TULBURARILE AFECTIVE LA COPIL SI ADOLESCENT

ICEBERGUL DEPRESIEI
DEPRESIE DIAGNOSTICATA PARTE VIZIBILA A DEPRESIEI

DEPRESIE NEDIAGNOSTICATA
PARTE INVIZIBILA A DEPRESIEI

PACIENTI DEPRESIVI CARE NU SE ADRESEAZA MEDICULUI

Depresia simptom ca senzaie de tristee trit sau observat sau relatat Depresia sindrom totalitatea simptomelor depresive Depresia boal simptomatologia depresiv este persistent, modific comportamentul i relaia cu anturajul i adesea se poate stabili un context etiologic determinant sau favorizant

Clasificarea general a tulburrilor de dispoziie:

Tulburri depresive (tulburarea depresiv major, tulburarea distimic) Tulburri bipolare, care se disting de tulburrile depresive prin prezena (sau un istoric) a cel puin un episod maniacal, mixt sau hipomaniacal. Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale Tulburarea afectiv indus de o substan

ETIOLOGIA TULBURARILOR AFECTIVE

Factori genetici - istoricul familial creste riscul cu 25% Factori de mediu evenimente in mica copilarie: pierderea unui parinte, relatie dizarmonica parinte-copil, separarea parintilor Evenimente de viata abuz, maltratarea, presiuni psihice Trasaturi de personalitate de tip dependent, anxiosevitant Teorii psihanalitice neprelucrarea pierderii, sentiment de culpa, stima de sine scazuta Teorii cognitive ganduri negative in special referitoare la propria valoare Anormalitati endocrine Sy Cushing, hipotiroidismul, estrogenii Ipoteza monoaminica deficitul de Ser si NA Alte teorii disfunctia cortexului frontal, anomalii pe axa Hy-Hf-CS

Mecanismul biochimic al depresiei- Eutimie

Mecanismul biochimic al depresiei

SIMPTOMATOLOGIA CLINICA A DEPRESIEI

Aparitie pe fondul unui eveniment care are valoare de pierdere sau de doliu (separarea prinilor, decesul unui membru al familiei) eveniment care n ochii prinilor poate prea lipsit de valoare (schimbarea locuinei, moartea unui animal de companie, plecarea unui prieten, mutarea la alt coal) episodul depresiv survine progresiv, dar comportamentul copilului apare net modificat n raport cu situaia anterioar. Exist 4 grupe principale de simptome asociate depresiei: -- dispozitia depresiva -- inhibitie psihomotorie -- simptome somatice -- ganduri suicidare

DISPOZITIA DEPRESIVA

este condiia central a tuturor tulburrilor depresive In funcie de severitatea depresiei ea poate fi sub form de apatie sau lips de chef i poate merge pn la anhedonie, incapacitatea de a se bucura sau sentimentul c viaa nu mai merit trit Asociat acestei dispoziii, unii pacieni au sentimente de vinovie (eu sunt de vin c prinii mei se ceart) i o imagine negativ asupra propriei persoane Pierderea stimei de sine se traduce prin formulri precum : nu sunt bun de nimic, nu am nici o valoare pentru nimeni, sunt un nimeni. Devalorizarea se exprim adesea prin expresia imediat a neputinei n faa unei cerine: nu pot, nu reuesc, nu tiu, sau mascat, asociat cu un sentiment de culpabilitate :nu sunt plcut, parinii, colegii nu m plac, toate fiind expresii care traduc sentimentul de pierdere a iubirii. Tematica eecului, a incapacitii de realizare a sarcinilor este adesea n prim plan.

INHIBITIA PSIHOMOTORIE

poate conduce la imaginea de mic btrn, puin mobil i surztor, copilul fiind descris ca prea cuminte, supus la tot ce i se propune frecvent se constat o stare de agitaie, mai ales cnd i se cer copilului anumite sarcini sau momente de atenie, ntrerupt de momente de inerie (st pe canapea la televizor dar pare absent, nu-l intereseaz nimic, nu poti s-i faci pe plac nicicum), care pot fi uneori exprimate direct: m plictisesc, sunt stul pn n gt Iritabilitatea poate lua adesea forma furiei, (este suprcios, nervos, furios, n opoziie, refuz totul, zice intotdeauna nu, nu este niciodat de acord) . Dificultile cognitive, incapacitatea de concentrare i de a fi atent la un lucru antreneaz adesea o fug, o evitare sau un refuz al activitii colare, numit cu uurin lene de ctre prini, care duce la eec colar. In unele caziri copilul petrece ore n ir cu crile i caietele dar este incapabil s nvee i mai ales s memoreze.

SIMPTOMELE SOMATICE
Copiii sunt adui la medic cel mai frecvent plngndu-se de simptome fizice mai mult dect de tulburrile de dispoziie per se, iar acest lucru poate ngreuna recunoaterea depresiei. Acestea pot fi: -- tulburri de apetit - n mica copilrie sunt mai frecvente sub form de comportament anorectic, iar la copilul mare i la adolescent sunt sub form de bulimie sau ronit -- tulburri de somn acesta este adesea dificil, copilul gsind adesea motive de a se opune culcrii, refuz care amplific adesea conflictele cu prinii, poate duce la msuri punitive i accentueaz iritabilitatea lui i a celorlali. Comarurile fac parte din componenta anxioas, la fel ca i fobiile -- dureri cu localizri variabile cele mai frecvente fiind cele de cap i abdominale -- greuri, vrsturi, uscciunea mucoaselor, constipaie

IDEILE SUICIDARE

apar la 4 din 5 pacieni i nu este rar ca ideile suicidare s fie exprimate printr-o scrisoare adresat prinilor n care copilul declar c nu este iubit i c va muri sau se va omor. Adesea o astfel de scrisoare sau declaraie este motivul pentru care parinii l aduc la consultaie

Alte simptome - psihotice (halucinaii auditive) pot fi ntlnite n cazul unui episod depresiv major, i sunt congruente cu dispoziia. simptomele anxioase -- tulburari de somn

n mod evident simptomele izolate nu sunt semnificative pentru episodul depresiv, dar asocierea lor, constana n timp i modificarea comportamental net pe care ele o induc sunt foarte caracteristice. Acest ansamblu simptomatic tipic poate fi ignorat (sau negat) de prini, pedagogi, anturaj, astfel nct copilul s rmn luni ntregi n aceast suferin depresiv. Mai mult, pe lng suferina persistent a copilului, simptomele pot determina o dezadaptare progresiv n special colar, confirmnd devalorizarea copilului i accentund nenelegerea dintre printe i copil, i se pot complica adesea cu tulburri anxioase, tulburri de comportament, eec colar, conduite autoagresive, de opoziie, toxicomanii sau delicven.

Depresia bebeluului i a copilului foarte mic (pn la 24-30 de luni).

Spitz relateaz c sugarii dac sunt plasai ntr-un mediu nefavorabil, dup o separare brutal de mam tec printr-o faz iniial de plns, apoi printr-o stare de retragere i indiferen simultan cu apariia unei regresii n dezvoltare i/sau numeroase simptome somatice, numit depresie anaclitic. Copilul se sprijin pe mama sa pentru a se dezvolta, sprijin care i lipsete n depresia anaclitic: -- bebeluii sau copiii mici sunt apatici, cu privirea tears, izolai, n aparen indifereni la anturaj, retrai -- se observ absena manifestrilor de la trezire sau a jocurilor specifice acestei vrste: absena gnguritului, absena jocului cu minile sau jucrioarele, absena curiozitii exploratorii -- ritmii solitare nocturne sau la adormire, scnceli, balansri genu-pectorale -- retard al achiziiilor psiho-motorii, toate achiziiile se fac la limita superioar a perioadei normale (adesea ncep s mearg spre 20 de luni) -- retard n exprimarea fonematic i apoi n limbaj Acelai tip de reacie n contextul carenelor afective a fost numit ulterior hospitalism i hospitalism intrafamilial. Mai frecvente sunt reaciile depresive care corespund fie lipsurilor afective pariale (absene scurte i repetate, imagini materne multiple, mama depresiv), fie inadecvrilor n interaciunea mam-copil. Cu ct copilul este mai mic, cu att anorexia i tulburrile de somn sunt mai frecvente

La separarea de mam se observ urmtoarea secven comportamental: Faza de protest la separare: copilul plnge, se agit, ncearc s-i urmreasc prinii, i strig (mai ales la culcare), este de neconsolat. Apoi dup 2-3 zile manifestrile zgomotoase se atenueaz Faza de disperare: copilul refuz s mnnce, s fie mbrcat, rmne nchis, inactiv, nu cere nimic de la cei din jur; pare s fie ntr-o stare de doliu Faza de detaare: nu mai refuz prezena asistentelor,nu mai refuz ngrijirile lor, hrana, ngrijirile. Dac n acest moment copilul i revede mama poate s nu o recunoasc sau s se retrag de la ea. Mai frecvent ip sau plnge

Depresia precolarului (de la 3 la 5-6 ani)

-- izolare sau retragere, uneori calm excesiv copilul prea cuminte -- cel mai frecvent agitaie, instabilitate, conduite auto i heteroagresive, adesea jocul lui este distructiv, arunc, rupe, sparge obiecte care nu i aparin -- oscilaii dispoziionale ntre agitaie euforic i plns -- afectarea achiziiilor sociale: nu se joac cu alti copii, fara autonomizarea vieii cotidiene (toalet, mbrcat) -- perturbri somatice: dificulti ale somnului cu treziri frecvente, comaruri, somnolen diurn, tulburri de apetit cu oscilaii ntre refuz alimentar i faze bulimice, dureri abdominale, diaree sau vrsturi, enurezis, uneori encoprezis nocturn -- uoare ntrzieri n dezvoltare

Depresia colarului
-- iniial apar simtome psihosomatice cefalee i dureri abdominale nsoite de anxietate i tulburri vegetative -- scde puterea de concentrare i copilul pare fr chef -- scad performanele colare i poate aprea refuzul colar -- copilul este iritabil, fr chef de joac, prefer s stea singur -- intoleran la frustare: se retrage intrun col, plnge neputincios, sau dimpotriv devine violent, ip, lovete, vorbete urt -- scderea apetitului -- scderea autostimei n absena tratamentului i/sau corectrii factorului declanator evoluia risc s fie spre agravarea tulburrilor de comportament i a eecurilor n socializare

DEPRESIA LA ADOLESCENT

Este foarte frecvent i strns legat de remanierile psihoafective proprii acestei vrste. Simptomatologia este adesea similar cu cea a adultului, adolescentul poate nelege i recunoate c este depresiv. Se plnge de: -- pierderea interesului i plcerii, lipsa de energie, anhedonie -- tulburri de apetit i de somn care pot determina oboseala diurn -- sentimente de inutilitate, nefericire, eec -- idei suicidare frecvente, tentative autolitice -- posibile halucinaii i iluzii auditive congruente cu dispoziia Diferenierea ntre depresia simptom i depresia boal o va face persistena tulburrii, intensitatea ei i afectarea funcionalitii sociale. Adolescentul vulnerabil, predispus genetic tulburrilor psihice, care triete n condiii familiale defavorizante, cel cu eec colar supus i altor factori stresani, poate prezenta un tablou depresiv complet care s ntruneasc toate criteriile de diagnostic. Eecul i abandonul colar pot fi consecina depresiei la copii i adolesceni, iar suicidul rmne una dintre principalele cauze de deces la adolesceni. Dei fetele i bieii sunt afectai n egal msur, n postpubertate exist o cretere a prevalenei depresiei n rndul femeilor.

Scale de evaluare a tulburrilor depresive

Scala de cotare Hamilton pentru depresie este o scal larg utilizat cu 22 de itemi, al crei avantaj este c poate fi asociat cu alte scale mai ales cnd se dorete testarea eficacitii unui tratament farmacologic. Inventarul de depresie Beck este o scal de autoevaluare Scala de evaluare a simptomelor acoper mai multe arii psihopatologice: somatizarea, depresia, anxietatea Scala de autocotare Zung Teste proiective: desenul familiei, al familiei vrajite, testul copacului, testul omuletului

Provocarile intalnite in tratamentul corect al depresiei

Detectia bolii in comunitate Diagnosticul de certitudine si severitate Cunoasterea bolii de catre pacienti si/sau parinti Implementarea terapiilor pe baza evidentelor
stiintifice (medicina bazata pe dovezi)

Vindecarea cit mai rapida a pacientilor si

reinsertia lor sociala

Utilizarea cu precadere a tratamentelor ce

permit remisiuni de lunga durata si mentinerea acestor remisiuni
Kennedy, Lam, Nutt and Thase 2004

ABORDARI TERAPEUTICE

Terapiile relationale psihoterapia este fundamental: terapie cognitiv-comportamental, psihodram, terapie familial, psihoterapie de inspiraie psihanalitic sau suportiv. Interveniile asupra mediului specifice particularitilor individuale ale fiecrui caz: caren afectiv masiv, deces parental, plecri tranzitorii, angoase de abandon. Aceste intervenii au ca scop fie restaurarea unei legturi mai satisfctoare mam-copil (consiliere parental, spitalizare pe perioade scurte), fie instaurarea unei noi legturi: plasament familial specializat pentru copiii mici, internat pentru cei mai mari, spitalizri de zi. Tratament medicamentos - regula actual tinde s rezerve prescrierea antidepresivelor la copil pentru formele clinice grave rezistente la tratamentele psihoterapeutice i relaionale. Totui, recurgerea la aceste tratamente nu trebuie s fie neglijat n formele grave, utilizndu-se o posologie cu doze corecte i controlate.

MEDICATIA ANTIDEPRESIVA

Antidepresive clasice -- antidepresive triciclice (TCA) -- inhibitori de monoaminoxidaza (IMAO) Antidepresive de generatia a II a -- Mianserin -- inhibitorii reversibili de MAO-A (RIMAs) -- inhibitorii selectivi de recaptare a 5-HT (SSRI) Antidepresive de generatia a III a -- inhibitorii selectivi de recaptare a 5-HT si NA (SNRI) -- antidepresive specifice NA si 5-HT (NaSSA)

Depresia: de la diagnostic la tratament

Pacienti depresivi 100 %
Pacienti consultati de catre doctor 57%

Pacienti carora li s-a prescris medicatie 41% Pacienti carora li s-a prescris medicatie antidepresiva 25%

Sursa: Stahl (SUA) 2001