Sunteți pe pagina 1din 50

Aparate proteze

n chirurgia

Lucian Tomo Ciocan, Octavian Mihai-Bogdan Bucur
Restaurarea a diferitelor ale sau ale oaselor maxi/are Q fost la n-
ceput de chirurgi care practicau de asemenea medicina Pare (1575) a
fost probabil primul care a utilizat un obturator pentru a nchide o pa/a n
1728, Fauchard realiza ale palatului pentru a retentiona proteze maxi/are. Kings-
fey (1880) a descris utilizarea aparatelor artificiale pentru restaurarea palatului, nasului si
orbitei. Martin (1889) a descris dispozitive ingenioase de nlocuire a diferitelor defecte
ale maxi/arului si mandibulei. aduse de Kazanjian (1932) n timpul
primul mondial au subliniat necesitatea ntre chirurgii oro-maxilo-
faciali, proteticienii maxilo-faciali chirugii plastici pentru unui rezultat estetic
si
progresul chirurgical al ultimilor 50 de ani a eliminat utilizarea unor aparate si
dispozitive, proteza joace un rol important n chirurgia recon5-
a oaselor maxiJare.
860 APARATE SI PROTEZE N CHIRURGIA

Conform medical (Simici 1970)4
.. Aparatele sunt sisteme de piese servind la o
bine mecanica, tehnica
sau precum la dirijarea energiei
transformarea ei din statica n diferite forme." n
medicina dentara, denumirea de aparat (orto-
dontic sau chirurgical) este asociata unui carac-
ter temporar, el fiind utilizat cu rol de corectare
doar pe perioada tratamentului unor
Conform DEX-ului
6
" proteza este un apa-
rat sau o piesa medicala care un
organ, un membru, o parte dintr-un membru am-
putat sau un conduct natural al corpului ome-
nesc", Spre deosebire de aparat. proteza are un
caracter de durata participnd la refacerea
afectate de pierderea segmentului res-
pectiv din organism (proteza cu obturator, pro-
teza cu plan nclinat)_
Epiteza, conform DEX-ului
"o a unei articulatii defectuoase" , este
n protetica pentru defi -
nirea unor dispozitive ce nlocuiesc moi
ale organimului, ce au caracter morfologic
proteze lor, n sensul
forma culoarea segmentului pierdut, dar nu
la restabilirea

Clasificare
Apa ratele protezele maxilo-facia le se
n de patologia cli -
astfel:
aparate proteze utilizate
temporare - n acci dente ale den-
tare:
- hemoragia - (liga tura n 8, placa confor-
matoT);
- fractura - placa conforma-
tor;
- deschiderea sinusului maxilar - placa cu
de
permanente:
- cu protezare

aparate proteze utilizate n chirurgia pre-

temporare:
- plastia moi;
- plastii osoase_
aparate proteze utilizate n patologia trau-
matismelor oro-maxilo-faciale
temporare:
- ligaturile metalice
- atelele
- gutierele de imobilizare
- placa cu sau
val de ocluzie
aparate proteze utilizate n patologia tumo-

- permanente:
- defecte de maxilar - proteza cu obturator;
- defecte de - proteza cu ghidaj.
aparate proteze utilizate n tratamentul chi -
rugical al chisturilor maxilo-mandibulare
- temporare: obturatorul de marsupializare
aparate proteze utilizate n patologia arti -
temporo-mandibulare
- temporare: gutiera de
nare
Aparate proteze utilizate

Hemoragia - (liga tura n 8,
de protectie)
n hemoragiile imediate
sau cele tardive poate fi o compre-
extemporaneu din material termo-
plastic de tip Stentz sau Kerr local cu
ajutorul unei ligaturi de "n 8" care n-
zonei postextractio-
nale
3

extemporaneu
postoperator din material termo-
plastic
realizarea hemostazei primare prin
mijloace se ntr-o
baie de la temperatura de 55-56( o
de material termoplastic. 10-20 se-
cunde de mentinere placa poate fi
n de peste creasta
la nivelul locului de urmnd a fi
cu ajutorul unei ligaturi de srma tre-
"n 8" care
de este
pentru o de 3-5 zile care poate fi
cu un conformator de vindecare
printr-o n laborator.
Atunci cnd din diferite cauze de ordin ge-
neral se anticipeaza un risc hemoragie post-ex-
se poate realiza o placa palatinali!. sau
linguala cu de protectie la nivelul viitoa-
rei creste edentate.
Placa I
preoperator n laborator
Etape clinico-tehnice:
amprenta rea preliminara bimaxilar3

turnarea modelelor preliminare teh-

obtinerea portamprentei individuale maxilarel
mandibulare
amprenta rea functionala finala maxilan'il man
dibulara
determinarea intermaxilare de oduzie

montarea modelelor n teh

reducerea/ radierea modelului maxilarl man-
dibular
obtinerea placii palatinale
adaptarea aplicarea orala a placii palatinale
I linguale imediat postoperator

Tehnica:
Se ia de catre operator o amprenta cu al-
ginat se trimite in laborator, unde se toarna
un model din gips dur tip Moldano.
Clinicianul va radia de pe model dintii
care vor fi iar tehnicianul va realiza o
placa palatinala sau linguala cu dife-
rite pentru stabilizare. n
functie de urgenta se alege ca mate-
rial un acrilat auto sau foto-polimerizabil.
Daca hemoragia este consecutiva ex-
tractie; unui numar mic de dinti, se poate rea-
liza. pe baza unei amprente, un mic dispozitiv
protetic care acopera zona care se
ntinde mezial distal pe circa doi dinti, sub
acest dispozitiv putnd introduce substante he-
mos tati ce sau compresive.
din srma nu sunt obligatoriu
necesare, dispozitivului realizndu-
se prin extinderea acestuia sub ecuatorul prote-
tic al vecini.
Fractura - placa pa-
latinala cu terminala conforma-
toare
n accidentele ale mola-
rului 3 superior cu fractura crestei
alveolare maxHare este indicata realizarea
printr-o tehnica indirecta a unei placi patatinale
cu o terminala care sa circumscrie tuberozi -
tatea implicata. Dupa reducerea fracturii, in
cazul n care fragmentul fracturat este mentinut
de periost. prin aplicarea acestei placi se obtine
imobilizarea acestuia crend astfel toate premi -
sele unei vindecari osoase corespunzatoare (Fig.
17.1,17.2,17.3, 17.4).
Placa post-
perator n laborator
Etape c1inico-tehnice:
amprenta preliminara bimaxilar3

turnarea modelelor preliminare

obtinerea portamprentei individuale maxilare

amprentarea finala

realizarea de ocluzie

determinarea intermaxilare de oeluzie
(cu de ocluzie)
montarea modelelor n articulator

reducerea/radierea modelului maxilar

obtinerea placii palatinale
adaptarea aplicarea orala a placii palati -
nale imediat postoperator

Tehnica:
Dupa reducerea fragmentului tuberozitar
sutura (Fig. 17.1), se ia amprenta arcadei
maxilare n portamprenta standard cu material
alginic. Amprenta trebuie sa fie necompresiva,
astfel nct materialul alginie trebuie prepamtn
862 APARATE SI PROTEZE N CHIRURGIA
.
Figura 17.1. Plastie cu lambou vestibular dupa
fractura tuberozitara comunicare buco-
sinuzalCi
Figura 17.2. Placa palatinala (u (terminalCl)
de - rnueozalCi
vscoas3 nu ehitoasa, iar mode-
larea marginala la nivelul facafului de fractura
trebuie realizata de medic prin mode-
rate la nivelul modiolusului prin indica rea pa-
cientului de a efectua deplasari laterale ale
mandibulei de partea opusa facarului de frac-
turC!.
De regula nu este necesara amprenta ar-
(adei antagoniste datorita caracterului de
urgenta pe care l are realizarea acestui aparat.
n laborator se toarna modelul dintr-un
gips cu priza rapida. Se eonformeazCl
se modelaza direct placa din acrilica au-
topolimerizabila_ de trebuie sa
ajunga vestibular pana la limita fundului de sac
.. nou creat" iar distal se imediat naintea
plicii pterigo-mandibulare (Fig. 17.3).
Acest aparat este continuu pen-
tru o perioada de cel 6-8 saptamni, el
fiind mobilizat de pacient doar de trei ori pe zi
pentru a fi igienizat.
Deschiderea accidentala a sinu-
sului maxilar - placa cu de
Figura 17.3. Placa palatinala cu de
- aplicata imediat postextractional dupa plastie
Figura 17.4. Placa palatinala cu (terminala)
de - orala

n incidentul de deschidere a sinusului
maxilar dupa premolarilor sau molari-
lor maxilari, este indicata, dupa plastia comu-
nicarii, aplicarea unei placi palatinale cu de

Placa palatinaliI cu de pro-
postperator n la-
borator
Etape clinico-tehnice:
amprentarea preliminara bimaxilara

turnarea modelelor preliminare

portamprentei individuale maxilare

amprentarea finala

realizarea ului de oduzie

determinarea intermaxilare de ocluzie
(cu de ocluzie)
montarea modelelor n

palatinale
adaptarea aplicarea orala a plc1ci patati -
nale imediat postoperator

Tehnica:
plastia ntr-un plan cu lambou tran5-
lat sau rotat de vecinatate, se ia o amprenta ne-
a areadei maxilare n
standard cu material alginic. O
trebuie acordata aplicarii portamprentei pe crn-
pul protetic. n special n cazul n care plastia a
fost (u lambou vestibular, n sensul
respect:lrii unei distante de 3-5mm ntre margi -
nea portamprentei baza lamboului. n caz
contrar exista riscul de compromitere a plastiei
fie imediat prin ruperea suturii fie dupa aplica
rea aparatului ce va avea versantul vestibular al
de mai lung dect noua adncime
a vestibulului la acel nivel.
Nefiind urgenta aplicarea acestui aparat.
n respectarii de catre pacient a in
este recomandata amprentarea ar
cadei antagoniste pentru a permite laboratorului
sa modeleze placa palatinala n ocluzie. n cazul
unei ocluzii ins ta bile se nregistreaza suplimen
tar intermaxilara de ocluzie prin inter
mediul unei placi de ceara sau a unui material
siliconic specific.
n laborator, dupa turnarea modelelor
montarea acestora ntrun ocluzor se
modeleaza din acrilat auto sau termobaropoli -
merizabil placa palatinala cu de protectie
cu versant vestibular redus pna la nivelul
vestibulare ale vecini zonei de
plastie. stabilizarea aparatului
este asigurata de 2 3 de srma.
Acest aparat se indica a fi pentru
46 saptamni.
Placa de pentru nchi-
derea autoplastici1 a
comunici1ri/or oro-sinuzale
oro-nazale
Comunicarile oronazale orosinuzale
pot fi, n majoritatea cazurilor, nchise printro
plastica!. Principiul tuturor auto
plastiilor consta n a obtura prin doua pla-
nuri mucoase, cel sin uzal sau nazal celalalt
oral, ce vin n contact prin lor sn
gernde.
Planul sinuzal sau nazal este constituit de
obicei de o colereta mucoasa decupata din jurul
orificiului, nvaginata n acesta suturata "n
bursa"J.
Planul oral este constituit dintr un lam bou
pediculat, decupat de la transpus
peste defect
u
. El poate fi prelevat n de
caz, din vestibul sau din bolta palatina. Acesta
ocupa o anum ita trebuie protejat de
microtraumatismele din timpul
fonatiei necesitnd n timp o
intima pe planul superior.
Etape clinico-tehnice:
amprentarea preliminara bimaxilara cu algi
nat n portamprente standard

turnarea modelelor preliminare

portamprentei individuale maxilare

amprentarea functionala finala

real izarea de ocluzie

determinarea intermaxilare
(cu de ocluzie)
montarea modelelor n articulator

placii palatinale
adaptarea aplicarea orala a placii palati-
nale
864 APARATE SI PROTEZE N CHIRURGIA
,
Figura 17.5. Placa palatinal3 pentru nchiderea
autoplastic3 a comunicarii bueQ-sinuzale drepte
- vedere mueozala
Figura 17.7. Comunicare buco-sinuzal3 dreapta
Figura 17.9. Caz clinic - parodontit3 marginala
cronica profunda generalizata
Figura 17.11. Cmpul protetic
maxilar
Figura 17.6. Placa palatinal3 pentru nchiderea
autoplasticCl a comunicarii buco-sinuzale drepte
- vedere orala
Figura 17.8. Placa palatinalC! pentru nchiderea
autoplastieC! a comunicarii buco-sinuzale
drepte aplicata pe cmpul protetic
Figura 17.10. OrtopantomogramC! - parodontitc!
marginala cronica profunda generalizata
Figura 17.12. Cmpul protetic
mandibular
Tehnica:
Se o plac3 palatinala simpla
care se aplica pe cmp la
Se ia o amprenta n alginatinainte de
dupa protejarea orificiului de comunicare cu o
vaselinat3. Modelul se toarna din gips dur.
Pe acest model se traseaza cu creionul limitele
viitorului lambou localizarea pe care o va avea
dupa deplasare. Aceasta suprafata se acopera
(u o folie de staniol.
Suprafata este apoi acopritc'i de o folie de
ceara de grosime 1,5mm, care nconjoar3 perife-
ria, la 2mm distanta, pentru a evita eompresiunea.
Placa palatinala este construita pe modelul astfel
modificat. Ea este prevazuta cu pentru a
asigura Daca bolnavul este edentat
total. marginile placii sunt perforate pentru a per-
mite fixarea transosoasa cu fire din inoxidabiL
Se aplica de obicei un fir anteriorn jurul spinei na-
zale doua posterioaren regiunea tuberozitara_
la edentatul total, placa este realizata din
acrilic3 incalora pentru a putea observa
evolulia zonelor de risc in compresiunii
asupra lambouluL Trebuie sa se tina cont de
asemenea de edemul postoperator. Placa se va
adapta, daca este necesar, cu freza de
acrilat, n momentul aplicarii saleI.
Aceasta placa este mentinuta 6 luni, in
timp ce pacientul se alimenteaza cu o dieta se-
milichida sau pastoasa.
multiple alveoloplastice
cu proteza re imediata
n majoritatea cazu riloT de extractii m ulti -
ple a ultimilor dinti pe arcada (Fig. 17.9-
17.10), procedur3 care necesit3 de multe ori
alveoloplastie preprotetica, este indicata apli -
carea imediat a unei proteze
dentare realizata preoperator. Proteza rea ime-
diata este utila
l
.) din cel
patru considerente:
1. Mentine aparatului dento-maxilar
pierdute odata cu instalarea starii de
2. Favorizeaza vindecarea ghidata a crestei alvo-
Iare;
3. Faciliteaza adaptarea acceptarea de catre
pacient a protezei mobiliza bile:
4. Permite functionale inter-
maxilare
Proteza preo-
perator n laborator
Etape c1inico-tehnice:
amprenta preliminara bimaxilara

turnarea modelelor preliminare

portamprentei individuale maxilare
mandibulare
amprenta rea finala

realizarea de oduzie
n functie de
caracterul stopurilor ocuzale)
determinarea intermaxilare de oduzie
(cu un material de nregistrare ocluzal3 sau
de oCluzie)
montarea modelelor n articulator

reducerea/radierea modelului maxilar

realizarea machetei protezei

protezei totale/paT1iale

adaptarea aplicarea orala a placii palati -
nale imediat postoperator

Tehnica:
Dupa stabilirea indicatiei de se
amprenteaza cu alginat, n portamprente stan-
dard, cele doua arcade, maxilara mandibu-
Iara. Pe baza acestora n laborator sunt turnate
doua modele din gips dur tip moldano. Pentru
arcada care va fi restaurata protetic tehnicianul
va realiza o portamptenta individuala din ma-
terial pOlimeric acrilici:i simpla sau
compozita).
n cabinet este apoi amprentaU! functional
arcada cu un material siticonic de consitent<1
(n cazul unor dinli cu de ex
care au mobilitate de grd. 3-4) sau medie
in portamprenta individuale'! . O deosebita
trebuie acordat<1 marginale a ampren-
tei la nivelul fundului de sac vestibular din drep-
tul care vor fi pentru a asigura
mentinerea viitoarei proteze,
Daca minim trei stopuri ocluzale re-
partizate bilateral nu este inregistra-
rea relatiei intermaxilare cu de ocluzie,
fiind suficienta inregistrarea cu un material de
866 APARATE SI PROTEZE iN CHIRURGIA
,
Figura 17.13. Proteze totale acrHice
preoperator
Figura 17.15. Proteze totale acrilice la
710 zile cu material rezilient
inregistrare aduzala (ceara, silicon, n caz
contrar mai sunt necesari doi timpi de lucru:
unul de laborator n care se de
ocluzie unul clinic n care cu ajutorul acestuia
este inregistrata de intercuspidare
maxima cent rica.
n majoritatea cazurilor nu este necesara
verificarea clinica a machetei (proba machetei)
protezei imediate deoarece care
vor fi sunt vertical orizontal ar
defavoriza o montare n acord cu principiul bio-
Din cauza lipsei acestui timp clinic
trebuie transmise exact laboratorului linia me-
diana planului de oeluzie. Daca
intermaxilara de oeluzie este transmisa n laba
rator cu ajutorul cele doua ele-
mente: linia mediana planului de
orientare oeluzala vor fi transmise prin i nterme-
diul acestuia. n cazul utilizarii unui material de
nregistrare oeluzala, transferul acestor date se
poate face cu ajutorul unui aplicator de bonding
fixat paralel cu planul transversal.
Dupa montarea modelului a
modelului antagonist intr-un oeluzor sau articu-
lator, acesta este returnat elincianului pentru a
radia prin frezaj ce vor fi dupa caz
zonele retentive ale suportului muco-osos care
Figura 17_14. Proteze totale acrilice aplicate
imediat
Rgura 17.16. Proteze totale acrilice la
7-10 zile cu material rezilient, aplicate pe
cmpul protetic
vor fi supuse alveoloplastiei.
n laborator, se va realiza macheta prin
montarea unor de marime, forma culoare
corespunzatoare. n cazul unei proteze
vor fi conformate din srma alese de
clinician. Macheta finala se va ambala prin dife-
rite metode pentru a baza
din acri!ica roz.
Dupa realizarea alveoloplastice
se aplica proteza se controleaza contactele oelu-
zale (Fig. 17.11 - 17.14). pacientului
sunt cele uzuale cu
de a nu indeparta proteza de pe cmp pentru 24
de ore, cnd pacientul se va prezenta la control.
Abia a doua zi sendeparteaza proteza de pe cmp
de catre medic, se vor identifica zonele de decubit
sevor perfecta contactele oeluzale. La acest mo-
ment se arata pacientului modul de mobilizare
se explica modalitatile de igiena profilaxie care
sunt identice cu cele n cazul protezarii
mobiliza bile. De multe ori este necesara o
directa (Fig 17.15,17.16) deoarece nu
se poate ntotdeauna anticipa cu exactitate am-
ploarea alveoloplastiei preoperator, nsa aceasta
procedura se face cel mai devreme dupa 7-10 zile
cnd sunt suprimate firele de sutura.
Aparate proteze utilizate n
chirurgia
La inspectia palparea suportului muco-
osos n vederea diagnosticului stabilirii pla-
nului de tratament protetic se pot constata
diferite elemente care pot fi defavorizante unei
bune functionalitati a protezei dentare care se
va realiza n acel caz. n ambele variante pa-
cientul este de obicei un vechi purtator de pro-
teza_
Plastia partilor moi perimaxilare
Este indicata fie n cazul unor bride sau
frenuri cu perpendiculara pe periferia
cmpului protetic care ar periclita
stabilizarea protezei pe cmpul protetic, fie n
cazul absentei gingivomucoasei fixe atunci cnd
mucoasa mobila a buzelor, obrajilor sau cea su-
blinguala se insera pe mijlocul crestei edentate
cnd fundurile de sac vestibular respectiv para-
lingual sunt disparute, afectnd sprijinul prote-
zeP_
Tehnica:
Indiferent de tipul de plastie a partilor
moi, imediat postoperator proteza veche este
prelungita marginalia nivelul zonei de plastie cu
un material termoplastic (de preferat tip Stentz)
(Fig. 17.17, 17.18) care sa permit3
moi n noua pnala vindecare.
Firele de sutura vor fi suprimate dupa caz la 7-10
zile urmnd ca la 14-21 de zile post-operator sa
se realizeze o nou3 protez3 dupa noul suport
mucoosos, urmnd riguros toate etapele cli -
nica-tehnice.
Plastia dure
in cazul plastiei osoase proteza veche este
cu un material specific rezilient care
sa favorizeze vindecarea.
Plastile osoase sunt indicate atunci cnd
diferite deformari sau anatomice ale
suportului osos (creste. apofize) pot afecta
sau realizarea unei nchideri marginale
corespunzatoare a protezei.
Tehnica:
Indiferent de tipul de plastie 050a53, ime-
diat postoperator se vaselineaz3 cmpu[ protetic.
n special n zona firelor de sutur3, se prepara
un material de rezilient cu care este
proteza veche. Imediat dupa suprima-
rea firelor de sutur3 Oa 7-10 zile) materialul elas-
tic de poate fi indepartat se indica o
directa cu material polimeric rOl dur
dupa priza. Dupa identificarea zonelor de decubil
corectarea prin frezaj a marginilor protezei care
au generat aceste leziuni, n cazul n care s-a
obtinut un ax de o
mbunatatita a protezei se poate trece la
realizarea unei proteze noi.
Figura 17.17. Proteza totala maxilar3 prelungita
marginal cu material termoplastic tip 5tentz -
vedere laterala
Agura 17.18. Proteze totale max.ilar!
mandibulara prelungite marginal cu material
termoplastic tip Stentz - vedere mueozald
868 APARATE SI PROTEZE N CHIRURGIA
.
Aparate utilizate in patologia
traumatismelor oro-maxilo-
faciale
n acest subcapitol sunt descrise materia-
lele necesare tehnicile de a unor apa-
rate special utilizate ca mijloace de n
traumatologia oro-maxilo-faciaI3.
se realizeaza n cele mai multe
cazuri utiliznd sprijinul dentar, cu ajutorul li -
gaturilor, areurilor gutierelor' . Nu vom
face n cele ce urmeaza o trecere n revista (om-
pleta a tuturor mijoaeelor de ancora re, acestea
fiind foarte numeroase. Anumite tehnici
pierdut n urma utilizitrii materialelor
noi sau a metodelor chirurgicale noi de ostesin-
tezCl. astfel nct vor fi descrise metodele sim-
ple. practice, care asigura confort.
stabilitate eficacitate maxime.
Ligaturile metalice
Sunt mijloacele de cele mai sim
ple care permit sprijinul pe unul sau mai multi
de pe arcad3. Ele trebuie s3
un dispozitiv de ancoraj, bucl3 sau inel, pentru
a permite solidarizarea cu arcada antagonist3.
Sunt utilizate pentru imobiliza rea fractu-
rilor procesului alveolar sau a celor far3 depla-
sare. De asemenea pot fi utilizate ca mijloace
provizorii de reducere sau
Exist3 o mare vari etate de astfel de liga-
turi. n continuare am ales sa prezentam 6 din
ele care sunt mai des utilizate care raspund la
majoritatea situatiilor clinice.
Ligatura Ivy modificatif
ligatura Ivy (Fig. 17.19)'" se
sprijin3 pe 2 (de preferat premolarii).
Tehnica:
Dintr-un de fir de srm3 moale. lung de
aproximativ 15 cm. se realizeaza un ochi la
mijlocul acestuia prin rasuci re. Cele 2 capete ale
firului sunt apoi introduse in interdentar
dinspre vestibular spre oral, ntre gingie punc
tul de contact, apoi sunt trecute de jur mpreju
rul coletului celor 2 vecini readuse
vestibular prin spatiul interdentar. Cap3tul
distal este trecut apoi prin spatele ochiului de
srm3 ntre cele 2 fire. apoi cele doua capete
sunt r3sucite meziaP.
Strngerea definitiv3 se realizeaza prin
rasuci rea firelor la nivelul ochiului realizat in
ceea ce are ca rezultat angajarea acestuia n
spatiul interdentar impiedic3 alunecarea liga
turii.
Firul de sau de solidarizare va fi
trecut prin inel apoi reunit, daca e nevoie, la o
Iigatur3 identica realizata pe arcada antago-
nista.
Diametrul firului de srma utilizat are n
general O.3mm. la nivelul premolarilor
molari lor poate fi de preferat utilizarea unui fir
moale de srm3 cu dia metrul de O.4mm pentru
ligatura [vy un fir de O.3mm pentru solidariza-
rea celor 2 ligaturi. n acest fel, dac3 dintrun
motiv anume prea puternica, bolnav
agitat) se produce ruptura a blocajului, acesta
va fi refacut ntotdeauna la nivelul firului de so
lidarizare, ligaturile [vy r3mnnd intacte
l
.
Ligaturi pe
Daca edentatia este importanta, este frec-
vent necesar s3 realizam sprijin pe un dinte iza
lat (Fig. 17.26), dar bine implantat (de exemplu
caninul), n acest caz este comod sa utilizam o
ligatura dubl3 circular3 ce un "ochi" de
srma. Acesta va fi realizat nu prin r3sucirea fi
relor de srma care se pot desface n timpul
strngeri; firului, ci printr-un nod plat care nu se
poate desface
l
,

.lJ{.,c1

"
,
C'

Figura 17.19. ligatura "lvy" modifieat:i:
a)preg3tirea ochiului; b) cele 2 capete sunt
introduse interdentar ntre cei 2 dinti
pentru ligatura; e) unul dintre capete este
introdus prin spatele portiunii r3sucite; d)
r3sucirea celor 2 capete a buclei I
Fir 4/ 10
Fir 4/1 O
c
Fi gura 17.20. ligatura realizati:! pe un dinte
izolat. Ochiul se realizeaza cu ajutorul unui nod
plat deoarece simpla r3sudre a unei bucle ar
determina desfacerea acesteia n timpul
strngerii I
Fi gura 17.21. Ugatura n scari'!. Cele 2 laturi ale
scarii sunt realizate din srma de 4/10, n timp ce
treptele sunt din srma de 3/10. Laturile sunt
astfel mai rezistente nu riscam ruperea lor daca
forta de este prea mare. Strngerea
treptelor se realizeaza treptat, plecnd din
capatul cu bucla realizat de cele 2 laturi 1
Rasina
Fi .. 4/ 10
d
Figura 17.22. Liga-
tura "De Wilde".
este aplicata
pe fata a
dintilor. 5trngerea
definitiva a buclelor
se face dupa priza
1
870 APARATE SI PROTEZE N CHIRURGIA
.
Ligatura "n
Ligatura "n scara" (Fig. 17.21) constituie
un mijloc excelent de monomaxilara.
O ansc'! ale carei brate sunt trecute vestibular,
respectiv oral, constituie unei scari.
Aceste 2 brate sunt reunite prin mici anse inter
dentare, care eonstitu ie treptele

Pentru ca o ligatura n scara sa fie eficace,
sunt necesare mai multe Trebuie sa
st rngem succesiv ansele, ncepnd cu cea care
este mai apropiata de capiUul buclei pri ncipale.
Trebuie sa utilizClm fire de diametre diferite
pentru ansa principala pentru bucle. Alegem un
fir de srmCl cu diametrul de 0.4 pentru ans3
fire de srma cu diametru de 0.3 pentru bucle.
Aceste evita apropierea Perm ite
de asemenea, daca vrem sa refacem ligatura,
nu se rupa firul principal de la nivelul ansei, ceea
ce ar necesita refacerea ntregii ligaturi. Daca ten
siunea este prea ruperea se va produce
la nivelul firului cel mai Este de ajuns sa
nlocuim firul rupt pentru a reface ligatura
l
.
n cazul n care unul sau mai multi dinti
sunt este necesar sa umplem
liber cu o bucata de autopolimerizabila,
plasata deasupra firelor ansei principale care
va fi modelata pe ce face (proce-
deul perlei, al lui Psaume Boutroux). Fara
aceasta, tensiunea real izata de ligatura va avea
ca efect apropierea va crea o depla
sare secundara.
O astfel de ligatura poate fi rigidizata prin
cteva puncte de autopolimerizabila apli
cata n spatiile interdentare, n jurulligaturilor
secundare
l
.
Ligatura "De Wilde"
Ligatura De Wilde (Fig. 17.22) este
obtinuta dintro atela din autopolimeri
zabila plasata pe zona linguala a care
este solidarizata de dinti prin ligaturi plasate
nainte de aplicarea acesteia
l
.

Se realizeaza cte o de srma de jur-
mprejurul caietului fiecarui dinte ce va fi utilizat.
Aceasta va fi realizata din fir moale de srma deO.4
mm diametru va cte o bucla o zona
rasucita. Rasucirea capetelor de srma se face pe
vestibular, verificnd n prealabil linguala a
buclei de Aceasta se reali
zeaza naintea reducerii deplasarii (daca exista o
fractura sau o pierdere de substanta) (Fig. 17.28a)l.
Se prepara o cantitate corespunzatoare de
se realizeaza o
lunga de aproximativ 12 cm de grosime
aproximativ 0.5 cm. Aceasta se cu
prin rularea pe o de Cnd
ncepe sa se ntareasca, ruloul este inse-
rat n spatele modelat de maniera
nct sa se aplice pe liguala a nete
zind buclele zonele rasucite ale ligaturilor (Fig.
17.22 a, b, c, d). Daca un dinte este absent,
se va insera automat n spatiul edentat. nainte
de priza mandibula este pusa n de
ocluzie cu arcada superioara pentru a co
rectarea Cnd poli merizarea este ter
minata, se indeparteaza excesul de se
prin aplicarea unui jet de apa recel.
Ligatura "Staut"
Ligatura Stout (Fig. 17.23) este o
care poate fi utilizata fie pentru
monomaxilara, fie pentru un blocaj
bimaxilar.

Un fir de srma moale cu diametrul de 0.5
mm lungime de 60 cm este plasat n modul
urmator: un capat este plasat pe vestibulara a
iar celalalt pe linguala. Acesta din urma
este utilizat pentru a forma torsade realizate
prin rasuci rea firului ca pentru ligatura lui Ivy (Fig.
17.23). Nu se incepe pregatirea zonelor rasucite
dect n momentul n care toate buclele sunt tre-
cute prin interdentare. Pentru a evita
gerea" buclelor pe masura ce acestea sunt rasucite,
trecem firul n jurul unui tub de plastic de diametru
redus care va buclele n
Acest tub este retras pe masura ce buclele vor fi
(Fig. 17.23 b, c). Toate buclele sunt apoi
ndoite nspre gingie se astfel pe
care se pot aplica inele de cauciuc pentru efectua-
rea elastice
1
(Fig. 17_23 d).
Pentru realizarea unui blocaj definitiv,
reorientam buclele spre fata vestibulara a
le unim cu cele de pe arcada antago-
prin fire de diametru 0_3 trecute prin ochiu-
rile buclelor.
b
c

B
Agura 17.23.ligatura .. Staut" - un tub mic din
vinil permite egalizarea buclelor faciliteaza
firului I
Acest procedeu nu poate fi utilizat dect
daca interdentare sunt suficient de largi
pentru a permite trecerea firelor daca este pre-
zent un numar suficient de pe areada.
avnd avantajul ca se realizeaza mult mai rapid
dect o atel3 extemporanee
l
.
Ligatura "n hamac"
Este destinata n alveol3 a unui
dinte luxat (Fig. 17.24). Pentru a o
eficacitate suficienta. este necesar ca aceasta li -
gatur3 sa exercite o presiune axialCi ce tinde sa
mpacteze dintele n osul alveolar.
Pentru aceasta trebuie sa se sprijine pe un
punct fix alcatuit dintr-un arc vestibular din fir de
srm3 moale de 0.8 solidarizat de vecini
prin ligaturi circulare' .
Tehnica:
Ligatura n sine consta din 2 fire de srma
reeurbate de 0.3 mm diametru 10 cm lungime.
Aceste 2 fire se reunesc la mijlocul lor printr-o
bucla simpla realizata prin rasuci rea a 2 spire.
Bucla este plasata pe fata orala a dintilor (in ge-
neral un incisiv sau un canin), ct mai aproape
posibil de marginea incizala, dar fara sa inter-
fere de ocluzie cu
Figura 17_24. Ligatura "n hamac" pe un incisiv
central superior pe un canin superior 1
Cele 2 capete inferioare inconjoara margi -
nea incizala sunt aduse pe fata vestibulara a
dintelui.
Cele 2 capete superioare urca pe fata lin-
guala vor trece peste arcul vestibular la nive-
lul interdentare de O parte de alta a
Apoi se ntlnesc cu capetele inferi oare
care trec pe sub arcul vestibular se rasucesc
mpreuna cu acestea.
O asemenea ligatura este foarte stabila,
nu interfera de obicei cu ocluzia permite
controlul reintroducerii di ntelui n alveola. Poate
fi de asemenea utilizata pentru imobilizarea
unui dinte dupa replantare
1

872 APARATE SI PROTEZE N CHIRURGIA
.
. = ====="=
()I
,
d nno ono on"
Figura 17.25. Atele vestibulare: a) ateta ondu-
lata; b) atela c) atela cu
d) atela Duclo, '
Atelele
Atele fixate prin /igaturi
Atelele fixate prin ligaturi1.3 sunt utilizate
ca mijloc de ancorare pentru exercitarea
nilor intermaxilare. Utilizarea lor este deoa-
rece pot fi aplicate cu permit o
importanta. daca sunt plasate corect.
Ca pentru ligaturi. exista o mare varie-
tate de atele vestibulare:
Atele vestibulareextemporanee{atelele ondu-
late)(Fig.17.25a),
Atele vestibulare prefabricate atele le tip Ri -
chard (Fig. 17.25b), atele tip Winter (Fig.
17.2Sc), ateta cu Duclos (fig.t7.2Sd).
Unele pot fi extemporaneu
altele sunt prefabricate.
Toate prezinta sisteme de ancoraj fixe si -
tuate la 4-8 mm ntre ele. cu rol de suport pentru
dispozitivele de reducere sau solidarizare inter-
maxllara_ Cu toate acestea, ambele tipuri de
atele prezinta anumite inconveniente:
forma aplatizata nu permite modelarea n
sens vestibulo-tinguaL De aceea, este practic
imposibil de adaptat la conturul festonului
gingival suprafata de contact cu este
redusa;
dispunerea dispozitivelor de ancoraj este de
cele mai multe ori pentru pa-
cient, deoarece anumite pot leza gin-
gia, iar altele se pot plasa la nivelul unui dinte
prea convex sau n determi -
nnd ale mucoasei jugale;
unele dispozitive de ancoraj mpiedica mode-
larea atelei. atunci cnd sunt plasate ntr-o
zona care trebuie ndoita_
Atelele extemporaneu din
srma au dezavantajul de a se n jurul
axului la puternice.
Figura 17.26. Atela maleabila tip Jacquet'
Toate aceste inconveniente mpiedica o
modelare precisa a atelei. aceasta neavnd
contact dentar dect la nivelul mijlocului
vestibulare.
Din acest motiv este practic imposibil de
efectuat o alunecarea
deplasarea atelei, ceea ce reajustarea
constante'! a blocajului. inconvenient ce trebuie
evitat pentru a putea o consolidare a frag-
mentelor osoase n corecta 1.
Atela Jacquet '(Fig. 17.26) poate evita
aceste inconveniente. Pe este semicir-
culara este realizata dintr-un aliaj foarte ma-
leabil , care permite ajustarea facila precise'!.
Tehnica de realizare a unei atele
vestibulare extemporanee
o atela extemporanee se poate realiza
dintr-un fir de srma rotund. cu diametrul de
0.8mm. Acesta trebuie ajustat perfect. cu ajuto-
rul unui la conturul pe care se
aplica.
Trebuie sa ia forma fetei vestibulare la co-
letul fiecarui dinte, urmarind marginea gingiva1a,
angajndu-se n spatiile interdentare la
nivelul va fi recurbata n jurul
distale a dintelui la nivelul ce'!ruia se termina.
Trebuie sa fie neutra, sa nu exercite nici o
secundara asupra Se mode-
leaza direct n gura, sau. daca difi -
pe un model din gips turnat n amprenta
arcadei. Se pot suda la nivelul zonelor
convenabile' .
Aceasta atela este n
prin ligaturi circulare cu fir de srma de 0.3 mm
diametru aplicat pe incisivi canini.
Pe premolari molari este de preferat se'!
folosim un fir de 0.4 mm daca exerci -
tata este mareI.
Tehnica de realizare a unei Iigaturi
de srma la atela
Pentru a obtine maximul de eficacitate tre-
buie s fie realizata dupa o tehnica precisa.
Se utilizeaza o bucat de srm. cu dia-
metrul de O.3-0.4mm lungime 10 (m, care
este introd usa ntr-un spatiu interdentar deasu-
pra atelei. inconjoara fata linguala a dintelui
iese n celalalt spatiu interdentar pe dedesubtul
atelei.
Cele 2 capete de srm sunt strnse cu o
pensa (de preferat pensa Doyen): cu ajutorul
acestei pense se exercita o asupra ca-
petelor de srma pentru a se aplica fest la colet.
In timp, cu o spatula sau cu vrful unei
pense aplicate pe fata linguala, firul este intro-
dus sub colet.
Fara a slabi se imprima pensei
o de rsucire n axul firului, obtinnd o
rasucire regulata a srmei: cele 2 fire se rasucesc
n jurul unui ax imaginar comun (ponroy). Pentru
a o strngere mai buna, pentru a evita
ruperea firului, trebuie rasucit firul pna cnd, n
momentul n care slabim tensiunea ce traClio-
neaza firul. la mijlocul acesteia are tendinta sa
se formeze o bucla. n acest moment firul este
strns la maxim iar o continuare a r3sucirii ar de
termina ruperea firului (Fig. 17.27 a. c, d, e) l.
Firul rasucit este seqionat la aproximativ
4mm de dinte dupa care capatul este
redirectionat catre dinte prin imprimarea unei
de torsiune (aproximativ !fi, de
cursa), pentru a compensa desfacerea rasucirii
datorata ndoirii srmei. Capatul este introdus
in spatiul interdentar (figura27 a,f).
Toate buclele trebuie sa fie r3sucite n
sens, de la stnga la dreapta. n sensul
acelor de ceasornic. Vor fi, pe ct posibil. talate
la dimensiune. n acest fel nu va fi ne-
cesar, in cazul unui sa se verifice in ce
sens s-a facut rasuci rea firelor de srma
1

O atela adaptata prin ligaturi
corect executate pe toti dintii disponibili ofera o
o stabilitate considerabila. Totodata
nu lezeaza gingia sau mucoasa jugala poate fi
mentinuta fara a necesita pna la
perioadei de imobilizare (Fig. 17.28,
17.29).
Aceasta atela este utilizata de fiecare data
cnd este necesar un ancoraj solid, n particular
pentru reducerea fracturi lor cu de-
plasare a portiunii dentate maxilare. n acest
caz, reducerea nu se poate obtine dect prin
Agura 17.27. Tehnica de realizare a unei ligaturi;
a) firul este trecut peste atela; b) firul este tinut
n tensiune inainte de a fi rasucit; c) rasucirea
trebuie sa fie regulata; d) o rasucire asimetrica
determina ruperea liga turii datorita tensiunilor
ce apar intr-un punct; e) strngerea buclelor
trebuie facuta pna apare o rasucire a srmei; f)
bucla indoita n spatiul interdentar I
,
Agura 17_28. Blocaj bimaxilar. ntr-un blocaj
ligaturile ntre cele 2 atele trebuie sa fie plasate
de maniera nct bucla obtinuta prin
r3sucire sa fie plasata in axul bisedoarei
unghiului format de cele 2 fire cele mai
solicitate: a) tehnica incorecta. Exista riscul
ruperii firului datorita unghiului pe care acesta l
face cu zona rasuciUl; b) ligatura triunghiulara
ce se opune alunecarii distal de arcada
inferioara; c) ligatura simpla trecuta prin
crligele atelelor; d) ligatura simpla blocata pe
un crlig: acest procedeu este mai sigur; e)
Iigatura n "x" ce se opune deplasarilor meziale
distale; f) pentru a ntinde firele nainte de a le
rasuci orient:lm cele 2 fire n opuse: g)
liga tura dubla circulara: asigura un blocaj f:lr:l
riscul de alunecare a firului'
874 APARATE SI PROTEZE iN CHIRURGIA
,
/iJ}

Figura 17.29. Ligatura Dingman indicata pe
retentivi cum sunt caninii: permite o
mai buna 1
Figura 17.31. permit pastrarea
ocluzale !
aplicarea separata pe fiecare fragment, de aceea
niciodata o atela nu trebuie sa treaca peste linia
de fractura.
Trebuie sa realizam attea atele cte frag-
mente sunt implicate. Pe areada antagonist3,
care va servi drept ateta de reducere, vom aplica
o atela ntreaga.
Uneori este util sa lasam extremitatea
unei atele s3 treaca peste linia de frac-
tura pentru a veni n contact cu ateta vecina.
Dupa reducerea fraeturii, aceasta prelungire va
putea fie solidarizata cu atela vecina (u aju-
torul ligaturilor sau cu acrilat autopolimerizabil.
Arcurile cu inele
Acest arc este mai complicat de realizat
deoarece luarea unei amprente reali -
zarea ctorva suduri. Este construit pe baza prin-
cipiului arcurilor ortodontice, se sprijina pe
inele ajustate cimentate pe suport
Figura 17.30. Gutiera Cele 2
valve sunt strnse cu ajutorul I
Ruina
Figura 17.32. Gutierele Bataille:
poate fi extemporaneu
dintr-un rulou de 1

edentatii importante, cnd nu dect 5 -
6 dinti pe iaro cu ligaturi nu poate
asigura o stabilitate suficiente'!;
n cazul n care au o care nu per-
mite utilizarea ligaturilor (dinti conici sau foarte
scurti).
la copii, unde datorita coroanei scurte a re
sorbtiei radiculare a temporari este im-
posibila aplicarea ligaturilor circumdentare
,
,3.
Tehnica:
Realizarea acestui tip de aparat este
simpla. Se aleg care vor servi drept suport
pe care se adapteaza: intraoral cu ajutorul unui
pense Angle inele de nichel-erom de 0.15 mm
grosime. Inelele se de aceea se ia o
a modelului peste inele. Pe mo-
delul turnat din material refractar n aceasta su-
praamprenta, se vor suda inelele la un arc de
srma de O.9mm diametru; de asemenea, pe
inele sau pe arc se vor suda, in locuri potrivite,
mici pentru a realiza o eventuala
elastica. Zonele edentate intinse vor fi
completate cu realizate din in relatie
de ocluzie cu dintii antagonisti vor fi prevazute
cu de ancora reI.
Aceste arcuri sunt foarte solide; pot fi uti
lizate cu succes in de durata lunga
(dupa grefe osoase, osteotomii), care necesita
un blocaj bimaxitar timp de mai multe luni.
De asemenea, mai pot fi utilizate bracke-
turi metalice sau acrHice cimentate sau lipite pe
precum cele utilizate n tratamentul orto-
dontic.
Gutienile
Sunt folosite in cazurite in care utilizarea
arcurilor este imposibila sau contra indicata:
edentatii foarte intinse, neretentivi mai
ales dinti mobili cu osoase importante.
Constituie de asemenea metoda de electie n
monomaxilara, fara blocaj 1.3. Sunt
aproape intotdeauna aplicate dupa reducerea
fracturii intereseaza, in consecinta, fiecare
arcada in intregime.
Gutiere acrilice
Tehnica:
Dupa luarea unei amprente in alginat, se
toarna cele 2 modele in gips dur se monteaza
in articulator, dupa reducerea deplasarii pe care
ne propunem sa o corectam sa o imobilizam.
Aceasta deplasare se poate datora unei
fracturi, unei osteotomii corective pentru o mal
sau a unui calus vicios. Uneori exista
mai multe fragmente, deci va trebui sa recons
truim pozitia naintea realizarii gutierei.
Fiecare gutiera este bivalva (Fig. 17.30)
este mai nti machetata din ceara. La maxilar,
placa palatinala este alcatuita dintr-o placa larg
rascroita. Ceara acopera fata palatinala a
pna la nivelul ocluzale, fara a o acoperi pe
aceasta din urma.
La nvel vestibular, se confectioneaza o ba-
gheta suficient de groasa care va fi intarita prin
aplicarea un unui fir de srma de 12/10 nglobat
in ceara. Ceara se la marginea oclu
zale poate sa milimetri la
nivelul mucoasei gingivale. La nivelul diasteme-
lor, tremelor sau a zonelor edentate cele doua ba-
ghete vestibulara palatinala se reunesc.
La mandibula. cele 2 vestibulara
lingual3 sunt realizate dupa tehnica
sunt, de asemenea, armate cu fir de srma.
Dupa realizarea machetelor n ceara a
celor 2 gutiere bivalve, cele 2 modele sunt pla-
sate n articulator (care va indica de odu-
zie postoperatorie). Gutierele sunt apoi
completate cu ceara modelate astfel nct sa
realizeze contacte ferme ntre ele ta nivelul pIa-
nului de oduzie.
Mici triunghiulare (Fig. 17.31) sunt
realizate (matrice pe gutiera superioara, patrice
pe cea inferioara) acolo unde permite relatia de
oduzie, adica la nivelul zonelor edentate sau la
limita planului de oduzie. Acestea sunt necesare
pentru a obtine o angrenare solida a celor 2 gu-
tiere pentru a impiedica orice de alu
necare a oduziei in timpul blocajului
intermaxilar dupa ce acesta va fi indepartat,
n timpul perioadei de reeducare de consoli -
dare osoasalFig.17.J2)'.
Machetele n ceara sunt apoi ambalate
transformate in acrilica incolora ce per-
mite supravegherea mucoasei sub gutiera.
Dupa fierbere polimerizare lenta a
gutierele sunt aplicate pe modele vor
primi elementele de fixare de solidarizare.
Zonele eden tate dintre dinti
sunt reperate. La aceste nivele valvele sunt per-
forate din loc n loc cu o freza de diametru co-
respunzator, iar n tunelele astfel create se VOT
plasa piulitele de fixare.
Se utilizeaza mici butoni din alpaca sau
srma inoxidabila. Piulita este plasata pe
palatinala intro zona special prevazuta, ci -
mentata cu ajutorul autopolimerizabile.
va trebui sa aiba un joc liber in
sau pentru a putea realiza o strngere corecta.
Pentru a solidariza cele 2 arcade una de
alta vom cimenta la nivelul valvetor vestibulare
capete de care vor fi plasate pe fundul
unei mici scobituri realizata cu ajutorul frezei. n
acest fel se evita orice proeminenta care ar putea
leza mucoasa jugala in timpul perioadei bloca
jului.
Aceste capete de vor fi plasate
respectiv unele sub altele solidarizarea gutie-
relor intre ele va fi realizata cu fire metalice
(srma moale de 0.3 mm) strnsa convenabil.
Acest dispozitiv are avantajul ca permite
o eventuala elastica, in cazul n care
dorita nu poate fi obtinuta printr-o fixare
rigida.
876 APARATE SI PROTEZE N CHIRURGIA
,
Se poate folosi, de asemenea, un sistem
de blocaj n de zavor!, De fiecare parte, n
regiunea primului matar, tuburi
sunt plasate n prealabil, unul pe gutiera super-
ioara celalalt pe gutiera inferioara. O tija re-
n U este introdusa prin cele 2 tuburi
asigurnd blocajul gutierelor.
finisare, gutierele sunt
gata sa fie aplicate. Aceasta se va face imediat
dupa Se mai
nti valva apoi cea se solidari -
prin intermediul
forma sau lor nu
o poate fi util acoperim su-
a valve, din loc n loc, cu
autopolimerizabila. Aceasta, fuznd
n zonele retentive, o
Gutiere extemporanee din

Aceste gutiere pot fi realizate foarte rapid
chiar daca ele luarea unei am-
prente. Modelul turnat n aceasta amprenta,
care reprezinta o a arcadei fracturate,
este la nivelul lin iei de Relatia
de ocluzie corecta este stabilita prin
narea fragmentelor, care sunt solidarizate cu
gips n pozitia corecta. Gutiera reali zata pe acest
model va aplicare, fragmentele in
redusa.
Tehnica:
Modelele sunt montate in articulator; cu
creionul se pe fiecare model limitele gu-
tierei. Trebuie sa fie degajate ocluzale
sa se respecte pe ct posibil marginea
Apoi se umplu cu ajutorul cerii albastre de inlay
toate zonele retentive ale arcadei dentare, adica
interdentare, fetele vestibulare ale
situate sub ecuator. Zonele edentate
sunt libere, dar limitanti sunt de
asemenea
Modelele sunt date cu lac izolator se in-
cepe aplicarea Se utilizeaza auto-
polimerizabila utilizata pentru protezele dentare
pentru reparare sau pentru apa-
ratelor provizorii. Aceasta este n can-
titati considerabile de
pentru a evita curgerea n timpul Se
cu o spatula pe vestibulare lin-
guale ale arcade lor dentare respectnd limitele
trasate pe model. Zonele eden tate sunt umplute
la nivelul planului de ocluzie. Cnd
incepe sa capete o se
aplica cu spatula modelele se n
de ocluzie pentru a imprima relieful oclu-
zai la nivelul gutierei mai ales la nivelul zone-
lor ce umplu spatiile edentate. Poate fi necesar
plasam n lasate libere mici anse din
ce sunt ngropate n care unesc
vestibulara ale gutiereF.
Dupa a gutiera
este de pe model; de obicei ntmpinam
o la scoaterea de pe model
nu exceptional de pe model se pot frac-
tura n momentul desprinderii gutierei. Apoi gu-
tiera este finisata. Pe fata se
cu ajutorul unei freze sferice de di
mensiune convenabila, gauri la nivele cores-
pentru a primi de srma
care vor fi fixate cu
Astfel obtinuta, gutiera se pre-
zinta ca un element realizat dintr-o
piesa. Nu este cimentarea ce se va rea-
liza tot cu ii va conferi
caracterul retentiv. Cimentarea trebuie
cu mare pentru a evita acumularea de
la nivelul unor zone unde risca deter-
mine traumatizarea gingiei dupa priza. Acest
lucru va fi evitat prin aplicarea unui strat de va-
generos prin aplicarea cu ajuto-
rul spatulei .
Tehnica permite reali -
zarea fara ajutorullaboratorului a gutierelor ce pot
fi utilizate ca elemente de ancorare n efectuarea
blocajului bimaxilarsau ca mijloc de mo-
nomaxilar. Pot fi de asemenea solidarizate cu aju-
torul dispozitivelor pericraniene, cu ajutorul tijelor
extrabucale sau a firelor transjugale.
Gutiera nu este demontabil<l; pentru a fi
trebuie Se fac cteva linii
de sectiune cu ajutorul unei freze "a fissure
tt

se desprinde, fragment cu fragment, de pe fetele
vestibulare orale, cu ajutorul unui elevator.
Gutiere mixte
Acest procedeu de descris de Ba
taille
l
este alcatuit dintr-un arc metalic lingual o
banda de Aceste 2 elemente
sunt reunite prin fire interdentare (Fig. 17.32).
Tehnica
Se modeleaza un arc din srma moale de
0.8 mm diametru la coletul pe fata orala.
Pentru benzii vestibulare
se preparf1 o cantitate corespunzatoare de
cnd ncepe sa aiba consistenta
pastoasa, se face o bagheta de lungimea arca-
dei se aplica pe fata vestibulara. Aceasta ba-
gheta se modeleaza cu degetele se n
pna la ntarirea completa. Valva astfel
obtinuta se indeparteaza, se se fi
niseaza. (u o freza sferie3 se perforeaza la nive-
lul fiecarui interdentar.
Aplicarea se face de urmatoarea maniera:
fire de 0.3 mm sunt trecute peste arcul lingual,
traversnd interdentare, sunt intro-
duse prin orificiile create n valva din
Apoi sunt rasucite
Aceasta gutiera prezinta numeroase avan-
taje: poate fi realizata fara a fi nevoie de O am
prenta, nu necesita cimenta re, se poate indeparta
nu traumatizeaza mucoasa gingivala. Sta-
bilitatea sunt foarte bune, cu
ca firul lingual sa fie perfect adaptat.
Placa lingual3
cu val de ocluzie
Atunci cnd dimensiunea verticala a
etajului inferior al este pierduta prin pier-
derea stopurilor oeluzale secundar
multiple sau totale (maxilare madibulare),
pentru contentia uneori pentru reducerea frac-
turii este necesara restabili rea dimensunii ver-
ticale de oeluzie. Acest lucru se realizeaza cu
ajutorul placilor palatinale a linguale
CU val de oeluzie.
Rgur. 17.33. placa palatinala linguala la
un pacient edentat total: cheile de oeluzie au
rolul de a bloca deplasarea n plan transversal
1
Etape clinico-tehnice:
amprentarea preliminara bimaxilara
(etapa clinica)
turnarea modelelor preliminare
(etapa tehnica)
obtinerea portamprentei individuale maxilare
mandibulare (etapa tehnica)
amprenta rea functionala finala (etapa clinica)
reducerea modelului mandibular
(in cazul fracturitor de mandibula)
(etapa clinica-tehnica)
realizarea de ocluzie
(etapa tehnica)
determinarea relatiei intermaxilare de oduzie
(etapa clinica)
montarea modelelor n articula tor
(etapa tehnica)
placi; linguale
realizarea valurilor acrilice (etapa tehnica)
adaptarea aplicarea orala a placii palati-
nale/Sine; linguale cu val de oeluzie (etapa
clinica)
aplicarea blocajului intermaxilar
(etapa clinica)
Tehnica:
Dupa amprentele bimaxHare cu mate-
rial alginic se confectioneaza portamprentele in-
dividuale din cu ajutorul ca rara se
amprenteza n elastomer siliconic ar-
cadele maxHara mandibulara.
Pe modelele este realizat n
laborator sau dupa caz de
oeluzie cu ajutorul caruia/carora se
dimensiunea verticala la care se nregistreaza
pozitia ntermaxilara n relatie centrica.
Pe baza acestei nregistrari cele doua
modele sunt montate in articula tor.
Figura 17.34. Monobloc Gunning: fereastra
anterioara permite pe perioada
blocajului intermaxilar 1
878 APARATE SI PROTEZE N CHIRURGIA
,
n cazut in care, din diferite motive, am-
prentarea s-a efectuat in neredus3 a frag-
mentelor osoase este necesar
modelului respectiv reducerea fracturii pe
model.
Apoi, tehnicianul modeleaza din ceara
macheta unei placi linguale cu
val de ocluzie, care in cazul edentatului total bi-
maxilar trebuie prev3zute cu chei de ocluzie
(Fig, 17.33),
Deoarece vor fi clinic un timp
destul de ndelungat. fara posibilitatea de a fi
ndep3rtate pentru igienizare, acest tip de placa
palatinal3 Iingual3 trebuie din
acrilat termopolimerizabil dupa ambalarea in
conformat.or a machetei. Dupa dezambalare.
placa Iingual3 (u val de ocluzie
se se
Gunning a propus, n cazul edentatului
total, solidarizarea monobloc a celor doua apa
rate (placa respectiv
cu val de ocluzie) (Fig. 17.34) lasnd un orificiu
anterior pentru alimentatie
2

Aparate proteze utilizate
n defecte osoase
Dintre defectele osoase ale maxilarului
trebuie stabilita o neta intre:
pierderile mici de care sunt de fapt
bucosinuzale. buco-nazale sau
restante n urma marsupializarii unor
chisturi,
pierderile extinse de substanta, care inter
eseaza un segment important din bolta pala
tina creasta alveolara unde consecintele
fiZiologice terapeutice vor fi mult diferite
1

Defecte mici ale maxilarului
Ele se pot localiza la nivelul boltii palatine
formnd n acest caz o comunicare bucosinu-
zala. Cauzele lor pot fi 1.3.4:
Traumatica:
prOiectile ale armelor de foc
caderi accidentale cu obiecte in gura
(creion. stilou)
necroza provocata de un dispozitiv de
succiune a unei proteze totale

. nespecifica sau specifici!.
. infectarea unui chist radicular
Chirurgicala:
electronecroza unei leziuni limitate ale
palatine (tumoare mixti!.)
unui dinte inclus n pozitie pa-
latinizati!..
Aceste sunt localizate cel mai
frecvent la nivelul proceselor alveolare sau la ni -
velul vestibulului superior. Ele sunt deci conse-
cinte ale de origine dentara,
sau a interventiilor realizate asupra
sinusului maxilar.
Regiunile cel mai frecvent interesate sunt
cele de la nivelul tuberozitatii unui
dinte inclus sagital ce antreneaza o fractura a tu-
berozitatii apoi o osoasi!.) cele de la
nivelul premolarilor (datorita raportului pe care
l au apexurile acestor dinti cu podeaua sinusu-
lui maxilar).
Cteva cauze sunt cum sunt
cele consecutive ap!ici!.rii defectuoase a unui
pansament arsenical.
Semnele generate de aceste
variaza n functie de localizare. Ele
sunt mult mai marcante n perforatiile palatine:
vocea este nazonata. bolnavul poate sufla
nasul nu poate fluiera.
Alaturi de acestea exista un reflux al lichi-
delor pe nas care face dificila alimentarea.
Atunci cnd comunicarea este redusa dimensio-
nal aceasta tulburare functionala poate fi pusi!.
in prin de a nghiti cu
capul aplecat n
alveolare provoaci!. mai
putine tulburari cele localizate la ni -
velul vestibulului pot fi chiar bine tolerate deoa-
rece mucoasa vestibulara a obrazului poate
astupa defectul se opune reftuxului de aer li-
chide.
leziunile enumerate mai sus beneficiaza
ntotdeauna de un tratament chirurgical. O
exceptie o reprezinta perforatiile de origine sifi-
!itici!. care sunt acum destul de rare
l
. n conse-
plastia chirurgicala trebuie
cteva luni deoarece se a supraveghea
evolutia unei leziun; susceptibile de a reci diva
(cilindrom, tumora mixta).
Protezele sunt utilizate:
Ca element de obturare provizorie n
rea perioadei cele mai favorabile interventiei;
Ca element de contentie a lam-
boului care acoperi!. comunicarea - vezi sub-
capitolul "Proteze chirurgicale aplicate n
accidente ale extractiei dentare"
Protezele obturatoare ale defecte-
lor maxilare mici
Daca este n buna stare ofera
suficiente elemente de realizarea unei
astfel de proteze nu ntmpina dificultati.
Proteza obturatoare a defectelor
maxi/are mici la pacinetul dentat
Etape clinico-tehnice:
amprenta preliminara postoperatorie cu algi -
nat n portamprent3 standard amprenta ar-
(adei dentare antagoniste (arcadei
mandibulare)
turnarea modelelor preliminare teh-

realizarea portamprentei individuale maxilare

amprentarea functionala a maxilaru[ui

turnarea modelului maxilar

duplicarea modelului functional

realizarea maehetei turnarea seheletului
protezei maxilare
realizarea de ocluzie teh-

determinarea ocluziei (cu ceara calibrata sau
de ocluzie)
montarea modelelor n teh-

montarea artificiali

A
Figura 17.35. Comunicare orosinuzala -
pregatirea defectului pentru amprenta
preliminara cu alginat ]
placii palatinale sau a protezei

amprenta rea defectului de maxilar (la 7 zile
postoperator)
turnarea modelului final
realizarea obturatorului - camera cu vid

adaptarea aplicarea protezei cu obturator in
traoral
Tehnicii:
n majoritatea cazurilor, se realizeaza o
placa palatinala de ce acopera defec
tul care patrunde ct mai posibil n
acesta.
Amprenta se ia cu alginat dupa ce se n
chide orificiul de comunicare cu o vaseli
nata. Aceasta nu trebuie ndesata pentru a
putea fi deformata de materialul de amprenta
nu trebuie sa marginile orificiului de
comunicare ] (Fig. 17.35).
n amprenta se toarna de preferat un gips
dur. Pe model se traseaza cu creionul, de prefe
la paralelograf,linia care limiteaza zona de
retentivitate a care trebuie obturata.
Pna la nivelul acestei linii defectul de pe
model se obtureaza cu gips. Placa palatinala
este construita pe acest model. Ea poate fi
construita din sa acopere ntrega bolta
pa[atina, dar, n cazul n care placa va fi purtata
mai mult timp, se prefera sa se construiasca o
placa scheletata care sa respecte zonele prote
tice negative.
Proiectul scheletului al elementelor de
este clasic; nsa, in raport cu pierde
rea de placa palatinala prezinta o
plasa de
Pentru a facilita ancorarea
Figura 17.36. Realizarea proteze; pe model foliat
la nivelul comunicarii
ulterioare I
880 APARATE SI PROTEZE N CHIRURGIA
rebazilrile ulterioare se poate folia modelul de
lucru cu folie de 3mm pe o de 5-6mm
n jurul perforatiei pentru ca sa fie
asigurata de nu de metal 1 (Fig. 17.36).
Placa este adaptata clinic se nregis-
treaza ocluzia. Apoi ea este aplicata pe modele
se picura ceara la nivelul perforatiei la nivelul
periferiei faliate. Daca exista o eden ta tie
partiala. se monteaza Apoi se
realizeaza un nou control clinic n care se veri -
fica n urmatorul mod:
Placa este n apa rece, ceara deve-
nind dura, apoi se indeparteaza se usuca.
Ceara care asigura se aeoper3 cu o
pasti! de oxid de zinc-eugeno[ placa este apli-
cate'! pe cmpul protetic. Pacientul efectueaz3 c-
teva de apoi
arcadele dentare n ocluzie pn3 cnd eugena-
tul de zinc face priz3_
Bavurile, datorate excesului de past3 care a
nivelul zonei de sunt decupate
cu o proteza este trimis3 n laborator
pentru a fi definitivat3_
Pentru a evita presiunile asupra margini -
lor orificiului de comunicare, este indispensabil
ca pasta de eugenat de zinc s3 fie foarte fluid3
ca stratul de corectare s3 fie, de asemenea, ct
mai posibil. De fapt, aceast3 supraam-
prent3 are rolul de a corecta da-
torate gipsului sau a machetei de cear3 evitnd
termopolimerizarea pe model, ceea ce n cazul
dentatului este destul de dificil3_ Uneori este mai
indicat, n locul utiliz3rii pastei de oxid de zinc-
eugen 01, s3 se utilizeze ca material de ampren-
tare a orificiului de comunicare un
elastomer de de fluid3 care
la s3 fie rezilient spre deosebire de
eugenatul de zinc rigid, astfel nct nu determin3
mecanic3 a orificiului de comunicare
l
_
Proteza este apoi purtat3 de pacient
la cerere.
Eficacitatea obturatorului este controlaM
prin indica rea pacientului s3 efectueze
unui lichid cu capulaplecatn


Oac3 n timp apare un deficit de
tate se poate efectua o rebazare a zonei de ob-
turare.
n cazul edentatului total tehnica este di -
ferit3 deoarece stabilitatea nu poate fi
dect printr-o amprent3 periferic3 este
obligatoriu necesar un procedeu de termopoli -
merizare
1

Proteza obturatoare a defectelor
maxilare mici la pacinetul
edentat total
Etapele clinico-tehnice sunt
toare celor descrise n cazul pacientului dentat
cu derivate din pierderea stopu-
rilor ocluzale din necesitatea de a realiza o
protez3 nescheletat3.
Etape clinico-tehnice
amprentarea postoperatorie cu
alginatn standard am-
prenta arcadei dentare antagoniste (arcadei
mandibulare)
turnarea modelelor preliminare

realizarea portamprentei individuale maxi -
Iare
amprentarea a maxilarului

turnarea modelului maxilar

realizarea de ocluzie

determinarea ocluziei (cu de ocluzie)

montarea modelelor n articulator

montarea artificiali

obtinerea protezei totale
amprentarea defectului de maxilar (la minim
7 zile postoperator)
turnarea modelului final
realizarea obturatorului - camera cu vid

adaptarea aplicarea protezei cu obturator in-
traoral
Tehnica:
Se poate utiliza metoda "dopului de
a lui ponroy Psaume


O prim3 este cu alginat
ce se obtureaz3 orificiul de comunicare cu
o
Pe modelul din ghips, turnat n
se
o
un obturator din roz sau din material ter-
moplastic de tip Kerr care s3 se adapteze exact
la comunicare care 1 mm profund
Figura 17.37. Oerect de val palatin dupa
extirparea unei tumorale
Figura 17.39. Proteza seheletata maxilara cu
obturator: reducerea obturatorului s-a realizat
treptat n timp de 9luni - vedere orala
Figura 17.41. Realizarea machetei din ceara a
obturatorului n totala (teh niea ponroy
Psaume) 1
de linia ce indica zona de retentivitate. Baza
acestui obturator trebuie sa se extinda pe bolta
palatina 2mm de jur mprejurul zonei de comu-
nicare. Ea este plana periferia sa este
geometric astfel nct sa poata fi
pozitionata exact n amprenta
l
. (Fig. 17.41).
Amprenta functionala este realizata in
felul urmator:
Figura 17.38. Proteza $eheletata maxilar3 (U
obturator - vedere mucozala
Figura 17.40. Cmpul protetic auto-
plastia defectului la 10 luni postoperator
Obturatorul din cear3 sau de preferat din
material termoplastic tip Kerr, este aplicat la ni -
velul comunic3rii. Pentru a se la
acest nivel se poate aplica la nivelul periferiei
sale, pe zona de retentivitate, o cantitate redus3
de ceara moale - ceara galbena_ Portamprenta
este umplut3 cu material de amprentare - oxid
de zinc-eugenol (sau cu un elastomer siliconic
fluid), se aplica pe cmp se verifict! dac{! oh-
turatorul nu s-a deplasat Dupa ce materIalul de
amprenta a racut pri za amprenta se retrage cu
precautie de pe cmp Si se ndeparteaza obtu
ratorul. Cele doua piese ale amprentei se intra
duc n apa rece.
Apoi putem lua amprenta functionala a
marginilor. la fel ca in tehnologia protezei totale
clasice, prin reducerea marginilor prin aplica-
rea modelarea funqionala din aproape n
aproape a unei benzi de pasIt! Kerr (sau un pro-
dus asemant!tar). Amprenta se definitiveaz3
dupa realizarea inchiderii marginale la nivelul li
mitei dintre palatul dur valul palatin.
Obturatarul fiind indepartat de pe am-
882 APARATE SI PROTEZE N CHIRURGIA
.
prenta este mult mai de a realiza nume-
roase teste necesare pentru aceasta amprenUi
la.
OdaUI. ce aceasta este terminata se rea-
plic3 exact pe n amprenta obturatorul de
ceara dupa care se indeparteaza zona retentiv3
din ceara galbena. Deasupra se aplica o pasta
de oxid de zinc-eugenol intreg ansamblul este
aplicat n cavitatea orala.
Dupa priza eugenatului amprenta este re-
trasa de pe cmp turnata dintr-un gips dur.
Apoi se realizeaza prin tehnica descrisa o pro-
teza totala, ca n tehnica clasica, n care obtura-
tOTul este n continuarea placii palatine.
inregistrarea oeluziei, montarea ter-
mopolimerizarea nu prezinta nici o dificultate
deosebita.
Prin aceasta metoda se obtine, n general,
o buna stabilitate a protezei indiferent daca ori -
ficiul de comunicare se localizeaza la nivel al
veolar, pe tuberozitate sau n vestibul.
Daca pierderea de intereseaza
bolta palatina. adeziunea este redusa deoarece
fibromucoasa este subtire n aceasta zona
n jurul orificiului de comunicare
este aproape imposibil de obtinul. n acest caz,
putem sa amelioram considerabil
protezei prin realizarea unui .. obturator inde
pendent"; pentru aceasta vom proceda n modul
urmator:
Amprentarea preliminara turnarea mo
delelor se realizeaza ca n tehnica descrisa mai
sus. Pe modelele din ghips, se din
elastomer siliconic chitos un obturator. El este
prevazut cu o colereta plata aplicata pe bolta pa-
latina. la periferia zonei de comunicare. Pentru
construirea acestui obtura tor, se prepara, pe
model, o macheta din ceara adaptata perfect la
pierderea de limitele coleretei sunt
trasate cu creionul la 6mm distanta de marginile
orificiului de comunicare, Aceasta macheta este
ambalata turnata din silicon
2

Dupa finaliza re, obturatorul este aplicat pe
model se acopera cu o folie de staniol care sa
marginile coleretei cu un milimetru.
Proteza totata este realizata pe model, indepen
dent de obturator, definitivata n mod clasic din
acrilica. Termopolimerizarea este realizata
cu obturatorul aplicat pe model acoperit de folia
de staniol. Acest lucru nu prezita incoveniente,
deoarece siliconii suporta destul de bine tempe
ratura de polimerizare a
Pentru a fi aplicat este necesar ca mai
nti sa aplicam obturatorul, apoi placa palatina.
Aceste doua elemente sunt independente, ntre
cele doua se produce un vid datorita spatiului
virtual lasat liber de folia de staniol. spatiu care
nu este suficient de mare pentru a permite celor
doua piese ale protezei sa se mobilizeze una n
raport cu cealalta
t

Utilizarea unei proteze cu obturator din
doua paTli este dificila pentru pacient. (u toate
aceste acestea, este mult mai de suportat
dect o proteza instabita sau mentinuta prin pe
lote vestibulare, ce nu este recomanda
bila.
Ori de cte ori este posibil, trebuie evitat
ca aceste obturatoare din silicon sa exercite o
presiune asupra marginilor comunicarii. Sub
acesta presiune dimensiunile orificiului cresc
rapid, proteza devenind instabita greu de to-
lerat.
Defecte mari ale maxilarului
Proteza cu obturator
Ele difer3 complet prin:
etiologie;
consecintele funqionale;
metoda de tratament.
Ne referim ta pierderi importante de subs-
atunci cnd ele ocupa mai mult de un sfert
din palatului a proceselor alveolare.
Aceste defecte se pot localiza n totalitate la ni -
velul palatine, dar pot interesa sinusul
maxilar, fosele nazale, orbitei sau chiar
orbita. Ele se de obicei de perforaTe,
care poate fi mai redus3 sau mai extinsa. Aceste
defecte nu pot fi corectate, n principiu, dect
prin doua tipuri de proteze
l
:
o simpla proteza obturatoare;
o proteza mai complexa, etajata, capabila de
a corecta eventual pierderea de cuta-
nata.
Etiologie
Pe primul loc se situeaza defectele chirur-
gicale. Aceste pierderi importante de
se datoreaza exerezei tumori lor maligne dezvol-
tate la nivelul oaselor maxilare (tumori de infra
structura) sau la nivelul sinusului (tumori de
mezostructura) n consecinta tratamentul
obliga la rezectii ce intereseaza etmoidul, orbita
regiunea maxilo-malara.
Figura 17.42. Defect dupa de
maxilar
Rgura 17.44. Model de lucru proteza
cu obturator
Natura acestor tumori este epiteliala (can-
cere cu punct de plecare mucozal), conjunctiva
(sarcoame), glandulara (cilindroame, tumori
mixte), osoase (osteosareoame. ameloblas-
toame). Toate sunt susceptibile de reci diva dupa
un tip mai lung sau mai scurt dupa exereza.
Acest considerent trebuie avut n vedere de pro-
tetician n modul de realizare a protezei de co-
rectare. De asemenea aceasta trebuie realizata
astfel nct sa nu fie iritanta pentru ci-
catriciale. Ea trebuie sa permita de asemenea
supravegherea zonei de pentru a putea
observa la timp unui burjon suspect ce
necesita o noua Aceste se
por realiza cu bisturiul sau prin electrocoagulare.
n primul caz. plaga operatorie este relativ
bine delimitata, insa crude sunt ex-
tinse proteza obturatoare este dificil de su-
portat pna cnd epiteHzarea nu este
terminata.
n cel de-a l doilea caz, proteza imediata
este mai bine tolerata nsa ea va trebui mult mo-
dificata dupa aceea. Electrocoagularea
tumoral peritumoral provoaca o necroza care
Figura 17.43. Proteza maxilara cu obturator -
vedere frontala
evolueaza lent. Sechestre le se elimina progresiv
modifica n mod constant forma
Aceasta dureaza n jur de 4-6 saptamni
sau mai mult. Dupa eliminarea ultimului se-
chestru pierderea de este neta, aco-
perita de un epiteli u sanatos apt de a primi o
proteza definitiva
l
.
l
.
Cea de-a doua cauza, mult mai rara. a
pierderii de a etajului mi jlociu este
cea traumatica. Aceasta apare cel mai frecvent
drept a traumatismelor balistice ac-
cidentale ale publice. Marile pierderi de
provocate de arme de foc se observa n
chirurgia de razboi dar ele exista de asemenea
in tentativele de suicid (n care armei se
aplica oral). Aceste pierderi de sunt
rareori izolate, ele fiind de Iezi uni dis-
tructive ce intereseaza mandibula. organele
sau ale craniului
lJ
.
Conturul acestora nu este la fel de net ca
n pierderile de ale pli;igilor chirurgi-
cale (Fig. 17.42). Ele sunt anfraetuase neregu
late. Acest considerent ar putea fi considerat un
avantaj pentru proteza re, deoarece ar putea asi -
gura conditii mai favorabile pentru
protezei, nsa nchiderea margi
nala se poate obtine mult mai bine n conditiile
unei cu margini regulate
l
(Fig. 17.43
17.44).
Destul de frecvent pierderile de su bstanta
de origine traumatica pot fi reconstruite prin pro-
cedee exclusiv chirurgicale. locale
sunt desigur mult mai favorabile dect cele n-
tlnite n cazul rezectiilor tumorale. Chiar dacil
chirurgicala nu poate fi completa.
ea poate constitui suportul unei proteze chirur-
gicale care sa se realizeze n cele mai bune
conditii.
884 APARATE SI PROTEZE N CHIRURGIA
.
n pierderile de substanta de ori gine tu-
morala locale sunt rareori
satisfacatoare. Ele apar de obicei la un pacinet n
vrsta n care statu5ul dentar este insuficient
sau inexistent. Un tratament radioterapeutic an
terior poate provoca o fragilitate a mucoasei sau
o diminuare a salivare cu prejudicii
considerabile aduse bunei a prote-
zeP.
Fiziopatologie
Pierderile de se ntot
deauna de tulburari foarte impor-
tante. Comunicarea larga ce se ntre
cavitatea bucala fosele nazale antreneaza o
coloana de aern expir ce nu poate fi utilizata in

Voealele capata o consonanta nazala. iar
eonsoanele explozive cele constrictive nu mai
pot fi pronuntate. Toate acestea determina o tul
burare fonatorie considerabila astfel nct
gerea de catre anturaj a cuvintelor
este aproape imposibila.
AlJmentarea este de asemenea afectata
prin refluxul alimentelor lichidelor pe nas.
Aceste infirmitati aduc prejudicii asu
pra pSihicului pacientului. Elle suporta destul
de greu datorita fatului ca au survenit brusc fara
ca sa aiba timp sa se adapteze la ele. Astfel se
produce un fenomen invers celui observat n
despicaturile congenitale. n acest caz copilul se
cu infirmitatea, el ncepe sa vorbeasca na
zonat se adapteaza destul de greu la diversele
articificii de corectare.
Invers, bolnavul cu o pierdere de sub
dobndita recapata imediat, prin pro
teza re, o fonatie o deglutitie normala deoarece
i se restabilesc conditiile similare celor dinainte
de De la purtatorul unei leziuni conge
nitale se ca acesta sa se adapteze cu
proteza sa nvete sa vorbeasca fara compo
nenta nazala.
Toate aceste considerente arata ca prote
zarea imediata a acestor bolnavi este indispen
sabila. Astfel, protezarea nu numai ca
functiile, dar amelioreaza considerabil moralul
psihicul pacientului, ceea ce reprezinta o conditie
pentru reabilitarea sa.
Raporturile anatomice ale pierderii de
substanta variaza n de localizarea de
ntinderea sa. De asemenea limitele zonei de
nu trebuie influentate de tipul de pro
teza ce se va realiza ulterior. Cu toate acestea
anumite elemente nu trebuie neglijate de chirurg
deoarece sunt deosebit de utile proteticianului
n vederea realizarii obturatorului, colaborarea
ntre cei doi fiind indispensabila. n continuare
vom indi ca zonele care de obicei se conserva n
cazul unei clasice maxilar. Aceste in
nu sunt valabile n cazul extirparii unei
tumorale maligne. caz in care excizia
nu va tine cont de tipul reconstruqie
l
,8:
dea lungul lJnlei mediane este deseori posi
bila conservarea unui rebord al boltii palatine
deosebit de util pentru mentinerea obturato
rului. Este suficient daca prezinta o retentivi
tale de 2mm n plan vertical pentru a fi
utilizabila;
posterior. marginea superioara a valului pala
tin dezinserat formeaza in cteva saptamni
un cordon fibros care constituie un excelent
punct de sprijin;
spre lateral posterior. convexitatea tubero
zitatii reprezinta un excelent punct de retentie;
lateral superior, creasta zigomatoalveolara
poate constitui o zona rezistenta pentru spriji -
nul protezei chirurgicale {Psaume};
spre inferior, in regiunea ce corespunde
vestibular superior, se observa des-
eori o brida fibroasa corespunzatoare dezin-
serliei fibromucoasei de pe tuberozitate care
poate contribui la daca obturatorul
trece superior de aceasta. Daca rezectia este
mai putin importanta, obturatorul se va situa
inferior de brida. pe care va putea aluneca.
efectul fiind n acest caz negativ.
in spre anterior, exista posibilitatea
conserv3rii unui punct de sprijin situat super-
ior de buza superioara ntr-un recesus de
fibros ce corespunde fibromucoa-
sei anterioare.
Daca este mai intinsa, o zona de
sprijin se poate gasi in vecinatatea pragului na-
Tinar.
Daca este atipica, prea limitata,
sau din contra, prea extinsa, nivelele de sprijin
se pot modifica, dar este bine ca
le analizam inainte de interventie.
De asemenea este foarte important sa
zonele care nu pot suporta presiuni
din partea protezei. Acestea sunt reprezentate
de cornetul inferior cel mijlociu ct de
vomer, care, in cazul n care este bilate-
rala. este izolat a margine inferioara nu
mai este sustinuta de apofiza pa latina. Super-
ior, recesul sfeno-etmoidal orbitei,
care uneori este interesat. reprezinta zone
care nu ofera un sprijin rezistent datorita
acestora.
facute pna acum arata ca
pentru a asigura unui bolnav cele mai bune
de reabilitare de confort proteze le
pierderilor mari de trebuie sa se rea-
lizeze n trei etapeI:
obturatorul imediat. aplicat la inter
chirurgicale, prin care sa asigure o buna
o anumita postopera
torie. El va fi purtat pentru 2 3 saptamni.
obturatorul secundar. care reprezinta deja o
proteza mai laborioasa. ce asigura
obturarea defectului pna la cicatrizarea
completa a acesta va fi purtat pen-
tru minim 4-6 luni.
obturatorul definitiv. care trebuie sa asigure
confortul bolnavului restabilirea unei morfo
logii satisfacatoare.
Proteza obturatoare imediata
Doua tipuri de obturatoare pot fi utili -
zate n acest caz
U
.8:
primul tip se adreseaza
trebuie pregatit nainte de
celalalt se adreseaza total
poate fi construit extemporaneu.
Proteza obturatorie imediattl
(primartl) la
Se inainte de o
placa palatinala destinata a un obtura-
tor din elastomer siliconic care se aplica extem
poraneu la chirurgicale.
Etape clinico-tehnice
amprenta preliminara preoperatorie cu alginat
n portamprenta standard amprenta anta-
(arcadei mandibulare) cli-

turnarea modelelor preliminare teh-

portamprentei individuale maxilare

amprentarea de precizie a maxilarului (am
prentarea functionala)
turnarea modelului maxilar

realizarea ului de oduzie teh-

determinarea ocluziei (cu material de nregis-
trare oduzala sau de ocluzie)

montarea modelelor n articulator teh-

reducerea modelului maxilar
placii palatinale de pe
model redus (se aplica imediat postoperator)
- cu val de oduzie in zonele eden tate

Tehnica:
Amprenta cu alginat a maxilarului se
toarna din gips. Pe model se traseaza cu creionul
limitele zonei de care se determina dupa
consultul cu chirurgul. Aceste limite sunt ntot-
deauna imprecise, dar este n a repera
cu certitudine limitele minime ale pierderii de
sau cu alte cuvinte cele care vor fi cu
rezecate.
Daca amprenta tumorii lasa pe partea pa-
latina la a modelului de gips o deformare anor-
mala aceasta se va suprima pna cnd bolta
palatina va avea o forma regulata simetrica.
Dintii care vor fi odata cu piesa chirur-
gicala vor fi radiati de pe model.
Modelul astfel pregatit este utilizat pen-
tru unei placi palatinale prin pro-
cedeul clasic.
Se adapteaza o folie de ceara pe model.
ajustata la nivelul La nivelul
zonei de placa trece peste dintii
pna la nivelul vestibular.
Se aleg care sa asigure o stabi
litate optima. Daca pe hemimaxilarul integru
exista se monteaza la acest
nivel. sunt realizate din srma rotunda
sau semirotunda se conformeaza n forma de
semicerc. Ele sunt plasate n contact lejer su-
perior de linia convexitatilor maxime-ale coroa-
nelor pe care se aplica.
Daca hemiareada este completi'!: se utili
zeaza crosete cu sau eroseten sa (tip Stahl)
dispuse astfel nct sa nu interfereze cu oduzia.
Daca intereseaza regiunea inci -
siva aproape ntotdeauna este necesara aplica-
rea unui pe dintele proximal defectului (in
rezectiile tipice de maxilar acest dinte este inci-
sivul central deoarece rezeqia ajunge pna la ni -
velulliniei mediane). Acesl este deosebil
de utit pentru n zona ante-
886 APARATE SI PROTEZE N CHIRURGIA
,
Tioara. Sub forma de "L" sau .. T" el trebuie sa
aiba un brat suficient de lung suplu pentru a
nu traumatiza incisivul pe care se aplica'. (Fig.
17,45),
Macheta din ceara este indepartata de pe
model ambalata pentru a fi transformata din
acrilica inca Iora.
Pe placa astfel terminata finisat3 seva
fixa un dispozitiv destinat retentionarii obtura-
torului care va fi conformat n defectul operator.
Placa este apoi reaplieata pe model; datorita
transparentei sale traieetele de vor fi vi -
zibile vor putea fi translatate cu un creion chi -
mic pe suprafata exterioara a plaeii. Elementele
de sunt aplicate n interiorul acestui pe-
rimetru. Ele sunt alc3tuite din trei fire de
1 S! lOmm cudate ta lungi de 8
10mm. Acestea se de cu ajutorul
auto poli merizabile !(Fig. 17.46).
Se acest dispozitiv cu obor
ce firele de
care are rolul de a se opune curgerii pastei sili
conice sub este
de asemenea tot din
autopolimerizabila. Placa astfel pregatita poate
fi dupa ce va fi cu mijloace
chimice.
Aplicarea sa se va efectua la in-
chirurgicale, n modul
Zonele cele mai anfractuoase ale
sunt pansate cu vaselinate, lasnd n final
cavitatea libera.
O masa de elastomer siliconic, n preala
bil la autodav, este n
devolumul Trebuie ales un ma-
Figura 17.45. Placa palatinala cu val de oduzie
pentru a fi aplicata imediat
postoperator de maxilar) !
terial de pastoasa (de tipul celui de
nregistrare a oduziei sau de a ele-
mentelor unei proteze fixe pluridentare n teh-
nica Optosit). masa,
cu o cantitate de catalizator, este apli -
cu minim de presiune la nivelul pierderii de
cnd ea la nivelul
palatine.
Placa din este apoi oral,
elementele de n iar exce
sul ajunge la nivelul bordurii. Dupa ce a
avut loc priza siticonului, ansamblul placa-obtu-
rator este retras, spalat cu ser fiziologic
cu bisturiul. partile inutile sunt suprimate zo-
nele prea anfractuoase sunt regularizate.
Obturatorul este apoi badijonat cu o
de antibiotice aplicat nainte de sutura
plan urilor superficiale.
El este pentru o cnd
este indepartat pentru examenul plagii operatorii.
Aceasta intrziere, care poate
se perfectei tolerante a silico-
nilor de catre Pe aceasta, carac-
terul hidrofug al acestor materiale se opune
obturatorului la n
aceste epitelizarea plagii se
mai rapid, durerile provocate de aplicarea re
tragerea obturatorului sunt diminuate' . Ali -
fonatia nu sunt modificate
confortul bolnavului este mult ameliorat.
Acest procedeu este uneori preferat celui
de aplicare a unei tasate n defect. Schim-
barea zilnica a durere he-
moragie fetiditatea
fermentatiilor din mediul salivar.
Figura 17.46. Sistem retentiv aplicat pe placa
pentru a obluraloru! primar
din silicon '
Proteza obturatorie imediatif
(primarif) la
total
Metoda precedenta nu poate fi utilizata
daca nu exista nici un dinte pe arcada care sa
asigure mentinerea placii. Putem remedia acest
lucru prin suspendarea acestei placi cu doua sau
trei fire metalice transosoase, trecute prin orifi-
cii create la marginile acesteia. Acest procedeu
este foarte eficient, dar nu ntotdeauna aplica-
bit relativ dificil de realizat.
O alta tehnica consta n realizarea n tim-
pul interventiei (cu conditia ca la aces-
teia sa avem o amprenta exacta a defectului) a
unui obturator suplu. redus care sa se
mentina pe baza propriei sale elasticiUiti.
Pentru obtinerea acestuia, trebuie sa uti-
lizam un elastomer siliconic destul de plastic
pentru a putea fi modelat cu degetele suficient
de rezistent la rupere. Priza sa trebuie sa fie
rapida (cteva secunde).
Proteza obturatorie imediata (primara) la
eden tati total se realizeaza extempo-
raneu postoperator de catre clinician
1


Atunci cnd interventia este terminata, se
ia o amprenta cu alginat sau cu hidrocoloid re
versibil. Substantele componente ale alginatu
lui sunt antiseptice, deoarece contin, pentru
conservare, o cantitate variabila de formal. Deci
poate fi utilizat fara pericol. Aceasta amprenta
trebuie sa fie precisa sa reproduca, cu maxi -
mum de fidelitate, marginile inferioare ale pier-
derii de
Figura 17.47. Realizarea extemporanee a unui
obturator siliconic la un pacient edentat total:
modelul turnat din gips cu priza rapida este dere-
tentivizat cu ceara - A; pasta de silicon este corn-
primata prin intermediul unui tampon de vata B 1
Amprenta este imediat turnata (intr-o
anexa a blocului operator) dintr-un gips preparat
cu accelerator de priza, cum ar fi sulfatul de po-
tasiu. Modelul realizat astfel n cteva minute
este uscat cu aer comprimat pierderea de
substanta este umpluta cu ceara pna la o
treime din adncime. Apoi modelul este pensu
lat cu un lac izolator.
Materialul siliconic de consistenta chi -
toasa este pregatit imediat se regleaza canti-
tatea de catalizator astfel nct sa se obtina priza
n 3-4 minute. Sili conul este plastifiat n grosime
de 5mm, apoi aplicat pe model. Se etaleaza
rapid cu degetele pe peretii defectului astfel
nct sa patrunda n zonele retentive, ncercnd
sa se mentina o presiune constanta asupra aces
tuia. in mod se adapteaza n celelalte
zone ale modelului. nainte de initierea prizei,
intreg ansamblul este comprimat cu
ajutorul unui tampon mare de vaUi umeda cu
ambele mini (Fig. 17.47). Dupa priza. placa
este indepartata marginile sunt decupate cu
foarfeca pentru a se adapta vestibular
marginii posterioare a palatului dur. Obturato-
rul trebuie sa aiba o grosime medie de 3-4mm.
n realitate aceasta grosime depi nde de consis
tenta materialului utilizat, astfel nct elastici
tatea obturatorului trebuie sa fie suficienta
pentru astfel inct sa nu exercite
dect o presiune asupra marginilor pier-
derii de
Perioada necesara pentru
sa nu trebuie sa n mod 15
minute, astfel nct proteza poate fi aplicata
nainte de revenirea bolnavului de sub aneste-
zie.
Aceasta tehnica are, de cea a placii ri
gide, avantajul simplitatii rapidiUitii de
Figura 17.48. Model de lucru foliat (A)
derenlivi"t (8) pentru realizarea maehelei
obturatorului secundar I
888 APARATE SI PROTEZE N CHIRURGIA
,
executie. Ea evita de asemenea realizarea unei
fixat ii transosoase. Stabilitatea este suficienta
pentru a permite o alimentatie semilichid3 o
fonatie corespunzatoare pentru cteva zile. insa
are inconvenientul ca nu acopera n totalitate
pierderea de substanta ceea ce obliga la aplica-
rea sub aceasta a unei inbibata (u anti -
biotice. De asemenea, palatin3 a placii
prezinta o depresiune suficient de mare n care
se acu muleaza alimente.
Un alt avantaj al acestui tip de proteza
este reprezentat de posibilitatea de a fi utilizata
att la edentat ct la dentat. daca din diferite
motive nu s-a putut realiza nainte de
o placa din acrilic3. Amprentarea tur-
narea accelerata a modelului se realizeaza n
mod. Pasta siliconica este apoi aplicata
pe toata suprafata modelului, de o parte de
cealalta a dintilor nu sunt
acoperiti ci la nivelul coletului de
pasta siliconica, asigurndu-se astfel o exce-
lenU stabilitate mentinere_ Daca nu exista
eden tatii pe hemiarcada sanatoasa, este prefe
rabil de a reuni cele doua parti, vestibulara pa-
latina Ia. cu doua-trei fire de srma trecute n
care traverseaza planul de oeluzie care dau ri-
giditate ansamblului 1.2.
Nu este necesar, pentru a executa aceste
proteze, de a avea un laborator n apropierea
salii de operatie. Materialele necesare nu ocupa
mult spatiu nu implica nici o spe-
ciala.
Realizarea protezei primare
secundare cu obturator dupiJ
Conceptul Clinicii de Chirurgie
Oro-Maxi/o-FacialiJ
Se nainte de interventie, o
placa palatinala destinata unei
iodoformate care se aplica la
chirurgicale. Aceasta are att rol de obtu-
rator primar ct unul unul hemostatic.
Specific acestei tehnici este faptul pe
baza amprentei se toarna doua mo-
dele maxilare. Pe un model se realizeaza placa
de a ce se aplica imediat post-
operator pe celalalt model se realizeaza pro-
teza ce va sustine obturatorul secundar.
Etape clinico-tehnice
penlru obtinerea obturatorului primar
- amprenta rea preliminara preoperatorie cu al -
ginat n portamprenta standard amprenta
(arcadei mandibulare)

- turnarea modelelor preliminare teh-

- obtinerea portamprentei individuale maxilare

- amprentarea de precizie a maxilarului (am-
prentare
- turnarea modelelor maxilare (se
toarna doua modele sau se duplica modelul
maxilar)
- realizarea de oeluzie teh-

- determinarea oeluziei (cu material de nregis-
trare ocluzala sau de oeluzie)

- montarea modelelor n articulator teh-

- reducerea modelului maxilar
- realizarea placii palatinale de protectie pe
model redus (se aplica imediat postoperator) -
cu val de oeluzie in zonele edentate

pentru obtinerea obturatorului secundar
- realizarea protezei maxilare pe model redus

- amprentarea defectului de maxilar cli-

- turnarea modelului final
- realizarea obturatorului - camera cu vid

-indepartarea plac ii palatinale a iodo-
formate de a defectului cli-

- adaptarea aplicarea protezei cu obturator in-
traoral
Proteza obturatorie
E.a este construita ntre a lO-a a 20-a zi
de la trebuie la mai
multe exigentel.s:
ea trebuie rapid;
forma obturatorului trebuie sa modi-
ficari n de cicatrizare;
trebuie sa fie satisfacatoare
confortul suficient pentru a putea fi pen-
tru trei luni.
Etape clinica-tehnice
amprentarea cu alginat n portamprent3 stan-
dard a maxilarului, inclusiv defectul, am-
prenta (arcadei mandibulare)

turnarea modelelor preliminare teh -

obtinerea portamprentei individuale maxilare

amprenta rea de precizie a maxilarului (am-
prentarea functionala)
turnarea modelelor maxilare (se
toarna doua modele sau se duplica modelul
maxilar)
realizarea de oeluzie teh -

determinarea oeluziei (cu material de inregis-
trare ocluzal3 sau de oeluzie)

montarea modelelor in articulator teh-

realizarea protezei maxilare
amprentarea defectului de maxilar c/i-

turnarea modelului final
realizarea obturatorului - camera cu vid

adaptarea aplicarea protezei cu obturator

Tehnica:
o prima amprenta se ia cu alginat. Daca
pierderea de substanta este foarte importanta.
poate fi util ca pasta sa fie aplicata mai nti cu o
spatula inainte de a aplica portamprenta. Se va
turna un model pe care se va confectiona o por
tamprenta individuala. care se poate realiza din
termoplastica. metoda care este cea mai
rapida. sau din orice alt material convenabil.
Partea portamprentei aflata n raport cu
pierderea de patrunde n aceasta dar
se la distanta de pereti de tavanul de
fectului, prin foliere cu ceara. Toata suprafata
este perforata sau nu de orificii mai largi sau mai
reduse n functie de materialul de amprenta
ales: mici pentru hidrocoloizii reversibili sau
pentru siliconi mai mari daca se utitizeaza al
ginate
8

O vaselinata este aplicatd pe tava
nul defectului pentru ca pasta sa nu reflueze sub
repliuri Sd nu mai poatd fi indepartata (recesul
sinuzal, trompa lui Eustachio, repliul etmoidal.
etc.) l.
Amprenta este luatd prin incarcarea por-
tamprentein zona obturatorului. Ea este retrasa
cu pentru ca sa nu des-
prinda materialul de amprenta de pe portam-
prenta n timpul acestei
Alegerea materialului de amprenta se face
n de preferintele individuale, cu toate
acestea credem ca alginatele, in ciuda fragilitatii
lor, sunt de preferat deoarece ele pot fi prepa-
rate att de fluid inct sa evite deformarea
turilorn curs de cicatrizare amprentarea este
mai putin dureroasa. n cazul n care un fragment
de alginat se desprinde la acesta
poate fi exact prins cu un bold.
Aceasta amprenta este turnata n gips dur
iar dupa demulare uscare modelele sunt rigu
ros examinate. Alegerea tipului nivelelor la
care vor fi aplicate se va realiza cu aju-
torul paralelografului. Acest aparat trebuie utili -
zat astfel nct axa de a
protezei sa coincida cu axa de aplicare a obtu-
ratorului la nivelul pierderii de substanta.
Podeaua defectului este foliata cu gips
pnd la 10-15mm de margini. Este de altfel inu
tii ca obturatorul sa umple intreaga cavitate. Re
cesurile care exista eventual sub margini pot fi
de asemenea deretentivizale cu gips pentru a
permite I (Fig. 17.48).
Modelul este astfel pregdtit pentru
rea unei proteze ce are urmatorii timpi de reali -
zarel.2.8:
se formeaza din ceara o placa palatinala, rara
dar prelungita de la nivelul pierderii de
substanta:
ansamblul este aplicat oral iar partea obtura
toare este modificata daca este necesar. De fapt,
in toate de maxilar partea externa a
pierderii de este reprezentata poste-
rior de obraz iar anterior de buza. Aceasta parte
ar putea fi de iar placa
construita pe acest model ar putea forma o le-
ziune fiind supraextinsa. Este astfel necesar sa
ceara la acest nivel sa adaptam ma-
cheta prin aplicarea modelarea unui rulou de
cearCi moale;
dupCi ce aceasta este terminata,
pe placa se se ambaleaza se
transforma n
dupa dezambalare prelucrare, pe placa se
aplica un val de ocluzie din ceara. Este indis-
pensabila inregistraretl ocluzjei pe o placa
rigida. Zona care acopera bolta palatina este
adeseori mult redusa. O simpla de arti
nu are nici rigiditatea nici stabilitatea ne
890 APARATE SI PROTEZE N CHIRURGIA
,
Agura 17.49. Montarea n ocluzie inversa a
late raii favorizeaza mentinerea protezei
totale cu obturator.
Figura 17.51. Amprenta preliminara cu alginat
n portamprent3 standard
Agura 17.53. Amprenta functionala a
maxilarului - vedere mucozala
Agura 17.50. Defect de maxilar median cu
comunicare buco-naza13
Figura 17.52. Portamprenta individuala
prelungita distal pn3 la limita posterioara a
defeetului
Figura 17.54. Amprenta functionala a
maxilarului - vedere laterala
Figura 17.55. Model de lucru - derentivizarea
defectului cu material termoplastic tip 5tentz
Figura 17.57. Macheta bazei protezei maxilare
cu obturator a protezei totale antagoniste
mandibulare - vedere frontal3
Figura 17.59. Proteza maxilar3 dupa
polimerizare prelucrare
Figura 17.56. Macheta bazei protezei maxilare
cu obturator - vedere mucozal3
Figura 17.58. Macheta bazei protezei maxilare
cu obturator a protezei totale antagoniste
mandibulare - vedere laterala
Rgura 17.60. Amprenta defectului cu material termoplastic tip Kerr marginal
cu elastomer siliconic - vedere mucozala
892 APARATE SI PROTEZE N CHIRURGIA
,
Figura 17.61. Amprenta defectului cu material
termoplastic tip Kerr inchisa
marginal cu elastomer siliconic - vedere laterala
Figura 17.63. Proteza maxilara cu obturator
median - vedere laterala
eesar3 pentru a permite o nregistrare precisa a
oduziei. Aceasta nregistrare se realizeaza prin
tehnica fara dificultati datorita unei
bune stabiliUili a placii. Atunci cnd defectul
este mult extins posterior, trebuie sa ne asi
guram c3 marginea anterioara a ramului ascen
dent al mandibulei nu interfera. n timpul actelor
cu marginea posterioara a plaeii pa-
latine. n acest caz vom reduce din marginea
posterioara vom aplica un rulou de ceara
moale superior de zona frezata. Culoarea
forma sunt alese la acestei
etape;
proteza este aplicata pe model montata n
articulatormpreuna cu antagonistul. Dupa care
sunt montati artificialL Este preferabil sa
nu se monteze dect incisivii, caninii premo
larii. Molarii sunt cu un val de ocluzie
redus deoarece nu au valoare functionala;
Se realizeaza apoi o noua proba clinica n
care se verifica artificiali se ia
o supraamprenta a pierderii de Pen
tru aceasta proteza este uscata apoi acoperita
cu un strat de pasta de eugenat de zinc
Ansamblul este ndepartat cu
Figura 17.62. Proteza maxilara cu obtuTator
median - vedere mucozala model de lucru
ambalat; proteza este apoi transformata din
Dupa dezambalare, obturatorul este pre-
lucrat cu freze pentru pe partea super-
ioara, care apoi se finiseaza
Acest procedeu este mai simplu dect cel
de reducere a cerii care are loc la prima amba-
Iare. Proteza terminata este lustruita apoi apli -
cata oral. Se efectueaza necesare
apoi se verifica
Aceasta tehnica poate parea putin cam
complicata pentru realizarea unei proteze care
nu va fi purtata dect cteva saptamni. Noi cre-
dem ca aceasta proteza provizorie trebuie reali -
zata riguros din cel doua motive:
proteza este mai bine suportata atunci cnd
este bine ajustata
acest obturator va fi pastrat de pacient ca pro-
teza de nlocuire pna cnd proteza definitiva
este definitivata. Priva rea de la proteza defini-
tiva, de exemplu atunci cnd aceasta necesita
o reparatie. poate pune pacientul ntr-o
situatie dificila devine astfel indispensabita
existenta unei alte proteze.
Pe perioada celor doua sau trei luni n care
aceasta proteza este purtata, obturatorul trebuie
n de modificarile defectului. Pe
masura ce are loc cicatrizarea, marginile aces-
tuia trebuie regularizate, sechestrele trebuiesc
eliminate, daca este nevoie burjoanele de
tesut de electrocoagulate.
se controleaza periodic. la n-
ceput saptamnal, se corecteaza prin adaosul
la obturator a unei paste plastice care trebuie sa
aiba urmatoarele calitati:
la suport la straturile ce vor fi
adaugate;
buna a
plasticitate suficienta pentru a reda fidel
contururile defectului;
pentru a nu se deforma dupa ce
a reluat duritatea
Exista mai multe materiale termoplastice
care pot fi utilizate mixte) unele pe
de gutaperca, altele Caracteristica princi -
pala a acestor materiale este ca ajung foarte lent
la duritatea initiala dupa ce au fost ramolite la
cald, ceea ce permite o adaptare progresiva

Se aplica pe obturatorul n prealabil uscat
deshidratat cu alcool un strat de ra-
molita la flacara. Obturatorul este apoi introdus
pentru cteva momente n apa rece, apoi aplicat
n cavitatea bucala. Se cere pacientului exe-
cute cteva de I
se cere cteva fraze ce un
mare de foneme explozive de tipul .. pa",
.. ta", "ca" sau constrictive de tipul .. fa", .. sa". O
oglinda plasata la nivel narinar permite aprecie-
rea eficacitatii obturatoruluP.
Daca o este de
preferat 24 de ore nainte de a
adauga un nou strat de material. De cele mai
multre ori acest spatiu care exista dispare n
acest interval de timp deoarece adaptarea ma-
terialului este lenta progresiva se face pre-
ponderent n timpul
Daca avem de-a face cu un pacient eden-
tat total, se va utiliza tehnica, avnd
sa se o amprenta ct mai fidela a
moi restante, pentru a beneficia de toate
elementele retentive ce pot fi utilizate. Este nsa
evident ca stabilitatea nu va fi niciodata de
Ea poate fi ameliorata prin urmatoarele
mijloace
1
,2,8:
prin crearea unei camere de vid virtuala la ni -
velul sanatoase a valului palatin, cu
ajutorul unei foite de aluminiu de 1/10 sau
2/10 mm grosime;
prin montarea posteriori n ocluzien-
ceea ce are ca urmare centrarea pro-
tezei n timpul ocluziei (Fig. 17.49);
prin completarea marginilor protezei cu
material care a fost folosit la
obturatorului n vederea unei
superioare a unui modelaj
functional al marginilor;
n fine, obturatorul reprezint3 un ele-
ment de deloc neglijabil dar presiunea
pe care o exercit3 asupra marginilor trebuie s3
r3mna ct mai redus3 pentru a nu determina
leziuni ale mucoasei.
Nu trebuie s3 uit3m s3 dam bolnavului in-
n ceea ce ngrijirea protezei.
Aceasta trebuie spalata dupa fiecare masa. cu
apa rece (apa deformeaza pasta aplicata
la nivelul obturatorului). Este de preferat, daca
este bine tolerat, ca obturatorul fie purtat n
timpul noptii.
Obturatorul definitiv
Proteza obturator definitiva nu va fi reali-
mai devreme de 41uni de la sau de
la traumatismul ce a avut ca rezultat pierderea
de Un obturator realizat prea de-
vreme va deveni rapid ineficient va trebui rea-
daptat, ceea ce este de preferat de evitat.
Pentru a asigura un maxim de confort pa-
cientului, obturatorul trebuie sa
mai multe
sa asigure n bune fara re-
flux lichidian o fara
sa fie stabil, sa nu traumatizeze
care trebuie un timp ct
mai ndelungat;
sa poata fi introdus cu chiar daca pa-
cientul prezinta o oarecare limitare a deschi -
derii gurii;
asigure suportul moi care pier-
dut suportul osos;
sa o culoare suficient de apropiata de cea
pentru a nu fi observat de antu-
raj .
Rgura 17.64. Proteza maxilara cu obturator median aplicata pe cmpul protetic
894 APARATE SI PROTEZE N CHIRURGIA
,
Pentru realizarea acestui ablurator, tre
buie efectuat un examen minutios al bu
cale:
Pierderea de sa fie complet ta-
petata cu mucoasa de buna calita tel. Trebuie sa
verificam daca nu exista burjani inftamatori sau
sechestre n curs de eliminare. Prin palpare se
repereaza zonele unde exista fibros sub
mucos, acestea putnd fi folosite ca puncte de
sprijin. Zonele fragile (cornetele, recesul sinusal)
trebuie puse n Aceste repere vor fi in-
dicate pe modele prin re cu diferite culori.
partile care vor trebui ocolite de catre abluTator
(orificiile trompelar Eustaehio, reeesusui et
moido-sfenoidal) trebuie de asemenea preci -
zate.
Statusuf dentar al celor 2 arcade trebuie verificat
clinic radiologic. Este de preferat se reali
zeze cu o oarecare mobilitate
pentru a nu fi in de a o realiza
ce proteza este deja

cu
sau infectii pot fi daca au o
implantare solida pot fi cu efica-
citate. n acest caz, vor fi
prin proteze unidentare pentru a constitui
puncte de sprijin solide pentru viitoarea proteza.
Trebuie de asemenea ocluzia,
de care vom cont in realizarea desenului vii
toarei placi in
Vom nota de asemenea starea mucoasei
fluxul salivar.
Proteza cu obturator are 2 compo-
nentel.28:
1. Placa palatlnala din acrilat sau meta-
lica, caz;
2. Obturatorul propriu-zis din
acrilat dur sau cu rezilienta crescuta. Este gol pe
dinauntru pentru aj reduce ct mai mult posibil
greutatea.
Obturatoarele rigide sunt adesea utilizate
la n cazul unei pierderi de substanta li
sau ca element de a unei pro-
teze a etajului in cazul mutilarilor complexe.
Obtura Ioa rele din material rezilient sunt
apanajul eden totale sau n cazul unei
lipse de larga care intereseaza mai
mult de jumatate din bolta
Aceste nu sunt absolute, ele se
adapteaza de la caz la caz.
Au fost descrise numeroase tehnici de
realizare a obturatoarelor definitive. n mare, ne
putem rezuma la 2 procedee (lasnd la o parte
detaliilor tehnice):
Placa retentiva realizata in prima etapa, obtu
ratorul fiind secundar; de obicei prin
aceasta tehnica se obturatoarele rigide.
nti se realizeaza obturatorul. dupa care placa
se realizeaza pornind de la o supraamprenta
in care este inclus obturatorul realizat n
prealabil din rezilienta. Aceasta tehnica
este indicata cu predilectie
presupune realizarea obturatoru-
lui din material rezilient.
Consideram ca prima tehnica poate fi apli
cata cu succes in cazul
total (Fig. 17.65 - 17.81) cu realizarii
unei nchideri marginale duble corespunzatoare
att a protezei ct a obturatorului la marginile
defectului, nct utilizarea unui material rezilient
(cu dezavantajele cunoscute) pentru
obturatorului nu este justificata.
Proteza definitiva cu obturator are, in prin-
cipiu, etape clinico-tehnice de ca
cea secundara; caracterul .. definitiv", definind
de fapt o utilizare pentru un timp mai ndelungat,
de ani de zile, determina anumite
ale protezei nu ale obturatorului
care ar putea necesita o refacere a
dupa o perioada mult mai scurta. n acest sens, n
de localizarea intinderea defectului, de
clasa de tehnicomateriale
se poate realiza uneori o proteza scheletata cu ob
turator (Fig. 17.3717.40). la cele mai multe ca-
zuri nsa, datorita dimensiunii defect ului a
realizarii unui poligon de sprijin co-
respunzator, realizarea unei proteze scheletate cu
obturator este contraindicatal.8.
Etape clinica-tehnice
amprentarea cu alginatn portamprenta stan-
dard a maxilarului cu tot cu defect ampren-
tarea (arcadei mandibulare)

turnarea modelelor preliminare teh-

obtinerea portamprentei individuale maxilare

amprenta rea de precizie a maxilarului (am-
prentarea functionala)
turnarea modelelor maxilare (se
toarna doua modele sau se duplica modelul
maxilar)
realizarea ului de oeluzie teh

determinarea oeluziei (cu material de nregis'
trare oeluzala sau de oeluzie)

Figura 17.65. Defect de maxilar la un pacient
edentat total cu comunicare buco-sinuzala la 7
luni postoperator
Agura 17.67. Proteza secundara cu obturator -
vedere posterioara
Agura 17.69. Proteza secundara cu obturator -
vedere mucozala dupa obturatorului
secundar
Agura 17.66. Proteza secundara cu obturator -
vedere laterala
Agura 17.68. Proteza secundara cu obturator -
vedere aeluzala
Agura 17. 70. Macheta directa a obturatorulul
final din material termoplastic tip Kerr - vedere
mucozala
896 APARATE SI PROTEZE N CHIRURGIA
,
Figura 17.71. Amprenta de spalare pentru
obti nerea obturatorului fi nal - vedere mueozal3
Figura 17.73. Amprenta de spalare pentru
obturatorului final - vedere laterala
Figura 17.75. Amprenta de spalare pentru
obturatorului final - vedere
posterioara
Figura 17.72. Macheta directa a obturatorului
final din material termoplastic tip Kerr - vedere
la terala
Figura 17.74. Macheta directa a obturatorului
final din material termoplastic tip Kerr - vedere
posterioara
Figura 17.76. Proteza finala cu abluTator -
vedere mucozala
FIgura 17.77. Proteza finala cu obturator -
vedere posterioarCi
Figura 17.79. Proteza finala cu obturator pe
cmpul protetic - nchidere interna
montarea modelelor in articulator teh

realizarea protezei maxilare
amprentarea defectului de maxilar cJi

turnarea modelului final
realizarea obturatorului - camera cu vid

adaptarea aplicarea proteze; cu obturator

Figura 17.78. Proteza fi nala cu obturator -
vedere laterala
Figura 17.80. Proteza finalCi cu obturator pe
cmpul protetic - inchidere externa
Figura 17.81. Proteza finala cu obturator
pe cmpu l protetic - refacerea suportului
moi perimaxilare
Tehnica:
Dupa amprenta preliminara bimaxilara cu
alginatin portamprente standard. se cele
doua modele. pe modelul maxilar fiind
confectionata din material poli meric aeri -
!ica simpla sau compozital o portam-
Cu aceasta se
amprenteaza maxilarul, prote-
jarea tavanului defectului cu o In am-
prenta tehnicianul modelul
de lucru defectul cu un material ter-
898 APARATE SI PROTEZE N CHIRURGIA
,
moplastic de tip Kerr sau, mai indicat, Stentz
pentru a putea realiza deasupra de
oeluzie. Ansamblul obturator
de oeluzie permite nregistrarea rela1ii1or inter-
maxilare de oeluzie fara sa apara o basculare ne-
eontrolabil3 a pe cmpul protetic.
Dupa montarea modelelor n artieulator, tehni -
cianul realizeaza modelajul monteaza dintii
arti fi ciali. Dupa controlul clinic al maehetei, pro-
teza maxi lara este definitivata. fiind apoi utili
zata ca portamprenta pentru amprenta rea
defectului de maxi lar. Pentru realizarea unei
bune a obturatorului la marginea de-
feetului, este indicata modelarea din material te-
moplastic de tip Kerr a unei maehete rigide
di recte a obturatorului care sa poata un
material elastic de consistenta medie cu care sa
se nchida marginal amprenta. n aceasta etapa
se corespondenta ntre cantitatea de
material termoplastic simetrizarea conturului
fadal
8
Dupa amprenta este anali -
zata sunt ndepartate prin forfecare eventua-
lele surplusuri refl uate n zonele de retentivitate
imposibil de Aceasta amprenta este
apoi ambalata vertical pent ru a un obtu-
rator gol, de prefererat din acrilat transparent.
Dupa prelucrare lustruire proteza cu ob
turator este aplicata pe cmpul protetic sunt
perfectate contactele oei uza le.
Obturatorul final este controlat periodic la
3-61uni. n timp, datorita pierderii
poate fi necesara rebazarea sau uneori reface-
rea acestuia.
n figurile de la 65 la 81 sunt prezentate
etapele elinice de a protezei cu obtura-
tor la un pacient edentat total.
Defecte osoase ale mandibulei
acest caz trebuie stabilita o
ntre:
defectele mandibulare mid fara intreruperea
continuitatii corpului mandibular
defectele mandibulare mari, cu ntreruperea
arcului mandibular.
Defectele mandibulare mici fara
ntreruperea continuitatii corpului
mandibular
Aceste defecte apar de obicei ca urmare a
unor marginale sau dup3 marsupializa
rea unor chisturi de mandibula.
Cazul pacientului edentat
n zona de defect
i n aceasta se realizeaz3, dup3
tehnica descrisa la maxilar, o
guala cu obturator prelungit in defect.
Cazul pacientului dentat n zona
de defect
Acesta poate fi intlnit3 dupa
marsupializarea unor chisturi de dezvoltare care
aparin special la tineri. Obturatorul de marsu-
pializare va fi descris n urm3torul subcapitol.
Defectele mandibulare mari
cu ntreruperea continuitatii cor-
pului mandibular
i ndepartarea unui segment osos mandi -
bularva avea asupra oeluziei dentare,
lipsa de continuitate osoasa determinnd de-
plasari anormale ale fragmentelor restante. Im-
acestor deplasari va fi n de o
serie de factori, printre care cei mai insemnati vor
fi persistenta i n anumite zone indemne
localizarea pierderii de tesut osos. Atund cnd
aceasta pierdere se localizeaza in zona laterala
a corpului mandibular, daca fragmentul mic pos-
terior este dentat, deplasarile vor fi mai reduse;
in caz contrar, cnd fragmentul mic este edentat.
el va fi ridicat de ridic3tori ai
mandibuleP" (Fig, 17,82, 17,83),
n cazul n care, din punct de vedere chi-
rurgical este indicat3 realizarea unei
va aparea o permanenta
de partea afeelala (Rg, 17,84, 17,85 17,86),
oeluzia putnd fi restabili t3 doar in momentul in
care pacientul aproprie cele doua arcade
l

8

Amploarea este n acest
caz proportionala cu amploarea ajun-
gnd n cazul unei sa nu mai
fi corectat3 in momentul oeluziei. de multe ori
dintii fronlali mandibulari reSlanti oeluznd pe
mucoasa palatinal3 din dreptul canin ului de par-
tea opus3
2

Toate aceste modificari ale odu-
zale pot fi corectate sau total de aparate
sau proteze speciale.
Unele aparate sunt asem:in:iloare mijloa-
celor de contenlie utilizate n tratamentul frac
o
Rgura 17.82. Defect segmentar mandiblar -
pe fragmentul mic se opune
deplasarii 1
Rgura 17.85. HemirezeC1ie dreapta de
mandibula - laterodeviatie la deschiderea gurii
de partea afectata
turilor de mandibula sub forma de gutiere sau
atele, nsa indicatiile acestora sunt destul de
restrnse, n acest caz fiind utilizate doarin de-
fecte segmentare mici. Aceste gutiere sunt de
fapt gutiere metalice segmentare ce sevor aplica
pe segmentele mandibulare dentate restante
care vor fi solidarizate prin doi conectori unul
vestibular altul lingual ntre care pot fi apli -
cate cu dinti artificiali 2 (Fig. 17.87).
Macheta gutierei metalice se modeleaza
pe un duplicat al modelului redus, urmnd eta
pele de reatizare a unei proteze
scheletate.
in literatura de specialitatel2./! mai sunt
Rgura 17.83. Defect segmentar mandiblar -
deplasarea fragmentului mic edentat 2
Rgura 17.84. permanenta de
partea defectului segmentar mandibular 2
Rgura 17.86. HemirezeC1ie dreapt3 de
mandibula - reducerea deviatiei n ocluzie
descrise atelele bivalva, demonta bile ,care au
avantajul dimensiunii verticale de
ocluzie ns3 conectorul retrodentar elastic al
acestora se poate fractura suc
cesive. Sistemul, fiind demontat numai de
medic, face aproape imposibila asigurarea unei
autocura:tiri $i artificiale eficiente, nct,
n timp relativ scurt, apar gingivite parodan
tite marginale ale dinti lor (Fig. 17.88
17.89).
intinse necesita: o proteza re ime.
diat3 care are ca scop inlocuirea segmentului
osos nlaturat chirurgical. Aceste aparate pot fi
provizorii sau definilive au fost introduse n
900 APARATE SI PROTEZE N CHIRURGIA
.
Figura 17.87. segmentar3 protezata cu
guliere solidarizate prin bare vestibulara
linguala 2
Figura 17.89. Atel3 bivalva -
segmentara terminata
Figura 17.91. Proteza Ernst dupa
de mandibul3 pe hemimandibula
integra se realizeaza prin ligaturi metalice
2
praetic.l! nca din 1889 de (laude Martin
2
Dispo-
zitivul sau provi zoriu (Fig. 17.90) se fixa pe bon-
turile mandibulare prin placi cu de
platin3, era din vulcani! era
prevazut (u un sistem de canale (are sa
sp3latul suprafetelor sngernde
2

Figura 17.88. Atele bivalve conectate printr-o bara
lingual3 n segmentar3 intercalata 2
figura 17.90. Proteza imediata dupa rezeqia
intinsa a corpului mandibular (dupa Claude
Martinry
Figura 17.92. Aparat Haussmansche
rezectia segmentara de mandibula
2
Acest aparat provizoriu era inlocuit la 8-
10 luni cu o cu artificiali.
Alte proteze cu ancoraj osos la fragmentele man
dibulare restante sunt cele imaginate de Ernst
(Fig. 17.91), Haussemansche (Fig. 17.92)
Stoppany(Fig.17.93)' .
Agura 17.93. Aparat Stoppany dupl
segmentar3 de mandibul3'
Agura 17.95. Principiul de a planului
nclinat ntr-o zona dentata I
Alt tip de proteze pentru aceasta situatie
clinica sunt cele ancorate la nivelul res-
(Fig. 17.94).
Pierderea continuitatii osului mandibular
va determina deplasarea fragmentelor sau a
fragmentul ui mandibular restant. Din acest
motiv, n afara aparatelor protezelor descrise,
care inlocuiesc pierderea de substanta oasoasa.
mai sunt o serie de aparate care au ca scop di -
rijarea fragmentului mandibular deviat mandi
bular n pozitie corecta. Ele au diferite sisteme
de ghidare sunt cunoscute sub denumirea de
proteze cu .,plan nclinat" sau proteze cu plan
deghidaj (Fig. 17.95 17.96). n de fixa
rea la restanti ele pot fi fixe sau mobile' .
/
Figura 17.94. Proteza Ernest
de
Figura 17.96. Principiul de a planului
nclinat ntr-o zona 1
Protezele cu plan nclinat
Denumirea lor este inspirata din nomen-
clatura unor aparate ortodontice. aceste
aparate au o de obicei n sens orizontal
asupra mandibulei_ Ele sunt confectionate din
lame metalice (Fig. 17.97 17.98) sau din acri-
lat transparent (Fig. 17.101, 17.102, 17.103 $i
17.104) se utilizeaza exclusiv pe maxilare li -
bere. caTe executa miscari de deschidere-nchi-
dere (fig. 17.104). fiind eontraindi"te de aplicat
la maxHare blocate prin alte aparate1.2.lama se
va plasa ntotdeauna n fel nct se
sensului deplasarii, iar fixarea planurilor ncli
nate se face sau pe un dispozitiv fix ce consta
902 APARATE SI PROTEZE N CHIRURGIA
,
din coroane sau inele sau pe o proteza mobili -
zabila, f;'1cnd corp comun (u ea.
Indicatiile planurilornclinate depind de in-
tensitatea de deplasare a mandibulei. n
cazul unei deplasari foarte mari ele nu vor putea
activa, avnd tendinta de a bloca man-
dibulei, iar n cazul unei deplasari prea mici vor fi
inactive, neavnd nici o valoare practica. O des-
chidere prea ampla a gurii va provoca o a
planului nclinat din sau, daca acesta
exista. sau o derapare a planului (Fig. 17.100) pa-
latinal de areada dentara maxilara. pacientul
sa reduca aceasta deplasare numai cu aju-
torul minilor' . Aceste inconveniente au fost re-
mediate partial de aparitia planurilor nclinate
duble care au dezavantajul unui volum crescut a
unei tehnologii

n cazul hemire
de cu sau dezarticulare se
de obicei o mobiliza cu plan
nclinat vestibular contra lateral zonei de
Elementele componente ale acestei proteze chi
rurgicale sunt cele ale unei proteze care
se ntro
sau (conector lingual, elemente de
sprijin stabilizare) la care se
baza care reconstituie regiunea a corpului
mandibular rezecat planul nclinat
1

2
,8.
Etape clinico-tehnice
amprentarea cu algi
nat n portam prente standard (amprenta
n pozitie nu laterode-

turnarea modelului preliminar a celui anta
gonist
portamprentei individuale

amprentarea a mandibulei cii

turnarea modelului final
realizarea de ocluzie

determinarea intermaxilare de ocluzie
(cu de ocluzie)
montarea modelelor n articulator

machetei protezei cu plan de ghi -
daj
controlul clinic al machetei
realizarea protezei cu plan de ghidaj

adaptarea aplicarea a protezei


Proteza imediata cu plan nclinat
nu impune probleme cli -
nice deosebite, ci cola boIa rea cu
un laborator experimentat n domeniu. am-
prentele bimaxilare cu material alginic se
o cu
care se preoperatorin elastomer si -
liconic arcada
Pe baza unei a inter-
maxilare de ocluzie cele modele sunt mon-
tate n articulator.
Clinicianul prin fre
zaj zona de ce cuprinde att arcada den-
ct zona de model de
aproximativ tcm adncime.
Pe acest model tehnicianul
macheta unei proteze acrilice, sau
caz, l macheta scheletu-
lui metalic a unei proteze scheletate cu plan n-
clinat. Indiferent de tipul protezei, aceasta se
preoperator se pe cmpul
protetic imediat postoperator.
Proteza secundara cu plan nclinat
La 6-8 luni de la proteza cu plan
nclinat trebuie pentru a corespunde
morfologic cu cicatriciale de la nivelul
defectului paralingual pentru a reface suportul
moi faciale din etajul inferior al fetei.
La acest moment, un rol foarte important
ii revine proteticianului cnd ia amprenta preli -

Aceasta trebuie cu alginat de
ntro stan -
dard cu material termoplastic.
introducerea portampreantei cu ma-
terial de n cavitatea se
paCientului gura momentn care
medicul fragmentul mandibular res-
tant spre de ocluzie observnd
simetrizarea conturului facial, n timp ce pa-
cientul cu limba
procedeu este repetat la am-
prentarea n indivi
din acrilat autopolimerizabil sau
CU material elastomeric de consis-
medie.
Pe baza modelului din gips dur turnat n
tehnicianul un
de ocluzie.
Figura 17.97. Proteza cu plan nclinat metalic -
vedere frontala
Figura 17.99. Ortopantomografie la 1 an dupa
dreapta de mandibula
Figura 17.98. Proteza cu plan nclinat metalic
- vedere orala
Figura 17.100. Blocajul mandibular la
deschiderea ampla a gurii
Figura 17.101. Proteza cu plan nclinat acrilic pe modele montate n articulator
Rgura 17.102. cu plan nclinat acrilic -
vedere
904 APARATE SI PROTEZE N CHIRURGIA
.
Figura 17.103. Proteza cu plan nclinat acrilic -
vedere ocluzal3
Figura 17.105. Laterodeviatie de partea
de mandibul3
Dupa determinarea intermaxilare
cele doua modele se monteaza n articulator
prin procedee descrise mai sus se
obtine proteza secundara cu plan nclinat.
Spre deosebire de proteza imediata. n
cazul protezei secundare cu plan nclinat, n faza
de se poate interveni clinic pentru re-
conturarea modelarea conturului facial prin
adaugarea la nivelul bazei a unui material ter-
ma plastic de tip "Kerr".
Figura 17.104. Proteza cu plan nclinat acrilic pe
cmpul protetic
Figura 17.106. Reducerea prin
protezare cu plan nclinat
Aparate utilizate n tratamentul
chirurgical al chisturilor maxilo-
mandibulare
Acest tip de aparat (vezi Fig. 17.107 -
17 .112) de fapt, un obturator care se
aplica dupa marsupializarea unor ehiswri de
maxilar Imandibula. Fiind localizat de obicei ntr
o zona dentata. obturatorul de marsupializare se
realizeaza individual, nemaifiind necesara
lui la o linguala I placa palatinala,
marsupializarea realizndu-se la nivelul fundu-
lui de sac vestibular in zona dentata sau retro-
molar pentru ehisturile ramutul ascendent al
mandibulei 1.2.8.
Tehnica:
ntr-o baie de apa se termoplastifiaza o
placuta de marime adecvata din material termo-
plastic de tip Stentz sau Kerr care se aplica cu
presiuni moderate la nivelul defectului. Pentru
chisturile localizate n zona dentata a mandibu-
lei este de asemenea necesara modelarea
functionala a materialului termoplastic n exces
din afara chistice pentru ca obturatorul
sa nu genereze leziuni de decubit n timpul ac-
telor n functie de situatia clinica,
Rgura 17.107. Imaginea radiologica a unui chist
median mandibular
Rgura 17.109. Obturator de marsupializare n
zona dentata - vedere mucozala
median mandibular la 1 an postoperator
nchiderea marginala a obturatorului se poate
perfecta cu un material siliconic de sptHare a ma-
chetei din 5tentz/Kerr_
n laborator, acest dispozitiv este amba-
lat vertical se realizeaza plin - n bloc, din acri -
lat termopolimerizabil.
Obturatorul este purtat pna la vindeca-
rea completa, aproximativ 6-10 luni, cu vizite
periodice la 3 saptamni; la fiecare control, pre-
lungirea din defect a acestuia se reduce treptat
din profunzime n
Rgura 17.10S.lmaginea clinica a chistului dupa
marsupializare
Rgura 17.110. Obturatorul de marsupializare
aplicat clinic
Agura 17.112. Imaginea a defeclului
postoperator dupa un an
906 APARATE SI PROTEZE N CHIRURGIA
,
Aparate proteze utilizate
in patologia
temporo-mandibulare
Gutiera oc/uza/;} de
n artritele temporomandibulare este in-
dicata realizarea unei gutiere mult diferita ca
design, tehnologie fata de gutierele
de imobiliza re. Rolul acesteia este de a restabili
raporturil e anatomice normale
ntre relatia centric3 noua de intercus-
pidare maxima care se ntre cele doua
arcade prin intermediul gutierei, astfel nct att
n repaus ct mai ales n timpul
sa nu mai existe presiuni exeesive
asupra discului sau exagerate asupra
ligamentelor articulare
8

Etape clinica-tehnice:
amprentarea areadelor dentare maxilar3
mandibulara
turnarea modelelor
determinarea nregistrarea relatiei inter-
maxilare de ocluzie in eentrica

montarea modelelor in artieulator teh-

analiza modelului mandibular/maxilar la pa-
ralolograf
realizarea gutierei
adaptarea aplicarea gutierei, control aeluzal

Tehnica:
la examenul clinic trebuie analizate atent
di rectia nivelul planulUi de oeluzie (Fig.
17.113), de centrici1, de in-
tereuspidare maxima, de llchidere
deschidere a gurii, dar mai ales propulsia la-
teralitatea cnd se identifica interferentele. n
runctie de denivelarea planului de ocluzie se
alege realizarea unei gutiere de obicei de
parte cu infraoduzia.
Este obligatorie amprentarea ambelor ar-
cade cu un material fidel foarte stabil dimen
sional (silicon sau polieter n dublu amestec) n
standard. n laborator se
modele din gips extradur care vor fi trimise n ca-
binet pentru cea mai importanta faza n realiza-
rea acestui aparat: determinarea nregistrarea
relatiilor intermaxilare.
Dupa cum este binecunoscut, relatia cen-
trica este o pozitie constanta reproductibHa.
Spre deosebire de ea, intercuspidarea maxima
nu este constanta de-a lungul suferind mo-
dificari din cauze iatrogene, din cauza unor trau-
matisme n antecedente sau din cauza unor
maloduzii de dezvoltare. Indiferent de cauz3, gu-
tiera trebuie sa corecteze aceast3 pozitie (cele
doua arcade se vor intercuspida prin intermediul
gutierei) stabilind un raport optim ntre relatia
intercuspidarea maxima.
n majoritatea cazurilor, singurele stopuri
oduzale care se vor pastra n noua de in-
recuspidare maxima sunt cele de gradul Il care,
nefiind stabile, fac uneori deosebit de dificila
aceasta nregistrare
8
_ Mai nti se la-
retropulsia mandibulara prin apli -
carea n stare plastica a unei auto- sau
foto-polimerizante (Pattern Ressin, acrilat cu
priza rapida, compozit pentru obturatii coronare)
pe marginile incizale ale incisivi lor inferiori , iar
dupa vaselinarea palatinale marginilor
incizale ale celor superiori, se indica pacientu-
lui sa nchida ncet gura sa se opreasca la pri -
mul contact dentar. nainte de priza
se indica din nou o deschidere apoi n-
chidere a gurii pna la primul contact dentar
aparu" Toate indicate se fac sub
conducere unimanuala a mandibulei n
Prin priza sa asigurat o "stabi -
litate" provizorie a stopurHor oduzale de gradul
II care va permite nregistrarea viitoarei
de intercuspidare maxima ce se va realiza cu un
material specific: ceara sau, de preferat, silicon
de oduzie. Tot n aceasta etapa este indispen-
sabila determinarea cu arc facial a pozitiei axei
balama terminale deoarece gutiera se va mo-
dela, pe ct posibil, ntr-o oduzie echilibrat ba-
lansata.
Dupa aceste determinari modelele vor fi
montate ntr-un articulator. Modelul de lucru
este analizat la paralelograf, cu ajutorul caruia
se axul de al gu,
tierei se traseaza eeuatoarele protetiee ale
Dupa refixarea modelului n articulator
se prepara un acrilat baropolimerizabil transpa-
rent care se aplica interareadic cu astfel
nct sa acopere dintii modelului de lucru pna
la ecuatorul protetic sa fie suficient de gros
nct prin nchiderea articulatorului sa aiba im-
presiun ile oduzale ale va-
selinate n prealabil.
Figura 17.113. Caz clinic - artrita temporo-mandibulara bilaterala
Figura 17_114_ Gutiera ocluzala mandibulara -
vedere dentara
Fi gura 17_115. Gutiera ocluzal3 mandibulara -
vedere frontal3
Figura 17.116. Gutiera ocluzala mandibular3 - corectarea planului de ocluzie
Dupa polimerizare se e<:hilibreaz3 ocluzia,
gutiera se ndeparteaza de pe model, se prelu-
creaza se (Rg. 17.114 17.115).
Ea se utilizeaza permanent 8 (Fig. 17.116),
cu pauze lor de igiena, pentru o pe-
rioada de 6-8 sapt3mni, timp n (are simpto-
matologia ar trebui sa se remita.
n aceasta perioada pacientul este chemat
la control ocluzalla 24.48.72 de ore de la apli-
care apoi de 2 ori pe sapt3mna. n cazul re-
miterii complete a simptomatologiei cazul se
poate reabilita protetic definitiv.
bibliografice
1. Alexandru c., Alexandru L: Tehnica executarii aparatelor
protezelor ortodontice chirurgicale, Editura Didactica
Pedagogica.
2. c.: Chirurgie orala Maxilo-FaciaI3. Editura Me-
dicala, 1999
3. Teny O., Oouglas G.: Oral Cavity Reconstructien, Informa
HeaUhcare, Oclober 5, 2005
4. Simiei P.: Dictionar medical, Editura Medicala,
1969
5. WI'VW.dexon!ine.ro
6. Ganut3 N., Bucur A.: Chirurgie Maxilo-FacialaCurs, Editura
2003
7. Taylor T.: Clinical Maxilo-Facial Prosthesys, ISI editian,
Quintessence Publishing (Il); Oeeember 15. 2000
8. Simici P.: Dictionar medical, Editura Medicala.
1969
9. Popescu L, Bucur AL: Tratat de chirurgie, voI. III Chirurgie
[d. Academiei , 2007.