Introducere, istoric, definitii, nomenclatur, clasificare

Originea proteticii maxilo-faciale este greu de identificat, dar se presupune c restaurarea protetic a lipsei diferitelor elemente anatomice ale corpului a aprut nainte ca procedurile chirugicale s fie fezabile.

Conform cercettorului Popp (1939), pavilioane ale urechii, piramide nazale si ochi artificiali au fost gsite la mumiile egiptene. Chinezii antici reconstruiau piramide nazale si pavilioane ale urechii utiliznd ceruri si rsini de diferite tipuri

 Restaurarea

protetic a diferitelor prti lips ale fetei sau ale oaselor maxilare a fost la nceput realizat de chirurgi care practicau de asemenea si medicina dentar.

Pare

(1575) a fost probabil primul care a utilizat un obturator pentru a nchide o despictur palatin.

1728, Fauchard realiza perforatii ale palatului pentru a retentiona proteze maxilare. (1880) a descris utilizarea aparatelor artificale pentru restaurarea palatului, nasului si orbitei.

Kingsley

 Martin

(1889) a descris dispozitive ingenioase de nlocuire a diferitelor defecte ale maxilarului si mandibulei. aduse de Kazanjian (1932) n timpul si dup Primul Rzboi Mondial au subliniat necesitatea colaborrii ntre chirurgii oro-maxilo-faciali, proteticienii maxilo-faciali si chirugii plastici pentru obtinerea unui rezultat estetic si functional optim.

Contributiile

 Desi

progresul chirurgical al ultimilor 50 de ani a eliminat utilizarea unor aparate si dispozitive, protetica maxilofacial continu s joace un rol important n chirugia reconstructiv a fetei si oaselor maxilare.

 Conform

dictionarului medical (Simici 1970)Aparatele sunt sisteme de piese servind la o operatie bine determinat, mecanic, tehnic sau stintific, precum si la dirijarea energiei si transformarea ei din static n diferite forme. n medicina dentar, denumirea de aparat (ortodontic sau chirurgical) este asociat unui caracter temporar el fiind utilizat cu rol de corectare doar pe perioada tratamentului unor afectiuni.

Conform DEX-ului proteza este un aparat sau o pies medical care nlocuie te un organ, un membru, o parte dintr-un membru amputat sau un conduct natural al corpului omenesc.

Spre deosebire de aparat, proteza are un caracter de durat participnd si la refacerea functiilor afectate de pierderea segmentului respectiv din organism (proteza cu obturator, proteza cu plan nclinat).

 Desi

conform DEX-ului reprezint o corectie a unei articulatii defectuoase, este utilizat n protetica maxilo-facial pentru definirea unor dispozitive ce nlocuiesc prti moi lips ale organimului, ce au caractermorfologic asemntor protezelor, n sensul c respect forma si culoarea segmentului pierdut, dar nu particip la restabilirea functiilor (epitez nazal, auricular).

Aparatele si protezele maxilo-faciale se clasific n functie de patologia si indicatia clinic astfel: Aparate si proteze utilizate postextractional
Temporare n accidente ale extractiei dentare
Hemoragia (ligatura n 8, placa conformator) Fractura tuberozittii placa conformator Deschiderea sinusului maxilar placa cu a de protectie

Permanente
Extractia alveoloplastic cu protezare imediat

 Aparate

si proteze utilizate n chirurgia proprotetic

Temporare plastia partilor moi plastii osoase

 Aparate

si proteze utilizate n patologia traumatismelor oro-maxilo-faciale:

Temporare Ligaturile metalice Atelele Gutierele de imobilizare Placa palatinal/ ina lingual cu sau fr val de ocluzie

 Aparate

si proteze utilizate n patologia

tumoral
Permanente Defecte de maxilar proteza cu obturator Defecte de mandibul proteza cu ghidaj

 Aparate

si proteze utilizate n tratamentul chirugical al chisturilor maxilo-mandibulare

Temporare

Obturatorul

de marsupializare

 Aparate

si proteze utilizate n patologia articulatiei temporo-mandibulare

Gutiera ocluzal de repozitionare

Temporare

In accidente ale extractiei dentare

a) Hemoragia (ligatura n 8, a de protectie) n hemoragiile postextractionale imediate sau cele tardive poate fi aplicat o a compresiv realizat extemporaneu din material termoplastic de tip Stentz sau Kerr mentinut local cu ajutorul unei ligaturi de srm n 8 care s ncercuiesc dintii limitanti zonei postextractionale.

 Dup

realizarea hemostazei primare prin mijloace obisnuite, se termoplastifiaz ntr-o baie de ap adus la temperatura de 55-56oC o plac de material termoplastic.

Dup

10-20 secunde de mentinere placa poate fi dimensionat si aplicat n form de sa peste creasta alveolar la nivelul locului de extractie, urmnd a fi mentinut cu ajutorul unei ligaturi de srm trecut n 8 care s ncercuiesc dintii adicenti.

Aceast a de protectie este mentinut pentru o perioad de 3-5 zile dup care poate fi nlocuit cu un conformator de vindecare obtinut printr-o tehnic indirect n laborator.
Atunci cnd din diferite cauze de ordin general se anticipeaz un risc hemoragic postextractional se poate realiza o plac palatinal sau sin lingual cu sa de protectie la nivelul viitoarei creste edentate.

Etape clinico-tehnice:

amprenta preliminar bimaxilar (etap clinic) turnarea modelelor preliminare (etap tehnic) obtinerea portamprentei individuale maxilare/mandibulare (etap tehnic) amprentarea functional final maxilar/mandibular (etap clinic)

Etape clinico-tehnice:

determinarea relatiei intermaxilare de ocluzie (etap clinic)

montarea modelelor n articulator(etap tehnic)

reducerea/radierea modelului maxilar/mandibular (etap clinic) obtinerea plcii palatinale (etap tehnic) adaptarea si aplicarea oral a plcii palatinale / inei linguale imediat postoperator (etap clinic)

 Se

ia de ctre operator o amprent cu alginat si se trimite n laborator, unde se toarn un model din gips dur tip Moldano. va radia de pe model dintii care vor fi extrasi iar tehnicianul va realiza o plac palatinal sau sin lingual cu a si diferite crosete pentru mentinere si stabilizare.

Clinicianul

Dac hemoragia este consecutiv extractiei unui numr mic de dinti, se poate realiza, pe baza unei amprente, un mic dispozitiv protetic care acoper zona extractiilor si care se ntinde mezial si distal pe circa doi dinti, sub acest dispozitiv putnd introduce substante hemostatice sau mese compresive.

 Crosetele

din srm nu sunt obligatoriu necesare, mentinerea dispozitivului realizndu-se prin extinderea acestuia sub ecuatorul protetic al dintilor vecini.

accidentele postextractionale ale molarului 3 superior cu fractura tuberozittii crestei alveolare maxilare este indicat realizarea printr-o tehnic indirect a unei plci palatinale cu o a terminal care s circumscrie tuberozitatea implicat.

 Dup

reducerea fracturii, n cazul n care fragmentul fracturat este mentinut de periost, prin aplicarea acestei plci se obtine imobilizarea acestuia crend astfel toate premisele unei vindecri osoase corespunztoare

Figura 1: Plastie cu lambou vestibular dup fractur tuberozitar si comunicare buco-sinuzal

Figura 2: Plac palatinal cu sa (terminal) de protectie fat mucozal

Etape clinico-tehnice:
1. 2. 3.

amprenta preliminar bimaxilar (etap clinic) turnarea modelelor preliminare (etap tehnic) obtinerea portamprentei individuale maxilare (etap tehnic) amprentarea functional final (etap clinic) realizarea ablonului de ocluzie (etap tehnic)

4. 5.

Etape clinico-tehnice:

determinarea relatiei intermaxilare de ocluzie (cu sablon de ocluzie) (etap clinic) montarea modelelor n articulator (etap tehnic) reducerea/radierea modelului maxilar (etap clinic) obtinerea plcii palatinale (etap tehnic) adaptarea si aplicarea oral a plcii palatinale imediat postoperator (etap clinic)

Figura 3: Placa palatinal cu sa de protectie aplicat imediat postextractional dup plastie

Figura 4: Placa palatinal cu sa (terminal) de protectie fat oral

Dup reducerea fragmentului tuberozitar si sutur ,se ia amprenta arcadei maxilare n portamprent standard cu material alginic. Amprenta trebuie s fie necompresiv, astfel nct materialul alginic trebuie preparat n consistent vscoas si nu chitoas Modelarea marginal la nivelul focarului de fractur trebuie realizat de medic prin tractiuni moderate la nivelul modiolusului si prin indicarea pacientului de a efectua deplasri laterale ale mandibulei de partea opus focarului de fractur.

 De

regul nu este necesar amprenta arcadei antagoniste si datorit caracterului de urgent pe care l are realizarea acestui aparat. laborator se toarn modelul dintr-un ghips cu priz rapid. Se conformeaz crosetele si se modelaz direct placa din rsin acrilic autopolimerizabil.

 Saua

de contentie trebuie s ajung vestibular pan la limita fundului de sac nou creat iar distal se opreste imediat naintea plicii pterigo-mandibulare aparat este metinut continuu pentru o perioad de cel putin 6-8 sptmni, el fiind mobilizat de pacient doar de trei ori pe zi pentru a fi igienizat.

Acest

incidentul de deschidere a sinusului maxilar dup extractia premolarilor sau molarilor maxilari

Etape clinico-tehnice:

amprenta preliminar bimaxilar (etap clinic)

turnarea modelelor preliminare (etap tehnic)

obtinerea portamprentei individuale maxilare (etap tehnic) amprentarea functional final (etap clinic) realizarea sablonului de ocluzie (etap tehnic)

Etape clinico-tehnice:
determinarea

relatiei intermaxilare de ocluzie (cu sablon de ocluzie) (etap clinic)

montarea

modelelor n articulator (etap tehnic)

Etape clinico-tehnice:
reducerea/radierea

clinic)

modelului maxilar (etap

obinerea adaptarea

plcii palatinale (etap tehnic)

si aplicarea oral a plcii palatinale imediat postoperator (etap clinic)

Dup plastia ntr-un plan cu lambou translat sau rotat de vecintate, se ia o amprent necompresiv a arcadei maxilare n portamprent standard cu material alginic. O atentie deosebit trebuie acordat aplicrii portamprentei pe cmpul protetic, n special n cazul n care plastia a fost realizat cu lambou vestibular, n sensul respectrii unei distante de 3-5mm ntre marginea portamprentei si baza lamboului.

n caz contrar exist riscul de compromitere a plastiei fie imediat prin ruperea suturii fie dup aplicarea aparatului ce va avea un versantul vestibular al seii de protectie mai lung dect noua adncime a vestibulului la acel nivel.
Este recomandat si amprentarea arcadei antagoniste pentru a permite laboratorului s modeleze placa palatinal n ocluzie.

n cazul unei ocluzii instabile se nregistreaz suplimentar pozitia intermaxilar de ocluzie prin intermediul unei plci de cear sau a unui material siliconic specific.

n laborator, dup turnarea modelelor si montarea acestora ntr-un ocluzor obisnuit, se modeleaz din acrilat auto sau termobaropolimerizabil placa palatinal cu saua de protectie cu versant vestibular redus pn la nivelul fetelor vestibulare ale dintilor vecini zonei de plastie.

 Mentinerea

si stabilizarea aparatului este asigurat de 2-3 crosete de srm. aparat se indic a fi meninut pentru 4-6 sptmni.

Acest

Comunicrile oro-nazale si oro-sinuzale pot fi, n majoritatea cazurilor, nchise printr-o interventie plasic. tuturor autoplastiilor const n a obtura bresa prin dou planuri mucoase, cel sinuzal sau nazal si cellalt oral, ce vin n conact prin suprafetele lor sngernde.

Principiul

 Planul

sinuzal sau nazal este constituit de obicei de o coleret mucoas decupat din jurul orificiului, nvaginat n acesta si suturat. oral este constituit dintr-un lambou pediculat, decupat de la distant si transpus peste defect. ocup o anumit suprafat si trebuie protejat de microtraumatismele din timpul masticatiei si fonatiei necesitnd n acelasi timp si o mentinere intim pe planul superior.

Planul

Acesta

Etape clinico-tehnice:

amprenta preliminar bimaxilar cu alginat n portamprente standard (etap clinic)

turnarea modelelor preliminare (etap tehnic) obtinerea portamprentei individuale maxilare (etap tehnic)

amprentarea functionala finala (etap clinic)

realizarea sablonului/ sabloanelor de ocluzie (etap tehnic)

Etape clinico-tehnice:
determinarea

relatiilor intermaxilare (cu sablon de ocluzie) (etap clinic)

montarea

modelelor n articulator (etap tehnic) plcii palatinale (etap tehnic)

si aplicarea oral a plcii

obtinerea adaptarea

palatinale

Se construie te o plac palatinal simpl care se aplic pe cmp la sfrsitul interventiei. Se ia o amprent n alginat nainte de interventie dup protejarea orificiului de comunicare cu o mes vaselinat. Modelul se toarn din ghips dur. Pe acest model se traseaz cu creionul limitele viitorului lambou si localizarea pe care o va avea dup deplasare. Aceast suprafat se acoper cu o folie de staniol.

 Aceast

suprafat este acoprit de o folie de cear de grosime 1,5 mm, care nconjoar periferia, la 2 mm distant, pentru a evita compresiunea. palatinal este construit pe modelul astfel modificat. Ea este prevzut cu crosete pentru a asigura mentinerea.

Placa

 Dac

bolnavul este edentat total, marginile plcii sunt perforate pentru a permite fixarea transosoas cu fire din otel inoxidabil. aplic de obicei un fir anterior n jurul spinei nazale si dou posterioare n regiunea tuberozitar.

Se

Figura 6: Plac palatinal pentru nchiderea autoplastic a comunicrii buco-sinuzale drepte vedere oral

Figura 5: Plac palatinal pentru nchiderea autoplastic a comunicrii buco-sinuzale drepte vedere mucozal

Figura 7: Comunicare buco-sinuzal dreapt

Figura 8: Plac palatinal pentru nchiderea autoplastic a comunicrii buco-sinuzale drepte aplicat pe cmpul protetic

 La

edentatul total, placa este realizat din rsin acrilic incolor pentru a putea observa evolutia zonelor de risc n aparitia compresiunii asupra lamboului. s se tin cont de asemenea de edemul postoperator. Placa se va retusa si adapta, dac este necesar, cu frez de acrilat, n momentul aplicrii sale.

Trebuie

Aceast

plac este mentinut 6 luni, n timp ce pacientul se alimenteaz cu o diet semilichid sau pstoas.

In extractii multiple alveoloplastice cu protezare imediat:

n majoritatea cazurilor de extractii multiple a ultimilor dinti restanti pe arcad ,procedur care necesit de multe ori si alveoloplastie proprotetic, este indicat aplicarea imediat postextractional a unei proteze dentare realizat preoperator.

 Mentine

functiile aparatului dento-maxilar pierdute odat cu instalarea strii de edentatie; vindecarea ghidat a crestei
alvolare;

Favorizeaz

Faciliteaz

adaptarea si acceptarea de ctre pacient a protezei mobilizabile;

mentinerea pozitiei funcionale intermaxilare

Permite

Figura 9: Caz clinic parodontit marginal cronic profund generalizat

Figura 10: Ortopantomogram parodontit marginal cronic profund generalizat

Etape clinico-tehnice:

amprenta preliminar bimaxilar (etap clinic) turnarea modelelor preliminare (etap tehnic)

obtinerea portamprentei individuale maxilare si/sau mandibulare (etap tehnic)

amprentarea functional final (etap clinic) realizarea sablonului de ocluzie (etap tehnic optional n functie de caracterul stopurilor ocuzale)

Etape clinico-tehnice:

determinarea relatiei intermaxilare de ocluzie (cu un material de nregistrare ocluzal sau sablon de ocluzie) (etap clinic)

montarea modelelor n articulator (etap tehnic)

reducerea/radierea modelului maxilar (etap clinic) realizarea machetei protezei partiale/totale (etap tehnic)

obtinerea protezei totale/partiale (etap tehnic)

adaptarea si aplicarea oral a plcii palatinale imediat postoperator (etap clinic)

 Dup

stabilirea indicatiei de extractie, se amprenteaz cu alginat, n portamprente standard, cele dou arcade, maxilar si mandibular.

Pe

baza acestora n laborator sunt turnate dou modele din gips dur tip moldano. arcada care va fi restaurat protetic tehnicianul va realiza si o portamptent individual din material polimeric (rsin acrilic simpl sau rsin compozit).

Pentru

Figura 11: Cmpul protetic postextractional maxilar

Figura 12: Cmpul protetic postextractional mandibular

cabinet este apoi amprentat functional arcada cu un material siliconic de consitent fluid (n cazul unor dinti cu indicatie de extractie care au mobilitate de grd. 3-4) sau medie n portamprenta individual. atentie deosebit trebuie acordat modelrii marginale a amprentei la nivelul fundului de sac vestibular din dreptul dintilor care vor fi extrasi, pentru a asigura mentinerea viitoarei proteze.

Dac exist minim trei stopuri ocluzale repartizate bilateral nu este necesar nregistrarea relatiei intermaxilare cu sablon de ocluzie, fiind suficient nregistrarea cu un material de nregistrare ocluzal (cear, silicon).

caz contrar mai sunt necesari doi timpi de lucru: - unul de laborator n care se obtine sablonul de ocluzie - unul clinic n care cu ajutorul acestuia este nregistrat pozitia de intercuspidare maxim si relatie centric.

Figura 13: Proteze totale acrilice obtinute preoperator

Figura 14: Proteze totale acrilice aplicate imediat postextractional

majoritatea cazurilor nu este necesar verificarea clinic a machetei (proba machetei) protezei imediate deoarece dintii restanti care vor fi extra si sunt migrati vertical si orizontal si ar defavoriza o montare n acord cu principiul biofunctional.
cauza lipsei acestui timp clinic, trebuie transmise exact laboratorului linia median si directia planului de ocluzie.

Din

 Dac

relatia intermaxilar de ocluzie este transmis n laborator cu ajutorul sabloanelor cele dou elemente: linia median si directia planului de orientare ocluzal vor fi transmise prin intermediul acestuia. cazul utilizrii unui material de nregistrare ocluzal, transferul acestor date se poate face cu ajutorul unui aplicator de bonding fixat paralel cu planul transversal.

Dup montarea modelului functional si a modelului antagonist ntr-un ocluzor sau articulator, acesta este returnat clincianului pentru a radia prin frezaj dintii ce vor fi extrasi si dup caz zonele retentive ale suportului muco-osos care vor fi supuse alveoloplastiei.

laborator, se va realiza macheta prin montarea unor dinti de mrime, form si culoare corespunztoare.

cazul unei proteze patiale vor fi conformate din srm si crosetele alese de clinician. final se va ambala prin diferite metode pentru a obtine baza si seile/ saua din rsin acrilic roz.

Macheta

 Dup

realizarea extractiilor alveoloplastice se aplic proteza si se controleaz contactele ocluzale

Indicatiile

pacientului sunt cele uzuale postextractionale cu mentiunea de a nu ndeprta proteza de pe cmp pentru 24 de ore, cnd se va prezenta la control.

 Abia

a doua zi se ndeprteaz proteza de pe cmp de ctre medic, se vor identifica zonele de decubit si se vor perfecta contactele ocluzale.
acest moment se arat pacientului modul de mobilizare si se explic modalittile de igien si profilaxie care sunt identice cu cele obisnuite n cazul protezrii mobilizabile.

La

 De

multe ori este necesar o cptusire direct deoarece nu se poate ntotdeauna anticipa cu exactitate amploarea alveoloplastiei preoperator, ns aceast procedur se face cel mai devreme dup 7-10 zile cnd sunt suprimate firele de sutur.

Figura 15: Proteze totale acrilice captusite la 7-10 zile cu

material rezilient,

Figura 16: Proteze totale acrilice captusite la 7-10 zile cu material rezilient, aplicate pe campul protetic