Fiziologie curs 3

Intrebari
1. Antigenul H este prezent pe eritrocit pe toata durata sa de viata , alaturi de Ag A si B(in fc dr
grupa de sg) sau doar atunci cand este produs eritrocitul si dupa evolueaza spre Ag
corespunzator fiind precursor ? 
Antigentul H este prezent pe eritrocit pe toata durata de viata. Practic 99% din indivizi au
antigeni H prezenti pe eritrocite. Incidenta genotipului HH, este egala cu incidenta gurpului 0, in
populatia generala. In fenotipul Bombay nu avem antigen H. Daca nu avem antigen H, care este
precursorul sistemului Ab, inseamna ca nu o sa exprime nici antigene A si B si atunci o sa faca
izohematgultinine AntiB, AntiA, AntiH. Asta nu inseamna ca este un fenotip periculos pentru
sanatate. Decat trebuie sa ai grija pentru reactiile posttransfuzionale. Poate sa lipseasca la
grupul 0 si atunci oamenii nu au nicio boala.

2. Izoanticorp e sinonim cu izohemaglutinina?

Da

3. Se poate sa reexplicati fenotipul Bombay?

Idem 1

4. Daca mama Rh negativ cu fat Rh pozitiv face avort in circulatia ei vor aparea anticorpi anti D?
Da, sigur ca da. Situatie in care incompatibilitatea poate aprea la o sarcina dusa pana la capat.
Hematii Rh- duc la aparitia anticorpilor antiRh. Cel mai frecvent se poate produce la prima
sarcina dar se poate produce si la avort sau la transfuzie de sange Rh+, atunci in circulatie vor
fi anticorpi AntiRh.

5. In text apare ca hematiile donatorului se pun in contact cu sg primitorului, iar in desen apare
invers. Sunt corecte ambele variante?
Reactia de crossmatching se poate face in sistemul major si atunci in sistemul creat de
crossmatching major se pune hematii donor in contact cu serul primitorului (text). In
crossmatching minor, se pun hematiile primitrorului cu serul donorului (imagine).
Sistemul este interschimbabil si depinde de ce antigene eritrocitare vreti sa detectati.

6. Reactia posttransfuzionala intarziata este acelasi lucru cu reactia posttransf. cronica ?

Da. Tardiv este cuvantul folosit corect.

7. Legat de tratamentul cu anticorpi anti D pentru mama Rh negativ dupa o sarcina cu fat Rh
pozitiv, acesti anticorpi pe care ii administram noi exogen nu au aceeasi actiune ca si anticorpi
naturali anti D pe care ii produce mama, adica noi dam anticorpii acestia ca sa coplesim
sistemul imunitar, dar totusi ei nu au aceeasi actiune ca cei naturali? 
Anticorpii au aceeasi actiune: vor elimina hematiile fetale de exemplu inainte de a provoca
raspuns imun si vor face putina anemie fatului dar nu semnificativa, pentru ca intre timp
blocheaza celelalte mecanisme de hemoliza. Ceea ce fac ei nu coplesesc sistemul imunitar, ci
fac o imuno-modulare, interferand in mecanisme de prezentare a antigenului si fagocitoza.
8. Prin eliminarea hematiilor inainte de a provoca raspuns imun va provoca anemie regenerativa
fatului, asta tot legat de acel tratament cu anticorpi anti D?
Da?

9. In momentul in care anticorpi anti D din tratament mascheaza epitopii si nu mai sunt
recunoscute antigenele de pe hematiile fatului, cum totusi se produce internalizarea antigenului
cu tot cu anticorp, daca acest antigen in mod normal nu ar trebui sa fie recunoscut? Sau e pur si
simplu un mecanism prin care se inlatura non-self-ul din sange?

Exista aceste 3 mecaniste care fac parte de imuno-modulare. Ele elimina o parte din
hematiile fetale, nu le lasa sa treaca in circulatie, dau un anumit grad de anemie, dar nu
este semnificativ pentru ca intre timp intervin aceste procese de imuno-modulare. In
primul rand o sa inhibe formarea sinapsei dintre antigen ( eritrocit care aare antigen pe
suprafata) si fagocit. Ele interfera cu recepotrii pentru fagocit si tamponeaza si o sa
proteje oarecum de fagocitoza celula hematie cu antigen pe suprafta. Dar mai
important, este interferarea prezentarii antigenului. Vorbim de raspuns imun secundar,
ce inseamna ca s-au format deja anticorpi antiRh. Acesti anticorpi antiRh sunt fixati pe
suprafta limfocitului B. Limfocitul B este celula prezentatoare de antigen in raspusul
imun secundar.
Ne uitam in partea din stanga a panelului cum are loc raspunsul imun secundar. Ei sunt
receptorii pentru antigen pentru celula prezentatoare de antigen care este limfocitul B.
In mod normal, datorita acestor anticorpi prezenti pe suprafta, limfocita internalizeaza
antigenul. Il innternalizeaza si il prelucreaza si apoi il expun ( asa cum face orice celula
prezentatoare de antigen), catre un limfocit T si apoi se declanseaza un raspuns imun
cu productie de anticorpi in plus, in cazul raspunsului imun secundar. Ceea ce face
acest ser AntiD este inhibarea sinapsei. Receptorul pentru antigen, nu mai este lasat sa
vada antigenul. Mai departe internalizeaza nu are loc, cum are loc in mod fiziologic,
adica intr-un endozom ci intr-o vezicula extracelulara ce va fi separata de lizozom. In
momentul in care are loc digestia intercelulara (procesarea antigenului ca sa poata fi
prezentat). In loc sa fie un fagolizozom normal, cum se intampla in celula prezentatoare
de antigen, aici aveti o vezicula citosolica in care antigenul nu este degradat si daca nu
este degradat, inseamna ca nu ai ce sa prezinti si nu poti sa declansezi raspunsul.

10. Ati putea sa explicati ce inseamna -controlul- la tabelul cu determinarea grupei de sange?
Controlul este serul fiziologic.
11. La reactia de cross-matching la ce se refera anticorpii incompleti?
La capacitatea lor de a produce hemoliza. Anticorpii au nevoie de inca ceva ca sa se activeze.

12. De ce reactia posttransfuzionala AB0 se declanseaza uneori acut alteori tardiv?

Depinde de tipul de anticorpi care se formeaza. Daca se formeaza anticorpi IGM, o sa fie acut
intravascular. Daca se formeaza IGG, va fi tardiv (cronic). Tardiv este cuvantul folosit corect.

13. Daca dupa prima naștere a unei mame Rh+ copilul este Rh- ,atunci în cazul în care mama
se cuplează cu alt tata Rh- și fac un copil Rh- , anticorpii anti Rh+ din prima sarcina a mamei  
provoacă ceva copilului nr2?  (cea mai dementiala)
Probleme serioase de intelegere: Care este necesarul ca sa apara incompatibilitate in sistem
Rh. Mama trebuie sa fie Rh- . Daca ea este Rh + nu ne mai intereseaza.

14. La tipurile de hemoglobina (curs1 slide 10 ) Daca HbH nu e normal sa fie întâlnită la adult
,cum  scade concentrația de HbH de la nou născut care are boala la adult ? Sau daca nu scade
ce se întâmplă  cu adultul care are HbH ?
HbH nu e normal sa se intalneasca nici la copil nici la adult. Nout nascutul daca are HbH la
nastere inseamna ca are o boala si asta inseamna ca are Hemoglobinopatie si ramane asa
toata viata si nu ii scade catre adult. Exista o Hemoglobina fetala care la fat exista dar in timp si
la nastere scade (persista si in viata adulta). Hemoglobina H este o hemoglobina patologica.

Hemostaza- Coagularea

Hemostaza are 4 compartimente foarte importante, oricare din ele, daca sufera, vom avea
modificare de hemostaza in plus/minus, procoagulare sau anticoagulare.
In cele 4 compartimente care intervin in hemostaza avem:
4 compartimente:
1. Vasul (primul care intervenea prin contractie pana se formeaza cheagul)
2 Trombocitele (rol trombotic)
3. Factorii de coagulare
4. Sistemul fibrinolitic
Toate cele 4 lucreaza impreuna pentru realizarea coagularii.
Trebuie sa stim factorii de coagulare.
Factorul 1 – Fibrinogenul
Factorul 2 – Protrombina
Factorul 3 – Factor tisular/ Tromboplastina tisulara
Factorul 4 – Calciul
Factorul 5 - Proaccelerina /Factor labil/ Globulina
Ac
Factorul 7 – Accelerator al conversiei
protrombinei/ Proconvertina (face convestie) /
Factor stabil
Factorul 8 – Factor antihemofilic/ Globulina
antihemofilica/ Factor antihemofilic de tip A
Factorul 9 – Componentul tromboplastinic
plasmatic/ Factor Christmas/ Factor antihemofilic
de tip B
Factorul 10 – Factor Stuart Power
Factorul 11 – Factor antihemofilic de tip C/ Antecedent tromboplastinei plasmatice
Factorul 12 – Hageman / Factorul de contact
Factorul 13 – Factor stabilizator al fibrinei
Prekalikreina – Factorul Fletcher
Factorul Fitzgerald – Kiminogenul cu greutate moleculara mare
Trombocitele
Etapele coagularii in 5 etape:
1) Leziunea vasculara si intervine
contractia vasului
2) Aglutinarea trombocitelor
3) Aparitia fibrinei
4) Stabilizarea cheagului
5) Retractia si resobtia cheagului
(cheagul apropie buzele vasului
ca sa se repare continuitatea
apoi liza chagului

Cheagul incepe sa se formeze

la 15-20 secunde dupa trauma
majora si 1-2 minute dupa
trauma minora.

In 3-6 minute leziunea vasculara este acoperita cu cheag.

Dupa 20-60 minute cheagul se retrage completand reparatia vasului.

In coagulare:
1. Formarea activatorului protrombinei pe
cale extrinseca (trauma tisulara sau
perete vascular; 1-6 minute) sau
intrinseca (trauma sange sau contact cu
colagenul; formare exploziv, in 20
secunde, hemoliza)

2. In prezenta calciului
protrombina este clivata in
trombina.

3.Trombina scindeaza
fibrinogenul in monomeri de
fibrina (sub actiunea
trombinei).

4. Trombina activeaza factorul stabilizator al fibrinei ( Pe langa rolul de activare a

fibrinogenului). Monomerii de fibrina trec in fibre de fibrina si apoi se leaga foarte strans
reteaua prin legaturi de tip covalent sub actiunea acestui factor stabilizator al fibrinei.
Reteaua de fibrina este stabilizata cu formarea cheagului
5. Stabilizarea retelei de fibrina cu formarea cheagului

Cheagul de fibrina
Fibrina formeaza o retea ce
incorporeaza trombocite
(importante in retractia
cheagului) , eritrocite, leucocite
si plasma. Cand se formeaza
reteaua se blocheaza si plasma
si ceea ce se blocheaza in
plasma este important pentru
rezobtia cheagului.

Calea extrinseca ( trauma de perete vascular/ tisulara)

1.Eliberarea factorului tisular
(tromboplastina tisulara) = fosfolipide
si complex de lipoproteine cu actiune
enzimatica (de obicei sunt
serinproteaze toate- proteine ce
intervin in coagulare)
2. Complexul de lipoproteine se leaga
de factorul VII (pe care l tranforma in
factor 7 activ) si impreuna (7 activ cu
factorul tisular) activeaza factorul X
(trece in factor 10 activ).
3. Factorul X (activ) se combina cu
fosfolipide din factorul tisular si
trombocite si cu factorul V si
formeaza activatorul protrombinei
(cale extrinseca). Activatorul
protrombinei v-a scinda apoi
protrombina in trombina. Se adauga
fosfolipidele din trombocite.
Feedback pozitiv; trombina generata accelereaza reactia activand suplimentar factorul V.
Coagularea este un exemplu de feedback pozitiv cu activarea in cascada, ce accelereaza
procesul.
Calea intrinseca

Activat de vreun traumatism al

hematiilor sau de contact cu
colagenul.
Se elibereaza factorul de contact/
Hageman.
1. Activarea factorului XII si
eliberarea de fosfolipide din
trombocite ce contin o
lipoproteina = factor
plachetar 3

2. Factorul XII activeaza

enzimatic factorul XI (are
nevoie de adjuvanti) in
prezenta kininogenului cu
GM mare; reactia este
accelerata de prekalikreina

1. Factorului XI activeaza
enzimatic factorul IX
(impreuna cu factorul 3).

4. Factorul IX impreunu cu
factorul VIII, factorul plachetar 3 si fosfolipide din trombocite activeaza factorul X.

5. Factorul X impreuna cu factorul V si fosfolipidele plachetare si tisulare formeaza

activatorul protrombinei (pe cale intrinseca).
Calea extrinseca si intrinseca
Se pot combina; ruptura vasului activeaza calea extrinseca prin factorul tisular (contactul
endoteliului cu trombocitele) si contactul trombocitelor si a factorului XII (si cu colagenul
rezultat).
Fibrinogenul (factor 1)
Proteina plasmatica cu GM 340 000 Da (greutate moleculara mare) ; sintetizat in ficat;
concentratie plasmatica 100 – 700 mg/dl.
In conditii normale nu trece in interstitii; LEC nu coaguleaza. (in absenta inflamatiei nu
trece in interstitiu fiind o proteina cu GM mare, prin filtrare capilara si astfel ne explicam
de ce lichidul extracelular nu se coaguleaza fiind ca nu contine fibrinogen).

3 perechi de lanturi polipeptidice: 2 Aα, 2 Bβ si 2 γ.

Legate prin punti disulfurice astfel incat capatul N-terminal al celor 6 lanturi sa formeze
domeniul central E
Regiunile C-terminale periferice [Aα, Bβ si γ] formeaza domeniul D si sunt legate de
domeniul E prin punti de tip α-helix.
Activarea prin trombina, cliveaza 2 peptide de la capatul N-terminal al lanturilor Aα si Bβ:
fibrinopeptid A si B cu expunerea de noi secvente N-terminale – „manere”. Locul de
actiune al trombinei este la nivelul domeniului E, clivand cele 2 peptide. Formeaza `ca un
maner de usa`.
Manerele interactioneaza spontan cu D-dimerii si formeaza polimerii de fibrina. Manerele
capteaza dedimerii si formeaza polimerii de fibrina.

Protrombina (factor 2)
Alfa 2 globulina plasmatica; concentratie 15 mg/dl; GM 68700 Da.
Este o enzima Instabila, scindata in trombina. Nu sta sub forma de protrombina prea
mult.
Formata de hepatocit in prezenta vitaminei K. Vitamina K nu e necesara si pentru
fibrinogen.

Trombina
Enzima cu capacitate slab
proteolitica; GM 33 700 Da ( cu
GM mai mica decat Protrombina si
de aceea trece in Trombina).
Scindeaza cele patru peptide cu
GM mica din molecula de
fibrinogen, cu generarea
monomerilor de fibrina.
Din fribrinogen o sa faca 4
monomeri de fibrina, 4 fibrine cu
GM mica. Locul de actiune al
trombinei este domeniul central de
tip E si scinda 4 monomeni de
fibrina si cele 2 fibrino peptide A si
B.

In afara de rolul in coagulare,

trombina mai are si multe alte
roluri:
Roluri in coagulare
Activeaza factorul stabilizator
al fibrinei
Activeaza factorul 11 in
factorul 11 activ, care
impreuna cu 8 si factorul 9
activm o sa activeze factorul
10. Se creeaza inca o bucla
de feedback pozitiv.
Alt rol important in
coagularea trombinei este
activeaza Proteina C si formeaza proteina C activate ( face inhibitie pe factorul 10 si
facotrul 9 – sageti rosii)
Actioneaza pe receptori speciali denumiti PAR (receptori activati de protrombina),
regasiti la niv celulei endoteliale si la nivelul celulei endoteliale, activarea prin trombina
duce la raspuns imun celular proaterogen, cu angiogeneza, apoptoza, disfunctii
endoteliale, inflamatii, stress oxidativ si remodelare vasculara.
Activare plachetara prin receptroii de tip PAR 1.
La randul ei, proteina C activata, in afara de rolul ei inhibitor in coagulare, are si
nenumarate alte actiuni, cum ar fi activitate antiinflamatoare, antiapoptotica, expresie de
reglare a genelor si protectie a barierei endoteliale. Cu cat ai mai multa proiteina C cu
atat ai mai multa protectie vasculara si cu cat ai mai multa protrombina/ trombina cu atat
ai mare mare risc aterogen.
Trombina: Legatura coagulare – sistem imun.

Protrombina face legatura dinte

coagulare si sistemul imunitar.
Un exemplu in care este
declansta coagularea pe cale
extrinseca, tisulara.
Cand endoteliul este lizat, se
activeaza coagularea, se
genereaza local trombina, dar
pe langa generarea locala de
trombina, se elibereaza si
citokine proinflamatorii si
trombina este cea care
scindeaza citokina
proinflamatorie si genereaza
interleukina 1 cu activitate
completa
Astfel incat, se va produce
recrutare de celule imune sub
actiunea interleukinei 1 cu
initierea raspunsului imun si eliminarea agentului patogen, dar si proces de reparare
tisulara.

Deci Trombina este cea care scindeaza si citokinele eliberate in inflamatie, facandu-le
active, declansand raspuns imun.
 Alte efecte ale
trombinei:
1) Am vazut
ca
actioneza
pe
receptorii
PAR 1,
determina agregare si eliberare de mediatori din trombocite
2) Actioneaza la nivelul fibroblastelor, ajutand la repararea tisulara cu profilefare,
chemotaxie si produce de matrice.
3) Actioneaza la nivelul fibrelor musculare netede, important la reparative vaselor
mai mari unde trebuie sa generezi proliferare, contractie, produce de citorkine si
de matrice, in procesele de reparare vasculara
4) La nivelul sistemului imunitar, stimulare limfocitara, cu prolifeare,productie de
cytokine si chemotaxie si monocite si macrophage.
5) Actiune la nivel neuronal, inhiba crestere neuronala si determina proliferare celule
de support, a astrocitelor (nu e o situatie buna). Hemoragia intracerebrala cu
generare de trombina este un activator, cu rol toxic neuronal.
Factorul tisular

Se combina cu factorul 7 activ, in prezenta calciului si in

prezenta nucelotidelor de activare.

Dupa ce s-a
legat de
factorul 7 activ,
in afara de rolul
din coagulare,
are actiuni
asupra celulei:
Activeaza
sistemul
proteinelor G,
cu efect
antiapoptotic, celula v-a trai mult, stimulare angiogena si
reglare a sistemului imun. Efecte importante in tumurogeneza in momentul in care
tumorile fac angiogeneza.
Tot in tumurogeneza interactioneaza cu receptorii PAR 2, cu recrutarea intracelulara a
proteinelor denumite Beta Arestine ce determina migrarea celulei. Celula devine mai
agresiva sub actiunea combina factor tisular cu factor 7 activ, proliferand si determinand
metsastaze.
Aceasta legare a factorului tisular de factorul 7 activ, perturba sistemul intregrinelor si se
disloca junctiunile intercelulare si celula poate sa migereze.
Factorul tisular combinat cu factorul 7 si
cu receptorii de tip PAR au rol in cresterea
tumorala si in procese de angiogeneza si
metastaza.Inhiband apoptoza, cresc
supravietuirea celulei.
Aceste efecte suplimentare celor de
hemostaza si tromboza.

Factorul 12 Hageman
Proteaza (toate sunt serin-proteaze) plasmatica cu mecanism unic de activare prin
contact cu suprafete incarcate negativ cu modificare conformationala in prezenta ionilor
de zinc.
In afara de contactul cu substante cu suprafetele incarcate negativ, ca de exemplu fibrele
de colagen care sunt denudate si expuse la factorul de contact. Avem si alti factori care
activeaza acest factor de contact, 12.
Intre ele, unul dintre cele mai interesant sunt, agregatele de proteine cu defect de
impachetare ( si ele pot activa factorul 12) sau ARN ul elibera sau fosfatidin serina care
se elibereaza din celulele apoptotice ( si acestea pot activa factorul 12).
Alti factori care activeaza factorul 12: nanoparticule de polifosfat, ce se gasesc la
suprafata trombocitelor (trombocitul poate si el sa activeze factorul 12). Neutrofilele care
elibereaza retele neutofile – NET-uri, care sunt importante in fagocitoza. Heparina, care
este eliberata din mastocit, dupa activarea masatocitelor, activand factorul 12.
Factorul 12 face 2 elemente importante:
Pe de o parte, initiaza calea intrinseca, activand factorul 11, pe de alta parte activeaza
sistemul prekalikreinelor, declansand sistemul kalikreine-kinina, care va genera
bradikinina. (semestrul 1).

Factorul 12 e imporant nu doar in coagulare, ci si in procesele de aparare antiinfectios.

Factorul 12 se activeaza cu NET-urile (din neutroflile care sunt stimulate de prezenta
unor produsi bacterieni,
formeaza aceste NET-uri, cu
care vrea sa prinda produsele
patologice). Se va genera
Bradikinina si se vor elibera
mediatori proinflamatori si
activare complementa. Va
aparea recrutare de leucocite
la locul infectiei. Declansare
raspuns proinflamator cu
raspuns antibacterian si
preventie extindere infectie.
Factorul 12 Hageman
imporant prin acest
mecanism de bradikinina si
de activare prin neutorfile si
in apararea antiinfectioasa.
Este important si alte procese proinflamatorii. Stimuleaza adeziunea neutrofilelor,
migrarea si declansarea acestor NET-uri, stimuleaza neutrofilele si impiedica vindecare
rani.
Poate exista activare de contact de degranulare neutrofile si accentuare tromboza
venoasa.
La nivelul sistemului imunitar, monocite si macrofage le polarizeaza in fenotip M2 cu
eliberare de citokine profinflamatorii.
Tot datorita factorului 12, actionand la nivelul celulelor dendritice, tot la nivelul
receptroilor de tip PAR, o sa faca o diferentiere a limfocitelor de tip T helper 17 TH17,
care sunt implicate totdeauna in autoimunitate si inflamatie la nivelul SNC.
Proteinele in biologie nu au doar o functie primara si trebuie retinut ca mereu exista
actiuni complementare.

Reteaua de fibrina

Initial laxa, instabila (legaturi non-covalente de hidrogen, slabe) = cheag solubil

Factorul XIII = factor stabilizator al fibrinei activat de trombina = transglutaminaza
(factorul 13) ce produce legarea covalenta incrucisata ε/γ-glutamil/lizina cu formare
cheag insolubil.
Factorul XIII este activat de trombina
Densitatea si stabilitatea depind de trombina (genereaza factorul 13 si stabilizeaza
cheagul), concentratia de fibrinogen (fibrinogen putin, monomeri de fibrina insuficienti),
concentratia ionilor (calciu, zinc) si a proteinelor plasmatice

Evolutia cheagului
Invazie fibroblaste ce formeaza
tesut conjunctiv (ctivate prin
receptorii PAR 1 si actiunea
trombinei) cu reparatia
peretului vascular; cheagul se
transforma in tesut fibros. (1)
Daca cheagul este intr-o zona
in care nu este necesara
repararea vasului se activeaza
enzime fibrinolitice (din plasma
stocata din cheag) cu dizolvare
cheag. (2)
Deci fie (1) fie (2).

Retractia cheagului
In 20-60 minute; este generat serul (fara
fibrinogen si factori de coagulare) si reteaua
de fibrina devine compacta
Necesita trombocite incorporate in cheag ce
elibereaza factor XIII si actioneaza prin
proteinele contractile (trombostenina, actina,
miozina)
Cheagul este solid.
Reactia este accelerata de trombina si calciu eliberat din RE si aparatul Golgi al
trombocitelor
Retractia apropie capetele vasului lezat
ajutand la reparare

Liza cheagului

Cand se formeaza cheagul acesta incorporeaza plasminogen

Tesuturile elibereaza lent tPA (activator tisular al plasminogenului)
tPA transforma plasminogenul in plasmina, enzima ce lizeaza fibrina si factorii V,VIII, XII,
protrombina.
In liza cheagului ,Se genereaza produsi de degradare ai fibrinei ( in functie de
dimensiunile pe care le au).

Fibrinogenul
Locul de actiune al trombinei este situl de tip E. Degradarea incepe din capatul de tip D,
cu cele 2 fibinopeptine pe care le degrada.
E este cu trombina, D este cu plasmida (de unde incepe liza cheagului).
Se elibereaza 3 subtipuri de produsi de degradare:
Produsi de degradare ai fibrinei de dimensiuni mici care au doar un dediemer de fibrina
Produsi de degradare ai fibrinei de dimensiuni intermediare, cu 2 dedimeri.
Produsi de degradare ai fibrinei de dimensiuni mari/ foarte mari, cu mai multi dedimeri.

Bucle de feedback pozitiv in coagulare

Trombina actioneza proteolitic asupra protrombinei, generand si mai multa trombina.
(cele mai imporatnte bucle de feedback de accelerare)
Trombina accelereaza actiunea factorilor VIII,IX, X, XII si agregarea trombocitelor.
Trombina activeaza factorul V cu amplificarea generarii de activator al protrombinei.
Coagularea se amplifica exponential odata cu generarea unei cantitati prag de trombina.
Factorul 4 – Calciul. Rolul calciului in coagulare
Necesar atat pentru calea intrinseca cat si cea extrinseca.
In vivo, nu scade sub nivelul in care este impiedicata coagularea.
Ex vivo recoltarea sangelui pe chelator (aditiv) pentru calciu (oxalat sau citrat) impiedica
coagularea. Recoltare sange pe anticoagulant – extragem calciu – se absoarbe calciu din
proba de sange recoltata si in vacutainter si nu se mai creeaza coagularea.
Se mentine sangele fara coagulare, acolo unde trebuie sa separam hematiile si nu trebuie
coagulat sangele.

Inhibitori naturali ai coagularii

1. Endoteliul vascular
Suprafata neteda ce impiedica activarea prin contact a caii intrinseci a coagularii .
Glicocalix-ul (mucopolizaharide) respinge trombocitele si factorii coagularii.
Trombomodulina legata de celula endoteliala si se leaga si de trombina si inhiba
coagularea. Este prezenta la suprafata celulei endoteliale si tamponeaza trombina
generata si inhiba coagularea.
Complexul trombina – ce a fost tamponata cu trombomodulina activeaza proteina C ce
inhiba factorii VIII si V.
2. Absorbtia trombinei in cheagul de fibrina
Scade cantitatea de trombina disponibila, pe masura ce se formeaza chagul de fibrina,
astfel incat sa nu se formeaza tromboza extensiva. In momentul in care s-a inceput
formarea cheagului, cheagul funtioneaza ca un aspirator pentru restul factorilor de
coagulare, pe care ii blocheaza in interiorul cheagului.
3. Antitrombina III
Alfa 2 globulina plasmatica ce inhiba efectul trombinei asupra fibrinogenului si
neutralizeza trombina; are actiune si pe factorul Xa
4. Heparina (natural)
In vivo este produsa in cantitate scazuta. Este produsa de mastocit.
Puternic anticoagulant in combinatie cu antitrombina III potentand efectul acesteia
asupra trombinei de 100 – 1000 ori si eliminand factorii XII,XI, X si IX. Actioneaza pe cale
intrinseca, in combinatie cu antitrombina 3.
Secretata de mastocite (abundente indeosebi in jurul capilarelor hepatice (sinusoide
hepatice – schimburi intre substante din hepatocit) si pulmonare unde fluxul sanguin
scazut favorizeza formarea trombilor).
Prezenta acestor mastocite cu eliberare locala de heparina, este un anticoagulant natural
de protectie a cordului.
5. Inhibitorul caii factorului tisular – TFPI (tissue factor patway inhibitor)
Inhibitor de serin-proteaza de tip Kunitz cu 3 domenii:
- Domeniul 1 se leaga de complexul factor tisular-factor VIIa
- Domeniul 2 actioneaza asupra Xa
- Domeniul 3 interacttioneaza cu proteina S
6. Proteinele C si S
Activarea proteinei C se face
prin interactiunea dintre
compplexul trombina-
trombomodulina si receptorul
endotelial pentru proteina C
Proteina S este co-factor al
proteinei C
Impreuna inactiveaza factorii
V si VIII cu feedback negativ
pentru generarea de
trombina
Factorul tisular era inhibat
prin cele e domenii ale complexului TFPI. Trombomodulina se gaseste la suprafata
celulei endoteliale. Ea va tampona trombina si complexul format din trombina si
trombomodulina, va activa proteina C, impreuna cu receptorul endotelial pentru proteina
C.
Proteina C activata, se
cupleaza cu un alt cofactor,
denumit proteina S si
impreuna proteina C si S vor
tampona factorii 5 si 8,
evident vor genera un
feedback negativ pentru
generarea de trombina.
In rezumat: Trombomodulina
leaga trombina si activeaza
proteina C. Proteina C
impreuna cu receptorul
pentru proteina C. Proteina C
activata (APC), se leaga cu
proteina S (cofactor) si
tamponeaza factorii 5 si 8

Mai are un rol aditional:

Proteina C activata, legata de receptorul de ce suprafata celui endoteliale, cliveaza
receptroul de tip PAR 1, astfel incat va avea rol antiinflamator si citoprotectiv asupra
celui endoteliale.
Rezumat: Activarea
coagularii poate sa aiba loc
pe care extrinseca sau
intrinseca
Pe cale extrinseca pronind
de la factorul tisular.
Factorul tisular o sa
actioneze asupra factorului
10 si il transforma in
factorul 10 activ. De la 10 la
10 activ, avem calea finala
comuna.
Pe cale intrinseca incepem
cu factorii de contact 11, 9,
8. In momentul in care se
formeaza factorul 10 activ,
se formeaza activatoul
protrombinei, care va genera din protrombina, trombina. Trombina scindeaza
fibrinogenul in fibrina si se formeaza cheagul prin factorul stabilizator al firbrinei.
Exista numeroase bucle de reglare anticoagulante, reprezentate indeosebi de proteinca
C, de plasmulina si de antitrombina.
Proteina C impreuna cu proteina S, inhiba factorii 5 si 8.
Complexul trombomodulina – trombina este cel care activeaza proteina C, impreuna cu
receptorul pentru proteina C, de pe celula endoteliala.
Antitrombina inhiba factorul 10 activ si antagonizeaza efectele trombinei, dar poate sa
inhibe si ceilalti factori de coagulare din calea extrinseca dar si intrinseca 7, 9, 11 si 12.
In formarea cheagului este incorporat plasminogen, tesuturile elibereaza lent factor
tisular de activare al plasminogenului, generare de plasmina, care va scinda cheagul.

Ivy ±
Evaluarea coagularii Simplate/surgicutt

1. Timpul de sangerare: 1-6 minute la barbati, 1-9

minute la femei, 1-13 minute la copii.
Evalueaza trombocitele si formarea cheagului

Duke
Mai corect este metoda Ivy, se face incizie cu un cutter cu dimensiuni
prestabilite ce poarta numele de Simplate/ Surgicutt. In Ivy se foloseste si
umflarea mansetei tensiometrului pana la tensiunea arteriala medie. Se face combinatia
cu inca o proba a trombocitelor ce poarta numele de proba Ramble.
Daca vrem sa evaluam defalcat coagularea folosim alte teste, destinate fie caii extrinseci
fie caii intrinseci.

1. aPTT = Timp de
tromboplastină parţială
activat
Evalueaza calea intrinsecă
(prekalicreina, kininogenul cu
greutate moleculară mare, factorii
XII, XI, IX, VIII) şi comună a
coagulării (factorii X, V, II, I)
Nu este influenţat de deficienţe
ale FVII (tisular) sau FXII.
Important in urmarirea
tratamentului cu heparina.
< 40 sec; sub heparina 1.5-2.5 x
valoarea nivelului de control .
 2. PT = Timp de protrombina (Quick)
Evalueaza activitatea factorilor implicati pe calea „extrinseca” si „comuna” a coagularii :
VII, X, V, II si I
Rezultate
– ca timp de coagulare – 10-13 secunde
– ca procent (%) din activitatea normala = activitatea protrombinica (AP);
– ca raport protrombinic (PR=PT pacient in sec/PT plasma normala in sec);
– ca INR (International Normalized Ratio) numai la pacientii cu anticoagulante orale
3. TT = Timp de trombina
Reflectă funcţiile şi interacţiunea dintre trombina exogenă şi fibrinogenul endogen
– 21secunde
In rezumat:
aPTT – cale intrinseca si finala comuna
PT – calea extrinseca si comuna
TT – focalizare pe fibrinogen, monomeri fibrina si generare cheag
Evaluarea coagularii - fibrinogen
Testul Clauss – timp de coagulare plasma diluata prin adaosul unei cantitati mari de
trombina
Evaluare antigen fibrinogen. Este o varianta a timpului de trombina.

Evaluarea coagularii – trombocite

- Numar si volum mediu (micro/macro/normal)
- Morfologie trombocitara (frotiu)
- Teste de screening functie trombocitare: timp de sangerare, PFA-100
- Citometrie de flux cu evaluare GP de membrana (toti receptorii discutati anterior)
- Agregometrie
 - Masurare metaboliti tromboxan (ELISA)

Trombelastograma
Are 2 modalitati de
exprimare: TEG si ROTEM
Se refera la acelasi lucru
dar difera denumirile
folosite in nomeclatura
TEG si ROTEM.
Vedem valoarea R, poarta
numele de timp de reactie/
timp de coagulare
(ROTEM). Reprezinta
timpul de la initierea
coagularii pana la
formarea coagulului de
fibrina (5-10 min).
Daca creste valoarea lui
inseamna ca nu avem
sufiecienti factori de
coagulare. Ne ghideaza si
trebuie sa dam/administram fibrinogen FFP ( fresh frozen plamsa) sau protamine
(stimuleaza formare de factori de coagulare).
Valoarea K - poarta denumirea de timpul de formare a cheagului. Reprezinta timpul in
care se formeaza un cheag de 20 de mm. Urmareste interactiunea trombina si trombocite.
Timpul pana la care se face un cheag de 20 de mm. Trombina scindeaza fibrinogenul iar
trombocitele vor duce la retractie cheagului . In mod normal in 1-5 min. Daca valoare este
crescuta inseamna ca nu avem fibrinogen astfel incat sa se formeze cheaagul. Tramatam
cu crioprecipitat, fie cu fibrinogen.
Unghiul alfa – masoara rata crosslegarii fibrelor de fibrina si este in mod normal intre 45
si 75 de grade. Daca unghiul alfa este mai mic decat 45 grade, nu avem fibrinogen si
trebuie administrat exogen.
Amtitudinea maxima (amplitudinea/ fermitatea maxima a cheagului) – cat de puternic este
format acest cheag prin crosslinkare. In mod normal, dimensiunea de 50-75 mm. Daca
este scazut, nu avem trombocite sau nu avem functie suficienta pentru trombocite. Cat
poata sa para prin aceasta retractie a cheagului. Administram fie concentrat de
trombocite, fie desmopresina.
Liza chegului ( liza 30) – degradarea cheagului dupa 30 de min (dupa timpul in care a
atins maximul). In mod normal intre 0 si 10 %. Daca este crescut, avem un cheag
instabill. Trebuie sa tratam prin a da Trombuxan, fie acid aminocaproic ( amicar).
Tombelastograma ne ajuta sa inteleg ce lipseste din coagulare si cum putem sa o
corectam.
Anomalii ale coagularii
Impartim anomaliile
coagularii in 2: sangerare
si tromboza
Tromboza mai poarta
numele si de trombofilie.
Atat sangerarea cat si
tromboza pot fi mostenite
sau dobandite.
1a. Intre bolile ereditare
care produc sangerare,
avem cea mai intalnita
boala Von WilleBrand,
deficitul defacitul de factor
8, 9 si 11 ( care sunt
hemofiliile A, B respectiv
C), mai rar intalnite deficit
de factor 5, 10 dar si factor
7 si 12. Afibrinogenemia
este foarte rar intalnita.
Primele 3 sunt cele mai
intalnite.
1b. Putem sa avem si sangerare dobandita, indeosebi in cogulopatie de consum
( generare de cheaguri consum accelerat factorii de coagulare si o sa apara astfel
sangerare), forma ei cea mai extrema poarta numele de coagulare intravasculara
diseminata (DIC).
Tot dobandit putem sa avem aceste anemii (micro) angiopatice, asta insemnand ca
trecerea hematiilor prin obstacol determina liza hematiilorm, cu consum de factor de
coagulare asociat.
2a. Trombozele pot sa fie ereditare. Cel mai frecvent intalnita este mutatia factorului 5.
Daca mutatia factorului 5 este patologic o sa o numim Factor 5 Leiden. Putem sa avem
deficit de proteina C si S sau de antitrombina 3. Intalnim de asemenea si Trombofilie
ereditara dar si mutatie de Protrombina (Gene 20210A mutation)
2b. Mai frecvent intalnit este sindrom anticorpi antifosfolipidici sau cresterea factorilor
procoagulanti sau hiperfibrigenemie sau defecte ale fibrinolizei.
Coagulopatii
 Daca este sa le
clasificam pe
tulburari de
coagulopatii vom
avea:
Mai extins putin,
deficit de factor
de coagular, fie
congenital, fie
dobandit;
Defect de
fibrinoliza (in
coagulare
intravasculara
diseminata sau in
tratament cu
fibrinolitice);
Tulbulari vasculare (sufera peretele vasculara), daca vasul este bolnav nu determina
prima etapa a hemostazei (sindromul Cushing – excesul de cortizol/ tulbulare de colagen
ce poarta numele de sindrom Ehlers-Danlos/ deficitul de vitamina C care determina
scorbitul).
Tulbularile trombocitelor care pot fi cantitative (Trombocitopenii) sau calitative.
Calitative pot fi mediate imun: in Lupus, in Sarcoidoza, induse medicamentos, idiopatic
sau in boala de colagen vasculara. De asemenea pot fi non-imun mediate: coagulare
intravasculara diseminata, anemie hemolitica microangiopatica, leucemie si mielofibroza.
Trombocitopeniile pot fi congenitale: Von Wilebrand, Glanzmann sau dobandite:
medicamentos, boli renale si datorita alcolismului.

Deficitul de vitamina K
La NN (nou-nascut) pana apare colonizarea tractului GI. Vitamina K este produsa de flora
intestinala. Pana apare flora intestinala, trebuie suplinit.
Tulburari GI (gastrointestinale) cu malabsorbtie. Vitamina K, liposolubila, o sa apara
deficit de vitamina K.
Boli hepatice cu sinteza insuficienta bila sau obstructie biliara. Vitamina K necesara la
nivelul hepatocitului pentru sinteza proteica. Bila importana in absortia vitaminei K.
Boli hepatice (hepatita, ciroza).
Factorii dependeti de vitamina K, ce vor avea de suferit: Protrombina, factorii VII, IX, X,
proteina C.
Boala von Willebrandt
Cea mai frecventa coagulopatie mostenita.
Exista sub 3 tipuri:
Tip 1 - Defect cantitaiv nu avem sufficient factor 8. Transmitere autozomal dominanta. De
obicei sangerare non-severea, pe la gingii, la punctii venoase.
Tip 2 – Defect calitativ. (are mai multe subtipuri) Factorul 8 normal ca si cantitate, dar nu
functioneaza. Frecvent transmitere autozomal dominanta si autozomal recesiva.
Sangerare moderata spre severa.
Tip 3 - Defect profund cantitativ. Aproape ca lipseste factorul. Transmitere autozomal
recesiva. Sangerare severa si o sa vedem ca apare in hemofilia A.
Subtipul 2:
2A. Secretie scazuta de factor 8
von Willebrandt. Anormal si din
punct de vedere al secretiei si al
functiei. Va fi degradat mai
repede de catre proteinaze.
2B. Legare crescuta la trombocite
a factorului 8 von Willebrandt
2M. Legare scazuta la trombocite,
secretie scazuta.
2N. Secretie normala, legarea
este scazuta la factorul 8 von
Willebrandt.

Hemofilia
85% deficit de factor VIII (hemofilia A); 15% deficit de factor XI (hemofilia B)
Transmitere recesiva X-linkata. Boala apare doar la baieti, femeile sunt purtatoare.
Sangerare tardiva dupa traumatism minor; de obicei sediu profund visceral, muscular
sau articular (vindecarea strica intotdeauna articulatia).
Rezumat coagulopatii/ hemopatii mostenite:
Cea mai frecventa este von Willebrandt. Se trateaza cu derivat/ concentrat de plasma sau
cu factor recombinat von Willebrandt (tratament de substitutie)
Factorul 8 (Hemofilia A), transmitere x linkata, recesiva. Se trateaza cu cu factor
recombinat 8, iar inainte se trata cu concentrat de plasma.
Factorul 9 (Hemoflia B), mai rar intalnit.
Incidenta scade iar Fibrinogenemia este foarte foarte rar.
Trombocitopenie
Sangerare apare de obicei sub 50 000/mm3 de trombocite
Purpura petesiala. Tipica pentru Trombocitopenie. Putem reproduce aceasta purpura
prin test Rumpel-Leed
Reprodusa prin testul Rumpel-Leed. Se umfla manseta tensiometrului la brat pana
depasim tensiunea arteriala medie si se lasa 5 minute. Dupa care se dezumfla manseta
tensiometrului si apoi se numara, numarul de petesii care apar. Exista mai multe grade
de exprimare ca sa putem facem diferenta legat de severitate.

Anomaliile fibrinogenului
Hipofibrinogenemie
• Coagulare intravasculara diseminata se consuma fibrinogen
• Insuficienta hepatica
• Dupa tratament cu trombolitice sau asparaginaza
• Dupa transfuzie masiva (coagulopatie de dilutie)
• Hiperfibrinoliza primara – asociata cu neoplazii
Hiperfibrinogenemie
• Varsta
• Sex feminin, ACO (anticonceptionale), sarcina, menopauza
• Inflamatie acuta
• Neoplazie diseminata

Coagularea intravasculara
diseminata
Este declansta de infectii, de
obicei (exemplu COVID 19 –
determina coagulare
intravasculara diseminata). Un
eveniment precipitant poate fi
infectie, inflamatie, etc.
Se activeaza calea extrinseca a
coagulului cu generare de
factori tisulari, formare de
trombina in exces, converia plasminogenului in plasmina, in vasele mari. Se formeaza
multe cheagrui, deci o sa avem plasminogen mult. Se produce fibrinoliza si din fibrinoliza
se vor elibera factori de degradare ai fibirinei, care se folosesc in diagnosticul de
coagulare intravasculara diseminata.
Excesul de trombina determina coagulare si microcirculatie ( ischemie cu scadere
perfuzie organ respectiv si lezare). Trecand prin vase mici, o sa se distruga si
trombocitele (trombocitopenie).
Excesul de coagulare o sa consume factorii de coagulare, care se adauga procesului
excesiv de fibrinoliza si o sa apara sangerare excesiva, care o sa produca soc cu
hipotenstiune si cresterea permeabilitatii vasculare.

Coagularea intravasculara diseminata

Vom avea manifestari acute si manifestari
cronice/tardive (in faza clinica) :
Trombocitele scazute acut si scazute tardiv.
Cand apar trombii in microcirculatie, celulele vor fi
lezate si o sa apara Schistocitele ce o sa fie crescute in
faza tardiva.
Timpul de protobrina TP scazut acut, creste tardiv.
aPTT scazut acum, creste tardiv.
Timp de coagulare scazut acut, creste tardiv.
Incepem cu fibrinogen crescut, care ulterior scade prin
consum.
Produsii de degradare fibrina, crescuti in faza clini,
impreuna cu dedimerii si se folosec pentru diagnostic.
Proteina C, scazuta prin consum.
Timp activare Trombina (TAT) crescut si poate varia.
Activarea plasminogenului (PAP) crescut acut si scade clinic.

Factorul V Leiden (Tromboza/ Trombofilie)

Daca acest factor este modificat, nu mai este sensibil la inhibitorii proteinei C activata.
Proteina C actiona pe factorul 5 si 8.
Cea mai frecventa trombofilie mostenita; 1-5 % in populatia generala/10-20% la cei cu TE
Trombembolism venos
Heterozigot – risc de tromboza de 7x; homozigot risc de tromboza de 20-80x

Boala trombo-embolica poate fi initiata de:

 Poate fi initiat de factorul 5 Leiden

 Suprafata vasculara neregulata,
rugoasa (placa de aterom, infectie,
trauma)
 Stagnare sange (varice, cavitati
cardiace dilatate)
Initial cheagul (trombul) este ancorat in
peretele vasului; cand devine circulant = embol.
Tromb embolism TE pulmonar (consecinta a trombozei venoase) – astupa artera
pulmonara

Tromb embolism TE cerebral (consecinta a trombozei carotidiene sau atriale – fibrilatia

atriala cronica). Poate pleca din cavitatile cardiace dilatate – fibrilatia atriala cronica-
unde sangele stagneaza si apoi pleaca si ajunge spre circulatia cerebrala. Sau trombul
poate pleca de la niveul carotidelor.

Anticoagulante
Heparina (naturala) ; administrare iv (intravenos) ; actiune imediata activand antitrombina
III (creste de 1000x ori activitatea antitrombinei 3); latenta 1.5-4 ore, inactivata prin
heparinaza.
Heparina cu GM (greutate moleculara) mica;
administrare SC (subcutan); actiune imediata (timp de
injumatatire mai lung); latenta 12 ore; deltaparina,
enoxaparina, tinzaparin,; actiune predominent asupra
factorului Xa (il inhiba).
Warfarina; administrare per os; actiune tardiva, competitie cu vitamina K; latenta 24-36
ore
Inhibitori ai factorului Xa: administrare sc (subcutan); apixaban, edoxaban, fondaparinux,
rivaroxaban
Inhibitori ai trombinei: administrare per os; argatroban, ramatroban, dabigatran

Trombolitice (dizolvam un tromb) – sintetizati artificial

tPA (activator tisular plasminogen): alteplase, reteplase, tenecteplase, anistreplase,
streptokinase, urokinase
Dizolva rapid trombii cu localizare de gravitate : Tromb embolism TE cerebral, Tromb
embolism TE pulmonar si tromboza coronariana.

Procoagulante
Desmopresina: analog sintetic al vasopresinei; elibereaza factor von Willebrand din
celulele endoteliale; tratament/preventie episoade de sangerare din boala von
Willebrand, hemofilia A si anomalii functie trombocite
Vitamina K: pentru contracarare efect warfarina si corectie deficit vitamina K
Antiplasminice: acid tranexamic/acid amino-caproic; inhiba formarea plasminei
Factori de substitutie: PPC Plasma proaspata congelata /crioprecipitat (fibrinogen)
/concentrat de factori individuali/f actori individuali recombinati (prin sinteza).
Anticorpi monoclonali: mimeaza actiunea factorilor individuali (emicizumab – factor VIII)
sau antagonizeza inhibitia caii factorului tisular - TFPI (concizumab).