PERFORAȚIE ESOFAGIANĂ

• leziunile traumatice ale esofagului → URGENȚE ALE CHIRURGIEI TORACICE – FRECVENT ÎNTÂLNITE
• este utilă discutarea separată a leziunilor esofagului cervical de cele ale esofagului intratoracic → deoarece
etiologia + prognosticul + tratamentul diferă – în funcţie de localizarea perforaţiei

PERFORAȚIE ESOFAG CERVICAL

• majoritatea perforaţiilor esofagului cervical → cauzate de instrumentarea endoscopică – în special la

nivelul sfincterului cricofaringian
• traumatismele penetrante la nivelul gâtului → ALTĂ CAUZĂ FRECVENTĂ a perforaţiilor esofagului
cervical – deoarece această porțiune este mai vulnerabilă din cauza localizării sale comparativ cu esofagul toracic
• riscul imediat al lezării esofagului cervical → sepsisul – infecţia produsă în urma unei perforaţii esofagiene
cervicale rapid extinsă în mediastinul posterior (mediastinită posterioară descendentă) este descrisă clasic
• spaţiul retrovisceral → situate posterior de esofag & anterior de fascia prevertebrală →→ acest spaţiu face
legătura între spaţiul esofagian paracervical & mediastinul posterior – oferind un traiect
pt ca infecţia să coboare rapid de la nivel cervical în mediastin
• simptomele iniţiale ale lezării esofagului cervical
o odinofagie
o durere la manevrele de flexie a gâtului
o sensibilitate locală + emfizem subcutanat – pot fi prezente
• pe RX cervicală simplă → poate fi decelat aer în spaţiul
retrovisceral (eventual extins inferior) + pneumomediastin

n
• indicaţia pentru interv. chirurgicală în suspiciunea perforaţiei
esofagiene cervicale → poate să se bazeze pe anamneză + ex. clinic + RX simplă
• tranzitul baritat NU este obligatoriu → deoarece în < 20% din cazuri rezultatul poate fi ⊖

O
• TRATAMENT → ANTIBIOTICE IV + DEBRIDARE CHIRURGICALĂ + DRENAJ (abordul chirurgical se face printr-o incizie cervicală pe partea leziunii & se practică
drenajul + debridarea spaţiului retrovisceral – extinsă până la nivelul mediastinului supero-posterior dacă infecţia avansează spre inferior)
→ o gastrostomă de alimentaţie – montată dacă se anticipează alimentarea pe cale orală deficitară pt o perioadă lungă de timp

zi
→ se poate încerca sutura primară a defectului esofagian – dar aceasta NU este obligatorie, deoarece majoritatea perforaţiilor esofagiene cervicale se vor vindeca prin
drenaj adecvat + aport oral limitat + absenţa obstrucţiei esofagului distal
→ dacă este asociată o leziune traheală se utilizează un lambou muscular pediculat – pt a preveni formarea fistulelor eso-traheale

Re
PERFORAȚIE ESOFAG TORACIC

• perforaţia esofagului toracic → CEL MAI FRECVENT – consecinţa instrumentării unui esofag patologic & apare de obicei în urma tentativei de dilatare a unei obstrucţii esofagiene
distale (precum strictura peptică)
• ruptura esofagiană distală spontană → poate apărea după eructaţii & vărsături violente (sdr. Boerhaave)
• perforaţia majoră a esofagului toracic → semne acute de sepsis & este frecvent asociată cu
o durere toracică
o detresă respiratorie
o revărsat pleural
• istoricul recent de instrumentaţie esofagiană / vărsaturi violente – asociate cu un debut acut al tabloului clinic → ridică suspiciunea de perforaţie esofagiană
• pacienţii cu ruptură de esofag Boerhaave → tablou clinic mai DRAMATIC + prognostic mai PROST – din cauza contaminării mai mari (cauzată de deversarea conţinutului
esofagian + gastric în cavitatea toracică)
* similar sdr. Boerhaave – după vărsături puternice poate apărea ruptura mucoasei joncţiunii G-E → sdr. Mallory-Weiss (cu toate acestea – leziunile Mallory-Weiss NU sunt
transmurale & produc în principal hemoragie digestivă superioară) !!!

• investigarea suspiciunii de perforaţie esofagiană toracică → RX toracic standard – poate evidenţia pneumomediastinul & revărsatul pleural
• esofagograma / CT cu contrast oral → utilă pt determinarea extensiei leziunii & infecţiei
• evaluarea afecţiunilor esofagiene concomitente → necesară pt stabilirea tratamentului chirurgical optim
• OPȚIUNI TERAPEUTICE → MANAGEMENT CONSERVATOR EXPECTATIV / INTERV. CHIRURGICALĂ
o tratamentul conservator cu antibiotic / drenaj nazo-gastric / alimentaţie enterală distal de leziune / nutriţie parenterală → mult discutat
o pt practicarea managementului non-operator → sunt necesare îndeplinirea unor criterii specifice
▪ perforaţie limitată la nivel cervical / mediastinal
▪ pacient stabil clinic
o principiile tratamentului chirurgical
▪ debridare minuţioasă a ţesuturilor infectate
▪ esofagorafia în 2 straturi a mucoasei + muscularei
▪ consolidarea suturii (adesea folosind un lambou intercostal pediculat)
o orice afecţiune esofagiană concomitentă trebuie să fie identificată & tratată – deoarece

n
o obstrucţie reziduală / altă patologie pot tensiona sutura chirurgicală → pot fi necesare
miotomia concomitentă pt acalazie / dilatarea stricturilor fibrotice / esofagectomia

O
pt carcinomul esofagian stenozant)
o în prezenţa cancerului esofagian în stadiu terminal → drenajul cu tub T la
nivelul perforaţiei / plasarea unui stent intraluminal – alternative de luat în considerare
o excluderea chirurgicală a esofagului → tratamentul leziunilor esofagiene

zi
semnificative la pac. taraţi care NU pot tolera o procedură chirurgicală
extinsă & se realizează prin
➢ izolarea porţiunii de esofag lezat prin suturi / capse proximal + distal de perforaţie

Re
➢ drenaj cervical printr-o fistulă salivară (esofagostomie cervicală)
➢ jejunostomie de alimentaţie
➢ drenaj larg
➢ debridare locală