Transportul sanguin al gazelor respiratorii

I. Transportul O2 - in sange O2 a) dizolvat 0,3 ml/100ml b) combinat cu Hb dependent de pres. partiala a O2 a) Coeficientul de solubilitate a O2 ( ) =0,023 0,023 x 100 x 100 = 0,3 ml 760 0,023 x 40 x 100 = 0,11 ml 760 b) Puterea de oxigenare (P.O.) a Hb. = 1,39 mlO2 la fumatori 1,20 1,25 mlO2 ( datorita CO) Capacitatea de oxigenare (CO) a Hb. = 15 x P.O.= 20,85 Co = 20,1 20,8 prin formarea de met Hb si HbCO Saturatia in O2 a Hb 95-97% in sangele atrial si 75% in sangele venos - la saturatie de 97% - 19,8 ml din care 19,5ml legat de Hb si 0,3 ml dizolvat - la saturatie de 75% - 15,3 ml din care 15,2 ml legat de Hb si 0,1ml liber - diferenta arterio-venoasa (D.A.V.) 4,5 mlO2 Coeficientul de utilizare a O2 (C.U.O) = 4,5 = 0,22 0,25 (consum tisular) 19,5 Afinitatea Hb. pentru O2 (curba disociere C.D.O). (Barcrof) C.D.O Influentata de: 1. pH-ul eritrocitar ( efect Bohr) 2. temperatura 3. concentratia de CO2 4. 2,3 D.P.G. 1. Rolul fiziologic al efectului Bohr : favorizeaza eliberarea de O2, datorita acumularii de metaboliti acizi ( CO3H2, acid lactic) si tamponarea H+ Deplasarea spre dreapta a C.D.O concentratie crescuta de H+ CO2 crescut Temperatura crescuta D.G.P crescut 1) 2) 3) 1) II.Transportul CO2 dizolvat 8% bicarbonati 80 85 % legat de Hb 5 10 %

la 46 mmHg 2,75 ml% - la 40 mmHg 2,5 ml Coeficient de solubilitate () = 0,48 2-3 )- sinteza de carbamati si bicarbonati in functie de desaturarea Hb- efect Haldane - scaderea capacitatii Hb de a transporta CO2 dispar carbamatii oxilabili Formele de carbamati : independente de p.p a CO2 dependente de efectul Haldnne dependente direct de pH ( cresterea pH-ului creste legarea CO2 de Hb. in carbamati) 2004-2005. Conf. dr. M. Artino. Catedra de Fiziologie. UMF Carol Davila Bucuresti

fenomenul de membrana Hamburger (la nivel tisular si la nivel pulmonar) (vezi schemele)

Plachetele sanguine 200 400.000/mm3 elemente anucleate cu o zona centrala granulata ( granulomer) si o zona periferica clara ( hialomer) Contin in citoplasma actina , miozina si trombostenina - reziduri ale R.E si aparatului golgi care sintetizeaza enzime si Ca++ - mitocondria si sisteme enzimatice capabile a forma ATP,ADP - sisteme enzimatice ce sintetizeaza prostaglandine - o proteina factor stabilizator al fibrinei - factor de crestere (G.F) Pe suprafata plachetelor glicoproteine care asigura aderarea la endoteliul normal Contin fosfolipide care contribuie la geneza tromboplastinei active endogene Durata medie de viata 8 -12 zile, distruse in splina si ficat de catre macrofage Rolul plachetelor in : cei 3 timpi ai hemostazei mentinerea integritatii vasculare mentinerea permeabilitatii capilare cu ionii de Ca refacerea peretilor lezati In hemostaza spontana fiziologica: timpul vascular plachetar care duce la formarea trombusului alb ( 1-3 minute) se desfasoara in mai multe etape: a) aderarea plachetelor la fibrele de colagen b) reactii de eliberare c) agregarea reversibila d) agregarea ireversibila ( metamorfoza vascoasa) cu reactia dopului plachetar. Prin acest proces se elibereaza factori ce intervin in procesul de coagulare ( timpul II al hemostazei) - F3P In timpul al III lea al hemostazei are loc retractia cheagului, serul este expulzat Pe suprafata plachetelor antiplasmine ce reprezinta elementul primordial al echilibrului fluidocoagulant (E.F.C) Anomaliile placutelor sanguine afecteaza numarul: scaderea trombocitopenii - cresterea trombocitoze, trombocitemiile - calitatea functionala Trombopoieza incepe cu diferentierea celulei stem pluripotenta spre seria megacariocitara ( dureaza 8 10 zile) Reglarea trombopoezei: - trombopenia stimuleaza productia de plachete - factor umoral trombopoetina - un factor inhibitor de origine splenica - vasele pulmonare sediul unor procese de trombopoeza intravasculara accesorie Membrana plachetelor glicoproteine cu functie de receptori sensibili la substante biologic active, la factori ai coagularii ( factorul v.Willebrand), la produsi metabolici (ADP) la hormoni tisulari (prostaglandine); sediul mesagerului secund adenilciclaza 3 5 AMPc Factori plachetari (F.P) FP1 proteina identica cu fact.V al coagularii FP2 proteina stimulatoare a actiunii trombinei FP3 fosfolipid implicat in generarea tromboplastinei endogene FP4 mucopolizaharid cu actiune antiheparinica FP5 - proteina asemanatoare fibrinogenului 2004-2005. Conf. dr. M. Artino. Catedra de Fiziologie. UMF Carol Davila Bucuresti

FP6 - antiproteaza cu actiune antitrombinica FP9 factor cu actiune identica cu fact XIII (F.SF) FP10 serotonina FP11 ADP Hemostaza ansamblu fiziologic care asigura oprirea sangerarii survenita in urma lezarii vaselor mici sau mijlocii. Cuprinde 3 faze: I hemostaza primara (timpul vasculo-plachetar cu participarea factorilor vasculari si plachetari) II coagularea sangelui formarea cheagului de fibrina III timpul trombodinamic liza cheagului si repermeabilizarea vasului obsturat cu reluarea circulatiei I Timpul vasculo-plachetar A. Factorii vasculari 1. vasoconstrictie reflexa - umoral prin interventia subst.vasoconstrictoare eliberate din plachetele acumulate la nivelul leziuni 2. modificarea celulelor endoteliale- umflarea colagenului endotelial si secretarea unei glicoproteine denumita factor Willebrand agregarea plachetelor B.Factori plachetari asigura formarea trombosului alb in 1- 3min. Un rol in perioada de agregare plachetara ireversibila il au si prostaglandinele ( plachetele initiaza sinteza acidului arahidonic, precursorul prostaglandinelor) Tromboxanul A2 produs al metabolismului plachetar format ca urmare a adeziunii si agregarii plachetare, care in urma contactului acestora cu colagenul ce activeaza o fosfolipaza care elibereaza din fosfolipidele membrane ale plachetelor acidul hialuronic Tromboxanul A2 este o substanta cu actiune vasoconstrictoare si proagreganta II. Timpul plasmatic sau de coagulare cu participarea factorilor - plasmatici - plachetari - tisulari Factorii coagularii : I fibrinogen II protrombina III tromboplastina tisulara (factor tisular) IV ioni de Ca V proaccelerina VI f.V. activat anulat VII proconvertina factor stabil VIII fact. antihemofilic A- (G.H.A) IX fact.Christmas (P.T.C) factor antihemofilic B X factor Stuart Power XI factor Rosenthal - (P.T.A) factor antihemofilic C XII factor Hageman factor de contact; factor antihemofilic D XIII factor stabilizator al fibrinei ( F.S.F) factor Laki Lorand - Prekalikreina factor Fletcher - H.M.W.K factor Fitzgerald - Proteina C, Proteina S- cofactor I. Fibrinogenul din dimer sub actiune proteozica a trombinei devine monomer, sintetizat in ficat II.Protrombina sintetizata in ficat in prezenta vitaminei K si trece in trombina in prezenta tromboplastinei active si a Ca++ Trombina roluri: stimuleaza agregarea plachetara si secretia de tromboxan A2 activeaza proteolitic fact.V,VIII, XIII si proteina C activeaza complementul 2004-2005. Conf. dr. M. Artino. Catedra de Fiziologie. UMF Carol Davila Bucuresti

are rol trofic asupra peretelui muscular III.Tromboplastina activa defineste factorii care actioneaza direct asupra protrombinei. Acesta necesita interactiunea factorilor plasmatici cu substantele eliberate de plachete (care formeaza sistemul activator intrinsec) sau a factorilor plasmatici cu factorii tisulari ( care formeaza sistemul activator extrinsec) Sistemul intrinsec presupune interventia L.P. din plachete (FP3) si a factorilor XII, XI, X, IX, VIII, V, Ca++ Sistemul extrinsec presupune interventia LP eliberate din tesuturi si factorii VII, X, V, Ca++ Factorii V XII procoagulanti, deficitul unuia din factori duce la intarzierea formarii trombinei din protrombina, in prezenta Ca++ Factorul VIII - antihemofilic A Este un agregat molecular alcatuit din 3 componente proteice codificate de gene diferite de pe cromozomi diferiti. Cromozomii din endoteliu vascular prezinta gene pentru fact. VIII cu mare putere antigenica VIII Ag pentru factorul VIII von Willebrand In ficat gene active pentru factorul VIII C ( factorul coagulant propriu-zis) aflat pe cromozomul X se transmite recesiv la B. Deficitul de factor VIII C hemofilia de tip A Deficitul de factor von Willebrand tulburari de hemostaza, plachetele nu adera ( lipseste fie receptorul plachetar pentru V.Willebrand sau chiar acest factor) Factorul XI sintetizat in ficat in prezenta vitaminei K, poate initia coagularea prinmecanismul intrinsic Factorul XII initiaza coagularea prin mecanismul intrinsic, dar initiaza si alte reactii proteolitice ( activarea plasmogenului la plasmina, activarea sistemului kininoformator, activarea complementului) (vezi figura) lipsa pseudohemofilia D Factorul XIII (fibrinoligaze)- intervine in consolidarea cheagului fromat ( formarea unor legaturi incrucisate intre filamentele de fibrina prin proces de transpeptidare) Vitamina K - rol in coagulare indirect, fiind necesara pentru sinteza factorilor II,VII,IX,X,XI. Deficit de vitamina K tulburari de coagulare, manifestata prin hemoragii Coagularea se realizeaza in 3 etape ( Moravitz 1905) : - I. generarea tromboplastinei active ( activatorului protrombinic) - II. generarea trombinei (trombinformarea) - III.generarea fibrinei (fibrinformarea) Proteina C ca zimogen in plasma, dependent de vitamina K, este activata de trombina, iar odata activata P.C.a - cu efect proteolitic asupra factorului V si VIII activitati, pe care ii inactiveaza. Deficitul genetic de proteina C si implicit defectul de inactivare a fact.V si VIII evolueaza cu fenomene trombotice. Proteina S este cofactor al P.C activata in procesul de inactivare a factorului V si VIII. Provine din ficat, din plachete si celulele endoteliului vascular. Trombomodulina in prezenta Ca++ leaga trombina crescand eficienta acesteia in procesul de activare a proteinei C. Proteina C activata creste, activitatea fibrinolitica ( prin neutralizarea activitatii inhibitorii a PA I ( inhibitor al activatorului plasminogenului) Coagularea prin mecanismul intrinsec porneste de la activarea factorului XII si de aici activarea in cascada a urmatorilor factori ( vezi schema) Coagularea prin mecanismul extrinsec porneste de la factorul VII ( vezi schema) Factorii anticoagulanti exogeni frigul factori mecanici contactul cu suprafetele rugoase fixarea Ca++ ( pe citrati, oxalati, EDTA) veninuri de serpi (cobra, etc) contin un anticoagulant cu actiune antitromboplastinica dicumarolul antivitamina K 2004-2005. Conf. dr. M. Artino. Catedra de Fiziologie. UMF Carol Davila Bucuresti

Inhibitorii coagularii 1. naturali heparina impiedica formarea trombinei ( actiunea ei anticoagulanta prin inhibarea factorului XII, XI,IX) - antitrombinele I, II, III (normal progresiva) - anti XI- a - 2 M inhiba trombina si plasmina - Inhibitorul C, esterazei 2. artificiali dicumarolul ( antivitamina K) Teste de explorare a hemostazei I. Timpul vasculo-plachetar 1. TS = 2-4 minute (t. Duke) 2. teste de fragilitate capilara testul garoului Rumpel-Leede 3. Explorarea plachetelor cantitativ (numar) - morfologic (examenul frotiului de sange) - functional adezivitate - agregabilitate ( indusa de ADP sau colagen) - disponibilitatea de F3P - timpul de cefalina - retractibilitatea testul retractiei cheagului II. Coagularea Explorarea globala T.C (Lee White) pe lama 6 8 min. - in eprubeta 8 -12 min - timpul Howell 60 -120 sec (permite difeentierea diferitelor tipuri de hemofilie si decelarea prezentei de anticoagulanti circulanti) - timpul de tromboplastina partiala ( T.C + adaus de cefalina F3P) 50 -90 sec. Faza I formarea tromboplastinei (pe cale intrinseca) timpul consumului de protrombina50sec. Faza II - formarea trombinei (pe cale extrinseca) calea comuna FVII, X, V, II, complexul protrombinic Timpul Quick timpul de protrombina 13 15 sec. (exploreaza calea extrinseca fact.VII, X, V, II si I) F. II F. VII + X F. VIII Faza a III-a - dozarea fibrinogenului - timpul de trombina TC a plasmei dupa adaos de trombina (20 -30 sec.) III. Timpul trombodinamic al hemostazei cuprinde : 1. Sinereza proces nespecific 2. Retractia cheagului 3. Liza cheagului 1. Retractia cheagului - depinde de factorii sanguini: - numarul si calitatea plachetelor si eritrocitelor - de concentratia plasmatica a fibrinogenului - si de factori de mediu : pH, temperatura, glicemie,etc. Favorizeaza hemostaza prin aproprierea peretilor vasculari micsorand lumenul vasului, cheagul devine mai compact si isi creste rezistenta 2. Fibrinoliza sub actiunea plasminei ( ca precursor plasminogen) Activatorii plasminogenului din surse : 2004-2005. Conf. dr. M. Artino. Catedra de Fiziologie. UMF Carol Davila Bucuresti

tisulare plasmatice care realizeaza doua sisteme de activare : 1. sistemul extrinsec 2. sistemul intrinsec 1.Sistemul extrinsec asigurat de activatorul tisular endotelial si de urokinaza 2. Sistemul intrinsec presupune factori plasmatici fact. XII de contact Activatorul tisular - (t. PA) prezent in aparatul lizozonal al majoritatii celulelor (in cantitati mari in uter, plaman, prostata, etc.) Activatorul endotelial produs de celulele endoteliale la nivelul venulelor mici Urokinaza produs de epiteliul cailor urinare Factorul XII al coagularii activeaza plasminogenul prin intermediul sistemului prekalikreina kalikreina pe care il activeaza, kalikreina la randul sau stimuleaza activarea plasminogenului la plasmina In conditii fiziologice principala sursa de activatori este endoteliul vascular Liza fibrinei se desfasoara in etape care elibereaza treptat fragmente peptidice ( produsi fagocitati de macrofage) O parte din PDF au actiuni inhibitoare asupra hemostazei ( prin efect anticoagulant asupra plachetelor ; fie prin inhibitia formarii fibrinei). Fragmentele mari au actiuni anticoagulante intense Inhibitorii fibrinolizei : a) ai plasminei b) ai activatorilor plasminogenului a) 2 antiplasmina 2 M (macroglobulina) inhibitorul fractiuni C1 a complementului antitrombina III b) de origine tisulara: - inhibitorul produs de placenta - fact.XIII F.S.F are un rol particular antifibrinolitic In conditii fiziologice fibrinoliza mecanism corector tardiv, care urmeaza dupa coagulare In stari patologice prin exces de activatori, prin deficit de inhibitori fibrinoliza exagerata ( in morti subite) Reglarea fibrinolizei - prin centrii nervosi diencefalici hipotalamici Sensibiliatatea mec. fibrinolitic la modificari ale mediului ambiant ( hipetermie, hipoxie hipolara, adaptare la hipokinezie,etc) Sistemul simpato adrenal responsabil pentru stimularea receptorilor duce la eliberarea de activatori ai plasminogenului Interventia sistemului endocrin (adrenalina eliberarea de activatori, vasopresina, glucocorticoizii, etc) In conditii patologice sistemul fibrinolitic poate fi stimulat prin activarea unor mecanisme ale reactiei de aparare ( fractiuni active ale complementului, proteaze secretate de P.M.N, activarea sistemului kininoformator) Explorarea fibrinolizei Timpul de liza a cheagului de sange (T.L.C.S) cu valoare mai mare de 24 ore Timpul de liza a cheagului englobulinic (T.L.E) normal -3 ore

a) b)

2004-2005. Conf. dr. M. Artino. Catedra de Fiziologie. UMF Carol Davila Bucuresti