Capitolul X EXAMENUL NEUROLOGIC AL NOU-NASCUTULUI I AL

COPILULUI PN LA 2 ANI
CUPRINS
Capitolul X.1 INSPECIA
Capitolul X.2 EXAMINAREA CAPULUI
Capitolul X. EXAMINAREA TONUSULUI MUSCULAR I A
!OREI MUSCULARE SEGMENTARE
Capitolul X." EXAMINAREA RE!LEXELOR TRAN#ITORII
Capitolul X.$ EXAMINAREA ACTI%ITII MOTORII
Capitolul X.& EXAMINAREA RE!LEXELOR OSTEOTEN'INOASE
Capitolul X.( )NTRE*RI 'E AUTOE%ALUARE

Pentru o examinare ct mai corect, evaluarea nou-nscutului trebuie
efectuat intr-o camer linitit, luminat i inclzit uniform, astfel nct
dezbrcarea nou-nascutului s nu influeneze starea de confort a acestuia.
Examinatorul trebuie s evite micrile rapide sau etalarea instrumentelor ce pot
fi interpretate ca amenintoare. Zmbetul examinatorului, vorbirea sa n tonuri
oase i linitite sunt benefice. Pentru a confirma prezena elementelor
patolo!ice i a monitoriza evoluia lor este necesar adesea repetarea
examenului.
"n conversatia iniial cu printele, medicul poate s obin informaii asupra
evoluiei sarcinii, a naterii a eventualelor anomalii fizice sau comportamentale
sesizate de acesta.
Capitolul X.1 INSPECIA
#n examen corect incepe cu observarea nou-nascutului sau a copilului mic
$maoritatea nou-nscuilor normali dorm in medie %& ore pe zi' i cercetarea
prezenei unor(
- posturi neobinuite, anomalii structurale !rosiere,
- malformaii, anomalii con!enitale $anomalii de linie median a craniului,
feei, palatului i a coloanei vertebrale',
- anomalii la nivelul trunc)iului, membrelor i te!umentelor $anomaliile de
pi!mentare a pielii fiind importante datorit ori!inii ectodermale comune a
te!umentelor i sistemului nervos',
- a semnelor de traumatism fizic,
- a forei, caracterului i simetriei micrilor extremitilor
- a strii de alert, de inspectare a mediului nconurtor, afectivitate i limba
- a eventualelor convulsii.
* atenie deosebit trebuie acordata posturii de repaus a nou-nascutului. +oi
nou-nascuii la termen, normali, prezint un !rad de abducie a coapselor i de
flexie a antebraelor pe brae, a coapselor pe bazin i a picioarelor pe !ambe. #n
nou nscut care are toate membrele n extensie n decubit dorsal trebuie
considerat anormal.
,na este inut n mod normal cu de!etele strnse n pumn ce poate fi uor
desfcut, cu policele nafara celorlalte de!ete. * strn!ere puternic a de!etelor
n pumn cu policele acoperit de celelalte de!ete, n care pumnul nu se desc)ide
spontan poate fi considerat un precursor al spasticitii.
-tunci cnd se afl n decubit dorsal, nou-nascutul prezint micri spontane
ale membrelor care sunt adesea asimetrice i au aspect de torsiune. #neori apar
n mod spontan tremurturi ale minilor sau mendibulei. "n decubit ventral, nou-
ncutul menine o poziie flectat a membrelor superioare i inferioare cu
ridicarea bazinului i flexia !enunc)ilor i oldurilor.
.oloana vertebral trebuie palpat pe toat lun!imea ei pentru detectarea
eventualelor anomalii. Examinarea coloanei vertebrale poate detecta prezena
scoliozei, sinusurilor dermale, cicatricilor sau )eman!ioamelor.
Capitolul X.2 EXAMINAREA CAPULUI
/e palpeaz cu blndee fontanele i suturile craniene.
!o+ta+,la a+t,-ioa-. $0-', situat la onciunea suturilor coronar,
metopic i sa!ital este deprimat sau plat. 1iametrul ei mediu este de 2,%3%,4
cm, de obicei 5pulseaz6 sincron cu pulsul i poate bomba n cursul plnsului
sau n cazul creterii patolo!ice a presiunii intracraniene. * fontanel bombat
n somn este intotdeauna patolo!ic.
+abelul 7.% -nomalii ce se nsoesc de creterea dimensiunii 0- $dup Popescu 8.,299%'
Afeciuni ale sistemului osteoarticular
-condroplazia
/indromul indus de aminopterin
/indromul -lpert
1isostoza cleido-cranian
:ipofosfatazia
/indromul ;enn<
*steo!eneza imperfect
Picnodisostoza
=a)itismul prin deficit de vitamina 1
Anomalii cromozomiale
+risomia %>, %4, %?
Alte afeciuni
:ipotiroidismul atireotic
/indromul :allerman-/treiff
,alnutriia
/indromul =ussel-/ilver
/indromul rubeolei con!enitale
!o+ta+,la po/t,-ioa-. este desc)is la maoritatea nou-nscuilor dar
dimensiunile ei nu depesc vrful unui unui de!et. .reterea ei n dimensiuni
su!ereaz posibilitatea creterii intrauterine a presiunii intracraniene.
,surarea 0i-0u12,-i+3,i 0-a+i,+, este una dintre cele mai importante
manevre ale examenului neurolo!ic. @a natere ea este de >4->& cm la copilul
normal. .ircumferina occipito-frontal crete n primele > luni de via cu cte
2 cm pe lun, n urmtoarele > luni cu cte % cm pe lun, iar intre luna a 8AA-a i
a 7AA-a cu cte 9,4 cm pe lun, astfel nct la sfritul primului an de via
copilul va avea circumferina cranian cu %2 cm mai mare dect la natere.
1ac se suspecteaz prezena )idrocefaliei n primele luni de via, trebuie
efectuat o ultrasono!rafie transfontanelar, examen .+ sau =,.
+abelul 7.2 ,e!alocefalia la copil $dup Popescu 8.,299%'
Hidrocefalie
Edem cerebral
Acumulare lichidian subdural
-- )ematom
-- )i!roma$inflamatie a seroaselor la niv
articular' sau revrsat
-- empiemB puroi in cavitate
Proces nlocuitor de spaiu
-- tumor
-- abces
-- c)ist
Megalencefalie
anatomic
Cu gigantism
-- cerebral
-- pituitar
-- ara)nodactilie
-- adiposo!i!antism
Cu nanism
-- acondroplazie
Cu ganglioneurom
Cu sindroame neurocutanate
-- neurofibromatoz
--scleroz tuberoas
-- )eman!iomatoz multipl
-- sindrom Ato
--normal
-- cu diverse malformaii
-- idiopatic
metabolic
-- aminoaciduria
-- leucodistrofia
Familial
-- dominant
-- recesiv
Boli de stoca lizozomal
-- boala +a<-/ac)s
-- !an!liozidoza !eneralizat
-- mucopoliza)aridoze
-- leucodistrofia metacromatic
Macrocrania C in!roarea cutiei craniene
+abelul 7.> ,icrocefalia la copil $dup Popescu 8.,299%'
!enetic
-- recesiv $sindromul Penrose'
-- lisencefalia familial
-- microcefalia familial cu calcificri
-- microcefalia 7-linDat cu aminoacidurie
-- boala -lpers cu corioretinopatie
-- fenilcetonuria
-- /indromul 0anconi
-- /indromul /ecDel
-- /indromul =ubinstein-+a<bi
Anomalii cromozomiale
-- /indromul 1oEn $trisomia 2%'
-- /indromul .ornelia du @an!e
-- /indromul 5cri du c)at6
-- trisomia %> C %4
-- trisomia %?
"nfecii intrauterine
-- iradiere
-- infecii con!enitale
-- diabet matern
Afeciuni perinatale
-- inurii )ipoxic-isc)emice
-- infecii dobndite
-- inurii metabolice, traumatice
Examinarea oc)ilor implic evaluarea nervilor cranieni AA, AAA, A8 i 8A.
+rebuie cercetat prezena ptozei palpebrale sau a unei fante palpebrale mrite,
diferena de mrime a !lobilor oculari, telean!iectazii conunctivale, pupile
malformate sau plasate excentric. Pupilele trebuie s fie simetrice, iar rspunsul
la lumin trebuie s fie e!al bilateral. * lumin puternic induce clipire. "n
cursul examinrii pot fi evideniate nista!musul i strabismul. @a nou-nscut
poate fi prezent nista!musul manifestat prin mici secuse la privirea lateral. Prin
rotirea cu blndee a capului de o parte i de alta apare o micare conu!at a
!lobilor oculari de partea opus, numit micare tip 5oc)i de ppu6.
Zmbetul adresat copilului, mn!iatul lui , efectuarea unor z!omote
neobinuite sau !rimase faciale l vor face pe copil s zmbeasc sau s rd,
fapt ce permite observarea anurilor nazo-labiale i determinarea parezei
faciale. Este important diferenierea parezei faciale centrale de cea periferic,
ultima dintre ele incluznd i afectarea muc)ilor frunii.
0olosirea unei ucrii ce face z!omot ne poate oferi informaii asupra
inte!ritii auzului copilului. /u!arul va ntoarce capul ctre sunet i va exista o
oprire a activitii motorii, iar copilul mai mare va ntinde, de obicei, mna ctre
obiectul care face z!omot.
*bservarea nou-nscutului n timpul plnsului este un element valoros n
cadrul examinrii. #n nou nscut cu deprimare !eneral a funciei /F. n mod
frecvent pln!e puin, iar plnsul este slab sau ascuit. An perioada de desc)idere
a !urii n timpul plnsului se pot examina limba i palatul. -simetria sau
)ipotrofia limbii pot indica afectarea nervului 7AA sau a nucleului su, iar
prezena fasciculaiilor lin!uale su!ereaz o amiotrofie spinal.
Capitolul X. EXAMINAREA TONUSULUI MUSCULAR I A
!OREI MUSCULARE SEGMENTARE
Pentru evaluarea acestora copilul trebuie aezat pe mas, printele aflndu-se
n apropiere pentru a liniti copilul i, dac este necesar a auta examinatorul. @a
vrsta de > luni su!arul ridic capul i toracele de pe mas atunci cnd se afl n
decubit ventral. .opilul st n ezut cu spriin la G luni i trebuie s fie capabil s
stea n ezut fr spriin i s menin ec)ilibrul adecvat ncepnd cu vrsta de ?-
H luni. .opilul trebuie s se trasc de la %9 luni, s se ridice n picioare la %9
luni, s se caere la %% luni, s mear! cu spriin la %2 luni, iar la %>-%I luni fr
spriin
Evaluarea tonusului postural se face prin > teste ce se efectueaz secvenial(
manevra de traciune n ezut, suspensia ventral i suspensia vertical.
%. ,anevra de traciune n ezut este cea mai sensibil dintre cele > i n
acelai timp i cea mai util. @a nou-nscutul la termen se efectueaz iniial prin
plasarea indexului n mna copilului, provocndu-se reflexul de apucare $!rasp
reflex', iar apucarea este de obicei suficient de puternic pentru a permite
ridicarea acestuia aproape n poziia eznd. Pe msur ce copilul este tras ncet
n poziie eznd, capul prsete imediat suprafaa mesei doar cu o minim
5atrnare pe spate6. -tunci cnd copilul aun!e n poziia eznd, capul rmne
pentru puin timp pe aceeai linie cu trunc)iul, apoi cade n fa. "n cursul
traciunii, nou-nascutul i tra!e spatele napoi, iar coatele, !enunc)ii i !leznele
se flecteaz. 1up o lun sau mai mult , pe msur ce copilul este tras n fa,
capul cade n fa cu flexia !tului, apoi se extinde tranzitoriu. Pe la >-4 luni
su!arul este capabil s se opun traciunii prin flexia membrelor superioare i s
in capul i trunc)iul pe o linie dreapt.
5-trnarea6 capului i extensia complet a membrelor superiare n cursul
traciunii este patolo!ic.
2. /uspensia vertical este testat prin plasarea ambelor mini ale
examinatorului n axile, fr apucarea toracelui i innd copilul drept n poziie
vertical. ,uc)ii proximali ai braelor ar trebui s fie suficient de puternici
pentru a apsa pe minile examinatorului i a permite copilului s rmn
suspendat pe vertical fr s cad. "n cursul suspendrii, capul este inut drept
pe linia median pentru perioade scurte de timp, iar membrele inferiare sunt
flectate la nivelul !enunc)ilor, oldurilor i !leznelor. .opilul )ipoton 5alunec6
printre minile examinatorului. "n )ipertonia piramidal membrele inferioare
sunt ntinse i 5forfecate6, iar spriinul este di!iti!rad.
>. /uspensia ventral se realizeaz prin plasarea minilor examinatorului n
urul toracelui copilului, fr a susine capul sau membrele inferioare. "n mod
normal, nou-nascutul trebuie s in spatele drept i s flecteze coatele, oldurile,
!enunc)ii i !leznele, ncercnd s menin capul drept pe linia median.
5-trnarea6 moale a capului, trunc)iului i membrelor cu rezisten minim
sau absena rezistenei la fora !ravitaional este patolo!ic.
/caderea marcat a tonusului postural este su!erat de(
- prezena poziiei 5picioare de broasc6, n care faa lateral a coapsei se
spriin pe planul patului
- flexia coatelor cu faa dorsal a minilor spriinit pe planul patului i
feele palmare n sus de o parte i de alta a capului
- extensia flacid a membrelor superioare
+onusul crescut, rezultat al spasticitii, se poate manifest printr-o ncurbare
napoi a capului, !tului i spatelui.
Capitolul X." EXAMINAREA RE!LEXELOR TRAN#ITORII
=eflexele tranzitorii sunt reflexe primare cu rspunsuri complexe, cu o lar!
extensie, ce reflect n mare, inte!ritatea trunc)iului cerebral i a mduvei
spinrii. Ele sunt prezente doar n primele luni de via, prezena lor dup data
ateptat de dispariie su!ereaz ntrzierea maturaiei sau o stare patolo!ic a
sistemului nervos.
"n cadrul reflexelor tranzitorii la nou-nscut se descriu(
1. R,2l,4,l, ali1,+ta-, 56, 7-a+i-,8 ( reflexul de fixare pentru supt,
reflexul de supt, reflexul de deglutiie.
2. R,2l,4,l, po/tu-al, C acestea controleaz orientarea copilului att n
timpul micrii ct i n repaus. 1intre acestea notm(
- proba de aptitudine static(reflexul de sprijin) C innd nou-nscutul de sub
axile, cu faa dorsal a picioarelor n contact cu mar!inea mesei, el rspunde n
mod caracteristic prin ridicarea piciorului i punerea lui pe tblia mesei.
- reflexul de pire(reflexul mersului automat) C este similar cu reflexul de
spriin i const ntr-o serie de micri de pire dac nou-nscutul este inut de
sub axile i picioarele vin n contact cu o suprafa ferm.
- reflexul de apucare (grasp reflex), la mini i la picioare- la copilul culca
se aeaz de!etul examinatorului n palma copilului. -tin!erea palmei, n specia
n vecintatea de!etului mare i arttor determin flexia de!etelor i prinderea
de!etelor examinatorului n palma copilului. =eflexul de apucare al piciorului se
declaneaz atin!nd cu de!etul faa plantar a piciorului nou-nscutului. /e
produce o flexie !lobal a tuturor de!etelor piciorului.
- reflexul Landau este testat cu copilul n decubit ventral n suspensie
orizontal n mna examinatorului. 0lectarea capului duce la flexia membrelor
inferioare.
. R,2l,4ul pu+0t,lo- 0a-6i+al, C dac se plimb un de!et pe comisura
bucal atin!nd-o uor, buza inferioar coboar i limba se orienteaz n direcia
de!etului, sc)indu-se de asemenea micri de su!ere. Este prezent la natere i
dispare la > luni.
". R,2l,4ul Mo-o C exist de la natere i dispare la I-G luni. El const n
extensia, abducia simetric a membrelor superioare i extensia de!etelor,
urmat de adducie cu realizarea unei micri de mbriare la percuia
abdomenului, extensia pasiv a !ambei pe coaps, suflatul brusc pe faa
copilului, la tra!erea brusca a cearceafului de sub el sau la senzaia de cdere.
Persistena lui peste G luni poate fi dovada unei suferine cerebrale cronice,
micrile asimetrice ale membrelor superioare pot su!era o paralizie de plex
bra)ial sau o fractur de clavicul sau )umerus, iar un reflex ,oro exa!erat
poate fi asociat cu detresa fetal i face parte din sindromul de )iperexcitabilitate
Prec)tl alaturi de )iperreflexie i tremurturi.
$. R,2l,4ul to+i0o-0,-9i0al C n decubit dorsal rotirea brusc a capului spre
dreapta determin creterea tonusului extensor pe partea dreapt a corpului i
creterea tonusului flexor pe partea stn! a corpului $membrele care privesc
faa sunt n flexie iar cele care privesc occiputul sunt n flexie'. Persistena
reflexului tonico-cervical poate su!era o suferin cerebral, n timp ce absena
lui la nou-nscut poate indica o boal a mduvei spinrii.
&. R,2l,4ul 6, t-ipla 2l,4i, 56, -,t-a03i,8 C ineparea plantei cu un ac
provoac o micare de flexie a membrului inferior stimulat i extensia
membrului inferior controlateral. -bsena flexiei la membrul inferior stimulat
su!ereaz o afectare a unitii motorii.
(. R,2l,4ul 0o+t-olat,-al al a66u0to-ilo- percuia tendonului rotulian este
urmat de contracia adductorilor membrului opus. Persistena sa peste vrsta de
% an, mai ales unilateral su!ereaz anomalia tractului cortico-spinal.
:. R,2l,4ul pa-a;ut,i C examinatorul ine copilul n decubit ventral
deasupra mesei de examinare, dupa care copilul este lsat brusc n os spre
planul mesei. =spunsul const n extensia braelor i pumnilor i spriinirea lor
pe planul mesei.
+abelul 7.I =eflexele tranzitorii
#efle$ul %&rsta de apariie %&rsta de dispariie
=. controlateral al adductorilor @a natere &-? luni
=. ,oro @a natere 4-G luni
=. de apucare palmar $!raspin!' @a natere G luni
=. punctelor cardinale @a natere > luni
=. tonic-cervical @a natere 4-G luni
=. de ncurbare a trunc)iului @a natere %-2 luni
=. @andau > luni 2I luni
=. parautei ?-H luni persistent
Capitolul X.$ EXAMINAREA ACTI%ITII MOTORII
Anspecia este cea mai eficient metod de evaluare. Examinatorul trebuie s
observe, n mod sistematic, simetria micrilor membrelor superioare i
inferioare i s noteze discrepanele privind masa muscular i lun!imea
membrelor. Posturi anormale ale membrelor pot indica pareze sau afectarea
incipient extrapiramidal. -fectarea neuronului motor central se poate
manifesta printr-o flexie a membrului superior la nivelul articulaiei cotului,
diminuarea micrilor extremitii, strn!erea persistent a minii n pumn i
adducia policelui. Pacienii la care exist o afectare a plexului bra)ial de tip Erb
vor ine adesea membrul superior n rotaie intern i adducie.
+rebuie evaluat mersul copilului pentru a determina prezena )emiparezei
$mers cosit, n circumducie, di!iti!rad' sau a ataxiei $mers cu baza de susinere
lr!it, ebrios, titubant', a mersului le!nat sau a micrilor anormale ale
membrelor. 1eplasarea copilului pentru recuperarea unui obiect poate evidenia
prezena atetozei, tremorului sau a )ipotoniei membrelor inferioare.
1ac este suficient de cooperant copilul se poate face testarea muscular
individual. Exist o sucesiune normal a deprinderilor motorii ale copilului n
raport cu vrsta acestuia. -pucarea unui oboect cu ambele mini i tinerea lui n
fa, transferarea lui dintr-o mna intr-alta i introducerea n !ur, toate ofer
informaii asupra controlului motor al copilului. -c)iziia unei pre)ensiuni
normale naintea primului an de via reprezint o etap decisiv.
@a nceput mna este strns n pumn, ea ncepe s se desc)id ncepnd de
la 2 luni, iar pre)ensiunea este cubito-palmar. Ea devine radio-palmar ntre &
i ? luni i la H luni se instaleaz pensa police-index.
Capitolul X.& EXAMINAREA RE!LEXELOR OSTEOTEN'INOASE
Evaluarea =*+ este cel mai bine efectuat la copilul care st n braele
mamei. =eflexul bicipital, la cei mai multi copii este !reu de produs, n timp ce
reflexele tricipital i bra)ioradial, ca i cel patelar i ac)ilean sunt n mod normal
prezente i uor de reprodus. =eflexul cutanat plantar poate fi evaluat ca i la
copilul mare.
Exa!erarea =*+ constituie expresia unei leziuni a fasciculului
extrapiramidal. -simetria =*+ este n particular patolo!ic. -bolirea =*+ se
asociaz cu afectarea celulelor cornului anterior al mduvei spinrii sau cu o
neuropatie periferic. .lonusul piciorului este frecvent prezent la nou-nscut, el
disprnd dup vrsta de 2 luni. Persistena clonusului piciorului i a reflexului
cutanat plantar n extensie su!ereaz afectarea neuronului motor central.
0uncia cerebelului este !reu de evaluat , necesitnd un sc)imb de obiecte
ntre examinator i su!ar, i observarea su!arului n timp ce se oac pentru a
monitoriza tremorul, dismetria, balansul trunc)iului n timp ce st n ezut i
coordonarea micrilor fine. +itubaia poate fi de asemenea evident.
Capitolul X.( INTRE*RI 'E AUTOE%ALUARE