Zilele Medicale “Dr.

Mircia Iorga”
Medicul de Familie – Practician și manager
București, 08.12.2017

Fierul ȋn organism:
metabolismul fierului și
mecanismele deficitului de fier

Dr. Oana Stanca

Clinica de Hematologie -Spitalul Clinic Colțea
ANEMII HIPOCROME:

• fiziopatologic prin scaderea sintezei de hemoglobina (Hb)

• morfologic prin prezenta hematiilor ʺpalideʺ pe frotiul de sange
periferic

Sinteza redusa a Hb poate fi datorata:

 scaderii sintezei hemului
-anemii prin tulburari in metabolismul fierului
-anemii prin tulburare in sinteza porfirinelor si a hemului (anemii
sideroblastice)
 sintezei deficitare a lanturilor de globina (talasemii)

ANEMII PRODUSE PRIN TULBURARI IN METABOLISMUL FIERULUI:

 prin reducerea depozitelor de fier ale organismului – Anemia feripriva
 prin incapacitatea utilizarii fierului din depozite – Anemia cronica
 prin tulburarea de transport al fierului – Atransferinemia/hipotransferinemia
congenitala sau dobandita (ex: sindrom nefrotic)
 prin lipsa/scaderea receptorilor pentru transferina la nivelul eritroblastilor
 Absorbţia fierului: 1 to 2 mg / zi

• Aportul de fier este, de regulă, de

1-2 mg/zi în duoden8
• În situaţii de necesar crescut, Transportator

absorbţia poate creşte la 2-3 mg/zi9

(femei in perioada menstrei sau in
perioada de sarcina si alaptare,
copii in perioada de crestere)
• Fierul absorbit este transportat în
ficat şi alte ţesuturi
• Proteina de transport: transferina
(Tf)
8 Henzte MW, 2004
9 Huch R, 2006
 METABOLISMUL FIERULUI
Funcţia hepcidinei
Lumen

Ficat
HFE
Fier-feritină
Enterocit
vilos
Hepcidină

Feroportină
Plasmă

Fier-feritină
Fier
• Reglarea
Feroportină
– statusul fierului
– inflamaţie
– eritropoieză

Pietrangelo. N Engl J Med 2004;350:2383–97 Andrews. Blood 2008;112:219

Excreţia – zilnic se pierd 1-2 mg8
• Excesul de fier este eliberat şi
excretat odată cu celulele moarte
– celule tegumentare
– celule din tractul gastrointestinal
– celule din tractul urogenital
– microhemoragii
• Pierderi suplimentare datorită
menstruaţiei: până la 2 mg/zi14

8 Adapted from Henzte, 2004, Iron loss from blood loss

14 Radtke H, 2004
 Reciclarea: 20-25 mg fier/zi8

• Zilnic 200 miliarde eritrocite noi

• Fierul din eritrocitele senescente este
reciclat pe calea macrofagelor, în
sistemul reticuloendotelial (SRE)
• Fierul reciclat
– este transportat în măduva osoasă,
pentru sinteza de hemoglobină, sau
– este depozitat în feritină

8 Henzte MW, 2004

 Fierul total în organism:
2,5-4 grame (40-50 mg/kg greutate corporală1)

Distribuit majoritar în sistemul cardiovascular, ficat şi muşchi1:

Eritrocite 1.8 g
Macrofage SRE 0.6 g
Ficat 1.0 g
Măduva osoasă 0.3 g
Muşchi (mioglobină) 0.3 g
Alte ţesuturi8 0.1 g
Legat de proteina de transport
Transferina 0.003 g
Fiecare 1 ml de sânge conţine aproximativ 0,5 mg de fier
1 Huch R, 2006
8 Hentze WM, 2004
 Fierul de depozit:
feritina si hemosiderina
• Feritina este o proteină ce Feritina
stochează până la 4.500 ioni Subunitate izolată
de feritină
de fier5 Proteina feritină compusă
din 24 subunităţi

• Feritina se găseşte în toate

celulele organismului,
precum si in fluidele tisulare

• Ficatul şi splina funcţionează Secţiune

ca depozite de hemosiderina

U.S. National Library of Medicine

1 Huch R, 2006
5 Crichton RR, 2006
 Distribuţia fierului ȋn
organism este heterogenă

Huch R, 2006
Hentze WM, 2004
 Distribuția fierului - schemă

Eritrocite
circulante

Măduva Ficat Macrofage

eritroidă (celule SRE)

Plasmă
Deficitul de fier
 Deficitul de fier

• Metabolismul fierului

 Reglare

 Parametrii biologici
METABOLISMUL FIERULUI
Reglarea prin hepcidină
Hipoxie
Eritropoieză
Deficit de fier

Inflamaţie
Supraîncărcare cu fier

Nicolas. Blood Cells Mol Dis 2002;29:327

 METABOLISMUL FIERULUI
Reglarea hepcidinei: eritropoieza

Kautz et al, Nature Genetics 2014 [epub]

 Hepcidina

Eritrocite
circulante

Măduva Ficat Macrofage

eritroidă (celule RE)

Plasmă

Absorbţie
intestinală
ANEMIA DE CAUZĂ INFLAMATORIE
Hepcidina serică

NL = normal, CRP = inflamaţie, MM = mielom multiplu,

ACKD & PCKD = boli renale cronice la adulţi + copii (nedializată), IDA = anemia feriprivă

Ganz et al. Blood 2008;112:4292

 Stadiile deficitului de fier
Depozite pline: feritina serică – femei 30-100 µg/l; bărbaţi 30-300 µg/l

Anemie datorată
Deficit de fier deficitului de fier

Hemoglobina
Feritina serică < 15-30 µg/l
1Huch R, 2005

♀ < 12 g/dl; ♂ < 13 g/dl

 Deficitul de fier
absolut vs. cel funcţional

• Deficitul de fier absolut

= depozite de fier goale: feritina <20 µg/L la individ N
<100 µg/L în inflamaţie/cancer

• Deficitul de fier funcţional

= depozite de fier prezente, dar cu DF în măduva osoasă
a) sechestrarea fierului în macrofage
- inflamaţie (anemia din bolile cronice)
b) necesar de fier crescut
- tratament cu EPO
 Deficitul de fier
Deficitul de fier absolut

• Deficitul de fier absolut

= depozite de fier
Scǎderea
inexistente
Pierderi aportului
(sângerare) (nutriție,
Cauze multiple: absorbție)

Creșterea
necesarului
(sarcinӑ,
copilǎrie)
 Deficitul de fier
Deficitul de fier funcţional

• Deficitul de fier funcţional

= depozite de fier prezente, dar deficit de fier în măduva
osoasă

a) sechestrarea fierului în macrofage

- inflamaţie (anemia din bolile cronice)
- adenom producător de hepcidină
- anemie feriprivă refractară la fier (mutaţie la niv. TMPRSS6-
matriptazei)

b) necesar crescut la nivelul măduvei osoase

- terapie cu EPO
 Deficitul de fier
Parametrii diagnostici
 Fierul stocat: feritina serică

Eritrocite
circulante

Măduva Ficat Macrofage

eritroidă (celule SRE)

Plasmă
 FERITINA
Feritina serică

• reprezintă depozitele de fier (macrofage şi

hepatocite) 1 µg/L = 120 µg/kg fier de depozit
• feritina scăzută <20 µg/L
100% specifică pentru deficitul de fier
• intervalul normal variază
cu vârsta şi sexul

ASH slide bank

 Feritina serică se corelează
cu depozitele de fier1

• Nivelul de feritină este un bun indicator

al depozitelor de fier din organism
• 1 µg/l feritină serică = 10 mg fier
depozitat la indivizii sănătoşi

1 Huch R, 2006
5 Crichton RR, 2006
22 Brownlie T, 2004
 FERITINA
Feritina serică

• Afecţiuni cu feritina serică fals crescută

– inflamaţia (inclusiv cancerul)
• limita inferioară = 100 (40–120) µg/L
• nivelurile scăzute definesc DF absolut la pacienţii
cu cancer

Normal Inflammation
300
Serum ferritin (µg/L)

250

200 Adequate
iron stores
150

100

50 Absolute
ID
0

Witte et al. Am J Clin Pathol 1988;90:85

 FERITINA
Feritina serică

• Afecţiuni cu feritina serică fals crescută

– inflamaţia (inclusiv cancerul)
• limita inferioară = 100 (40–120) µg/L
• nivelurile scăzute definesc DF absolut la pacienţii
cu cancer

– unele forme de cancer (de ex. neuroblastomul)

– insuficienţa renală (limita inferioară 40–100 µg/L)
– leziuni hepatice
– hipertiroidism
– diabet zaharat slab controlat (glicozilarea feritinei)
– sindromul hiperferitină-cataractă
– hiperferitinemia benignă
Fierul plasmatic: saturaţia transferinei

Eritrocite
circulante

Măduva Ficat Macrofage

eritroidă (celule RE)

Plasma
 SATURAŢIA TRANSFERINEI
Stare normală
Fe seric 8–30 µmol/L
TSAT 20–45 %

Fe

Fe

Eritrocite Macrofage Transferina Măduvă

plasmatică
Eritrocite senescente Reciclarea şi stocarea Echilibrul dinamic al Fier suficient
înglobate de fierului din eritrocite saturaţiei transferinei disponibil pentru
macrofage eritropoieză
 SATURAŢIA TRANSFERINEI
Deficitul de fier (funcţional)

DF absolut
Depleţia depozitelor de Fe

FID
DF funcţional
(inflamaţie/cancer) TSAT <20%
Eliberarea Fe blocată %HYPO >5%
CHr <28 pg

FID
DF funcţional
(tratament cu EPO)
Necesarul de fier depășește aportul
Eritrocite Macrofage Feritina plasmatică Măduvă
 Măduva eritroidă:
Receptorul solubil de transferină (sTfR)

Eritrocite
circulante

Măduva Ficat Macrofage

eritroidă (celule RE)

Plasmă
RECEPTORII TRANSFERINEI SOLUBILE
Anemia din boala cronică (ACD) vs. Deficit de fier
(DF) vs. combinaţia celor două
sTfR 3–7 µg/l

50

40
sTfR (mg/L)

30

20

10
Normal
0
Infl (ACD) DF ACD + DF
 Fe eritrocitar: % HYPO şi CHr

Eritrocite
circulante

Măduva Ficat Macrofage

eritroidă (celule RE)

Plasmă
 INDICI ERITROCITARI
%HYPO şi CHr

Eritrocite hipocrome
• VN: <5% % Hypo
• Eritropoieza în DF: >5–10% 24,4%
→ indicator pe termen lung al eritropoiezei
în DF (ciclul de viaţă al eritrocitelor: 120 zile)
Conţinutul de Hb al eritrocitelor (CHr)
• VN: 28–32 pg
• Eritropoieza în DF: <28 pg
→ indicator pe termen scurt al eritropoiezei în DF (ciclul de viaţă al
recitulocitelor: 4 zile)
Număr de celule

Ziua 0 Ziua 4 Ziua 13

MCH
CHr

0 50 0 50
hemoglobina (pg/celulă) Brugnara. Blood 1994;83:3100
METABOLISMUL
FIERULUI
şi parametrii săi
Concluzii
 Deficitul de fier
DF absolut vs. funcţional
TSAT scăzut
DF absolut DF funcţional
normal-
scăzută Feritina crescută

 Depleţia depozitelor de fier ale organismului

Deficitul de
– feritina serică scăzută (<20 ng/ml)
fier absolut
– TSAT <20%
 Aport de fier inadecvat necesarului, în ciuda
Deficitul de depozitelor de fier normale sau crescute
fier – feritina normală sau crescută (>20 ng/ml)
funcţional
– TSAT <20%
 Deficitul de fier
DF absolut vs. funcţional: inflamaţii
TSAT scăzut
DF absolut DF funcţional
normal-
scăzută Feritina crescută

 Depleţia depozitelor de fier ale organismului

Deficitul de
– feritina serică scăzută (<100 ng/ml)
fier absolut
– TSAT <20%
 Aport de fier inadecvat necesarului, în ciuda
Deficitul de depozitelor de fier normale sau crescute
fier – feritina normală sau crescută (>100 ng/ml)
funcţional
– TSAT <20%
 Deficitul de fier
Concluzii

• Deficitul de fier este foarte frecvent

– DF absolut: depozite de fier inexistente
→ TSAT scăzut + feritina scăzută (<100 ng/ml la pacienţii cu
cancer)
– DF funcţional: depozite de fier insuficient mobilizabile
→ TSAT scăzut + feritina normală/crescută

• Alţi parametri disponibili pentru evaluarea statusului Fe

– sTfR
– % eritrocite hipocrome
– CHr
– Hepcidina serică
CRACIUN FERICIT!