obin contactul vizual n poziia aezat.
Privii atent i calm. Muli dintre noi ne simim
anxioi n timp ce comunicm veti proaste i me-
rit s facem puin efort pentru a reduce sau elimina
limbajul corporal pe care l afim atunci cnd
suntem nervoi/tensionai. Dac, de exemplu, avei
tendina s v frmntai n timpul discuiei putei rea este un mecanism incontient care l ajut pe
adopta o poziie neutr psihoterapeutic. Aceasta
este o tehnic simpl ce presupune ca ambele tlpi
203
s fie aezate pe podea, cu gleznele apropiate, iar
palmele s fie aezate cu faa n jos n poal. Men-
inerea contactului vizual confirm faptul c suntei
ateni; e indicat s ntrerupei contactul vizual dac
pacientul izbucnete n lacrimi. Putei, de asemenea,
s v aezai mna pe braul sau mna pacientului
dac acesta se simte confortabil.
Ascultarea activ. Tcerea i repetarea infor-
maiei sunt dou tehnici de comunicare prin care i
oferii vetile pacientului. Tcerea voastr (adic
nu ntrerupei pacientul cnd vorbete, nici nu vor-
bii peste el) arat ca avei respect pentru ce va
spune i c l ascultai activ. Repetiia implic fo-
losirea limbajului (a cuvintelor) folosit de pacient,
aa nct ultima lui propozie se va regsi parial n
prima afirmaie a medicului. De exemplu, un paci-
ent poate s spun M-am sturat de tratament.
Putei rspunde Care parte a tratamentului nu i
mai place?. Alte tehnici simple, prin care demons-
trai c l ascultai sunt zmbitul, datul din cap, sau
hmmm cnd simii c este necesar.
Disponibilitatea. nainte ca discuia s nceap
rugai colegii s nu v deranjeze i s rspund la
telefon n locul dumneavoastr sau folosii mesa-
geria vocal. Dac totui suntei ntrerupi n timpul
discuiei de telefoane sau alte probleme, rezolvai-
le ntr-un mod n care pacientul s nu se simt mai
puin important. Dac mai avei i alte ntlniri pla-
nificate anunai-v pacientul de la nceput c dis-
cuia este limitat de timp. (4)
Perception (P) Percepia
Acest pas este centrat de principiul nainte de a
spune, ntreab. nainte de a le comunica vetile
proaste ar trebui s aflai ct tiu i neleg pacienii
din situaia lor medical curent i n particular
despre modul n care percep seriozitatea acesteia.
Cuvintele exacte pe care le vei folosi depind de
stilul personal al fiecruia. Iat cteva exemple:
Ce ai crezut c se ntmpl cnd ai simit ?
Ce i s-a spus despre asta pn acum?
Eti ngrijorat c sta poate fi un lucru foarte
grav?
Fii ateni la rspunsul pacientului, la limbajul,
cuvintele pe care acesta le folosete i utilizai-le
mai apoi n formulrile dumneavoastr. Acest pas
v ajut s apreciai decalajul (uneori neateptat de
mare) ntre ateptrile pacientului i situaia lui me-
dical real. (8)
Dac pacientul i neag boala, e bine s nu i
confruntai aceast negare la prima discuie. Nega-
pacient s suporte mai uor, ea va fi demontat cu
blndee n urmtoarele ntlniri. Confruntndu-ne
204
cu negarea prea devreme, cretem anxietatea paci-
entului sau declanm un rspuns de nencredere,
aversitate din partea pacientului.
Invitation (I) Invitaia
Dei majoritatea pacienilor vor s tie ct mai
multe detalii despre boala lor i situaia lor medical,
nu putem presupune de fiecare dat acest lucru. Ob-
innd anticipat permisiunea, i respectm dreptul
pacientului s tie (sau s nu tie).
Suntei genul de persoan care vrea s tie toate
detaliile despre ceea ce se ntmpl?
Ct de multe detalii ai vrea s v dau despre
diagnostic i tratament?
Vrei s v dau toate detaliile despre ceea ce se
ntmpl sau s v explic doar tratamentul pe care
vi-l propun?
Knowledge (K) Cunoaterea
nainte s i comunicai vetile proaste, aver-
tizai-l pe pacient ca urmeaz veti nu tocmai bune.
Nu avei de ce s aruncai direct cu bomba cnd
putei pregti pacientul. Astfel, i acordai acestuia
cteva secunde pentru a se putea pregti psihic
pentru vetile ce urmeaz.
Exemple de formulri:
Din pcate, am veti proaste pentru dumnea-
voastr, domnule
Domnule X, mi pare foarte ru c trebuie s v
spun
Cnd i spunei vetile proaste folosii aceleai
cuvinte pe care le folosete i el. De exemplu, dac
pacientul folosete termenii crete i se m-
prtie e indicat s i folosii i dvs.
Evitai limbajul tehnic, tiinific. Vrei ca paci-
entul s neleag ceea ce i spunei. Nu vrei ca pa-
cientul s perceap diferit ceea ce i comunicai.
Chiar i pacienii instruii pricep i memoreaz greu
termenii tehnici n condiiile unui stres puternic i a
unei furtuni emoionale.
Oferii informaiile pe bucele i clarificai
dac pacientul a neles ce i-ai spus dup fiecare
parte (de multe ori este necesar s reluai informa-
ia, chiar de mai multe ori, mai ales cnd pacientul
pare nedumerit, dei spune c a neles). De ex. n-
elegei ce vreau s spun?, Are sens pn acum?.
ntrebai des.
Ajustai densitatea informaiilor. Dac pn la
un moment dat pacientul a neles clar totul, putei
trece mai departe. Dac nu, reluai informaiile.
Pe msur ce apar diverse reacii i emoii n
timpul discuiei, contientizai-le i manageriai-le
(vedei mai jos).
REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LIX, NR. 3, An 2012
Empathy (E) Empatia
Pentru foarte muli medici confruntarea cu emo-
iile pacientului este cel mai dificil moment al co-
municrii vetilor proaste. n efortul nostru de a ne
atenua disconfortul i de a uura povara vetilor
proaste pentru pacient, apare des tentaia de a as-
cunde informaii, de a diminua severitatea situaiei
sau de a oferi un prognostic plin de speran. Dei
aceste tactici reduc stresul pentru voi i pacieni pe
moment, este posibil s se transforme n probleme
de lung durat; astfel, se reduce ncrederea pacien-
tului n medic. De mai mare ajutor este contien-
tizarea i managerierea emoiilor atunci cnd apar
n timpul discuiei. Aceast tehnic se numete
rspunsul empatic i comprimat implic 3 pai:
Pasul 1: Ascult activ i identific emoia (sau
emoiile) Dac nu suntei sigur, folosii o ntrebare
deschis: Cum v face asta s v simii?, Ce ai
neles din ce v-am spus pn acum?
Pasul 2: Identific sursa sau cauza emoiilor.
De cele mai multe ori aceastea sunt generate chiar
de vetile proaste pe care tocmai le-a auzit.
Pasul 3: Arat-i pacientului c ai fcut conexi-
unea dintre pasul 1 i 2 referindu-ne la faptul c
ai identificat emoia i originea ei.
Exemple: Cnd ai auzit rezultatul tomografiei
clar a fost un oc pentru dumneavoastr
Clar, aceast veste este una care v-a ntristat
Pentru a oferi suport putei spune: tiu, nu este
chiar ceea ce v dorii s auzii. i un alt rspuns
care demonstreaz c suntei empatici A vrea s
v dau veti mai bune. Medicul nu trebuie s ex-
perimenteze aceleai emoii pentru a fi empatic; dar
poate demonstra simplu c nelege emoiile pa-
cientului.
Validarea. Odat ce emoia a fost identificat i
ai artat empatie fa de sentimentele pacientului,
trebuie s ncercai s diminuai ct de mult emoiile
care au aprut. Putei folosi o fraz precum neleg
de ce v simii aa. Pentru a diminua sentimentele
de ruine i de izolare, artai-i pacientului c aceste
sentimente sunt perfect normale i c este bine s i
le manifeste.
n cadrul acestei etape, este util strategia numit
NURSE, tot un acronim. Medicul trebuie s nu-
measc (N) pentru sine suferina pacientului i s-i
adreseze cteva cuvinte de sprijin emoional care
respect celelalte atitudini V neleg c v simii
astfel (U). Avei tot dreptul s v simii aa (R).
Dar sunt alturi de dumneavoastr i vom lupta m-
preun mpotriva bolii (S). Cum v afecteaz
aceast veste? (E)
REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LIX, NR. 3, An 2012
Combinnd rspunsurile empatice cu cele explo-
ratorii (dac sunt necesare) i apoi validnd emoiile
pacientului (n aceasta ordine) i demonstrai paci-
entului c nelegei i latura uman a problemei
medicale. (10)
Strategy and summary (S) Strategie pentru viitor
i sumar
Una dintre cele mai bune metode de a implica
pacientul n decizia terapeutic este aceea de a fi
sigur c pacientul a neles corect informaiile de
pn n acel moment. Verificai des dac suntei pe
aceeai lungime de und cu pacientul. nainte de a
termina discuia facei sumarul informaiilor i n-
trebai dac sunt neclariti. Dac nu avei timp s
le discutai, asigurai-l pe pacient c vei rspunde
la ntrebrile lui n timpul urmtoarei ntlniri. Me-
dicul i pacientul trebuie s ncheie discuia cu un
plan ce include paii urmtori i rolul pe care fiecare
l va avea n continuare.
BIBLIOGRAFIE
1. Ptacek J.T., Ptacek J.J., Ellison N.M. mi pare ru s i spun c:
studiu medical asupra comunicrii vestilor proaste, J Behav Med 2001;
24:205-217.
2. Buckman R. Cum s anuni vetile proaste: Un ghid pentru
profesionitii ngrijirilor medicale. Baltimore, Md: Johns Hopkins
University Press; 1992:15.
3. Baile W.F., Buckman R., Lenzi R., Glober G., Beale E.A., Kudelka A.P.
SPIKES un protocol n 6 pai pentru comunicarea vetilor proaste:
studiul pacientului oncologic. The Oncologist 2000; 5:302-311.
4. Robert A. Buckman, MD, PhD Comunicarea vetilor proaste
Strategia SPIKES, The Oncologist, martie/aprilie 2005, p. 138-142
5. Buckman R. Comunicarea vetilor proaste: de ce este att de dificil?,
BMJ, 1984; 288:1597-1599.
6. Fallowfield L., Lipkin M., Hall A. Instruirea oncologilor seniori privind
abilitile de comunicare: rezultatele primei faze dintr-un program
longitudinal de instruire din UK. J Clin Oncol 1998; 16:1961-1968.
205
CONCLUZII
Putem concluziona c responsabilitatea comuni-
crii diagnosticului revine, n mod normal, medi-
cului curant, fie c este vorba despre o secie de
medicin intern, chirurgie, neurologie, ginecolo-
gie, oncologie etc. Numai n mod excepional ea
poate fi delegat medicului de familie i niciodat
nu ar trebui s revin exclusiv personalului mediu.
De asemenea, este util familiarizarea cu acest pro-
tocol i a studenilor i a numeroase categorii de
clinicieni, care se confrunt cu aceleai tipuri de
probleme privind comunicarea unor informaii ne-
favorabile. Ca privire de ansamblu asupra utilizrii
acestui protocol n practica medical, implemen-
tarea lui presupune o relaie dinamic ntre pacient
i medic, ghidat de nelegerea, preferinele i
comportamentul pacientului, ceea ce nu poate fi
dect benefic practicii medicale.
7. Ptacek J.T., Eberhardt T.L. Comunicarea vetilor proaste: o
recapitulare bibliografic. JAMA 1996; 276:496-502
8. Lubinsky M.S. Suportarea vetilor proaste: confruntarea cu apariia
negrii. Genet Couns 1999; 3:5-12.
9. Molleman E., Krabbendam P.J., Annyas A.A. Importana relaiei
medic-pacient n contientizarea i acceptarea cancerului. Soc Sci Med
1984; 6:475-480.
10. www.paginamedicala.ro, Comunicarea vetilor proaste, dup protocoale.
Alexandra Mnil
11. Olivia Sgarbura, Bogdan O. Popescu Strategii practice privind
comunicarea diagnosticului pacienilor neoplazici, Psihologie medical,
nr. 51/2006.