Curs 9

Hemostaza reprezinta totalitatea proceselor prin care se opreste o sangerare

dintr-un vas mic sau mijlociu.
2 mari etape: -hemostaza primara, care presupune formarea dopului plachetar,
trombocitele care adera
-hemostaza secundara/ hemostaza plasmatica – retea de fribrina in
care se fixeaza elemente figurate ale sangelui (eritrocite si leucocite in principal)
Hemostaza primara incepe in momentul in care trombocitul vine in contact cu
colagenul aflat subendotelial. Adera initial glicoproteina 1A2A, apoi glicoproteina
6-fundamentala pentru activarea trombocitului, glicoproteina 1B95-se leaga de
factorul ??
Activarea trombocitului care urmeaza dupa legarea glicoproteinei 6 este insotita
de eliberarea de ADP si tromboxan, legarea ADP-ului de receptor, a
tromboxanului de receptor, care duce la schimbarea formei trombocitului si
activarea glicoproteinei 2B3A cu conectarea de moleculele de fibrinogen. Pentru
a face hemostaza ai nevoie de 3 factori care sa compuna la acest process:
-functionarea corecta a peretelui vascular
-factorii plasmatici
-plachetele
20 de factori ai coagularii
Factorul 16-factorul von Willebrand
factorul 2- protrombina – care se transforma in trombina
factorii 8 si 9- factorii antihemofilici A si B
factorul 10-factorul Stuard Frauer – toate anticoagulantele de generatie noua
actioneaza pe factorul 10
factorul 13- leaga si stabilizeaza filamentele de fibrina intre ele
factorul 17- Antitrombina III
factorul 19 si 20
Toate acestea pot suferi mutatii genetice pe care noi le putem detecta si le putem
si corecta suplimentand factori din exterior

1
Strict din punct de vedere didactic, ca sa intelegem mai usor cascada coagularii
noi am impartit-o in 2 mari cai ale coagularii plasmatice:
-calea intrinseca-de contact
-calea extrinseca-a factorului tisular
In viata reala coagularea incepe aproape intotdeauna prin calea extrinseca in
urma unei lezari vasculare
in 90%+ din cazuri in urma lezarii vasculare se elibereaza acest factor tisular care
duce la convertirea factorului 7 in factorul 7 activat. Activarea factorului 7 duce
instantaneu la activarea caii intrinseca
Activarea unuia dintre mecanisme duce imediat la activarea celuilalt.
Calea intrinseca presupune intai activarea factorului 12, sub influenta a 2
componeneti:- kininogenul cu unitate moleculara mare, care se leaga impreuna
cu prekalicrenina si formeaza un complex care activeaza factorul 12
Odata activat factorul 12 se leaga de kininogenul cu greutate moleculara mare, si
impreuna cu Ca determina activarea factorului 11; acelasi factor 11 poate fi
activat si prin calea intrinseca.
Activarea factorului 11 declanseaza activarea factorului 9 antihemofilic B,sub
influenta Ca,si activarea factorului 9 duce la activarea factorului 10.Factorul 10
Stuard Frauer se activeaza.Daca va uitati atent aici converg cele 2 cai,atat calea
instrinseca,duce la formarea factorului 10 activat,cat si calea extrinseca pe calea
factorului tisular duce la formarea factorului 10 activat-placa turnanta a coagularii
Calea instrinseca,calea extrinseca si de la factorul 10 in jos se numeste cale
comuna. In momentul in care factorul Stuard Frauer s-a activat el duce la
transformarea protrombinei in trombina.Trombina odata formata merge la sistem
de feedback pozitiv nu negativ adica accelereaza si mai mult procesele,duce la a
activarea factorului 5 si fact 5 activat activeaza pe 10 si activeaza factorul 8
antihemofilic A care duce la activare lui 9,apoi la 10 .in felul asta obtinem cee ace
noi numim o cascada a coagularii,ca un bulgare de zapada care se rostogoleste la
vale si devine din ce in ce mai mare, un tavaluc care-I greu de oprit.Trombina la
odata formata duce la activarea fibrinogenului in monomer defibrina care
polimerizeaza.Monomerii defibrina polimerizati formeaza filamentele de fibrina
pe care le-ati vazut toti la lp. Ca aceste filamente de fibrina sa se intrepatrunda si
2
sa se solidarizeze intre ele este esentiala prezenta factorului 13 care este activat
tot de catre trombina si care stabilizeaza lanturile de fibrina intre ele si in felul
asta se formeaza cheagul.
Trombonul pe care voi il recunoasteti l-ati vazut la suprafata fiecarei rani de talie
mica sau mijlocie.
! Completare -prekalitrenina se tranforma in kalitrenina !
Calea extrinseca este cea mai scurta.
Factorul tisular 3 impreuna cu factorul 7 A formeaza un complex care activeaza
factorul 9 si ulterior 10.
De ce nu facem tromboza spontana,de ce nu coaguleaza sangele spontan in vase?
Exista niste factori modulatori proteinele C si S- sunt niste factori care blocheaza
cascada coagularii spontane,antitrombina 3-un alt factor care blocheaza cascada
coagularii si impiedica fenomenul de coagulare necontrolata.Uneori acest lucru
reuseste chiar la bolnav,oameni care fac la un moment dat o tromboza intr-un
vas-exemplu ifarct miocardic care e o tromboza intr-un vas coronar,Infarctul
cerebral ischemic-tromboza intr-o artera cerebrala,revenind exista care isi revin
spontan. N-ati auzit de AVC-uri in care au paralizat si si-au revenit complet, fara
medicatie? Ba da! Exista astefl de cazuri in care mecanismele noastre propria care
reusesc fie sa previna progresia cheagului-proteinele C,S antitrombina,fie chiar sa
dizolve un cheag gata format.
La majoritatea oamenilor din pacate aceste mecanisme nu intervin suficient de
mult, de prompt,de repede si atunci tromboza respectiva ramane sau chiar
progreseaza.
La ora actuala consideram 2 mari COFACTORI-Calciu care permite legarea
factorului 9 de fosfolipide si inferior toata calea comuna si vitamina K,este
esentiala pt o buna coagulare datorita faptului ca ea contribuie la adaugarea de
grupari carboxil.carboxileaza 4 factori ai coagularii:2,7,9,10.f Fara vit K factorii
astia nu sunt carboxilati deci nu sunt functionali.Pt sangerrai nu este nevoie de
administrare de calciu pt ca este extras din oase sufiecient de repede.
In crizele de isterie scade nivelul de calciu 1-2 min-hipocalcemie,stare de
lesin,pana scot hormonii calciul din oase.

3
Adevaratii hipocalcemici se depisteaza in analizele de urina,daca in urina este
calciurie mare si atunci este o problema, ai pierderi majore de calciu urinare!
Daca ai variatii mari ale calciului plasmatic,hiperventilatie,alcaloza, Ca este
complexat,scade nivelul plasmatic,cucoanei I se inclesteaza gura,se face mâna de
“mamoș”tipica crizelor de isterie
Vitamina k in schimb e fundamentala ,o iei din
alimentatie:varza,conopida,broccoli-triada fatala in coagulare.
Ciroticii nu pot metaboliza vitamina K la nivel hepatic,si marea majorotate vor
avea anticoagulare spontana(varice esofagiene +deficit de vit K=sangerare pana la
moarte)
Va spuneam ca exista tulburari de coagulare pe care noi la ora actuala le putem
diagnostica si trata si exista 2 mari categorii:tulburari care merg pe sangerare-
bleeding disorders si tulburari care merg cu tromboza exagerata.
Bleeding disorders-lipsa factorului sau mutatia genetica a factorului 16-von
willebrand,de aici denumirea de boala von willebrand;hemofiliile A(cunoscuta de
pe vremea regilor),B si C ,deficitul factorului 5 Leiden,il cunoastem,e
genetic,productie insuficienta,deficit de factor 10,afibrinogenie,dincolo la
trombofilie,trombofilie ereditara,deficit de antitrombina 3,de proteine C si S(care
sunt anticoagulanti naturali) ,iar prin absenta lor rezulta dezvolatarea exagerata a
cascadei coagularii-apare trombofilia
Tromboza exagerata-deficit de factor 5 Leiden duce la formarea un factor 5 inactiv
care merge cu trombofilie sau mutatia genei protrombinei
Primele antivitamine K au fost dezvoltate de industria chimica si farmaceutica
avand scopuri ratidicidesi prima descoperita a fost Warfarina CARE NU SE MAI
FOLSESTE LA ORA ACTUALA
La ora actuala folosim pe post de anticogulante cantitati mici de otrava de soareci
sun numele de TROMBOSTOPt (2 mg antivit K) sau SINTROM care are 4 mg
Timpul de latenta a unei antivitamine k este foarte mare,daca iei tratamentul
astazi, efectul va fi vizibil cel mai devreme dupa 3 zile- min 29:38 nu inteleg ce
zice- si peste o saptamana la warfarina

4
Care sunt partile bune ale trombostopului si sintromului?
-multe studii clinice favorabile care arata ca intr-adevar e eficient in prevenirea
accidenteleo vasculare cerebrale, la cei cu fibrilatie e eficient in prevenirea
trombozelor sau recidivelor de tromboza venoasa profunda
-ieftin
-sintromul are un mare avantaj-are antidot,daca cumva ai luat prea mult, e
anticoagulat exagerat,e foarte simplu de rezolvat,ii dai o fiola de
fitomenadiona,fiola asta administrata oral nu are risc de rectie anafilactica,INR
normal-care la pacientii sanatosi e 1, un raport care iti arata de cate ori este mai
anticoagualat pacientul fata de un om care nu ia deloc anticoagualnte.un
anticoagulat trebuie sa aiba INR ul intre 2 si 3 ,daca are 9 o fiola de fitomenadiona
in decurs de 2-3 ore.
Trombostop o tableta/pacient 70 kg ,70-8- kg= o tableta, si apoi dupa aia tre sa
faci INR ul , in ziua a 3-,a5-a si a 7-a si dupa tot mereu a doua zi pana gasesti doza
potrivita.
Anticoagulant natural
Heparina-pe care il producem si noi in cantitati mici, sau hirudina pe care-l gasim
in saliva lipitorilor si il folosesc pt tuburile de colectat sange ca sa nu coaguleze
De ce ne place heparina?actioneaza rapid , in clipa in care i-ai dat-o deja si
actioneaza,celelalte heparine injectabile subcutan,e obligatoriu de dat
intravenos,heparina sodica se da intravenos,cele administrate subcutan au un
delay de 30-60 min,heparina sodica actioneaza imediat, nu se elimina pe cale
renala si daca omul are insuficienta renala poti sa o dai .
Heparina are antidot-sulfat de protamina
De ce nu ne place heparina?
Ca sa vezi cat de anticoagulat este un pacient cu heparina, INR ul nu se
modifica,degeaba astepti sa se modifice INR ul pe un tratament cu heparina, la
tratamentul cu heparina se dozeaza o chestie numita APTT -timp de
tromboplastina partial activata ,tratamentul trebuie luat din 3 in 3 ore la inceputul
perfuziei si apoi din 6 in 6 ore.

5
Heparina sodica se administreaza in embolie pulmonara,trombuliza in infarctul
miocardic acut, toate aceste heparine noi sunt heparine cu greutate moleculara
mica -LMWH si actioneaza in acelasi mod -anti 10 A,denumirile difera,dozele
difera,dar efectele sunt cam aceleasi.
Dalteparina si fragmin medicamente de paza de heparina,
Enoxaparina
Flexan
Lovenox
Fraxiparina-e anti 10 A
Sunt cele mai des utilizate ,administrarea lor se face in 2 prize ,una dimi, una
seara,2 injectii subcutane de obicei in burta una dimi una seara, nu sunt eficiente
in administrare unica pe zi.
Singura heparina cu greutate moleculara mica care poate fi administrata o data
pe zi -INNOHEP SAU TINZAPARINA SODICA care e mai scumpa.
Avem vreo varianta de anticoagulant care sa nu fie injectabila utilizabila pe
termen lung si fara dezavantajele trombostopului ?DA si trebuie sa recunosc ca in
ultima vreme LEIQUIS APIXABAN a inceput sa domine piata si este un
anticoagulant bun.
Primul descoperit a fost un antitrombinic DABIGATRAN sub denumirea comerciala
de PREDAXA,2 prize 150 mg una dimi,una seara.Rata de sangere pe dabigatran
este cel mai mare dintre toate anticoagulantele de generatie noua-NOAC
anticoagulante naturale de generatie noua
Pradaxa are antidot,el exista dar nu prea se foloseste pentru ca e foarte scump.
La hemoragiile cerebrale pana aplici antidotul pacientul nu mai poate fi recuperat.
Antidoul lui apixaban exista din primavara, a aparut in America.
ANDEXANET -si preparatul lor comercial se numeste ANDEXA,este antidot pt
APIXABAN-2 prize pe zi SI RIVAROXABAN-se da intr-o sungura priza pe zi
Daca apare o sangerare pe rivaroxaban tre sa astepti 24 de ore ca ea sa devina
inactiva, la apixaban in 2 tablete deja peste 6-12 ore scade efectul ,daca pacientul
6
a sarit o tableta de rivaroxaban e bai !!! iar daca a sarit una de apixaban nu se
intampla nimic . Deci ne place mai mult leiquis decat XARELTO
Cui dam anticoagulante? Celor cu fibrilatie atriala,tromboze venoase
profunde,atentie! Anticoagulantul nu dizolva cheagul ci previne progresia
trombozei,dar unul gata format nu-l poate dizolva
Trombii apar la infarctul miocardic
Coagularea intravasculara diseminata (CID)-pacentii mor in 80-85 % din cazuri,rata
de deces foarte mare.
Ce este aceasta CID?este o declanasare a cascadei coagularii,in interiorul
vaselor,artere si vene,de o maniera extensiva in toate vasele si foarte greu de
oprit sau chiar imposibil de stapanit, si apare la persoane cu boli sistemice
grave,cel mai des se observa la cancerosi,de multe ori pacientul cu cancer
extensiv moare in acest fel,declanseaza un CID si moare,la persoanele cu
insuficienta cardiaca terminala,inima efectiv nu mai pompeaza si sangele incepe
sa se coaguleze in interiorul vaselor-asta este insuficienta cardiaca ireductibila,nu
apare la oameni sanatosi niciodata,apare in LUPUS ERITEMATOS DISEMINAT IN
FAZA TERMINALA si astfel de boli grave.
Ce poti sa faci ca sa dizolvi un cheag gata format?poti sa te rogi la parintele
Pomohaci.Exista oameni la care trombina poate fi inactivata de fapt plasmina
este cea care direct lizeaza cheaguri .Plasmina se formeaza din plasminogen,poate
sa lizeze un cheag si sunt oameni care fac infarct dar se recupereaza in primele
zeci de minute sau fac AVC care ii regresiv datorita faptului ca au un nivel suficient
de mare de plasmina ca sa lizeze propriul lor tromb,insa din pacate lucrul asta nu
prea se intampla si atunci noi trebuie sa activam acest mecanism de fibrinoliza,liza
lanturilor de fibrina,mai demult fibrinoliza se face din niste extrase bacteriene-
STREPTOCHINAZA DE LA STREPTOCOCUL BETA HEMOLITIC-era utilizata pt liza
cheagurilor.La ora actuala nici streptochinaza nici urochinaza nu se mai
folosesc,sunt considerate cu risc de reactie alergica majora,anafilaxie,uneori chiar
deces.la ora actuala avem activatori tisulari ai plasminogenului,deci ne activam
propriul nostru plasminogen si asta folosim pt liza cheagului-tromboliza.Cei mai
celebri activatori tisulari ai plasminogenului sunt -RETEPLAZA SI ACTIVIZELE

7
Cui trebuie sa dizolvam neaparat astfel de cheaguri? Care e pacientul la care faci
tromboliza?
Se face numai in infacrtul miocardic,cand pacientul nu poate sa ajunga in decurs
de 120 de min pe masa de cateterism .In centrele care fac stentare Tg Mures,
Brasov,Sibiu etc,unde i se aspira trombul cu un stent in interiorul vasului care il va
tine deschis si nu se va mai face tromboliza. Riscul de hemoragie cerebrala este de
10-15 %,riscul de deces la stentare este de 0,5 % insa daca nu poti ajunge in 2 ore
cu pacientul pe masa de cateterism,atunci da,esti obligat sa faci tromboliza
Sunt 2 situatii,ori tii pacientul in spital si ii faci tromboliza,ori ii faci tromboliza in
salvare in drum spre centrul de stentare,dar cea mai buna varianta este a doua,pt
ca tromboliza nu poate functiona intotdeauna si pacientul oricum trebuie sa
ajunga pe o masa de stentare.Francezii fac la 3,4,5 ore angioplastii de salvare,nu
recuperezi tot,pacientul ramane cu niste sechele dupa infaractul miocardic,dar
macar nu ramane cu unul masiv.Deci chiar daca tromboliza nu functioneaza dupa
6 ore dupa infarct se pune stent !!
Tromboliza o faci si la o embolie pulmonara
Singurii care sunt o categorie aparte sunt cei care au valve sintetice care tre sa
aiab un INR intre 3 -4 ,daca coaguleaza sangele pe valava e mortal,deci
impiedicam tromboza valvelor sintetice cu antivitamine K.
Nu incercati sa dozati INR ,APTT la pacienti cu apixaban,rivaroxaban sau
dabigatran,NU SE MODIFICA NICI UNUL, NICI ALTUL SI NU POTI STI DACA
PACIENTUL ESTE SAU NU ANTICOAGULAT,DECAT DACA ITI SPUNE EL CA IA
TRATAMENT.