Urgente cardiovasculare

in camera de garda

Medicina de urgenta
Aritmiile cardiace
Urgenta cardiovasculara majora
↙ ↘
Stop cardiac consecinte hemodinamice
↓
deces/ complicatii ireversibile
Aritmii cardiace
TAHIARITMII BRADIARITMII
Ritm cardiac rapid Ritm cardiac rar
Clinic: Clinic:
• Insuficienta cardiaca acuta
• ischemie cerebrala acuta
• Soc cardiogen
(sincopa)
• Ischemie acuta de organ
• Ischemie acuta de organ in
Risc:
efort
Accidente tromboembolice
• IC Congestiva
Fiv
Tratament: Risc: asistola
1. Antiaritmice Tratament :
2. Soc electric 1. Medicatie de necesitate
3. Pacing antitahicardic 2. CEA temporara
4. Ablatie interventionala/ 3. CEA permanenta
chirurgicala
TAHIARITMIILE
Tahicardiile paroxistice supraventriculare
• Grup relativ eterogen de aritmii dpdv al mecanismelor de
producere, al sediului reintrarii sau focarului ectopic →
tahicardie prin reintrare in nodul sinusal, tahicardiile atriale,
tahicardiile prin reciprocare…
• Dpdv practic tratarea lor unitara este justificata din cel putin
doua motive
Pe ECG greu/ imposibil de stabilit sediul TPSV si mecanismul
de producere
Atitudinea terapeutica este similara indiferent de tipul TPSV,
cu cateva exceptii
TPSV
CAUZELE TPSV
• La tineri, fara substrat cardiac organic decelabil – tulburari
hemodinamice minime/ absente, prognotic favorabil
• Cardiopatii organice – fenomene de IVS acuta
• La varstnici, poate sa faca parte din tabloul clinic al BNS(sdr.
Bradi-tahi)
• Sdr. WPW, intoxicatia digitalica, hipertiroidism
TPSV
TABLOUL CLINIC
Batai cardiace rapide, percepute la nivelul vaselor gatului,
capului, cu debut brusc si sfarsit brusc (perceput ca o pauza in
bataile inimii)
Anxietate, agitatie, teama
Manifestari vegetative – criza poliurica, greturi, varsaturi,
scaune diareice
TPSV
DIAGNOSTIC
 ECG – ritm cardiac regulat, FC 160-200/min, complexe QRS de
aspect supraventricular, unde P modificate morfologic
vectorial, care preced, se suprapun sau urmeaza QRS, cu
raport P/QRS de 1:1 (undele P sunt frecvent nedecelabile in
derivatiile ECG clasice)
TPSV
TPSV
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL ECG
1. Tahicardia sinusala – FC 100-150/min, unde P de aspect
sinusal
2. Fibrilatia atriala paroxistica – absenta undelor P, prezenta
undelor “f”, intervale R-R variabile
3. Flutterul atrial 2:1 care simuleaza perfect TPSV ( compresia
sinusului carotidian!)
4. Tahicardia ventriculara – FC similara, QRS largi
TPSV
TRATAMENTUL DE URGENTA
TPSV antidromica prin preexcitatia ventriculara, care
evolueaza in forme maligne, cu frecvente ce depasesc cu mult
200/min, cu risc de FiA , FiV
TPSV cu risc/ evolutie cu fenomene de IVS acuta
TPSV
TRATAMENTUL DE URGENTA
1. Manevre vagale
– compresiunea sinusului carotidian (unilaterala, 5-10 secunde,
compresiune ferma dar care sa nu fie dureroasa pentru
pacient)
- proba Valsalva
TPSV
2. Tratament medicamentos
Adenozina – 6-12mg bolus iv, repetat, maxim 30mg
Verapamil (Isoptin) – 5-10mg in 3-5 minute, repetat dupa 3
minute
Diltiazem - 0,25-0,39mg bolus iv (rar disponibil in tara noastra)
Amiodarona – 3-5mg/kg(150-300mg) iv in 15-20 minute, ulterior
0,5-1mg/min, fara a depasi 900mg/24 ore
Betablocantele ( sincope prin reintrarea in functie a NS)
Propafenona – 1,5-2mg iv in 10 minute( efect inferior
amiodaronei)
Flutterul atrial
• Activitate atriala rapida cu FC de 250-350/minut
• Fiecare activare electrica este urmata de raspuns mecanic
(contractie atriala incompleta). Activarea ventriculara este
inferioara celei atriale prin blocarea fiziologica a unor
impulsuri la nivelul jonctiunii
• Apare pe fondul unei afectiuni cardiace organice
Flutterul atrial
TABLOUL CLINIC
FLUTTERUL ATRIAL PAROXISTIC
• Senzatia de palpitatii rapide
• Agravarea simptomatologiei cardiopatiei organice de
fond( agravarea ICC, ischemie cerebrala
Flutterul atrial
DIAGNOSTIC
• ECG
– undele P inlocuite cu unde “F”, cu o frecventa de 250-350/min,
vizibile indeosebi in D2,D3, Avf, diparitia liniei izoelectrice,
QRS de tip supraventricular
- Exista grade diferite de blocaj 2:1, 3:1, 3:1
- Blocajul poate fi neregulat – fibrilo-flutter
• DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
- Fibrilatia atriala
- Tahicardia atriala cu bloc – freventa undelor de activare atriala
sub 250/min
- Tahicardia sinusala – compresiunea sinusului carotidian
Flutterul atrial
Flutterul atrial
TRATAMENT
1. Medicamentos
Digitala – Digoxin ( favorizeaza trecerea Fla in Fia, doza initiala de
0,5mg, urmata de doze 0,25mg la nevoie, maxim 1,25mg)
Betablocantele – Propranolol (1mg iv la 5 minute, maxim 5mg), Betaloc
(2,5-5mg la 2-5 minute, maxim de 15mg)
Anticalcicele bradicardizante – Verapamil, Diltiazem – eficiente in
reducerea alurii ventriculare
2. Conversia electrica
• Conversia electrica la RS, in caz de extrema urgenta, Fla cu raspuns
ventricular 1:1
• Socul se va administra sub analgezie si anestezie, si va fi sincronizat
• Energia necesara 50-100j bifazic
Flutterul atrial
3. Conversia chimica
Amiodarona - 150-300mg iv in 15-30 minute, urmata de 0,5-
1mg/min pana la 900-1200mg/24 ore ( poate fi administrata
inainte de a decide efectuarea socului electric sau la cei care
refuza socul electric)
Flecainida, Propafenona – daca substratul nu este ischemic
4. Pacing-ul atrial rapid – stimulare atriala de tip overdrive timp
de 10-20 sec prin abord subclavicular sau jugular intern drept ,
dupa care stimularea se opreste brusc ( este utila si la cei cu
BNS)
TRATAMENTUL Fla si Fia PAROXISTICE
Tulburari hemodinamice majore
↙ ↘
prezente absente Betablocante
Blocante ale canalelor de
↓ ↓
calciu
Soc electric extern blocante de NAV → Digitala
↓ amiodarona
conversie la RS
↙ ↘
medicamentos soc electric extern
↙ ↘
Clasa IC Clasa III
↓ ↓

Flecainida, Sotalol po, Amiodarona iv/ po, Ibutilida

Propafenona
FIBRILATIA ATRIALA
• Dezorganizarea totala a activitatii electrice atriale
• Frecventa activarilor electrice este intre 350-600/min → dpdv
mecanic, activitatea atriilor este total abolita
• Paroxistica, persistenta, permanenta
• Cea mai frecventa tulburare atriala de ritm
FIBRILATIA ATRIALA
CAUZE
1. Cardiopatia ischemica
2. Cardiomiopatiile – cardiomiopatiile dilatative
3. Insuficienta cardiaca - indiferent de cauza
4. Cardiopatiile valvulare
5. Boala de nod sinusal
6. Fibroza atriala degenerativa
Indiferent de cauza, Fia survine prin dezorganizarea activitatii
leectrice atriale, prin aparitia unor multiple circuite de
reintrare
FIBRILATIA ATRIALA
Consecinte fiziopatologice
Frecventa ventriculara inalta → insuficienta cardiaca
(reducerea umplerii ventriculare si DC scazut)
Tromboza atriala stanga → relurea contractilitatii atriale →
mobilizarea trombilor
FIBRILATIA ATRIALA
TABLOUL CLINIC
• Palpitatii, senzatie de batai cardiace neregulate
• IVS de diverse grade: dispnee usoara→ edem pulmonar
• ICC dreapta de diverse grade
• Astenie, fatigabilitate, tensiune arteriala convergenta – debit
cardiac scazut (cardiomiopatie dilatativa)
• FC 120-180/min ( FC˃200/min – preexcitatia ventriculara, FC
sub 60/min – BNS)
FIBRILATIA ATRIALA
Diagnosticul
• Sugerat clinic si probat electrocardiografic
ECG:
Absenta undelor P, inlocuite cu undele “f”, medie de 400-
500/min, vizibile optim in V1,V2, D2 (in rest vizualizare dificila,
simuland linia izoelectrica)
QRS de aspect supraventricular
QRS largit – BR preexistent, preexcitatie ventriculara cu
conducere A-V pe cale accesorie, aberanta ventriculara
FIBRILATIA ATRIALA
TRATAMENT
Obiective
• Reducerea frecventei ventriculare
• Conversia la RS
• Profilaxia recidivelor
• Prevenirea accidentelor tromboembolice
FIBRILATIA ATRIALA
1. Tratamentul medicamentos
• Digitala
• Betablocantele
• Anticalcicele bradicardizante
•

Digitala (digoxin) – doza de incarcare de 1,25mg in functie de frecventa

ventriculara si raspunsul la digitala
Amiodarona – 3-5mg/kg in 10-15 min, urmata de 0,5-1mg iv 900-1200mg/24
ore) sau po 600-800mg/zi, ulterior 200mg/zi
Betablocantele - preferate in situatiile fara manifestari de insuficienta cardiaca
( propranolol 1-5mg iv, metoprolol 10-15mg iv sau po cu propranolol 40-
120mg, metoprolol 200-300mg/zi, bisoprolol 5-10mg, nebivolol 5-10mg)
Anticalcice bradicardizante – verapamil po 120-240mg/24 ore, diltiazem po
180-270mg/24 ore
FIBRILATIA ATRIALA
2. Conversia electrica
• Permite o conversie rapida la RS, iar incidenta complicatiilor
aritmice (FiV) este redusa
• Inainte de conversie medicatia nu va fi intrerupta, se vor
administra doze minime necesare controlului alurii
ventriculare
• Analgo-sedare – midazolam+ propofol+ mialgin iv sau cu
diazepam 5-10mg iv
• Socul electric sincron de 100-200j bifazic sau 360j monofazic
FIBRILATIA ATRIALA
3. Conversia chimica
Amiodarona - 3-5mg/kg in 10-15 min, urmata de 0,5-1mg iv
900-1200mg/24 ore
Propafenona 1-2mg/kg in 10 minute
Flecainida – 1-2mg/kg in 10 minute
Tahicardia ventriculara
• Succesiune de cel putin 3 ESV cu o frecventa de peste
100/min
• Cauze - cardiopatia ischemica( IMA, IMV cu anevrism de VS),
insuficienta cardiaca severa, la copii si tineri – displazia
aritmogena de VS, sdr. Brugada, sdr QT scurt, sdr QT lung
• Consecinte fiziopatologice (FC crescuta, prezenta disociatiei
atrio-ventriculare, contractilitate miocardica deprimata
anterior)
- Debit cardiac scazut → soc cardiogen
Tahicardia ventriculara
Tabloul clinic al TV
TV
↙ ↓ ↘
Simptomele cardiopatiei consecinte hemodinamice ritm cardiac rapid
de fond importante
↙ ↓ ↘
ischemie acuta sdr de debit cardiac IVS+/-EPA
de organ scazut
Tahicardia ventriculara
Diagnosticul ECG
• Complexe QRS de tip ventricular, peste 0,12 sec, cu opozitie de faza
terminala, cu o frecventa de peste 100/min
• Disociatia dintre activitatea atriala si cea ventriculara
• Activitate atriala neevidentiabila sau evidentiabila
1. Formele sustinuta sau nesustinuta – inregistrare ECG de lunga
durata
2. Forma repetitiva a TV – perioade scurte de TV, de 10-15 complexe,
care se repeta frecvent la intervale mici
3. TV polimorfa – QRS cu morfologie si orientere vectoriala diferita,
prefigurand fibrilatia ventriculara
4. Torsada varfurilor – forma particulara a TV nu numai ECG, ci si
terapeutic care survine pe fondul unui interval QT prelungit
5. TV fara puls – apare in cazurile in care frecventa TV este deosebit
de ridicata, evolueaza rapid inspre FiV si stop cardiac ( resuscitare
cardio-pulmonara)
 Tahicardia ventriculara
Torsada
varfurilor

Tahicardia
ventriculara
Tahicardia ventriculara

Tratamentul TV
↓
Treapta 1 Soc electric
↓↑
Treapta 2 Amiodarona iv Xilina iv Procainamida iv
Treapta 3 pacing antitahicardic
Tahicardia ventriculara
Tratamentul TV
• Soc electric bifazic de 200j si 360j monofazic, repetat
• Analgo-sedare – midazolam+ propofol+ mialgin/ diazepam
• Conversia poate sa fie aplicata si la purtatorii de pacemakere,
cu conditia ca electrozii de conversie sa nu fie plasati deasupra
pacemaker-ului ci la distanta de 8-10cm
• Tratamentul medicamentos
Amiodarona – 150-300mg in 10 min iv, urmata de 0,5-1mg/zi
Xilina – 1mg/kg urmat de 1mg/min( nu peste 2g/zi)
Procainamida – 50mg/min, 10-20 min
Flutterul si fibrilatia ventriculara

• Dezorganizarea activitatii electrice ventriculare → absenta

raspunsului mecanic ventricular → oprirea cordului (stop
cardiac)
• Etiologia –orice afectiuni cardiace (cardiopatia ischemica
indeosebi in IMA, intoxicatii iatrogene – digitala, efect
proaritmic al antiaritmicelor) sau extracardiace severe
(neoplasme,insuficienta hepatica, tulburarile hidro-
electrolitice si acido-bazice), in stadiul final al evolutiei lor
Flutterul si fibrilatia ventriculara
Tabloul clinic
• In momentul instalarii FiV apare sincopa ( pierderea starii de
constienta) → dupa 30-60 secunde pot sa apara convulsii
(ischemie cerebrala brutala)
• Respiratia se opreste la 1-3 minute de la oprirea circulatiei
• Dupa 5 minute se instaleaza decesul ireversibil, daca inter timp
nu s-au aplicat masuri de resuscitare cardio-respiratorie
• Obiectiv – disparitia pulsului central si abolirea zgomotelor
cardiace
Flutterul si fibrilatia ventriculara
Tratament
• Resuscitarea cardio-pulmonara
Soc electric bifazic de 150-200j sau monofazic de 360j asincron
→RCP 2 minute →evalueaza ritmul→ repeta secventa de inca 2
ori→ Adrenalina 1mg iv la 3-5 minute→ dupa 3 socuri nereusite→
Amiodarona 300mg →dupa al 5-lea soc Amiodarona 150mg
Xilina 100mg iv dupa 3 socuri nereusite, 50mg dupa 5 socuri
nereusite
Bicarbonatul de sodiu 8,4% - hiperpotasemii amenintatoare de viata,
hiperpotasemii cu stop cardiac, intoxicatia cu antidepresive
triciclice
Lichide iv – in hipovolemie
BRADIARITMIILE
1. Blocul atrioventricular
• Intarzierea sau blocarea intermitenta, tranzitorie sau
permanenta a conducerii atrioventriculare a impulsului
Cauze
1. Modificari degenerative idiopatice ale tesutului de conducere
2. Ischemia – BAV tranzitorii in cursul ischemiilor acute ale IMA
3. BAV congenital, aproape exclusiv nodal
4. Tumorile cardiace primitive sau metastatice
5. Blocurile iatrogene sau terapeutice
6. Blocurile iatrogene medicamentoase
 1. Blocul atrioventricular
• Sediul intarzierii sau
intreruperii conducerii
atrioventriculare
1. Sediul suprahisian
(nodal) – activitatea
ventriculara va fi
condusa de
pacemakeri jonctionali,
rezultand un ritm
idiojonctional pasiv , cu
o frecventa de 40-
50/min, ritm care
asigura, cel putin in
repaus, un debit
cardiac suficient.
1. Blocul atrioventricular
2. Sediul infranodal – intreruperea celor trei ramuri ale
fasciculului HIS, conducerea acivitatii ventriculare este preluata
de pacemakeri situati la nivelul ramurilor distale ale fascicului
HIS sau retelei Purkinje, cu o frecventa de 10-30/min, activitae
electrica instabila.
1. Blocul atrioventricular
Tabloul clinic
• BAV de grad 1 si 2 adesea asimptomatice
• Cand frecventa este intre 30 si 40/min –
- scadere capacitatii de efort,
- fenomene de IVS,
- ischemie cerebrala acuta,
- stari presincopale
• Pe un fond cronic, de scadere a capacitatii de efort si de
aparitie sau agravare a unei insuficiente circulatorii de organ,
pot sa apara fenomene acute – sincopa Adam-Stokes,
consecutiva opririi cardiace (asistola de 5-8 secunde in
ortostatism si de 10-14 secunde in clinostatism)
1. Blocul atrioventricular
ECG
Algoritm de tratament al BAV
Tratamentul de urgenta
• Cardiostimulare temporara sau definitiva
- Cardiostimularea temporara se realizeaza la nivelul VD si
asigura supravietuirea pana in momentul retrocedarii blocului
prin ameliorarea bolii de baza sau pana la efectuarea
cardiostimularii definitive
- Cardiostimularea definitiva se realizeaza prin implantarea
subcutanata de pacemakere cu electrod transvenos, dupa
diverse moduri de cardiostimulare
MEDICAMENTOS:
-Atropina
Adrenalina
Izoprenalina
Dopamina
Cardiostimularea
- Principiul de baza consta in inlocuirea zonei afectate
a sistemului de conducere a inimii
- Pacemaker-ul este un dispozitiv programabil,
parametrii de baza ai caruia sunt definiti de medic
Cardiostimulare bicamerala
Stimulare
bicamerala
(fiziologica)
Stimulare
tricamerala
(biventriculara)
2. Boala nodului sinusal (Sick
Sinus Syndrome)
Definitie :
Majoritatea tulburarilor supraventriculare de ritm rar, unele dintre
tulburarile ventriculare bradiaritmice si o predispozitie pentru
tulburari atriale tahiaritmice
Etiologie:
• Fibroza idiopatica a NSA, a atriilor si a tesutului excitoconductor
in general
• Cardiopatia ischemica – acuta sau cronica
• Congenitala – tendinta de agregare familiala!
• Alte boli cardiace – pericardite, valvulopatii mitrale,
cardiomiopatii idiopatice sau infiltrative
• Cauze iatrogena, post-chirurgie cardiaca, post-medicamentoasa
( intoxicatia digitalica, anticalcice bradicardizante, antiaritmice
grupa IA, III)
2. Boala nodului sinusal (Sick
Sinus Syndrome)
PATOGENEZA BNS
1. Alterarea functionalitatii NSA
• Deprimarea automatismului → incetarea emiterii impulsurilor
sinusale
• Deprimarea conductibilitatii sinoatriale →intreruperea totala
ECG – ritmuri sinusale bradicardice, regulete sau neregulate,
abolirea oricarei activitati electrice sinusale
2. Alterarea functiei NAV
• Cointeresarea frecventa a NSA si NAV i-a determinat pe multi
autori sa denumeasca BNS = boala binodala
ECG – BAV →BAV complet, ritm jonctional
3. Alterarea functiei tesutului de conducere intraventricular
ECG – blocuri de ramura, bloc atrioventricular infrahisian
2. Boala nodului sinusal (Sick
Sinus Syndrome)
Sindromul bradicardie- tahicardie (bradi-tahi)

• Fibroza atriala + ritmurile atriale bradicardice pot duce la

aparitia unor tulburari atrilae de ritm rapid, de la simple
extrasistole atriale pana la FiA
• Tahiaritmiile agraveaza severitatea bradicardiei, mai ales la
iesirea din criza
• Riscul electrofiziologic al asistolei, stop cardiac si deces
• Modificari hemodinamice acute sau cronice – stari
presincopale, sincopale, agravarea fenomenelor de
insuficienta cardiaca preexistenta
2. Boala nodului sinusal (Sick
Sinus Syndrome)
• Diagnosticul BNS este electrocardiografic
• Nu exista un aspect ECG patognomonic
Bradicardia sinusala cu AV sub 40-45/min, nu creste la probe
de stres, nu esre consecinta unor interventii iatrogene
FiA cu AV spontan joasa – interesarea concomitenta a NSA si
NAV
Diagnosticul BNS
Pauzele sinusale – disfunctie lezionala aNSA
Sindromul bradi-tahi - aparitia pe fondul unui ritm rar, de tip
bradicardie sinusala sau bloc sinoatrial a unor episoade de
TPSV, tahicardie atriala haotica, FlA, FiA. La sfarsitul spontan
sau terapeutic se inregistreaza pauze lungi ale activitatii
sinusale, inalt simptomatice
Tratamentul BNS
• Tratamentul de urgenta – simptomatologie severa ( stari
presincopale sau sincopale repetate, sdr brahi-tahi, ischemie
cerebrala la sfarsitul episoadelor tahiaritmice) →
cardiostimulare electrica artificiala temporara sau permanenta
• Peste 50% din implanturile mondiale de stimulatoare cardiace
se indica pentru BNS
• Daca episoadele tahiaritmice sunt absente, bradicardia este
severa, evoluand cu stari sincopale, pana la cardiostimulare se
pot administra Atropina, Isoprenalina, Adrenalina sau in
absenta acestora Dopamina. + cae
Algoritm de diagnostic si tratament in urgenta
al BNS
Tromboza venoasa profunda
• 70-80% dintre cazurile de embolii pulmonare sunt secundare
TVP
• La mai mult de jumatate din pacientii cu embolii pulmonare,
TVP este inaparenta clinic
PATOGENEZA TVP
1. Staza sanguina
2. Leziunile parietale venoase
3. Hipercoagulabilitatea
4. Insuficienta mecanismelor fibrinolitice
Tabloul clinic al TVP
1. Edemul
• Debuteaza retromaleolar→ gamba, coapsa
• Discret sau masiv ( aspect de ”flegmatia alba dolens” sau de
”flegmatia cerulea dolens”)
2. Durerea
• Initial la contractura segmentului de membru afectat → stare
permanenta de tensiune
• In tromboza gambei, durerea poate sa fie localizata exclusiv pe
marginea interna a plantei
• !!! Pentru diagnostic – durerea provocata – clasica este durerea
provocata gambier de flexia dorsala a piciorului pe gamba (semnul
Homans)
3. Dilatarea venelor superficiale
4. subfebrilitate, tahicardie discordanta fata de febra + dispnee si
anxietate → embolie pulmonara
Tromboza venoasa profunda
Diagnosticul diferential al TVP
• Tromboza venoasa superficiala
• Chistul sinovial popliteu
• Hematomul de molet
• Ruptura musculara
• Tendinita
• Limfangita
• Limfedemul
• Edemul de staza acut
Diagnosticul TVP
1. Ecografia Doppler venoasa cu compresie – sensibilitate si
specificictate ridicata (de 98, respectiv 95-100%)
- Cand probabilitatea clinica este ridicata, nu poate exclude cert
TVP, bolnavul va fi tratat ca atare, iar examinarea repetata dupa
o saptamana
Diagnosticul TVP
2. Venografia – tehnica invaziva de maxima acuratete, dar extre
de rar utilizata
Diagnosticul TVP
3. CT venos – indicatii limitate, deosebirea trombilor vechi de cai
noi, vizualizarea compresiunilor venoase intraabdominale
4. RMN – utila dar rar utilizata
5. D-dimerii – obligatorii in caz de probabilitate redusa de TVP,
cand valoarea lor crescuta indica ultrasonografia
6. Examenele biologice sunt nespecifice
Tratamentul TVP
1. Tratamentul profilactic
• Se aplica in toate situatiile cu risc crescut
Profilaxia prin doua tipuri de metode
a. Metode fizice – mobilizare precoce, contentia
elstica a membrelor inferioare, mobilizarea
activa si pasiva a membrelor inferioare in pat
Tratamentul TVP
b. Tratament anticoagulant profilactic – heparine cu greutate
moleculara mica, antagonisti ai vitaminei K, uneori cu DOAC.

Dozele profilactice de heparine cu greutate moleculara mica, cu

administrare subcutanat:
Enoxaparina 30mg sc la 12 ore sau 40mg o data pe zi
Dalteparina 5000u/zi
Tinzaparina 3500ui/zi – pacientii cu neoplazii
Fondaparinux 2,5mg/zi
Tratamentul TVP
Din prima zi se administeaza si antivitamine K, pana la atingerea
unui INR>2, dupa care se continua doar cu AVK.

Profilaxia TVP dupa interventiile ortopedice – se pot recomanda

DOAC:
o Apixaban 2,5mg de doua ori pe zi
o Rivaroxaban 10mg/zi
o Dabigatran 220mg, o data pe zi
Tratamentul TVP
2. Tratamentul curativ
a. Tratamentul anticoagulant – heparina nefractionata,
heparina u greutate moleculara mica sau cu DOAC
HNF - bolus iv de 5000ui sau 80ui/kg, urmat de perfuzie
continua de 18ui/kg sau 1300ui/h ( aPPT)
Heparinele cu greutate moleculara mica
Enoxaparina 1,5mg/kg o data pe zi sau 1mgkg x2/zi
Dalteparina 100ui/kg(maxim 10000) la 12 ore sau 200ui/kg
(maxim 18000) o data pe zi
Fondaparinux 5mg (greutate sub 50kg), 7,5mg (greutate 50-
100kg), 10mg (greutate peste 100kg) o data pe zi
Tratamentul TVP
Dozele initiale de DOAC
• Se pot administra din prima zi, ca o alternativa la terapia
combinata heparine plus antivitamine K
Rivaroxaban 15mgx2/zi timp de 3 saptamani, apoi 20mg/zi
Apixaban 10mgx2/zi timp de 7 zile, apoi 5mgx2/zi
Dabigatran 150mgx2/zi

Tratamentul anticoagulant se continua cel putin 3 luni, dar poate

fi prelungit!
Tratamentul TVP
b. Tratamentul fibrinolitic
• Embolie pulmonara
• Tromboze proximale la subiecti tineri cu edem important sau
cu iminenta tulburarilor trofice (flemgmatia cerulea dolens), la
care exista riscul acut al necrozei distale
• Nu se indica in trombozele venoase subpopliteale

Rt-PA 100mg iv in 2 ore( 10 mg bolus, apoi perfuzie iv)

Streptokinaza 250000ui/h in 20 minute , apoi 100000ui/h in
perfuzie continua timp de 12-24 ore
Urokinaza 4400ui/kg iv doza de incarcare in 10 minute, apoi
4400ui/kg timp de 12 ore
Tratamentul TVP
c. Tratament interventional – filtru de cava inferioara – rar, in
caz dce embolie pulmonara repetata sau la cei cu contraindicatii
pentru tratament anticoagulant
Urgente hipertensive

• Urgente hipertensive propriu-zise

• Crize hipertensive
• Hipertensiunea arteriala severa
Urgente hipertensive
Urgente hipertensive propriu-zise
• Cresteri ale TAS >220mmHg si/sau TAD>130mmHg
• Afectare acuta si simptomatica a organelor tinta (creier,
rinichi, retina, cord, artere)
• Internare terapie intensiva, medicatie iv
• In primele 2-4 ore scadere in medie cu 25% fata de
valorile initiale
Urgente hipertensive
Crizele hipertensive
• TA >220/130mmHg
• Fara afectare a organelor tinta
• Medicatie antihipertnsiva cu administrare orala, cu actiune
scurta si imediata
• TA se va scadea treptat, timp de 12-24 de ore
Urgente hipertensive
HTA severa
• TA>180/110mmHg dar TA˂200/130mmHg
• Fara afectarea organelor tinta
• Fara simptomatologie evidenta
• Apare frecventa in conditiile nerespectarii tratamentului la
domiciliu
• Medicatia initiala cu/fara modificarea dozelor
Urgente hipertensive
Circumstante care necesita tratamentul de urgenta al crizelor
hipertensive:
1. Cardiace – disectia de aorta, IVS, IMA
2. Renale – GNA, transplant renal, boli de colagen
3. HTA maligna (cu evolutie accelerata) si edem papilar
4. Cerebrovasculare – encefalopatie hipertensiva, AVC ischemic, HSA
5. Feocromocitom
6. Droguri
7. Eclampsie, prreclampsie
8. Cauze chirurgicale
9. Arsuri severe
10. Epistaxis sever
11. Purpura trombocitopenica
Medicamente utilizate pentru tratamentul de
urgenta al HTA
Medicatia i.v in crizele hipertensive
Encefalopatia hipertensiva
• Apare atunci cand TA depaseste limita superioara a autoreglarii
cerebrale, care in mod obisnuit mentine fluxul sangvin cerebral
constant la valori ale presiunii arteriale cuprinse in medie intre
60 si 150mmHG.
• Dpdv clinic: tulburari ale starii de constienta, delir, agitatie, crize
convulsive, tulburari de vedere, toate in contextul unor valori
tensionale ridicate.
• Semne neurologice de focar apar rar si pot sugera AVC ischemic
sau hemoragic
• CT cerebral, RMN - zone de dem cerebral (situate, in mod
obisnuit, in regiunile posterioare ale creierului)– confirma
diagnosticul
• Tratament rapid iv – reducerea valorilor TA in prima ora cu 10%,
15% in urmatoarele 12 ore, dar nu sub 0160/11mmHg
Criza hipertensiva asociata AVC
ischemic sau hemoragic
• TA trebuie scazuta cu precautie, pentru a evita aparitia unor
leziuni ischemice in zone viabile
• Daca TA >220/120mmHg, administrare medicatie iv, dar nu u
mai mult de 15% din TAM in primele ore
• Daca AVC beneficiaza de terapie trombolitica, valorile
TA˂185/110mmHg
• Medicamentele de electie: Urapidil, Nicardipin, Labetalol
Criza hipertensiva asociata cu
insuficienta cardiaca acuta

• Nitroprusiatul (medicament de electie) – normalizarea TA si

remisia edemului pulmonar acut – practic este deloc sau putin
utilizat
• Se administreaza: Nitroglicerina iv, Furosemid iv, Enalaprilat iv
sau Captopril sl
Eclampsia si preeclampsia
• HTA de sarcina consta in cresterea TAS ≥140mmHg sau a
TAD ≥90mmHg

HTA in sarcina cuprinde urmatoarele forme

Hipetensiunea preexistenta
Hipertensiunea gestationala
Hipertensiune prexistenta+ hipertensiune gestationala cu
proteinurie supraadaugata
Hipertensiunea prenatala neclasificabila
Eclampsia si preeclampsia
Tratamentul antihipertensiv
• Metildopa
• Labetalol
• Nifedipina

In caz de urgenta (preclampsie)

1. Labetalol iv + Sulfat de Mg
2. Nicardipina
3. Nitroprusiat de sodiu
4. Nitroglicerina
• Ketanserin (studii recente) – antagonist de serotonina
Ischemia acuta a membrelor
inferioare
• Conform ghidurilor ESC, boala arterelor periferice (BAP) se
refera la afectarea aterosclerotica a mai multor teritorii
vasculare incluzand arterele carotide, veretebrale,
mezenterice, renale, ale membrelor inferioare si superioare.

• Sub termenul de ischemie acuta sunt cuprinse simptome si

menifestari clinice care au aparut intr-un interval de timp mai
mic de 2 saptamani
- durere, paloare, pulsatii, redoare?, raceala extrema,
parestezii, paralizie
Ischemia acuta a membrelor
inferioare
Cauze
• Progresia bolii arteriale
• Emboliile de origine cardiaca sau de la nivelul peretelui aortic
• Disectia de aorta
• Tromboza graftului
• Sdr de compresiune arteriala locala sau prin chist
• Tromboza unui anevrirsm popliteal
• Traumatisme locale
• Status de hipercoagulabilitate
• Complicatii ale cateterismului cardiac, procedurilor
endovasculare, circulatiei extracorporeale asistate, dispozitive
de inchidere atriala
Ischemia acuta a membrelor
inferioare
Clasificarea Rutherford
1. Membru viabil (Rutherford I) – modificarile senzoriale nu s-
au instalat inca, nu exista dureri musculare, semnalul
Doppler continuu arterial si venos este prezent
2. Ischemie care pune in pericol viabilitatea membrului
(Rutherford II) – membru viabil dar cu deficit neurologic
(modificari motorii usoare sau moderate), poate evolua cu
doua faze – IIa (faza de pericol marginal – membrul poate fi
salvat daca este promt tratat) si IIb (faza de pericol iminent –
membrul poate fi salvat daca este promt revascularizat)
3. Ireversibila (Rutherford III) – pierderi tisulare majore, lezarea
nervilor si paralizie, pierderea totala a sensibilitatii-
anestezie, fara semnala Doppler continuu arterial si venos.
Algoritmul de tratament al ischemiei acute ale
membrelor inferioare
Tratament
Masuri generale
1. Mentinerea membrelor inferioare in pozitie decliva
2. Evitarea leziunilor de decubit
3. Temperatura controlata a mediului

Masuri specifice
• Terapie anticoagulanta si antialgice majore
HNF 5000ui iv bolus, ulterior perfuzie continua cu 1000ui/h
• Terapie de reperfuzie: tromboliza intra-arteriala, tromectomia
mecanica percutanata/chirurgicala si revascularizarea
chirurgicala
Tratament
Terapia de reperfuzie
• Rutherford I – tromboliza pe cateter + extractie mecanica
percutanata a trombului (tromboliza pe cateter nu se poate
efectua cand debutul simptomelor este de peste 14 zile)
• Rutherford II – trombectomie percutanata/ chirurgicala
(preferata tehnica de bypass, prin folosirea fie a unor grafturi
venoase autologe, fie a protezelor din material sintetic)
• Rutherford III – amputatie imediata (mortalitatea la 1 an dupa
amputatie de 48%)
Sincopa
Definitie
Simptom care consta in pierderea brusca, completa si tranzitorie
a constientei avnad durata scurta, iar revenirea este spontana si
completa.

Presincopa – simptome si semne care preced pierderea

constientei, dar nu este urmata de acesta.
Diagnostic , diagnostic diferential
Diagnosticul diferential intre
sincopa convulsiva si epilepsie
Sincopa

1. Neuro-reflexa (60%)
- Vasovagala – factori declansatori (stres emotional sau
ortostatic, medii umede), si este asociata cu simptome cauzate
de activarea SN autonom( greata, voma paloare, disconfort
abdominal, transpiratii)
- Sindrom de sinus carotidian – hipersensibilitatea sinusului
carotidian (raspuns la compresia sinusului carotidian cu asistola
≥ 3sec si/sau scadea TAS≥50mmHg
- Situationala – in cursul sau dupa mictiune, defecare, tuse
Sincopa
2. Hipotensiunea ortostatica (15%)
• activitatea simpatica eferenta este afectata cronic,
vasoconctrictia fiind ineficienta
• Reducerea TAS ≥20mmHg sau TAD≥10mmHg in 3 minute de la
ridicarea in ortostatism sau la 60 grade pe masa de tilt-test
• Absenta cresterii compensatorie a frecventei cardiacedenota
originea neurogena, iar o tahicardie exagerata, deshidratare
sau depletie volemica.
3. Cardiaca aritmica (10%)
• Bradiaritmii, tahiaritmii
4. Cardiaca structurala (5%)
• Stenoze valvulare, ischemi, mixom, TEP, HTP
Sincopa
Evaluarea initiala
• In cazul stabilirii certe a etiologiei – atitudine terapeutica
adecvata
• In conditiile unei cauze incerte – clasificarea in categorii de risc
scazut sau inalt, continuarea investigatiilor specifice
 Sincopa
Evaluari suplimentare
in sincopa
Principii de tratament
Scop – prelungirea supravietuirii, limitarea efectelor caderii, prevenirea
recurentelor
Sincopa vasovagala
• Stimulare la cei cu varsta peste 40 ani,episoade recurente, la care se
deceleaza pauze asistolice ≥ 3 sec la momentul sincopei sau apuze
asistolice≥ 6sec, la monitorizare de lunga durata
Principii de tratament

Sincopa vasovagala si ortostatica

• Evitarea factorilor declansatori
• Recunoasterea simptomlor prodromale
• Educarea bolnavului sa fectueze exercitii izometrice

Sincopele cardiace aritmice sau structurale, sdr de sinus

carotidian
• Tratament specific – CEA, antiaritmice, ablatie, interventie
chirurgicala,etc
Principii de tratament

Sincopa ortostatica
Urgente cardiovasculare
• RCR
• SCA
• Insuficienta cardiaca acuta
• Trombembolismul pulmonar
• Disectia de aorta

Vezi curs...
Bibliografie

1. Zdrenghea D, Pop D, Gusetu G, Cismaru G, Caloian B, Rosu R.

Urgente cardiovasculare in camera de garda, Editura Clusium,
Bucuresti 2019