Patologia tiroidiană

Dr. Rucsandra Danciulescu

Dr. Loreta Guja
 Nodulul tiroidian

Definiție

Nodulul tiroidian reprezintă o delimitare distinctă a parenchimului tiroidian față de

țesutul tiroidian vecin, evidențiată clinic și/sau ecografic.

Nodulii tiroidieni apar la 4% din populatia adultă, la 5% la cei peste 60 ani, mai
frecvenți la femei (F/M = 4/1) , în zonele de carență de iod și la cei cu istoric de
expunere la radiații. Apar rar la copii, sub 1%.

Importanța clinică a nodulilor tiroidieni, este necesitatea primară de a exclude prezența

leziunilor tiroidiene maligne, care reprezintă circa 5% din toți nodulii tiroidieni,
independent de mărime. Cancerul tiroidian nu este o afecțiune foarte frecventă,
având o incidență anuală de aproximativ 8,7 la 100 000 de locuitori.

Uneori, mai ales la copii , adenopatia laterocervicală este primul semn al unui cancer
tiroidian, chiar dacă nu există nodul palpabil, de acea examinarea clinică atentă și
completă este foarte importantă.
 Nodulul tiroidian

Nodulul tiroidian poate să apară în cadrul mai multor afecțiuni:

Benigne
• 1. Gușa multinodulară
• 2. Tiroidita Hashimoto
• 3. Chisturi simple / hemoragice
• 4. Adenom folicular (adenomul toxic tiroidian)
• 5. Rareori hemangioame, lipoame

Maligne
• 1. Carcinom tiroidian
• 2. Limfom malign primar tiroidian
• 3. Metastaze tiroidiene
 Evaluarea nodulului tiroidian

Anamneza trebuie să cuprindă următoarele informații:

 istoric familial de afecțiuni tiroidiene

 antecedente de afecțiuni sau iradiere la nivel cervical
 disfonia, disfagia sau dispneea
 simptome de hipo sau hipertiroidism

Examenul clinic:

 localizarea, consistența și dimensiunea nodulului

 sensibilitatea
 adenopatia cervicală
 Evaluarea nodulului tiroidian

Factori care înclină spre natura benignă:

• Istoric familial de gușă, rezidența într-o zonă endemică

• Sex feminin, vârstă mijlocie
• Nodul moale sau gușă polinodulară
• Nivel crescut de autoanticorpi (sugerează mai degrabă o boală
autoimună)
• Nodul cald la scintigrafie (nodul funcțional care captează intens iodul
întrucât aceștia nu sunt aproape niciodată maligni)
• Aspect ecografic de chist simplu
• Citologie benignă
• Regresia sub tratament de supresie al TSH cu levotiroxină, pentru 3-6
luni
 Evaluarea nodulului tiroidian
Factori care înclină spre natura malignă:

• Istoric familial de cancer medular tiroidian sau carcinom papilar

• Sex masculin, copil, vârstă tânără
• Nodul solitar, dur, clar diferit de restul tiroidei
• Nodul cu creștere recentă , rapidă
• Răgușală, disfagie, paralizie de corzi vocale, compresie
• Adenopatie laterocervicală
• Nodul rece la scintigrafie (nefuncțional) deși doar 5 – 10% din
nodulii reci sunt maligni
• Calcitonina serică crescută
• Aspect ecografic solid sau chist septat, microcalcificări, margini
neregulate, flux sangvin crescut la evaluarea Doppler
• Citologie suspectă sau malignă
• Lipsa regresiei sub tratament de supresie al TSH cu levotiroxină,
pentru 3-6 luni
 Nodulul tiroidian-evaluare imagistică

Evaluarea ecografică :

 nu este recomandată ca metodă de screening în populația generală,

la pacienții cu tiroidă normală la palpare și cu risc scăzut pentru
cancerul tiroidian.

 este recomandată: pentru pacienții cu risc crescut și pentru toți

pacienții cu noduli palpabili sau gușă polinodulară și pentru subiecții
cu adenopatie sugestivă pentru o leziune malignă.

Se recomandă :

 descrierea poziției, formei, mărimii, marginile, conținutul,

ecogenitatea și când este posibil, pattern-ul vascular al nodulului
(vascularizația crescută este mai sugestivă pentru malignitate).
 Nodulul tiroidian-evaluare imagistică
Scintigrafia tiroidiană este indicată în următoarele situații:
 Nodul tiroidian solitar sau gușa polinodulară cu TSH supresat:
probabil hipertiroidie fie datorită unui nodul solitar toxic, fie într-o
gușă polinodulară hipertiroidizată (gușile endemice vechi
polinodulare se pot hipertiroidiza la un moment dat spontan sau în
codițiile unui aport excesiv de iod, de exemplu prin administrare de
substanță de contrast iodată, întrucât unul sau mai mulți noduli pot
începe să funcționeze autonom).

 Gușa polinodulară cu extensie substernală (gușa plonjantă),

 Identificarea de țesut tiroidian ectopic (metastaze de cancer

tiroidian)

 În hipertiroidsmul subclinic pentru a identifica țesut tiroidian ocult

hiperfuncțional.
 Nodulul tiroidian - evaluare imagistică
Din arhiva Institutului de Endocrinologie C.I. Parhon
Scintigrafia
Scintigrafie tiroidiană care arată prezența a doi noduli, unul
în lobul drept și altul în lobul stâng
 Puncția – aspirație cu ac fin

Puncția-aspirație cu ac fin este pasul următor în evaluarea nodulilor

tiroidieni (etapa citopatologică).
Se recomandă puncție-aspirație cu ac fin ghidată ecografic:

 indiferent de mărimea nodulului la pacienții cu istoric de iradiere

cervicală sau antecedente heredocolaterale de cancer medular
tiroidian sau neoplazii endocrine multiple (MEN).

 în cazul tuturor nodulilor cu diametrul mai mare de 1cm sau care

ridică suspiciuni de malignitate ( margini neregulate, cu circulație
intranodulară haotică, formă mai mult înaltă decât lată a nodulilor
tiroidieni sau prezența de microcalcificări )

 elementele ecografice sugestive pentru invazia extracapsulară sau

metastaze în ganglionii limfatici cervicali reclamă un examen
citologic cât mai rapid, indiferent de mărimea nodulilor.
 Nodulul tiroidian - evaluarea funcției
tiroidiene

Se recomandă determinarea inițială a TSH-ului:

 Dacă TSH este inhibat (< 0,5 μU/ml) , se recomandă determinarea

fracțiilor libere ale T4 si T3 pentru hipertiroidie

 dacă TSH este crescut (> 5 μU/ml) , se recomanda dozarea FT4 și

ATPO pentru depistarea unei tiroidite Hashimoto

Calcitonina serică trebuie masurată doar dacă puncția-aspirație cu ac

fin sau istoricul familial ridică suspiciunea de carcinom medular
tiroidian
 Nodulul tiroidian-tratament

Tratamentul nodulilor tiroidieni se face în funcție de rezultatul ecografiei și al biopsiei

prin puncție aspirație cu ac fin.

Rezultat pozitiv (malign) la biopsia prin puncție-aspirație:

 pentru un nodul tiroidian cu rezultat pozitiv (malign) la biopsia prin puncție-
aspirație cu ac fin se recomandă tratament chirurgical ( tiroidectomie totală sau
cvasitotală, după caz .
 ganglionii limfatici din compartimentul central al gâtului trebuie excizați.

Rezultat negativ la citologie:

• dacă nodulul nu este compresiv și nu există semne de hipertiroidism, se recomandă
reevaluare clinică și ecografică la 6 – 12 luni. Dacă nodulul crește cu mai mult de
20% se repetă citologia

Rezultat incert la citologie:

• în general este mai bine să fie operați în special dacă sunt mari, peste 2cm, au aspect
suspect ecografic, sunt noduli reci și apăruți la pacienți tineri
 Cancerul tiroidian

Cancerele tiroidiene reprezintă aproximativ 1% dintre tumorile maligne

şi 5% dintre nodulii tiroidieni.

Clasificare:
• Cancer tiroidian diferențiat (folicular și papilar) - 90%
• Cancer medular tiroidian – 5%
• Cancer tiroidian nediferențiat (anaplastic) – 3%
• Diverse (fibrosarcom, limfom, metastaze) – 1%

Evaluarea prechirurgicală a nodulilor tiroidieni este primul pas în

managementul cancerului tiroidian.

Cancerul tiroidian diferențiat provine din celulele epiteliale tiroidiene,

răspunde uneori la TSH și concentrează iod.
 Diagnosticul și tratamentul cancerului tiroidian
diferențiat

Criterii de diagnostic pozitiv a carcinomului tiroidian diferenţiat:

1. Date anamnestice şi clinice care sugerează malignitatea sunt: istoric

familial de cancer tiroidian, expunerea la iradiere externă în
copilărie, evoluţie rapidă, consistenţa dură şi margini neregulate,
prezenţa adenopatiei ipsilaterale, îngroşarea vocii, fixarea nodulului
la structurile adiacente,

2. Determinări biochimice: TSH seric, T4 şi/sau FT4, T3 şi/sau FT3:

stabilesc diagnosticului de eutiroidie, hipo - sau hipertiroidie şi
permit detectarea şi excluderea din procedura de diagnostic a
malignităţii a nodulilor hiperfuncţionali.
 Diagnosticul și tratamentul cancerului
tiroidian diferențiat

3.Ecografia tiroidiană.
Criterii ecografice sugestive de malignitate sunt:
 hipoecogenitatea nodulului,
 absenţa haloului periferic,
 margini neregulate,
 vascularizaţie intrinsecă abundentă,
 microcalcificări,
 adenopatie regională.

Examinarea atentă ultrasonografică a grupelor ganglionare se impune

dat fiind faptul că 50% dintre cancerele papilare au metastaze
ganglionare la momentul diagnosticului.
 Diagnosticul și tratamentul
cancerului tiroidian diferențiat

4. Scintigrafia tiroidiană cu trasori iodaţi are în prezent

indicaţii limitate.

Se indică numai la pacienţi cu TSH supresat, pentru a

preciza hiperfuncţionalitatea unor noduli tiroidieni
(“calzi”).

Carcinomul tiroidian se detectează de regulă în nodulii

necaptanți de trasori iodaţi (noduli “reci”).
 Diagnosticul și tratamentul cancerului
tiroidian diferențiat

5. Citologia tiroidei prin puncţie-biopsie cu ac subţire a nodulilor

tiroidieni : este explorarea standard pentru diagnosticul citologic al
cancerului tiroidian

Investigația se va aplica:

– în toţi nodulii solitari care depăşesc 1 cm diametru

(macronoduli), cu excepţia celor care s-au dovedit a fi
hiperfuncţionali (TSH supresat),
- în nodulul dominant al guşilor polinodulare (dacă este “rece”) şi
în nodulii suspecţi de malignitate.
– în acei micronoduli ≤ 1 cm care au elemente de malignitate
definite prin istoric de iradiere cervicală sau ecografie sugestivă.
 Diagnosticul și tratamentul cancerului
tiroidian diferențiat

6. Imagistica prin tomografie computerizată (CT) cervicală, rezonanţă

magneică nucleară (RMN), tomografie cu emisie de pozitroni (PET
scan) : nu sunt indicate ca proceduri de rutină.
Sunt utile în carcinoamele cu extensie extratiroidiană, cu evoluţie
agresivă locală sau suspiciunea de metastaze la distanţă.

7. Laringo-traheoscopia şi endoscopia esofagiană : sunt utile în

carcinoamele agresive cu invazie extratiroidiană.

8. Radiologia convenţională, în primul rând pulmonară sau osoasă:

poate localiza metastazele la distanţă.
 Diagnosticul și tratamentul cancerului
tiroidian diferențiat

Protocol de tratament
Obiective:
– 1. înlăturarea masei tumorale primare;
– 2. prevenirea recidivelor şi metastazării (terapia supresivă a TSH
care are efect trofic pe tiroidă, deci stimulează creșterea acesteia);
– 3. terapie recidive / metastaze;
– 4. corectarea hipotiroidiei iatrogene.

Metode:
– 1. chirurgicale;
– 2. radioiodoterapia ablativă;
– 3. medicamentos: terapia supresivă cu levothyroxină.
 Tratamentul chirurgical al cancerului
tiroidian diferențiat

• În toate cazurile de cancer tiroidian se va practica de la început

tiroidectomie totală sau subtotală. Excepţii: carcinoamele bine
diferenţiate cu diametrul < 1 cm unde se practică lobectomie.
• La subiecţii cu tumori mari, invazive, care nu au suferit de la început
tiroidectomie totală se va interveni pentru totalizare pentru a permite
un tratament eficient cu iod radioactiv.
• Pentru carcinoamele cu diametru între 10-20 mm care nu au fost
supuse tiroidectomiei totale, decizia pentru reintervenţie se va lua de
comun acord cu pacientul care va fi informat asupra raportului
risc/beneficiu.
• Disecţia ganglionilor limfatici orientată asupra principalelor
compartimente potenţial invadate se va practica atunci când există
date ecografice sau intraoperatorii de invazie.
 Tratamentul cu iod radioactiv după tratamentul
chirurgical al cancerului tiroidian diferențiat

Scopul este distrugerea oricărui rest de ţesut tiroidian post tiroidectomie

prin administrare de iod radioactiv.
Ablaţia cu iod131 se aplică postoperator în funcţie de grupa de risc în
care se încadrează subiectul.

Grupul cu risc crescut:

 carcinom restant documentat (chirurgie incompletă)
 rezecţie completă, dar risc mare pentru recidivă deoarece tumora
s-a extins extracapsular sau există metastaze ganglionare
locoregionale;
 metastaze la distanţă prezente.

Se administrează doze mari de iod 131, după sistarea terapiei cu

hormoni tiroidieni pe o perioadă lungă.
Tratamentul cu iod radioactiv după tratamentul chirurgical
al cancerului tiroidian diferențiat

În cazul grupului cu risc scăzut, spre exemplu: tiroidectomie

incompletă, sau tiroidectomie fără disecţie ganglionară, sau pacient
tânăr (sub 18 ani), sau tumoră relativ mică nu există consens.
Fiecare endocrinolog sau oncolog decide în funcţie de situaţia
clinică şi experienţa proprie.

În cazul grupului cu risc foarte mic: microcarcinoame (≤ 1 cm)

unifocale, fără extensie extracapsulară şi fără metastaze
ganglionare, carcinoame rezecate complet, carcinoame cu
histologie favorabilă, nu se administreză 131 deoarece nu există
beneficii.
 Tratamentul de supresie a TSH în
cancerului tiroidian diferențiat

Raţiunea administrării este:

 corecţia hipotiroidismului,
 inhibiţia creşterii celulelor tumorale dependentă de TSH prin
reducere TSH ≤ 0,1 mUI/L.

Levotiroxina (LT4) este medicamentul de elecţie; nu se recomandă

triiodotironina în tratamentul de lungă durată al cancerului tiroidian.

Dozarea TSH se face la cel mult 3 luni după iniţierea tratamentului

supresiv şi se ajustează cu 25 μg/zi până la atingerea dozei supresive
menţionate, cu monitorizarea TSH seric la interval de 3 luni.

Ulterior, controlul se face la 6-12 luni.

 Cancerul medular tiroidian

Poate fi sporadic sau familial, în sindroame genetice în care poate fi însoțit și de

feocromocitom și hiperparatiroidism (neoplazii endocrine multiple). Este important ca
membrii familiei pacientului cu acest tip de cancer să fie supuși unui screening pentru
genele răspunzătoare.

Provine din celulele parafoliculare C ale tiroidei ce secretă calcitonina dar și alte
substanțe : antigenul carcinoembrionar (CEA), serotonină, prostaglandine și alte
peptide.

Are drept marker calcitonina serica crescută.

Calcitonina și CEA sunt folosiți pentru diagnostic și urmărire posttratament.

Este mult mai agresiv decât cancerul diferențiat, invadează rapid ganglionii și structurile
din jur. Poate metastaza și la distanță.

Nu răspunde la TSH și nu concentrează iod.

Tratamentul este chirurgical, excizia tiroidei.

 Cancerul tiroidian nediferențiat

Apare de regulă la pacienți vârstnici, cu un istoric îndelungat de gușă,

la care apare brusc o creștere de volum a tiroidei, în săptămâni sau
luni, însoțită de durere, disfonie, disfagie, și/sau dispnee.

Se extinde rapid local și la distanță.

Moartea survine de regulă în 6 – 36 luni.

Nu există tratament eficient la momentul actual. Se poate practica

intervenție chirurgicală paleativă.
 Examinarea tiroidei
Greenspan’s Endocrinology, 9th Edition, 2011
 Bibliografie selectivă

• Ghid diagnostic, terapeutic și de monitorizare al afecțiunilor

produse prin deficit iodat (IDD) elaborat de Comisia de
Endocrinologie a Ministerului Sănătății, 2010.
• Ghid pentru Hipertiroidismul clinic manifest elaborat de Comisia
de Endocrinologie a Ministerului Sănătății, 2010.
• Ursu HI. Manual de endocrinologie Editura Universitară Carol
Davila, 2011.
• Grigore D. Endocrinologie clinică, Editura Universitară Carol
Davila, Ediția III, 2015.
• Greenspan’s Basic & Clinical Endocrinology, 9th Edition, Gardner
DG și Shoback D (Eds), McGraw Hill, 2011