FARMACOCINETICA
GLICOZIZI CARDIOTONICI
STRUCTURA
Un zahar+ un aglicon (format dintr-un nucleu
seroidic si o lactona)
SURSE DE OBTINERE
Frunze de Digitalis purpureea/lanata
Seminte de strophantus kombe
Seminte de strophantus gratus
Acum se folosesc derivati semisintetici si
sintetici
MECANISM DE ACTIUNE
INHIBA Na K ATP-aza, se leaga preferential la
subunitatea α proteinei fosforilate
K extracelular determina defosforilzarea
enzimei si ↓afinitatea digitalicelor pt enzima
ALTE MECANISME
Ca intra prin canale de Ca voltaj dependente
Ca intra la schimb cu Na (cotransport
antiport)
Ca este eliberat din stocuri intracelulare
INDICATII
Insuficienta cardiaca congestiva globala
Fibrilatie auriculara (±IC)
Flutter auricular (±IC)
TPSV (alternativa)
CONTRAINDICATII
Tahicardie ventriculara, bloc AV,
pericardita constrictiva, stenoza mitrala,
miocardita acuta,
insuficienta hepatica si renala
EFECTE ELECTROFIZIOLOGICE
ABSORBTIE
Completa (50-100%) DIGITOXINA, DIGOXIN,
ACETILDIGITOXIN
Slaba IANATOZID C
Nu se absorb STROFANTINA
(OUABAINA)
LEAGREA DE PROTEINE PLASMATICE
PUTERNIC DIGOXIN
PARTIAL  IANATOZID C
FOARTE SLAB  STROFANTINA
DISTRIBUTIE (99% ficat, muschi scheletic,
Suprarenala, 1% miocard)
METABOLIZARE
In ficat si intestin au loc reactii de faza I
In ficat reactii de faza II
OUABAINA se elimina nemodificata in cea
mai mare parte
EXCRETIE
Prin rinichi principal, putin prin fecale
Prezinta circuit enterohepatic
FACTORI CE MODIFICA FARMACOCINETICA
Varsta
Insuficienta renala DIGOXIN
Insuficienta hepatica DIGITOXIN
Hipokaliemia ↑ toxicitatea  KCl oral/I.V.
Hipomagnezemia lburari de ritm
Hipercalcemia creste toxicitatea
Hipertiroidia  rezistenta la tratament
Hipotiroidia ↓ toleranta la digitalice
Alcaloza  proaritmogena
EFECTE PE EKG
Directe- pe miocard Indirect – SNV
LA CONC. PLASMATICE TERAPEUTICE
SCADE AUTOMATISMUL, crescand
potentialul membranar diastolic in atrii si
tesutul nodal SA
PRELUNGESTE PERIOADA REFRACTARA
EFECTICA - ↓viteza de conducere AV
LAC CONC. PLASMATICE TOXICE
Bradicardie sinusala
Bloc AV de diferite grade
↑ activitatii SNVS
↑automatismul  aritmii ventriculare
EFECTE FARMACODINAMIE PE CORD
INOTROP + pe miocardul normal si
semnificativ pe cordul insuficient
↓durata ejectiei ventriculare
↑timpul de umplere diastolica
↑V de ejectie ventricular
Este principala proprietate farmacologica
a digitalei ↑ DC si eficacitatea pompei
TONOTROP
BATMOTROP +
PE MIOCARD INDEMN efect neglijabil
PE MIOCARD LEZAT efect proaritmic la
doze terapeutice sau >
CRONOTROP- EFECT BRADICARDIZANT
Stimuleaza direct centrii vagali, prin
activarea baroreceptorilor din sinusul
carotidian si crosa aortei
DROMOTROP - ↓conducera AV cu efect
in fibrilatie atriala cu ritm rapid
↓FRECVENTA CARDIACA
↑ PR (scaderea conducerii SA)
↓QT (de la inceputul sistolei V
Pana la sfarsitul diastolei )
Subdenivelare ST
Aplatizare sau inversarea undei T
EFECTE EXTRACARDIACE
Pe rinichi efect diuretic (slab)
Pe vase ↑RVP, tonusul venos si
presarcina
SNC: activeaza tonusul vagal
EFECTE ADVERSE CARDIACE
(exacerbarea actiunii terapeutice)
BRADICARDIE, BLOC AV
BIGEMINISM (contractie
prematura A sau V)
TAHICARDIE V, A, NODALA
FIBRILATIE V
Adverse digestive (direct pe TGI si
Indirect prin mecanism central)
Anorexie, greturi, varsaturi,
crampe, diaree
Renale prin afectarea
transportului ATP-aza dependent
Endocrine (prin estrogen periferic
si/sau stimulare hipotalamica)
Ginecomastie, galactoree
SNC – cefalee, ameteli, oboseala,
somnolenta, dezorientare,
halucinatii, nevralgii de V,
parestezii dureri in membre, linii
luminoase in zig-zag in camp vizual
DIGITALICE INTERACTIUNI MEDICAMENTOASE INTOXICATIA DIGITALICA
CLASIFICARE HIPERPOTASEMIA • IT mic = 2 – 3
CU ACTIUNE RAPIDA SI DE SCURTA scade actiunea de inhibare a Na+ /K+ - ATPaza de catre • Frecventa reactiilor adverse: 2% - 10-20%
DURATA digitalice • Factori favorizanti:
DIGOXIN, • digitalicele nu se asociaza cu inhibitorii enzimei de Doze inadecvate
METILDIGOXIN conversie. Cardiopatie veche: D terapeutice –> D toxice
LANATOSID C HIPOPOTASEMIE faciliteaza actiunea digitalicelor de Varsta inaintata: ↓FILTRAREA GLOMERULARA
DESLANOSID inhibare a Na+ /K+ -ATPazei Hipokaliemia
STROFANTINA G • digitalicele nu se asociaza cu diuretice tiazidice SIMPTOME CARDIACE
CU PERIOADA DE LATENTA MARE SI pentru ca dau hipopotasemie si hipercalcemie – bradicardie sinusala
DURATA LUNGA DE ACTIUNE • potasiul crescut extracelular reduce efectele tulburari de conducere AV (BAV)
DIGITOXIN digitalicelor, in special, cele toxice aritmii atriale/ventriculare,
ACETILDIGITOXIN bigeminism ventricular
DIGOXIN CALCIU- faciliteaza actiunile toxice ale glicozizilor SIMPTOME EXTRACARDIACE
Absorbtie digestiva bună cardiotonici prin accelerarea „supraincarcarii” anorexie, greata, varsaturi,
• Adm oral sau I.V. depozitelor de calciu intracelular (responsabila de tulburari de tranzit, dureri abdominale,
• T ½ mai scurt – risc ↓ de supradozaj automatismul anormal). tulburari neuro-senzoriale, vedere monocromatica
• Fixare pe p.p. ↓ - efect după 90’ HIPERCALCEMIA creste riscul aritmiilor induse de TRATAMENT
• Eliminare renală NECESITA AJUSTARE digitalice Oprirea digitalizarii
IN IR MAGNEZIU efecte opuse ionului de Ca2+ Spalaturi gastrice cu carbune medicinal
HIPOMAGNEZEMIA- un factor de risc pentru aritmii Fortarea diurezei cu Furosemid
induse de digitalice Potasiu: KCl, Aspacardin, Spironolactona
DIGITOXIN • Se impune evaluarea electrolitilor plamatici Anticorpi antidigoxinici ce inactiveaza rapid
• Absorbtie digestiva foarte bună=>adm la pacientii cu aritmii induse de digitalice digitala – DIGIBIND – 1 f: 0,6 mg Dig
numai oral TRATAMENT BRADICARDIE Atropina i.v. 0,5 – 1 mg
• T ½ lung => nu se adm. in urgente ARITMII VENTRICULARE Xilina i.v. apoi perfuzie
• Adm. la bolnavi cu IC + IRC Fenitoin
TAHIARITMII SUPRAVENTRICULARE Beta-blocante
AMINE SIMPATICOMIMETICE - DOBUTAMINA BIPERIDINE
AMESTEC RACEMIC AMRINONA
Izomer L: acţiune α1 puternică şi α2, β1, β2 slabă determină creşterea forţei de contracţie micardică (inhibă
Izomer D: acţiune β1, β2 puternică şi α slabă fosfodiesteraza III)
EFECTE (2,5 - 10 microg/kg/min, piv) în condiţii normale: produce vasodilataţie (prin relaxare directă a musculatorii netede)
stimulează contracţia miocardului creşte consumul de oxigen al micardului
tahicardie moderată INDICAŢII:
creşte conducerea atrio-ventriculară insuficienţa cardiacă cronică clasa IV NYHA refractară la tratamentul
ridică uşor presiunea arterială clasic digitalo-diuretic-vasodilatator (în administare iv de scurtă
EFECTE (2,5 - 10 microg/kg/min, piv) în prezenţa insuficienţei durată)
cadiace: CONTRAINDICAŢII:
dublează debitul cardiac administrare orală şi îndelungată
scade presiunea de umplere a ventriculului stâng REACŢII ADVERSE:
scade rezistenţa în arterele pulmonare trombocitopenie,
scade presiunea în capilarele pulmonare purpură, accidente hemoragice
scade tonusul simpatic greaţă, vomă, dureri abdominale
creşte diureza hTA
creşte fluxul coronarian aritmii ventriculare şi supraventriculare
INDICATII toxicitate hepatică
insuficienţa ventriculară stângă din IMA febră, vasculită
insuficienţa ventriculară stângă din cursul intervenţiilor pericardită, pleurită
chirurgicale pe inimă după bypass cardiopulmonar infiltraţii pulmonare
insuficienţa cardiacă din cardiopatia ischemică
cardiomiopatii MILRINONĂ
edem pulmonar acut refractar la medicaţia clasică proprietăţi asemănătoare cu ale amrinonei poate fi administrată
CONTRAINDICAŢII oral în cure prelungite
stenoză hipertrofică subaortică bine suportată (reacţii adverse rare)
fibrilaţie atrială , tahicardie supraventriculara
 CLASA I – blocante de canale de Na (au efecte DISOPIRAMIDA – oral, CYP3A4 I.C FLECAINIDA
ANTIARITMICE proaritmice mai ales la pacienti cu functie VS redusa
sau ischemici)
Actiune farmacodinamica:
Actiune antiaritmica,
Incetineste faza 0 in fibrele
Purkinje si miocite
Blocante ale canalelor de sodiu: *se leaga mai repede de canalele de Na deschise sau parasimpaticolitica, inotrop – ↓ conducerea in tot miocardul,
I.A: Cresc durata potenţialului de acţiune: Inactivate, proprietate ce se cheama „dependenta de ADVERSE efecte minore asupra duratei
• CHINIDINA stare” si astfel blocheaza celulele ce descarca la Precipita IC la pacienti cu P.A. si perioadei refractare
• PROCAINAMIDA frecvente foarte mari, fara a interfera cu frecventa disfunctii Blocheaza si canale de K
• DISOPIRAMIDA normala a batailor ale miocardului (nu este folosita Indicatii:
• AJMALINA I.A Au actiune concomitenta de clasa III pot precipita ca antiaritmic de linia I) Flutter atrial, fibrilatie in
aritmii cu progresie spre fibrilatie ventriculara retentie de urina, xerostomie, pacientii fara boli structurale
I.B: Scad durata potenţialului de acţiune: Incetinesc faza 0 de depolarizare si scade panta fazei 4 vedere voalata, constipatie (HF, hipertrofie, ateroscleroza)
• LIDOCAINA – pasaj hepatic extins de depolarizare spontana, inhiband canalele de K si precipitarea unui glaucom Si in aritmii V refractare
• FENITOINA blocand Ca↓viteza de conducere si ↑ perioada preexistent (necesita intreruperea In general e bine tolerat, se
• MEXILETINA Refractara medicatiei) Administreaza oral (CYP2D6)
• TOCAINIDA INDICATII Contraindicatii: pt ca are efect
I.C: Nu influenţează durata potenţialului de QUINIDINA absorbit bine oral, CYP3A4 aritmii supraventriculare si V Inotrop – poate agrava Heart
acţiune: Actiune farmacodinamica: Failure cronica
I.B LIDOCAINA
• LORCAINIDA - ↑perioada PA si perioada refractara PROPAFENONA – asemanator
Actiune antiaritmica - actioneaza
• FLECAINIDA - intirzie conducerea AV flecainidei, dar nu blocheaza
doar pe fascicolul Hiss Purkinje
• ENCAINIDA - Actiune parasimpaticolitica (xerostomie) canale de K
Actiune vasodilatatoare arteriala,
•PROPAFENONA - Actiune vasodilatatoare Este restrictionata la aritmii
anestezica, inotrop -
atriale, fibrilatie, flutter, sau
II. Blocantele beta – adrenergice - Inotrop negativ (la doze mari) Utilizari terapeutice
profilactic in TPSV in pacienti cu
(β – blocantele) Utilizari terapeutice: Aritmii ventriculare periculoase
tahicardie AV cu reintrare
III. Blocantele canalelor de potasiu: • fibrilatie atriala (mai eficient in aritmiile recente si Prezentare si administrare
Se elimina prin urina si fecale,
• AMIODARONA fara semne IC) Xilină fiole 1%,
este inhibitor de P-gp, si este
• SOTALOL • flutter atrial adm i.v., i.m., 1-2 mg/kgc sau în
metabolizat de CYP2D6,
• BRETILIU • sdr.WPW (Wolff-Parkinson-White cale electrica perfuzie i.v. 1-4 mg/minut
CYP1A2 si CYP3A4
IV. Blocantele canalelor de calciu extra in inima care duce la perioade de puls accelerat) adverse nistagmus, letargie,
• DILTIAZEM • alternativa in tahicardia paroxistica parestezii, confuzie, convulsii
• VERAPAMIL supraventriculara FENITOINA
• BEPRIDIL • tahicardia ventriculara Actiune antiaritmica si utilizari
ADVERSE inhiba CYP2D6 si P-gp, tinitus, psihoza idem Lidocaina + intoxicatia cu
digitalice
ANTIARITMICE
II. β- BLOCANTE
scad faza 4,
deprima automatismul
prelungesc conducerea AV
↓FC si contractilitatea
INDICATII
Tahiaritmii din cauza
actinuii simpatice (flutter,
fibrilatie, tahicardie cu
reintrare la nivelul nodului
AV)
Profilactic previn aritmiile
ventriculare dupa IMA
METOPROLOLUL este beta-
blocantul cel mai utilizat in
aritmii, reduce riscul de
bronhospasm asociat cu
blocantele neselective
Penetranta SNC este
<PROPRANOLOL, dar >
ATENOLOL
ESMOLOL are T ½ mic, se
da intraoperator sau in
urgenta, este rapid
metabolizat de esteracele
din hematii, astfel incat nu
prezinta interactiuni
farmacocinetice cu alte
medicamente, limitandu-i
profilul advers
III. blocante ale canalelor de K
↑durata P.A. şi a perioadei refractare, mai
ales la nivelul sistemului His – Purkinje şi al
miocardului ventricular.
AMIODARONA
Contine iodina, similar structural cu
tiroxina are efecte specifice tuturor
claselor antiaritmice, plus efect α-blocant
FARMACOCINETIC
Este absorbita incomplet oral, are T ½ de
cateva saptamani, si se distribuie extensiv
in tesutul adipos. Daca nu sunt
administrate doze de depozit, efectele
clinice apar dupa cateva saptamani de la
inceperea tratamentului
FARMACODINAMIC
Actiune antiaritmica
Actiune vasodilatatoare
INDICATII
Aritmii V si supraV rezistente la alte
tratam.
Medicament de prima intentie in flutter
atrial si fibrilatie atriala, este considerat cel
mai putin proaritmic din clasele I si III
ADVERSE
Fibroza pulmonara
Neuropatie, hepatotoxicitate
Depozite corneene, nevrita optica
Colorare tegumentara albastru-cenusie
Hipo/hipertiroidism
Metabolizat de CYP3A4, este inhibitor de
DRONEDARONA
Derivativ benzofuran al amiodaronei
mai putin lipofilic, se acumuleaza mai
putin in tesut, are T1/2 serica <scurta,
si nu contine restul iodinic responsabil
pt disfunctiile tiroidei, are un profuil
advers mai bun,dar tot poate fi
hepatotoxic.
Are actiune specifica I,II,III si IV.
Contraindicata la HF simptomatica si
la fibrilatie atriala permanenta
INDICATII
mentine ritmul sinusal in aritmii
atriale si flutter, dar este mai putin
eficienta decat amiodarona
SOTALOL
Beta blocant potent neselectiv pe
izomerul levo, si actiune antiaritmica III
pe izomerul dextro, blocand canalele de
K cu rectificare, lungeste repolarizarea
si durata P.A.
FARMACODINAMIC
Actiune antiaritmica, antianginoasa,
antihipertensiva
INDICATII
Aritmii ventriculare, TSVP refractara,
flutter, fibrilatie A, mai ales la pacientii
ce asociaza ateroscleroza sau
hipertrofie ,Trebuie dozata cu grija la
pacientii cu insuf. Renala, terapia incepe
in spital si se monitorizeaza intervalul
DOFETILID
Blocant pur de canale de K, prima mana la pacientii cu
fibrilatie atriala persistenta sau HF, coronarieni.
Pentru ca este proaritmic, este limitat la folosirea in
urgenta, pe perioada scurta. Efectul tine 10 ore, se
administreaza oral, excretat nemodificat in urina, e
contraindicata utilizarea concomitenta a
medicamentelor ce inhiba secretia activa tubulara
IV. Ca2+ blocanti nondihidropiridinici
VERAPAMIL , DILTIAZEM
FARMACODINAMIE
efecte pe muschi neted vascular si cord, unde se leaga
de canale deschise voltaj dependente de Ca, previn
repolarizarea pana medicamentul disociaza de R ->
scaderea ratei fazei 4, si incetinesc conducerea in
tesuturi dependente de curentii de Ca -> SA si AV
INDICATII mai utili in aritmii atriale, tahicardie supraV
reentranta, reduce rata ventriculara in flutter si
fibrilatia atriala, sunt inhibitori de CYP3A4 si substrate
si inhibitori de P-gp
ALTE ANTIARITMICE
ADENOZINA ↓viteza de conducere, prelungeste
perioada refractara, ↓ automatismul in AV node. I.V.
este medicament de electie in abolirea tahicardiei
supraventriculare acute, are toxicitate redusa, actiune
extrem de scurta 10-15 sec din cauza recaptarii
eritrocitare si endoteliale
MgSO4 – scade rata formarii impulsului SA,
prelungeste conducerea in tesutul miocardic. E folosit
I.V. pentru tratamentul torsadei varfurilor, un tip de
tahicardie ventriculara polimorfa, si aritmii induse de
CYP1A2, 2C9, 2D6, si P-gp QT digoxin.