Patologia tiroidiană

Dr. Rucsandra Danciulescu

Dr. Loreta Guja
 Tireotoxicoza

Definiție
Tireotoxicoza este un sindrom determinat de excesul de hormoni
tiroidieni circulanţi indiferent de proveniența lor.

Deoarece în marea majoritate a cazurilor sindromul este generat de

producţia tiroidiană excesivă de hormoni , termenul este considerat de
către unele persoane sinonim cu hipertiroidismul care definește, de
fapt, producția tiroidiană excesivă.

Tireotoxicoza poate fi produsă și prin administrarea în exces a

hormonilor tiroidieni (tireotoxicoza factiția). Există persoane cu
anorexie nervoasă care folosesc hormoni tiroidieni cu scopul de a
scădea în greutate.
 Etiologia tireotoxicozei

Tireotoxicoze asociate cu hiperfuncție tiroidiană:

• Tireotoxicoza TSH dependentă (adenoame hipofizare secretante de
TSH) – sunt rare
• Gușa toxică difuză (boala Graves-Basedow )
• Gușa multinodulară hipertiroidizată (gușă veche care se
hipertiroidizează la un moment dat )
• Adenomul toxic tiroidian (un adenom tiroidian ce funcționează
autonom, independent de TSH, iar restul tiroidei este inhibată)

Tireotoxicoze asociate cu hipofuncție tiroidiană (tiroidă blocată):

• Tiroidita subacută
• Aport exogen de hormoni tiroidieni
• Metastaze de cancer folicular tiroidian
 Manifestări clinice în tireotoxicoză

•Tulburări cardiovasculare: tahicardie sinusală, extrasistole atriale nesistematizate sau

sistematizate, fibrilație atrială, insuficiență cardiacă, HTA sistolică (crește debitul
cardiac)
•Tulburări neurologice: tremor la nivelul extremităților, fatigabilitate, slăbiciune
musculară (catabolism proteic accentuat) în special a mușchilor proximali (brațe și
coapse) atât de severă uneori , încât pacientul nu poate urca scările sau nu se poate
ridica de pe scaun fără ajutor.
•Tulburări psiho-comportamentale: agitație, nervozitate, emotivitate exagerată,
tahilalie (vorbește repede), insomnie , psihoză în cazurile mai grave
•Tulburări metabolice: hiperglicemie până la DZ secundar
•Diverse: intoleranță la căldură, transpirații excesive, tranzit intestinal accelerat,
hiperfagie cu pierdere ponderală uneori importantă, tahipnee, tulburări ale ciclului
menstrual
•Afectarea oculară: exoftalmia este caracteristică doar bolii Graves. În celelalte
forme de hipertiroidie apare doar retracție palpebrală (datorată stimulării receptorilor
adrenergici ai pleoapei superioare) ceea ce duce la o privire fixă ce poate fi
confundată cu exoftalmia (pare că te privește speriat).
•Pielea: este caldă, umedă și foarte fină „ca pielea de bebeluș sau aluat proaspăt„
 Manifestări clinice în tireotoxicoză

La copii: hipertiroidia duce la accelerarea creșterii și a vârstei osoase.

La pacienții vârstnici: tabloul clinic este dominat de patologia cardiovasculară aceștia

putându-se prezenta cu fibrilație atrială sau agravarea afectării cardiace preexistente.
De asemenea asociază dispnee la efort, tremor, nervozitate, pierdere ponderală.

Criza tireotoxică: reprezintă o urgență

Apare frecvent la un pacient nu foarte bine echilibrat prin tratament, după o
intervenție chirurgicală, naștere, administare de iod, sau stres intens de orice natură
(traumatism, IMA, AVC, etc).
Reprezintă o agravare a tuturor semnelor și simptomelor clinice ale tireotoxicozei , cu
hipermetabolism și reacție adrenergică exagerată.
Uneori se manifestă ca o simplă reacție febrilă apărută după o intervenție chirurgicală.
Alteori apare forma severă: hipertermie (până la 41 grade celsius), transpirații extrem
de abundente, greață, vărsături, diaree, icter, deshidratare severă. Pacientul prezintă
agitație extremă mergând până la delir și comă.
Moartea poate surveni prin deshidratare, insuficiență cardiacă și șoc.
 Boala Graves-Basedow

Definiție
Boala Graves-Basedow este o formă de tireotoxicoză caracterizată clinic prin:
 gușă difuză cu hipertiroidism (producție hormonală excesivă din tiroidă),
 oftalmopatie,
 dermopatie.
Afecțiunea are o patogenie autoimună în care sunt implicați anticorpi antireceptori de
TSH (TRAb); legarea acestora de receptorii TSH-ului prezenți la nivelul celulelor
foliculare tiroidiene activează acești receptori și antrenează apariția unei guși
difuze și a hipertiroidismului.
Există o predispoziție genetică puternică (15% din pacienții cu această afecțiune au o
rudă cu Graves și 50% din rudele celor cu Graves au prezenți în sânge
autoanticorpii specifici).
Se presupune că factorii predispozanți ar fi : stresul de orice natură, starea postpartum,
unele infectii virale, expunerea la iod a pacienților cu predispoziție genetică,
fumatul (acesta este un factor de risc crescut mai ales pentru oftalmopatia Graves).
Oftalmopatia poate să apară simultan cu gușa , înainte sau după apariția acesteia și nu
apare în toate cazurile de boala Graves (aproximativ 1/3 au afectare clinică
oculară).
 Oftalmopatia în boala Graves-Basedow

Se pare că apare datorită unei similitudini între receptorul de TSH și anumite antigene
din mușchii și fibroblaștii de la nivelul orbitei , astfel încât apare o reacție
autoimună încrucișată și anticorpii anti-receptori de TSH atacă și aceste structuri.

Oftalmopatia prezentă în boala Graves-Basedow este caracterizată prin:

 edem și inflamație a musculaturii extraoculare (edemul este secundar
proprietăților hidrofile ale glicozaminoglicanilor secretați de fibroblaste sub
acțiunea citokinelor produse de limfocitele infiltrate local în timp ce inflamația
este generată de infiltrarea cu limfocite și macrofage) . Apare la peste 90% din
pacienții cu boală Graves, chiar dacă nu prezintă clinic afectare oculară
 hipertrofia țesutului conjuctiv și a țesutului adipos orbitar
 sunt afectate și țesuturile moi cu edem periorbitar, congestie și edem conjunctival
Edemul și inflamația acestor structuri împing globul ocular înafara orbitei (proptosis) și
duc la afectarea și limitarea mișcărilor oculare, consecințele cel mai frecvent
întâlnite fiind: diplopia (vedere dublă), limitarea privirii în sus și în lateral. În
cazurile cele mai grave se ajunge la pierderea treptată a vederii până la orbire
(cecitate) datorită atrofiei nervului optic (prin compresie și ischemie a nervului
optic).
Boala Graves-Basedow

Resurse online – www.google.com

 Boala Graves-Basedow

Resurse online – www.google.com

 Boala Graves - Basedow
Resurse online – www.google.com
 Dermopatia în boala Graves-Basedow

În apariția dermopatiei (mixedemul pretibial) sunt implicate două

mecanisme:
• infiltratul cu limfocite al dermului și
• acumularea de glicozaminoglicani care generează edem.

Dermopatia din boala Graves-Basedow afectează în cele mai multe

situații fața anterioară a gambei dar se poate extinde la nivelul
întregului membru inferior inclusiv pe fața dorsală a piciorului. Are
un aspect tipic „de coajă de portocală„.

Este rară (la 2-3 %) din pacienți și este deseori asociată cu oftalmopatie
severă și titruri mari de anticorpi.

Frecvent apare onicoliza (separarea unghiilor de patul unghial) probabil

determinată de creșterea rapidă a unghiilor.
 Implicații stomatologice

Modificările buco-dentare ce însoţesc hipertiroidismul sunt reprezentate

de :
 hiperemia (înroșirea) mucoasei bucale cu prezenţa gingivitei
congestive, uneori hemoragice,

 leziuni de paradontoză,

 hipotonia ligamentului alveolo-dentar,

 calitatea mediocră a smalţului.

Ultimele două alterări pot explica mobilitatea crescută a dinţilor şi

apariţia explozivă a cariilor.
 Diagnosticul tireotoxicozelor

Cel mai important test biochimic în diagnosticul tireotoxicozelor este

reprezentat de dozarea TSH-ului. Decelarea unei valori subnormale
(inhibate) a TSH-ului impune dozarea free T4.

În situațiile în care se obține o valoare subnormală a TSH-ului dar o

valoare normală a free T4 (hipertiroidism subclinic), se recomandă
dozarea T3 în vederea identificării situațiilor de tireotoxicoză indusă de
excesul de T3 (uneori poate fi crescut doar T3 inițial).

Dozarea anticorpilor anti receptor TSH (TRAb) este utilă în diagnosticul

bolii Graves-Basedow și în următoarele situații:

 pacient eutiroidian cu exoftalmie, mai ales când aceasta este unilaterală

(diagnostic diferențial cu tumora retro-orbitară)
 nivel crescut al TRAb în sarcină (situație care se corelează cu risc de
tireotoxicoză la nou născut întrucât TRAb traversează placenta).
.
 Diagnosticul tireotoxicozelor

Diagnosticul oftalmopatiei implică:

• examen clinic (efectuarea exoftalmometriei, măsurarea fantei
palpebrale, evaluarea inflamației, măsurarea tensiunii intraoculare),
• investigații imagistice (ecografie, tomografie computerizată,
rezonanță magnetică nucleară) care demonstrează hipertrofia
musculară și exclud alte leziuni orbitare, periorbitare sau
intracraniene.
Investigații imagistice:
• ecografie tiroidiană (aspect tipic de gușă difuză, omogenă, cu
vascularizație crescută în boala Graves, nodul unic în adenomul
toxic, gușă polinodulară, etc)
• tehnici de vizualizare a glandei tiroide cu izotopi radioactivi
(scintigrafie tiroidiană) pentru diagnostic diferențial (tiroidă captantă
în hipertiroidie sau blocată în cazul tireotoxicozelor cu hipofuncție
tiroidiană).
Diagnosticul de certitudine al bolii Graves este dat de prezența
anticorpilor specifici TRAb și a oftalmopatiei.
 Diagnosticul tireotoxicozelor

Asociat investigațiilor menționate sunt

utilizate și tehnici de vizualizare a
• glandei tiroide cu izotopi radioactivi (figura
1).

Scintigrafie tiroidiană din arhiva Institutului de Endocrinologie C.I. Parhon

 Managementul hipertiroidismului

În tratamentul hipertiroidismului, există trei modalități de tratament:

 medicamentos cu antitiroidiene de sinteză,

 iodul radioactiv,

 terapia chirurgicală.
 Antitiroidienele de sinteză
Există două clase de antitiroidiene de sinteză:

 derivați de imidazol (metimazol, carbimazol, tiamazol)

 derivați de tiouree (metiltiouracil, propiltiouracil).

Antitiroidienele de sinteză blochează sinteza hormonilor

tiroidieni, au efect imunosupresor iar propiltiouracilul inhibă și
conversia T4 în T3.

Tratamentul durează 1-2 ani, după care se întrerupe. Aproximativ 50%

din pacienți fac recidivă la un moment dat. În acest caz, se pot relua
antitiroidienele de sinteză sau se trece la alte variante terapeutice.
 Antitiroidienele de sinteză
Tratamentul trebuie efectuat sub o monitorizare atentă datorită
posibilelor reacții adverse.

Acestea sunt reprezentate de :

 reacții alergice
 modificări hematologice (leucopenie sau agranulocitoză)
 hepatotoxicitate
 vasculite

Un simptom caracteristic pentru apariția leucopeniei este durerea în

gât. De aceea, în această situație, pacientul trebuie să anunțe de
urgență medicul endocrinolog, să efectueze o hemoleucogramă și
să oprească tratamentul în cazul apariției leucopeniei. Agravarea
acesteia și apariția agranulocitozei poate duce la moarte.
 Antitiroidienele de sinteză
Dozarea regulată a free T4 și TSH este necesară în vederea ajustării
dozelor și evitării hipotiroidismului iatrogen.

Se recomandă ca testele de laborator să fie realizate la interval de 4-6

săptamâni în primele luni de la inițierea tratamentului, ulterior, la
aproximativ 3 luni.

În cazul în care apar reacții adverse la tratamentul cu antitiroidiene de

sinteză, se trece la terapia cu iod radioactiv sau tiroidectomie, după
caz.

Se asociază și tratament cu blocante beta-adrenergice pentru

diminuarea simptomatologiei dată de stimularea receptorilor beta. Se
preferă propranololul care scade și conversia T4 în T3.
 Tratamentul cu Iod 131

Tratamentul radical cu Iod radioactiv poate fi indicat în următoarele

situații:

 gușă multinodulară cu zone autonome mici,

 nodul autonom tiroidian,

 boală Graves-Basedow cu gușă mică sau medie,

 contraindicații chirurgicale (pacienți vârstnici care prezintă afecțiuni

cardiovasculare severe),

 preferința pacientului pentru aceasta metodă.

 Monitorizarea tratamentului

Se recomandă repetarea testelor tiroidiene la fiecare 4-6

săptamâni în primele 6 luni de la administrarea iodului
radioactiv, ulterior frecvența testării poate fi redusă în
condițiile în care free T4 se menține în limitele intervalului
de referință, dar rămâne necesară efectuarea testelor
tiroidiene anual.

Uneori poate fi necesară o a doua administrare de iod

radioactiv dacă țesutul tiroidian nu a fost complet distrus de
prima administrare.

Administarea de iod poate agrava oftalmopatia.

 Terapia chirurgicală
Terapia chirurgicală se recomandă a fi efectuată la:

 pacienții cu recidive la întreruperea tratamentului cu antitiroidiene de

sinteză,

 adolescenți (riscuri legate de iodul radioactiv, mai ale pe fertilitate)

 femei aflate în perioada fertilă (la care nu se administrează iod

radioactiv)

 guși voluminose care generează fenomene de compresie

Pacienții care au beneficiat de terapie chirurgicală necesită monitorizarea

funcției tiroidiene (determinarea TSH-ului și free T4) la fiecare 12 luni
pentru tot restul vieții, pentru a identifica apariția hipotiroidismului
iatrogen și în consecință substituirea cu T4.
Managementul terapeutic al oftalmopatiei Graves

Măsuri stricte de igienă oculară, lacrimi artificiale ( pentru a evita

uscăciunea corneei) întrucât uneori exoftalmia este atât de severă
încât ochiul nu se poate închide complet.
Evitarea fumatului care este factor agravant al oftalmopatiei.

Managementul oftalmopatiei Graves cuprinde terapia cu

glucocorticoizi, radioterapie orbitară, ciclosporină, utilizate
individual.

Oftalmopatia severă constituie o provocare terapeutică majoră

deoarece tratamentele disponibile oferă rezultate nesatisfăcătoare în
mai mult de o treime din cazuri, în unele situații impunându-se
decompresie chirurgicală orbitară pentru a evita lezarea ireversibilă
a nervului optic.
 Tiroiditele

Definiție

Tiroiditele sunt procese inflamatorii de etiologii diverse:

 Infecții bacteriene

 Infecții virale

 Leziuni autoimune

 Proces fibrotic idiopatic

 Tiroidita acută

Etiopatogenie

Este o afecțiune inflamatorie consecutivă unei infecții

bacteriene care uneori poate evolua către abces tiroidian.

Semne și simptome: sunt cele ale unei infecții bacteriene

acute: tegumente roșii, calde, tiroidă dureroasă, febră,
hipotiroidie tranzitorie (tumor, rubor, calor, dolor, fonctio
lesa).

Tratament: antibiotic, uneori incizie, drenaj

 Tiroidita subacută

Etiopatogenie

Este o afecțiune inflamatorie consecutivă unei infecții virale.

Virusuri potențial implicate în apariția afecțiunii:

 Virusul urlian
 Adenovirusrile
 Virusul Coxsakie
 Tiroidita subacută
Clinic:
 Gușă dureroasă spontan și la palpare
 Subferbilitate
 Fenomene de tireotoxicoză inițial la 50% din pacienți (prin ruptura foliculilor
tiroidieni datorată inflamației, cu eliberarea în circulație a hormonilor tiroidieni
stocați în foliculi). Urmează o perioadă de hipotiroidie (datorită distrugerii
foliculilor tiroidieni).
Funcția tiroidiană se normalizează la aproximativ 95% din cazuri după 6-12 luni.
Aproximativ 10% din pacienți rămân cu hipotiroidie permanentă (tiroida nu se
mai reface).

Paraclinic:
 Markeri ai procesului inflamator: VSH, proteina C reactivă crescute
 Radioiodocaptarea redusă (tiroida nu funcționează din cauza inflamației)
 Inițial T3, T4 crescuți cu supresarea TSH-ului, ulterior T3 și T4 scad cu creșterea
consecutivă a TSH-ului (tiroida nu funcționează din cauza inflamației).
 Ecografic tiroida este mărită de volum cu contur neregulat, are o structură
hipoecogenă, neomogenă cu vascularizație scăzută (nefuncțională).
 Tiroidita subacută
Tratament: nu necesită tratament cu antitiroidiene de sinteză întrucât nu
avem hiperfuncție tiroidiană (țesutul tiroidian este nefuncțional, distrus
parțial sau total )

 Antitinflamatorii nesteroidiene (afecțiunea de bază este inflamația)

 Glucocorticoizi (în cazul în care primele nu sunt eficiente)

 Beta- blocante (pentru controlul simptomelor beta adrenergice în faza de

tireotoxicoză)

 Levotiroxină (în faza de hipotiroidie, pentru a evita creșterea TSH care ar putea
exacerba inflamația).

Uneori poate apărea recidiva afecțiunii, caz în care se reia tratamentul. Pacientul
trebuie urmărit anual pentru a vedea evoluția (normalizarea funcției tiroidiene
sau hipotiroidie permanentă).
 Tiroidita cronică autoimună (tiroidita
Hashimoto, tiroidita limfocitară cronică)

Este caracterizată prin prezența persistent crescută a anticorpilor antitireoperoxidază

(ATPO).
Pe lângă aceștia mai pot fi prezenti și anticorpi blocanți ai receptorului de TSH ( la cei
cu formă atrofică tiroidiană precum și în serul mamelor ce dau naștere la copii cu
cretinism atireotic datorită ageneziei tiroidiene) .
Anticorpii pot fi prezenți în ser cu ani de zile înainte de debutul simptomelor.
Distrugerea țesutului tiroidian este consecutivă infiltrării masive cu limfocite care
distrug arhitectura normală a tiroidei, începe să scadă producția de T3 și T4,
crește TSH și apare gușa. Aceasta compensează un timp scăderea T3 și T4, dar în
final se instalează hipotiroidia cu sau fără gușă (în formele cu atrofie tiroidiană).

Face parte dintr-un grup de afecțiuni autoimune ce au caracter familial și pot fi asociate
între ele: boala Graves, diabet zaharat de tip 1, insuficiența suprarenală
autoimună, hipoparatiroidism autoimun, anemie pernicioasă Biermer, vitiligo.
Pacienții cu una din aceste afecțiuni precum și rudele acestora trebuiesc urmăriți
în timp și pentru apariția celorlalte afecțiuni autoimune.
 Tiroidita cronică autoimună
Cea mai frecventă cauză de hipotiroidism în țările civilizate (unde deficitul de iod a
fost rezolvat) inclusiv la copii și adolescenți.
Mai frecventă la femei (F/M = 4/1)
Stadiile de evoluție a afecțiunii:
 Faza de eutiroidism
 Faza de hipotiroidism subclinic
 Faza de hipotiroidism clinic manifest

Clinic:
 Gușă fermă, boselată (structură neomogenă), nedureroasă
 La 10% din cazuri întâlnim o tiroidă mică, atrofică, nepalpabilă.

Paraclinic:
 Titru crescut al ATPO
 Dozările hormonale reflectă stadiul de evoluție al afecțiunii
 Ecografia tiroidiană-aspect hipoecogen global.
 Tiroidita cronică autoimună
Diagnosticul este important întrucât poate evolua mult timp în stadiu de
hipotiroidism subclinic, iar în hipotiroidie crește nivelul colesterolului ceea ce
reprezintă un factor de risc pentru boala cardiovasculară.
Tratament
Levotiroxină în hipotiroidismul subclinic și clinic manifest, urmărind normalizarea
TSH-ului.
La pacienții cu gușă voluminoasă se poate încerca tratamentul de supresie a TSH
(doză mai mare care să inhibe TSH ) cu levotiroxină, pe termen scurt; dacă gușa
nu se reduce se va opta pentru terapia chirurgicală.

O variantă a tiroiditei Hashimoto este tiroidita postpartum (silențioasă sau pain-less)

care apare la aproximativ 5% din femeile care au născut (frecvent se pot declanșa
diferite boli autoimune în perioada postpartum).

O altă variantă o reprezintă tiroidita lemnoasă Riedl, în care tiroida este cuprinsă de
un proces extensiv de fibroză ce se extinde și la țesuturile din vecinătate și care
trebuie diferențiată de cancerul tiroidian. Evoluează cu hipotiroidie.
 Testarea cunoștiințelor
1. Precizați care sunt obțiunile terapeutice în hipertiroidism:

• A. Terapie cu antitiroidiene de sinteză,

• B. Terapie cu iod radioactiv,
• C. Terapie chirurgicală.

2. În tratamentul hipertiroidiei, terapia chirurgicală se recomandă:

• A. Pacienților care prezintă recidive la întreruperea tratamentului

cu antitiroidiene de sinteză,
• B. Femei aflate în perioada fertilă,
• C. Pacienți vârstnici care prezintă afecțiuni cardiovasculare
severe.
 Bibliografie selectivă

• Ghid diagnostic, terapeutic și de monitorizare al afecțiunilor

produse prin deficit iodat (IDD) elaborat de Comisia de
Endocrinologie a Ministerului Sănătății, 2010.
• Ghid pentru Hipertiroidismul clinic manifest elaborat de Comisia de
Endocrinologie a Ministerului Sănătății, 2010.
• Ursu HI. Manual de endocrinologie Editura Universitară Carol
Davila, 2011.
• Grigore D. Endocrinologie clinică, Editura Universitară Carol
Davila, Ediția III, 2015.
• Greenspan’s Basic & Clinical Endocrinology, 9th Edition, Gardner
DG și Shoback D (Eds), McGraw Hill, 2011