Ocluzia: forme și specificații clinice

PUNCTE PRINCIPALE ALE CAPITOLULUI

• Ocluzia este relația biologică dinamică a componentelor sistemului masticator care de-
termină relațiile dinților
• Contactele intercuspidiene (IC) reprezintă contactele dintre cuspizi, fose și crestele
marginale ale dinților antagoniști
• Poziția contactelor intercuspidiene (ICP) este poziția maxilarelor atunci când dinții sunt
în IC
• Intercuspidarea maximă (MI) este contactul dinților în închiderea maximă
• Ocluzia centrică (CO) este ICP atunci când maxilarul și condilii sunt în relație centrică
(CR)
• ICP și CO nu reprezintă de obicei aceleași poziții de contacte interdentare; adică
există de obicei o trecere de la CO la ICP
• Poziția ocluzală mediană (MOP) este o poziție determinată de maxilare cu contacte
dentare obținută clinic printr-o închidere rapidă a mandibulei din poziţia deschis
• Poziția maxilarului retrudată (RP) este poziția maxilarului ghidat cu condilii într-o poz-
iție acceptabilă fiziologic pentru stabilirea înregistrărilor de transfer
• Poziția retrudată cu contacte (RCP) este poziția contactelor interdentare atunci când
maxilarul este în RP
CR este poziția mandibulei ghidată în care condilii sunt situați anterosuperior, în contact
cu suprafața centrală a discului interarticular situat opus pantei posterioare a eminenței
articulare
• Poziția maxilară posturală (PJP) este poziția maxilarelor determinată de mușchii maxi-
larului atunci când pacientul este în picioare sau așezat în poziție verticală, cu spațiul de
inocluzie fiziologică între dinţi
• Dimensiunea verticală ocluzală (OVD) este înălțimea verticală a treimii inferioare a
feței cu dinții în ICP
• Pozițiile laterale ale maxilarului sunt cele menționate în următoarele:
• Contactul lateral mediotrusiv (care nu lucrează) apare atunci când maxilarul este de-
plasat lateral mediotrusiv se mișcă medial; adică spre linia de mijloc. Contactele de
această parte sunt denumite contacte mediotrusive (care nu lucrează sau echilibrează)
• Contactul lateotrusiv (de lucru) apare atunci când maxilarul este deplasat sau ghidat în
lateral; adică lateral spre dreapta sau stânga. Contactele de această parte sunt denu-
mite contacte laterotrusive (sau de lucru)
• Mișcarea Bennett este un termen care descrie mișcarea laterală a condilului laterotru-
siv; adică mișcarea condilului către partea laterotrusivă (sau de lucru)
• Unghiul Bennett este unghiul condilului contralateral format cu planul sagital pe latura
mediotrusivă pe măsură ce condilul se mișcă înainte și în jos (mișcarea condilului
mediotrusv)
• Mișcarea de propulsie a maxilarului descrie o mișcare a mandibulei înainte (în față) și
contacte dentare în propulsie, incluzând contactele incizale ale dinților
Termenul de ocluzie reprezintă un concept mai larg decât doar alinierea dinților. Ocluzia
se referă la relațiile biologice dinamice ale componentelor sistemului masticator care
controlează contactele dintilor în timpul funcției și disfuncției. Este în esență acțiunea in-
tegrată a mușchilor maxilarului, a articulațiilor temporomandibulare (TM) și a dinților.
Caracteristicile esențiale ale sistemului morfologic și fiziologic sunt determinate genetic
(caracteristicile mușchilor maxilari, forma și dimensiunea maxilarelor și secvența de
erupție a dinților), iar relațiile funcționale se maturizează în timpul creșterii și dezvoltării.
Cu toate acestea, odată stabil, modificarea sistemului muscular al maxilarelor continuă
în funcție și parafuncție.
Este important de subliniat ca influența parafuncției asupra poziției și a uzurii dinților, cu
remodelarea continuă a oaselor maxilare și a mușchilor maxilari permite adaptarea la
circumstanțe predominante, accentuând natura dinamică a acestui sistem biologic com-
plex.

Contactele dentare și pozițiile intermaxilare

Necesitatea de a descrie pozițiile intermaxilare și ale dinților cu exactitate pentru planifi-
carea tratamentului, redactarea rapoartelor clinice și a datelor de laborator necesită o
înțelegere a următorilor termeni descriptivi acceptați în mod obișnuit.
Utilizarea benzilor ocluzale ultrafine (precum GHM Foil, Gebr. Hansel-Medizinal, Nurtin-
gen, Germania; Ivoclar / Vivadent, Schaan, Liechtenstein) plasat între dinți (dinții tre-
buie uscați la aer pentru a permite bandei să marcheze contactele dinților) va permite
identificarea contactelor specifice ale dinților.
Contactele intercuspidiene (IC) sunt contactele dintre cuspzi, fose și crestele marginale
ale dinților antagonisti.
Poziția de intercupidare maximă (ICP) este poziția maxilarului atunci când dinții sunt în
IC. Contactele ușoare IC - în această situație, numărul și aria contactelor interdentare
sunt mai mici decât în cazul contactului strans cu interdentar (încleștarea). ICP este
poziția de contact interdentar la sfârșitul fazei de închidere și începutul fazei de de-
schidere a fiecărui ciclu al masticației. Cele mai multe ocluzii naturale prezintă contacte
ICP ca o combinație de suprafețe plane și înclinate sau planuri înclinate cu cuspizi de
susținere care oclud cu fosele dentare antagoniste sau crestele marginale. Cel mai
mare număr de contacte are loc între dinții molari, iar acest lucru scade la 67% contact
la primul premolar și 37% contact al doilea premolar. Contactele interdentare strânse
sunt duble față de contactele interdentare ușoare. (Riise și Ericsson 1983).
Intercuspidarea maximă (MI) apare cu încleștarea (forța de mușcătură strânsă), când
numărul și aria contactelor cu dinții este cea mai mare. Creșterea numărului și a zonei
contactelor cu dinții are loc ca urmare a compresiunii dinților în spațiul parodontal, ceea
ce pentru dinții individuali poate fi de ordinul a 100 μm în țesuturile parodontale sănă-
toase. Cu boala parodontală și pierderea osoasă parodontală, aceasta poate fi mai
mare.
Distincția dintre ICP și IM poate părea a fi mai degrabă de interes academic decât clinic;
Cu toate acestea, recunoașterea creșterii numărului de contacte dentare este relevantă
atunci când se realizează forma anatomică a dinților pentru restaurări, pentru a realiza
aranjamentul contactelor adecvate ale dinţilor pentru funcție și pentru a se asigura că,
odată cu încleștarea, restaurările nu sunt prea înalte.
 Ocluzia centrică (CO) și ICP pot fi considerate aceleași în scopuri clinice; cu toate
acestea, Glosarul Termenilor protetici (2005) definește CO ca poziția de contact a
dinților atunci când maxilarul este în relație centrică (CR). Astfel, CO poate fi sau nu
aceeași relație de contact cu dinții ca ICP. CO atunci când maxilarul este în CR poate fi
mai retras decât la ICP. Într-un studiu epidemiologic, Posselt (1952) a stabilit că CO și
ICP au coincis doar în aproximativ 10% din relațiile naturale ale dinților și ale maxilaru-
lui.
În practica clinică, tratamentul protezei totale necesită, de regulă, modele de lucru pen-
tru a fi puse în articulator în CR (vezi discuția următoare). Dispunerea dinților artificiali și
poziția de contact a maxilarului dintre dinții protezei este în OC.
Poziția ocluzală mediană (MOP) este o poziție dinamică de contacte interdentare care
poate fi determinată de o închidere intermaxilară „rapidă” din poziția deschisă a maxi-
larului (McNamara 1977). Contactele de dinți de la MOP au fost propuse ca fiind echiva-
lente cu contactele funcționale ale dinților. Contactele de dinți MOP pot fi determinate
numai clinic și sunt utile pentru a indica contacte funcționale cu dinții în analiza ocluzală
clinică.
Este probabil ca MOP și ICP (cu contact ușor cu dinții) să fie echivalente în scopuri de
evaluare clinică.
Poziția maxilarului retrudată (RP) este poziția maxilarului atunci când condilii sunt într-o
poziție ghidată fiziologic acceptabilă pentru determinarea înregistrărilor transferabile.
Această poziție este o poziție reproductibilă pentru tratamentul dentar propus. Nu este
constantă pe termen lung, deoarece adaptarea remodelării componentelor articulare
este o caracteristică a sistemelor biologice. RP-ul maxilarului este independent de con-
tactele dintilor.
Poziția de contact retrudată (RCP) este poziția de contact a dinților atunci când maxi-
larul este în RP.
CR este relația maxilarului (denumită și relație maxilomandibulară) în care condilii sunt
situați în fose într-o poziție anterorsuperioră în contact cu suprafaţa centrală articulară
(partea subțire avasculară) a discului interarticular, față de panta posterioară a
eminenței articulare (Figura 7-1). Această poziție este independentă de contactul cu
dinții. RP și CR descriu relații anatomice clinice similare. Este poziția condilară în RP
sau CR, care este utilizată pentru înregistrarea clinică a relației maxilarului (sau maxilo-
mandibular) pentru transferul modelelor dinților și maxilarelor la un articulator anatomic.
Poziția de postură a maxilarului (PJP) este poziția maxilarului în care un individ este re-
laxat și alert, așezat sau în picioare vertical. Există un spațiu variabil între dinții maxilari
și mandibulari, denumit spațiu minim de vorbire. PJP este determinată de greutatea
maxilarului și de elementele structurale viscoelastice ale mușchilor, tendoanelor și liga-
mentelor posturale, precum și de contracția miotatică a mușchilor posturali. Această
contracție este cauzată de întinderea musculară, care activează alfa-motoneuronii care
inervează fibrele musculare extrafuzale ale mușchilor care închid maxilarul. PJP este
importantă în evaluarea înălțimii feței inferioare (treimea inferioară a feței ca proporție a
proporțiilor generale ale feței) și în determinarea dimensiunii verticale ocluzale (OVD) în
planificarea tratamentului pentru pacienții dentari și edentați.
OVD este înălțimea verticală a treimii inferioare a feței atunci când dinții sunt în contact
în ICP. Treimea inferioară a feței este o componentă importantă a esteticii faciale și
este un element esențial al planificării tratamentului împreună cu PJP. Spațiul minim de
vorbire este o separare variabilă a dinților între PJP și OVD și este un determinant im-
portant, cu poziția anterioară a dinților și orientarea clarității vorbirii și a comunicării ver-
bale. Drept urmare, restaurările dentare pot avea o influență semnificativă asupra vor-
birii în ambele tratamente dentate și edent.
Poziții laterale ale maxilarelor: termenii „nefuncțional sau echilibrare” și „funcționare sau
neechilibrare” sunt termeni articulatori (mecanici). Termenii biologici sau anatomici sunt
„ipsilaterali” (de lucru) și „contralaterali sau mediotrusivi” (care nu lucrează).
Partea mediotrusivă (care nu funcționează sau se echilibrează) se referă la partea
maxilarului care se deplasează spre linia mediană (sau media) în mișcările laterale ale
maxilarului. Termenul „echilibrare” poate fi înțeles, de asemenea, în termeni funcționali,
ca latura „nefuncțională”, adică partea opusă părții de mestecat.
• Termenul latură nefuncțională este luat în considerare în analiza turnărilor pe un artic-
ulator și în aranjarea dinților pentru proteze mobile - proteze totale sau parțiale - în care
contactele dentare nefuncționale sau de echilibrare pot fi un aranjament de dorit în re-
alizarea protezelor. Termenul este, de asemenea, utilizat în analiza clinică ocluzală
pentru a identifica aranjarea dinților și prezența contactelor sau interferențelor din
mediotruzie (echilibrare sau nefuncționare).
Partea laterotrusivă (sau de lucru) se referă la partea maxilarului care se îndepărtează
lateral de linia mediană în mișcarea maxilarului. Aceasta poate fi denumită și
„funcționare” sau partea de mestecat în funcție; adică partea în care se produce masti-
cația.
Un aspect particular al mișcărilor laterotrusive il reprezintă numărul și aranjarea dinților
care sunt în contact în mișcarea laterală a maxilarului sau laterotrusivă. Aceasta poate
fi, de asemenea, denumită excludere. Excluderea poate implica doar dinții anteriori -
dacă numai dinul canin, se numește excluziune canină; atunci când implică dinți incisivi
și canini, se numește excluziune anterioară. Poate implica doar dinți posteriori - dinți bi-
cuspizi și / sau molari, care se numește excluzie posterioară, sau dinți anterior și poste-
rior, care este denumită funcție de grup.
Mișcarea Bennett și unghiul Bennett sunt termeni descriși inițial de Sir Norman Bennett
(dentist britanic 1870-1947) în 1906. Bennett a realizat primul studiu clinic care a identi-
ficat mișcarea laterală a maxilarului și a diferențiat caracteristicile bilaterale ale mișcării
condilului cu o claritate remarcabilă de mișcarea unei surse de lumină într-un singur
subiect (Bennett însuși).
Mișcarea Bennett descrie o componentă laterală a mișcării condilului cu mișcarea pos-
terioară a maxilarului. Bennett a descris o componentă orizontală laterală a mișcării,
care a fost descrisă și în legătură cu setarea ghidării condilare a articulatorului ca
„schimbare laterală imediată” (ISS). Acesta din urmă este strict un termen articulator.
Există unele dovezi din înregistrările clinice tridimensionale (șase grade de libertate)
(Gibbs și Lundeen 1982) că mișcarea Bennett are loc în funcție, la unii indivizi, la sfârși-
tul mișcării de masticație.
Unghiul Bennett este unghiul format prin mișcarea condilului contralateral cu planul sag-
ital în timpul mișcării laterale a maxilarului. Condilul contralateral (mediotrusiv sau de
echilibrare) se deplasează în jos, înainte și medial, formând un unghi (unghiul Bennett)
cu planul sagital atunci când este privit anterior (din față) sau superior (de sus).
Termenul articulator pentru mișcarea condilului contralateral (sau de echilibrare) este
„deplasarea laterală progresivă” (PSS).

RELAȚII OCLUZALE
Ocluzia și tulburările trmporomandibulare
Rămâne o confuzie cu privire la ceea ce definește relații ocluzale optime; cu toate aces-
tea, dovezile sunt acum clare că nu există o asociere valabilă a variabilelor ocluzale și a
tulburărilor temporomandibulare (TMD).
În încercarea de a defini relațiile ocluzale optime, se recunoaște că relațiile ocluzale sta-
bile sunt norma în populație, chiar dacă există o variație mare în morfologia
craniofacială și în trăsăturile funcționale. O gama largă de caracteristici structurale se
potrivește cu gamele generale de mărime, formă, postură și mers corporal și este de
așteptat la orice grup sau populație.
Nu există studii controlate asupra caracteristicilor optime ale unei ocluzii armonioase
naturale și / sau restaurate. Studii anterioare (Pullinger și Seligman 2000, Seligman și
Pullinger 2000, Tsukiyama și colab., 2001) privind relația dintre variabilele ocluzale și
TMDs a furnizat un indiciu. Cu toate acestea, trebuie subliniat faptul că nu există nicio
relație între felul în care contactul interdentar sau numărul de contacte cu dinții și TMD.
În mod copleșitor, studiile contemporane resping orice asociere (Clark și colab. 1999,
Stohler 2004, DeBoever et al. 2008, Greene 2006, 2011).
Studiile efectuate de Pullinger și Seligman (2000) și Seligman și Pullinger (2000) au in-
vestigat 12 variabile independente, împreună cu vârsta, și au raportat o suprapunere
semnificativă a caracteristicilor ocluzale între subiecții de control asimptomatici și
pacienții cu TMD. Aceste date sunt de interes, deoarece sugerează că controalele
asimptomatice erau caracterizate de:
O cantitate mică de atritie anterioară
• Slide mici sau fără RCP-ICP (<1,75 mm)
• Absența suprapunerii extreme (<5,25 mm)
• Absența unei mișcături transversale unilaterale posterioare
Cu toate acestea, sensibilitatea (61%) și specificitatea (51%) din aceste studii nu au
atins niveluri adecvate înalte (> 75% și> 90%, respectiv) pentru a susține dovezi de
asociere incontestabile. O absență a vreunei legături identificabile între modificările
schemei ocluzale cu tratamentul dentar și sau ortodontic și dezvoltarea TMD-urilor este
înțelegerea prevalentă bazată pe datele validate din studiile clinice (Marklund & Wän-
man 2010, Turp & Schindler 2012).
În lumina acestor date contemporane, se poate concluziona că variațiile morfologiei
ocluzale sau ale managementului nu sunt asociate cu TMD și sunt acceptabile ca fiind
optime pentru individ. Important este că orice asociere între variabilele ocluzale și sem-
nele și simptomele TMD este slabă, iar asociațiile statistice nu indică o relație cauzală.
Mai mult, este posibil ca o serie de variabile ocluzale să fi apărut ca urmare a TMD și nu
ca factor precedent. O astfel de părere a fost prima dată publicată în publicarea clasică
a lui Laskin (1969) și a fost erifiat de studii contemporane (Turp & Schindler 2012).
Ocluzia terapeutică
Spre deosebire de ocluziile naturale, restaurarea terapeutică necesită o abordare
sistematică pentru a optimiza rezultatele. Acum există cercetări clinice semnificative
pentru a justifica, pe baza unor dovezi, un design ocluzal specific pentru a aborda cu în-
credere nevoile fiecărui pacient în conformitate cu aceste îndrumări clinice puternice:
• Stabiliți un OVD (DVO) adecvat cu dinții în contact pentru estetică (înălțimea feței infe-
rioară proporțional) și pentru funcțiile de vorbire, masticație și înghițire. De asemenea,
poate fi necesară creșterea distanței interocclusive pentru a oferi un spațiu adecvat
pentru restaurări.
• Armonizați contactele cu dinții (MI) IM cu o poziție stabilă a condililor, în mod ideal,
într-o poziție condilină nelimitată cu discuri interarticulare aliniate corespunzător, pentru
a permite funcționarea fluentă dintre condil și eminență.
• Modelul de contactelor interdentare este reprezentat de contacte de tipul cuspid-fosă
și cusp-creastă marginală pentru creșterea relațiilor dentare stabile (Wang & Mehta
2013). Nu există dovezi clinice pentru modele de contact dentare mai complexe, cum ar
fi contactele tripodate.
• Datele din laboratorul de Analiză a Elementelor Finite (FEA) cu privire la înclinația cus-
pizilor (Rungsiyakull et al. 2011) indică o concentrație de sarcină diferențială în regiunea
coronală a rădăcinii dintelui sau a implantului cu sarcini mai mici atunci când se uti-
lizează înclinația mică a cuspidului și tabelul ocluzal mai mic ( Figura 7-2). Aceste car-
acteristici ocluzale sunt recomandate pentru reabilitarea clinică.
FIG 7-2 Secțiunea longitudinală a unei coroane cimentate pe un singur implant și su-
pusă distribuțiilor de stres de încărcare ocluzală (MPa) pe implant și osul simulat cu
încărcare a coroanei la 2 mm de-a lungul înclinării cuspului (imagini superioare) și în
fosa centrală (imagini inferioare). Notă concentrația de efort la marginea coronală din
imaginile superioare în comparație cu cea inferioară

• Un număr crescut de contacte dentare influențează forța mușcăturii. Cercetările clinice

(Wang și colab., 2010, 2013, Gonzales și colab., 2011, Nishigawa și colab. 2012),
bazate pe un protocol recunoscut, au evaluat contactele cu dinții (ocluzie stabilă) și forța
mușcăturii (închidere voluntară maximă [MVC] și au înregistrat electromiografic mușchii
[EMG]).
Datele indică faptul că nivelul forței mușcăturii variază (P <0.05) semnificativ în funcție
de numărul de contacte între dinți. Cu un număr mai mare de contacte interdentare dis-
tribuite bilateral există:
(a) o forță mai mare de mușcătură generată.
(b) o reducere a EMG de suprafață. Mai exact, cu o creștere de la 50% MVC la 100%
MVC, numărul de contacte ocluzale a crescut bilateral cu 50%, dar EMG de suprafață a
mușchilor temporari și maseter anterior a scăzut.
Se pare că rolul dominant al feedback-ului mecanoreceptorilor parodontali (la motoneu-
ronii mușchiului maxilar) este modulat de circuitul neuronal trigeminal și central prin re-
flexe de descărcare pentru a proteja țesuturile articulare și parodontale.
În plus, forța de mușcătură a ridicărorilor-mușchilor ridicători este redusă înaintea forței
maxime pe măsură ce se ajunge la un IC stabil.
Aceste date noi (Wang et al. 2013) confirmă complexitatea controlului forței mușchilor și
a mecanismelor subtile de protecție încorporate.
• Dispunerea anterioară a dinților (a se vedea și secțiunea Orientare canină) este
crucială pentru estetică și vorbire. Nu există dovezi care să indice o preferință pentru
ghidajul anterioar sau pentru funcția de grup (Marklund și Wänman 2000, Yang și co-
lab. 2000). Cu toate acestea, luând în considerare biomecanica contactului lateral cu
dinții, îndrumările anterioare au dus la reducerea forței de mușcătură, precum și la re-
ducerea forței de reacție la condilii (Belser și Hannam 1985). Mișcările netede laterale
și proeminente susțin funcția fluentă și sunt importante în optimizarea activității
mușchilor maxilarului. Mai mult, funcția de grup este asociată cu uzura dinților și este
o caracteristică a dentției la persoanele în vârstă.

MIŞCAREA LIMITĂ
Diagrama lui Posselt
Posselt a descris întreaga gamă de mișcare a maxilarului în trei planuri, urmărind calea
dinților incisivi inferiori în timp ce maxilarul este ghidat în mișcările limită: anterioare și
laterale. Se urmărește intervalul maxim de mișcarea maxilarului, care este determinată
de mușchii maxilarului, ligamentele, limitele articulației TM și dinții.
Dinții definesc secțiunea superioară a diagramei, care prezintă un interes deosebit pen-
tru stomatologia de restaurare, deoarece relația dintre ICP (IP) și CO (RCP) este
indicată în mod schematic (figura 7-3).
În absența dinților (ca în edentulism complet), secțiunea superioară a diagramei de
graniță nu diferențiază ICP (IP) și CO (RCP). Diagrama mișcărilor limită poate fi afișată
în plan sagital, frontal și orizontal. Vederea în plan sagital a mișcării limită a maxilarului
la persoanele dentate, așa cum este definită de mișcarea dinților incisivi inferiori, prez-
intă caracteristici de interes deosebit:
• Partea superioară a mișcării limită este definită de poziția și înălțimea cuspizilor dinților
(Figura 7-3: ICP până la RCP, ICP până la Pr).
• Calea de retragere este definită de anatomia articulațiilor TM (Figura 7-3: RCP până la
H; H până la O).

FIG. 7-3 prezintă vederea sagitală (sau de profil) a diagramei cu relațiile anteroposterior
ale ICP, RCP și Pr. RCP. Mișcarea inferioară a incisivului de la RCP la H urmează o
cale curbă care indică mișcarea rotativă inițială a condililor. Aceasta este, de aseme-
nea, descrisă ca rotație în jurul axei balama terminale, adică axa de rotație între condii
atunci când sunt ghidați în jurul RC. Mișcarea se schimbă de la rotație la translație (H la
O) după aproximativ 15 până la 20 mm de deschidere a maxilarului la nivelul incisivilor
inferiori. B prezintă vedere frontală și C vedere orizontală a mișcării incisivilor inferiori
de-a lungul mișcărilor limită. Vederea sagitală este cea mai informativă. RC, relație cen-
trică; ICP (IM), poziție de intercuspidare maximă; Pr (PM), propulsie maximă; P, poziția
maxilarului posturală; O (DM), deschiderea maximă a maxilarului; H, deschiderea în axa
balama terminală. Intervalul aproximativ de mișcare a maxilarului la adulți: RCP până la
ICP 0,5 până la 2,0 mm; ICP până la O 40 până la 70 mm; CPR până la H 15 până la
20 mm; P până la ICP 2 până la 4 mm; ICP până la Pr 5 până la 10 mm.
GHIDAJ ANTERIOR ȘI LATERAL
Caracteristicile fizice ale ghidării dinților variază în funcție de aranjarea dinților și de re-
lațiile dintre interacțiuni. Ghidajul anterior este dat de relațiile verticale (overbite) și
orizontale sau anteroposteriore (overjet) ale dinților anteriori. Ghidajul posterior este de-
terminat de relațiile dintre înclinările pantelor cuspizilor de susținere, în special de dinții
molari antagoniști. Ghidajul posterior poate fi crescut atunci cand avem dinți lipsă, cu în-
clinarea dinților și prin gradul de curbură al planului ocluzal anteroposterior (curba lui
Spee) și lateral (curba lui Wilson). Ca urmare a variabilității aranjării dinților, ghidarea
funcțională a dinților este specifică fiecărui individ și influențează direct abordarea și
unghiul de plecare a dinților mandibulari față de maxilar cu fiecare ciclu de masticație.
Aceasta este denumită unghiul funcțional de ocluzie în masticație. Ciclul de masticație
este denumit și învelişul funcției, detaliile părții superioare ale acestora fiind determinate
de ghidajul dinților (figura 7-4).
Încărcarea funcțională a dinților și stimularea asociată a mecanoreceptorilor parodontali
și asociați oferă un punct de referință pentru contactul interdentar și stabilesc începutul
și sfârșitul mișcării maxilarelor în masticație și înghițire (Trulsson 2006).
FIG 7-4 A, Umărind 1 până la 15 reprezintă înregistrări individuale ale ciclurilor de mas-
ticație (sau plicuri) obținute prin monitorizarea mișcărilor dintelui inferior incisiv în timp
ce mestecăm guma. Mișcarea dinților incisivi inferiori a fost înregistrată cu un Kine-
siograf (K5 Myo-tronics Research Inc., Seattle, Washington), printr-un magnet cimentat
la incisive, iar mișcarea magnetului a fost înregistrată cu o serie de senzori (magne-
tometre cu fluxgate) atașat la un cadru. Rețineți variațiile individuale ale fiecărui ciclu de
mestecare. Cele 15 cicluri cuprind plicul funcțional de mișcare pentru acest individ.
Scala= 10 mm.
B, Urmărirea dinților incisivi inferiori obținute ca în A în timp ce se mestecă gumă. Plicul
compus al funcției este alcătuit din cele 15 cicluri individuale de mestecare prezentate
în A. Relația plicului funcțional cu dinții incisivi este prezentată și unghiul funcțional de
ocluzie (FAO) reprezintă apropierea și plecarea incisivilor inferiori în și dinspre con-
tactele interdentare.

GHIDAJUL CANIN
Datele raportate de Trulsson și colegii lor din înregistrările microneurografice umane ale
mecanismului parodontal au identificat că mecanoreceptorii parodontali (localizați în țe-
suturile parodontale care susțin rădăcinile dinților) furnizează semnale precise ale
efectelor forțelor verticale și orizontale asupra dinților (Trulsson și colab., 1992, Trulsson
și Johansson 1994, 1996a, b, Trulsson 2006). Astfel de mecanoreceptori sunt deosebit
de sensibili la forțe mici, iar dinții anterioare și posterioare au praguri de sarcină diferite,
descrise în termeni de sensibilitate dinamică și statică:
a. Sensibilitate dinamică - dinții anteriori răspund la forțe scăzute de <1,0 N, iar dinții
posteriori răspund la forțe superioare> 4,0 N. Dinții anteriori răspund la sarcini variate în
toate direcțiile; dinții posteriori par să detecteze încărcăturile numai pe direcții distale și
linguale.
b. Sensibilitatea statică crește progresiv, ceea ce este important în controlul creșterii
forței mușcării pe dinții posteriori pentru a genera lovitura de putere cu masticație.
Implicațiile clinice ale acestor descoperiri sunt semnificative și definesc roluri specifice
atât pentru dinții anterioare, cât și pentru cei posteriori (vezi Klineberg et al. 2012):
a. Dintii anteriori si in special caninii sunt proiectati anatomic (coroana robusta cu
creasta linguala care divizeaza suprafete linguale mezial si distal si o radacina lunga) si
inervata periodontal pentru a raspunde cu cea mai mare sensibilitate la fortele ante-
rioare si anterolaterale, asa cum se intampla în ghidajul canin.
b. Inervarea parodontală posterioară este concepută pentru controlul forțelor verticale
(distolinguale) și laterale și generarea de forțe mari pentru masticație pe dinții posteriori.
În plus, suprafața linguală a dinților canili maxilari poate influența mișcarea disc-condil.
După cum sa menționat deja, creasta axială linguală proeminentă oferă o orientare
mezială sau distală, în funcție de locul în care dintele antagonist intră în contact în
mișcările de lateralitate ale maxilarului.Ghidajul în lateralitate pe suprafața distală a can-
inului poate direcționa maxilarul distal (pe partea lucrătoare ) în timp ce contactul inițial
al dinților pe suprafața mezială a caninului poate direcționa maxilarul mezial. Aceasta
poate influența relațiile condil-disc; dovezi de asociere cu această influență observată
clinic au fost raportate de Yang et al. (2000) și este susținută de evaluarea geometrică
(figura 7-5).
Fig 7.5 Ghidajul anterior - Unghiul funcțional de ocluzie A, Ghidajul anterior pe panta
distală a caninului ipsilateral tind să separe chinga posterioară și mișcările translaționale
ale maxilarului, care pot direcționa condilul și discul pe o cale mai distală și mai departe
de eminență . B, Ghidajul anterior pe panta mezială a caninului ipsilaterale tinde să
ofere o chingă combinată și mișcare de translaţie, care poate direcționa condilul și dis-
cul pe o cale mai anterioară spre eminență. C, Conturul lingual al caninului maxilar are
o creastă longitudinală care împarte suprafața linguală în două fosedistincte: mezială și
distală. Dintii antagoniști (în mod ideal caninul mandibular) pot fi ăn contact cu fosa dis-
tală sau mezială, iar ghidajul lateral al maxilarului va fi diferită în fiecare caz. Fosa dis-
tală va tinde să direcționeze maxilarul pe o cale mai distală (posterioară), iar fosa
mezială va tinde să direcționeze maxilarul pe o cale mai mezială.
Ghidajul distal
În timpul funcției sau parafuncției (bruxism), dacă ghidajul anterior al dinților re-
stricționează elementul anterior de mișcare (așa cum se vede în cazul unei mușcături
adânci), mișcarea maxilarului de închidere urmează o cale de apropiere mai distală a
contactului interdentar. Contactul mai distal interdentar poate apărea, de asemenea, ca
urmare a ghidajului distal de la canin, care restricționează translația înainte în
închiderea maxilarului. Mișcarea direcționată mai distal necesită o rotație proeminentă a
condililor.
Se consideră ipoteză că, cu mai multă rotație, discul interarticular se poate roti mai ușor
dincolo de banda groasă posterioară a discului și va rămâne prins anterior. Prin traduc-
ere, spre deosebire de rotație, discul se mișcă cu condilul, menținând relația condil-disc
față de eminență.
Ghidaj mezial
Orientarea mezială de-a lungul înclinării canine meziale poate permite atât rotirea, cât și
translația. Ca urmare, maxilarul se închide pe o cale mai anterioară și se apropie de
contactul dinților dintr-o direcție de mișcare mai anterioară.
Se presupune că această combinație de rotație și translație încurajează aproximarea
condilului și a discului interarticular cu panta posterioară a eminenței articulare,
menținându-le relațiile de contact.
Asocierea între ghidajul canin mezial sau distal în mișcările laterale ale maxilarului și
efectul la condil este complex și legat de activitatea mușchilor maxilarului și de re-
zolvarea vectoriilor de forță, precum și relațiile condil-disc. Există unele dovezi de cerc-
etare clinică care corelează ghidajul canin distal cu o cale condiliană mai posterioară
(Yang et al. 2000). Yang și colab. a descris o corelație între ghidajul canin distal; adică
o cale retrusivă laterotrusivă și o mișcare laterală și posterioară a condilului ipsilateral
(de partea lucrătoare). În schimb, ghidajul canin mezial a dus la mișcarea laterală și in-
ferioară a condilului ipsilateral.
Este recunoscut că studiile clinice pentru corelarea activității mușchilor maxilarului cu
relațiile discului condil și pentru a determina influența ghidajului canin sunt dificile.
Sofisticarea echipamentelor necesare pentru urmărirea cu exactitate a mișcării
condilelor au o limită, iar soluția problemei identificării unui punct adecvat în interiorul
condilului pentru măsurarea tridimensională nu a fost standardizată (Peck și colab.,
1999).
Deși nu este neapărat o caracteristică a dentiției naturale, cu restaurarea clinică a
dentiției, se consideră de dorit să se evite interferențele mediotruzive (nelucrătoare) și
laterotruzive (lucrătoare) (Wassell și Steele 1998, Becker și colab., 2000). Prezența ghi-
dajului canin este de asemenea preferată în realizarea restaurărilor, deși funcția de
grup, în care mai mulți dinți oferă îndrumare laterală simultană, pot duce mai puțin la
oboseala musculară (Bakke 1993).
O serie de studii clinice fiziologice cu EMG și / sau urmărirea maxilarului au încercat să
determine caracteristicile ghidajelor anterioare și au ajutat la înțelegerea complexității
controlului neuromuscular al masticației, după cum urmează:
• Se generează mai puțină forță musculară doar cu contactul anterior cu dinții (Manns și
colab. 1987), iar forța musculară maximă este dezvoltată cu contactul molar cu dinții;
ghidajul anterior al maxilarului are ca rezultat rezoluția vectorilor de forță musculară
pentru a ghida maxilarul în IP.
• Belser și Hannam (1985) au raportat că:
• Nu există dovezi științifice care să indice faptul că fie ghidajul canină, fie ghidajul de
grup este mai de dorit.
• Panta ghidajului anteior nu are o importanță primară.
• Prezența unui ghidaj canin dominant tinde să reducă oportunitatea de a genera forțe
între arcade ridicate și poate reduce încărcările parafuncționale.
• Ghidajul canin nu modifică în mod semnificativ lovitura de putere în masticaţie.
• Bakke (1993) a raportat că:
• Stabilitatea ocluzală maximă și activitatea musculară maximă a mușchilor ridicători
apar la IP(IM), ceea ce sugerează că este poziția optimă de contact interdentar pentru
masticație și înghițire.
• Activitatea musculară este direct legată de stabilitatea ocluzală în ICP.
• Există o relație critică între timpul de contracție și timpul de pauză în mușchii care
închid maxilarul și influențează sensibilitatea la oboseală. Contracțiile musculare scurte
și puternice de închidere a maxilarului, cu o pauză relativ lungă la contactul cu dinții, par
să minimizeze susceptibilitatea la oboseală.
• Timpul de contracție relativă al mușchilor de închidere a maxilarului în ciclul de meste-
care este redus în prezența contactelor funcționale de grup în ghidajul lateral.
• Ogawa și colab. (1998) a raportat că ciclul de mestecare este influențat de ghidajul
ocluzal și înclinația planului ocluzal. Studiile lor au folosit guma de mestecat și au înreg-
istrat mișcarea tridimensională a maxilarului și a condilului în raport cu ghidarea dinților
și orientarea planului ocluzal. Ei au concluzionat că:
• Atât ghidajul dinților, cât și orientarea planului ocluzal influențează forma ciclului de
mestecare.
• Ghidajul ocluzal (overbite și overjet) influențează căile de închidere sagitală și frontală
pentru ultimele 0,5 mm ale mișcării maxilarului în contactul cu dinții.
• Unghiul planului ocluzal influențează căile de închidere sagitală și frontală pe ultimele
2,0 - 5,0 mm ale mișcării maxilarului în contactul cu dinții (figura 7-4).
Contacte și interferențe medostruzive
Ghidajul canin sau anterior este adesea prezent în dentiția naturală a persoanelor
tinere; cu toate acestea, orientarea dintelui în creștere și dezvoltare poate duce la ghi-
daj posterior. Variația aranjamentelor dinților și a modelelor de contact interdentar în
sănătatea dentiției adulte, care leagă forma și funcția.
Odată cu uzura dinților, funcția de grup se dezvoltă ca o caracteristică a dentiției natu-
rale adulte. În cadrul procesului, pot apărea contacte mediotruzive în mișcările laterale
ale maxilarului, la fel ca interferențele mediotruzive. O revizuire sistematică a epidemi-
ologiei contactelor mediotruzive de către Marklund și Wänman (2000) a sugerat o
medie a prevalenței contactelor mediotruzive de 35% (studiile au raportat de la 0% la
97%) și interferențe de 16% (studiile au raportat de la 0% la 77. %). Nu au existat difer-
ențe de sex. Abruptitatea înclinării condilare poate influența prezența contactelor sau in-
terferențelor mediotruzive. Această înclinație se schimbă odată cu vârsta și devine mai
accentuată la adulți. Rezultă că, la copiii cu înclinații condilare mai plane, ar exista inter-
ferențe mai mult mediotruzive. Cu toate acestea, semnificația clinică este dacă prezența
acestor contacte sau interferențe este asociată cu prevalența crescută a durerii muscu-
lare maxilare și a TMD-urilor. Există unele dovezi raportate că sensibilitatea musculară
a maxilarului și afectarea mișcării maxilarului sunt mai mari la copii și adulți tineri, în
asociere cu interferențe mediotruzive; cu toate acestea, dovezile sunt slabe.
Dovezile contemporane indică faptul că:
• Nu există nicio relație directă între cauza și efectul dintre contactul posterior al dinților
și durerile musculare ale maxilarului sau TMDs (vezi recenzii de Clark și colab. 1999,
Clark 2006, Stohler 2006).
• Alți factori sunt implicați în etiologia TMDs (Stohler 2004, Greene 2011).
Un studiu biomecanic al contactelor mediotruzive și burxism de către Baba și colab.
(2001) a raportat că ghidarea canină a provocat o mică deplasare la molarii ipsilaterali
și cea mai mare deplasare la molarii contralaterali. Se sugerează un efect similar
asupra poziției condilului, ceea ce duce la o compresie limitată a articulației ipsilaterale
și o compresie mai mare a articulației contralaterale. Este posibil ca compresia articu-
lației indusă în acest fel să modifice relațiile biomecanice ale mușchilor maxilari, ale
condilului și ale discului, dar astfel de modificări minore ar fi adaptate capacității adap-
tive a sistemului muscular.
Studiile EMG au confirmat modificări specifice ale mușchilor maxilarului cu contacte
mediotruzive și / sau laterotruzive, dar nici o asociere directă cu TMD.
Studii recente asupra influenței interferențelor contactelor interdentare asupra maxilaru-
lui și a poziției articulațiilor și a mușchilor maxilare sugerează că:
• Schimbări specifice în schema ocluzală, cum ar fi plasarea interferențelor mediotruzive
sau laterotruzive (de lucru) și ghidajul canin, provoacă modificări previzibile în ori-
entarea maxilarului (sau înclinarea) cu încleștare (Minagi și colab., 1997, Baba și colab.,
2001).
• Po apărea asociații biomecanice ca rezultat. Cu toate acestea, interpretările acestor
schimbări trebuie să recunoască biologia și capacitatea adaptativă a sistemului mușchi-
ului maxilarului, în loc de o interpretare strict mecanică.
• O interferență mediotruzivă și o forță mare de mușcătură sau încleștare stabilesc un
braț de pârghie cu interferența ca fulcrumul, ceea ce duce la o creștere mai mare a mo-
larilor ipsilaterali și o posibilă compresiune a articulației TM ipsilaterală cu o schimbare a
forței de reacție (Belser și Hannam 1985, Korioth & Hannam 1994, Baba și colab.,
2001).
• Prezența ghidajului canin elimină interferențele mediotruzive și modifică efectele
biomecanice ale forței mușcăturii și încleștarea pe articulația TM.
• Baba și colab. (2001) a arătat că contactul ipsilateral de la canin la promolari și la
molari (adică funcția de grup) cu încleștarea duce la ridicarea contralaterală a maxilaru-
lui și la compresiunea articulară. Ghidajul canin are ca rezultat o compresie articulară
minimă, în timp ce interferența ipsilaterală a contactului molar cu încleștarea duce la o
compresie articulară contralaterală mai mare. Implicațiile acestor schimbări biome-
canice cu încleștarea nu sunt clare, dar trebuie înțelese în cadrul capacității de adaptare
a sistemului.
• Ocluzia echilibrată pare să ofere un „rol protector” pentru articulații și poate să nu con-
ducă la o creștere a compresiei articulare ipsilaterale sau contralaterale.
• În sprijinul acestei situații biochimice, Minagi și colab. (1997) a găsit o corelație pozi-
tivă între absența contactelor dentare contralaterale (mediotruzive) și prevalența cres-
cută a sunetelor articulare. Corolarul din acest studiu este că contactele mediotruzive
pot avea un rol protector pentru articulația în asociere cu încleștarea maxilarului. În
studiile EMG, ghidajul are ca rezultat o creștere a activității musculare temporale ante-
rioare și posterioare unilaterale. Prezența contactelor mediotruzive (de echilibrare) re-
crutează mușchii maxilarului contralateral și duce la o activitate temporală anterioară și
posterioară bilaterală (Belser și Hannam 1985, Baba și colab., 2001, Minagi și colab.,
1997).
ARCADĂ DENTARĂ SCURTATĂ
S-a raportat constant că indivizii pot avea o estetică satisfăcătoare și funcție ocluzală cu
mai puțini dinți posteriori (Käyser 2000, Wolfart și colab. 2005, Walter și colab., 2010).
Aceste date au dus la așa-numitul concept de arcadă dentară scurtată (SDA) și la re-
alizarea faptului că nu este esențial să se înlocuiască dinții posterior lipsă.
Un interes deosebit în gestionarea ocluziei este recunoașterea conceptului de SDA ca
opțiune viabilă de tratament. Această secțiune privește relațiile specifice de contact cu
dinții și efectele controversate ale încleșterii pe articulațiile TM și descrie studii bazate
pe prezența dinților posterioare (promolari și molari).
În absența dinților molari și, eventual, premolari, efectele brațului de pârghie specifice și
forțele de reacție ale articulației TM vor fi reduse. Dacă acest lucru este sau nu avanta-
jos pentru sistemul muscular al maxilarului ar depinde de distribuția rămasă a dinților și
de capacitatea lor de a rezista la încărcarea funcțională și parafuncțională.
Mai important, asocierea adesea între lipsa de dinți posteriori care predispune la încăr-
carea articulației TM și posibila dezvoltare a TMD nu este susținută de studii clinice.
Datele pe termen lung privind efectele clinice ale SDA indică faptul că absența dinților
molari nu predispune la TMD sau dureri orofaciale și permite o funcție adecvată pentru
sănătatea pe termen lung a sistemului muscular al maxilarului.
Numărul minim de dinți necesari pentru funcție variază în funcție de indivizi. Scopul
menținerii unui arc dentar complet, deși teoretic de dorit, poate să nu fie atins sau nece-
sar. Datele SDA au confirmat prin studii pe termen lung că segmentele anterioare și
premolare îndeplinesc toate cerințele funcționale - 20 de dinți antagoniști (Käyser 2000).
Consultați Capitolul 3 pentru clarificări suplimentare despre implicațiile SDA. Atunci
când trebuie stabilite priorități, tratamentul restaurator ar trebui să păstreze cele mai
strategice segmente anterioare și premolare. Nevoia de proteze parțiale sau tratament
complex pentru refacerea segmentelor molare (implant, lucrări de punte, endodontie și
rezecție de rădăcină și dinți) ar trebui pusă la îndoială și bazată pe dorințele individuale
ale pacientului.