MEDICAȚIA HEMATOLOGICĂ

https://www.youtube.com/watch?v=R8JMfbYW2p4
https://www.youtube.com/watch?v=cy3a__OOa2M

Hemostaza
Etape:
A. Vasospasm – pentru a reduce fluxul sangvin și a minimaliza pierderile de sânge.
B. Aderarea, activarea și agregarea plachetelor.
C. Cascada coagulării cu formarea cheagului.
D. Fibrinoliza

1)Plachetele în repaus – celulele endoteliale intacte secretă prostaciclină și oxid nitric,

agenți vasodialtatori și inhibitori ai agregării plachetare. Prostaciclina (prostaglandina I 2) are
receptori membranari specifici pe trombocite. Fixarea prostaciclinei pe trombocite
determină creșterea de AMPc în trombocit, nivelul crescut de AMPc scade influxul de Ca,
ceea ce previne activarea plachetară. În caz de leziune endotelială, nu se mai produce
prostaciclină, scade nivelul de AMPc și crește Ca în trombocit, ceea ce declanșează activarea
plachetară. De asemenea celulele endoteliale produc factorul von Willebrand. Celulele
endoteliale activate exprimă la suprafată factorul tisular (=tromboplastină=F3) care
activează calea extrinsecă de coagulare.
2)Aderarea plachetară – în caz de leziune endotelială, colagenul subendotelial este
expus iar trombocitele se fixează de colagen prin intermediul factorului von Willebrand.
FvW se fixează de trombocit de GP Ib.
3)Activarea plachetară – fixarea trombocitului de colagen induce modificări plachetare
și are loc eliberarea mediatorilor procoagulanți: ADP, tromboxan A2, serotonină, factor
activator plachetar, trombină. Are loc activarea glicoproteinei IIb/IIIa care fixează
fibrinogenul. Aceste molecule de semnalizare activează și alte trombocitele circulante.
4)Agregarea plachetară – fibrinogenul se atașează de GP IIb/IIIa de pe trombocit. O
moleculă de fibrinogen se atașează simultan de mai multe trombocite, astfel are loc
formarea de legături încrucișate de trombocite prin intermediul fibrinogenului. Se formează
o rețea de fibrină plină cu trombocite.
5)Formarea cheagului – în urma cascadei coagulării se obține trombină. Trombina
transformă fibrinogenul (moleculă solubilă) în fibrină (moleculă insolubilă), astfel are loc
stabilizarea cheagului. Procesul de coagulare care generează trombină are două căi:
intrinsecă și extrinsecă. Ambele căi au ca efect final activarea F10, iar F10 activat
convertește protrombina în trombină.
- Calea extrinsecă este activată în urma leziunii endoteliale, atunci când factorul
tisular este expus. Factorul tisular este exprimat de către celulele endoteliale
activate, celulele musculare netede subendoteliale, fibroblaști endoteliali.
- Calea intrinsecă este activată în urma contactului F12 cu o suprafață celulară
încărcată electric care conține fosfolipide.
6)Fibrinoliza – plasmina degradează fibrina producând fibrinoliză. Plasmina se obține din
plasminogen, o proteină plasmatică. Transformarea plasminogenului în plasmină este

97
stimulată de activatorii plasminogenului: activatorul tisular al plasminogenului, urokinaza,
streptokinaza, sistemul intrinsec de activarea al plasminogenului (F12, prekalikreina,
kininogenul cu greutate moleculară mare).

Inhibitorii coagulării – antitrombina III (inactivează

F10 și F2=trombina), proteina C (inactivează F5, F8, PAI-
plasminogen activator inhibitor), proteina S (cofactor
proteina C).

Rolul suprafețelor celulare – fiacare reacție din

cascada coagulării are loc la nivelul unei suprafețe
celulare (celulă endotelială activată, trombocit activat).
La suprafața celulei se formează un complex proteic
care catalizează reacția, complexul este format din:
suprafața membranară fosfolipidică, un factor de
coagulare activat, un substrat (proenzima factorului de
coagulare din aval, adică profactorul care urmează sa fie activat) și un cofactor. Calciul are
un rol foarte important, realizează legătura dintre fosfolipide și reziduurile de acid γ
carboxiglutamic ale factorilor de coagulare, menține complexul proteic fixat.
Acidul γ carboxiglutamic – factorii 2, 7, 9, 10 sunt dependenți de vitamina K pentru
sinteză. Vitamina K carboxilează resturile de acid glutamic cu formarea de acid γ
carboxiglutamic. Acidul γ carboxiglutamic poate lega Ca, proces esențial pentru
interacțiunea factorilor de coagulare și membrana trombocitului, doar astfel pot avea loc
reacțiile din cascada coagulării. După ce vitamina K cedează grupările hidroxil factorilor de
coagulare devine vitamină K epoxid. Aceasta este regenerată de către enzima epoxid
reductaza (enzimă inhibată de warfarină).

Medicația hematologică:
I. Inhibitori plachetari
II. Anticoagulante
III. Agenți trombolitici
IV. Tratamentul hemoragiei
V. Tratamentul anemiei
VI. Tratamentul siclemiei

INHIBITORII AGREGĂRII PLACHETARE

1. Inhibitori COX1 – aspirina.
2. Blocanți ai receptorilor trombocitari de ADP (împiedică activarea plachetelor) –
clopidogrel, prasugrel, ticlopidina.
3. Blocanți ai GP IIb/IIIa – abciximab, eptifibatidă, tirofiban.
4. Creșterea AMPc:
- Prin inhibarea fosfodiesterazei – dipiridamol, cilostazol.
- Prin stimularea adenilat ciclazei – postaciclina (iloprost, epoprostenol).
5. Inhibarea recaptării adenozinei – dipiridamol, lidoflazina.
6. Blocanți ai receptorilor 5-HT2 serotoninergici – ketanserina.

98
 7. Împiedicarea acțiunii factorului von Willebrand – dextran.

Aspirina
Stimularea plachetelor de către ADP, trombină, colagen determină activarea fosfolipazelor
membranare cu formare de acid arahidonic. Din acid arahidonic, sub acțiunea enzimei COX1
se obține tromboxan A2, care stimulează și mai mult agregarea plachetară. Aspirina
acetilează IREVERSIBIL o serină din COX1, astfel împiedică atașarea acidului
arahidonic de situsul activ al enzimei, nu se mai formeaza tromboxan A2. Inactivarea COX1
persistă pe toată durata de viață a trombocitului, adminstrarea repetată de aspirină are
efect cumulativ. 160mg de aspirină administrată zilnic inactivează toate trombocitele. La
doze mari, aspirina blochează și producția de prostaciclină, deci la doze mari exercită efect
procoagulant.
*Inhibitorii COX2 (colecoxib) deplasează echilibrul înspre calea COX1 al acidului arahidonic,
odată ce COX2 nu mai activ, mai mult acid arahidonic este disponibil pentru calea COX1,
colecoxib are efect procoagulant.
*Ibuprofenul, care inhibă COX1 și COX2 poate bloca accesul aspirinei la serină, ibuprofenul
poate antagoniza efectul antiagregant al aspirinei. Prin urmare aspirina se administrează cu
30 min înaintea ibuprofenului, sau după 8 ore.
Aspirina este unicul AINS care are activitate antitrombotică
ireversibilă.
RA:
- Prelungește timpul de sângerare
- Crește incidența de accidente vasculare cerebrale hemoragice
- Crește riscul de hemorgie GI

Clopidogrel, prasugrel, ticlopidina

Blochează ireversibil atașarea ADP la receptorii plachetari specifici. Inhibă
legarea ADP dependentă a fibrinogenului de GP IIb/IIIa.
Se leagă puternic de proteinele plasmatice, pot apărea interacțiuni de deplasare. Sunt
metabolizate hepatic de citocromul P450 cu obținere de metaboliți activi.
Ticlopidina – are reacții adverse hematologice severe:
- Neutropenie/agranulocitoză
- Purpura trombotică trombocitopenică
- Anemia aplastică
Se administrează doar atunci când alte terapii nu sunt tolerate.
Clopidogrel – reacțiile adverse sunt mai puțin frecvente și intense. Activitatea
clopidogrelului depinde în totalitate de metabolitul său activ. Pacienții care metabolizează
lent medicamentul nu vor obține efectul maxim antiagregant. Există teste prin care pot fi
identificați metabolizatorii lenți. Inhibitorii enzimatici scad eficacitatea clopidogrelului.
Prasugrel – este mai eficace decât clopidogrelul, prezintă risc mare de hemoragie.
*În caz de hemoragie NU EXISTĂ ANTIDOT.

Abciximab

99
Anticorp monoclonal himeră împotriva GP IIa/IIIb, împiedică atașarea fibrinogenului de
trombocit. Se administrează iv, după oprirea perfuziei efectul antiagregant persistă 24-48h.

Eptifibatidă, tirofiban
Blochează GP IIa/IIIb. Se administrează iv în perfuzie, medicamentele sunt eliminare rapid,
efectul persistă 4 ore. Nu se administrează po din cauza efectul toxic a formelor orale.

Dipiridamol
Inhibă fosfodiesteraza III, astfel crește cantitatea de AMPc în trombocit – înhibă agregarea
plachetară. De asemena inhibă recaptarea adenozinei realizând coronarodilatare, este și un
medicament antianginos. Stimulează eliberarea de prostaciclină.

Cilostazol
Inhibă fosfodiesteraza III, crește AMPc din trombocit (antiagregant) și fibre muculare
vasculare (vasodilatator). Modifică favorabil profilul lipidic: scade TG și crește HDL.
Inidcații: ameliorarea simptomelor claudicației intermitente, boala Buerger, scleroza
vasculară, ischemie cerebrală cronică.
Este CI la pacienții cu insuficiență cardiacă (din cauza vasodilatației scade debitul cardiac).

Dextran – polizaharid de origine microbiană utilizat în terapie ca substituent de plasmă.

Factorul 8 circulă în plasmă legat de factorul von Willebrand într-un raport de 1 moleculă de
F8 la 50 molecule de FvW. FvW reglează concentrația plasmatică a F8, prelungește timpul de
înjumătățire a F8. La nivelul leziunii endoteliale are loc desprinderea FvW de pe F8, iar FvW
aderă de colagenul expus la un capăt, iar la celălalt capăt de trombocit (GP Ib).
Dextranul reduce complexul F8-FvW, astfel scade funcția plachetară.

ANTICOAGULANTE
1. Inhibitorii de trombină (F2) – heparina (+F10), dabigatran, argatroban, lepirudina.
2. Inhbitori de F10 – LMWH, fondaparina, rivaroxaban, apixaban.
3. Antagoniști de vitamină K (anticoagulante orale) – warfarina, dicumarol.
NOAC (new oral anticoagulants) – dabigatran, argatroban, rivaroxaban, apixaban.
Administrare parenterală – heparina, LMWH, fondaparina, lepirudina.

Heparina și LMWH (low molecular weight heparin)

Mecanism de acțiune – este un agent catalitic, se fixează de antitrombina III și astfel
accelerează de 1000 de ori activitatea antitrombinei III care inactivează F10 și
F2=trombina. În absența heparinei, ATIII interacționează greu cu F10 și F2.
Heparina este un anticoagulant injectabil, cu acțiune rapidă, este extrasă din mucoasa
intestinului de porc. Se utilizează pentru prevenirea trombozei venoase și a complicațiilor
acesteia. Se administrează iv, T1/2 e 2 ore, riscul de hemoragie e ridicat, răspunsul
anticoagulant e impredictibil, se administrează doar în spital. Se monitorizează
OBLIGATORIU timpul de tromboplastină parțială activată (aPTT), care trebuie să fie
de 1.5-2.5 ori mai mare. În cadrul tratamentul cu LMWH monitorizarea aPTT nu este
obligatorie. Efectul impredictibil se datorează faptului că se leagă de numeroase proteine
plasmatice, și pot apărea interacțiuni de deplasare cu alte medicamente. De asemenea,

100
heparina poate fi captată de matrofage și inactivată. Heparina are T1/2 mai lung la pacienții
cu ciroză hepatică sau insuficiență renală.
LMWH=heparina fracționată la fel se fixează de ATIII, dar acest complex inactivează doar
F10, are efect foarte redus asupra F2. Se administrează sc, poate fi administrată și
ambulator, nu necesită monitorizare la fel de intensă ca heparina, riscul de hemoragie este
minim. Are T1/2 mai lung decât heparina, in jur de 6 ore. Exemple:
 Enoxaparina, dalteparină
Există și heparine fracționate cu administrare orală: sulodexide.
Indicații:
- Prevenirea, tratamentul trombozei venoase profunde (postoperator, imobilitate,
status hipercoagulant)
- IMA
- În dializă, pentru a preveni tromboza cauzată de circulația extracorporeală
- DE ELECȚIE la femei însărcinate – molecula este mare, încărcată negativ și NU
traversează bariera placentară

(aPTT este un test funcţional care evaluează calea intrinsecă (prekalicreina, kininogenul cu greutate moleculară mare – HK,
factorii XII, XI, IX, VIII)  şi comună a coagulării (factorii X, V, II, I).
In vivo, sistemul de contact este implicat atunci când sângele interacţionează cu o suprafaţă străină, cum ar fi bypass-ul
cardiopulmonar. Zimogenul FXII, prima proteină a seriei, se leagă la suprafeţe încărcate negativ (kaolin, dextran sulfat,
sulfatide), determinând autoactivarea şi acţiunea asupra substratelor, prekalikreina şi FXI, cu formarea de kalikreina şi FXIa.
Kalikreina clivează HK cu eliberarea bradikininei şi kininogenului kinin-free (HK activat).
In vitro, activarea este realizată prin adăugarea unei aşa-numite “tromboplastine parţiale”, compusă doar din fosfolipide
(nu conţine partea proteică, respectiv factorul tisular, ca în “tromboplastina completă” utilizată pentru iniţierea coagulării
în PT) şi a unui activator de suprafaţă, silică, care furnizează suprafaţa încărcată negativ pentru activarea căii de contact a
coagulării. Apoi se adaugă clorura de calciu şi se măsoara timpul, exprimat în secunde, până la formarea cheagului.)

Antidotul supradozării de heparină este sulfatul de protamină, împreună

formează un complex stabil inactiv.
Administrarea im este contraindicată, produce hematom.
RA:
- Hemoragie
- Reacție de hipersensibilitate – heparină provine din sursă porcină, este antigenică.
- Tromboză – administrarea cronică poate duce la reducerea activității ATIII.
- Trombocitopenie – heparina este o haptenă și pote declanșa producerea de
anticorpi anti heparină. Acești anticorpi se fixează de trombocite și are loc agregarea
plachetară și activarea trombocitelor. Apare trombocitopenie prin consum de
trombocite. Heparinele fracționate NU PRODUC TROMBOCITOPENIE.
- Osteoporoza
Dacă administrarea de heparină nu are efect anticoagulant, înseamnă ca pacientul suferă
de un deficit de antitrobina III.

Dabigatran
NOAC, este un inhibitor direct al trombinei. Nu necesită monitorizare, are mai puține
interacțiuni medicamentoase. Antidot: idarucizumab.
Argatroban

101
NOAC, inhibă direct trombina. Se administrează în caz de trombocitopenie indusă de
heparină. Este metabolizat hepatic. Se monitorizează aPTT, valorile hemoglobinei,
hematocritului. Poate fi administrat pacieților cu insuficiență renală.

Lepirudina
Polipeptid înrudit cu hirudina (polipeptid anticoagulant extras din lipitoare), este un
antagonist specific al trombinei. Se administrează iv în caz de trombocitopenie indusă de
heparină. Se metabolizează prin hidroliză. 50% din pacienți dezvoltă anticorpi anti
lepirudină, însă complexul medicament anticorp oricum are efect anticoagulant. Se
monitorizează aPTT și funcția renală.
Indicații: anticoagulant de rezervă, la bolnavii la care heparina este contraindicată din cauza
trombocitopeniei.

Fondaparină
Se leagă de ATIII și inhibă specific F10. Este înrudit chimic cu heparinele fracționate. Se
administrează sc. Se elimină renal nemodificată, este contraindicată la pacienții cu disfuncție
renală severă.

Antagoniști de vitamina K = anticoagulante cumarinice

 Warfarina
 Dicumarol
Inițial erau utilizare ca otravă pentru rozătoare.
Se monitorizează INR, care trebuie să fie între 2 și 3, sau între 2.5 și 3.5 la pacienții cu valve
mecanice.

(Timpul  de protrombina (PT) evalueaza activitatea factorilor  implicati pe calea extrinsecă si comună a coagularii : FVII-
proconvertina, FX-factorul Stuart-Prower, FV-proaccelerina, FII-protrombina si FI-fibrinogenul.
Factorii coagularii II, VII, IX si X sunt sintetizati in ficat sub forma inactiva (PIVKA). Aceste proteine (alaturi de proteinele C, S
si Z) au in comun reziduurile unice de acid γ-glutamil carboxilic (Gla) la capatul N-terminal al moleculei, care necesita
prezenta vitaminei K pentru sinteza si care sunt esentiale pentru legarea calciului, servind ca punte pentru legarea
proteinei la suprafata fosfolipidica, respectiv pentru a fi functionale.
Ca urmare PT evalueaza atat activitatea factorilor de coagulare  dependenti de vitamina K (mai putin FIX), a factorului V si a
fibrinogenului, cat si functia de sinteza proteica a ficatului, cu implicatii diagnostice si terapeutice.
In vivo, principala cale de initiere a coagularii sangelui este sistemul extrinsec, care include componente din sange si
elementele vasculare, initierea coagularii survenind cand factorul tisular (FT) este legat de FVIIa. Complexul enzimatic FVIIa-
FT activeaza atat FIX cat si FX, FX fiind un substrat mai eficient. FXa interactioneaza cu cofactorul sau FVa pentru a forma
complexul protrombinazic, suficient pentru a genera o foarte mica cantitate de trombina in vecinatatea celulelor care
exprima FT.
In vitro, PT masoara timpul scurs intre adaugarea unei mixturi standardizate de tromboplastina tisulara si calciu la o plasma
anticoagulata cu citrat, saraca in trombocite si detectia formarii cheagului, reprezentand polimerizarea fibrinei, rezultate in
urma actiunii trombinei.)

Mecanism de acțiune – inxibă enzima epoxid reductaza, astfel vitamina K nu se mai

poate regenera. Efectul anticoagulant apare în 8-12 ore. Antidotul este vitamina K, dar
efectul apare după 24h, timp necesar pentru sinteza unor noi factori de coagulare. În caz de
intoxicație acută cu cumarinice se administrează plasmă.
Farmacocinetică: se administrează oral, BD e 100%, se leagă puternic de proteine plasmatice
(nu difuzează în LCR, lapte), dar trece bariera placentară și este strict contraindicată în

102
sarcină din cauza efectul teratogen. Warfarina are indice terapeutic mic. Se metabolizează
prin conjugare cu acid glucuronic, se excretă renal și biliar.
RA:
- Hemoragie
- Leziune cutanate, necroză
- Sindromul degetului violet – din cauza embolilor colesterolici proveniți din plăcile de
aterom
Efectul warfarinei depinde de inhibitorii sau inductorii enzimatici.

MEDICAMENTE TROMBOLITICE
Sunt agenți care stimulează conversia plasminogenului în plasmină, plasmina degradează
fibrina realizând fibrinoliză.
Cheagurile devin mai rezistente pe măsură ce se maturizează, fibrinoliza medicamentoasă
trebuie administrată cât mai curând posibil, în fereastra terapeutică (2-6h, atunci când
leziunile ischemice sunt reversibile).
Indicații terpeutice: se utilizează rar, în caz de AVC, restabilirea permeabilității catetelor,
shunturilor.
RA:
- Hemoragie – medicamentele fibrinolitice nu desting trombul patologic de trombul
hemostatic, produc hemoragii. Sunt CI la pacienți cu plăgi în curs de vindecare,
tumori, sarcină.
Alteplază – serin protează obțintă inițial din celule de melanom uman crescute în cultură,
astăzi se obține prin recombinare ADN. Are afinitate mică pentru plaminogenul liber, dar
activează rapid plasminogenul atașat la fibrină, astfel are selectivitate pentru fibrină,
lizează trombul patologic, spre deosebire de streptokinaza, care are acțiune fibrinolitică
sistemică.
Streptokinaza – este o proteină purificată din culturi de streptococ β hemolitic. Nu are
activitate enzimatică, dar formează un complex activ cu plasminogenul, acest complex
convertește plasminogenul în plasmină, care degradează fibrina. Are acțiune fibrinolitică
sistemică. Efectul se monitozirează prin mădurarea timpului de tromboplastină. RA:
hemoragie, reacție de hipersensibilitate (streptokinaza este o proteină exogenă, iar
majoritatea oamenilor au fost cândva infectați cu streptococ și au dezvoltat anticorpi, acești
anticorpi pot neutraliza proprietățile fibrinolitice).
Antistreplază – complex preformat compus din streptokinază și plasminogen. Pentru a
preveni posibila reacție de hipersensibilitate sau neutralizarea de către anticorpii
preformați.
Urokinaza – are antigenitate redusă (e o proteină produsă de celulele epiteliale
tubulare renale), se folosește numai pentru liza embolilor pulmonari.

TRATAMENTUL HEMORAGIEI
Acid aminocaproic și acid tranexamic – inhibă activarea plasminogenului. Se
admnistrează po. Ca RA prezintă tromboza intravasculară.

103
Sulfat de protamină – antidotul supradozării cu heparină. Se obține din sperma
peștilor, are un conținut ridicat de arginină, ceea ce îi conferă caracter bazic și sarcină
pozitivă. Heparina fiind incărcată electric negativ se fixează de protamină formând un
complex fără efect anticoagulant.
Vitamina K – antidotul anticoagulantelor cumarinice. K1=fitomenadiona provine din
alimente, K2 este sintetizată de către bacteriile saporfite intestinale. Vitamina K este
liposolubilă. Este implicată în sinteza factorilor: 2, 7, 9, 10.
RA:
- Anemie hemolitică (în caz de deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenză) – vitamina K
este un agent oxidant. G6PDH este o enzimă cheie a ciclului pentozofosfat, care produce
NADPH. NADPH este necesar pentru refacerea glutatiolului, protejează de stresul oxidativ.
Celula nu face față stresului oxidativ, si moare prematur (hemoliză, icter, anemie). Triggers:
agenți oxidanți (medicație antimalarie, fava beans, infecții). Eritrocitul nu are nucleu pentru
a sintetiza mai mult glutatiol, de aceea depinde foarte mult de NADPH.
- Methemoglobinemie – are loc oxidarea F2+ la F3+.
- Hiperbilirubinemie – vitamina K se metabolizează prin glucurono-conjugare, intră în
competiție cu bilirubina. De asemenea hiperbilirubinemia poate fi consecința
anemiei hemolitice.
Aprotinina – blochează plasmina. Poate cauza insuficiență renală, șoc anafilactic, de aceea
nu te utilizează la pacienții expuși la acest medicament în ultimele 12 luni.
Factorii coagulării – se utilizează în deficitul genetic de sinteză:
- F8 – hemofilia A
- F9 – hemofilia B (boala Christmas)
- F1 – afibrogenia congenitală, sindrom de defibrinare

TRATAMENTUL ANEMIEI
Cauzele anemiei: pierderi cronice de sânge, insuficiență medulară, hemoliză crescută, status
proinflamator, infecții, tumori maligne, tulburări endocrine, insuficiență renală, carențe
alimentare.
Fierul
Absorbția fierului: are loc la nivelul duodenului. Se absoarbe Fe2+, iar Fe3+ (provenit din alimente vegetale)
este convertit în Fe2+ de către o reductază. Membrana apicală a enterocitului are 2 transportatori (1) DMT
divalent metal transporter, care transportă Fe2+, și (2) HT heme transporter, care trasportă hemul provenit
alimentar (consum de ficat de ex). Odată ce hemul ajunge în enterocit, enzima HO (heme oxidase) desface
hemul și eliberează Fe2+ și hem. O parte din Fe2+ din eneterocit este convertit în Fe3+ și stocat sub formă de
feritină. Restul Fe părăsește enterocitul prin membrana bazolaterală, prin intermediul transportatorului FP
(ferroportin). Fe2+ ajunge în sânge, este convertit în Fe3+ și fixat de transferină. În caz de exces de fier, ficatul
sintetizează hepcidină, care împiedica ieșirea Fe din eneterocit prin FP. De asemenea hepcidina sechestrează
Fe la nivelul macrofagului, și al hepatocitului. Nivelul seric de hepcidină crește în inflamție, de aceea în
inflamație apare anemia, cu rezerve de Fe crescute, Fe nu poate fi mobilizat din depozite pentru sinteza
hemului.
Xantin oxidaza – enzimă reducătoare, reduce Fe3+ la Fe2+.
Ceruloplasmina – oxidant al Fe, oxidează Fe2+ la Fe3+.
Transferina are 2 situsuri de legare pentru Fe, este bogată în glucide pentru a se proteja de efectul toxic al
metalului (metalele precipită proteinele).
Fierul este stocat în celulele intestinale sub formă de feritină. În caz de carență de fier se
instalează anemie microcitară și microcromă (eritrocitele sunt mici și conțin puțină
hemoglobină). Se administrează sulfat feros (FeS).
RA:

104
 - Tulburări GI – din cauza iritației locale. Se manifestă prin diaree, dureri epigastrice.
- Constipație neagră (falsă melenă)
- Hemocromatoză, colorarea tegumentelor în brun
CI:
- Hemocromatoză, hemosideroză
- Anemie hemolitică
- Talasemie
Tratamentul intoxicației acute cu Fe: desferoxamină, dimercaprol.

Acid folic (B9)

Cauze deficit de acid folic: necesar crescut (sarcină, lactație), absorbție redusă, alcoolism,
tratament cu medicamente care interferă cu sinteza de acid folic (metotrexat, sulfonamide,
trimetoprim).
Deficitul de acid folic determină anemia megaloblastică, eritrocitele sunt mari. Scade sinteza
de baze purinice și pirimidinice, nu mai are loc sinteza de ADN, iar eritrocitele proliferează
intens și au nevoie de acid folic.
Se administrează oral, se absoarbe la nivelul jejunului, nu are efecte toxice. Pot apărea RHS
în cazul administrării parenterale.

Ciancobalamina (B12)
Pentru absorbția vitaminei B12 este necesară prezența factorului intrinsec, care este produs
la nivelul stomacului de către celulele parietale. Complexul B12-factor intrinsec este
absorbit la nivelul jejunului.
Carența de B12 apare: la vegani (B12 se găsește doar în produse de origine animală,
rezervele de B12 sunt suficiente timp de 6 ani), în caz de gastrită atrofică cu aclorhidrie și
lipsa de factor intrinsec (celulele parietale secretă FI și HCl), post rezecție gastrică sau
chirurgie bariatrică.
Se administrează po în caz de carență alimentară, dar în caz de anemie pernicioasă (lipsa de
FI) se administreză parenteral.
B12 este implicat în siteza proteinelor tecii de mielină, deficitul duce la tulburări
neurologice.

În caz de anemie megaloblastică se administrează și acid folic și

ciancobalamină. Administrarea doar a acidului folic combate anomaliile
hemoragice, dar maschează deficitul de B12 care duce la leziuni neurologice
progresive.

Ertropoietina și darbepoietina
Eritropoietina e sintetizată în rinichi (80%) și ficat (20%). Hormonii androgeni și hipoxia
stimulează sinteza de eritropoietină.
Inidcații:
- Boli renale terminale
- Anemii asociate cu infecția HIV
- Anemie la pacienți cu cancer
*Este deturnată de la uzul medical, fiind folosită ca dopaj pentru a crește numărul
eritrocitelor cu scopul de crește oferta de oxigen tisulară.

105
Darboietina – are o epurare redusă, T1/2 mai lung.
Suplimentar de administrează fier.
RA:
- HTA, evenimente cardiovasculare – din cauza faptului că crește vâscozitatea sângelui
- Accelerează progresia tumorală – e factor de creștere
*Se administrează doza minimă eficace care asigură o hemoglobină de 12 g/dl. Viteza de
creștere a Hb nu trebuie să depășească 1 g/dl pe săptămână.

TRATAMENTUL SICLEMIEI
Siclemia, anemia falciformă sau drepanocitoza este o boală genetică cu transmitere
autozomal recisivă. Cauza este o mutația care modifică lanțul β al globinei, aminoacidul din
poziția 6 – acidul glutamic este înlocuit cu valină. Această formă mutantă a hemoglobinei se
numește HbS. Această mutație determină o formă anormală a eritrocitului, eritrocitul are
formă de seceră, este mai puțin flexibil și nu poate pătrunde în capilarele mici.
1)Hidroxiureea – crește concentrația hemoglobinei fetale diluând astfel HbS anormală.
Ameliorează crizele dureroase cauzate de anoxia secundară obstrucției capilare prin
acumulare de eritrocite modificate. Hidroxiureea reprezintă tratamentul și bolilor
mieloproliferative: trombocitemie esențială, policitemiea vera, leucemie cronică mieloidă.
RA: supresia măduvei hematogene, vasculita cutanată.
2)Pentoxifilina – crește gradul de elasticitate a eritrocitelor, scade vâscozitatea sângelui,
permite eritrocitelor semilunare să pătrundă în capilare mai ușor ameliorând astfel fluxul
sangvin. Pentoxifilina este indicată și in tratamentul simptomatic al claudicației
intermitente, insuficiență cerebrovasculară, angiopatii diabetice, Raynaud, AVC, AIT.

106