PROTEZE MAXILO-FACIALE

INTRODUCERE

Pictor, sculptor, arhitect și om de știință italian

Leonardo da Vinci artist din Florența, care a fost
numit „arhetipul omului Renașterii.

Se pare ca in aceeasi masura ar fi considerat de

catre contemporani si parintele anaplastologiei
de astazi datorita renumitelor sale portrete cu
defecte la nivel facial ale vremii, incercand astfel
sa rezolve defectele anatomice existente la
nivelul fetei si a capului uman.
 INTRODUCERE

Protetica maxilo-facială este cunoscută în lume ca o artă şi ca o

ştiinţă plină de provocări.

Nu există limite ale imaginaţiei care să nu poată fi aplicate atunci

cand trebuie tratat un pacient din aceasta sferă.

Dupa cum ştim, “Fiecare persoană are dreptul său divin de a arata
uman”.

Incă din antichitate a existat tendinţa oamenilor de a ascunde

defectele disgraţioase ale fetei prin metode artificiale.
 INTRODUCERE

Originea proteticii maxilo-faciale este greu de identificat, dar se

presupune că restaurarea protetică a lipsei diferitelor elemente
anatomice ale corpului a apărut înainte ca procedurile chirugicale
să fie fezabile.

Conform cercetătorului Popp (1939), pavilioane ale urechii,

piramide nazale si ochi artificiali au fost găsite la mumiile
egiptene.

Chinezii antici reconstruiau piramide nazale si pavilioane ale

urechii utilizând ceruri si răsini de diferite tipuri
 INTRODUCERE

Restaurarea protetică a diferitelor părti lipsă ale fetei sau ale oaselor
maxilare a fost la început realizată de chirurgi care practicau de
asemenea si medicina dentară.

Paré (1575)a fost probabil primul care autilizat un obturator pentru a

închide o despicătură palatină.

Reconstrucţia protetică cranio-facială, specialitate nouă în ţara

noastră, se adresează rezolvării traumatismelor cranio-faciale,
malformaţiilor congenitale, şi a formaţiunilor tumorale extinse.

Aceasta apare la graniţa între chirurgia buco-maxilo-facială, orl,

chirurgie plastică şi reparatorie, intervenind în momentul când
aceste specialităţi, nu mai pot rezolva nimic cu mijloace specifice
lor.
 INTRODUCERE

Traumatismele de la nivel facial, patologia tumorală soldată cu

pierderi de substanţă, sunt doar câteva aspecte ce îşi pun
amprenta într-un mod mutilant asupra pacienţilor, modificându-
le semnificativ şi uneori ireversibil comportamentul,
transformându-i din persoane active, sociale, în adevăraţi
damnaţi ai izolării.

Impactul pacientului care necesită amputarea unui organ sau un

segment al feţei, cu lumea din jur, este grav afectată, astfel încât
repararea defectelor maxilo-faciale este crucială, prin orice
metodă, pentru integrarea pacienţilor în societate, pentru
supravieţuire.
 INTRODUCERE

„Pertes des substance de tissou osseuse” sintagmă prezentată în

literatura medicală franceză sau „ bony defect” (pierderea unei
porţiuni dintr-un os – Lindsay, 2004) termen utilizat în scrierile de
specialitate de limba engleză sunt asocieri de cuvinte care se
exprimă în traducere romănească prin: „stricăciunea sau paguba
din întregul unui os anatomic constituit” (Dicţionarul explicativ al
limbii romane , 1996).

În acest curs vom prezenta strict particularitatile ce se limitează la

defectele parţiale ori segmentare, în sensul limitat al cuvântului,
ale mandibulei sau maxilarelor si a unor organe faciale, ca
elemente anatomice constituite în forme arhitecturale
individualizate şi poziţionate în spaţii bine definite.
Răsunetul asupra psihicului şi comportamentului unui bolnav
traumatizat faţă de o mutilare facială sau corporală depinde de mai
mulţi factori:

Factorul subiectiv - importanţa reacţiei psihologice nu este

întotdeauna proporţională cu cea a mutilării.

Factorii etiologici - protezarea malformaţiilor dobândite este din punct

de vedere psihologic mai bine suportată decât protezarea anomaliilor
congenitale.

Factorul evolutiv - un pacient se adaptează mai rapid la o proteză chiar

imperfectă, daca el ştie că ea este temporară şi că o intervenţie
chirurgicală sau o proteza mai bine elaborată îi va permite ulterior un
mai mare confort şi o mai bună fizionomie.
 În prezenţa unei pierderi de substanţă maxilo -
facială sau corporală dobândită, se poate observa,
din partea pacienţilor 3 tipuri de comportament:

1. Subiectul este persecutat de anomalia pe care o pre­zintă,

atrăgând privirile anturajului spre el. Paradoxal, această atitudine
este mai des întâlnită la pacienţii cu o mutilare foarte redusă, cum
ar fi: amputarea parţială a pavilionului urechii, sau a unui deget
(falangă). El se străduieşte să disimuleze printr-o atitudine
anormală, ceea ce nu face decât să-i agraveze complexul. Aceşti
pacienţi sunt dificil de manevrat.

2. Din contră, când este vorba de o mutilare importantă, cum ar fi

extirparea unei tumori maligne, bolnavul acceptă mai uşor ştiind că
aceasta este ultima şansă de vindecare. Proteza, în aceste cazuri,
este acceptată fără dificultate, deoarece ea aduce recuperarea
funcţiei şi o ameliorare a morfologiei.
3. Anumiţi bolnavi nu acceptă infirmitatea lor, purtarea unei
proteze li se pare inutilă, pentru că aceasta, chiar dacă ar fi
perfectă, nu le permite regăsirea integrală a stării lor anterioare.
În realitate, această atitudine este foarte rar întâlnită. Se va
preveni pacientul că o fază de adaptare este importantă, căci
confortul său nu va fi imediat cel ideal, că el nu va fi abandonat
în timpul acestei perioade şi că totul va fi făcut pentru a-1 ajuta.

O proteză nu este în mod real purtată, decât dacă acesta va

satisface necesitatile:

•funcţională - cazul cel mai frecvent;

•estetică;
•psihologică - ea permite astfel
• atenuarea unei preocupări
• obsedante pentru anumiţi pacienţi.
Regiunea facială este alcătuită din piele şi muşchi care se sprijină pe
un strat de grăsime cu o grosime variabilă aşezat peste oasele care
compun viscerocraniul.
Regiunile feţei sunt construite din ţesuturi suple şi mobile aplicate pe
structurile osoase.
Rolul feţei este de a traduce expresiile prin mimica feţei şi de
realizare a percepţiilor.
Primul rol – mimica - se realizează prin mobilizarea pielii, sub efectul
muşchilor subiacenţi. Se poate exprima bucuria, tristeţea, mimica, prin
deplasarea invelisului cutanat pe schelet.
Al doilea rol depinde de organele de percepţie, care se găsesc
toate localizate la nivelul feţei. Cele patru simţuri, care sunt
necesare vieţii de relaţie - văzul, auzul, mirosul şi gustul - au o
localizare exclusiv cefalică.

Tactilitatea este evident mult mai dezvoltată la nivelul cutanat al

mâinilor, ea existând însă şi în totalitatea feţei. De altfel, cele două
roluri se pot întâlni la acelaşi segment facial; de exemplu gura şi ochii
participă la mimică, în timp ce limba şi buzele posedă un simţ tactil şi
termic foarte dezvoltat.
 Limitele fetei

În individualizarea etajelor feţei un rol deosebit de important

este jucat de de o serie de repere, materializate în 4 linii
orizontale amplasate astfel:
1.inserţia firelor de păr,
2. arcadele sprâncenare,
3. linia ce trece la nivelul subcloazonului nazal,
4. linia ce trece la nivelul punctelor antropometrice de la
nivelul mentonului.

-insertia pielii paroase,

-marginea inferioara a mandibulei
-CAE
 Regiunile fetei

În protezarea maxilo-facială faciesul este divizat într-o serie

de regiuni, caracterizate de o patologie specifică

1.Regiunea frontală,
2. Regiunea oculo-palpebrală,
3. Regiunea nazală,
4. Regiunea geniană,
5. Regiunea zigomatică,
6. Regiunea temporală,
7. Regiunea auriculară,
8. Regiunea maseterină,
9.Regiunea labială,
10.Regiunea mentonieră.
Etapele foii de observatie se succed dupa acelasi algoritm cunoscut
in cazul pacientilor edentati, sau dentati

In situatia de fata, cel mai mare spatiu va fi afectat descrierii in

detaliu a pierderilor de substanta intraorala sau/si extraorala prin:
•intinderea pierderii de substanta;
•conexiunile cu cavitatile naturale (fose nazale, sinus, cavitate
bucala);
•se apreciaza de asemenea stabilitatea si calitatea marginilor leziunii;
•existenta unui proces evolutiv (recidiva a unei tumo­ri, focar de
osteita, sechestru pe cale de eliminare);
•sechele post radioterapie;
•calitatea zonelor retentive (recesus cicatriceal, proe­minente osoase,
bonturi ale organelor) susceptibile de a fi utilizate;
•traseul si pozitia bordurilor unei proteze care sa se disimuleze pe
cat posibil in zone ascunse sau in proeminentele naturale ale pielii;
•aspectul general al fetei (riduri, varicozitati, textura si coloratia pielii
etc.).
Examenul trebuie sa se faca in postura, apoi cu modificarea
mimicii pentru a aprecia deplasarile contururilor pierderilor de
substanta pe timpul acesteia.
Dosarul pacientului ce urmeaza a primi o proteza maxilo - faciala, constituit
din datele clinice, respectiv paraclinice, se finalizeaza cu tentativa de proiect al
planului de tratament, care va fi realizata dupa algoritmul cunoscut.

Tot acum se alege materialul din care se va confectiona proteza, se stabilesc

limitele protezelor (fixate in functie de conditiile locale), respectiv mijloacele
de fixare necesare pentru stabilirea sistemului de protezare.
 
Etapele planului de tratament vor respecta aceeasi cronologie:
•Educatie Sanitara avand ca scop o constientizare a pacientului in vederea
purtarii acestor sisteme speciale de protezare, precum si a tehnicilor de
ingrijire a tegumentelor, respectiv a cavitatii orale;
•Pregatire Generala care se va axa pe o pregatire psihica mai atenta a viitorului
purtator de proteza, precum si pe o pregatire medicamentoasa
(vitaminoterapie) si alte posibilitati dictate de caz, si balneo­fizioterapie,
tratament hiperboric cu oxigen.
•Pregatirea Nespecifica presupune indepartarea unor bonturi osoase, precum
si corectii care se vor realiza la nivelul fibromucoasei, sau corectii osoase
(indepartarea unor cicatrici retractile, etc).
•Pregatirea Specifica presupune crearea unui suport osos si fibromucos,
respectiv tegumentar, favorabil retentionarii protezelor maxilo-faciale,
recurgandu-se in unele situatii la utilizarea unor grefe care sa creeze sisteme
suplimentare de retentie si reconstructie, asociindu-se si implantele ca
sisteme de fixare.
Solutia protetica va fi aleasa in functie de: situatia clinica, a
tipului de leziune existenta, reprezentata prin
•proteze facia­le,
•proteze obturatoare,
•proteze velo - palatine, sau
• dupa gradul de urgenta,
•proteza imediata,
•proteza provizorie,
•proteza secundara
•proteza definitiva.
 
Sistemele de fixare sunt de asemenea precizate in functie de
tipul si de materialul utilizat. Totdeauna se va lua in considerare
varsta, sexul, profesia pacientului.

Datorita faptului ca vom avea de-a face cu tratamente complexe,

si de lunga durata, pacientul va trebui sa fie constientizat de
principalele etape si de durata tratamentului.
 
1. Cauzele pierderilor de substanţă:
- agenezii,
- traumatisme,
- tumori maligne,
-afecţiuni ce antrenează mutilări faciale (lupus tuberculos,
lepra, sifilis tertiar).

2. Localizarea pierderilor de substanţă:

- pierderi de substanţă a unui organ sau a unei regiuni,
-pierderi de substanţă intraorale (maxilare şi mandibulare).

3. În funcţie de scop, tratamentului poate fi de mai multe

feluri:
- tratament de restaurare protetică propriu-zis,
- tratament protetic de completare a actului chirurgical,
- tratament de ghidare a cicatrizării.
4. În funcţie de complexitatea sistemelor protetice utilizate:
- simple(externe şi interne)
-comlexe(exterioare şi endocavitare)

5. În funcţie de etapa de aplicare a restaurării:

- provizorii,
-definitive.

6. În funcţie de sistemul de fixare:

- ochelari,
- colaj,
- magneţi,
-implanturi.

7. În funcţie de straturile anatomice afectate prin pierderi de

substanţă:
- piele,
- muschi,
- os.
Clasificarea pierderilor de substanţă
şi a protezelor maxilo-faciale

• Sistemele protetice ce se desprind din criteriile enunţate sunt:

• mijloace de contenţie utilizate în tratamentul fracturilor,
• proteze obturatoare pentru completarea pierderilor de substanţă
ale maxilarelor,
• proteze de reconstrucţie mandibulară - este o endoproteză ce
înlocuieşte mandibula,
• proteza velo-palatinală cu scop de restaurare a fonaţiei la pacienţii
cu despicături palatine sau velo-palatine,
• proteze de contenţie sau corecţie utilizată în malformaţiile
maxilarelor,
• proteza plastică facială simplă (nazală, oculo-palpebrală, pavilionul
urechii, masca facială sau complexă externă + endocavitară),
• proteza oculară,
• proteza purtătoare de radiaţii,
• proteza destinată a completa actul chirurgical sau a ghida
cicatrizarea,
• masca facială.
Regiunile faciale afectate frecvent
de pierderile de substanţă.
Pierderile de substanţă pot interesa 4 regiuni importante la nivelul
masivului facial:

• regiunea orbitei, cu profunde implicaţii în protezarea ulterioară la

acest nivel;
• regiunea infraorbitală, ce poate exista de sine stătătoare sau
coroborată cu lipsa de substanţă la nivelul regiunii orbitare;
• regiunea zigomatică;
• regiunea orală a buzei superioare;
• regiunea nazală absentă constituie o cauză frecventă a
protezărilor maxilo-faciale;
• regiunea auriculară absentă deţine o pondere importantă în
arealul protezărilor maxilo-faciale, reabilitarea acesteia
realizându-se în egală măsură atât prin metoda tradiţională cât şi
prin tehnicile computerizate
Pierderile de substanţă la nivelul bolţii palatine

Protezarea unei astfel de pierderi de substanţă se

efectuează în 3 etape şi anume:

• obturatorul imediat pentru o bună protecţie şi

etanşietate,
• obturatorul secundar ce asigură masticaţia şi
• obturatorul definitiv pentru confortul pacientului.
PROCEDEE DE FIXARE A PROTEZELOR MAXILO-FACIALE
 
Aceste procedee presupun ingeniozitate si rabdare din
partea practicianului, deoarece de eficacitatea lor va
depinde rezultatul final al protezarii.

Exigentele fixarii vor permite:

•Stabilitate suficienta pentru evitarea deplasarii protezei;
•Confort suficient de bun pentru a fi tolerata;
•Participarea la miscarile mimicii;
•Invizibilitate.
• 
Exista multiple solutii care trebuie sa se adapteze la fiecare caz in parte,
depinzand de urmatoarele elemente:
•teren;
•starea de cicatrizare;
•necesitatea de a prevedea o proteza provizorie, pentru a astepta momentul
fixarii unui element pe marginile pierderii de substanta;
•existenta unei iradieri anterioare care va face fragile tesuturile, excluzand
orice mijloace care ar putea fi mai putin agresive pentru piele;
•riscurile de recidiva a leziunii initiale;
•sediul va conditiona alegerea tipului de protezare, respectiv a mijlocului de
fixare (de exemplu, unele regiuni mobile sunt defavorabile unei bune fixari;
comunicarea cu o cavitate naturala reprezinta un avantaj datorita formei
retentive a acesteia);
•volumul protezei este determinat de dimensiunile pierderii de substanta,
acestea contribuind la cresterea greutatii protezei, si influentand in mare
masura alegerea sistemului de fixare;
•varsta si activitatea sociala vor conditiona natura si mijlocul de fixare;
•contextul psihologic antrenat prin mutilare va influienta alegerea sistemului
de fixare.
SISTEME DE FIXARE
 
1. RETENTIA ANATOMICA
Va consta in utilizarea:
reliefurilor, depresiunilor naturale si cavitatilor naturale ale fetei
pentru stabilizarea marginilor protezei;
limitelor pierderilor de substanta, prevazute inainte de rezectie.
Elementele retentive sunt studiate in colaborare cu chirurgul
maxilo-facial, fiind absolut necesara utilizarea:
unui sprijin osos suficient de larg,
unui sprijin mucos posibil de utilizat,
unui sprijin cutanat, si
unor bride fibroase cicatriceale.
c) mijloacelor retentive create printr-o interventie chirurgicala:
tunelizarea pielii, cavitati retentive etc.
d) incluziunilor subcutanate sau intraosoase a unor magneti de
volum scazut.
 
2. RETENTIA MECANICA
Presupune utilizarea unor dispozitive sau materiale care asigura
stabilitatea protezei. Acestea sunt reprezentate prin:
 
A. ADEZIVI, care pot fi:
lichide aplicate cu pensonul sau vaporizate pe piele si pe proteza;
paste, realizand un colaj biologic neiritant si antialergic;
solide, sub forma de panglici umectate cu un adeziv pe cele doua
fete.
Caracteristicile comune ale acestor sisteme sunt:
absenta toxicitatii;
compozitie nealergica;
prezenta de substante destinate evitarii iritatiilor chimi­ce dupa
un colaj prelungit (lanolina, oxid de zinc).
Natura acestor adezivi variaza in functie de materialul
utilizat pentru confectionarea protezei.
Prezenta siliconilor a impus utilizarea de produse speciale
adaptate acestor substante care sunt refractare la colajul clasic.
Adezivi pe baza de latex
Sunt constituiti din latex natural, oxid de zinc si
diversi solventi. Exista doua formule utilizate, ca de exemplu
cea a lui Daigney: ceara galbena, terebentina, colofoniu,
lanolina, oxid de zinc, latex, heptan.
Aceasta formula permite obtinerea unui adeziv care
adera foarte bine la silicon, permitand aplicarea unui strat
subtire pe marginile protezei dupa o degresare a tegumentelor
cu eter. Se lasa sa se usuce cateva secunde, realizand o
presiune pe cele doua suprafete de colaj. Se evita utilizarea
unei grosimi prea mari a adezivului pentru a nu determina o
ridicare a marginilor epitezei. In situatia in care este necesara
indepartarea epitezei se utilizeaza un solvent pe baza de eter
sulfuric.
 Lacurile chirurgicale
Este utilizata de mult timp formula lui Leveuf si
Godard pentru aderarea campurilor chirurgicale pe piele. Are
aspectul unui lichid galben translucid care se poate aplica pe
marginile protezei. Lacurile nu sunt iritante si nu asigura
aderenta foarte buna.
Adezivi pe baza de silicon
Sunt utilizati in ultima vreme des, fiind compusi dintr-
un polimer polixiloxan si un solvent fluorocarbon. Se prezinta
sub forma unui spray care se pulverizeaza pe marginea
protezei, dupa ce a fost degresata la fel ca si tegumentele cu
eter. Dupa 60 de secunde, timp in care se va usca, se va
aplica un al doilea strat. Acest adeziv da foarte bune rezultate
pe suprafetele dure sau suple. Pentru a nu genera leziuni de
iritare este necesara o igiena riguroasa.
Benzi adezive cu fata dubla
Prezinta un suport de poliester sau de tesut, fiind
umectate cu substanta adeziva. Se remarca prin usurinta de
utilizare, prezentand dezavantajul ca proteza este inaltata in
raport cu planul cutanat, marginile fiind mai vizibile.
 
 B. MONTAREA OCHELARILOR
Va constitui un element de stabilizare prin care proteza poate fi
consolidata sau fixata printr-un dispozitiv amovibil. Montarea
trebuie sa fie suficient de groasa pentru a disimula atasarea si
marginile protezei.
Partile componente ale sistemului de montare a ochelari­lor sunt
reprezentate prin 4 elemente:
corpul care cuprinde: ocularele, puntea. Aceste elemente
componente se caracterizeaza prin diferiti parametri ai corpului
ochelarilor: distanta bitemporala (T1T2), distanta bipupilara
(B1B2), calibrul ocular (O1O2) si lungimea puntii (P1P2).
 
 
C. PIESELE DESTINATE REALIZARII RETENTIILOR ANATOMICE
Acestea sunt elementele metalice sau din acrilat care se introduce
in tunele, butoniere sau cavitati retentive.
Unele pot fi elastice si construite din latex, polivinil sau siliconi.
Elementele sunt destinate introducerii unei protuberante utile pentru
retentie.
Magnetii pot fi utilizati pentru solidarizarea unei piese retentive de
o proteza.
Magnetii fixati pe bonturile sau bazele de solidarizare a
implanturilor vor permite plierea protezelor plastice cu suprafete si
greutate reduse.
 Atunci cand pentru fixarea protezei se folosesc implanturile endoosoase,
se pot utiliza mai multe tipuri de retentii, in functie de diversi factori cum ar
fi:
•pozitia si numarul implanturilor,
•situatia de incarcare a acestora,
•mobilitatea tesutului inconjurator
•varsta si starea generala a pacientului.
Tipurile de retentii utilizate sunt:
•sisteme de bare cu clipsuri retentive
•magneti individuali
•atasamente sferice.
Bara si clipsurile retentive
O bara reprezinta o tija sudata la niste cilindri de aur si fixata
de bonturile implanturilor prin suruburi de aur. O asemenea constructie
asigura o buna distributie a incarcaturii pe implanturi.
Clipsurile retentive sunt plasate pe fata interna a bazei acrilice
a protezei, asigurand o pozitie rigida si sigura pentru aceasta.
Pentru defectele auriculare si orbitare largi, in care au fost
plasate implanturi in partea superioara a marginii orbitei, se recomanda
acest tip de retentie.
Magnetii individuali
Sistemul de retentie individual consta dintr-o capa de magnet care
trece prin bonturile implantului si un magnet plasat in partea de fixare a
protezei.
La un defect orbitar la care se folosesc implanturi in marginea
superioara si inferioara se recomanda ca sistem suplimentar de fixare a
protezei si sistemul cu magnet.
Acesta din urma poate fi utilizat si atunci cand exista un deficit mai mic
si spatiul este insuficient pentru o constructie cu bara si clipsuri.
Pentru pacient este dificil sa aplice si sa indeparteze proteza, respectiv
sa realizeze igienizarea in jurul bonturilor implanturilor.
Atasamentele sferice
In cazul unui defect mai redus ca volum,
atasamentele sferice constituie o optiune pentru retentia
protezelor, deoarece ele ocupa un spatiu redus in spatele
protezei.
Pentru asigurarea unei retentii satisfacatoare si o
stabilitate buna a protezei, se indica aplicarea a 3 implanturi
care vor crea un sprijin tripodal
FIXAREA PROTEZEI
MAXILO-FACIALE
PRIN ADEZIUNE
PROTEZE MAXILO-
FACIALE FIXATE
PRIN MINI IMPLANTE
FIXAREA PROTEZEI
AURICULARE PRIN
ADEZIUNE
PROTEZA OCULARA
FIXATA LA OCHELARI
PROTEZA OCULO-NAZALA
FIXATA PRIN ADEZIUNE
PIERDERE DE
SUBSTANTA INTRA-
EXTRA ORALA
SIMULARE PE CALCULATOR