Diabetul zaharat asociat

afecțiunilor endocrine

Dr. Rucsandra Danciulescu

 Definiție

• Diabetul zaharat defineşte o tulburare

metabolică caracterizată prin modificări ale
metabolismului glucidic, lipidic şi proteic,
rezultate din deficienţa în insulinosecreţie,
insulinorezistenţă sau ambele şi care are
ca element de definire până în prezent
valoarea glicemiei
 Clasificare
Clasificarea etiopatogenică a diabetului zaharat cuprinde patru categorii:

• Diabetul zaharat tip 1 (rezultat prin distrugerea celulelor beta pancreatice

care conduce de obicei la un deficit absolut de insulină);

• Diabetul zaharat tip 2 (caracterizat prin deficit progresiv al secreției de

insulină pe fondul rezistenței la insulină);

• Alte tipuri specifice de diabet, datorate altor cauze, respectiv: anomalii

genetice ale funcției celulelor beta pancreatice, anomalii genetice în acțiunea
insulinei, afecțiuni ale pancreasului exocrin, afecțiuni endocrine, diabetul
indus medicamentos sau cauzat de substanțe chimice, infecții, forme rare de
diabet zaharat mediat imun, sindroame genetice asociate uneori cu diabet
zaharat;

• Diabetul gestațional.
Diabetul zaharat asociat altor condiții sau
sindroame

Subclasa cuprinde asocierea diabetului cu

numeroase afecțiuni sau condiții; în unele situații
relația etiopatogenică este cunoscută în timp ce
în alte situații, relația este suspectată datorită
asocierii frecvente a diabetului zaharat cu unele
sindroame sau afecțiuni.
Prevalența diabetului zaharat asociat unor
sindroame, afecțiuni sau condiții este redusă și
estimată la 1-2%.
 Tumorile hipofizare

• Tumorile hipofizare sunt în marea majoritate a cazurilor

adenoame, prevalența adenocarcinoamelor hipofizare fiind
extrem de redusă.

• Clinica tumorilor hipofizare constă în simptome generate de

volumul tumoral și disfuncții endocrine.

• Prolactinoamele sunt cele mai frecvente, reprezentand 30%

din tumorile hipofizare. Adenoamele secretante de hormon
de creștere (GH) reprezintă aproximativ 20% din
adenoamele hipofizare, iar cele secretante de hormon
adrenocorticotrop (ACTH) 10%.
 Acromegalia

• Acromegalia este o afecțiune rară, generată de hipersecreția

hormonului de creștere.

• Hormonul de creştere este caracterizat ca anabolic, lipolitic

şi diabetogen.

• Hormonul de creștere stimulează sinteza proteică prin

creșterea sintezei celulare de acid ribonucleic (ARN),
stimularea transportului aminoacizilor și încorporării lor în
proteine. Efectul lipolitic constă în mobilizarea grăsimilor din
depozite în scopul furnizarii energiei necesare sintezei
proteice. Efectul diabetogen implică reducerea oxidării
glucozei, a captării acesteia la nivel muscular și stimularea
gluconeogenezei.
 Acromegalia
• Secreţia excesivă de hormon de creștere în
acromegalie stimulează gluconeogeneza și lipoliza
și generează insulinorezistenţă şi toleranţă alterată
la glucoză în 16-46% din cazuri şi diabet zaharat în
16% din cazuri. Riscul apariţiei diabetului zaharat
pare a fi corelat cu nivelul hormonului de creștere,
vârsta și durata afecțiunii.
• Hipertrigliceridemia este prezentă în procent de 19-
44%.
• Nu s-au observat modificări semnificative ale
valorilor colesterolului.
 Acromegalia

• Tratamentul acromegaliei are ca obiective:

înlăturarea tumorii, inhibarea hipersecreției de
hormon de creștere și normalizarea nivelelor
IGF-1, prevenirea sau corectarea
complicațiilor.

• Metodele terapeutice includ terapia

chirurgicală, medicamentoasă și radioterapia
hipofizară.
 Acromegalia

• Unele studii au sugerat că analogii de somatostatin

ameliorează sensibilitatea la insulină dar au un efect
supresiv asupra funcției beta celulare, generând
reducerea secreției de insulină.
• Terapia cu antagoniști de receptori de hormon de
creștere ameliorează valorile glicemiei bazale și a
hemoglobinei glicozilate (HbA1c).
• Unii cercetători sugerează că segretaogele sau terapia
cu insulină sunt de preferat altor clase terapeutice; de
asemenea poate fi luată în considerare, schimbarea
terapiei cu analogii de somatostatin cu cea cu antagonist
de receptori de hormon de creștere.
 Acromegalia

• În condițiile persistenței hiperglicemiei, după tratamentul

acromegaliei, managementul va fi în concordanță cu
standardele prevăzute de ghidurile de tratament ale diabetului
zaharat tip 2. Importanța controlului glicemic a fost
demonstrată în numeroase trialuri clinice, controlul glicemic
adecvat generând reducerea riscului apariției complicațiilor
microvasculare și neuropatice.
 Prolactinomul și hiperprolactinemiile

• Hiperprolactinemiile pot asocia o moderată alterare a

toleranţei la glucoză
• Mecanismul prin care prolactina poate induce
insulinorezistenţă şi hiperinsulinism nu este cunoscut.
• Bromocriptina cu eliberare rapidă a fost aprobată de
Food and Drug Administration (FDA) în tratamentul
diabetului zaharat tip 2. Administrarea bromocriptinei în
primele 2 ore de la trezire a generat creșterea nivelul
hipotalamic al dopaminei și reducerea tonusului simpatic
de la nivelul sistemului nervos central.
 Adenoame secretante de ACTH

• Adenoame secretante de ACTH reprezintă

substratul bolii Cushing, cauza majoritară a
sindromului Cushing endogen.
• Clinica excesului de ACTH și implicit de
glucocorticoizi includ: obezitate
centripetă,vergeturi roșii-violacee, facies
pletoric, fragilitate vasculară cu peteșii și
echimoze la traume minime, fracturi de
fragilitate, depresie.
 Deficitul izolat de hormon de creștere
• Studiile in vitro au evidenţiat rolul GH-ului în creşterea şi
maturarea celulelor beta pancreatice, în timp ce studiile
efectuate pe subiecți umani prezintă rezultate
contradictorii privind implicarea deficitului izolat de GH în
apariția diabetului zaharat.
• Unii autori sugerează că deficitul izolat de GH este
implicat în generarea insulinorezistenție și a afecțiunilor
cardiovasculare, în timp ce alții au raportat creșterea
sensibilității la insulină la persoanele diagnosticate cu
aceasta afecțiune.
• Majoritatea studiilor evidențiază, efectele adverse ale
terapiei de substituție asupra metabolismului glucidic la
acești pacienți.
 Afecțiunile tiroidiene

Prevalența afecțiunilor tiroidiene în populația generală

este estimată la 6.6%, iar la pacienții diabetici de
aproximativ 10.8%.
• Hormonii tiroidieni modulează numeroase etape ale
metabolismului glucidic, lipidic și proteic.
• Acţiunea lor poate fi directă sau secundar potențării
acțiunii catecolaminelor, GH, glucocorticoizilor,
glucagonului.
 Afecțiunile tiroidiene

La nivelul metabolismului glucidic studiile au evidențiat că hormonii

tiroidieni pot determina:
• stimularea absorbţiei glucozei şi galactozei;
• creșterea captării glucozei la nivelul ţesutului adipos şi muscular;
• stimularea activităţii enzimei α glicerofosfat dehidrogenază, ceea ce
antrenează creşterea sintezei de acid oxalacetic şi malat din piruvat;
• stimularea la nivel hepatic a activităţii piruvat-carboxilazei,
fosfoenolpiruvat carboxikinazei (PEPCK), glucozo 6 fosfatazei și
reducerea expresiei protein kinase B (Akt2), modularea expresiei
receptorilor β2 adrenergici ceea ce determină stimularea
neoglucogenezei, glicogenolizei și reducerea sintezei de glicogen;
• creșterea exprimării hepatice a transportorilor de glucoză și la
nivelul țesuturilor periferice și secundar, creșterea captării și
transportului glucozei.
 Afecțiunile tiroidiene

Alterarea toleranței la glucoză este prezentă conform unor studii la 30-

50% din pacienții cu hipertiroidism și acestea pot persista într-un
procent 32% la 12 ani posttratament.
Literatura de specialitate nu menționează particularități ale
tratamentului diabetului zaharat secundar excesului de hormoni
tiroidieni, dar atrage atenția asupra următoarelor situații:
• hipertiroidia agravează un diabet preexistent prin creşterea
degradării insulinei şi accelerarea gluconeogenezei;
• diabetul zaharat dezechilibrat face dificilă diagnosticarea
hipertiroidiei printr-o falsă reducere a concentraţiilor plasmatice a T3
şi T4 şi prin atenuarea simpatologiei clinice. Este unul din motivele
pentru care coexistenţa unei come diabetice cu criza tireotoxică
poate avea un prognostic rezervat.
Patologia metabolismului calciului și
fosforului

– Patologia metabolismului calciului şi fosforului poate fi asociată cu

alterarea secreției de insulină și/sau sensibilității acesteia.
– Hiperinsulinemia a fost descrisă în hiperparatiroidismul primar, corelată
cu valoarea calcemiei, hipofosfatemia la rândul ei poate induce
alterarea sensibilităţii la insulină şi deci contribuie la insulinorezistenţa
din hiperparatiroidismul primar.
– prevalența diabetului zaharat este de 8% și a toleranței alterate la
glucoză de 40% la pacienții cu hiperparatiroidism primar iar prevalența
hiperparatiroidismului primar este de 1% la pacienții diabetici.
– Diagnosticul precoce al celei de-a doua afecțiuni impune screeningul
toleranței alterate la glucoză sau a diabetului zaharat, anual și anterior
intervenției chirurgicale la pacienții cu hiperparatiroidism și în cazul
pacienților diabetici se recomandă determinarea periodică a nivelului
calcemiei.
– Tratamentul hiperparatiroidismului primar generează regresia toleranței
alterate la glucoză sau a diabetului zaharat la unii pacienți.
 Patologia glandelor suprarenale

Sindromul Cushing reprezintă totalitatea tulburărilor clinice, paraclinice, viscero-

metabolice şi endocrine generate de expunerea prelungită la concentraţii
crescute de hormoni glucocorticoizi.
Efectele metabolice ale glucocorticoizilor:
• glucocorticoizii stimulează sinteza hepatică de glucoză prin creșterea pe de
o prte a eliberării de aminoacizi glucoformatori de la nivelul ţesuturilor
periferice şi pe de altă parte prin activarea enzimelor hepatice implicate în
gluconeogeneză: glucozo 6 fosfataza şi PEPCK.
• glucocorticoizii au efect permisiv pentru alţi hormoni gluconeogenetici,
respectiv catecolamine și glucagon;
• creșterea sensibilității la lipoliză a catecolaminelor; glicerolul eliberat prin
lipoliză este utilizat ca substrat pentru gluconeogeneză, iar acizii graşi liberi
servesc ca sursă de energie în acest proces pe de o parte, pe de altă parte
creşterea disponibilului de acizii graşi liberi contribuie la dezvoltarea
insulinorezistenţei la nivelul muşchiului scheletic;
• glucocorticoizii activează fosfataza hepatică şi inactivează glicogen
fosforilaza şi inhibă transportul şi utilizarea periferică a glucozei, efecte
mediate prin reducerea afinității receptorilor insulinici și alterarea semnalului
insulinic.
 Patologia glandelor suprarenale

Hiperglicemia secundară terapiei cu glucocorticoizi recunoaște mai

multe mecanisme, respectiv:

• insulinorezistenţă la nivelul ţesuturilor periferice;

• creșterea sintezei hepatice de glucoză prin activarea enzimelor cheie implicate în acest proces și creşterea
disponibilului de precursori;
• alterarea secreției de insulină. Au fost implicate numeroase mecanisme, secundare studiilor in vitro
efectuate pe linii beta celulare umane sau murine incubate cu dexametazonă. Acestea sunt: creșterea
expresiei α 2 receptorilor adrenergici, reducerea nivelului AMPc, a transportorilor de glucoză (GLUT 2),
apoptozei celulelor beta pancreatice prin activarea calcineurin fosfatazei;
• inducerea expresiei unor autoantigene iniţiatoare a procesului de insulită autoim
 Patologia glandelor suprarenale

Menţionăm câteva aspecte ale utilizării corticoterapiei la

pacienţii diabetici:
• corticoterapia antrenează creşterea valorilor glicemiei la
pacienţii diabetici. Hiperglicemia este influențată de:
doză, calea de administrare, durata tratamentului;
• monitorizarea glicemiei şi reevaluarea tratamentului la
pacienţii diabetici în aceste condiţii este absolut
necesară, glucocorticoizii putând precipita apariţia unei
come diabetice cetoacidozice sau hiperosmolare;
• la întreruperea corticoterapiei, la pacienții tratați cu
insulină sau sulfonilureice, se impune, de cele mai multe
ori, reducerea dozei, în vederea prevenirii hipoglicemiilor
severe.
 Patologia glandelor suprarenale

• Feocromocitomul este o tumoră a ţesutului cromafin

adrenal secretantă de catecolamine. Clinic, pacienții cu
feocromocitom, prezintă crize paroxistice hipertensive,
semne și simptome adrenergice (transpirații profuze,
tahicardie, tremor, paloare, cefalee, anxietate, dureri
retrosternale și abdominale). Între crize, tensiunea
arterială poate fi normală sau moderat crescută.
Declanșarea crizei poate fi spontană sau provocată, de
factori neurogeni, mecanici, chimici, vasculari.
• Catecolaminele își exercită efectele specifice prin
intermediul receptorilor adrenergici, familie de receptori
cuplați cu proteina G.
 Patologia glandelor suprarenale

Excesul de catecolamine generează alterări metabolice prin următoarele mecanisme:

• la nivel hepatic, catecolaminele activează glicogenoliza, inhibă sinteza de glicogen
şi stimulează gluconeogeneza. Supresia secreţiei de insulină şi stimularea
secreţiei de glucagon induse de catecolamine cresc suplimentar sinteza hepatică
de glucoză. Catecolaminele stimulează cetogeneza hepatică prin creşterea
eliberării de acizi graşi liberi prin lipoliză;
• la nivelul ţesutului adipos, catecolaminele stimulează lipoliza prin activarea lipazei
hormonodependente. Activarea proteinkinazei A, secundar activărilor receptorilor β
determină fosforilarea altor proteine reglatoare, respectiv fosforilazkinaza, glicogen
sintetaza, GLUT4;
• la nivelul ţesutului muscular, catecolaminele prin activarea β2 receptorilor,
stimulează glicogenoliza şi secundar producţia de lactat, mobilizarea trigliceridelor
de la nivelul mușchiului scheletic;
• la nivel renal, catecolaminele stimulează producţia de glucoză în celulele tubulare
proximale prin mecanism α1 adrenergic.
În feocromocitom, secreţia excesivă de catecolamine poate determina alterarea
toleranţei la glucoză, datele din literatura de specialitate sugerând prezența alterării
toleranței la glucoză la 30% din pacienții cu feocromocitom.
Literatura de specialitate nu menționează particularitați al tratamentului alterărilor
homeostatului glicemic secundare feocromocitomului dar precizează că aceasta
este reversibilă după îndepărtarea tumorii .
 Patologia glandelor suprarenale

• Hipereraldosteronismul primar este un grup de afecţiuni în care

producţia de aldosteron este inadecvat crescută, relativ autonomă şi
nesupresibilă la încărcarea cu sodiu. Hipersecreţia de aldosteron este
generată în 80-90% din cazuri de către un adenom adrenal unilateral, în
restul cazurilor fiind incriminate hiperplazia adrenală primară uni- sau
bilaterală, carcinomul adrenal sau în cazuri rare, de către afecţiunea
hiperaldosteronismul supresibil la glucocorticoizi.
Secreția în exces de hormoni mineralocorticoizi (aldosteron), poate genera
următoarele sindroame clinice:
• sindrom cardiovascular cu hipertensiune sistolo-diastolică constantă,
bine tolerată;
• sindrom neuromuscular cu astenie musculară cu aspect miasteniform,
accese paretice paroxistice, paralizii musculare flasce, fenomene de
hiperexcitabilitate neuromusculară;
• sindrom renourinar cu poliurie, polidipsie, nicturie.
• Datele experimentale sugerează ca excesul de aldosteron poate genera
alterarea secreției și acțiunii insulinei, secundar hipopotasemiei.
 Sindromul ovarelor polichistice

Sindromul ovarelor polichistice (SOPC) este una din

cele mai frecvente afecţiuni endocrine, afectând
aproximativ 5% din populaţia feminină aflată în
perioada fertilă.
Conform recomandărilor elaborate de experți în
cursul conferinței de la Rotterdam din anul 2003,
sindromul este definit de asocierea a două din
următoarele caracteristici: oligo- sau anovulație,
hiperandrogenism clinic sau biochimic, prezența
ovarelor polichistice la ultrasonografia
transvaginală, în condițiile excluderii altor cauze
ce pot genera androgeni în exces.
 Rezistența la insulină și
hiperinsulinismul în SOPC

La ~ 65% din femeile obeze cu SOPC

La ~ 20% din femeile slabe cu SOPC

 Insulinorezisența în SOPC (1)
Mecanismul celular

Adipocite
1. prezenţa receptorilor insulinici în număr şi afinitate
normală
2. reducerea marcată a GLUT 4 în adipocite
3. reducerea efectului antilipolitic al insulinei la nivelul
adipocitelor

Fibroblaştii şi muşchi scheletic

1. fosforilarea excesivă a reziduurilor serinei la nivelul rc
insulinic (subunit β ):  activităţii cu 50%
2. Fosforilarea reziduurilor serinei citocromului P450c17:
activităţii enzimei ,  de androgeni (androstendion,
testosteron, DHEA şi DHEA-S)
Insulinorezisența în
SOPC (2) Hiper-
androgenism

TIG/ Anovulaţie
Diabet tip II cronică

SOPC
Rezistenţă
Disfuncţie la insulină Tulburări
endotelială menstruale

Disfuncţie
Inflamaţie
cardio-
aterogenă
vasculară

Resurse online – www.google.com

 Insulinorezisența în SOPC (3)

• Hiperinsulinismul reprezintă răspunsul compensator al

celulelor β pancreatice la rezistenţa la insulină

•Declinul secreţiei pancreatice antrenează alterarea

toleranţei la glucoză şi ulterior apariţia diabetului zaharat
tip 2, studiile pe termen lung evidenţiind creşterea
incidenţei acestei afecțiuni la pacientele cu SOPC.
 Tratamentul insulinorezisenței în SOPC

Tratamentul în SOPC nu este unul etiopatogenic radical,

ci mai degrabă un tratament fiziopatologic ce întrerupe
cercul vicios al perturbărilor hormonale.
Se recomandă ca scăderea în greutate să reprezinte
prima opţiune în cazul femeilor obeze cu SOPC prin
măsuri de optimizare a stilului de viață. și reducerea
farmacologică a valorilor insulinemiei.
Terapia medicamentoasă a urmărit efectele terapiei cu
metformin și tiazolidindione asupra caracteristicilor clinice
și profilului hormonal al SOPC.
 Bibliografie selectivă

• Poiană C. Adrenala, Editura ARS DOCENDI, 2013.

• Resurse on-line:
– Cecil Textbook of Medicine
– Harrison’s Principles of Internal Medicine
– Current Medical Diagnosis & Treatment
– www.google.com