Colono

Indicaiile colonoscopiei
I. Indicaii diagnostice
a. Dictate de o examinare radiologic anterioar:
- evaluarea unei modificri radiologice semnificative
(stenoz, defect de umplere);
- evaluarea unei modificri sugestive, dar non-
diagnostice (ulceraii, pseudopolipi);
- examen radiologic normal, dar simptome sugestive.
b. Dictate de o simptomatologie clinic
semnificativ:
- rectoragie fr cauz joas evident;
- melen fr cauz la nivelul tractului digestiv
superior;
- hemoragii oculte prezente (FOBT pozitiv);
- diaree cronic neexplicat;
- simptome i semne gastrointestinale neexplicabile
cu clism baritat normal.
c. Dictate de o anomalie de laborator
- anemie feripriv cu endoscopie digestiv superioar
normal.
d. Dictate de nevoia unui diagnostic
anatomopatologic (biopsie)
- boli inflamatorii intestinale;
- stenoze;
- boli infecioase (amoebiaza);
- endometrioz.


e. Dictate de nevoia de supraveghere endoscopic
pentru cancer colorectal
- evaluarea ntregului colon al unui pacient cu polipi sau
cancer colorectal curabil
pentru evidenierea leziunilor sincrone;
- evaluarea postoperatorie a unui pacient cu cancer
colorectal curabil pentru identificarea
leziunilor metacrone;
- evaluarea postpolipectomie pentru identificarea
leziunilor metacrone;
- evaluarea pacienilor cu istoric familial de cancer
colorectal (polipoze familiale,
sindromul HNPPC sau cancer sporadic);
- evaluarea pacienilor cu rectocolit ulcerohemoragic
extins proximal de unghiul
splenic dup 8 ani de evoluie sau n cazul celei limitate
la colonul stng dup minim
15 ani de evoluie.
f. Dictate de nevoia de screening pentru cancerul
colorectal
(indicaie neacceptat pentru populaia general).
g. Marcarea bazei unei leziuni.
h. Colonoscopie intraoperatorie
(n cazul unei leziuni certe dar nedecelate la palpare de
ctre chirurg).
Indicaiile colonoscopiei
II. Indicaii terapeutice
Polipectomie
Extragere de corpi strini
Hemostaz
Rezecii paleative
Tratament stenoze
Decompresiune volvulus,
pseudoobstrucie


Complicaiile colonoscopiei
Complicaii corelate cu pregtirea
colonului pacientului

- Deshidratare
- Hipertensiune
- Tulburri hidro-electrolitice
- Sindrom subocluziv sau ocluziv



Complicaiile colonoscopiei
Complicaii corelate cu
premedicaia

- Depresie respiratorie
- Hipotensiune
- Tromboflebit (diazepam)

Complicaiile colonoscopiei
Complicaii legate de instrumentare

- Durere abdominal
- Distensie postprocedur
- Reflex vago-vagal
- Anomalii cardiace (aritmii)
- Bacteriemie
- Hemoragie
- Traum (ruptur) splenic
- Perforaie
- Rupturi seroase diastatice
- Volvulus
- Ileus adinamic
- Pneumatoz colic
- ncarcerarea colonoscopului ntr-o hernie
- Impact ntr-o hernie
- Disecie de anevrism de aort nesuspectat
- Embolie pulmonar

Complicaiile colonoscopiei
Complicaii speciale legate de
colonoscopia terapeutic
(se adaug la cele deja menionate)

- Arsuri mucoase
- Polipectomie incomplet
- Explozie
- Rezecia accidental a stomei
ureterosigmoidiene
- Rezecia accidental a bontului apendicular
- Perforaie ileal

Reguli generale
1. Insufl ct mai puin aer la introducerea colonoscopului
(dac se insufl mult, colonul se lungete, unghiurile se ascut)
2. Caut s retragi frecvent endoscopul pentru a pstra n
pacient lungimea ideal pentru punctul atins (colon descendent
- 40 cm; unghiul splenic - 50 cm; transvers poriune medie - 60
cm; cec-70 - 80 cm). Anecdotic, expertul colonoscopiei, J. Waye,
ncepea explicaiile despre tehnic cu fraza: introduci
colonoscopul n rect i apoi tot retragi!"
3. Folosete toate posibilitile endoscopului: rotete n
sensul i contrar sensului acelor de ceasornic pentru a trece de
unghiuri, cuduri.
4. Fora de mpingere a tubului de inserie trebuie s fie
aplicat pe direcia vrfului endoscopului (evit fenomenul
mnerului de baston").
5. Preferabil este s nu utilizezi sedarea sau anestezia;
vei avea un pacient tcut care nu protesteaz, dar care nu-i
este de nici un ajutor.

6. Protestul pacientului nseamn s retragi i s
aspiri
aerul excedentar i s caui alt metod de inserie.
7. Urmrete atent adevrata naintare a vrfului
colono-
scopului (nici pe departe numrul de cm introdui n
pacient).
8. Dac nu obii naintarea vrfului schimb tactica:
rotete
n sensul, apoi contrar sensului acelor de ceasornic,
folosete
compresiunea extern, retrage, ncepe de la capt,
schimb
colonoscopul.
9. ncearc ct mai mult instrumentarea cu lumen n
fa
i minim cea slide-by" (alunec pe lng).
10. Tot timpul fii blnd cu endoscopul i pacientul.
11. mpingerea printr-o bucl trebuie s fie excepia.
12. Fii matur! Cnd nu reueti, renun i cere
ajutorul.
Elementele i caracteristicile care
trebuie evaluate n diagnosticarea
colonoscopic
1.
Lumenul:
normal
deformat - cu o cauz intrinsec
- cu o cauz probabil extrinsec ? (ficat, splin, ovar,
rinichi, prostat?)
dilatat (megacolon)
2.
Coninutul:
fecale (pregtire necorespunztoare, leziuni stenozante)
mucus (iritaie rect, laxative, tumori viloase, boli inflamatorii)
snge (boli inflamatorii, cancer, hemoragie digestiv superioar)
puroi (boal inflamatorie, tumori ulcerate)
orice combinaie de mai sus.
3.
Peretele colonic: elasticitate: normal sau cu rigiditate crescut
distensibilitate: normal sau sczut.

Elementele i caracteristicile care
trebuie evaluate n diagnosticarea
colonoscopic
4.
Mucoasa:
normal
palid (anemii)
atrofic (distensie?)
granular (boli inflamatorii)
eritematoas
congestiv
ulcerat

5.
Hemoragia:
activ
sechele

6
Leziunile:
plate (depozit, plac, infiltrare, vasculare, melanosis)
supradenivelate (polipi, tumori)
subdenivelate (ulcere, fisuri, diverticuli).

Clasificarea anatomopatologic a
polipilor colonici

Polipi neoplazici Polipi non-neoplazici Polipi neclasificabili; structuri
asemntoare polipilor
Epiteliali*
* Adenom
- tubular
- vilos
- tubulo-vilos
Adenom cu arii de
adenocarcinom (malignizat)
Adenocarcinom Non-
epiteliali*** (submucoi)
carcinoid
* leiomoim
lipom
polipi limfoizi
vasculari
(hemangiom,
limfangiom)
Epiteliali*
Hiperplazic
Mucosi**
Hamartom
Juvenil
Peutz-Jeghers
Inflamator
Adenom mixt (serrated
adenoma", adenom festonat
sau serat)
Granulom de sutur
Polip de aspiraie
Papile anale hipertrofice
Pneumatosis coli
* anomalii exclusiv sau predominant ale epiteliului
** anomalii a dou sau mai multor elemente (uniti) ale mucoasei; polipii Peutz-Jeghers pot fi ncadrai n
ambele categorii.
*** dezvoltai din structurile submucoase, denumii tumori submucoase, care au caracteristici macroscopice de
regul aparte
Diagnosticul
diferenial al
polipilor
bazat pe
criterii
endoscopice
Tipul
histologic
Forma polipului Culoarea Lobulaia Caracterele
adiionale
Adenom,
cancer mucos
Pediculat/sesil Roie Posibil
Cancer
submucos
Pediculat/sesil Roie Posibil Eroziuni
Tumor
viloas
Pediculat mai
rar dect sesil
Albicioas Frecvent Aspect franjurat
Polip juvenil Pediculat mai
frecvent dect
sesil
Roie Extrem de
rar
Eroziuni
Polip
hiperplazic
Pediculat/sesil Albicioas Posibil
Polip Peutz-
Jeghers
Pediculat/sesil Albicioas Frecvent
Polipi
inflamatori
Variabili ca
form, bizari
Roii _? Bizari
Tumor
carcinoid
Sesil Glbuie Frecvent, depresiune
central
Leiomiom Pediculat mai rar
dect sesil
Glbuie Mucoas normal
Lipom Pediculat mai rar
dect sesil
Glbuie,
roie-portocalie
Mucoas normal/
eroziuni semnul
pernei
Limfom Sesil Albicioas/normal Mucoas neted
Endometrioz Sesil (rar carac-
tere de polip)
Normal/roie Neted
Tumor
metastatic
Sesil (rar carac-
tere de polip)
Roie/normal Mucoas
normal/eroziuni

CLASIFICAREA POLIPOZELOR
I Polipoze adevrate
a) neoplazice
Adenomatosis coli sau polipoza familial
adenomatoas (incluznd
ca subtipuri sindroamele Turcot
i Gardner)
b) non-neoplazice
Polipoza juvenil
Sindromul Cronkhite-Canada
II. Condiii similare polipozelor
(leziuni subepiteliale)
Hiperplazia limfoid
Polipoza limfomatoas
Polipoza inflamatorie
III. Polipi multipli (nu ndeplinete
condiia de minim 100 polipi)
Sindromul Peutz-Jeghers
Adenomatoz non-familial
Sindromul Cowden

Modificat dup Kou Nagasako
Criterii clinice de identificare a
HNPCC
A. Criteriile Amsterdam modificate - indic necesitatea testrii genetice
a membrilor familiei

1. CCR la cel puin trei membri ai familiei, unul din membri
rud de gradul I cu ceilali doi
2. CCR n cel puin dou generaii
3. CCR diagnosticat mcar la o persoan nainte de 50 de ani
CCR poate fi nlocuit cu cancer endometru, ovar, stomac,

pancreas, tract urinar, intestin subire

B. Criterii Betsheda - indic necesitatea testrii tumorii pentru IMS
1. Indivizi diagnosticai cu CCR din familii care ndeplinesc
criteriile Amsterdam
2. Indivizi cu 2 cancere asociate cu HNPCC, incluznd
i CCR meta sau sincron + unul extradigestiv
3. Indivizi diagnosticai cu CCR, cu o rud cu CCR sau cancer extracolonic
asociat HNPCC sau polip adenomatos, cu condiia ca polipul s fie
diagnosticat nainte de 40 de ani i un cancer nainte de 45 de ani.
4. Indivizi diagnosticai nainte de 45 ani cu CCR
sau cancer de endometru.
5. Indivizi cu CCR drept, nedifereniat, nainte de 45 de ani.
6. Indivizi cu CCR n "inel cu pecete" nainte de 45 de ani.
7. Indivizi cu polipi adenomatoi nainte de 40 de ani.

Algoritm de screening pentru
CCR
Categorie de risc Recomandri Vrsta iniierii Interval
1. Risc general Populaie > 50 ani ce nu
intr la 2,3
Teste fecale pentru hemoragii
oculte (FOBT) +
Rectosigmoidoscopie
Colonoscopie
50 ani FOBT annual
Rectosigmoidoscopie la 5 ani
Colonoscopie la 10 ani
2. Risc moderat Un polip adenomatos > 1
cm
Colonoscopie La diagnosticul
polipului
Colonoscopie la 5 ani / Normal
Protocol 1


Polip > lcm sau polipi
multipli
Colonoscopie La diagnosticul
polipilor
Colonoscopie la 3 ani /
Normal Repetat la 5
ani


Antecedente personale de
cancer recto-colic (CRC)
rezecat
Colonoscopie La 1 an de la
rezecie
Normal colonoscopie
peste 3 ani / Normal








colonoscopie la 5 ani


AHC de polip adenomatos sau
CRC la o rud de gradul I la
vrste < 60 ani sau la dou
indiferent de vrst
Colonoscopie 40 ani sau cu 10 ani mai
devreme ca ruda
Colonoscopie la 5 ani


CRC la alte rude Ca la protocolul 1 40 ani Ca la protocolul 1
3. Risc mare Antecedente sau diagnostic de
polipoz familial
Colonoscopie, sfat,
testare genetic
pubertate Test genetic + sau diagnostic de
polipoz colectomie
colonoscopie - la 1-2 ani


AHC de cancer recto-colic
nonpolipos ereditar (HNPCC)
Colonoscopie, test
genetic
21 ani Test genetic +/neefectuat
colonoscopie la 2 ani pn la 40,
apoi anual


Boli inflamatorii Colonoscopie +biopsie La 8 ani de la debutul
pancolitei La 15 ani
atunci cnd exist
numai afectare stng
Colonoscopie la 1 -2 ani

Clasificarea bolilor inflamatorii
coloniee (colitelor)

I. Colite idiopatice
1. Rectocolita ulcerohemoragic
2. Boala Crohn
3. Colita Behcet
4. Ulcerul simplex
5. Colita colagenic
6. Colita microscopic
II. Colitele cu cauz cunoscut
1. I nfecioase
a) bacili: Shigella, Salmonella,
Campylobacter, Yersinia,
tuberculoza
b) parazii: Entameoba,
Schistosoma
c)fungi: Histoplasma,
Actinomyces
d) virusuri: Herpes, HIV,
Citomegal
2. Medicamente
a) colita indus de AINS
b) colita pseudomembranoas
3. I radiere: colita radic
4. I schemie: colita ischemic
5. Sindromul de prolaps mucos
6. Diverticulit

Gradele de activitate ale RCUH:
evaluare endoscopic
Grad Modificri endoscopice
Grad O -
inactiv
-(plana 5.12)
Mucoas palid cu desen vascular bine demarcat
Nodularitate fin, dar identificabil sub mucoasa normal
colorat (cazurile de remisiune a bolii) Arborizare teriar a
vaselor (neovascularizaie arteriolar)
Grad l -
uoar
-(plana 5.13)
Mucoas edemaiat, hiperemic, roie, lucioas, dar neted
cu voalarea desenului vascular
Grad 2
- moderat -
(plana 5.14)
Mucoas edemaiat, eritematoas, cu suprafa fin granular
Arii sporadice de hemoragie mucoas spontan (peteii)
Friabilitate la atingere uoar
Grad 3 -
sever
-(plana 5.15)
Mucoas edemaiat, granular, friabil cu sngerare spontan
i posibil exudat muco-purulent
Ocazional ulceraii mucoase, cteodat mari, numeroase

Indexul de activitate al bolii Crohn
(CDAI)

CDAI<150 - remisiune; CDAI= 150-200 - activitate modest;
CDAI=200-450 - activitate medie; CDAI>450 - activitate sever

Nr. Parametru Scor
1. Nr. scaunelor diareice (zilnic, timp de 7 zile) X2
2. Durerea abdominal (0=absent; l=uoar; 2=moderat; 3=sever) X6
3. Starea general (0=bun; 4=sever; 1, 2, 3=intermediar) X6
4.
Numrul complicaiilor dintre:
1. artrite
2. uveite
3. afectare cutanat (eritem nodos) sau a mucoaselor (stomatit)
4. fisuri, fistule, abcese anale
5. fistule
6. febr (peste 7zile)
X30
5. Utilizarea opiaceelor antidiareice (0=nu; l=da) X4
6. Prezena maselor abdominale (0=absent; 5=sigur; 2=posibil) X10
7. Hematocritul (deviaie fa de normal) X6
8. Procentul deviaiei corporale fa de standard X1

Diagnosticul diferenial RCUH/BC
(dup Bouhnick Y)

Parametru RCUH BC
I. Leziuni mucoase

1. eritem +++ ++
2. desen vascular ters +++ +
3. granularitate, friabilitate +++ +
4. "piatr pavaj" - ++
5. pseudopolipi +++ ++
6. ulcere aftoide -/+ +++
7. ulcere superficiale + +++
8. ulcere serpinginoase profunde - +++
9. stenoze ++ +++
10. puni mucoase ++ ++
II. Distribuia leziunilor

1. afectare rectal
++++
++
2. simetric, continu ++++ +
3. parcelar - +++
4. arii cruate" - +++
5. ulceraii ileale - +++

Criteriile de diagnostic al bolii
Behcet
Criterii majore

Ulceraii aftoide la nivelul mucoasei
bucale

Leziuni cutanate (eritem nodos,
tromboflebit superficial)

Leziuni oculare (irit, iridociclit,
corioretinit)

Ulceraii genitale

Criterii minore

Artrite

Leziuni gastrointestinale

Epididimit

Leziuni vasculare

Afectare SNC


Etiologia colitei ischemice
Cauze ocluzive
Ocluzie vase mari
- Traumatisme
- Tromboze, embolii artere mezenterice
(tulburri ritm, valvulopatii, disecie aort)
- Tromboz ven mezenteric
(hipercoagulabilitate, ciroz, pancreatit,
infecii abdominale, infiltrare limfocitar)
Ocluzie vase mici
- Vasculite
- DZ
- Radioterapie
- Sindrom hemolitic uremie
Obstrucie colic
- Cancer, volvulus, stenoze, fecalom
- Invaginaie, sindrom Ogilvie
Microangiopatie trombotic
Boli hematologice
- Drepanocitoz
- Deficit antitrombin III
- Sindrom mieloproliferativ
- CID
- Poliglobulie
Etiologia colitei ischemice
Cauze non-ocluzive
Debit mic
- oc hipovolemic
- oc cardiogen
- oc septic
- oc anafilactic
- Insuficien cardiac
- Deshidratare
Medicamente
-Antihipertensive
- Vasopresina
- Sclerozanii pentru varice esofagiene
- Danazol
- Interleukine
- Progestative
- Flutamide
- Interferon
- Peniciline -AINS
- Sruri de aur
- Diuretice
- Digitalice
- Neuroleptice
Post-transplant renal
Efort fizic prelungit
Criz astm
Citopatii mitocondriale
Aspecte endoscopice ale CI n
diferite stadii
Acut Subacut Cronic
hiperemie ulcere longitudinale mucoas palid, atrofic
eritem sau circulare desen vascular modificat
sngerare mucoasa vecin persistent
deformri luminale datorate ulcerelor de tip saculaii
hemoragiei submucoase (CI severe) regenerativ stenoze regulate,
pete rou- nchis sau albstrui nu se observ simetrice
(hemoragie submucoas) aspect "piatr de rar, ulcere situate pe
detritus necrotic glbui pavaj" mucoas palid
arii gri sau negre (leziune

transmural!)