TERAPIE CU COMPONENTE SANGUINE

TIPAREA & TESTAREA COMPATIBILITĂȚII COMPONENTELOR SANGUINE

 există > 600 antigeni eritrocitari clasificaţi în 22 sisteme antigenice – doar 2 grupe au relevanţă imunologică  sistemele ABO & Rhesus
 un individ trebuie să primească sânge compatibil dpdv al sistemelor ABO/Rh
 incompatibilităţile ABO  cele mai frecvente cauze ale reacţiilor transfuzionale fatale
 testarea compatibilităţii  practicată după identificarea ABO/Rh – procesul implică amestecarea serului primitorului cu eritrocitele donatorului & anticorpii împotriva eritrocitelor
donatorului prezenţi în serul primitorului vor provoca o reacţie de aglutinare ⊕ contraindicând astfel transfuzia acelor hematii

TRANSFUZIE DE ERITROCITE
 eritrocitele sunt disponibile pt transfuzie sub formă de
 sânge integral
 MER
 eritrocite deplasmatizate
 masă eritrocitară deleucocitată
 eritrocite divizate / de uz pediatric
 în prezent NU există indicaţii ferme pt transfuzia de sânge integral – cu excepţia
necesităţii unui volum transfuzional important / unei transfuzii salvatoare de viaţă
când produsele sanguine NU sunt disponibile
 eritrocitele deplasmatizate & masa eritrocitară deleucocitată  folosite în cazul
pacienţilor care au avut hipersensibilitate / reacţii febrile nonhemolitice la transfuzia

n
de MER / pt pt pac. transplantați
 transfuzia de MER  indicată când masa eritrocitară este ↓ (reflectată în concentraţia hemoglobinei ± nivelul hematocritului) – cu compromiterea consecutivă a livrării oxigenului la

O
ţesuturi & organe
 decizia efectuării transfuziei & a cantităţii de sânge trnsfuzat  MULTIFACTORIALĂ & trebuie individualizată pe baza a mai multor factori – precum
o cauza anemiei

zi
o gradul & caracterul acut / cronic ale anemiei
o afecţiuni medicale existente – în particular boli cardiace & pulmonare & renale
o anticiparea necesarului de transfuzii viitoare

Re
o instabilitatea hemodinamică
 pungile de MER  tipic conservate la 1-6°C – în aceste flacoane eritrocitele au o durată de viaţă de ≈ 42 zile (* 1 unitate de MER conţine ≈ 200 ml eritrocite & 30 ml de plasmă într-
un volum total de 310 ml
 hematocritul unei unităţi tipice de MER  ≈ 57%
 transfuzia unei unităţi de MER la un pacient cu o greutate medie de 70 kg  poate ↑ hematocritul cu 3% & concentraţia de hemoglobină cu 1 g/dl
FACTORI CE INDICĂ NECESITATEA TRANSFUZIEI

 anemia izolată NU este o indicaţie a transfuziei în majoritatea populaţiei  simptomele asociate anemiei pot indica necesitatea transfuzieiâ
 transfuzia de componente sanguine  un transplant tisular asociat cu toate problemele imunologice aferente
 pacienţii care prezintă sângerare activă  ar trebui să beneficieze de transfuzii echilibrate – pe baza stării lor hemodinamice + a profilului coagulării

TRANSFUZIE DE PLASMĂ PROASPĂT CONGELATĂ (PPC)

 indicațiile pt transfuzia de PPC  pacienţii cu probe de laborator care demonstrează prezenţa unor deficite multiple ale factorilor de coagulare – cu sângerare manifestă clinic / la
care este necesară efectuarea unei proceduri invazive
 deficitele factorilor de coagulare pot apărea ca rezultat al
 coagulopatiei de diluţie consecutive transfuziei masive / resuscitării
 defectelor congenitale de sinteză
 medicaţiei anticoagulante – precum warfarina / heparina
 afecţiunilor hepatice
 malnutriţiei
 altor afecţiuni dobândite
 transfuzia de trombocite  indicată pacienţilor care prezintă sângerări manifeste clinic – în asociere cu o trombocitopenie absolută / trombocitopenie relativă din cauza disfuncţiei
plachetare
 disfuncţia trombocitară  apare adesea ca urmare a unor afecţiuni medicale (precum insuficienţa renală) / unor medicamente (precum AINS & clopidogrelul (Plavix))
 pacienţii cu funcție trombocitară normală  NU prezintă hemoragii manifeste clinic până la ↓ nr de trombocite la 30.000- 50.000 trombocite/μl & adesea chiar mai jos decât acest
nivel
 pacienţii cu disfuncţie trombocitară  vor prezenta adesea sângerări clinice asociat cu un nr normal de trombocite


n
suspensiile trombocitare  conţin o anumită cantitate de plasmă + câteva eritrocite / leucocite
 efectul terapeutic al transfuziei de masă trombocitară depinde de


O
statusul patologic al pacientului
 nr de trombocite existent
 nivelul funcţiei plachetare

zi
 greutatea pacientului
 nr de concentrate trombocitare transfuzate
 ↑ absolută a nr de trombocite este variabilă  la o transfuzie obişnuita de 6 unităţi de masă trombocitară este de aşteptat o ↑ a trombocitelor cu ≈ 50.000-100.000 trombocite/μl

Re
UTILIZARE CLINICĂ A FACTORULUI VII RECOMBINANT ACTIVAT
 dovezile existente vin în sprijinul utilizării rFVIIa pt a corecta unele deficite ale factorului VII & sângerările clinice cauzate de coagulopatiile de consum (precum cele asociate cu
transfuzia masivă în contextul traumei / al intervenţiilor chirurgicale)
COMPLICAȚII ALE TRANSFUZIEI CU COMPONENTE SANGUINE
 transfuzia de sânge & componente sanguine  sigură & eficientă atunci când este utilizată pt indicaţia corectă
 există multiple efecte secundare potenţiale asociate cu transfuzia – acestea pot fi împărţite în
o tulburări metabolice
o reacţii imunologice
o complicaţii infecţioase
o supraîncărcare volemică
o complicaţii pulmonare

TULBURĂRI METABOLICE

 complicaţiile metabolice ale terapiei transfuzionale  tipic întâlnite în contextul transfuziei unor cantităti
mari de produse sanguine / al transfuziilor de produse sanguine mai vechi / în ambele situaţii
 CELE MAI FRECVENTE COMPLICAȚII
 hipoCa
 hipotermie
 hipoK
 hiperK
 TRIADA LETALĂ  acidoză + hipotermie + coagulopatie – este considerată ca fiind o cauză semnificativă de deces pt pacienţii cu traumatisme ± pierderi masive de sânge
 resuscitarea cu succes  depinde de întrernperea manifestărilor triadei
 hipotermia  definită ca temperatura centrală <35° C – este o problemă constantă în traumatisme & poate fi prezentă la un pacient cu semne vitale normale
 este observată la 50% dintre pacienţii cu traumatisme la momentul prezentării

n
 unele populaţii sunt mai susceptibile la hipotermie – în special
 vârstnici

O
 pacienţii taraţi
 pacienţii pediatrici
 pacienţii cu arsuri

zi
 diabetici
 pacienți cu disfuncţie tiroidiană

Re
 produce alterarea funcţiei trombocitare + inhibarea factorilor de coagulare + activarea inadecvată a cascadei coagulării

 printre strategiile de ↑ a temperaturii corporale – încălzirea fluidelor + a produşilor sanguini înainte de transfuzie este importantă deoarece soluţiile administrate la
temperatura camerei contribuie senmificativ la inducerea hipotermiei
 acidoza – pH < 7,35  are ca rezultat o perfuzie tisulară slabă – din cauza ↓ DC (↓ DC este deja prezentă la pacienţii traumatizaţi cu hemoragii active independentă de acidoză – ca
urmare a ↓ presarcinii (consecutivă pierderilor sanguine) & vasoconstricţiei periferice
 ↓ DC duce la hipoperfuzie tisulară generalizată + metabolism anaerob – cu o producţie ↑ de acid lactic & ↓ pH-ului
 coagularea este peturbată de o serie de factori ce includ
 sângerarea activă
 consumul de cofactori
 coagulopatia de diluaţie – provocată de administrarea de fluide IV
 înlocuirea inadecvată a factorilor de coagulare

 factorii de coagulare sunt progresiv inhibaţi prin ↓ pH-ului + hipotermie

 coagulopatia are ca rezultat sângerări continue la pacienţii cu traumatisme & este asociată cu o ↑ de 4 ori a mortalității

 triada letală începe & se termină cu sângerare  deci primul pas îl reprezintă aplicarea de presiune la locul sângerării – se urmăreşte menţinerea eutermiei având în vedere că pacienţii
expuşi pierd constant căldură
 resuscitarea volemică a pacientului cu hemoragie  se face standard – cu componente sanguine
 soluțiile cristaloide  au un pH ↓ (5,5 pt serul fiziologic) & contribuie la coagulopatia de dilutie & sunt frecvent administrate la o temperatură ↓ - prin urmare folosirea cristaloidelor
trebuie ↓ la minim & soluțiile perfuzate trebuie încălzite ori de câte ori este posibil
 abordând simultan toţi cei 3 factori din triada letală  ciclul poate fi întrerupt & pacientul poate fi salvat

REACȚII IMUNOLOGICE DE TRANSFUZIE

 deşi testarea compatibilităţii ABO & Rh + detenninarea grupelor sanguine pot elimina unele dintre cele mai grave reacţii transfuzionale  antigenii + anticorpii minori netestaţi &
neidentificaţi pot să precipite reacţii imunologice
 REACȚII IMUNOLOGICE TRANSFUZIONALE
o reacţii febrile

n
o reacţii hemolitice acute & întârziate
o trombocitopenie

O
o şoc anafilactic
o urticarie
o boală grefă contra gazdă

zi
o supresie imună
 reacţiile febrile  cele mai frecvente reacţii imunologice de transfuzie – apar de obicei ca urmare a anticorpilor antileucocitari
 simptomele & semnele includ – febră + frisoane + tahicardie

Re
 instabilitatea hemodinamică poate apărea în cazuri severe – pacienţii cu reacţii minore pot fi gestionaţi prin monitorizare & terapia este de regulă suportivă &
tansfuzia trebuie oprită (tratamentele administrate înaintea transfuziei ce includ aspirină & antipiretice & antihistaminice pot preveni complicaţiile ulterioare) & alternativ – transfuzia
cu masă eritrocitară deleucocitată poate fi de asemenea eficientă
 reacţia hemolitică acută  poate varia în severitate de la forme minore la forme catastrofale – majoritatea reacţiilor hemolitice apar ca urmare a unei erori medicale de scriere a
tipului de grup sanguin & a transfuziei de produse incompatibile ABO (acestea pot debuta rapid după administrarea a doar 50 ml de sânge de la donator)
  simptomele includ – senzatia de cald / rece + eritem facial + dureri precordiale + dureri lombare
 semnele includ – febră + hTA + tahicardie + hematurie + hemoglobinurie + sângerare + posibil IRA
 gestionarea cu succes a reacţiilor hemolitice transfuzionale depinde de diagnosticul precoce & intervenţia promptă – transfuzia trebuie oprită imediat &
restul sângelui de transfuzat + o probă din sângele pacientului sunt trimise la laborator pt depistarea grupului ABO/Rh & testarea compatibilităţii (produsul de transfuzat + o probă de
sânge de la pacient sunt de asemenea trimise pt culturi în vederea diagnosticului diferenţial de contaminare)
 tratamentul este în principal suportiv
 instabilitatea hemodinamică este tratată prin repleţie volemică & cu ajutorul vasopresoarelor – când este necesar (unii clinicieni recomandă administrarea
de manitol ± diuretice de ansă – precum furosemid – pt a menţine diureza)
 insuficienţa renală severă poate necesita hemodializă
 boala grefă contra gazdă  apare când pacienţii imunosupresati primesc leucocite ale donatorului în terapia cu derivate de sânge – aceste celule NU sunt recunoscute ca fiind non-
seif de către primitor & iniţiază un răspuns imun împotriva ţesuturilor gazdei
 debutul simptomelor este frecvent insidios – la câteva săptămâni post procedural & include febră + eritem + disfuncţie hepatică + diaree (acestea pot fi
prevenite prin administrarea de concentrat eritrocitar deleucocitat ± eritrocite iradiate)

MANAGEMENT REACȚII TRANSFUZIONALE

REACȚIE MANAGEMENT
REACȚII TRANSFUZIONALE
febră + eritem + urticarie monitorizare + antihistaminice
MINORE
REACȚII TRANSFUZIONALE febră + frison + hTA + sângerare în zone anterior oprire imediată transfuzie (unitatea de sânge ar trebui retrimisă la centrul de transfuzii pt
MAJORE uscate + hemoglobinurie + ↓ diureză repetarea compatibilității) + repleție volemică + vasopresoare (manitol / Lasix)

TRANSMITEREA AGENȚILOR INFECȚIOȘI

 transmiterea agenţilor infecţioşi prin transfuzie este rară – dar posibilă

 sângele poate transmite infecţii  bacteriene + virale + parazitare

n
LEZIUNI PULMONARE ACUTE – ÎN CONTEXTUL TRANSFUZIEI (LPAT)

O
 leziunile pulmonare acute asociate transfuziei (LPAT)  survin într-un număr de 1 la fiecare 5.000 de transfuzii
 acestea pot apărea la transfuzia oricărui produs sanguin – dar sunt cel mai frecvent întâlnite în transfuzii ce conţin plasmă (precum PPC / masă trombocitară)
 LPAT  caracterizate de edem pulmonar noncardiogen – ce apare după transfuzie


zi
evenimentul declanşator în LPAT este necunoscut – în general debutul edemului pulmonar & al insuficienţi respiratorii este în primele 1-2 ore de la iniţierea transfuziei (dar poate
apărea până la 6h după transfuzie)
 recent – a fost identicat un sindrom LPAT întârziat ce poate apărea până la 72h după transfuzie
 tratament  suportiv

Re