MEDICAȚIA INSUFICIENȚEI CARDIACE

1. Inhibitori enzima de conversie a angiotensinei (IECA)

2. Antagoniști receptor angiotensina II (RpAT1)
3. Beta blocante
4. Diuretice: antialdosteronice, tiazidice, de ansă
5. Medicația inotrop pozitivă: digoxina, inhibitori fosfodiesteraza III, dobutamina

Inhibitori enzima de conversie a angiotensinei (IECA)

Enzima de conversie a angiotensinei: (1)transformă angiotensina I în angiotensina II și
(2)degradează bradikinina. Angiotensina II se fixează de receptorul AT1 care este cuplat cu
proteina Gq, Gi. Aldosteronul are receptori nucleari, modifică expresia genelor.
Efecte IECA:
- Împiedică vasoconstricția indusă de AT II, deci scad TA.
- Împiedică eliberarea de aldosteron , astfel NU mai are loc reabsorbția de Na și apă –
scade volemia, scade pre și post sarcina.
- Împiedică remodelarea cardiacă – angiotensina determină proliferarea celulară.
Reacții adverse:
- Tuse seacă – substanța P care în mod normal e eliberată la nivel pulmonar de către
terminațiile nervoase ale n. vag și glosofaringian este degradată de către ECA.
Substanța P excită terminațiile nervoase cu declanșarea reflexului de tuse.
- Hiperkalemie – nu se mai eliberează aldosteron, nu se mai reabsoarbe Na, dar nici nu
se mai excretă K, are loc acumularea de K.
- Rash cutanat, angioedem – din cauza bradikininei, care este vasodilatatoare și are
efect proinflamator.
- Afectarea funcției renale – scade perfuzia renală.
Medicamente: -PRIL
 Captopril
 Enalapril, lisinopril, ramipril, trandolapril

Antagoniști receptor angiotensina II (RpAT1) ARAT

SARTANI
*Nu apare tusea seacă, nu interferă cu degradarea bradikininei.
Reprezintă o alternativă la IECA.
Blochează anume RpAT1 ai angiotensinei II. Angiotensina II mai are și RpAT2, care au efect
vasodilatator și antiproliferativ.
 Candesartan
 Valsartan
 Losartan
 Irbesartan
*În practică se utilizează asocierea valsartan/sacubitril (ARNI - angiotensin receptor
neprilysin inhibitor = sacubitril). Sacubitril este un inhibitor de neprilizină. Neprilizina este o

72
proteină care degradează peptidele natriuretice. Peptidul natriuretic atrial este secretat de
către miocitele inimii ca răspuns la presiunea atrială crescută, are efect vasodilatator, crește
natriureza (astfel scade volemia), inhibă secreția de renină, aldosteron, endotelină,
noradrenalină și împiedică hipertrofia cardiacă.

Beta blocante
Blochează selectiv receptorii β1 (receptori situați la nivelul cordului, celulele
juxtaglomerulare, SNC, țesut adipos). Receptorii β1 sunt cuplați cu proteina Gs.
Beta blocante de elecție la pacienții cu IC sau cu IMA în antecedente:
 Metoprolol
 Bisoprolol
 Carvedilol
 Nebivolol
Efecte:
- Scad frecvența cardiacă
- Scad eliberarea de renină – prin urmare împiedică eliberarea de AT și aldosteron,
scade remodelarea cardiacă
*Carvedilol și nebivolol au și mecanisme accesorii prin care produc vasodilatație.
Carvedilol – α1 blocant
Nebivolol – eliberează NO
*Tratamentul se începe cu doze mici progresiv crescânde.
RA:
- Bronhospasm – apare din cauza pierderii selectivității, medicamentul poate bloca și
receptorii β2 de la nivelul bronhiilor, determinând bronhospasm.
- Disfuncție erectilă – apare din cauza pierderii selectivității, medicamentul poate
bloca și receptorii β2 de la nivelul vaselor, determinând vasospasm (erecția se
datorează dilatării vaselor din corpul cavernos).
- hTA – scăderea exagerată a Fc, scăderea nivelului de renină.
- Depresie – SNC nestimulat e SNC deprimat.

Diuretice
Antialdosteronice – sunt antagoniști competitivi ai receptorilor pentru aldosteron.
Acționează la nivelul tubului colector, nu mai are loc reabsorbția de Na și apă, dar nu mai
are loc nici excreția de K. Sunt diuretice care economisesc K.
 Spironolactona
 Eplerenona
De ansă – acționează la nivelul segmentului ascendent al ansei Henle inhibând reabsorbția
de Na, K, Cl. Au efect diuretic foarte intens crescând foarte mult eliminarea de sare și apă.
 Furosemid
 Acid etacrinic
Tiazide - acționează la nivelul tubului contort distal împiedicând reabsorbția de Na și Cl cu o
creștere consecutivă a eliminării urinare de K. Efectul diuretic al tiazidelor este mai puțin
intens decât cel al diureticelor de ansă. Nu economisesc K, pot produce hipokalemie. Produc
creșterea glicemiei.

73
  Hidroclorotiazidă

Medicația inotrop pozitivă

I. Digoxina
II. Inhibitori de fosfodiesteraza III – amrinona, milrinona, enoximona.
III. Simpatomimetice – dobutamina

Digoxina
Mecanism de acțiune:
1. Inhibă ATPaza Na/K (care introduce 2K în celulă și scoate 3Na din celulă), astfel
are loc acumularea citoplasmatică de Na. La nivelul membranei fibrei musculare
cardiace există o proteină antiport care face un schimb de Na/Ca în proporția de 3 la
1. Acest antiport lucrează bidirecțional, deci dacă are loc acumularea intracelulară de
Na, Na va fi exportat din celulă la schimb cu Ca. Are loc acumularea intracelulară de
Ca, astfel crește forța contracției cardiace. Deoarece K nu mai intră în celulă, apare
hiperkalemia.
2. Stimulează centrul vagal – la doze mari, scade frecvența cardiacă.
ATPaza Na/K – pumpkin, pump K in.
Efecte:
- Inotrop pozitiv – crește forța, amplitudinea contracției. Are loc golirea completă a
ventriculului și umplerea diastolică corespunzătoare. Cordul lucrează mai eficient. Se
resorb edemele, scade presiunea venoasă și pulmonară, se ameliorează dispneea.
- Dromotrop negativ – accentuarea tonusului vagal, deprimarea nodului AV, crește
durata diastolei, astfel inima se umple corespunzător. Dromotrop – diminuarea
conductibilității.
Digoxina scade durata perioadei refractare la nivelul fibrelor musculare contractile, dar
crește durata perioadei refractare la nivelul nodului sinusal și AV.
*În caz de supradozare – efect batmotrop (excitabilitate FM) și tonotrop pozitiv. Digoxina
are efect aritmogen, aritmia apare din cauza faptului că are loc scurtarea duratei
potențialului de acțiune ceea ce înseamnă că are loc și scurtarea duratei perioadei
refractare. Deoarece digoxina produce acumularea de Na în celulă, crește riscul
depolarizărilor spontane, crește excitabilitatea. Digoxina stimulează automatismul ectopic:
crește excitabilitatea și produce scurtarea perioadei refractare.
RA:
- Astenie, apatie, stare de rău, cefalee, confuzie, amețeli, chiar psihoze.
- Vedere încețoșată, discromatopsie (obiectele se văd colorate în galben sau verde) –
inhibarea ATPazei Na/K la nivelul globului ocular determină cataractă, care e un filtru
galben.
INTOXICAȚIA CU DIGOXINĂ
Aritmie – tahicardie atrială cu bloc AV, tahicardie joncțională, bloc AV. Blocul apare din
cauza tonusului vagal crescut, iar tahicardia din cauza excitabilității crescute a
cardiomiocitelor.

74
Hipokalemia și hipercalcemia cresc toxicitatea digoxinei – digoxina se
leagă de ATPază de același site de care se leagă și K, deci dacă e puțin K mai multă digoxină
se poate leaga de ATPază și efectul ei este accentuat. Digoxina are ca efect final creșterea
influxului de Ca, dacă calcemia este crescută, și mai mult Ca intră, conform gradientului de
concentrație. De asemena, hipokalemia și hipercalcemia produc creșterea intervalului QT cu
risc de torsada vârfurilor.
Pentru a preveni intoxicația digoxina se administrează intermitent 5 zile consecutiv apoi 2
zile pauză.
Antidot intoxicație – anticorpi specifici antidigoxina Fab.
(Curiozitate): dioxină – toxină extrem de puternică, o milionime de gram pe kg este doza letală.

Inhibitori de fosfodiesteraza III

Inhibă fosfodiesteraza caridacă, deci crește cantitatea de AMPc, ceea ce duce la creșterea
de Ca. În rezultat are loc creșterea forței de contracție cardiace.
La nivel vascular, creșterea de AMPc determină vasodilatație.
Se administrează IV, tratament de scurtă durată al ICC care nu a răspuns la terapia
convențională.
 Amrinona
 Milrinona
 Enoximona
AMPc produce contracția fibrelor musculare cardiace, dar relaxarea fibrelor
musculare netede.
AMPc în celula cardiacă – AMPc activează protein kinaza A, PKA determină influx de Ca, are loc fixarea Ca pe
troponină, are loc o modificare conformațională care permite cuplarea actină-miozină și realizarea contracției.
AMPc în celular musculară netedă – AMPc inibă MLCK (myosin light chain kinase), enzima care fosforilează
lanțul de miozină și determină contracția. Deci, în FMN, AMPc induce relaxarea.

Dobutamina
Agonist beta 1 selectiv. De obicei se asociază cu dopamina (vasodilatator periferic). Crește
forța de contracție, dar Fc nu este influențată semnificativ. Indicații: șoc cardiogen, șoc
distributiv, cardiomiopatie, post IMA.

Alte posibilități terapeutice

Ivabradina
Blocant al canalelor funny (canal activat de hiperpolarizare determinată de nucleotidele
ciclice, ex: AMPc care se formează în urma stimulării receptorilor β1, crește Fc).
https://www.youtube.com/watch?v=5V9nZ_NuWPY
Curentul If determină un influx lent și spontat de Na, astfel celula se depolarizează până la
valoarea pragului când are loc declanșarea potențialului de acțiune. Curentul If este prezent
doar în celulele cu rol de pacemaker (nod sinusal, atrioventricular) și asigură automatismul
inimii.
Efecte: scade automatismul cardiac, scade Fc.
RA: bradicardie, bloc AV, cefalee, tulburări de vedere.
Biodisponibilitate 40%, legare de proteine 70%, T1/2=2h.

75
Nu este eficace în fibrilația atrială (deoarece în FiA nodul sinusal nu mai deține rolul de
pacemaker, iar focarele ectopice sunt fibre musculare cardiace obișnuite, care nu au acest
curent If). Se administrează la pacienții cu Fc peste 70bpm.
Indicație: tratamentul anginei stabile la pacienții cu ritm sinusal normal care nu pot primi
beta blocante.

Hidralazină
Inhibă IP3 (inozitol trifosfat, care determină eliberarea calciului din reticulul sarcoplasmic),
astfel induce relaxarea FMN - vasodilatare. Se administrează la pacienții care nu pot tolera
IECA sau ARAT.
Hidralazina poate precipita o criză anginoasă (tahicardie reflexă).
RA: polinevrită (hidralazina antagonizează piridoxina), sindrom lupoid, edeme.

MEDICAȚIA ANTIANGINOASĂ
Angina pectorală:
- Instabilă – apare doar la efort
- Stabilă – persistentă, e prezentă și în repaus
- Prinzmetal – cauza este vasospasmul coronarelor

Tratament:
A. Vasodilatatoare:
1. Nitrați organici/molsidomină
2. Blocanți canale de Ca – 1,4-dihidropiridine
3. Alte coronarodilatatoare – dipiridamol, amiodarona
B. Cardioinhibitoare
1. Beta blocante
2. Blocante canale de Ca – fenilalchilamine, benzotiazepine
C. Altele
1. Trimetazidina
2. Ranolazina
3. Ivabradina

Blocanții canalelor de Ca
Fenilalachilamine Benzotiazepine 1,4-dihidropiridine
Locul canalelor de Cord Cord Vase
Ca blocate Vase
Efect Cardioinhibitor Cardioinhibitor Vasodilatator
Vasodilatator
Medicamente Verapamil Diltiazem Nifedipina
Galopamil -DIPINA

Nitrați organici
https://www.youtube.com/watch?v=8ZbzSLFuLdY

76
Produc vasodilatație, mecanismul este TIOL DEPENDENT. Oxidul nitric se leagă de o
grupare tiol (SH) și acest complex activează guanil ciclat sintetaza. Are loc sinteza de
GMPc care împiedică fosforilarea lanțului ușor al miozinei, nu are loc contracția fibrei
musculare.
 Nitroglicerina
 Isosorbitol mononitrat, dinitrat
 Pentaeritril tetranitrat
Efecte:
- Vasodilatație – dilatația venelor este mai pronunțată (V>A) decât cea a arterelor.
Arteriolodilatația este evidentă în partea superioară a corpului. La doze mari are loc
coronarodilatația.
- Scade pre și post sarcina
- hTA cu tahicardie reflexă
- Slab antiagregant plachetar
Indicații: toate formele de angină (tratament de fond și în criză), insuficiența cardiacă, IMA
(în faza acută și post infarct). Nitroglicerina poate fi administrată sublingual în crize
anginoase, și transdermic pentru a preveni anginele nocturne. Plasturele trebuie îndepărtat
după 10-12 ore pentru a nu permite instalarea toleranței.
RA:
- Cefalee pulsatilă (30-60%) – din cauza vasodilatației la nivel cerebral.
- hTA, sincopă
- Tahicardie reflexă
- Methemoglobinemie – oxidul nitric oxidează Fe din hemoglobină, de la F2+ trece la
Fe3+, care nu mai poate transporta oxigenul.
- Tahifilaxie – din cauza epuizărilor grupărilor tiol. Efectul este reversibil la
întreruperea terapiei.

Molsidomina
Vasodilatator prin eliberare de NO, dar mecanismul NU e tiol dependent, NU apare
tahifilaxie. Slab efect antiagregant plachetar.

1,4-dihidropiridine
Blochează canalele de Ca din vase, produc vasodilatație: A>V
RA: cefalee, amețeli, bufeuri, edem maleolar.
 Cu T1/2 scurt – produc vasodilatație marcată cu tahicardie reflexă, se administrează
în comprimate retard. Ex: nifedipina, nicardipina.
 Cu T1/2 lung – NU produc tahicardie reflexă. Ex: amlodipina, felodipina,
lacidipina, lercanidipina, manidipina.

Alte coronarodilatatore
Dipiridamol
1. Inhibă recaptarea adenozinei (adenozina este un vasodilatator).
2. Inhibă fosfodiesteraza III – crește AMPc, iar AMPc inhibă agregarea plachetară.

77
 3. Stimulează eliberarea de prostaciclină (PGI2)

Trimetazidina
Inhibă beta oxidarea (oxidarea acizilor grași) și stimulează glicoliza. Glicoliza consumă mai
puțin oxigen decât beta-oxidarea, catabolismul glucidic este mai optim pentru celula
ischemică decât cel lipidic, raporul energie/consum oxigen este mai mare pentru glicoliză. În
mod normal, celula miocardică pentru obținerea energiei folosește catabolismul lipidic în
favoarea celui glucidic.
Tratament adjuvant în angina stabilă.

Beta blocante
Beta blocante folosite ca anginoase, antagoniști β1:
 Metoprolol
 Atenolol
Deprimă cordul, astfel scad necesarul de oxigen.
CI: angină vasospastică, deoarece medicamentul poate avea afinitate și pe receptorii β2,
poate produce vasospasm.

Alte anginoase
Ranolazina
Blochează canalele lente de Na. Canalele lente de Na sunt deschide în faza de platou și
introduc Na în celulă. Acesta canale sunt prezente doar în inimi patologice. Scade Na și Ca
intracelular, astfel induce relaxarea miocardului, scade rigiditatea diastolică.
RA:
- Crește intervalul QT – crește durata fazei de platou, care reprezintă intervalul QT de
pe ECG.
- Constipație, greață, amețeli, cefalee.
*Se metabolizează pe CYP3A4 – interacțiuni cu medicamentele inhibitorii (macrolide,
streptogramine, ciprofloxacina) sau inductorii (rifampicina) enzimatice.
*Inhibă CYP2D6.

Blocante ale canalului activat de hiperpolarizare determinată de nucleotide ciclice

https://www.youtube.com/watch?v=5V9nZ_NuWPY
Canalul HCN este responsabil pentru curentul If, inhibarea acestuia determină scăderea Fc.
Ivabradina
Blocant al canalelor funny (canala activat de hiperpolarizare determinată de nucleotidele
ciclice, ex: AMPc care se formează în urma stimulării receptorilor β1 cresc Fc).
Efecte: scade automatismul cardiac, scade Fc.
RA: bradicardie, bloc AV, cefalee, tulburări de vedere.
Biodisponibilitate 40%, legare de proteine 70%, T1/2=2h.

78
Nu este eficace în fibrilația atrială (deoarece în FiA nodul sinusal nu are rolul de pacemaker,
iar focarele ectopice sunt fibre musculare cardiace obișnuite, care nu au acest curent If). Se
administrează la pacienții cu Fc peste 70bpm.
Indicație: tratamentul anginei stabile la pacienții cu ritm sinusal normal care nu pot primi
beta blocante.

Amiodarona – coronarodilatator și antiaritmic clasa III (blocant canal de K, prelungesc

repolarizarea și perioada refractară). *Un comprimar de amiodaronă conține 6 mg de iod,
ceea ce provoacă hipotiroidism la un pacient eutiroidic sau hipertiroidism la un pacient
hipotirodic.

79