TULBURĂRI ALE MOTILITĂȚII ESOFAGIENE

ACHALAZIE = EȘECUL RELAXĂRII

 se consideră că ANOMALIA PRIMARĂ este o boală degenerativă a plexului nervos
mienteric (Auerbach)  duce la denervarea esofagului & are ca rezultat lipsa relaxării sfincterului
esofagian inferior (SEI) la deglutiţie + absenţa peristaltismului esofagian

SIMPTOMATOLOGIE PRINCIPALĂ  disfagie progresivă la solide & apoi la lichide

 deoarece pacienţii acuză de obicei simptome de regurgitare  iniţial aceştia sunt adesea
diagnosticaţi greşit ca având BRGE
 achalazia  adesea diagnosticată prin TRANZIT BARITAT - care arată
clasic SEMNUL CIOCULUI DE PASĂRE în care substanţa de contrast
întâlneşte o obstrucţie conică progresivă la nivelul SEI
 studiile manometrice  indică eşecul relaxării SEI odată cu
deglutiţia – combinat cu absenţa contracţiilor peristaltice
normale ale esofagului
 ENDOSCOPIE  întotdeauna efectuată pt a exclude alte posibile cauze
ale obstrucţiei distale cronice – care pot duce la dilatarea esofagiană
proximală (cum ar fi carcinomul esofagian – pseudoachalazie)
CIOC DE PASĂRE
TRATAMENT

n
 intervenţii paliative – deoarece boala NU poate fi vindecată
 intervenţiile sunt direcţionate către ameliorarea spasmului SEI  prin tratament

O
medical / intervenţie endoscopică / miotomie chirurgicală
 abordarea iniţială  include uneori nitriți oral / sublingual + blocanţi canalelor
de Ca – ce favorizează relaxarea SEI înainte de mese (* medicamentele NU oferă pacienţilor aproape
niciodată o ameliorare de durată a simptomelor !!!) â

zi
 TRATAMENTUL ACTUAL  DILATAREA SEI CU BALON ENDOSCOPIC + MIOTOMIE CHIRURGICALĂ
 dilatarea endoscopică pneumatică cu balon  CEA MAI EFICIENTĂ INTERVENȚIE NECHIRURGICALĂ & poate avea efect de la câteva luni la câţiva ani – dar deseori
sunt necesare dilataţii repetate

Re
 miotomia chirurgicală  adesea efectuată preferenţial la pacienţii mai tineri – din cauza riscului cumulativ de perforaţie prin dilataţii repetate
 injectarea endoscopică a SEI cu toxină botulinică  a fost folosită – dar cu succes limitat
 miotomia chirurgicală (miotomie Heller)  se poate efectua prin abord transtoracic / transabdominal
 preferinţa chirurgului + istoricul clinic  determinanţi majori ai tehnicii chirurgicale
 abordul laparoscopic  oferă un confort mai bun pacientului + avantajul unei mai bune vizualizări a miotomiei – cu posibila îmbunătăţire a rezultatelor pe termen lung
 fundoplicatura  efectuată concomitent pt a preveni refluxul
GE – după ce SEI a devenit incompetent
 POEM (miotomia endoscopică per orală)  implică crearea endoscopică a unui
tunel submucos esofagian & apoi efectuarea unei miotomii a SEI (ratele de reflux
după această procedură pot fi mari – doarece o fundoplicatură NU este realizată
concomitent)

TULBURĂRI MAJORE & MINORE – ALE PERISTALTISMULUI

 MOTILITATE ESOFAGIANĂ INEFICIENTĂ (MEI)  adesea ASIMPTOMATICĂ – dar se poate manifesta ca disfagie
 SPASM ESOFAGIAN DISTAL
 de obicei se manifestă cu disfagie + dureri toracice
 ESOFAG HIPERCONTRACTIL (JACKHAMMER) noncardiace

n
TRATAMENT

O
 nitrați + blocante canale de Ca
 miotomie lungă – cu ameliorarea simptomatologiei

zi
DIVERTICULI ESOFAGIENI
 un diverticul esofagian  presupune ECTAZIE PARIETALĂ
 CLASIFICARE  diverticul de pulsiune / tracțiune

Re
DIVERTICULI DE PULSIUNE

 mai frecvenți
 sunt aproape întotdeauna asociaţi cu dismotilitate esofagiană
 de obicei localizaţi în esofagul proximal / distal
 falşi diverticuli – pt că le lipseşte un strat muscular complet

DIVERTICULI DE TRACȚIUNE

 se dezvoltă adesea de la o adenopatie inflamatorie locală ce provoacă tracţiune asupra peretelui esofagian
 sunt aproape întotdeauna asociaţi cu dismotilitate esofagiană
 de obicei localizaţi pe esofagul mediotoracic
 diverticuli adevărați – prin faptul că sunt implicate toate straturile peretelui esofagian

DIVERTICUL ZENKER

 diverticuli de pulsiune
 apare la nivelul esofagului cervical
 cauză  relaxarea necoordonată / inadecvată a muşchiului
cricofaringian la deglutiţie – ce produce obstrucţie & ulterior
protruzia proximală a mucoasei + submucoasei
 anatomic  apar posterior – într-o zonă de slăbiciune la
tranziţia dintre hipofaringe + esofag & imediat deasupra
muşchiului cricofaringian
 pacienţii  de obicei vârstnici & pot prezenta unele tulburări
de deglutiţie asociate cu AIT / AVC
 pacienţii simptomatici
o regurgitaţii de alimente recent înghiţite / pastile

n
o sufocare
o disfagie

O
o halitoză
 diagnosticul  confirmat prin tranzit baritat
 endoscopia  NU este necesară pt diagnostic – dar dacă este efectuată trebuie făcută cu precauţie (poate apărea perforaţia)

zi
 TRATAMENT PACIENȚI SIMPTOMATICI  miotomie cricofaringiană + diverticulectomie / diverticulopexie (inversarea & fixarea divetticulului pt a promova drenajul prin
gravitaţie) (* au fost descrise abordări endoscopice mai noi prin care muşchiul cricofaringian este secţionat cu un stapler endoscopic / cu electrocauterul – creându-se o
esofagodiverticulostomie !!!)

Re
DIVERTICUL EPIFRENIC

 diverticuli de pulsiune asociaţi cu disfuncţia SEI

 apar în 1/3 distală a esofagului
 cauză  complicaţii ale BRGE – cum ar fi strictura esofagiană
 simptome  similare cu cele ale altor diverticuli esofagieni – incluzând
o disfagie
o regurgitarea alimentelor nedigerate
o aspiraţie ocultă
 când sunt simptomatici  au indicaţie chirurgicală
 diagnostic  tranzit baritat + studii manometrice pt identificarea tulburărilor de motilitate esofagiană
 TRATAMENT CHIRURGICAL  toracotomie stângă cu rezecţia diverticulului + sutură esofagiană – urmată de dilataţia stricturii / esomiotomie distală extinsă (pt a
preveni recurenţa)

DIVERTICUL MEDIOESOFAGIAN

 de obicei diverticuli adevăraţi

 frecvent asociaţi cu inflamaţia ganglionului paratraheal din TB / histoplasmoză / cancer pulmonar
 diverticulii de pulsiune pot apărea și pe esofagul mediu & sunt asociaţi cu dismotilitatea esofagiană – cum ar fi spasmul esofagian distal / achalazia
 de obicei sunt ASIMPTOMATICI & NU necesită tratament
 poate fistuliza în trahee / vasele de sânge adiacente  ceea ce va va duce la apariţia simptomelor respiratorii & hemoragie
 TRATAMENT CHIRURGICAL  excizia diverticulului + repararea structurii adiacente (frecvent – un lambou de ţesut interpus este utilizat pt a preveni recurenţa & pt a
promova vindecarea)

n
O
zi
Re