Cursul 3.

Elemente de baz n Epidemiologia General STRUCTURA PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC FORMELE DE MANIFESTARE

STRUCTURA PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC (I)

DEFINIIE : totalitatea factorilor, fenomenelor, mecanismelor biologice, naturale i sociale, care concur la apariia, extinderea i evoluia particular a unei stri morbide (de boal) la nivelul populaiei STRUCTURA GENERAL 1. FACTORI DETERMINANI : - surse de ageni patogeni vs. factori de agresiune - moduri i ci de transmitere a agenilor patogeni vs. factori de agresiune - receptivitatea 2. FACTORI DINAMIZATORI FAVORIZANI - naturali - economico-sociali

UNELE ELEMENTE COMUNE I DE DIFERENIERE ALE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC N BOLILE TRANSMISIBILE vs. NETRANSMISIBILE
Procesul Epidemiologic Parametri

Boli Transmisibile bacterii, virusuri, parazii, fungi cauz unic

Boli Netransmisibile fizici, chimici cauze multiple

ageni cauze surse

reprezentate de reprezentate de: tehnologiile industriale, organisme umane sau urbanizare, transformarea mediului animale natural, acumularea de reziduuri, mod de via stresant, obiceiuri nutriionale, aditivi alimentari, consum crescut de medicamente, alcool, tutun, droguri etc. direct, indirect

mod de transmitere

direct, dar mai ales indirect

ci de transmitere

aer, ap, sol, alimente, aer, ap, sol, alimente (poluate cu ageni obiecte, mini, vectori fizici i/sau chimici) (contaminate)

Procesul epidemiologic Parametri

receptivitate nereceptivitate

Boli transmisibile

Boli netransmisibile

depinde de rezistena general rezistena general nespecific i nespecific i rezistena specific adaptabilitatea

dinamizare depistare

factori socio-economici i naturali facilitat de i simptomatologia diagnosticul

factori socio-economici i naturali parial, tardiv, simptome

caracteristic

de necaracteristice, perioade lungi de aciuni screening

laborator accesibile; pentru unele timp; pentru unele situaii sunt utile situaii sunt utile aciuni screening

prevenie

sunt disponibile mijloace generale i i

mijloace cu eficien general (mod msuri socio-economice accesibilitate

specifice, accesibile; implic msuri de via sanogen) greu accesibile; social-economice populaiei

colaborarea implic

costisitoare; populaional redus

combatere evaluarea rezultatelor

sunt disponibile mijloace speciale metodologii accesibile; cu rezultate

mijloace variate exist metodologii dificile, cu un cea populaional este

obinute n timp, la un cost sczut i cost ridicat, care impun cooperri cu o bun cooperare populaional. variate, deficitar.

Model : Procesul Epidemiologic n Bolile Transmisibile

DEFINIII NECESARE
MICROORGANISM/ MICROB/ GERMENE: denumire generic pentru organismele unicelulare cu dimensiuni microscopice sau inframicroscopice . INFECIE: rezultatul ptrunderii n organism a unui agent patogen capabil s se nmuleasc i s induc leziuni anatomopatologice. FOCAR DE INFECIE: locul, esutul, organul unde se evideniaz, prin anumite semne clinice, biologice (biochimice, imunologice, microbiologice) sau anatomopatologice conflictul dintre agentul patogen i organismul gazd. FOCAR EPIDEMIC : zona, spaiul, arealul n care se acumuleaz surse de ageni patogeni, cu potenial de diseminare a acestora spre alte organisme care prezint caracteristici de receptive. PROCES INFECTIOS: totalitatea reaciilor locale i/ sau generale determinate de impactul dintre agentul patogen i organismul receptiv.

SURSE DE AGENI PATOGENI ( I )

DEFINIIE : organisme care asigur - gzduirea; - supravieuirea ; - eventual multiplicarea; - totdeauna diseminarea agentului/ agenilor patogeni i care prezint sau nu, semne clinice de boal CATEGORII : - omul : bolnav (cu forme tipice/ atipice de boal); purttor(determin boli numite antroponoze) - animalele : idem - psrile : idem (determin boli numite zooantroponoze ) - vectorii : idem ATRIBUTELE GENERALE : - tipul cilor de eliminare - natura produselor biologice eliminate; - porile de eliminare: unice/ multiple, naturale/ artificiale - ritmul eliminrii; - contagiozitatea (intensitatea, durata )

SURSE DE AGENI PATOGENI ( II )

BOLNAVII sursa de ageni patogeni - forme tipice de boal, - forme atipice PURTTORII DE AGENI PATOGENI DEFINIIE : identic cu cea a sursei (organisme care asigura gzduirea; supravieuirea ; eventual multiplicarea; totdeauna diseminarea agentului/agenilor patogeni), dar nu prezint niciodat semne clinice de boal CATEGORII : - purttori preinfeciosi : - viitorul bolnav, n perioada de incubaie a bolii - purttori sntoi: - persoane cu rezisten general bun i un anumit nivel de imunitate; ex: HVB, streptococ, Shigella (b. dizenteric) - purttori foti bolnavi : - convalesceni: n perioada de convalescen cu o durata variabila (zile, luni) - cronici : > 6 luni de la vindecare chiar ani sau toata viaa ex: S.typhi, VHB, VHC, B. Koch etc.

SURSE DE AGENI PATOGENI ( III )

ROLUL PARTICULAR DE SURSE DE AGENI PATOGENI AL ANIMALELOR, PSRILOR I ARTROPODELOR
-

Genereaz boli denumite zooantroponoze Europa); Surse : slbatice, domestice, peridomestice;

(> 90 mondial, 15-20 n

Caracteristici : apariia n mediul rural i la anumite categorii profesionale; Implicaii multiple : medicale umane/ veterinare; socio-economice.

SURSE DE AGENI PATOGENI N UNELE BOLI TRANSMISIBILE

(dup A. Ivan , Medicina omului sntos, Edit. Medical, 1991)

Maladia
BDA etiologie bacterian Toxiinfeciile alimentare cu Salmonella Toxiinfeciile alimentare cu stafilococ Toxiinfeciile alimentare cu endotoxin bacterian Toxiinfeciile cu Clostridium perfringens Holera Febrele paratifoide Pesta Tetanosul Tularemia Lepra Infeciile stafilococice Listerioza Psittacoza Trahomul Limfogranulomatoza Sifilisul Leptospiroza
om, unele animale

Sursa
animale, psri, om om, bovine animale

om, bovine, porcine om om puricii obolanilor, obolanii i alte roztoare bovine, cabaline, om numeroase specii de animale, mai ales roztoare, unele animale domestice om om animale domestice i slbatice psri cnttoare, papagali, porumbei, curcani, psri de curte, alte psri, ocazional omul om om om bovine, porcine, cini, obolani, oareci, alte roztoare etc.

MODURILE I CILE DE TRANSMITERE (I)

DEFINIIE : transferul agenilor patogeni de la surse la organismele receptive CATEGORII : 1. direct: - limitare spaiala i temporal - mecanisme: inhalare, contact fizic, transplacentar, transplant 2. indirect :- dispersie puternica spaial i temporal - ntlnit numai n cazul agenilor patogeni cu rezisten mare n mediu - mecanisme: complexe (aer, apa, sol, alimente, obiecte, mini, artropode = contaminate) TIPURI DE BOLI DUP CALEA DE TRANSMITERE PREDOMINANT: - boli respiratorii : aer ( picturi Flugge, picturi septice, nucleosoli), apa aerosolizat - boli digestive : alimente, mini contaminate, sol, vectori - boli congenitale : transplacentar - boli cu transmitere sexual : contact direct - boli nosocomiale : pe orice cale, dar mai ales prin instrumentar medical contaminat

RECEPTIVITATEA (I)
DEFINIIE : particularitatea organismului de a fi susceptibil de a face o anumita boal (ex. infecioas ) vs. NERECEPTIVITATEA = starea opus care demonstreaz rezistena organismului la boal. CATEGORII : 1. Receptivitatea natural - fa de infecia cu ageni patogeni este general i reprezint un atribut de specie - fa de boala infecioas este particular fiecrui organism i reprezint rspunsul la agresiunea infecioas boli cu receptivitate natural general sau absolut = primoinfecia se soldeaz ntotdeauna cu boala (ex: rujeola, febra tifoida ) boli cu receptivitate natural parial sau incomplet = primoinfectia se soldeaz cu boal numai la o parte din cei contaminai, restul evolund subclinic (scarlatina, HV acut) boli cu receptivitate natural sczut sau redus = primoinfecia se soldeaz cu boal la o mic parte din persoane, majoritatea dezvoltnd forme inaparente boli cu receptivitate natural condiionat sau potenial = boli produse de microorganisme oportuniste ca urmare a interveniei unor factori de patogenitate (doza infectant crescut, poarta de intrare neprotejat, rezistena natural compromis )

RECEPTIVITATEA (II)
2. Rezistenta antiinfecioas a) nespecific este : - reacia biologic general fa de un element strin organismului (non-self ) bariera cutaneo-mucoas bariera cito-tisular (reacia: inflamatorie/ febril, fagocitoza, interferon ) bariera umoral-sanguin (sistem complement, properdina, opsonime, lizine ) b) specific este : motenit (nnscut): natural (de specie); relativ (dependent de factori genetici sau ecologici) ; transplacentar (pasiv prin anticorpi materni) dobndit (ctigat n cursul vieii) : natural (trecerea prin boal indiferent de forma clinic i evoluie); artificial (prin imunizare cu ajutorul vaccinurilor = activ / seruri, imunoglobuline = pasiv) IMUNIZARE = producerea de anticorpi ca reacie de rspuns imun la apariia unui antigen ( ex.: agent patogen)

FACTORI DINAMIZATORI FAVORIZANI (I)

DEFINIIE : sunt factori naturali sau economico - sociali care intervin asociativ n crearea unor momente critice, i evoluia particular a procesului epidemiologic (sporadic, endemic, epidemic, pandemic) CATEGORII : - naturali : cosmici; meteorologici (temperatura, presiune fenomenul El Nio); climatici (latitudine, altitudine); geografici ( relief, structuri geochimice, inundaii, secet); telurici ( cutremure, erupii vulcanice) - socio-economici : familiali (venituri, mrimea familiei, locuina, nivel de asisten medical / social ); ocupaionali (specificul muncii, noxe,, riscuri ) PARTICULARITI : influeneaz anumite caracteristici ale procesului epidemiologic de: - sezonalitate - patologie geografic - meteoropatologie - exces de morbiditate sau mortalitate - tipul de manifestare (sporadic, endemic, epidemic, pandemic )

FACTORI DINAMIZATORI FAVORIZANTI (II)

EXEMPLE : - sezonul rece: - rezistena sczut la poarta de intrare (ap. respirator); - vasoconstricie perturbarea factorilor protectori; - suprasolicitri metabolice; - dezechilibre nutriionale; - tulburri neuro - endocrine; - aglomeraie; - lipsa ventilaiei; - microclimat deficitar; - igienizare insuficient; - eforturi fizice. - sezonul cald : - perturbarea barierelor de aprare (ap. digestiv); - nutriie: celuloza, contaminare, lichide in exces; - pH gastric modificat - brasaj uman - migraii ale animalelor i psrilor - averse de ploaie, inundaii

FORME DE MANIFESTARE ALE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC (I)

DEFINIIE : forma de prezentare a procesului epidemiologic care exprim - numrul i dispersia temporal i spaial a cazurilor de boal, ct i - extensivitatea sau severitatea acestora CATEGORII : - endemic; - sporadic; - epidemic; - pandemic. CARACTERISTICI : - numeroase forme atipice - evoluii diferite pentru formele epidemice: explozive, durata variabil, extensivitate i severitate diferite. INDICATORI DE APRECIERE A TIPULUI DE MANIFESTARE - incidena, prevalena, mortalitate specific, fatalitate, mrimea medie a focarului .

FORME DE MANIFESTARE (II)

MANIFESTAREA ENDEMIC : - forma calitativ de manifestare a procesului epidemiologic - marcheaz existena surselor de agent patogen n populaie

CARACTERISTICI : - tendina de concentrare temporal i spaial a cazurilor - semnal de alarm pentru evoluia spre epidemie; - deficiene n sistemul medical i de supraveghere epidemiologic (n colectiviti de copii, vrstnici, bolnavi cronici instituionalizai, grupuri populaionale izolate )

FORME DE MANIFESTARE (III) MANIFESTAREA SPORADIC : - numr redus de cazuri; - dispersia puternic a cazurilor: spaiala i temporal; - lipsa relaiei dintre cazuri; - reflectarea unei situaii epidemiologice bune. Exemple de boli cu manifestare sporadic : tetanos, difterie, tuse convulsiv, febra tifoid NB. Modelul epidemiologic al iceberg-ului explic fenomenul fals apreciat ca sporadic.

Evoluia spre manifestarea sporadic a tetanosului n Romnia, n perioada 1970-2004

100 90 numar cazuri/100.000 loc. 80 70 60 50 40 30 20 10 0 33 23 25 34 37 30 28 22 17 23 19 14 24 21 13 11

95

20 03

19 99

19 96

19 93

19 70

19 80

19 90

19 91

19 92

19 94

19 95

19 97

19 98

20 00

20 01

20 02

20 04

Modelul epidemiologic al iceberg-ului

partea vzut este reprezentat de cazurile tipice i atipice de boal, iar cea nevzut (cea mai extins i important d.p.d.v. epidemiologic, de cazurile subclinice)

FORME DE MANIFESTARE (IV)

MANIFESTAREA EPIDEMIC : - numr mare sau relativ mare de mbolnviri; - puternic concentrare temporal i spaial a cazurilor; - legtura ntre cazul iniial i cele aprute ulterior.

Exemple de boli cu manifestare epidemic: HV, angine cu SBHA, viroze respiratorii, gripa, salmoneloze..

Tendina spre manifestarea endemo - epidemic a rubeolei n Romnia, n perioada 1970-2004

600 554.4 513

cazuri noi/100.000 loc.

500

400

300 206.8 130.2 104.8 37 26.5 41.7 0

255.9 191.4 218.5

200

100

140 31.5

22.9

22.7 50.8

19 70 19 80 19 85 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04

FORME DE MANIFESTARE (V)

MANIFESTAREA PANDEMIC : - cumulare temporal i spaial de epidemii; - extindere spaial deosebit; - prezena n exces a factorilor procesului epidemiologic. Exemple de boli cu manifestare pandemic : - istorice : variola, pesta, holera, gripa, tifosul exantematic; - actuale (moderne): infeciile cu virusurile hepatitelor virale B, C; infecia HIV/SIDA.

GRIPA: imaginea real a unei boli devastatoare

Marile Pandemii

1977 Epidemii relatate de Hipocrate 412 D.C

"Ruseasc"

1968 "Hong Kong" 1957 "Asiatic" 1933 Prima izolare a virusului gripal uman 1918 "Spaniol" decesul a 20-40 milioane de oameni

1781 si 1830 Epidemii extinse: din Rusia pn n Asia Evul Mediu Numeroase epidemii

Murphy B.R., Webster R.G., Virology, IInd edition, New York, 1990, 1091-2 Ghendon Y. Introduction to pandemic influenza through history Eur Jour of Epid, 1994;10: 451-453

ALTE FORME DE MANIFESTARE (VI)

MANIFESTAREA SEZONIER: - creterea incidenei bolii n populaie ntr-o anumit perioad de timp comparativ cu restul anului; - expresia influenei factorilor de mediu ; - mai evident n cazul bolilor cu inciden crescut. Exemple de boli cu manifestare sezonier : vara BDA; iarna - gripa, HVA.

Distribuia sezonier a cazurilor de hepatit viral A n Romnia (1994-1997)

600

500

400

300

200 100
IF M A M I I A S O N DI F M A M I I A S O N DI F M A M I I A S O N DI F M A M I I A S O

1994

1995

1996

1997

MANIFESTAREA PERIODIC: - apariia de valuri epidemice la un interval de civa ani; - specific n cazul bolilor cu evoluie natural (neinfluenate de aciunile de vaccinare) sau n contextul unui fenomen social deosebit (pelerinaje la Mecca)

Exemple de boli cu manifestare periodic : rujeola (5 ani), gripa (3-5 ani), infecii streptococice (5-9 ani), meningococice (9-15 ani).

Manifestarea periodic a infeciei cu meningococ n ri din Africa (1966-2000)

ALTE FORME DE MANIFESTARE (VII)

FOCALITATEA NATURAL : Definiie : fenomenul de rspndire a unor microorganisme, independent de organismul uman, n condiii naturale unde triesc specii extraumane cu rol de gazd. FOCAR NATURAL : zona, teritoriul, n care se realizeaz fenomenul de focalitate natural MODALITI DE CONTAMINARE A OMULUI 1. n focarul natural prin : - agresiunea speciei gazd asupra omului; (ex. tifos exantematic, leptospiroza, febra Q); 2. n afara focarului natural prin : extinderea bolii prin intermediul altor animale, altele dect cele surs (ex.: rabia, pesta).