Danisia Haba Carte 1 PDF

DANISIA HABA
TEHNICI IMAGISTICE
DE EXPLORARE
A MASIVULUI FACIAL

Editura „Gr. T. Popa”, U.M.F. IAŞI
2008

Descrierea CIP a Bibliotecii Naționale a României
Tehnici imagistice de explorare a masivului facial /
Danisia Haba ‐ Iaşi: Editura Gr. T. Popa, 2008.
Bibliogr.
ISBN 978‐973‐7682‐30‐7

617.52‐073.7
Referenți ştiințifici:
Prof. Dr. FLOAREA FILDAN – U.M.F. „Iuliu Hațieganu“ Cluj‐Napoca
Prof. Dr. CONSTANTIN ZAHARIA – U.M.F. „Carol Davila“ București

Coperta: ing. Sorin Popescu

Realizat cu finanțare din grantul CNCSIS nr. 1204/2007
Editura „Gr. T. Popa”

Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi
Str. Universității nr. 16
edituraumfiasi@yahoo.com

Editura „Gr. T. Popa” este recunoscută de Consiliul Național al Cercetării
Ştiințifice din Învățământul Superior (CNCSIS)
Toate drepturile asupra acestei lucrări aparțin autorului şi Editurii „Gr.T. Popa" Iaşi. Nici o parte
din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă prin nici un mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv
fotocopiere, fără permisiunea scrisă din partea autorului sau a editurii.

Tiparul executat la Tipografia Universității de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi
str. Universității nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 267798 int. 231, Fax 0232 211820
Cuprins
Introducere .........................................................................................................1
1. Tehnici intraorale de radiografiere a dinţilor .............................................3
2. Radiografia dentară digitală.......................................................................33
3. Ortopantomografia ......................................................................................48
4. Teleradiografia .............................................................................................63
5. Tehnici de radiografiere a viscerocraniului şi a neurocraniului .............71
6. Computer tomografia ..................................................................................82
7. Cone beam CT-ul .......................................................................................101
8. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) şi PET-CT-ul........................117
9. Ecografia .....................................................................................................120
10. Imagistica prin rezonanţă magnetică.....................................................126
Bibliografie .....................................................................................................147
152
2
Introducere
Tehnicile imagistice de explorare a masivului facial şi a regiunilor vecine
acestuia au progresat spectaculos în ultimii ani. Noile tehnici de explorare imagistică,
computer-tomografia, cone beam CT, PET CT şi imagistica prin rezonanţă magnetică
care permit o reprezentare bi şi tridimensională a patologiei masivului facial încep să
fie tot mai des folosite pentru diagnosticul complexului dento-maxilo-facial.
Introducerea lor în ţara noastră şi apariţia noilor norme legislative privind folosirea
razelor X în medicină impun cunoaşterea şi folosirea în siguranţă a acestor
echipamente şi a tehnicilor aferente.
Cartea de faţă prezintă tehnicile curente şi moderne de explorare a patologiei
masivului facial cu speranţa că cititorii săi (studenţi, rezidenţi şi medici specialişti) vor
înţelege principiile tehnice, avantajele, dezavantajele şi indicaţiile acestor metode de
diagnostic.
Mulţumim refenţilor ştiinţifici, Domnului Prof. Dr. Zaharia Constantin,
Preşedintele Societăţii Române de Radiologie şi Imagistică Medicală, Şeful Catedrei
de Radiologie şi Imagisctică Medicală-Spitalul Clinic Colţea Bucureşti, Universitatea
de Medicină şi Farmacie. „Carol Davila” Bucureşti şi Doamnei Prof. Dr. Floarea
Fildan Şef al Disciplinei de Radiologie Dentară şi Generală de la Faculatatea de
Medicină Dentară , Universitatea de Medicină şi Farmacie „Victor. Babeş” Cluj pentru
tot sprijinul oferit în elaborarea acestei lucrări.
De asemenea, mulţumim domnelor Dr. Magdalena Marinescu Gava , Dr. Anni
Soumalainen şi Dr. Annukka Vuorinen, din Helsinki, Finlanda , pentru colaborarea la
realizarea capitolului Cone Beam CT.
Mulţumesc tuturor celor care prin sfaturi competente, ajutor moral şi sprijin
efectiv au făcut posibilă finalizarea acestei cărţi.
Mulţumesc din suflet familiei mele pentru înţelegerea şi sprijinul oferit de-a
lungul anilor.
Danisia Haba
1
2
1. Tehnici intraorale de radiografiere a dinţilor
Radiografiile dentare intraorale care evidenţiază toate ariile cu dinţi ale

maxilarului şi mandibulei, ca şi ariile edentate, sau ariile unde dinţii sunt încă sub
formă de mugure dentar se pot realiza prin diferite tehnici.
Cele mai folosite tehnici intraorale de radiografiere a dinţilor sunt:
• tehnici periapicale,
• tehnici ocluzale.
1.1. Tehnicile radiografice periapicale

Tehnicile periapicale, denumite şi incidenţe retroalveolare, izometrice şi
ortoradiale sunt cele mai frecvent folosite în cabinetul stomatologic şi permit obţinerea
imaginii dinţilor şi a procesului alveolar cu o deformare minimă şi o definiţie foarte
bună. Imaginile radiografice obţinute au calităţi deosebite în analiza:
- afecţiunilor dento-alveolare,
- structurii trabecularizaţiei osoase,
- structurii complexului dento-desmodontal.
Tehnicile de realizare a radiografiilor periapicale se clasifică atât după modul
de poziţionare a filmului în raport cu complexul dento-alveolar cât şi după direcţia de
acţiune a razei centrale în:
- tehnica bisectoarei;
- tehnica planurilor paralele.
1.1.1. Tehnica bisectoarei

Tehnica bisectoarei a fost realizată încă din 1905 de către chirurgul R.
Darmezin care folosea "peliculă învelită în hârtie neagră parafinată sau cerată".
Începând cu 1907 inginerul polonez Cieszynski introduce principiul izometriei fapt care
a devenit cunoscut ca tehnica bisectoarei. Din 1911 Dieck dezvoltă mult tehnica la
Hamburg motiv pentru care mulţi autori au denumit-o "incidenţa retroalveolară,
izometrică şi ortoradială Dieck".
Tehnica bisectoarei (fig.1.1) constă în:

● menţinerea filmului retroalveolar, cât mai aproape de dinţii de radiografiat,
dar fără a curba filmul,
● evaluarea teoretică pentru fiecare grup de dinţi de radiografiat a unghiului
format între axul lung al dintelui şi axul lung al filmului dentar,
● înclinarea conului localizator sub un anumit unghi, astfel ca raza centrală
(RC) să fie orientată către apexurile dentare, perpendiculară pe bisectoarea
unghiului dintre axul lung al dintelui şi filmul radiologic,
● obţinerea imaginii dinţilor radiografiaţi cu dimensiuni şi proporţii egale cu
ale dinţilor studiaţi utilizând principiul triunghiurilor asemenea.
3
Fig. 1.1. Tehnica bisectoarei, raportul Fig. 1.2. Înclinarea razei centrale în plan
dintre con, film şi dinte orizontal pentru diferite grupe de dinţi
ai maxilarului superior.
Conul localizator are rol important în realizarea unei tehnici corecte, izometrice
şi ortoradiale.
Pentru a se obţine o imagine izometrică, egală ca dimensiuni cu dinţii
radiografiaţi (izos = egal, metros = măsură) este necesară o stabilire corectă a înclinării
faţă de verticală a conului localizator. Principiul izometriei ne indică proiecţia
imaginii dinţilor în plan vertical.
Conul localizator trebuie să fie înclinat faţă de verticală astfel încât raza centrală
să ajungă perpendicular pe bisectoarea unghiului format între axul lung al dintelui şi
filmul radiologic dentar (fig.1.3,b).
De multe ori această înclinaţie faţă de verticală a conului este aproximativă
datorită poziţiei dinţilor, a palatului dur, a capului pacientului sau a grosimii părţilor
moi ale regiunii.
Când înclinaţia faţă de verticală a conului este greşită şi raza centrală fiind
perpendiculară pe axul lung al dintelui, imaginea dinţilor radiografiaţi apare mărită
(fig.1.3,a).
Dacă înclinaţia faţă de verticală a conului localizator este greşită, raza centrală
fiind perpendiculară pe axul lung al filmului, imaginea dinţilor radiografiaţi apare
micşorată (fig.1.3,c).
a) b) c)
Fig. 1.3. Imaginea dintelui în funcţie de înclinarea razei centrale (RC): a) mărită, b)
izometrică, c) micşorată.
4
2) Pentru a se obţine o imagine ortoradială, adaptată maxilarelor care au o
formă de semicerc este necesară realizarea unei înclinări corecte faţă de orizontală a
conului localizator. Principiul ortoradialităţii ne indică proiecţia imaginii dinţilor în
plan orizontal.
Pentru realizarea practică a acestui principiu trebuie ca fasciculul de
radiaţii să fie orientat în plan orizontal astfel ca raza centrală să prelungească
razele geometrice ale semicercului.
Înclinarea corecte faţă de orizontală a conului localizator este dependentă de
poziţia dinţilor pe arcadă şi de forma arcadei. Pentru a respecta ortoradialitatea, în
practica curentă trebuie să luăm ca reper spaţiile interproximale coronare sau axul
mezio-diastal al coroanelor dinţilor (fig.1.2).
Principii generale de realizare

Pacientul va fi pregătit de către medicul sau asistentul care realizează
radiografia prin explicarea succintă a desfăşurării examenului. Astfel se va asigura
pacientul că:
● tehnica nu este dureroasă,
● necesită imobilitatea strictă a capului pacientului în timpul expunerii,
● necesită evitarea mobilizării limbii şi a mişcărilor de deglutiţie,
● necesită utilizarea şorţului plumbat de radioprotecţie,
● necesită îndepărtarea ochelarilor, protezelor dentare mobile, protezelor
auditive, sau ale obiectelor metalice de podoabă aplicate în zona de
radiografiat,
● necesită o prealabilă analiză a conformaţiei cavităţii bucale şi a zonei de
radiografiat pentru a realiza corect înclinarea în plan vertical şi orizontal a
conului localizator.
La pacienţii anxioşi, emotivi, traumatizaţi sau la copii, o pregătire psihologică
minimă este necesară pentru a elimina efectul de intoleranţă la un corp străin: filmul
radiologic.
Filmul radiologic dentar va fi plasat retroalveolar, cu faţa către fasciculul de
radiaţii. Marginea inferioară a filmului dentar va depăşi cu 2mm planul cuspidian
pentru a avea în imagine şi coroana dinţilor radiografiaţi (fig.1.4).
Fig. 1.4. Poziţionarea corectă a filmului, pacientului şi razei centrale pentru incisivii
inferiori.
5
Filmele se poziţionează după identificarea perforaţiei de pe faţa posterioară
astfel încât perforaţia este mereu spre planul cuspidian. Pentru maxilar se folosesc 2
filme verticale la grupul incisivilor sau caninilor, care au perforaţia în colţul din
dreapta jos.
Pentru premolarii şi molarii maxilarului se plasează filmele orizontal şi cu
perforaţia în colţul din dreapta jos.
La mandibulă filmele verticale sau orizontale de la canini şi incisivi vor avea
perforaţia în colţul din dreapta sus, către planul ocluzal. Filmele orizontale folosite
pentru premolarii şi molarii mandibulari vor avea perforaţia în colţul din dreapta sus.
La mandibulă filmele verticale sau orizontale de la canini şi incisivi vor avea
perforaţia în colţul din dreapta sus, către planul ocluzal. Filmele orizontale folosite
pentru premolarii şi molarii mandibulari vor avea perforaţia în colţul din dreapta sus.
Analiza acestor poziţii ne permite să constatăm că la maxilar, în filmele aşezate
orizontal, pe partea dreaptă dinţii meziali sunt în dreptul perforaţiei, iar pe partea
stângă, dinţii distali sunt în dreptul perforaţiei. La filmele verticale spre perforaţie se
vor proiecta dinţii distali de pe dreapta maxilarului şi cei meziali de pe stânga
maxilarului.
La mandibulă la filmele aşezate orizontal dinţii distali sunt în dreptul perforaţiei
în partea dreaptă şi cei meziali în partea stângă. La filmele verticale spre perforaţie se
vor proiecta dinţii meziali în partea dreaptă şi cei distali în partea stângă (fig.1.5).
Fig 1.5. Schema aşezării corecte a filmelor periapicale în funcţie de relaţia

perforaţiei cu planul ocluzal.
Pentru o corectă înclinaţie faţă de verticală a conului localizator este necesar ca:
● planul ocluzal al arcadei de examinat a pacientului să fie în poziţie
orizontală,
● conul localizator sa fie centrat pe linia apexurilor, o linie imaginară trasată
la maxilarul superior între aripa nasului şi tragus, iar la mandibulă la 1 cm
deasupra marginii bazilare între vârful mentonului şi lobul urechii
(fig.1.6).
6
Fig. 1.6. Linia de proiecţie la piele a apexurilor dinţilor maxilarului şi mandibulei.
1.1.2. Tehnica planurilor paralele

Tehnica planurilor paralele a fost realizată şi dezvoltată încă din 1920 de către
Franklin McCormack. Tehnica a fost modificată şi substanţial îmbunătăţită de către Dr.
Gordon Fitzgerald, Dr. William Updegrave, Dr. Donald T. Weggener şi alţii.
Tehnica planurilor paralele se caracterizează prin faptul că raza centrală este
perpendiculară pe axul lung al dintelui şi pe planul filmului, solidarizat la conul
localizator cu ajutorul unui sistem de susţinere a filmului. Se realizează astfel condiţii
ideale pentru o ortogonalitate perfectă între fascicul şi film (fig. 1.7).
Fig. 1.7. Tehnica planurilor paralele Fig. 1.8. Sisteme de susţinere a filmelor
dentare.
Această incidenţă se poate realiza în 2 moduri, în funcţie de aparatul utilizat:

● aparat cu con scurt (aparat dentar clasic, 55-60 kV, con localizator de 8
inch=20cm) cu sursă relativ apropiată de obiect, distanţa focar –film este
de circa 20 cm, ceea ce determină o mărire importantă a imaginii;
● aparat cu con lung (aparat puternic, 70-90kV, con localizator de 16
inch=40cm), la care distanţa focar-film este de circa 31-41 cm, iar conul
cilindric sau rectangular permite focalizarea fasciculului, astfel încât
imaginea nu mai este mărită decât într-o foarte mică măsură.
7
Această ultimă tehnică, aparent dificilă atât pentru pacient cât şi pentru operator,
are avantaje numeroase: absenţa deformărilor dentare, lipsa proiecţiei structurilor
vecine, vizualizarea perfectă a laminei dura şi a crestei alveolare.
Un bilanţ dentar complet, realizat prin una din tehnicile retroalveolare, este
alcătuit dintr-o serie de clişee al căror număr depinde de vârsta pacientului (în medie
14 filme). Filmele de 2x3cm pot varia până la 6 pentru copilul cu dentiţie temporară.
La adult se utilizează filme de 3x4cm, numărul variind de la 14 la 21.
În funcţie de informaţiile pe care le dorim se pot realiza alte incidenţe (ex:
căutarea numărului de rădăcini), dar cel mai bine este să se realizeze filme în incidenţe
laterale oblice, mezo- sau disto-excentrice, care permit degajarea structurilor ce se
suprapun peste structurile dentare şi fac dificilă interpretarea radiografiilor.
Sistemele de susţinere (fig.1.8) a filmului la nivelul conului localizator au variat
foarte mult de la 1920 şi până astăzi.
Deşi forma şi materialele din care sunt realizate variază mult, aceste sisteme au
patru componente de bază:
● suport de susţinere a filmului în poziţie paralelă cu axul lung al dintelui şi
care împiedică îndoirea filmului,
● piesa bucală care muşcată de pacient în timpul expunerii stabileşte o
poziţie fermă a dinţilor în raport cu filmul radiologic,
● inel sau disc de centrare care este un dispozitiv de indicare a razei centrale
a fascicolului de raze X. În unele cazuri discul de centrare este realizat din
plumb şi poate asigura o colimare suplimentară prin intermediul unei
ferestre de forma şi dimensiunea filmului dentar.
● tija culisantă ce permite situarea permanentă a filmului pe direcţia inelului
de centrare.

pacientul că:
radiografiat,
radiografiat pentru a realiza poziţionarea sistemului de susţinere a filmului
radiologic.
radiologic şi piesa bucală.
Filmul radiologic dentar va fi plasat în suportul de susţinere, cu faţa către
fasciculul de radiaţii şi care va trebui poziţionat paralel cu axul lung al dintelui.
În vederea realizării unor imagini corecte trebuie parcurse următoarele etape:
8
1) alegerea corectă a ansamblului suport de susţinere - film dentar.
● Pentru incisivii şi caninii maxilarului şi mandibulei se foloseşte suportul de
susţinere anterior care va folosi filme cu dimensiunea 22x35mm. Ele vor fi
orientate cu axul lung vertical.
● Pentru premolarii şi molarii maxilarului şi mandibulei se foloseşte suportul
de susţinere posterior pentru partea dreaptă sau stângă a arcadei.
Dimensiunea filmelor va fi de 31x41 mm şi vor fi orientate cu axul lung pe
direcţia orizontală.
● La mandibulă filmele verticale de la canini şi incisivi vor avea perforaţia în
colţul din stânga sus, către planul ocluzal. Filmele orizontale folosite
pentru premolarii şi molarii mandibulari vor avea perforaţia în colţul din
dreapta dus.
2) poziţionarea capului – se fixează capul în tetieră cu planul de ocluzie
orizontal şi planul sagital vertical;
3) poziţionarea pacientului în poziţie şezând, cu capul rezemat de tetiera
unitului dentar sau cu capul vertical şi bărbia trasă uşor în piept (fig.1.9);
4) poziţionarea filmului – aceasta este dată de poziţia sistemului de susţinere
care este amplasat în funcţie de regiunea de examinat
a) b)
Fig. 1.9. Aplicarea tehnicii planurilor paralele folosind sistemul de susţinere a
filmului la: a) incisivii superiori, b) caninii superiori.
1.2. Comparaţie între tehnica bisectoarei şi tehnica

planurilor paralele
1.2.1. Tehnica bisectoarei
Avantaje
● Realizarea radiografiilor este rapidă şi ieftină, fără a fi nevoie de accesorii sau
manevre laborioase,
● Poziţionarea filmului dentar retroalveolar este simplă şi uşoară,
● Poziţionarea filmului se realizează fără a crea disconfort pacientului,
9
● Imaginea dinţilor radiografiaţi are aceeaşi mărime cu a dinţilor pe care îi
reprezintă (presupunând că s-au respectat înclinaţiile verticală şi orizontală ale
conului localizator),
● Imaginea obţinută este adecvată, chiar dacă nu ideală, pentru majoritatea
leziunilor.
Dezavantaje
● Tehnica bisectoarei este dependentă de un număr mare de factori ceea ce face
ca de multe ori imaginea rezultată să fie distorsionată.
● În cazul nerespectării înclinaţiei verticale a conului, imaginea dinţilor poate fi
micşorată sau mărită faţă de realitate.
● Trabecularizaţia osului periodontal şi este slab diferenţiată.
● Umbra arcadei zigomatice se suprapune adesea peste apexul molarilor
superiori. Pentru corectarea acestui neajuns se foloseşte tehnica Le MASTER.
● Poziţionarea pe verticală şi pe orizontală este dependentă de caracteristicile
anatomice ale fiecărui pacient ceea ce presupune o anumită abilitate din partea
operatorului.
● În absenţa unor repere precise de poziţionare a filmului, radiografierea repetată
a aceloraşi dinţi poate avea ca rezultat obţinerea unor imagini diferite.
● În unele imagini poate lipsi apexul dentar datorită centrării greşite a razei
centrale pe filmul dentar, în special în cazul colimării rectangulare.
● Poziţionarea defectuoasă a conului în plan orizontal are drept rezultat
suprapunerea coroanelor şi a rădăcinilor dinţilor adiacenţi.
● În unele cazuri coroanele dinţilor sunt distorsionate sau suprapuse fapt care
împiedică detectarea cariilor aproximale
● Rădăcinile vestibulare ale premolarilor şi molarilor maxilarului superior sunt
scurtate şi suprapuse peste rădăcina palatinală.
● Prezentarea decalată a segmentelor oral şi vestibular ale rebordului alveolar, cu
prezentarea lor deformată ca morfologie şi dimensiuni
● Dificultăţi în aprecierea fenomenului "burnout".
1.2.2. Tehnica planurilor paralele
Avantaje
● Imaginile radiografice ale dinţilor sunt fidele cu dimensiunea anatomică a
acestora,
● Radiografii realizate la momente diferite sau de către operatori diferiţi sunt
similare,
● Umbra arcadei zigomatice apare deasupra apexurilor molarilor,
● Înălţimea septului periodontal este corect evidenţiată, fără prezentarea decalată
a segmentelor oral şi vestibular,
● Ţesuturile periapicale sunt reprezentate corect fără deformări,
● Deoarece coroanele dinţilor nu sunt distorsionate sau suprapuse e posibilă
evidenţierea cariilor aproximale,
10
● Dacă filmul este plasat în suport corect şi paralel la axul lung al dintelui,
înclinarea în plan vertical şi orizontal a conului localizator este stabilită
automat,
● Deoarece raza centrală este plasată în centrul filmului, toată suprafaţa filmului
este expusă şi nu apare apexul tăiat sau arii neexpuse,
● Tehnica poate fi utilizată cu succes la pacienţii cu disabilităţi deoarece se
păstrează mereu poziţia relativă dintre film, dinte şi raza centrală, indiferent de
poziţia capului.
Dezavantaje
● De multe ori poziţionarea filmului mai ales la dinţii posteriori este
problematică determinând efect de vomă,
● Poziţionarea filmului retroalveolar necesită o anumită experienţă şi dexteritate
din partea operatorului,
● Particularităţile anatomice ale cavităţii orale ale pacientului fac ca uneori
poziţionarea filmului să nu poată fi realizată în condiţii optime,
● Uneori apexurile dinţilor pot apare foarte aproape de marginea superioară a
filmului,
● Poziţionarea suportului de fixare a filmului în zona molarului 3 este dificilă,
● Utilizarea aparatelor cu con scurt are inconvenientul că măreşte imaginea
dinţilor radiografiaţi,
● Dotarea cu sisteme de susţinere a filmului implică costuri suplimentare legate
de cheltuielile de achiziţie şi sterilizare a acestora. Utilizarea de sisteme de
susţinere de unică folosinţă implică de asemenea costuri mai mari de realizarea
a investigaţiei.
1.2.3. Tehnica bitewing (interproximală)

Această tehnică descrisă de Ruper în 1925 permite realizarea de radiografii
dentare selective, care evidenţiază cariile interproximale, mai dificil de depistat la
examenul clinic. Tehnica clasică utilizează un film radiologic de 2,7x 5,4 cm, prevăzut
cu aripioară, care va servi ca mijloc de fixare a acestuia in interiorul cavităţii orale.
Raza centrală este uşor înclinată cranio-caudal de la 6° la 10° în raport cu planul de
ocluzie.
Indicaţii
● depistarea cariilor aproximale, mai ales a celor de smalţ precavitare
● depistarea cariilor aproximale radiculare,
● decelarea modelului de evoluţie al cariilor ocluzale (cariile ocluzale
ascunse),
● aprecierea prezenţei cariilor secundare sau recidivate,
● aprecierea morfologiei septului interdentar.
Principii teoretice
● Folosirea de filme care prezintă aripioara plasată la mijlocul filmului, paralelă cu
marginile inferioară şi superioară a acestuia (fig.1.10).
11
a b
Fig. 1.10. Filme bite-wing: a) 27x54mm, b) 31x41mm (document Kodak).
● În cazul folosirii dispozitivelor de centrare, care plasează filmul în centrul

fasciculului şi asigură perpendicularitatea razei centrale pe centrul filmului, se
evită riscul excluderii din fascicul a unei porţiuni din film (fig.1.11).
Fig. 1.11. Dispozitive de fixare a Fig. 1.12. Aplicarea tehnicii Bitewing

filmului pentru tehnica Bitewing folosind doua filme separate
● Plasarea filmului cu aripioare cu axul lung orizontal pentru regiunea premolarilor

şi molarilor şi cu axul lung vertical pentru grupul incisivi-canini,
● Poziţionarea feţei posterioare a dinţilor în contact strâns cu faţa filmului dentar,
b
Fig. 1.13. Tehnica bitewing folosind Fig. 1.14. Tehnica bitewing pentru grup
sistemul de susţinere a filmului. lateral stâng.
12
● Realizarea paralelismului dintre faţa posterioară a dinţilor şi faţa filmului dentar
folosind, de multe ori, două filme separate, pentru regiunea molarilor şi
premolarilor în raport cu forma arcului dentar (fig.1.12),
● Orientarea în plan orizontal a conului localizator astfel încât raza centrală să treacă
sub un unghi drept prin film şi dinte şi să acopere întreaga suprafaţă a filmului
radiologic,
● Orientarea în plan vertical a conului localizator astfel încât raza centrală să facă un
unghi de 5-8º faţă de orizontală pentru a compensa curba lui Monson (fig.1.13).

pacientul că:
radiografiat,
minimă este necesară pentru a elimina efectul de intoleranţă la filmul radiologic.
Filmul radiologic dentar va fi plasat retroalveolar, cu faţa către fasciculul de
radiaţii şi cu aripioara între suprafeţele ocluzale.
Se vor folosi filme cu aripioare de dimensiuni ce corespund categoriei de vârstă
a pacientului. Pentru copii sub 12 ani se vor folosi filme cu aripioare de 22x35 mm. La
copii la care s-a produs eruperea celui de al doilea molar permanent se pot folosi filme
cu aripioare de 31x41 mm. Pentru adulţi se vor folosi filme cu aripioare de 22x35 mm,
31x41 mm şi ocazional filme de 27x54 mm.
Tehnica bitewing are două variante: una la care pacientul ţine filmul în ocluzie
muşcând aripioara filmului (fig.1.14) şi o a doua care foloseşte un sistem de
poziţionare a filmului cu aripioare, fapt care uşurează poziţionarea conului localizator.
Conul localizator – are o înclinaţie de 5-8º cranio-caudală în raport cu planul de
ocluzie. Raza centrală este orientată perpendicular pe axul dintelui şi film.
Deoarece în timpul poziţionării, după ce pacientul a închis gura, filmul nu mai
poate fi văzut, pentru a evita apariţia unor zone neexpuse, pentru poziţionarea conului
localizator se recomandă luarea ca reper a colţului gurii. Marginea verticală a conului
trebuie să fie în dreptul acestui reper.
Avantajele tehnicii
● preţ de cost scăzut,
● tehnica este simplă şi uşor de realizat de către operator,
● poate fi folosită cu uşurinţă la copii,
13
● nu există pericol de răspândire a infecţiilor deoarece aripioarele sunt de unică
folosinţă,
● evidenţiază cele mai mici modificări ale limbusului alveolar.
Dezavantajele tehnicii
● În absenţa sistemului de susţinere a filmului, operatorul alege din ochi poziţiile
pe verticală şi orizontală ale conului localizator,
● Radiografia nu este perfect reproductibilă şi de aceea nu poate fi folosită
pentru aprecierea evoluţiei cariilor,
● Erori de poziţie pe orizontală a conului localizator şi de direcţionare a razei
centrale,
● Filmul poate fi deplasat cu uşurinţă de mişcările limbii.
1.3. Tehnici ocluzale

Tehnicile ocluzale folosesc un film sau o mică casetă intraorală plasată în plan
ocluzal şi muşcat de către pacient. Se utilizează filme cu dimensiuni de 5,5x 7,5cm sau
dimensiuni apropiate (4x5 cm, 3x4 cm la copii).
Radiografiile obţinute cu aceste tehnici permit:
● analiza leziunilor periapicale ale copiilor sau adulţilor cu trismus, sau cu
reflex de vomă exagerat,
● localizarea în plan orizontal a dinţilor incluşi, supranumerari şi a
odontoamelor,
● determinarea localizării vestibulare sau palatinale a caninilor incluşi,
● localizarea leziunilor chistice sau tumorale dezvoltate în maxilar sau
mandibulă,
● localizarea litiazei salivare submandibulare,
● analiza fracturilor dinţilor frontali însoţite de leziunile alveolare,
● localizarea corpilor străini sau ale exostozelor mandibulare şi palatinale.
În funcţie de orientarea fasciculului de raze X, incidenţele pot fi:
• disocluzale
- oblice mediane: tehnica Belot, folosită în cazul suprapunerii rădăcinii
palatinale a molarilor superiori;
- oblice postero-laterale: tehnica Bonneau, folosită pentru căutarea litiazei
sau a calcificărilor glandelor submandibulare şi tehnica Balters.
• ortogonale, perpendiculare:- tehnica Simpson ;
1.3.1 Tehnica Belot

Această tehnică care utilizează filmul plasat în plan ocluzal iar raza centrală
perpendiculară pe bisectoarea unghiului dintre axul dintelui şi planul ocluzal a fost
descrisă de M. Belot în Franţa, Holtzknecht în Austria şi Costa şi Sinclair în ţările
anglo-saxone. Incidenţa era deosebit de utilă înainte de 1914 şi de apariţia în practica
curentă a filmelor dentare pe suport de plastic.
În prezent tehnica rămâne utilă în cazul pacienţilor cu trismus, cu anchiloză
temporo-mandibulară sau cu reflex exagerat de vomă.
14
Imaginile radiografice obţinute sunt comparabile cu cele obţinute prin radiografii
retro-alveolare pentru apexurile dentare şi regiunea periapicală, dar inexacte pentru
patologia parodonţiului marginal.
Principii teoretice
Tehnica Belot foloseşte principiul bisectoarei (fig.1.15) care constă în:
● menţinerea filmului ocluzal cât mai aproape de dinţii de radiografiat, dar
fără a curba filmul,
● evaluarea teoretică pentru fiecare grup de dinţi de radiografiat a unghiului
format între axul lung al dintelui şi axul lung al filmului dentar plasat
ocluzal,
● înclinarea conului localizator sub un anumit unghi, astfel ca raza centrală
(RC) să fie orientată către apexurile dentare, perpendiculară pe bisectoarea
unghiului dintre axul lung al dintelui şi filmul radiologic,
● obţinerea imaginii dinţilor radiografiaţi cu dimensiuni şi proporţii egale cu
ale dinţilor studiaţi se realizează utilizând principiul triunghiurilor egale,
● datorită unghiului mare dintre axul lung al dintelui şi film fidelitatea
imaginii radiologice este diminuată în raport cu filmul retroalveolar.
Fig. 1.15. Principiul bisectoarei folosit în tehnica Belot.
Principii de realizare
Pacientul va fi pregătit de către medicul sau asistentul care realizează radiografia
prin explicarea succintă a desfăşurării examenului. Astfel se va asigura pacientul că:
● necesită utilizarea dispozitivului de radioprotecţie a tiroidei sau a şorţului
plumbat,
radiografiat,
15
radiologic.
Filmul radiologic dentar va fi plasat între feţele ocluzale ale arcadelor dentare,
cu faţa către fasciculul de radiaţii.
Marginea inferioară a filmului dentar va depăşi cu 10 mm planul cuspidian
pentru a avea în imagine şi coroana dinţilor radiografiaţi.
Filmele se poziţionează după identificarea perforaţiei de pe faţa posterioară
astfel încât perforaţia este mereu spre planul cuspidian. Pentru maxilar se folosesc 3
filme: unul pentru grupul incisivilor şi caninilor, care au perforaţia în colţul din dreapta
jos şi 2 pentru premolarii şi molarii maxilarului cu perforaţia în colţul din stânga jos.
La mandibulă filmul de la canini şi incisivi va avea perforaţia în colţul din
stânga sus, către planul ocluzal, iar filmele orizontale folosite pentru premolarii şi
molarii mandibulari vor avea perforaţia în colţul din dreapta dus.
Acesta va permite identificarea cu uşurinţă a dinţilor din radiografii astfel:
● pentru molarii superiori din dreapta se va observa că 18 este în dreptul
perforaţiei iar 16 în partea opusă;
● pentru molarii superiori din stânga 28 va fi de partea opusă perforaţiei iar
26 în dreptul perforaţiei;
● pentru incisivii centrali superiori se evidenţiază în dreptul perforaţiei
caninul stâng 23 este în dreptul perforaţiei, caninul drept este în partea
neperforată;
Analiza acestor poziţii ne permite să constatăm că la maxilar, în filmele grupului
lateral, pe partea dreaptă dinţii distali sunt în dreptul perforaţiei, iar pe partea stângă,
dinţii meziali sunt în dreptul perforaţiei. La filmele grupului central spre perforaţie se
vor proiecta dinţii meziali de pe dreapta maxilarului şi cei distali de pe stânga
maxilarului.
La mandibulă la filmele grupului lateral dinţii meziali sunt în dreptul perforaţiei
în partea dreaptă şi cei distali în partea stângă. La filmele grupului central spre
perforaţie se vor proiecta dinţii distali în partea dreaptă şi cei meziali în partea stângă.
orizontală,
deasupra marginii bazilare între vârful mentonului şi lobul urechii.
Poziţionarea pentru incisivii şi caninii superiori

Poziţia capului – Planul de ocluzie orizontal şi planul sagital vertical;
Pacientul – în poziţie şezând, cu capul rezemat de tetiera unitului dentar sau cu
capul vertical şi bărbia trasă uşor în piept;
16
Filmul – filmul dentar (4x5 sau 5,5x7,5 cm) este ocluzal, cu marginea inferioară
care depăşeşte cu 10 mm marginea ocluzală, dar fiind paralelă cu ea. Perforaţia
filmului în colţul din dreapta jos (fig.1.16).
Fig. 1.16. Principiul bisectoarei folosit în Fig. 1.17. Principiul bisectoarei folosit în
tehnica Belot pentru grup frontal tehnica Belot pentru grup lateral
superior. superior.
Conul localizator – are o înclinaţie de 65º cranio-caudală în raport cu planul de

ocluzie, dacă dinţii au o înclinaţie vestibulară marcată şi rădăcini care par lungi, 50º
dacă dinţii au axul mare vertical şi rădăcinile par scurte. Raza centrală este orientată
deasupra vârfului nasului, către apexul incisivilor de radiografiat, perpendicular pe
bisectoarea unghiului dintre dinte şi film. Marginea verticală a conului localizator
trebuie să fie paralelă cu bisectoarea unghiului.
Poziţionarea pentru premolarii şi molarii superiori

Capul pacientului – Planul de ocluzie orizontal şi planul sagital vertical;
Filmul – filmul dentar (4x5 sau 5,5x7,5 cm) este ocluzal, cu marginea inferioară
care depăşeşte cu 10 mm marginea ocluzală, dar fiind paralelă cu ea. Perforaţia
filmului în colţul din stânga jos.
Conul localizator - are o înclinaţie de 55º cranio-caudală în raport cu planul de
ocluzie. Dacă dinţii au o înclinaţie vestibulară marcată şi palatul este coborât se adaugă
5º. Dacă palatul este înalt se scad 5º din unghiul de 55º. Raza centrală este orientată
către apexul premolarilor de radiografiat, perpendicular pe bisectoarea unghiului dintre
dinte şi film. Marginea verticală a conului localizator trebuie să fie paralelă cu
bisectoarea unghiului. Pentru realizarea acestei poziţionări se poate utiliza ca reper
linia dusă de la cuspidul vestibular al primului premolar la baza nasului, respectiv
nazion. Marginea verticală a conului localizator trebuie să fie paralelă cu această linie
imaginară (fig.1.17).
Poziţionarea pe orizontală poate fi realizată în două moduri, în funcţie de dinţii
afectaţi: premolari sau molari. În primul caz conul este poziţionat pe orizontală astfel
încât raza centrală să fie plasată între cei doi premolari. În cel de al doilea caz,
operatorul aflat în faţa pacientului priveşte linia formată de suprafeţele vestibulare ale
17
molarilor care trebuie să fie paralelă cu marginea orizontală a conului, raza centrală
fiind direcţionată între molari.
Poziţionarea pentru incisivii şi caninii inferiori

Pacientul – în poziţie şezând, cu capul în extensie rezemat de tetiera unitului
dentar şi cu gura larg deschisă;
Filmul – filmul dentar (4x5 cm, 5,5x7,5 cm) este ocluzal, cu marginea
superioară care depăşeşte cu 10 mm marginea ocluzală, dar fiind paralelă cu ea.
Perforaţia filmului este în colţul din stânga sus.
Conul localizator – se înclină 55º în sens caudo-cranial faţă de planul de ocluzie.
Înclinarea faţă de orizontală a conului este îndreptată către centrul semicercului
imaginar constituit de mandibulă. Conul este plasat pe mijlocul simfizei mentoniere. Se
corectează unghiul de înclinaţie a conului la 55º când dinţii au o înclinaţie vestibulară
şi la 50º când dinţii au o poziţie verticală (fig.1.18).
Fig. 1.18. Principiul bisectoarei folosit în Fig. 1.19. Principiul bisectoarei folosit
tehnica Belot pentru grup frontal inferior. în tehnica Belot pentru grup lateral
inferior.
Poziţionarea pentru premolarii şi molarii inferiori

Pacientul – în poziţie şezând, cu capul în extensie rezemat de tetiera unitului
dentar şi cu gura larg deschisă;
Filmul – filmul dentar (4x5 cm, sau 5,5x7,5 cm) este ocluzal, cu marginea
superioară care depăşeşte cu 10 mm marginea ocluzală, dar fiind paralelă cu ea. Filmul
va fi deplasat mult spre posterior, până când se opreşte în marginea anterioară a
ramurii ascendente. Pacientul are limba coborâtă şi retractată. Perforaţia filmului este
în colţul din dreapta sus.
Conul localizator – se înclină -45º în sens caudo-cranial faţă de planul de
ocluzie. Înclinarea faţă de orizontală a conului este îndreptată către rădăcina
premolarului 2 sau a molarului 2, în funcţie de dintele afectat. Conul este plasat pe linia
apexurilor raza centrală pătrunzând la nivelul apexului protuberanţei mentoniere. Se
corectează unghiul de înclinaţie a conului la –50º când dinţii au o înclinaţie vestibulară
şi la –40º când dinţii au o poziţie verticală (fig.1.19).
18
Ca variante la tehnica Belot sunt incidenţele Balters şi Bonneau.
Incidenţa Balters este o incidenţă transorbitară, cu film muşcat, folosită pentru
înlăturarea suprapunerii apofizei zigomatice şi a pereţilor sinusali de apexurile celui de
al treilea molar. Dezavantajul incidenţei constă în iradierea directă a cristalinului.
Incidenţa Bonneau este o incidenţă disocluzală postero-laterală utilă în
cercetarea litiazei sau calcificărilor din glandele submandibulare (fig.1.20).
Fig. 1.20. Principiul bisectoarei folosit în Fig. 1.21. Principiul tehnicii Simson.
tehnica Bonneau pentru calculi
submandibulari.
1.3.2. Tehnica Simpson

Această tehnică a fost descrisă de Simpson în 1930. Este o tehnică orto-ocluzală
la care filmul ocluzal este muşcat de către pacient, iar raza centrală este perpendiculară
pe film şi pe planul de ocluzie (fig.1.21). Imaginea radiologică pe care o obţinem
reprezintă o proiecţie a dinţilor în lungul axei lor, sub forma unui cerc radio-opac cu un
punct radio-transparent central reprezentat de canalul radicular. În prezent tehnica
rămâne utilă în completarea tehnicilor retroalveolare pentru analiza leziunilor osoase
ale suprafeţelor vestibulare şi orale, leziunilor tumorale şi chistice, corpilor străini
radio-opaci sau căilor false post-tratament endodontic.
Principii teoretice
Tehnica Simpson foloseşte filmul plasat orizontal, paralel cu planul de ocluzie,
în contact cu marginile incizale şi suprafeţele triturante, iar raza centrală este
perpendiculară pe film.
Indicaţiile tehnicii Simpson sunt variate:
● stabilirea poziţiei unor corpi străini, unor rădăcini cu poziţie aberantă sau a
poziţiei dinţilor incluşi,
● analiza întinderii unor formaţiuni chistice sau a unor tumori osoase,
● descoperirea unor calcului salivari la nivelul glandelor sau canalelor
sublinguale sau submandibulare,
19
● sialografia submandibulară,
● fistulografia unor fistule perimandibulare,
● stabilirea gradului de extensie oro-vestibulară a unei osteite,
● stabilirea orientării traiectelor de fractură ale mandibulei, a deplasării
fragmentelor de fractură şi a poziţiei eventualelor eschile osoase.
Principii de realizare
pacientul că:
● necesită utilizarea dispozitivului de radioprotecţie a tiroidei sau a şorţului
plumbat,
radiografiat,
radiologic.
Filmul radiologic dentar va fi plasat între feţele ocluzale ale arcadelor dentare,
cu faţa către fasciculul de radiaţii. Marginea inferioară a filmului dentar va depăşi cu
10mm planul cuspidian. În această tehnică se folosesc 6 filme 4x5 cm sau 2 filme 5,5x
7,5 cm pentru radiografierea dinţilor maxilarului şi mandibulei.
orizontală,
deasupra marginii bazilare între vârful mentonului şi lobul urechii.
Poziţionarea pentru incisivii şi caninii superiori

Poziţia capului – Planul de ocluzie orizontal şi planul sagital vertical;
Filmul – filmul dentar (4x5 sau 5,5x7,5 cm) este ocluzal, cu dinţii care muşcă la
jumătatea marginii inferioare, dar fiind paralelă cu ea. Perforaţia filmului în colţul din
dreapta jos.
20
Fig. 1.22. Tehnica Simson pentru grup Fig. 1.23. Tehnica Simson pentru
frontal superior. premolari şi molarii superiori.
Conul localizator – este aşezat mediosagital, cu o înclinaţie de 90º cranio-caudal

în raport cu planul de ocluzie, iar raza centrală este orientată la nivelul glabelei,
perpendiculară pe film (fig.1.22). În cazul aparatelor mici (50 kV şi 5 mA) conul se
orientează perpendicular pe film la jumătatea nasului, la nivelul suturii oaselor proprii
ale nasului cu piramida cartilaginoasă. Dacă dintele de radiografiat este caninul, conul
localizator este orientat cranio-caudal la tegumentele de deasupra fosei canine şi cu
raza centrală perpendiculară pe film.
Poziţionarea pentru premolarii şi molarii superiori

Filmul – filmul dentar (4x5 sau 5,5x7,5 cm) este ocluzal, cu dinţii care muşcă la
jumătatea marginii superioare. Filmul va fi împins posterior până la marginea
anterioară a ramului vertical al mandibulei. Perforaţia filmului este în colţul din stânga
jos.
Conul localizator - este aşezat mediosagital, cu o înclinaţie de 90º cranio-caudal
în raport cu planul de ocluzie, iar raza centrală este orientată la nivelul unghiului extern
al orbitei (fig.1.23).
Poziţionarea pentru incisivii şi caninii inferiori

Pacientul – în poziţie şezând, cu capul în mult în extensie rezemat de tetiera
unitului dentar şi cu gura larg deschisă;
Filmul – filmul dentar (4x5 cm, 5,5x7,5 cm) este ocluzal, cu dinţii care muşcă la
jumătatea marginii superioare. Perforaţia filmului este în colţul din stânga sus.
Înclinarea faţă de orizontală a conului este îndreptată către centrul semicercului
imaginar constituit de mandibulă. Conul este plasat pe mijlocul simfizei mentoniere
(fig.1.24).
21
Fig. 1.24. Tehnica Simson pentru grup Fig. 1.25. Tehnica Simson pentru grup
central inferior. lateral inferior.
Poziţionarea pentru premolarii şi molarii inferiori

Pacientul – în poziţie şezând, cu capul în hiperextensie, rezemat de tetiera
unitului dentar şi cu gura larg deschisă;
Filmul – filmul dentar (5,5x7,5 cm) este ocluzal, cu dinţii care muşcă la
jumătatea marginii superioare şi poziţionat posterior până la marginea anterioară a
ramurii ascendente.
Conul este plasat pe mijlocul ramului orizontal al mandibulei, cu raza centrală în
spaţiul cuprins între premolarul 2 şi molarul 1.
Pentru cazurile particulare în care molarul de minte inferior are o poziţie distală,
este inclus sau în malpoziţie după fixarea filmului prin muşcare de către pacient se
imprimă capului acestuia o poziţie de extensie maximă şi o uşoară latero-flexie către
partea opusă zonei de radiografiat. În acest fel conul localizator va fi înclinat ascendent
dinspre distal spre mezial, iar raza centrală va fi orientată spre unghiul mandibulei.
Înclinarea de aproximativ 30º a razei centrale spre mezial proiectează molarul 3
spre porţiunea distală şi internă a filmului dentar (fig.1.25).
1.4. Erori apărute în realizarea radiografiilor dentare

Eşecurile care apar în realizarea radiografiilor dentare pot surveni atât în urma
nerespectării condiţiilor de depozitare, manipulare, transport şi conservare, cât şi în
urma nerespectării tehnicilor de realizare a radiografiilor.
1.4.1. Erori de manipulare şi depozitare a materialelor

În timpul manipulării filmelor dentare se poate produce ruperea sau îndoirea
ambalajului filmului. Dacă ambalajul ce protejează filmul este deteriorat, atunci la
developare va apare o zonă neagră pe film sau acesta va fi în întregime negru, datorită
contactului cu lumina. Calitatea imaginii radiologice este influenţată şi de plierea sau
îndoirea filmului, deoarece la locul acesteia se formează o linie groasă, de culoare
închisă (fig.1.26).
Emulsia după developare este moale înainte de uscare şi poate fi uşor zgâriată
în cursul developării manuale. Filmele se pot lipi între ele şi după uscare încercarea de
22
dezlipire poate duce la înlăturarea emulsiei(fig.1.27).
a) b)
Fig. 1.26. Radiografie retroalveolară a grupului lateral maxialar (a,b) cu film îndoit şi
amprentat cu unghia determinând deformarea apexului caninului şi linii
radiotransparentă prin îndoirea exagerată a filmului în jurul unghie.
a) b)
Fig. 1.27. Radiografie retroalveolară a grupului lateral maxialar (a,b) cu film uşor
zgâriată în cursul developării manuale şi cu zone în care s-a dezlipit emulsia.
Filmele vechi, chiar dacă sunt păstrate în condiţii corecte, vor da o imagine
albicioasă, lipsită de detalii, deoarece, o dată cu trecerea timpului, sensibilitatea şi
contrastul peliculei scad (fig.1.28).
a) b)
Fig. 1.28. Radiografii retrodentare laterale superioare prezentând o imagine
albicioasă lipsită de detalii care interesează dinţii, osul maxilar şi septul interdentar.
23
1.4.2. Erori de întreţinere a aparatului Röntgen dentar
Greşelile de întreţinere a aparatului Roentgen dentar pot influenţa calitatea
imaginii radiografice. Neîndepărtarea erorilor de echilibru, care survin la nivelul
braţelor articulate, poate duce la deplasarea spontană a ansamblului monobloc-centror
din dreptul regiunii de radiografiat după ce asistentul a făcut centrarea. În consecinţă o
porţiune de film sau chiar întreg filmul poate să nu fie expus (fig.1.29).
a) b)
Fig. 1.29. Radiografia retroalveolară laterală inferioară şi superioară cu arie
neexpusă, absenţa marginii ocluzale, arii albe cu contur net prin lipsă de expunere, şi
aspect slab definit al dinţilor
Dacă o porţiune din film nu a fost expusă apare o zonă uniformă albă, cu
contururi nete, semicirculare, situată la limita superioară său la cea inferioară a
filmului.
Dacă descentrarea este foarte mare şi nu surprinde nici un teritoriu de interes,
filmul apare în întregime alb-transparent.
1.4.3. Erori în pregătirea pacientului

Pe lângă pregătirea psihică a pacientului este important ca asistentul medical să-i
atragă atenţia acestuia asupra importanţei îndepărtării ochelarilor, cerceilor şi altor
obiecte cu componente metalice. Acestea dau imagini radioopace ce se pot suprapune
peste structurile anatomice care trebuiesc investigate, ceea ce ar duce la dificultăţi în
interpretarea imaginii şi punerea diagnosticului.
În plus, trebuie avut în vedere că, în ultimii ani, se aplică obiecte de podoabă în
nas, buze, limbă sau chiar pe coroanele dentare, obiecte ce ar trebui îndepărtate pentru
a se putea realiza o radiografie dentară corectă.
1.4.4.Greşeli în manevrarea şi poziţionarea filmului dentar

În timpul manevrării filmului dentar nu este permisă nici o pliere a acestuia,
deoarece după prelucrare va apare o dungă groasă, de culoare închisă, care va
îngreuna punerea diagnosticului.
Este admisă îndoirea colţurilor ascuţite ale filmului spre interiorul cavităţii orale
pentru a evita lezarea planşeului bucal sau a palatului. În momentul expunerii filmul
dentar trebuie să fie plan atât cât este posibil.
24
Aşezarea necorespunzătoare a filmului determină o multitudine de erori în
cadrul examenului radiologic. În cazul radiografiilor retroalveolare, marginea ocluzală
a filmului trebuie să depăşească cu 2mm coroana dentară în sens ocluzal.
Dacă nu sunt respectate regulile de manevrare şi poziţionare a filmului dentar, pe
imaginea radiologică finală poate apare: absenţa structurilor apicale, a structurilor
coronare, a structurilor meziale sau distale ale dinţilor şi înclinarea planului ocluzal.
Absenţa structurilor apicale
Dacă filmul depăşeşte cu mai mulţi milimetri marginea ocluzală a dinţilor, este
posibil ca pe radiografie să nu apară în întregime imaginea apexurilor dentare, care este
deosebit de importantă în endodonţie şi parodontologie (fig.1.30.).
a) b)
Fig. 1.30. Radiografia retrodentară a molarilor superiori cu absenţa apexurilor şi arie
înnegrită prin supraexpunere, alungirea dinţilor, suprapunerea ariilor aproximale
Absenţa de pe imagine a apexurilor dinţilor poate apare şi în cazul utilizării

tehnicii planurilor paralele, atunci când filmul nu este paralel cu axul lung al dinţilor.
Absenţa structurilor coronare
Dacă filmul este plasat mult spre apical este posibil ca imaginea radiografică să
nu surprindă relieful ocluzal şi punctul de contact, fapt care îngreunează punerea
diagnosticului de carie aproximală sau de apreciere a dimensiunilor unei leziuni
carioase simple (fig.1.30.). În cazul folosirii tehnicii planurilor paralele această
greşeală apare atunci când filmul nu este paralel cu axul lung al dintelui.
a) b)
Fig. 1.31. Radiografia retoalveolară a molarilor superiori însoţită de absenţa parţială a
structurilor coronare (a), sau apicale (b) şi suprapunerea ariilor aproximale prin lipsa de
centrare a razei centrale în spaţiul interproximal
25
Absenţa structurilor meziale sau distale ale dintelui apare atunci când filmul
este situat prea distal respectiv prea mezial faţă de dintele de interes.
Înclinarea planului ocluzal apare atunci când filmul nu este paralel cu planul
ocluzal al dinţilor sau atunci când port-filmul nu este plasat lipit de suprafeţele
ocluzale. Această greşeală apare la filmele bite-wing atunci când marginea filmului
vine în contact cu gingia linguală sau cu curbura palatului.
Asistentul medical trebuie să fie atent şi la plasarea proeminenţei aflate pe faţa
anterioară a filmului. În cazul radiografiilor retroalveolare aceasta trebuie aşezată spre
ocluzal, indiferent dacă filmul are o poziţie orizontală sau verticală, indiferent dacă
sunt dinţi maxilari sau mandibulari. Această orientare oferă stomatologului relaţii
asupra părţii radiografiate, dreapta sau stânga.
O greşeala gravă pe care o poate face asistentul medical, din neatenţie sau din
neştiinţă, este aceea de a plasa faţa posterioară a filmului, adică cea pe care se află
foiţa de plumb, spre sursa de radiaţii. În consecinţă filmul va fi albicios şi cu
amprentă a foiţei de plumb (fig.1.32).
a) b)
Fig. 1.32. Radiografia retroalveolară laterală (a) şi bitewing(b) cu faţă posterioară a
filmului plasată spre conul localizator: amprenta foliei de plumb peste dinţi şi
imagine albicioasă datorată opririi unei părţi din radiaţii de către foiţa de plumb.
O altă eroare de poziţionare a filmului este reprezentată de încurbarea

exagerată a acestuia în incidenţa Dieck, ceea ce duce la deformarea imaginii dinţilor
într-un grad mai mic sau mai mare, uneori chiar totală.
1.4.5. Greşeli de centrare

Erorile de centrare în cadrul incidenţelor retroalveolare sunt de trei categorii:
Erorile de centrare pe verticală survin în urma nerespectării de către operator a
unghiurilor de înclinare a centrorului sau în urma neadaptării acestori unghiuri la
morfologia particulară a subiectului de examinat .Aceste greşeli apar cel mai frecvent
în cazul folosirii tehnicii bisectoarei (incidenţei Cieszynschi-Dieck), când dimensiunea
şi morfologia dintelui pe radiografie depind de gradul de înclinare a fasciculului faţă de
planul ocluzal. Dacă fasciculul nu este perpendicular pe bisectoarea unghiului dinte-
film ci se apropie ca direcţie verticală de orientarea axului dintelui, atunci dinţii apar
mai scurţi şi mai laţi decât sunt în realitate (fig. 1.33.)
26
a) b)
Fig. 1. 33. a,b). Radiografia retroalveolară laterală superioară însoţită de 1) înclinarea
oblică a planului de ocluzie, 2) scurtarea premolarilor prin înclinarea verticală
excesivă şi poziţia defectuoasă a filmului, 3) deformarea imaginii prin îndoirea
filmului, 4) deformarea sinusului maxilar
Dacă fasciculul de raze X este orientat prea orizontal, dinţii vor apare mai mult
sau mai puţin alungiţi (în funcţie de înclinarea razei centrale în raport cu bisectoarea
unghiului dintre dinte şi film) (fig.1.34.).
a) b)
Fig. 1.34. Radiografie retroalveolară centrală inferioară (a) şi laterală (b): alungire
structurilor dentare, absenţa apexului incisivilor centrali şi deformarea premolarilor
De asemenea se poate întâlni şi o reducere sau chiar o dispariţie a spaţiului

periodontal şi cu proiecţia apexului dentar mai mult sau mai puţin în afara filmului
retro-dento- alveolar. În cazul folosirii tehnicii planurilor paralele erorile de centrare pe
verticală sunt rare, deoarece reperul care se urmăreşte este perpendicularitatea pe axul
dintelui şi pe film, ceea ce este uşor de realizat, cu ajutorul dispozitivelor aferente.
Atunci când se utilizează tehnica bite-wing, apar rar erori de centrare verticală,
deoarece abaterile de 10° ale fasciculului faţă de planul ocluzal nu influenţează în mod
substanţial calitatea imaginii radiografice.
Erorile de centrare pe orizontală apar în urma nerespectării principiului de
ortoradialitate, deci pot apare în orice incidenţă retroalveolară. Dacă acest principiu
este respectat, raza centrală ar trebui să treacă în lungul spaţiului interproximal coronar,
în funcţie de forma arcadei şi grupul de dinţi de interes. Dacă raza centrală este
excentrică atunci se produce suprapunerea parţială a coroanelor dinţilor vecini, iar
spaţiile interproximale dispar.
27
Suprapunerea imaginii dinţilor apare din cauza rotaţiei incorecte a capului
tubului. Suprapunerea imaginii suprafeţelor proximale ale dintelui survine când raza
centrală nu este direcţionată perpendicular pe film prin spaţiile interproximale.
Două greşeli comune sunt proiecţiile meziale sau distale. Când în unghiul de
proiecţie în plan orizontal este de la mezial la distal, rădăcina mezio-vestibulară a
molarilor superiori apare suprapusă peste rădăcina palatină (fig.1. 35).
a) b)
Fig 1.35. Radiografie retroalveolară laterală superioară (a) şi (b) bitewing cu
angulaţie orizontală incorectă. Un unghi orizontal prea mare produce o suprapunere
din ce în ce mai accentuată dinspre M spre PM.
Erorile de direcţionare a fasciculului în afara centrului filmului au drept

consecinţă apariţia pe radiografie a unei porţiuni normal expuse şi a unei porţiuni
neexpuse, albe, uniforme, limita de demarcaţie între cele două zone fiind curbă, cu
concavitatea orientată spre aria expusă (fig.1.29.). Limita curbă se datorează conturului
interior al centrorului sau al colimatorului.
Aceste probleme pot apare în cazul utilizării incidenţei Dieck sau a incidenţei
bite-wing, dar niciodată în cazul folosirii tehnicii planurilor paralele, deoarece atunci
conul localizator este solidar cu port-filmul şi implicit cu filmul, astfel încât raza
centrală este direcţionată sigur spre centrul filmului.
Greşeli de expunere
Expunerea presupune traversarea de către radiaţiile roentgen a zonei de
radiografiat şi impresionarea filmului radiologic. În cadrul acestei etape a examenului
radiologic trebuie urmărite două aspecte, care se stabilesc la tabloul de comandă al
aparatului:
● cantitatea de radiaţii necesară impresionării filmului, care depinde de
durata de acţiune a radiaţiilor;
● penetrabilitatea radiaţiilor.
Timpul de expunere se stabileşte în funcţie de:
● grupul de dinţi de radiografiat;
● tipul incidenţei folosite;
● vârsta pacientului;
● sensibilitatea filmului.
28
Timpul de acţiune variază între fracţiuni de secundă şi 1,5 s, în funcţie de tipul
de aparat utilizat.
Penetrabilitatea este fixă la aparatele de generaţie mai veche şi este situată în
jurul valorii de 65 kV, iar la aparatele mai noi este reglabilă, cu valori cuprinse în
intervalul 60 kV-80 kV.
Greşelile de expunere apar din cauza necorelării timpului de expunere şi a
kilovoltajului cu :
● grupul de dinţi de radiografiat;
● sensibilitatea filmului;
● prezenţa edemului;
● vârsta pacientului;
● pacientul edentat.
Erorile de expunere sunt de două tipuri: supraexpunere şi subexpunere.
Supraexpunerea duce la obţinerea unei imagini radiografice cu o tentă mult mai
închisă, cu multe structuri acoperite de un negru intens, datorită excesului de argint
metalic rezultat prin iradierea supraliminară. Chiar dacă la prelucrarea ulterioară a
filmului se încearcă îndreptarea acestei greşeli (fig. 1.36a), imaginea finală va fi
cenuşie şi lipsită de contrast.
Subexpunerea are drept rezultat obţinerea unei imagini albicioase-cenuşii,
lipsite de contrast.
Greşelile cele mai frecvente care determină supra- sau subexpunerea filmului
sunt:
● supraexpunerea filmelor copiilor din cauza folosirii aceluiaşi timp de
expunere şi a aceluiaşi kilovoltaj ca în cazul adulţilor;
● folosirea aceloraşi parametri (timp şi kilovoltaj) atât la filmele din clasa de
sensibilitate D, cât şi la cele din clasa E;
a) b)
Fig. 1.36. Radiografie retroalveolară laterală inferioară supraexpusă (a) şi expusă
dublu(b)
● folosirea aceloraşi parametri atât la edentaţi cât şi la dentaţi;

● nemărirea parametrilor în cazul pacienţilor cu edem.
În cazul expunerii accidentale a aceluiaşi film de două ori apare imaginea dublă
(fig.1.36b).
29
Erori cauzate de pacient
Una din condiţiile esenţiale necesare obţinerii unei imagini radiografice corecte
este imobilitatea totală a pacientului şi a filmului. Nerespectarea acesteia duce la
obţinerea unei imagini şterse, cu contururi multiple şi difuze (fig.1.37).
a b
Fig. 1. 37. Radiografia retroalveolară a grupului lateral inferior prezentând:
deformarea imaginii datorate mişcării pacientului , a filmului şi orientării distale a
Erori de prelucrare a filmului radiologic

Acest tip de erori apar mai des în cazul developării manuale a filmului
radiologic, când poate surveni:
● descărcare de electricitate statică în urma unei manevre bruşte, care are drept
urmare o imagine ca un mozaic de dungi subţiri, negre, şerpuitoare, care pleacă de
la periferia filmului, divergent către zonele centrale;
● îndoirea filmului la scoaterea sa din ambalaj, ceea ce are ca efect apariţia unei
dungi rectilinii, groase şi negre;
● frecarea filmului de foiţa de plumb determină apariţia unor linii subţiri, drepte şi
de culoare închisă, în urma depunerii pe film a resturilor liniare de plumb;
● imprimarea amprentelor operatorului, acestea putând fi de culoare închisă, dacă
degetele erau umede de revelator, sau pot fi deschise, dacă degetele erau grase sau
umede de apă sau fixator;
● căderea accidentală a unor picături pe film înaintea începerii developării filmului
determină cazul apei apariţia unei arii rotunde, albe, prin care se pot observa
structurile anatomice; în cazul revelatorului apare o arie închisă la culoare, care
permite observarea structurilor anatomice; în cazul fixatorului aria este albă, lipsită
de orice imagine a structurilor anatomice.
● căderea filmului în recipientul cu revelator poate duce la zgârierea sau la
suprarevelarea filmului;
● suprarevelarea (supradeveloparea) apare atunci când revelatorul are o
temperatură crescută sau atunci când se prelungeşte timpul de şedere în revelator.
În aceste condiţii se obţine o imagine înnegrită, fără a se putea observa detaliile
● subdeveloparea se produce atunci când operatorul scurtează durata de şedere a
filmului în revelator sau când acesta din urmă are o temperatură scăzută.
30
Consecinţa constă în obţinerea unei imagini cenuşiu-deschis, fără contururi
precizate(fig.1.38).
a) b)
Fig.1.38.Radiografia retroalveolară a grupului lateral superior (a) şi central inferior
(b) prezentând un aspect cenuşiu deschis, fără contur dentar precis prin
subdevelopare.
● imersia incompletă a filmului în revelator apare din neatenţia operatorului de a

introduce corect filmul în revelator sau de a asigura cantitatea suficientă de
revelator. Se obţine o radiografie cu o zonă transparentă, lipsită de orice fel de
imagine, delimitată de o linie dreaptă cu contururi nete (nivelul orizontal al
revelatorului).
● zgârierea filmului în timpul prelucrării acestuia apare sub forma fie a unor linii
albe, fie de diverse aspecte, nedefinite;
● spălarea intermediară superficială duce la depunerea de săruri pe film, astfel încât
acesta capătă un aspect maroniu sau chiar uleios;
● lipirea în timpul fixării a două filme apare în urma neatenţiei operatorului, când
manipulează mai multe filme o dată. imaginea obţinută are o zonă cu aspect
radiologic corect şi altă zonă în care se schiţează forma unei părţi din celălalt film,
cu o culoare maronie, fără structură individualizată;
● imersia incompletă în fixator duce la formarea unei imagini cu o zonă închisă la
culoare, delimitată liniar şi net, şi o zonă cu aspect radiologic normal.
● contactul prematur al suprafeţei filmului cu picături de revelator duce la apariţia
de pete negre suprapuse peste imaginea dinţilor – aspect dalmaţian ,
● folosirea unui fixator vechi duce la formarea unor pete maronii sau a unui voal
gălbui;
● spălarea finală incompletă a filmului îi dă un aspect gras, maroniu-gălbui;
● scăparea pe jos a filmului umed îi imprimă acestuia un aspect rugos, cu zgârieturi
şi puncte întunecate;
● temperatura prea ridicată a soluţiilor de procesare sau diferenţa prea mare între
temperatura soluţiilor de procesare şi cea a apei de clătire determină reticularea
imaginii. Diferenţe de temperatură de 6°C pot determina filmul să devină ciupit şi
reticulat prin înmuierea şi topirea emulsiei;
● uscarea prea rapidă prin folosirea căldurii determină răsucirea filmului.
Toate erorile pot fi evitate dacă operatorul este atent şi cunoaşte desfăşurarea
corectă a etapelor executării unei radiografii dentare. Totodată el trebuie să fie atent şi
31
la faptul că acelaşi aspect eronat al imaginii poate apare în urma mai multor greşeli de
realizare a radiografiilor dentare.
Astfel, slaba definire a unei imaginii poate fi cauzată de mai mulţi factori, cum ar fi:
mişcarea pacientului în timpul expunerii, alunecarea filmului, vibrarea capului tubului.
Un alt aspect de radiografii greşite constă în formarea unui strat subţire, gri,
care înceţoşează uniform suprafaţa filmului. Ca urmare se diminuă contrastul şi
interpretarea radiografiei devine dificilă şi adesea imposibilă. Înceţoşarea radiografiilor
se produce în multe moduri şi poate surveni înainte sau după ce filmul este expus sau
în timpul prelucrării acestuia. Cele mai multe radiografii înceţoşate au o înfăţişare
similară, şi este dificil de determinat cauza:
● înceţoşarea apărută în timpul depozitării depinde de :
● vârsta filmului;
● depozitarea filmului în căldură, umezeală sau în vecinătatea chimicalelor
care produc fum;
● înceţoşarea apărută după expunere apare dacă filmul nu a fost protejat corect
înainte sau după expunere;
● înceţoşarea apărută în timpul procesării depinde de :
● mărimea incorectă a luminii în camera obscură
● prelungirea expunerii la această lumină;
● scurgerea de lumină în jurul uşii camerei obscure;
● existenţa unei spărturi mici în ambalajul filmului;
● zgârierea sau spargerea filtrului de la lumină;
● contaminarea chimicalelor de procesare;
● developare un timp mai mare sau la o temperatură mai mare;
● fumatul in camera obscură.
32
2. Radiografia dentară digitală
Radiografia dentară digitală a fost realizată de către Francis Mouyen în 1982, ca

o alternativă la radiografia convenţională. Denumit de către medicul stomatolog
francez radioviziografie (RVG), sistemul a preluat toate principiile radiografiei
convenţionale dar, a înlocuit filmul retroalaveolar cu un senzor care captează radiaţiile
X din cavitatea orală.
În prezent există două tipuri de sisteme pentru obţinerea directă a imaginilor digitale:
● sistemul CCD (charged-coupled device) şi
● sistemul SP (storage phosphor system).
Sistemul CCD (charged-coupled device) utilizează un senzor pentru absorbţia
radiaţiilor expuse intraoral şi este conectat la computer prin conductori de fibre optice
cu rezistenţă electrică neglijabilă. Astfel imaginea virtuală de pe senzor este
transformată de un fotomultiplicator electronic şi un computer în imagine radiologică
afişată aproape imediat după expunere pe monitorul calculatorului. În acest fel
radiaţiile sunt reduse cu 80% şi în acelaşi timp se reduce timpul de expunere de 5 ori.
Imaginea electronică obţinută permite o prelucrare adaptată la patologia observată, de
exemplu :
● mărirea unei regiuni din structura dentară,
● inversarea culorii, realizând« negativul » imaginii obţinute,
● măsurători „punct cu punct” ale distanţelor şi structurilor curbe, de
exemplu canale radiculare, rădăcini dentare,
● colorarea structurilor care au aceeaşi densitate,
● obţinerea „efectului fosilă”, care reprezintă estomparea ariilor tisulare din
jurul unor structuri şi scoaterea în evidenţă a acestor structuri dentare.
Sistemul SP (storage phosphor system) a înlocuit clasicul film radiologic, cu o
placă de fosfor fotostimulabil. Placa, în urma acţiunii radiaţiilor expuse realizează o
fosforescenţă albastră, diferenţiată după gradul de absorbţie al fasciculului de raze X.
Imaginea virtuală stocată pe placă este redată ca imagine digitală în urma expunerii la
un scaner laser. Primul astfel de sistem, apărut în 1994 a fost Digora, care prezenta 2
placi de fosfor de mărimi comparabile cu filmele radiologice numărul 0 şi 2. O singură
placă putea fi scanată în aproximativ 30 de secunde. În 1997 a fost introdus sistemul
Den Optix cu 5 plăci diferite ca dimensiuni şi cu un sistem de scanare prin intermediul
unui carusel, care foloseşte până la 29 de plăci.
Avantajele acestui sistem sunt:
• calitatea imaginilor obţinute (atât ale dinţilor cât şi ale spaţiului periodontal),
• uşurinţa evidentă în obţinerea imaginilor care reduce timpul necesar pentru
developare cât şi alte inconveniente ale developării manuale,
• rapiditatea cu care se pot prelucra imaginile, dublată de economicitatea metodei
deoarece plăcile sunt refolosibile de mii de ori.
Toate aceste caracteristici ale celor două sisteme de realizare a radiografiei
dentare digitale fac din această tehnică o alternativă interesantă şi mai ales foarte puţin
iradiantă faţă de aparatele roentgen care folosesc radiografiile convenţionale.
33
2.1. Principii generale
Radiografia digitală se referă la o metodă de captare a imaginii radiografice
folosind un senzor, prezentând şi stocând imaginea folosind un calculator. Imaginile
bazate pe film sunt produse când fotonii razelor X se lovesc de un film intraoral;
informaţia înregistrată pe film este cunoscută ca o imagine analogică. Imaginile
analogice sunt descrise de un spectru continuu de umbre de gri între extremele alb şi
negru. Ar putea fi utilă vizualizarea unui tablou făcut în întregime în negru, gri şi alb;
aceste nuanţe se amestecă împreună pe o pânză şi este dificil de văzut unde o nuanţă se
termină şi alta începe. În imaginea digitală, senzorul primeşte informaţia analogică şi o
converteşte într-o imagine digitală în unitatea de procesare a calculatorului. Imaginea
digitală este un dispozitiv de elemente imagistice, denumite pixeli, cu valori de gri
pentru fiecare pixel. Imaginează-ţi acelaşi tablou de negru, gri şi alb tocmai descris, dar
într-un model mozaicat în loc de amestecarea nuanţelor împreună. Fiecare pătrat mic
de mozaic este similar unui pixel individual.
Imaginea bazată pe filmul tradiţional constă în interacţiunea radiaţiei X cu
cristalele de argint ale emulsiei filmului, producând o imagine latentă, urmată de
procesarea chimică pentru a converti imaginea latentă într-o imagine vizibilă. În
radiografia digitală, un senzor, sau un detector mic, este plasat în interiorul cavităţii
orale a pacientului pentru a capta imaginea radiografică. Senzorul este folosit în locul
filmului dentar intraoral. Ca li în radiografia convenţională, fascicolul de raze X
impresionează senzorul. O încărcare electronică se produce pe suprafaţa senzorului;
acest semnal electronic este digitizat, sau convertit în formă digitală. Senzorul
transmite această informaţie la un calculator, şi acesta stochează semnalul electronic
venit. Datele culese de senzor sunt comunicate la calculator în formă analogică, apoi
convertite într-o formă digitală prin folosirea unui convertor de la analog la digital.
Software-ul este folosit pentru a stoca imaginea electronic. Imaginea este expusă în
câteva secunde până la câteva minute şi poate fi uşor manipulată pentru a-i mări
dimensiunea pentru interpretare şi diagnostic.
Cu radiografia digitală, termenul imagine (nu radiografie sau film) este folosit
pentru a descrie poza care este produsă. Sistemele de radiografie digitală nu se
limitează la imaginile intraorale; de asemenea pot fi obţinute şi imagini panoramice sau
cefalometrice. De exemplu. Filmul extraoral folosit tradiţional în radiografia
panoramică este înlocuit cu un senzor electronic care livrează informaţia despre
imagine la in calculator pentru stocare în format digital. Ca şi la radiografia intraorală,
imaginile sunt expuse pe monitorul calculatorului şi pot fi păstrate pentru a fi folosite
ulterior.
2.2. Părţile componente ale instalaţiei digitale

Toate aparatele de radiografie dentară digitală au în componenţă:
• Aparatul Röntgen dentar;
• Unul sau mai mulţi senzori CCD cu dimensiuni diferite pentru sistemul CCD
sau placi de fosfor fotostimulabil de dimensiuni diferite pentru sistemul SP,
• Aparatul laser de scanare a imaginilor digitale obţinute, pentru sistemul SP,
• Calculatorul cu pachetul de programe de prelucrare a imaginii (tip: Sidexis,
Digora şi altele).
34
Spre deosebire de tehnicile radiologice dentare convenţionale, care foloseşte
filmul sau chimia de procesare, radiografia digitală foloseşte un senzor electronic şi un
sistem imagistic computerizat care produce imaginile radiologice aproape instant pe
monitorul calculatorului.
Este de aceea necesar să cunoaştem terminologia specifică acestor metode:
• Imagine analogică: imagine radiologică produsă de filmul convenţional
• Profunzimea imaginii(imagine cu profunzime treptată): numărul de
combinaţii posibile pe scala gri pentru fiecare pixel (imagine cu profunzimea
treptată 8 are combinaţia pe scala gri de 28, care echivalează cu 256 de tonuri
de gri)
• Dispozitiv de încărcare asociat (CCD); detector de formă solidă folosit în
multe dispozitive (ex. Fax, camera video); în radiologia digitală CCD este un
receptor de imagine găsit în senzorul intraoral
• Radiografie digitală: sistem imagistic fără film; o metodă de captare a
imaginii radiologice folosind un senzor, introdus în piesele electronice, şi care
prezintă şi stochează imaginea folosind un calculator
• Imagine digitală; o imagine compusă din pixeli
• Subtracţie digitală: o caracteristică a radiografiei digitale; o metodă de
schimbare a scalei de gri când o imagine este vizionată; imagini
radiotransparente (normal negre) apar albe şi imagini radioopace (normal
albe) apar negre
• Digitizare: în radiografia digitală, a converti o imagine într-o formă digitală
care în schimb poate fi procesată de calculator
• Imagistică digitală directă: metodă de obţinere a unei imagini digitale în care
un senzor intraoral este expus la razele X pentru a capta imaginea radiografică
care poate fi văzută pe monitorul unui calculator
• Imagine digitală indirectă: metodă de obţinere a unei imagini digitale în care
o radiografie existentă este scanată şi convertită într-o formă digitală folosind
o cameră CCD
• Perechi de linii/milimetru (lp/ml): măsură utilizată pentru a evalua capacitatea
calculatorului de a capta rezoluţia (sau detaliul) unei imagini radiografice
• Pixel: o unitate separate de informaţie. În imaginile digitale electronice,
informaţia digitală este conţinută în, şi prezentată ca, unităţi separate de
informaţie; de asemenea denumit şi element pictural/imagistic
• Senzor: în radiografia digitală, un detector mic care este plasat intraoral pentru
a capta imaginea radiografică
• Imagistică prin stocarea fosforului: metodă de obţinere a imaginii digitale în
care imaginea este înregistrată pe platouri acoperite de fosfor şi apoi plasată
într-un procesor electronic, unde un laser scanează şi produce o imagine pe
ecranul unui calculator.
2.3. Aparatul Röntgen dentar

Aparatul roentgen dentar este ce cele mai multe ori un aparat care permite
realizarea atât de radiografii digitale cât şi convenţionale. El cuprinde:
• ansamblul monobloc,
35
• sistemul de centrare,
• ansamblul braţelor articulate,
• mijloacele de susţinere,
• sistemul de comandă, care permite selectarea rapidă, printr-o simplă apăsare
pe buton a modului de radiografiere: convenţional sau digital, fiecare cu
parametri proprii (kV, mA şi timp de expunere) care pot fi selectaţi automat
conform tipului constituţional şi în raport cu vârsta pacientului.
Aceste aparate folosesc modul 60 kV “multi-puls” (fig.2.1), echivalent cu modul
73 kV “mono-pulse” care permite recunoaşterea pe imaginea digitală a detaliilor fine şi
a contururilor clare.
a) b)
Fig. 2.1. Aparat roentgen dentar digital Heliodent DS: a) vedere generală şi b) panoul
de comandă (document SIRONA).
Aceste aparate „multi-puls” pot fi şi de 65-70 kV, prezentând modalităţi

specifice de optimizare a timpului de expunere pentru fiecare grup de dinţi exploraţi în
mod digital.
Se pot folosi şi aparate roentgen cu generator „mono-puls” de 70 kV,
autoreglabil, cu control automat al dozei de iradiere care permit obţinerea unor
excelente detalii anatomice tip: X Mind digit al firmei Satelec (fig.2.2) sau Endos DC
al firmei Villa (fig.2.3).
Fig. 2.2. Aparat roentgen dentar digital X-Mind: a) vedere generală şi b) panoul
de comandă (document SATELEC).
36
Conurile localizatoare ale acestor aparate pot fi la fel ca la aparatele
convenţionale tip: scurt, lung sau rectangular.
a) b)
Fig. 2.3. Aparat roentgen dentar digital Endos DC: a) vedere generală şi b) panoul de
comandă (document VILLA).
2.3.1. Senzorii
Cei mai des folosiţi senzori sunt de tip CCD cu dimensiuni diferite, de exemplu
senzorul Sidexis (Siemens, Bensheim, Germania) are 18.5 x 29.7 x 5 mm, mult mai
puţin decât filmele dentare numărul 1 (24x40mm) sau numărul 2 (31 x 41 mm).
Aceştia se ataşează cu un cablu la computer. În ultimul timp au apărut şi senzori de tip
CCD care au dimensiuni variabile. De exemplu, firma Sirona comercializează senzorul
pentru adulţi cu dimensiuni de 30,1 x 40,2 mm având suprafaţa activă de 26 x 34 mm
şi senzorul pentru copii şi pacienţi cu particularităţi anatomice cu dimensiuni de 24 x
35 mm şi o suprafaţă activă de 20 x 30 mm (fig.2.4).
a) b)
Fig. 2.4. Senzori tip CCD: a) pentru adulţi, b) pentru copii şi pacienţi cu
particularităţi anatomice (document SIRONA).
Senzorul este o garanţie a calităţii imaginii, a reducerii dozei de iradiere şi a

unei poziţionări uşoare datorită marginilor rotunjite şi a firului flexibil.
Acest senzor este conectat printr-o adaptor la portul USB al calculatorului
(fig.2.5).
O variantă a sistemului CCD este sistemul SP care prezintă placi de fosfor de
37
diferite dimensiuni funcţie de grupul de dinţi de radiografiat (fig.2.6).Aceste placi sunt
foarte uşor de poziţionat atât pentru tehnica bisectoarei cât şi pentru tehnica planurilor
paralele sau tehnica Bitewing.
a) b)
Fig. 2.5. (a) Senzor tip CCD şi (b) interfaţă de conectare a senzorului la calculator
prin intermediul portului USB (document SATELEC).
Fig. 2.6. Plăci de fosfor fotostimulabil folosite pentru sistemele SP Digora Optime:
a) păstrare plăcilor, b) dimensiuni (document SOREDEX).
2.3.2. Calculatorul
Calculatorul este necesar să fie adaptabil la celelalte componente ale sistemului
digital sau să fie achiziţionat odată cu restul componentelor sistemului .
Fig. 2.7.Sistemul tip CCD, calculatorul la Fig. 2.8.Sistemul tip SP (Digora

care este legat senzorul şi pe care se Optime) format din aparatul de scanare
vizualizează imaginile achiziţionate a filmelor şi calculatorul pe care se
folosind software-ul furnizat de firmă vizualizează imaginea folosind
(document Sirona). software-ul furnizat (document
Soredex).
38
Toate aceste sisteme digitale se bazează pe utilizarea unui calculator, care preia
imaginea de la senzor sau aparatul de scanare.
Cu ajutorul softului furnizat de firma producătoare permite afişarea imaginii pe
monitorul calculatorului (fig.2.7).
Softul permite de asemenea stocare imaginilor şi prelucrarea acestora (fig.2.8).
Toate tipurile de soft comercializate de firmele care produc aparate roentgen
digitale permit achiziţia imaginii, memorarea ei, procesare care permite ameliorarea
imaginii, segmentarea imaginii, analiza şi interpretarea imaginii radiografice digitale.
Nu trebuie să uităm şi posibilităţile de arhivare şi comunicare la distanţă pe care
calculatorul le oferă pentru această imagine radiografică digitală. Alegerea matricei de
memorare depinde de puterea calculatorului utilizat, iar alegerea dispozitivului de
memorare trebuie să respecte diverse condiţii.
Se pot utiliza discuri magnetice, magneto-optice, compact discuri (CD) sau
dischete (floppy disc). Modul în care se ameliorează imaginea are scopul de a urmări
corecţia defectelor inerente captatorilor şi aplicarea diferitelor metode în vederea
îmbunătăţirii calităţii imaginilor (mărirea contrastului şi eliminarea zgomotului).
Modul de segmentare urmăreşte reducerea cantităţii de informaţii în vederea păstrării
doar a datelor necesare tratării următoare.
Metoda de analiză şi interpretare permite recunoaşterea de obiecte conform unor
algoritmi bazaţi pe modele memorate, utilizarea de modele predefinite şi afişarea
simultană a imaginilor digitale panoramice şi segmentare pe grupul de dinţi
radiografiat (fig.2.9)
a) b)
Fig. 2.9. Sistemul tip SP (DenOptix) format din: (a) aparatul de scanare a filmelor şi
(b) monitorul pe care se vizualizează imaginea folosind software-ul furnizat
(document Gendex).
Comunicarea imaginii digitale se poate face fie în contextul unei reţele locale
(LAN), fie la distanţă (reţele WAN). Vizualizarea imaginii digitale se face pe un
monitor monocrom sau color, de rezoluţie superioară, în regim de 256 culori, hi-color
sau true-color. Trebuie să remarcăm că imaginea digitală nu poate fi adusă întotdeauna
la calitatea iniţială a imaginii analogice, acest lucru fiind dependent de parametrii
tehnici de calcul utilizaţi.
39
2.4. Principii generale de realizare
Etapele necesare pentru folosirea sistemelor imagistice radiografice digitale
variază în funcţie de producător. Este de aceea necesară cunoaşterea şi înţelegerea
cărţii cu instrucţiuni tehnice a producătorului pentru informaţiile legate de operarea
sistemului, prepararea echipamentului, prepararea pacientului şi expunere. De aceea
acum prezentăm doar un ghid general în ceea ce priveşte pregătirea senzorului şi
plasarea sa.
Pregătirea senzorului
Radiografia digitală implică plasarea senzorului intraoral în gura pacientului
similar ca în tehnica folosită în plasarea filmului convenţional. Deşi numărul şi
mărimea senzorului variază în funcţie de producător, fiecare senzor este sigilat şi
impermeabil. Pentru controlul infecţiilor, senzorul trebuie să fie acoperit cu o barieră
care se poate îndepărta deoarece el nu poate fi sterilizat.
Plasarea senzorului
Senzorul este ţinut în gură de dispozitive care se muşcă care ţintesc fascicolul
şi senzorul cu precizie. Tehnica planurilor paralele este metoda de expunere preferată
din cauza acurateţei dimensionale a imaginilor şi a uşurinţei standardizării unor
asemenea imagini. În tehnica planurilor paralele susţinătoarele de film trebuie să fie
folosite pentru a stabiliza senzorul în gură. Ca şi cu filmul intraoral, senzorul este
centrat pe aria de interes.
2.5. Avantajele radiografiei dentare digitale

Numeroase studii au arătat ca RDD are următoarele avantaje:
1) rezoluţie superioară pe scala de gri este avantaj primar al radiografiei digitale este
rezoluţia superioară pe scala de gri acre rezultă. Radiografia digitală foloseşte până
la 256 de culori de gri comparativ cu 16-25 de nuanţe de gri diferenţiate pe filmul
convenţional. Avantajul rezoluţiei pe scala de gri este critic din cauză că
diagnosticul este adesea bazat pe discriminarea contrastelor. Capacitatea de a
manipula densitatea şi contrastul imaginii radiografice fără expunere în plus a
pacientului de asemenea un avantaj important. În plus, studiile au investigat
capacitatea de diagnostic a senzorului intraoral folosit în radiografia digitală.
Capacitatea de a recunoaşte afecţiunile dentare (carii dentare, stări parodontale) a
fost arătată a fi la fel de eficientă ca şi cu filmul tradiţional. Unul din modurile de a
măsura capacitatea de diagnostic a imagisticii digitale este bazat pe capacitatea sa
de a capta detaliile sau rezoluţia. Perechi de linii/milimetru (lp/mm) este o
măsurare a abilităţii sistemului digital de a capta detaliile într-o imagine. Cei mai
mulţi producători de imagistică digitală menţin o variaţie de 6-22 lp/mm. Ochiul
uman poate recunoaşte doar aproximativ 8 lp/mm. Toate sistemele digitale curente
produc o imagine acceptabilă diagnosticabilă.
2) reducerea expunerii la radiaţie X, reprezintă un alt avantaj important al sistemului
imagistic digital este reducerea expunerii pacientului la radiaţia X. Scăderea
expunerii rezultă din sensibilitatea/sensitivitatea CCD. Expunerea la radiaţii pentru
sistemul imagistic digital este cu 50%-80% mai mică decât cea cerută de filmul de
viteză E folosit în radiografia convenţională.
40
3) viteză crescută pentru a vedea imaginea, este esenţială pentru medicii stomatologi
şi pacienţii care pot să vadă imaginile digitale instantaneu, astfel permiţând
interpretarea imediată şi evaluarea. Vederea imagini digitalizate pe monitorului
calculatorului în câteva momente şi viteza vizionării imaginii continuă să fie un
motiv pentru creşterea popularităţii acestei tehnologii.
4) costurile filmului şi echipamentului de procesare sunt eliminate. De asemenea,
problemele de mediu sunt reduse deoarece nu mai există riscuri de eliminare a
chimicalelor de procesare, sărurilor de argint în emulsia filmului şi a foii de
aluminiu. Eliminarea erorilor de procesare în camera obscură este de asemenea un
avantaj.
5) creşterea eficienţei actului medical este importantă pentru personalul stomatologic
şi poate fi mai eficient din cauză că radiografia digitală nu întrerupe tratamentul
pacientului. Atât stocarea imaginii cât şi comunicarea sunt mai uşoare cu reţeaua
digitală. Imaginea digitală poate fi încorporată într-o înregistrare electronică a
pacientului, şi copiile imaginii radiografice pot fi imprimate când este necesar. De
asemenea radiografiile digitale pot fi transmise electronic la stomatologi,
companiile de asigurare sau consultanţi.
6) imaginea digitală permite evaluarea: pierderii continuităţii laminei dura,
grosimea şi gradul de radioopacitate al laminei dura,
7) imaginea digitală evidenţiază lărgirea spaţiului periapical în parodontitele
apicale acute, prin aplicarea funcţiei ZOOM (fig.1.37),
8) permite evidenţierea netă a zonei radiotransparentă din granulomul periapical
(fig.1.38),
9) scoate în evidenţă radiotransparenţa net delimitata de o linie osoasa sclerotica
din chistul periapical.
10) evidenţiază net gradul de distrucţie corono-radiculară, de colet sau de rădăcină
adeseori însoţite de procese periapicare (fig.2.10).
a) b)
Fig.2.10. Parodontită apicală (a) imagine normală, (b) evidenţiată folosind funcţia
ZOOM.
41
a) b)
Fig. 2.11. Granuloame periapicale (a) imagine normală , (b) evidenţiate folosind
funcţia ZOOM..
a) b)
Fig. 2.12. Distrucţie (a) corono-radiculară (b), de colet şi reacţie periapicală.
În plus radiografia dentară digitală oferă:

1) posibilitatea de a vizualiza rapid şi a realiza substracţia imaginilor ceea ce permite:
● controlul rapid al tratamentelor endodontice,
● analiza micilor modificări osoase astfel încât leziuni cu mai puţin de 5%
pierdere osoasă pot fi evidenţiate cu uşurinţă,
● detectarea regenerării osoase ca urmare a tratamentelor parodontale.
2) prelucrarea pe calculator a imaginii obţinute asigură:
● suprapunerea imaginii unei regiuni anatomice tratate în urmă cu un câteva
luni, peste imaginea actuală a aceleiaşi regiuni.
Se poate astfel obţine evidenţierea, folosind un soft special, doar a diferenţei
dintre cele 2 imagini, ceea ce permite ca fiecare modificare în densitatea osului
alveolar să fie detectată, cuantificată şi folosită pentru tratarea leziunii odontale.
● mărirea prin efectul Zoom a regiunii de interes (fig.2.10 şi fig.2.11),
● ajustarea cu uşurinţă a contrastului şi luminozităţii imaginii în funcţie de
patologia întâlnită la nivelul grupului de dinţi care au fost radiografiaţi.
42
(fig.2.13), permiţând în acest fel o analiză suplimentară a imaginii şi o corelare
a acesteia cu simptomatologia clinică, uneori nerelevantă pentru leziunile
odonto-arodontale,
● realizarea „efectului fosilă” care semnifică estomparea ariilor tisulare în jurul
unei structuri şi evidenţierea preferenţială a acesteia (fig. 2.14).
● arhivarea pe dischete sau pe CD-uri a imaginilor obţinute,
● transmiterea prin reţea a imaginilor obţinute la alte cabinete din in unitatea
stomatologică sau transmiterea prin Internet a acestora.
a) b)
Fig. 2.13. Carii de colet şi rezorbţie orizontală a septului (a), rezorbţia este vizibilă
mai bine prin reglarea contrastului (b).
a) b)
Fig. 2.14. Carii de colet şi rezorbţie orizontală a septului (a), rezorbţia este vizibilă
mai bine prin „efectul de fosilă” (b).
43
2.6. Dezavantajele radiografiei dentare digitale
Ca la orice sistem există şi unele dezavantaje cum sunt :
1. costurile iniţiale ale achiziţionării unui sistem imagistic digital sunt un dezavantaj
semnificativ. Costurile depind de producător, nivelul calculatorului aflat în cabinet,
şi trăsături auxiliare, cum ar fi camera intraorală, service-ul aparatului;
calitatea imaginii continuă să fie o sursă de dezbatere. Rezoluţia unei imagini este
definită ca numărul de perechi de linii pe milimetru (lp/mm). Filmul dentar
convenţional are o rezoluţie de 12-20 lp/mm. Un sistem imagistic digital care
foloseşte CCD are o rezoluţie aproape de 10 lp/mm. Ţinând cont că ochiul uman
poate diferenţia doar 8-10 lp/mm, un sistem CCD pare să fie adecvat pentru
diagnosticul afecţiunilor dentare, dar cu rezoluţia spaţială mai redusă faţă de
radiografia retroalaveolară analogă;
2. mărimea senzorului, unii senzori digitali sunt mai groşi mai puţini flexibili decât
filmul intraoral. Pacienţii se pot plânge de volumul senzorului şi senzorul poate fi
inconfortabil sau poate determina reflex de vomă, prin poziţionarea dificilă a
senzorului în regiunea molarilor. Din cauza mărimii senzorului putem avea o aria
mai mică de sensibilitate a senzorului la acţiune razelor X şi erorile frecvente care
apar din cauza plasării incorecte a senzorului;
3. controlul infecţiei, deoarece unii senzori digitali nu pot rezista la sterilizarea prin
căldură. Prin urmare, aceşti senzori necesită acoperirea completă cu folii de plastic
care trebuie să fie schimbate la fiecare pacient pentru a preveni contaminarea de la
un pacient la altul;
4. probleme legale apar din cauză că imaginea digitală originală poate fi mărită şi este
discutabil dacă radiografiile digitale pot fi folosite ca probe în cazurile legale.
Adresându-se acestei probleme, producători cum sunt Kodak, cu Sistemul lor de
Scanare Dentar Digital Ştiinţific, au inclus o trăsătură care apare dacă imaginea
originală nu este compatibilă cu imaginea arătată pe monitor.
2.7. Erori întâlnite la radiografiile dentare digitale

Unele studii arată că sistemele de radiografie digitală intraorală sunt la fel de
performante ca şi filmul radiologic clasic pentru detectarea cariilor şi leziunilor
parodontale, când s-a obţinut o imagine de bună calitate. Uneori este obţinută o
imagine neclară sau incorectă fapt care duce la mai multe expuneri, din cauza erorilor
de poziţionare, în special a dispozitivelor CCD (fig.2.15).
Senzorii CCD diferă de filmul dentar printr-o serie de caracteristici care ar putea
cauza unele probleme în obţinerea unei imagini corecte. Senzorul CCD este mai
subţire, rigid şi de obicei are o arie sensibilă mai mică decât filmul dentar clasic.
Dispozitivele cu fosfor sunt mai confortabile pentru pacient decât sistemele clasice şi
doza de raze X folosită poate fi redusă mai mult. Contaminarea consecutivă utilizării
repetate, nu constituie o problemă pentru sistemele digitale, dacă procedurile simple de
igienă sunt respectate. Dacă pentru filmul clasic, cea mai frecventă greşeală este cea
datorată aplicării incorecte a angulaţiei orizontale, în cazul radiografiei dentare digitale,
mai ales când se foloseşte sistemul CCD de către asistenţii începători, cea mai
frecventă eroare este cea dată de o angulaţie verticală incorectă ( fig.2.16).
44
Fig. 2.15. Eroare de menţinere a Fig. 2.16. Eroare de angulaţie verticală cu
senzorului , care este mişcat în timpul orientarea prea verticală a conului
expunerii determinând suprapunerea localizator şi scurtarea molarilor însoţită
ariilor de contact ale coroanelor dentare de tăierea apexurilor.
şi imposibilitatea interpretării imaginii.
Unele studii au arătat cele mai frecvente erori care pot apare în cazul realizării
radiografiilor dentare digitale şi consecinţele lor.
Greşelile frecvente care pot apare în cazul realizării radiografiei dentare digitale
sunt:
• arie osoasă mai mică de 4 mm în jurul apexului dintelui ( fig.2.17),
Fig. 2.17. Eroare de centrare pe Fig. 2.18. Eroare de angulaţie orizontală

verticală însoţită de absenţa apexurilor. cu deplasarea conului în sens descendent
şi suprapunerea ariilor de contact ale
coroanelor dentare.
• plasarea orizontală dificilă şi ades incorectă a senzorului în special în zona

premolară şi molară: deşi pacientului i se pare a fi confortabil, practicianului îi este
dificil să aprecieze poziţia (fig.2.18),
45
• absenţa de pe imaginea radiografică a marginii incizale a frontalilor (marginile
incizale ale frontalilor lipsesc aproape tot timpul din imagine datorită design-ului
suportului),
• senzorul se poate mişca vertical în suportul posterior: practicianul ar trebui să fie
conştient că dimensiunea orizontală mică a senzorului face ca acesta să se poată
roti uşor (fig. 2.19),
Fig. 2.19. Dublă eroare de centrare şi cu Fig. 2.20. Supraexpunere a imaginii

deplasarea senzorului în timpul însoţită de efect bornout care simulează o
expunerii, cu lipsă de expunere a arie gri la joncţiunea smalţ- cement a
porţiunii inferioare a senzorului. caninului care este stâlp de punte.
• supraexpunerea creşte numărul de carii fals pozitive (fig.2.20). Este posibilă

compensarea supraexpunerii prin folosirea unei iluminări de intensitate crescută.
• uneori apar duble erori de centrare însoţite de o subexpunere a imaginii (fig.2.21).
Fig. 2.21. Dubla eroare de centrare cu Fig. 2.22. Triplă eroare de centare
orientarea conului descendent, lipsa de însoţită de retezarea apexurilor, lipsă de
expunerii a porţiunii inferioare a expunere a unei porţiuni din senzor şi
senzorului, şi subexpunerea imaginii (cu aspect fluu al imaginilor.
porţiunea albă neexpusă a senzorului şi
conturul semicircular al conului).
• se pot constat frecvent şi duble sau triple erori de centrare, erori de centrare pe
verticală, erori de centrare pe orizontală, simple sau combinate cu deplasarea
46
senzorului în momentul expuneri sau după efectuarea poziţionării, sau de
poziţionarea într-un unghie incorect în tehnica bisectoarei. Aceste erori sunt
însoţite de lipsa de expunere a unei porţiuni din senzor, care apare albă, însoţită de
conturul semicircular al conului localizator, de alungirea sau scurtarea coroanelor
sau rădăcinilor care fac imposibilă interpretarea imaginii (fig.2.19, fig.2.20,
fig.2.21, fig.2.22),
• poziţionarea uneori greoaie a senzorului în aria molarilor şi incisivilor inferiori
datorită particularităţilor anatomice determină duble erori prin poziţionarea prea
anterioară sau inferioară a senzorului (fig.2.23a,b.)
b) c)
Fig. 2.23. Dublă eroare datorată dificultăţii de plasare a senzorului la nivelul
molarilor mandibulei (a), premolarilor mandibulei (b) cu absenţa apexurilor,
respectiv a coroanelor, şi aspect fals de carie adiacentă joncţiunii amelo-dentinare. ,
• frecvenţa stabilirii unui diagnostic fals de carie este mai mare în dentina adiacentă
joncţiunii amelo-dentinare. Tendinţa de a vedea o radiotransparenţă în această arie,
unde nu este prezentă nici o leziune, poate fi datorată efectului de bandă Mach.
Acesta este un fenomen care apare unde contrastul dintre o arie întunecată şi una
relativ luminoasă, bine delimitată, este mare. (fig.2.23 b).
• De obicei, când sensibilitatea sistemului de diagnostic creşte, specificitatea
scade, ducând la un diagnostic fals pozitiv.
• Creşterea contrastului între suprafeţele adiacente, cum sunt cele dintre
amalgam şi dinte, poate duce la anomalii în percepţia vizuală, aşa cum este
banda Mach, care poate împiedica detectarea leziunii.
• Există tendinţa de a pune diagnosticul fals de carie în aria amelo-dentinară la
radiografii supraexpuse şi riscul crescut de scăpa din vedere leziuni în această
arie când radiografiile sunt cenuşii.
• Calitatea scăzută a diagnosticului pe radiografii subexpuse poate fi explicată
prin lumina relativ intensă care ajunge la ochi.
Grija pentru aceste efecte nedorite şi cu repercusiuni în stabilirea diagnosticului
poate fi un ghid important pentru ajustarea densităţii imaginilor digitale.
47
3. Ortopantomografia
Ortopantomografia (OPT) este cea mai simplă şi mai puţin iradiantă metodă care
evidenţiază pe un singur film complexul dento-maxilo-facial. Ea permite depistarea
leziunilor dento-maxilo-faciale, fiind considerată în prezent prima etapă în examenul
radiologic dento-maxilar şi un veritabil document medico-legal.
Primele studii în legătură cu această metodă au fost făcute de către H. Numata în
Japonia în 1933 şi Y. Paatero în Finlanda în 1948.
3.1. Principii teoretice

Ortopantomografia îmbină 2 tehnici radiografice:
● radiografia prin fantă, unde fasciculul de raze X colimate, îngustat foarte
mult cu ajutorul unei fante, este perpendicular în fiecare punct la tangenta
porţiunii elipsei maxilo-mandibulare examinate;
● tomografia lineară şi rotatorie care rezultă din deplasarea sincronă, în
sens invers, a filmului radiografic şi a fasciculului îngust de raze X din
sursa producătoare de raze X, în timpul rotaţiei în jurul craniului
pacientului.
Trebuie să ştim că:
● fasciculul fin şi sursa de raze X se rotesc pornind din spatele capului
pacientului, iar caseta cu filmul radiologic pornind din faţa capului,
● sursa de raze X şi caseta se rotesc în sens opus una faţă de cealaltă,
● filmul aflat în casetă se mişcă în aceeaşi direcţie cu sursa de raze X,
● diferite părţi din film sunt expuse la razele X în momentul în care ajung în
dreptul fantei verticale a scutului plumbat care protejează filmul din casetă
în timpul deplasării ansamblului tub-casetă port-film în jurul capului
pacientului,
● mişcarea sincronă, semicirculară, în sens invers a cuplului tub radiogen -
film în jurul craniului determină imprimarea pe filmul radiologic plan a
imaginilor elementelor anatomice dispuse curbiliniu,
● pe imaginea ortopantomografică sunt clar evidenţiate doar structurile
apropiate de film, datorită dispunerii preferenţiale a centrului de rotaţie
aproape de stratul de investigat şi a faptului că structurile din apropierea
tubului vor fi întotdeauna estompate imagistic.
3.2. Tipuri de ortopantomografe

Începând cu 1951 se produc mai multe tipuri de ortopantomografe cu 2 centre de
rotaţie (Panorex), 3 centre de rotaţie (Orthopantomograph) sau cu deplasare continuă
(Panelipse, Sorona, Plannmeca), analoge şi digitale.
Sistemele cu deplasare continuă (fig. 3.1) realizează o adaptare a deplasării
continue la curbura mandibulei pacienţilor, utilizând un film plasat într-o casetă suplă,
susţinută într-un sistem suport-film curb.
48
Fig. 3.1. Ortopantomografie realizată cu ortopantomograf cu rotaţie continuă
(document Panelipse).
Evoluţia către informatizare a aparatelor, începând cu anii ’80 a condus la

digitalizarea imaginilor obţinute.
Avantajele informatizării sunt :
● obţinerea unui contrast bun al imaginii datorită utilizării de ecrane întăritoare
specifice;
● înnegrirea omogenă pe ansamblul clişeului prin reglarea electronică a curentului
tubului;
● absenţa umbrelor proiectate de coloana vertebrală datorită inversării kilovoltajului
în regiunea coloanei vertebrale;
● reducerea dozei de expunere;
● utilizarea simplă a aparatelor cu ajutorul programelor informatizate.
Aceste tipuri noi de aparate de ortopantomografie (fig. 3.2) diferă prin:
● procedeele de realizare şi de modificare a formei traiectoriei;
● forma casetei, a filmului şi a dimensiunii focarului;
● poziţionarea pacientului în raport cu aparatul;
● sistemele de reglare, centrare şi de adaptare la morfologia particulară a pacientului.
Fig. 3.2. Ortopantomograf cu generator Fig. 3.3. Ortopantomograf modern

multi-puls şi o reducere a dozei de radiaţii multi-puls ROTOGRAPH PLUS
de 20% (document SIRONA). (document VILLA).
49
Ştiind că sunt numeroase dificultăţile de realizare a acestor aparate trebuie să
cunoaştem factorii care influenţează calitatea imaginilor ortopantomografice:
● grosimea fantei,
● definiţia imaginii, care depinde de dimensiunea focarului tubului de raze X şi
de coeficientul de mărire a imaginilor;
● deformarea imaginii :
- în sens vertical – structurile între tub şi zona de secţiune sunt
mărite, iar cele între secţiuni şi film diminuate,
- în sens orizontal – mărirea variază în acelaşi sens, dar mult mai
rapid şi liniar;
● dimensiunea focarului tubului – tuburile cu focare fine sunt recomandate,
deoarece de dimensiunea focarului depinde definiţia imaginii;
● ecranul întăritor – caseta care conţine filmul este prevăzută cu o pereche de
ecrane întăritoare cu rolul de a obţine o definiţie mai bună a imaginii în funcţie
de filmul utilizat. Utilizarea recentă de ecrane cu “pământuri rare” (lantanide)
ameliorează contrastul şi densitatea şi diminuă doza de iradiere prin
diminuarea timpului de expunere;
● timpul de expunere relativ lung de 14 sau 18 secunde, impune o
poziţionare care trebuie să fie păstrată de pacient, indiferent de vârsta
acestuia în tot acest timp.
3.3. Componentele aparatelor de ortopantomografie

În ultimul deceniu au apărut numeroase aparte (fig. 3.3) realizate de diferite
firme care au 3-4 componente de bază:
● sursa de raze X aflată în monoblocul care produce un fascicul fin de raze X
care prezintă o înclinaţie de 8º faţă de orizontală şi o putere de 60-90 kV,
● caseta port-filmul dispusă în scutul plumbat care o protejează de radiaţiile
secundare,
● sistemul de poziţionare a pacientului,
● tabloul de comandă al ortopantomografului care la aparatele moderne
permite selectarea parametrilor adecvaţi obţinerii unei imaginii panoramice
continui sau parţiale corespunzătoare zonei de interes explorate(fig. 3.4).
Fig. 3.4. Tablouri de comandă al aparatului: în stânga, Strato 2000 cu multiple

programe de achiziţie (document VILLA); în dreapta, Ortophos Plus cu 16 programe
de achiziţie (document SIRONA).
50
3.4. Indicaţiile ortopantomografiei
Devenită în ultimii ani una din cele mai simple şi utile metode de radiografiere a
complexului dento-maxilo-facial, ortopantomografia este folosită pentru evaluarea:
1) copiilor privind:
● vârsta dentară;
● patologia odonto-parodontală a dinţilor temporali şi permanenţi,
● raportului dinţilor temporari cu mugurii dinţilor permanenţi,
● tiparele de erupţie normale şi patologice,
● anomaliile dentare de poziţie, sediu şi formă,
● raportul dintre arcada dentară, arcada alveolară şi baza scheletală,
● raporturile dinţilor cu sinusurile maxilare şi fosele nazale,
● scheletul facial: dismorfii, asimetrii maxilare şi mandibulare;
2) adulţilor privind:
● patologia odonto-parodontală: carii, leziuni apicale, manifestări infecţioase
locale sau la distanţă;
● restaurările protetice conjuncte;
● patologia maxilarelor şi sinusurilor feţei: structuri osoase, tumori, maladii de
sistem,
● scheletul facial: dismorfii, asimetrii maxilare şi mandibulare;
● articulaţia temporo-mandibulară (ATM), studiu realizat comparativ: gură
închisă-gură deschisă;
● traumatologie – fracturi dentare şi mandibulare cu excepţia regiunii anterioare,
● patologia glandelor salivare,
● înălţimea crestei alveolare în vederea realizării implantelor dentare.
La OPT doza de iradiere a pacientului este de aproximativ 10 ori mai
mică decât în explorarea completă a dentiţiei folosind aparate cu un con lung şi
filme de tipul E şi de 4 ori mai redusă decât în explorarea folosind un aparat cu
con lung şi 4 filme tip E prin tehnica bitewing.
În plus OPT este rapidă, uşor de realizat şi fără suprapuneri jenante ale
structurilor anatomice, permiţând detectarea cariilor, afecţiunilor periapicale şi
periodontale.
Pe de altă parte ortopantomografia are limite care nu trebuie ignorate ci luate în
calcul. Ortopantomografia nu permite de una singură :
● să localizăm precis în spaţiu un dinte inclus, canalul dentar, chistul dentar puţin
voluminos sau corpii străini;
● să analizăm evoluţia şi întinderea unei tumori;
● să măsurăm dinţii şi să realizăm măsurători la nivelul maxilarelor;
● să studiem ocluzia, articulaţiile temporo-mandibulare, rapoartele dinţilor cu
sinusurile maxilare.
● să evaluăm corect înălţimea dinţilor situaţi:
- în spatele planului de secţiune care sunt fluu şi măriţi,
- în faţa acestui plan care apar fluu şi micşoraţi;
● să măsurăm lungimea rădăcinilor, deoarece ele sunt în funcţie de înclinaţia dinţilor.
51
Din aceste considerente majoritatea autorilor consideră ortopantomografia ca un
examen de orientare, depistare şi control, ce trebuie să facă parte obligatoriu dintr-un
bilanţ de sănătate în medicina şcolară, medicina muncii şi medicina sportivă.
În plus este considerată o probă medico-legală prin informaţiile pe care le
furnizează.
3.5. Principii de realizare a ortopantomografiei

3.5.1. Principii generale
Diversitatea de aparate folosite în ultimul timp face ca poziţionarea
pacientului să difere în funcţie de aparatul folosit. Ortopantomografele sunt
diferite nu numai prin caracteristicile tehnice dar şi prin tipul de dispozitiv cu
care se fixează poziţia capului, motiv pentru care trebuie respectate cu stricteţe
instrucţiunile producătorului.
Cu toate acestea unele principii rămân comune:
● pacientul trebuie invitat să îndepărteze toate bijuteriile, acele de păr, cerceii şi
agrafele,
● pacientului trebuie să i se explice procedeul de realizare care implică mişcarea
tubului, filmului şi casetei în timp ce capul rămâne imobil în timpul expunerii,
● pacientul va purta şorţul de radioprotecţie,
● pacientul trebuie poziţionat corect utilizând sistemul luminos de ghidare vizibil atât
la aparatele la care pacientul este cu faţa la operator cât şi la cele la care faţa
pacientului priveşte într-o oglindă,
● pacientul trebuie învăţat să lipească limba de cerul gurii şi să nu înghită sau să
mişte în timpul expunerii (de obicei 16-18 secunde),
● parametrii de expunere trebuie aleşi în funcţie de vârsta şi conformaţia pacientului,
între 70-100 kV şi 4-12 mA.
Aparatele realizate de diferite firme (Siemens, Planmeca, Villa,
Instrumentarium, Philips, Trophy) şi folosite în România, emit 3 raze separate de
lumină (care reprezintă sistemul de centrare), vizibile pe faţa pacientului (fig. 3.5)
care este supus explorării şi care permit poziţionarea corectă a capului pacientului:
● prima rază luminoasă indică poziţia planului de la Frankfurt - linia orizontală care
uneşte punctul infraorbital cu marginea superioară a meatului acustic osos. Când
pacientul este poziţionat corect, acest plan este paralel cu podeaua.
● a II-a rază ajută la poziţionarea corespunzătoare a planului sagital median, care
trebuie să fie situat la mijlocul liniei care permite localizarea centrului vertical al
"jgheabului focal".
● a III-a rază indică operatorului localizarea structurilor dento-alveolare care sunt pe
mai multe "straturi" şi care au o amplitudine maximă în regiunea incisivilor
centrali.
52
Fig. 3.5. Semnalizarea luminoasă a ortopantomografului Strato 2000 (document
VILLA).
Cum majoritatea ortopantomografelor au jgheaburi focale relativ largi în zona

posterioară, dinţii trebuie poziţionaţi astfel încât tot apexul dentar să apară vizibil pe
OPT şi de aceea incisivii se aduc cap la cap la nivelul dispozitivului median de fixare
(a piesei bucale).
Cele trei planuri trebuie să fie riguros respectate şi nici o expunere nu trebuie
făcută dacă nu există o aliniere corectă a lor. Absenţa alinierii va duce la multiple erori
tehnice, frecvent întâlnite în practica curentă.
Deoarece calitatea imaginii obţinute în timpul expunerii depinde de
suprapunerea planului focal (componentă tehnică a aparatului dependentă de gradul de
complexitate a acestuia) cu planul de interes diagnostic (reprezentat de complexul
dento-maxilo-facial) se impune realizarea unei poziţionări corecte a pacientului.
3.5.2. Poziţionarea pacientului pentru ortopantomografie

● pacientul va fi în ortostatism sau în poziţie şezând pe scaun, în funcţie de tipul de
aparat,
● se parcurg 5 etape care asigură o poziţionare corectă a pacientului:
1) poziţionarea incisivilor cap la cap la nivelul dispozitivului median de fixare (a
piesei bucale). Se va urmări ca fascicolul luminos să corespundă comisurilor
bucale. Această etapă permite ca dinţii anteriori să fie în centrul filmului, separând
structurile dentare şi făcând vizibil tot apexul dentar pe OPT ;
2) poziţionarea simetrică a capului pacientului între două tije latero-craniene cu rolul
de a împiedica latero-flexia şi de a aduce dinţii posteriori în mijlocul porţiunii
mediane a planului de interes diagnostic. La unele aparate, această poziţionare este
cu un dispozitiv frontal sau temporal sau folosind un sistem cu fascicul luminos a
cărei rază se aliniază de-a lungul planului mediosagital al capului.
3) poziţionarea bărbiei pacientului pe suportul de susţinere a bărbiei astfel încât
planul de la Frankfurt să fie paralel cu podeaua.
4) poziţionarea verticală a coloanei cervicale a pacientului tolerând o flexie cervicală
până la 6-7º. Pacientul care se ţine cu mâinile de mânerele de sprijin este invitat să
facă un pas înainte astfel încât spatele să fie drept iar umerii relaxaţi în poziţie
joasă pentru a evita suprapunerea regiunii cervico-dorsale a pacientului peste
porţiunea mediană a filmului.
53
5) pacientul este rugat să lipească limba de cerul gurii, să înghită şi să stea nemişcat
pe perioada expunerii care durează între 14-22 secunde. Se va ajusta kilovoltajul şi
amperajul aparatului în funcţie de vârsta şi talia pacientului.
Cunoscând aceste 5 etape obligatorii pentru o poziţie corectă a pacientului
trebuie să ştim că cel mai important factor care poate fi controlat de operator în
momentul realizării OPT este poziţia capului. El va fi poziţionat întotdeauna ţinând
cont de zona care ne interesează: articulaţia temporo-mandibulară (ATM), sinusurile
maxilare sau structurile dento-alveolare.
Majoritatea aparatelor furnizează instrucţiuni detaliate privind modul în care
aceste zone pot fi poziţionate în zona fasciculului de raze X.
La majoritatea OPT zona de interes este centrată pe dinţi şi pe structurile
alveolare înconjurătoare, de aceea metodele de poziţionare corectă a arcadelor dentare
sunt de primă importanţă.
3.6. Avantajele OPT

● realizând o singură expunere se pot evidenţia structuri anatomice multiple pe o
imagine panoramică plană, globală (fig. 3.6).
.
Fig. 3.6. Ortopantomografie cu evidenţiere globală a structurilor de interes realizată

cu programul 1 folosind Ortophos Plus (document SIRONA).
● imaginea poate fi obţinută chiar dacă pacientul nu poate deschide gura.

● pregătirea pacientului nu necesită condiţii şi manevre deosebite.
● poziţionarea este relativ simplă şi nu necesită aptitudini deosebite pentru
evidenţierea doar a structurilor dentare (fig. 3.7).
● mişcarea pacientului în plan vertical afectează numai acea parte a imaginii
corespunzătoare momentului în care s-a produs mişcarea.
● imaginea de ansamblu a maxilarelor obţinută permite evidenţierea rapidă a unor
afecţiuni
● vizualizarea ambelor ramuri ale mandibule pe acelaşi film este utilă pentru
evidenţierea fracturilor în condiţii care nu pun probleme pacienţilor cu
traumatisme, trismus sau anchiloza articulaţiei temporo-mandibulare
54
Fig. 3.7. Ortopantomografie pentru evidenţierea structurilor dentare realizată cu
programul 2 folosind Ortophos Plus (document SIRONA).
● imaginea de ansamblu a complexului dento-maxilar este utilă pentru analiza

patologiei odonto-parodontale şi a celei pedo-ortodontice (fig.3.8 şi fig.3.9).
Fig. 3.8. Ortopantomografie pentru adolescentul normal cu o reducere considerabilă

a dozei de raze X (document SIRONA).
● imaginea de ansamblu permite analiza planşeului foselor nazale pereţilor sinusului

maxilar cât şi a palatului dur sau strict a sinusurilor (fig. 3.9).
● vizualizarea ambilor condili mandibulari pe un singur film permite compararea
formei, dimensiunilor şi raporturilor cu articulaţia temporo-mandibulară.
Tomografia cu secţiuni laterale şi transversale cu gura închisă şi deschisă o face
deosebit de utilă pentru întreaga patologie ATM (fig.3.10).
Fig. 3.9. Tomografie a sinusurilor paranazale (document SIRONA).
55
Fig. 3.10. Tomografie în plan frontal a ATM (document SIRONA).
● doza radiaţiei (doza efectivă) este aproape o treime din doza rezultată în urma
examinării cu filme intraorale a întregii dentiţii.
● folosirea noilor aparate cu sisteme de expunere limitată doar la segmentul interesat
(dentiţie, hemifacies, condili mandibulari) reduce semnificativ doza de radiaţii
acumulată în timpul expunerii (fig. 3.11).
Fig. 3.11. Tomografie panoramică a jumătăţii a hemifaciesului stâng (document

SIRONA).
● utilizarea ortopantomografelor prevăzute cu sisteme de realizare de secţiuni

transversale, longitudinale şi teleradiografii a mărit posibilitatea de evaluare
spaţială a corpilor străini, cantităţii de substanţă osoasă restantă şi a localizării
exacte a punctelor critice (canal mandibular, peretele inferior al foselor nazale,
peretele inferior al sinusului maxilar) strict necesare în implantologie (fig. 3.12).
56
Fig. 3.12. Tomografie cu secţiuni de 10 mm în regiunea molarilor (document
SIRONA).
3.7. Dezavantajele OPT

În pofida interesului său, ortopantomografia are câteva dezavantaje:
● imaginea ortopantomografică reprezintă doar o secţiune la nivelul capului, de
aceea unele structuri anatomice sau unele leziuni aflate în afara planului focal
şi a planului de interes nu apar în imagine,
● ţesuturile moi şi umbra zonelor aerice se pot suprapune peste ţesuturile osoase
apărând ca nişte leziuni care de fapt nu există,
● imaginile fantomă sau umbrele produse de artefacte se pot suprapune peste
structurile din jgheabul focal,
● imaginea finală obţinută este distorsionată şi mărită de aproximativ 1,3 ori,
datorită mişcării tomografice şi distanţei dintre film şi jgheabul focal,
● folosirea filmelor dispuse în casete cu folii întăritoare poate determina o
scădere a calităţii imaginii,
● durata relativ mare a timpului de expunere face dificilă realizarea tehnicii la
copii sub 5 ani sau la unii pacienţii cu dizabilităţi,
● la unii pacienţi, datorită unor particularităţi anatomice care nu se încadrează în
jgheabul focal, unele structuri nu apar pe OPT
3.8. Erori frecvent întâlnite la ortopantomografii

3.8.1 Erori de poziţionare
Poziţionarea defectuoasă poate fi datorată asistentului care nu respectă una din
cele 5 etape de poziţionare a pacientului sau chiar pacientului care se mişcă după ce a
început expunerea.
Cel mai ades putem întâlni următoarele erori de poziţie:
1) pacient prea departe de film => dinţii situaţi anterior apar măriţi, cu conturul
estompat (fig. 3.13)
57
Fig. 3.13. Erori prin poziţionarea pacientului prea departe de film.
Fig. 3.14. Erori prin deplasarea prea aproape de film a pacientului parţial edentat.
2) pacient prea aproape de film => dinţii frontali apar micşoraţi, cu conturul şters (fig.
3.14),
3) pacient asimetric (la dreapta sau la stânga planului sagital) => dinţii laterali apar
măriţi de o parte şi micşoraţi de partea opusă (fig. 3.15).
4) pacient cu bărbia situată prea în faţă sau prea în spatele planului de susţinere
(planul de la Frankfurt nu mai este paralel cu podeaua) => apar deformări ale
porţiunii posterioare a mandibulei şi evidenţierea mai clară a porţiunii anterioare a
mandibulei şi a structurile dentare aferente,
Fig.3.15. Erori prin deplasarea prea aproape de film a pacientului parţial edentat.
58
5) pacient cu bărbia deasupra planului de susţinere => apar tăiate sinusurile maxilare,
fosele nazale şi a condililor mandibulari (fig. 3.16),
Fig. 3.16. Erori datorate bărbiei pacientului care este pozitionată prea sus.
6) pacient cu coloana cervico-dorsală prea flectată (mai mult de 6-7º) => apare
suprapunerea coloanei radioopace peste regiunea incisivilor şi regiunea mentonieră
(fig. 3.17).
Fig. 3.17. Erori prin flectarea coloanei vertebrale
7) pacient cu buzele deschise şi/sau cu limba la distanţă de cerul gurii => coroanele
dinţilor frontali superiori şi inferiori sunt mascate de aerul dintre buze, iar
apexurile dinţilor superiori apar mascate de aerul dintre dorsumul lingual şi pereţii
palatului dur şi moale. De asemenea aerul din spaţiul palatoglos maschează osul
alveolar aferent dinţilor maxilarului superior (fig. 3.18).
59
Fig. 3.18. Erori datorate pacientului care nu îşi ţine respiraţia în timpul expunerii.
8) mişcările pacientului în timpul expunerii (fig. 3.19) => distorsiuni şi discontinuităţi

ale mandibulei, suprapuneri dentare ş. a.
Fig. 3.19. Erori datorate mişcării pacientului în timpul expunerii.
3.8.2. Alte erori

1) erori constând în dubla expunere a unui film => apar imagini suprapuse, imposibil
de interpretat,
2) erori tehnice datorate rotaţiei incompleta a casetei (fig. 3.20).
3) erori datorare unei supraexpunere (fig. 3.21)sau subexpuneri (fig. 3.22), (kV
ridicat sau scăzut,
Fig. 3.20. Eroare tehnică prin rotaţia incompletă a casetei.
60
Fig. 3.21. Erori de expunere, supraexpunere
Fig. 3.22. Erori de expunere, subexpunerea filmului
4) erori de developare => imagini fantomă datorate stropirii accidentale cu picături de

revelator, lipirii filmelor în timpul developării în cuvă, descărcării electrostatice
4) deteriorării foliilor întăritoare (fig. 3.23),
Fig. 3.23. Erori de developare, folie întăritoare deteriorată, aspect fluu, imprecis al
imaginii.
61
5) erori cu prezenţa de imagini fantomă radioopace datorate prezenţei de cercei,
bijuterii, agrafe de păr, a unor proteze parţiale, a aparatelor dentare sau a
poziţionării incorecte a porţiunii superioare a şorţului de radioprotecţie (fig. 3.24).
Fig. 3.24. Imagini fantomă datorate suprapunerii porţiunii superioare a şorţului de

radioprotecţie.
Folosirea pe scară tot mai largă a sistemelor digitale începe să devină curentă
şi în realizarea ortopantomografiilor atât prin folosirea sistemelor CCD cât şi a
sistemului cu plăci de fosfor fotostimulabile (fig. 3.25).
Fig. 3.25 Ortopantomografie digitală.
62
4. Teleradiografia
Teleradiografia este o tehnică radiologică care urmăreşte realizarea unor
imagini radiografice care să permită efectuarea de măsurători exacte ale
dimensiunilor craniului, ale sistemului dento-maxilo-facial şi al unor părţi moi ale
masivului facial al pacientului.
Reproductibilitatea teleradiografiilor permite urmărirea evoluţiei în timp atât
a dizarmoniilor, deformaţiilor şi asimetriilor anatomice cât şi evoluţia tratamentului
corector. Această tehnică de radiografiere a capului, curent folosită în ortodonţie şi
pedodonţie pentru evaluarea morfologiei pacientului, studierea creşterii sale şi a
raporturilor dintre baza craniului, arcadele dento-alveolare şi părţile moi, necesită o
bună evidenţiere printr-un foarte bun contrast al acestor 3 elemente.
Pentru a realiza acest deziderat, distanţa focar film trebuie să fie de cel puţin
2m, eventual 3-4m. La această distanţă se consideră că efectul de mărire a imaginii
produs de proiecţia conică nu poate modifica în mod semnificativ corespondenţa
dintre imaginea radiografică şi conformaţia anatomică a craniului.
Standardizarea teleradiografiilor a fost esenţială pentru dezvoltarea ansamblului
de metode de cuantificare ale valorilor dimensionale craniene care poartă denumirea de
cefalometrie. Aceasta realizează măsurători exacte şi comparaţii ale unor puncte, linii
şi planuri specifice care sunt stabilite la nivelul bazei craniului şi maxilarului,
masivului facial, dinţilor şi părţilor moi.
Asocierea teleradiografiei cu cefalometria este esenţială pentru a realiza o
investigaţie cefalometrică de calitate.
4.1. Indicaţiile teleradiografiei

Teleradiografia este indicată ca examen de referinţă în pedodonţie, ortodonţie şi
chirurgia ortognată.
În pedodonţie şi ortodonţie teleradiografia are şi rolul de a completa
ortopantomografia folosită pentru:
● diagnosticul iniţial al anomaliilor dento-maxilare şi dizarmoniilor datorate
disproporţiei dintre dimensiunile dinţilor, cea a arcadelor dentare şi baza
scheletală,
● stabilirea planningului terapeutic,
● monitorizarea progresiei tratamentului, apreciind necesităţile de ancorare
şi înclinaţia incisivilor,
● aprecierea rezultatelor tratamentului la 1-2 luni după încheierea
tratamentului activ pentru a verifica dacă tratamentul şi-a atins scopul şi
dacă poate fi planificată contenţia.
În chirurgia ortodontică este folosită pentru:
● evaluarea preoperatorie a scheletului facial şi al părţilor moi ale
pacientului,
● aprecierea planningului terapeutic,
● aprecierea postoperatorie a rezultatului chirurgical şi pentru controlul la
distanţa a rezultatelor obţinute.
63
4.2. Aparate roentgen folosite pentru teleradiografii
Aparatele roentgen folosite pentru realizarea teleradiografiilor pot fi aparate de
sine stătătoare (cefalostat sau craniostat) sau unităţi ataşate otopantomografelor (orto-
cefalostat).
Unele aparate permit realizarea teleradiografiei cu pacientul aflat în ortostatism,
în timp ce la alte aparate pacientul este explorat aflat în şezut pe un scaun. Elementele
componente ale unui aparat pentru realizarea teleradiografiilor sunt:
1) Cefalostatul (fig. 4.1) care este alcătuit din:
● sistem de poziţionare şi stabilizare al aparatului prevăzut cu olive care se
aşează simetric în conductele auditive externe şi uneori cu o piesă de fixare
a frunţii pacientului la nivelul nazionului,
Fig. 4.1. Ortopantomograf cu cefalostat Fig.4.2. Sistem luminos de

Ortophos CD (document Siemens). poziţionare (document Siemens).
● sistem luminos pentru realizarea unei poziţionări luminoase corecte a

pacientului (fig. 4.2),
● filtru antidifuzor care permite stoparea razelor secundare care au rezultat în
urma expunerii şi care pot degrada imaginea teleradiografică finală,
● dispozitivul de fixare a casetei-port film,
2) Caseta cu foliile întăritoare şi filmul de dimensiuni 18x24 cm sau 24x30 cm,
3) Filtrul de aluminiu care are rolul de a atenua fasciculul de raze X, permiţând
vizualizarea pe teleradiografie a părţilor moi ale feţei, care nu sunt destul de
dense pentru a produce, în absenţa acestuia, o atenuare vizibilă. Filtrul poate
fi parte componentă a cefalostatului sau poate fi ataşat tubului generator de
raze X.
4) Aparatul generator de raze X care trebuie să îndeplinească următoarele
condiţii:
● Are o poziţie relativ fixă faţă de cefalostat (aproximativ 2 m) şi faţă de
film. În acest fel, teleradiografii efectuate succesiv sunt reproductibile şi
deci pot fi comparate
64
● Să furnizeze un fascicul de raze X care este suficient de puternic pentru a
impresiona filmul, care să aibă razele cât mai paralele şi care să fi colimat
strict pe zona ce trebuie examinată (se utilizează un colimator triunghiular
astfel încât să nu fie iradiate calota craniană şi coloana cervicală).
4.3. Principii de realizare

În practică se folosesc de obicei teleradiografii de profil, în ocluzie, care permit
stabilirea corectă a planului de tratament. Alături de acestea mai întâlnim
teleradiografii de faţă (în plan frontal) şi axiale (de bază de craniu).
4.3.1. Teleradiografii de profil (în plan sagital)

Pacientul este în ortostatism (fig. 4.3) sau mai rar în şezut pe un scaun. Planul de
la Frankfurt este orizontal, paralel cu podeaua.
Capul pacientului este plasat în cefalostat de profil, cu buzele alipite normal şi
ogivele dispuse simetric în conductele auditive externe. Dinţii sunt în ocluzie
intercuspidiană maximă (cât mai posterior posibil). Planul medio-sagital este paralel cu
filmul din casetă şi perpendicular pe planul de la Frankfurt aflat paralel cu podeaua.
Filtrul de aluminiu este poziţionat pentru a acoperi parte anterioară a filmului.
Centrarea se face de la mai mult de 2m, raza centrală este perpendiculară pe
planul medio-sagital pătrunzând la nivelul centrului conductului auditiv extern.
Fig. 4.3. Poziţionarea pacientului pentru o teleradiografie corectă de profil

(document SOREDEX).
Teleradiografia obţinută pune în evidenţă punctele antropometrice (osoase şi

cutanate) folosite de ortodont pentru a trasa pe hârtie de calc planurile folosite în
analiza cefalometrică.
Teleradiografia de profil evidenţiază:
● tulburările de dezvoltare în plan vertical şi sagital a masivului facial
● dă numeroase indicaţii privind natura, direcţia şi gradul de dezvoltare a
structurilor osoase care însoţesc anomalia
Cele mai importante puncte cefalometrice sunt (fig. 4.4):
● Sella (S): situat în centrul şeii turceşti
65
● Orbitale (Or): situat în partea cea mai inferioară a marginii orbitale
● Nasion (N): punctul cel mai inferior al suturii naso-frontale
Fig. 4.4. Principalele puncte craniometrice ce pot fi vizualizate pe teleradiografie.
● Porion (Po): punctul cel mai superior al conductului auditiv extern

● Spina nazală anterioară (SNA): punct median situat la baza spinei nazale
anterioare
● Spina nazală posterioară (SNP): punct median situat la limita dintre palatul
dur şi palatul moale
● Punctul A (Downs): subnazal, cel mai retras punct al arcadei alveolare
superioare
● Punctul B (Downs): cel mai retras punct al arcadei alveolare inferioare
● Punctul incisiv superior (Is): punctul cel mai proeminent pe marginea
incizală a incisivului median superior
● Punctul incisiv inferior (If): punctul cel mai proeminent pe marginea
incizală a incisivului median inferior
● Pogonion (Pg): punctul median cel mai proeminent al simfizei
mandibulare
● Menton (Me): punctul cel mai inferior al simfizei mandibulare
● Prostion (Pr): punctul median cel mai anterior al arcadei dentare superioare
● Punctul infradental (id): punctul cel mai proeminent anterior al arcadei
dentare inferioare
● Gnation (Gn): punctul cel mai inferior şi posterior, la nivelul simfizei
mentoniere
● Gonion (Go): punct echidistant între punctul cel mai inferior al ramului
orizontal şi punctul cel mai posterior al ramului vertical al mandibulei la
nivelul unghiului
66
● Basion (Ba): punctul median la nivelul marginii anterioare a găurii
occipitale
● Opistion (Op): punctul median la nivelul marginii posterioare a găurii
occipitale
● Articulare (Ar): punctul de intersecţie al conturului dorsal al marginii
posterioare a mandibulei cu osul temporal
Cele mai importante planuri şi unghiuri (fig. 3.5)
● Planul Frankfurt: plan transversal care reprezintă linia care uneşte punctele
Po-Or.
● Planul mandibular: plan transversal care reprezintă linia tangentă la
marginea inferioară a mandibulei, unind punctele Gn-Go.
● Planul maxilar: plan transversal faţă de craniu care uneşte punctele SNA-
SNP
● Planul SN: plan transversal faţă de craniu care uneşte punctele
S-N
Fig. 4.5. Cele mai importante planuri şi unghiuri ce pot fi trasate pe teleradiografie.
● Unghiul Tweed: format între planul Frankfurt şi planul mandibular,
măsoară dezvoltarea pe verticală a masivului facial. Când este peste 30º
corespunde unui facies longilin
● Unghiul dintre axul incisiv superior şi cel incisiv superior este de 135º
● Unghiul dintre axa S-N şi punctul A (90º) şi cel dintre axa S-N şi punctul
B au valori apropiate. Când este peste 4º la copii se confirmă o prognaţie
superioară.
4.3.2.Teleradiografia de faţă
Teleradiografia de faţă poate da informaţii privind dezvoltarea verticală şi
transversală a masivului facial.
Pacientul este în ortostatism sau mai rar în şezut pe un scaun. Planul de la
Frankfurt este orizontal, paralel cu podeaua (fig. 4.6).
67
Fig. 4.6. Poziţionarea pacientului pentru o teleradiografie corectă de faţă
(document SOREDEX).
Capul pacientului este plasat în cefalostat anteroposterior sau posteroanterior, cu

buzele alipite normal şi ogivele dispuse simetric în conductele auditive externe. Dinţii
sunt în ocluzie intercuspidiană maximă (cât mai posterior posibil). Planul medio-sagital
este paralel cu filmul din caseta şi perpendicular pe planul de la Frankfurt aflat paralel
cu podeaua.
film pătrunzând la nivelul coloanei în dreptul porţiunii mediane a ramului vertical al
mandibulei.
4.3.3. Teleradiografia axială

Teleradiografia axială poate da informaţii privind asimetria bazei de craniu şi
completează studiul tridimensional al craniului.
Pacientul este în ortostatism sau mai rar în şezut pe un scaun. Planul de la
Frankfurt este paralel cu filmul.
Capul pacientului este plasat în cefalostat anteroposterior, cu buzele alipite
normal şi ogivele dispuse simetric în conductele auditive externe. Dinţii sunt în ocluzie
intercuspidiană maximă (cât mai posterior posibil). Planul medio-sagital este
perpendicular cu filmul din casetă şi planul de la Frankfurt.
planul de la Frankfurt pătrunzând la nivelul coloanei în dreptul porţiunii mediane a
cartilajului hioidian.
68
4.4. Erori întâlnite la teleradiografii:
În practica curentă se mai întâlnesc erori de realizare a teleradiografiilor:
● erori datorate absenţei unei aparaturi adecvate pentru realizarea de
radiografii, respectiv folosirea de aparte uzate şi depăşite tehnic, la care lipsesc
dispozitivele proprii de fixare a capului pacientului.
În plus nu există filtre proprii necesare pentru evidenţierea părţilor moi, strict
necesare pentru analiza cefalometrică (fig. 4.7),
● erori de poziţionare a pacientului, prin:
● nerespectarea paralelismului dintre planul de la Frankfurt şi podea, respectiv a
planului medio-sagital cu filmul radiologic (fig. 4.8),
● erori de poziţionare a ogivelor în conductul auditiv extern (fig. 4.9),
● erori de poziţionare cu rotaţia şi flexia laterală a capului (fig. 4.10).
Fig. 4.7. Teleradiografie realizată fără Fig. 4.8. Teleradiografie de faţă cu

cefalostat adecvat şi fără filtre pentru asimetrie dreapta-stânga prin eroare de
părţile moi. poziţionare.
Fig. 4.9. Eroare de asimetrie la nivelul Fig.4.10.Eroare de poziţionare asimetrie

marginii inferioare a mandibulei. dreapta-stânga şi uşoară flexie a
pacientului.
69
● erori de developare a filmelor şi radiopacităţi datorate unor obiecte metalice
întâlnite de fasciculul de raze X vizibile pe teleradiografie (fig. 4.11)
Fig. 4.11. Teleradiografie de profil cu Fig.4.12.Teleradiografie fără

asimetrie dreapta-stânga şi bijuterii la evidenţierea completă a calotei.
nivelul urechilor.
● erori prin adaptarea greşită a dimensiunilor calotei la caseta cefalostatului (fig.

4.12). O îmbunătăţire evidentă a calităţii teleradiografiilor se constată o data cu
introducerea developării automate şi a aparatelor care permit realizarea de
teleradiografii digitale (fig. 4.13).
Fig. 4.13. Teleradiografie de profil digitală realizată cu placă de fosfor

fotostimulabilă.
70
5. Tehnici de radiografiere a viscerocraniului şi a
neurocraniului
Radiografierea craniului visceral este realizată prin diferite tehnici pentru a putea
evidenţia mai bine organizarea complexa a acestuia şi afecţiunile variate întâlnite la
acest nivel. Imaginea radiografică obţinută este suma unor suprapuneri de la diverse
nivele a formaţiunilor anatomice care alcătuiesc viscerocraniului. În aceste condiţii se
impune adaptarea tehnicilor de examinare care să facă posibilă analiză incidenţelor
comparative realizate în vederea evidenţierii elementelor de studiu din superpoziţiile
rezultate.
Pentru realizarea unor tehnici de lucru comune se utilizează planuri
antropometrice şi planuri de referinţă perpendiculare (fig. 5.1):
● planul orizontal al craniului, cunoscut şi sub numele de planul de la
Frankfurt, orizontala germană sau planul Virchow (uneşte liniile
imaginare trasate tangent la marginea suborbitară, punctul craniometric
"orbitale" şi marginea superioară a conductului auditiv extern, punctul
craniometric "porion");
● planul medio-sagital al craniului, perpendicular pe primul, trasat imaginar
prin spina nazală anterioară, sutura intermaxilară, septul nazal, mijlocul
şeii turceşti, sutura interparietală şi protuberanţa occipitală externă;
Fig. 5.1. Planurile de referinţă ale craniului
● planul biauricular sau frontal posterior, trece prin conductele auditive

externe, traversează punctele craniometrice "porion" şi este perpendicular
pe planul orizontal;
● planul orbito-meatal (OM), trece prin conductele auditive externe (CAE)
şi unghiurile externe ale orbitei;
● planul ocluzal maxilar uneşte suprafeţele triturante şi marginile incizale
ale coroanelor dinţilor maxilarului superior.
Aceste planuri permit o poziţionare corectă a bolnavului în vederea obţinerii
unor radiografii comparative, în diverse incidenţe.
71
Incidenţa este reprezentată de direcţia şi centrarea realizată pentru fasciculul de
raze X şi raza centrală în raport cu obiectul de radiografiat. Raza centrală (RC)
serveşte la facilitarea poziţionării focarului tubului în raport cu regiunea de radiografiat
şi este prin convenţie raza centrală a fasciculului conic de raze X.
Raza centrală (RC) va fi orientată diferit:
● în raport cu planul orizontal:
- ascendent, cranio-caudal,
- descendent, caudo-cranial;
● în raport cu planul medio-sagital poate fi:
- în lungul său (A-P, sau P-A),
- perpendicular,
- oblic;
● în raport cu planul ocluzal poate fi:
- ascendentă,
- descendentă,
- oblică;
● în raport cu planul orbito-meatal poate fi înclinată sub diferite unghiuri.
Punctul de intrare al razei centrale se stabileşte în funcţie de anumite repere
anatomice (cutanate sau osoase) şi de distanţa în centimetri faţă de acestea.
Distanţa focar-punct de intrare în cazul radiografiilor extraorale este de 90 cm, în
timp ce distanţa focar-film este de 85-100 cm.
5.1. Indicaţiile radiografiilor cu film extraoral

Incidenţele folosite pentru explorarea craniului permit evidenţierea:
● fracturilor faciale şi cranio-faciale,
● fracturilor bazei craniului,
● fracturilor piramidei nazale,
● leziunilor sinusurilor faciale,
● leziunilor chistice, tumorale şi inflamatorii ale masivului facial,
● leziunilor articulaţiei temporo-madibulare,
● leziunilor mandibulei,
● leziunilor care afectează osul temporal şi baza craniului.
5.2. Aparate roentgen

Realizarea radiografiilor cu film extraoral se poate executa cu :
• un craniograf sau cel mai frecvent cu
• un aparat roentgen cu masă radiografică standard prevăzută cu grilă
antidifuzoare Potter Bucky (fig. 5.2).
72
Fig. 5.2. Masa radiografică standard cu grilă Potter Bucky
Casetele folosite pentru radiografierea scheletului carnian au dimensiuni care

variază între 13 x 18 cm, 18 x 24 cm şi 24 x 30 cm. Ele sunt construite din plastic sau
metal, au o faţă anterioară şi alt posterioară şi conţin folii întăritoare de diverse tipuri
(fig. 5.3, a).
Casetele se introduc în masa radiografică standard prevăzută cu sistemul de
grilă tip Potter Bucky (fig. 5.3, b)
a) b)
Fig. 5.3. Casetă folosită pentru radiografii ale scheletului capului (a) şi masa cu
sistemul Potter Bucky (b)
5.3. Tehnici uzuale de radiografiere a viscerocraniului

5.3.1. Incidenţe fundamentale de ansamblu ale craniului
În funcţie de unghiul format de raza incidentă şi linia orbito-meatală se
descriu 3 incidenţe fundamentale, care reprezintă baze de plecare ale unor incidenţe
specifice:
73
● incidenţa "de faţă" a craniului
● incidenţa "de profil" (laterală) a craniului,
● incidenţa " axială" (Hirtz) a craniului.
5.3.2. Incidenţa "de faţă" (AP) a craniului
Pacientul este în decubit dorsal, cu occiputul şi planul frontal paralel cu masa.

Capul pacientului se află în poziţia "occiput-film". Imobilizarea capului se poate face
cu bandă Robinsohn. Se recomandă pacientului să nu respire în timpul expunerii.
Pacientul poate fi şi în ortostatism, astfel încât planul medio-sagital să fie
perpendicular cu filmul.
Filmul 18/24 cm din caseta cu folii întăritoare este aşezat pe lung, paralel cu
planul frontal al capului, nasul fiind în centrul filmului.
Centrarea se realizează de la 100cm, vertical, perpendicular pe film.
Raza centrală pătrunde la 1 cm deasupra glabelei prin punctul numit nazion (fig.
5.4).
Fig. 5.4. Incidentă de craniu fată (AP) cu pacient explorat în ortostatism,
5.3.3. Incidenţa "de profil" a craniului
Pacientul aflat în procubit are partea laterală a capului paralelă cu planul medio-
sagital. Pentru o poziţionare corectă mâna părţii de examinat este paralelă cu corpul iar
mâna opusă este rezemată cu palma pe masă. Se recomandă pacientului să nu respire în
timpul expunerii. Pacientul poate fi şi în ortostatism cu capul întors la 90º, astfel încât
planul medio-sagital să fie paralel cu filmul (fig. 5.5).
74
Filmul 18/24 cm din caseta cu folii întăritoare este aşezat în lung, paralel cu faţa
laterală a pacientului şi cu planul medio-sagital, având proeminenţa malară a parţii de
radiografiat în centrul filmului.
Centrarea se realizează de la distanţa de 100 cm, vertical, perpendicular pe
planul medio-sagital.
Raza centrală pătrunde la 2,5 cm înaintea CAE şi 1 cm deasupra planului
orizontal.
Fig. 5.5. Incidenţa de profil a craniului cu pacient explorat în ortostatism.
5.3.4. Incidenţa axială (Hirtz) a craniului
Pacientul poate fi culcat în decubit dorsal sau în decubit ventral.

În prima situaţie pacientul aflat în decubit dorsal are umerii ridicaţi cu un stativ
sau cu perniţe de nisip astfel încât capul să fie cu vertexul pe masa de radiografiat.
Planul orizontal este paralel cu caseta, iar cel medio-sagital este perpendicular pe film
(fig. 4.6,a).
Pacientul poate fi şi în decubit ventral, cu bărbia va fi mult împinsă înainte şi
rezemată pe casetă iar mâinile aşezate pe lângă corp (fig. 4.6,b). Planul medio-sagital
este perpendicular pe film. Se recomandă pacientului să nu respire în timpul expunerii.
Filmul 18/24 cm din caseta cu folii întăritoare este aşezat în lat, paralel cu planul
orizontal şi perpendicular faţă de planul medio-sagital.
Centrarea de la distanţă de 100cm, perpendicular pe planul orizontal.
Raza centrală pătrunde retromentonier la nivelul liniei mediane, perpendicular
pe casetă. Se poate folosi o înclinaţie de 10-15º cranio-caudal, în cazul unei extensii
insuficiente.
75
a) b)
Fig. 5.6. Incidenţa Hitz cu pacient explorat în decubit dorsal (a) şi cu pacientul la
marginea mesei (b) cu planul medio-sagital perpendicular pe film.
5.4. Incidenţe pentru sinusurile anterioare cranio-faciale

Sunt incidenţe care asigură o ameliorare a selectivităţii structurilor anatomice
care apar individualizate în funcţie de afecţiunea din regiunea interesată:
5.4.1. Incidenţa facială în semiflexie de 45º (Tcheboul)
Pacientul în decubit ventral cu capul în semiextensie şi gura larg deschisă are

mentonul şi vârful nasului lipite de caseta cu filmul radiologic.
Planul mediosagital este perpendicular pe film iar planul orizontal al craniului
are o înclinaţie de 45º faţă de orizontală (fig.5.7).
Filmul 18/24 cm din caseta cu folii întăritoare este aşezat pe lung cu vârful
nasului în centrul filmului simetric de o parte şi de alta, care prezintă semn de dreapta.
Centrarea de la distanţa de 100 cm.
Raza centrală pătrunde sub un unghi de 10º cranio caudal prin vertex şi iese în
dreptul spinei nazale anterioare.
76
Fig. 5.7. Incidenţa Tcheboul cu pacient explorat în ortostatism.
5.4.2. Incidenţa facială transorală, în semiflexie de 30º

(Blondeau)
Pacientul este în decubit ventral cu capul în extensie şi bărbia împinsă înainte,

sprijinită la jumătatea casetei (fig.4.8). Pacientul va ţine gura larg deschisă. Planul
orizontal al craniului face un unghi de 30º cu filmul din casetă.
nasului în centrul filmului simetric de o parte şi de alta, iar mentonul la nivelul treimii
inferioare a filmului, care are semn de dreapta.
Centrarea de la distanţă de 100 cm, este verticală.
Raza centrală pătrunde vertical în craniu prin linia mediană a vertexului şi iese
prin la jumătatea gurii larg deschise.
Fig. 5.8. Incidenţa semiaxială transorală Fig. 5.9. Incidenţa Klemenici cu pacient
pentru sinusurile posterioare Blondeau . explorat în decubit dorsal.
77
5.4.3. Incidenţa cranio-caudală "faţă joasă", frunte-nas-placă
(Klemenici)
Pacientul este în decubit ventral cu capul în flexie şi fruntea şi nasul lipite de

casetă (fig.5.9). Planul medio-sagital şi planul OM sunt perpendiculare pe film.
nasului în centrul filmului simetric de o parte şi de alta, iar mentonul la nivelul treimii
inferioare a filmului, care are semn de dreapta.
Centrarea de la distanţă de 100 cm, este verticală, perpendiculară pe film.
Raza centrală pătrunde vertical în craniu, pe linia mediană, suboccipital şi iese
la nivelul spinei nazale anterioare.
5.5. Incidenţe pentru oasele proprii ale nasului

5.5.1. Incidenţa de profil a oaselor proprii ale nasului
Pacientul aflat în procubit are partea laterală a capului paralelă cu planul medio-
sagita (fig. 5.10). Pentru o poziţionare corectă mâna dreaptă este paralelă cu corpul iar
mâna stângă este rezemată cu palma pe masă. Se recomandă pacientului care are bărbia
trasă în piept să nu respire în timpul expunerii.
Filmul 13/18 cm din caseta cu folii întăritoare este aşezat pe lat, având nasul în
centrul filmului. Nu este necesară folosirea grilei antidifuzoare.
Centrarea se realizează de la distanţa de 100 cm, vertical, perpendicular pe
planul medio-sagital, având grijă ca parametrii de expunere să fie mici, pentru a nu
înnegri imaginea prin fenomenul de "burn out"
Raza centrală pătrunde la 3 cm inferior faţă de nazion şi este perpendiculară pe
centrul filmului aflat în casetă.
Fig. 5.10. Incidenţa pentru oasele proprii Fig. 5.11. Incidenţa mandibulă defilată
ale nasului cu pacient explorat în decubit pentru ram orizontal cu pacient explorat
dorsal şi cu planul medio-sagital paralel în decubit dorsal.
cu filmul.
78
5.5.2. Incidenţa axială pentru oaselor proprii ale nasului
Completează explorarea cu incidenţă de profil a oaselor proprii ale nasului, dar

nu reprezintă o tehnică strict extraorală ci una ocluzală, dar deosebit de utilă pentru
evidenţierea deplasărilor laterale ale oaselor proprii ale nasului.
Pacientul cu capul rezemat pe tetiera scaunului dentar are planul de ocluzie
orizontal, paralel cu podeaua.
Filmul cu dimensiuni de 4/5 cm sau 5,5/7 cm este interincisiv, menţinut intraoral
şi în mare parte (2/3) extraoral, subnarinar.
Centrarea se face orientând conul localizator al aparatului tangent la
extremitatea anterioară a osului frontal.
Raza centrală orientată cranio-caudal este perpendiculară pe film, intrând
tangent la planul anterior al osului frontal.
5.6. Incidenţe pentru mandibulă

5.6.1. Indicaţii
Sunt incidenţe care permit analiza în detaliu a afecţiunilor localizate pe menton
sau pe un ram mandibular care este degajat de suprapunerea supărătoare a ramului
contralateral al mandibulei.
5.6.2. Incidenţa de mandibulă defilată (ramul orizontal)

Această incidenţă se realizează separat pentru ramul drept şi stâng al mandibulei.
Pacientul este în decubit lateral, de aceeaşi parte cu zona de examinat şi bărbia
înclinată spre masă. Ramura orizontală a mandibulei este lipită de caseta care este
sprijinită cu un săculeţ de nisip astfel încât capul să aibă o poziţie de latero-flexie
moderată de15º (fig. 5.11).
Filmul de 13/18 cm aflat în caseta aşezată pe lat, are o înclinaţie de 15º necesară
realizării unui paralelism în sens cranio-caudal între ramul orizontal de radiografiat şi
film. Filmul trebuie să depăşească cu 2 cm marginea bazilară a mandibulei.
Centrarea de la distanţă de 100 cm, are o înclinaţie cranio-caudală şi antero-
posterioară.
Raza centrală va avea o înclinaţie cranio-caudală de 10º, pătrunzând pe sub
marginea bazilară, pe la mijlocul ramului orizontal opus ramului de radiografiat.
5.6.3. Incidenţa de mandibulă defilată (ramul vertical şi

unghiul mandibular)
Pacientul este în decubit lateral, de aceeaşi parte cu zona de examinat şi bărbia

înainte. Ramura ascendentă a mandibulei este lipită de caseta care este sprijinită cu un
săculeţ de nisip astfel încât planul medio-sagital să facă cu masa un unghi de 15º (fig.
5.12).
Filmul de 13/18 cm aflat în caseta aşezată pe lat, are o înclinaţie de 15º în sens
cranio-caudal. Filmul trebuie să depăşească cu 2 cm marginea bazilară a mandibulei.
79
Centrarea de la distanţă de 100 cm, are o înclinaţie cranio-caudală şi antero-
posterioară.
Raza centrală va avea o înclinaţie cranio-caudală de 10º, pătrunzând tangent
inferior la unghiul mandibulei opuse şi iese pe la mijlocul ramului ascent, de
radiografiat.
Fig. 5.12. Incidenţa mandibulă defilată Fig. 5. 13. Incidenţa AP a mentonului cu

pentru unghi şi ram vertical, cu pacient planul medio-sagital perpendicular pe
explorat în decubit dorsal. film
5.6.4. Incidenţa antero-posterioară a mentonului

Pacientul poate fi aşezat pe un scaun, cu mentonul împins anterior şi lipit de
caseta cu filmul aflată pe masa de radiografiat (fig. 5.13).
Filmul de 13/18 cm aflat în caseta aşezată pe lat este poziţionat cu marginea
posterioară lipită de gât în dreptul cartilajului tiroid, iar mentonul este situat pe
mijlocul feţei anterioare filmului.
Centrarea de la distanţă de 100 cm, are o înclinaţie cranio-caudală.
Raza centrală va avea o înclinaţie cranio-caudală şi antero-posterioară de 45º,
pătrunzând la nivelul crestei alveolare, între incisivii centrali mandibulari.
5.7. Incidenţe pentru articulaţia temporo mandibulară

5.7.1. Indicaţii
Aceste incidenţe selective sunt realizate în scopul identificării modificărilor
produse într-un teritoriu limitat, articulaţia temporo mandibulară, separat de o parte şi
de alta.
5.7.2. Incidenţa Schuller

Pacientul aflat în procubit, nu respiră şi are partea laterală a capului paralelă cu
planul medio-sagital.
80
Pentru o poziţionare corectă mâna părţii de examinat este paralelă cu corpul iar
mâna opusă este rezemată cu palma pe masă. Se realizează radiografii comparative cu
gură închisă (fig.5.14) şi gura deschisă (fig. 5.15).
Filmul 13/18 cm din caseta cu folii întăritoare este aşezat în lung, paralel cu faţa
laterală a pacientului şi cu planul medio-sagital, având proeminenţa malară a parţii de
radiografiat în centrul filmului.
Centrarea se realizează de la distanţa de 100 cm, oblic cranio-caudal
Raza centrală pătrunde la 6 cm deasupra CAE, oblică la 30º şi vizează punctul
de emergenţă situat la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare afectate.
Fig. 5.14. Incidenţa Schuller cu pacient Fig. 5.15. Incidenţa Schuller cu pacient
explorat în decubit dorsal cu gura explorat în decubit dorsal cu gura
închisă. deschisă.
81
6. Computer tomografia
Computer tomografia (CT) a fost prima metodă imagistică modernă, capabilă să
distingă şi să diferenţieze structura ţesuturilor prin măsurarea diferenţelor de densitate.
Tehnica se bazează pe principiul realizării de imagini secţionale ale segmentului
de corp explorat rezultate ca urmare a măsurării diferenţelor de absorbţie a razelor X de
diversele structuri străbătute de acestea.
Primul computer tomograf a fost realizat în 1972 de către inginerul Godfrey
Hounsfield de la EMI Laboratories, Anglia care a folosit principiile descrise de
fizicianul Allan Cormack de la Universitatea Tufts, Massachusetts. A.M.Cormack şi
G.M.Hounsfield au primit premiul Nobel în 1979 pentru contribuţiile lor în domeniul
medicinii şi ştiinţei. Descoperirea computer tomografiei a avut aceeaşi importanţă ca şi
descoperirea razelor X de către Röentgen în noiembrie 1895.
Această metodă de explorare imagistică permite stabilirea diagnosticului
diferitelor anomalii dento-maxilo-faciale, evaluarea precisă a leziunilor traumatice şi
tumorale ale masivului facial în vederea realizării unui tratament corect.

Computer tomografia (CT) sau tomodensitometria (TDM) este o metodă de
explorare imagistică care redă în imagini digitale gradul diferit de atenuare al razelor X
de către structurile anatomice străbătute de un fascicol de raze X în formă de evantai.
În cazul computer tomografului decelarea diferenţelor infime de absorbţie a razelor X
este înregistrată de detectorii electronici extrem de sensibili. Aceste diferenţe sunt
transformate în semnale electrice, pe care computerul le preia şi le prelucrează,
reconstituind imaginea secţiunii analizate.
6.2. Elemente componente ale sistemului computer

tomografic
• componenta de emisie şi de detectare a razelor emergente după atenuarea
fascicolului;
• componenta de calcul – calculatorul – permite în particular calculul valorilor
de măsurat asigurând funcţionarea ansamblului instalaţiei;
• componenta de comandă a ansamblului;
• componenta de imagine controlează şi permite transformarea valorilor
numerice calculate in semnale electrice, utilizate pentru realizarea unei
imagini.
6.2.1. Componenta de emisie şi detectare a razelor
Sistemul de emisie
Cuprinde un ansamblu emiţător (generatorul de raze X) care este montat solidar
cu detectoarele de raze incidente şi efectuează o mişcare de rotaţie.
82
Generatorul de raze X
Generatorul clasic este trifazic. Cuprinde: un generator de înaltă tensiune, un tub
emiţător de raze X şi componentele de reglare a emisiei radiaţiilor.
Generatorul de înaltă tensiune
Trebuie să aibă o tensiune constantă deoarece orice variaţie intempestivă
determină o modificare a calităţii razelor, a penetrării, a opacităţii cu riscul unor
calcule ulterioare complet eronate. Variaţiile nedorite de intensitate sunt compensate
printr-un dispozitiv de control (detector de radiaţie incidentă). Tensiunea trebuie să fie
reglată între 100 şi 150 kV iar intensitatea între 50 şi 400 mA.
Tubul de raze X
Tubul de raze X este dispozitivul care emite razele X şi este în general un anod
rotativ. Ultimele generaţii de computer tomografe deţin tuburi cu anod circular, puterea
totală fiind aplicată permanent într-un timp suficient de îndelungat. Este astfel necesară
răcirea anodului cu un curent de ulei sau apă. Tubul emiţător este strict calibrat pentru
a emite un fascicul de raze foarte fine (1-10 mm). Această calibrare poate fi modificată
variindu-se astfel grosimea secţiunii (0,5-1,5-5-10 mm).
Detectorii
Detectorii sunt compuşi din celule de detecţie care recepţionează razele X
atenuate şi transformă informaţia legată de atenuarea acestora în semnale electrice.
Detectorii pot fi gazoşi, solizi sau semiconductori şi sunt caracterizaţi prin număr, talie,
timp de repaus, randamentul detecţiei şi stabilitate diferenţială a celulelor.
Diafragma colimator a razelor X
Fascicolul tubului este trecut prin diafragmă şi colimat drept pentru a oferi un
fascicol de raze X foarte fin şi monocromatic. Se poate modifica această colimare cu
scopul de a varia densitatea secţiunii. Un filtru plasat între sursă şi obiect permite
minimalizarea erorii comise. Fiecare detector deţine de asemenea, un colimator de
intrare. Pentru detectoarele multiple sunt necesare colimatoare speciale. Colimatoarele
detectoarelor sunt reglate în funcţie de grosimea stratului de ţesut examinat, prin
reglarea diafragmei tubului radiogen. Colimatoarele trebuie să fie aliniate foarte precis
deoarece rolul lor este de a limita cantitatea de raze X şi de a determina detectorul să
primească doar raza incidentă atenuată prin traversarea ţesuturilor anatomice.
Stativul
Stativul (gantry) e constituit dintr-un cadru al cărui orificiu central circular (în
general de 70 cm) permite trecerea corpului pacientului. Poate fi deplasat oblic la 25-
30 de grade. Stativul incorporează tubul de raze X, detectorii, colimatorii, sistemul de
achiziţie a datelor, sistemul de răcire a tubului şi motorul care realizează mişcarea
tubului.
6.2.2. Ansamblul de susţinere a pacientului

Se constituie dintr-o masă pe care pacientul este aşezat în decubit, în stare de
imobilitate, pentru a evita orice artefact. Această masă se caracterizează printr-o
83
mişcare de translaţie precisă în spaţiu şi timp, comandată electronic în funcţie de
parametrii selectaţi înainte de examinare.
Există de asemenea, o serie adecvată de accesorii specializate ce facilitează
poziţionarea exactă a pacientului. Accesoriile deţin elementele de poziţionare şi de
contenţie pentru adult şi copil, folosite în general pentru toate tipurile de examinări,
pentru a oferi o orientare corectă a secţiunilor şi o calitate optimă a imaginii.
6.2.3. Componenta de calcul

Calculatorul
Cu ajutorul convertorului analogic-digital semnalele electrice primite de la
detectori sunt transformate în informaţie numerică prelucrată de calculator.
Calculatorul permite:
- prelucrarea valorilor măsurate, stocarea datelor, execuţia algoritmilor
matematici prin care se determină densităţile structurilor anatomice examinate;
- executarea programelor de înregistrare, de reconstrucţie a imaginilor şi de
vizualizare a informaţiilor utilizate cu scopul de a oferi rezultate satisfăcătoare.
- preluarea şi execuţia comenzilor operatorului.
La aparatele recente prelucrarea informaţiilor se efectuează în timpul măsurătorii
(imagine în tip real).
6.2.4. Consola de comandă
Consola de comandă permite stabilirea protocolului de examinare şi prezentarea
informaţiilor prelucrate în timp real. Aceste imagini pot fi analizate şi prelucrate într-
un al doilea timp la o consolă secundară.
6.2.5. Sistemul de înregistrare
Permite stocarea informaţiilor obţinute în urma prelucrării datelor măsurate.
Înregistrarea se face pe discuri dure de capacitate mare, discuri optice numerice, bandă
magnetică sau dischetă laser, eventual, suport fotografic cu ajutorul unor imprimante
dedicate.
6.2.6. Componenta de imagine
Sistemul de vizualizare este reprezentat de monitoare şi de claviatura de
comandă a aparaturii (pentru stabilirea ferestrei, parametrilor de măsurare, manipulare
a imaginii).
6.3. Formarea imaginii

6.3.1. Principiul de calcul matriceal
Imaginea obţinută prin computer tomografie este o reprezentare plană a unei
secţiuni anatomice dintr-un organ. Această secţiune deţine un număr crescut de
structuri cu densităţi diferite fiind astfel necesară pentru prelucrarea finală a imaginii,
utilizarea unei matrice, constituită dintr-o arie divizată într-un anumit număr de pătrate
numite „pixeli" (pixelul este elementul cel mai mic al suprafeţei unei imagini).
84
Secţiunea anatomică pe de altă parte are o anumită grosime ceea ce face ca ea să fie
împărţită într-un ansamblu de unităţi mici de volume elementare denumite „voxeli".
În cadrul computer tomografiei se pune în corespondenţă densitatea unui voxel
(de care depinde atenuarea razelor X) cu nuanţa de culoare (gri) a pixelului
corespunzător de pe imaginea reconstituită. Matricea utilizată pentru reconstruirea
imaginii are dimensiunile de 256 sau 512 şi poate fi simetrică sau asimetrică (de
exemplul 256x256, respectiv 256x512). Cu cât matricea este mai fină, are un număr
mai mare de pixeli, cu atât imaginea reconstituită ce reprezintă secţiunea organului
anatomic ce trebuie examinat, va fi mai precisă.
6.3.2. Măsurarea absorbţiilor
Este imposibilă efectuarea calculului direct al absorbţiei unui voxel traversat de
razele X dintr-o singură măsurătoare. De aceea se recurge la efectuarea mai multor
măsurători, după direcţii diferite ale razelor incidente raportate la organul anatomic ce
trebuie examinat, şi efectuarea unor aproximări succesive la nivelul fiecărui voxel.
Numărul măsurătorilor trebuie să fie tot timpul superior numărului de valori calculate.
6.3.3. Reconstrucţia imaginilor
Reconstrucţia imaginilor se face pornind de la profiluri de atenuare definite sub
diferite unghiuri de incidenţă în timpul rotaţiei tubului. Pornind de la aceste profiluri,
obiectul iniţial este reconstruit cu ajutorul unui algoritm de reconstrucţie, în mod
bidimensional (2D) sau tridimensional (3D).Reconstrucţia bidimensională se poate
realiza selectând un plan sau o curbă.
Reconstrucţia tridimensională se poate realiza în suprafaţă sau în volum.
Reconstrucţia în suprafaţă se obţine selectând o anumită valoare a densităţii şi utilizând
algoritmii de reconstrucţie corespunzători se obţine o suprafaţă care apoi poate fi rotită
sub diverse unghiuri. Reconstrucţia în volum se obţine selectând un număr de voxeli
care formează un volum total ce poate fi manipulat ca un tot şi asupra căruia se pot
executa diverse operaţii (rotaţii, secţiuni, măsurători etc).
Calitatea imaginii este ameliorată în plus folosind filtre de reconstrucţie alese în
funcţie de organul explorat, care favorizează rezoluţia spaţială sau rezoluţia în
densitate.
În continuare se foloseşte o fereastră adecvată pentru a studia imaginea
definitivă obţinută. Fereastra corespunde numărului de unităţi Haunsfild (UH) pe care
operatorul a decis să-l vizualizeze. Ea se caracterizează printr-un centru şi prin lăţime.
6.3.4. Scala de măsurători

• Pixelii sunt reprezentaţi după densitate prin diferite grade de gri, mergând de
la alb la negru într-o scală adaptată (unităţi Hounsfield – UH), alb pentru os,
negru pentru stratul adipos sau pentru aer şi diferite tonuri de gri pentru
celelalte ţesuturi.
• Fereastra de explorare trebuie selecţionată atent prin selectarea tonurilor de
gri corespunzătoare având în vedere faptul că puterea discriminativă a
ochiului uman se plasează între valori de 16 şi 20 de tonuri de gri, în funcţie
de structura examinată.
85
• În cadrul analizei histogramei de densitate contrastul imaginii va fi stabilit
pe o scală medie, cu latitudinea de o parte şi de alta a punctului de referinţă
zero (apa) ales.
• Astfel, toate valorile mai sus de limita superioară a ferestrei vor fi albe (+
1000 UH densitate osoasă) iar, pentru limita inferioară, negre (– 1000 UH
aer).
• Se poate obţine o infinitate de imagini plecând de la valorile numerice ale
densităţilor fiecărei secţiuni anatomice.
• Câmpul densitometric este dat de ansamblul tuturor densităţilor sumate ale
structurilor examinate.
Cu ajutorul soft-urilor speciale se pot obţine următoarele date despre:
• calcularea distanţei, valoarea unghiului, a suprafeţei, a unităţii de volumul,
• calculul densităţii medii a unei anumite regiuni,
• profilul densităţii,
• substracţia şi adiţia imaginilor,
• reconstrucţia după o anumită direcţie spaţială: reconstrucţia bidimensională
multiplană.
6.3.5. Calitatea imaginii computer tomografice:

În cazul imaginilor computer tomografice trei factori sunt determinanţi:
• rezoluţia spaţială,
• rezoluţia densităţii,
• doza de radiaţii X administrată pacientului.
Fiecare imagine computer tomografică obţinută este definită prin rezoluţia sa de
densitate, rezoluţia sa spaţială şi grosimea secţiunii pe care o reprezintă.
Rezoluţia de densitate exprimă cele mai fine contraste de densitate decelabile.
Pentru o aceeaşi cantitate de raze X, o secţiune fină în raport cu una de grosime
superioară se caracterizează printr-o capacitate mai redusă de a diferenţia structuri cu
densitate apropiată.
Rezoluţia spaţială exprimă cea mai mică structură decelabilă şi depinde de
dimensiunea pixelilor.
Grosimea secţiunii intervine de asemenea în variaţia numărului de fotoni ce
contribuie la formarea imaginii.
Orice creştere a rezoluţiei spaţiale sau a rezoluţiei de densitate, orice diminuare a
grosimii secţiunii cu menţinerea rezoluţiei, necesită creşterea dozei de raze X primită
de pacient.
6.3.6. Doza administrată pacientului

Doza absorbită variază, după tipul sistemului, de la 0,1 la 10 centiGy şi aceasta
poate să crească la suprapunerea secţiunilor (pitch), diminuarea grosimii secţiunilor şi
debitul prin secţiune (în mAs).
86
6.3.7. Artefactele
Artefactele reprezintă suma tuturor alterărilor de imagine fapt ce determină ca
imaginea să nu poată fi interpretată.
Cauzele principale sunt: imaginile parazite, efectele volumului parţial, mişcările
pacientului, obiectele metalice.
6.3.8. Imaginile parazite

Computer tomografia poate provoca imagini parazite care se manifestă prin
trasee de umbre sau lumini având ca origine modificările de calitate ale razelor X,
defectele mecanice ale aparatului sau chiar erorile de calcul.
6.3.9. Efectele volumului parţial

Efectul volumului parţial este un artefact care apare când grosimea secţiunii este
mare. În interiorul acesteia pot să existe în acelaşi timp mai multe elemente de densităţi
diferite (de exemplu, poate să existe în acelaşi timp şi os şi aer) şi computerul atribuie
fiecărui voxel o măsură de densitate medie, obţinându-se o valoare inexactă iar
imaginea rezultată va fi una eronată. Pentru evitarea acestui fenomen este necesară
utilizarea în anumite regiuni de secţiuni mai fine.
6.3.10. Mişcarea pacientului în timpul realizării computer

tomografiei
Este necesar ca pacientul să fie total imobil, timpul de expunere fiind prea lung.
Uneori, este imposibilă efectuarea examinării datorită disconfortului creat pacientului
care nu vrea sau nu poate colabora.
6.3.11. Obiectele metalice

Artefactele sunt adesea datorate structurilor metalice care au densitate mare (ex.
structuri utilizate pentru tratamentele stomatologice).
Obturaţiile din amalgam de volum mic nu modifică semnificativ imaginea; cazul
contrar, aparatele gnatoprotetice conjuncte sau cele adjuncte sunt sursa primară de
artefacte, imaginea computer tomografică fiind sub forma unei imagini „în raze de
soare”.
6.4. Modalităţi de achiziţie

Computer tomografele au evoluat în sensul creşterii numărului de detectori şi a
scăderii timpului de achiziţie a imaginilor, vizând în final creşterea rezoluţiei
imaginilor obţinute.
Computer tomografia incrementală este o tehnică cu secţiuni secvenţiale care
presupune deplasarea longitudinală a mesei de examen prin incrementarea între fiecare
secţiune şi fiecare rotaţie a tubului. Explorarea implică secţiuni axiale native şi pentru
anumite leziuni, cu injectarea substanţei de contrast. Subiectul de examinat este
nemişcat, masa se deplasează după axul său longitudinal între măsurători iar tubul şi
detectorii rămân ficşi, computerul realizează prelucrarea informaţiei primite de la
87
detectori între secvenţele de scanare. Secţiunile axiale se obţin în planul orbito-meatal
iar cele coronale într-un plan ortogonal celui al cupelor axiale. Se poate realiza o
centrare şi o orientare a cupelor în funcţie de o anumită structură anatomică cercetată.
Computer tomografia spirală (helicoidală - helical CT scanner, spiral CT
scanner), are posibilitatea de a reda mai rapid imagini pentru un anumit volum scanat
decât computer tomografia "clasică". În această modalitate de explorare complexul tub
röntgen-detectoare execută mai multe rotaţii complete în timp ce masa de examinare se
deplasează continuu, în fasciculul de radiaţii sunt aduse zone succesive din regiunea de
examinat, iar computerul realizează reconstrucţia pe secţiuni a volumului scanat.
Raportul între timpul de achiziţie şi timpul total de lucru al computerului este 100%, de
aici rezultă rapiditatea obţinerii imaginilor. În examinarea masivului facial se obţin
rapid secţiuni subţiri, de 1-3 mm iar timpul de scanare scurt permite injectarea unei
cantităţi mult mai mici de produs de contrast decât în CT clasică .
Scanarea spirală poate genera imagini ce pot fi folosite pentru reconstrucţii de
bună calitate în alte planuri bidimensionale (2D) sau tridimensionale (3D).
Computer tomografia “multi-slice”, este o metodă relativ recentă; în acest tip de
tomografie, radiaţia emisă este trecută prin mai multe fante de colimare generând
semnale multiple concomitent. Secţiunile realizare permit reconstrucţii bidimensionale
2D (multiplanar reconstruction –MPR, maximum intensity projection-MIP) şi
reconstrucţii multiplanare 3D (surface shaded display-SSD sau direct volume
rendering-dVR) utile pentru stabilirea corectă a diagnosticului şi tratamentului
diferitelor leziuni traumatice, tumorale sau pseudotumorale maxilo-faciale
Computer tomografia de înaltă rezoluţie (CT-HR), reprezintă exploatarea
optimă a tuturor posibilităţilor aparatului. Rezoluţia finală va reprezentă suma tuturor
rezoluţiilor spaţiale, în densitate şi timp. Pentru a realiza acest lucru au fost puse la
punct mai multe metode şi mijloace:
• reducerea dimensiunii câmpului pentru a permite diminuarea dimensiunii
pixelului,
• creşterea dimensiunii matricei: de la 512x512 la 1024x1024,
• realizarea de secţiuni fine, obţinute cu ajutorul unei colimări fine, pentru a
reduce fenomenul de volum parţial,
• filtraj spaţial pentru accentuarea contururilor,
• calitatea conversiilor analog/numerice.
6.5. Avantajele metodei:

• analiza detaliată a micilor diferenţe de atenuare caracteristice lichidelor,
muşchilor, ţesutului adipos, fasciilor musculare şi glandelor salivare sau
sângelui.
• permite studiul imaginilor la rezoluţii înalte şi la valori ale densităţii începând
de la (-1000 UH) la (+1000 UH) faţă de o scală de 1 la 20 unităţi de nuanţe de
gri în cazul radiografiei convenţionale.
• detectează leziunile osoase incipiente, invazia corticalei, leziunile situate la
limita între formaţiunile scheletice şi părţile moi,
88
• poate ghida puncţia biopsie,
• absenţa suprapunerii diferitelor structuri anatomice, cu posibilitatea unui studiu
multiplanar şi tridimensional,
• înalta exactitate a imaginilor obţinute,
• caracter non-invaziv pentru pacient,
• realizare uşoară şi automatizată,
• tehnică răspândită, cu un cost relativ redus şi uşor de repetat la un nou examen.
6.6. Dezavantajele metodei:

• costul explorării,
• costul software-ului,
• accesibilitatea încă puţin răspândită,
• iradierea care este mai mare decât cea pentru examenul ortopantomografic, dar
mai mică decât doza admisă,
• imobilitatea strictă a pacientului şi durata explorării, sunt frecvent factorii
limitanţi ai acestui examen,
• analiza exactă a ţesutului dens osos este favorizată în detrimentul studiului de
părţi moi, cu favorizarea rezoluţiei spaţiale faţă de rezoluţia în densitate.
• Administrarea obligatorie a substanţei de contrast crează riscul apariţiei
reacţiilor adverse, frecvenţa lor fiind de 3,13%
• Examinarea este deseori artefactată de componenţa metalică a lucrărilor
proteice
6.7. Metode de examinare

Imaginea computer tomografică reprezintă în imagistica medicală obişnuită un
unicat prin forma sa materială şi cantitatea de informaţii pe care o cuprinde.
Achiziţionarea de date pe măsură şi reconstrucţia de imagini pun la dispoziţia
medicului imaginea unei secţiuni axiale cu toate elementele anatomice pe care le
cuprinde. Pe această formă brută se aplică ulterior întreg programul de prelucrări
speciale. Medicul specialist radio-imagist decide aplicarea variantei optime a
programului. El cunoaşte datele diagnosticului prezumtiv pre-computertomografic,
dispune de informaţiile oferite de primele câteva secţiuni orientative. Acumulând
aceste informaţii parţiale, se creează premisele adoptării unei tehnici corecte de
radiodiagnostic.
6.8. Prelucrarea imaginilor

Fiecare tip de aparat este dotat cu un număr mai mare sau mai mic de
subprograme, care permit aprofundarea analizei imaginilor reconstruite. De exemplu:
• aprecierea densităţii în orice punct al imaginii,
• aprecierea distanţei dintre două puncte stabilite de examinator şi unghiul pe
care dreapta ridicată îl face cu orizontala;
89
• aprecierea suprafeţei şi densităţii medii a structurilor cuprinse într-un
perimetrul delimitat de examinator - regiunea de interes (ROI).
• aprecierea densităţilor intersectate de o linie orizontală de la un capăt la altul
al imaginii, reprezentate sub forma unui grafic (profil orizontal).
• evaluare seriată (SE) permite analiza a 3 – 9 imagini din memoria
operaţională şi alegerea unui punt de interes, computerul reprezentând sub
forma unui grafic variaţia densităţii în acest punct.
6.9. Poziţionarea pacientului pentru explorarea CT a

masivului facial
6.9.1. Secţiunile axiale
Pacientul este aşezat în decubit dorsal pe masa aparatului. Stabilim planul de
secţiune şi nivelul acesteia folosind o topogramă, metoda „scout – view”. Pe aceasta se
programează realizarea secţiunilor dorite: înclinare, grosime, pas, număr. Examenele
repetate la acelaşi pacient trebuie să fie efectuate în acelaşi plan pentru o comparaţie
uşoară a imaginii. Planul de orientare este paralel cu palatul dur sau cu planul orbito-
meatal (OM) (fig.6.1) Planul neuro-ocular (PNO) este planul de referinţă pentru
explorarea orbitei, se obţine atunci când planul este oblic orientat de la valoarea de -
15° la -20° fiind raportat la planul orbito-meatal. Se utilizează de asemenea, pentru
explorarea masivului facial şi a bazei craniului.
a aa a
a) b)
Fig 6.1. Topogramă de craniu profil: a) secţiuni axiale paralele cu palatul dur şi b)
secţiuni coronale, perpendiculare pe palatul dur.
Pentru realizarea unui examen Dental CT se programează pe topogramă, secţiuni

milimetrice, paralele cu palatul osos, pentru maxilarul superior, iar pentru mandibulă
paralele cu marginea inferioară a mandibulei (fig.6.2). Reconstrucţiile care pot fi
obţinute după achiziţia secţiunilor axiale vor fi realizate cu o grosime cuprinsă între
0.2-2mm, atât în plan panoramic, cât şi într-un plan paraxial sau oblic-transversal.
90
a) b)
Fig.6.2. Topograma craniului de profil: a) secţiuni pentru examinarea mabdibulei;
b)planul secţiunilor pentru examinarea dentiţiei maxilarului superior.
6.9.2. Secţiunile coronale
Pacientul este aşezat în decubit ventral, în scopul obţinerii unei extensii maxime
a capului prin înclinarea pozitivă a stativului sau. în decubit dorsal cu înclinarea
negativă a stativului. Topograma facilitează orientarea secţiunilor care înconjoară
obturaţiile dentare şi aparatele gnatoprotetice adjuncte care pot genera artefacte.
Inconvenientul acestui tip de secţiune este dat de poziţia incomodă a pacientului.
6.9.3. Secţiunile sagitale
Acestea sunt realizabile teoretic dar nu sunt deloc utilizate deoarece necesita o
foarte mare flexibilitate şi cooperare din partea pacientului. În scopul obţinerii acestor
secţiuni vom utiliza reconstrucţiile tridimensionale informatice.
6.10 Indicaţiile examenului CT
6.10.1.Patologia traumatică a masivului facial:
Pentru diagnosticul şi managementul leziunilor traumatice:
simple (fig.6.3) sau severe (fig.6.4) ale masivului facial;
compararea reconstrucţiile 2D (MPR, MIP) şi 3D (SSD, dVR) utile în
analiza fracturilor masivului facial pentru stabilirea protocolului operator.
a) b)
Fig. 6.3.a, b. Secţiune CT axială (a) şi coronală(b) în fereastră de parţi moi,
evidenţiind o fractură de planşeu orbitar stâng.
91
c) d)
Fig. 6.3.c, d. Secţiune CT coronală, în fereastră de os evidenţiind fragmentul osos
migrat în sinusul maxilar (c) şi reconstrucţie 3D care evidenţiază defectul osos la
nivelul planşeului orbitar (d)
a) b)
Fig.6.4. a,b. CT reconstrucţii 2D coronale, în fereastră de os, realizate la un pacient
cu fractură tip Le Fort I,
c) d)
Fig. 6.4. c,d. Reconstrucţii 3D, tip MIP (c) şi tip VRT(d) care evidenţiază net
deplasarea fragmentelor osoase în focarul de fractură
92
6.10.2. Patologie sino-nazală inflamatorie
Explorarea computer tomografică a patologiei inflamatorie sino-nazale este
realizată în cazurile în care există suspiciunea unei complicaţii cranio-encefalice sau în
cazul pacientului cu sinuzită micotică sau sinuzită cronică în unui răspuns la tratament.
Se recomandă ca pacientul care prezintă sinuzită cronică şi urmează să fie explorat CT
să facă un tratament înainte de explorare pentru tratarea infecţiei acute şi a inflamaţiei
mucoasei.
Se administrează astfel antibiotice orale, steroizi nazali şi antihistaminice cu trei
săptămâni înainte de examenul CT.
Unii autori (Phillips 1997, Zeinreich 1998, Farina et al. 2005) recomandă
curăţirea foselor nazale înainte de efectuarea examenului CT.
Examenului CT va analiza:
• modificărilor inflamatorii ale mucoasei (fig.6.5) ;
• malformaţiilor sau variantelor anatomice ale sinusurilor;
• permeabilitatea căilor de drenaj (fig.6.5).
a) b)
Fig 6.5. Sinuzită maxilo-etmoidală. a) CT axial în fereastră de os; b) CT coronal în
fereastră de os evidenţiind obstruarea ostiumurilor sinusurilor maxilare, inflamaţia
mucoasei sinusurilor maxilare, a celulelor etmoidale anterioare, posterioare şi parţial
a sinusului sfenoidal.
6.10.3. Patologie tumorală benignă

În cazul explorării polipozei sino-nazale, a formaţiunilor pseudo-tumorale sau
tumorale beningne ale masivului facial examenul CT permite:
• localizarea leziunii (fig.6.6.);
• stabilirea limitelor;
• analiza structurii acesteia;
• a caracterului iodofil sau neiodofil al formaţiunii;
• evidenţierea rapoartelor cu structurile vecine şi a extensiilor în regiunile
profunde ale feţei (fig.6.6.).
93
a) b)
c) d)
Fig. 6.6. CT axial în fereastră de os (a), de parţi moi (b), reconstrucţii MPR, sagitale
(c) şi paraxiale (d) evidenţiind o leziune în ramul orizontal drept al mandibulei, cu
remanierea corticalei osoase, contur net, conţinut heterogen, în raport cu canalul
dentar care este integru şi fără rizaliza apexurilor dentare evocând o tumoră benignă.
6.10.4. Patologia tumorală malignă a masivului facial:

Protocol CT spiral între extremitatea superioară a sinusului frontal şi un plan
transversal care trece submandibular. Examenul se realizează nativ şi cu contrast
intravenos (1-2ml/Kg corp), pentru a putea diferenţia tumora de retenţiile sinusale.
Reconstrucţiile MPR coronale şi sagitale studiate în fereastră de parţi moi şi în
fereastră de os permit analiza formaţiunii şi stabilesc gradul de liza osoasă.
Reconstrucţiile 3D ajută la planificarea protocolului rezecţiei osoase. În timpul
examinării pacientul va evita mişcările care determină artefacte: deglutiţie, tuse,
respiraţie sacadată. Examenul CT permite:
a)Evidenţierea tumorilor maligne primare sau secundare şi aprecierea
caracterelor tomografice ale acestora:
• localizarea,
• conturul,
• structura,
• diametrul maxim,
• volumul tumoral,
• încărcarea cu contrast.
Precizarea localizării şi a punctului de plecare al formaţiunilor tumorale are o
importanţă deosebită deoarece poate orienta diagnosticul spre o etiologie şi o patologie
caracteristică zonei anatomice respective. Descrierea topografiei exacte a leziunilor
94
este necesară medicului chirurg atunci când îşi alege calea de abord chirurgical.
Computer tomografia este superioară examenului ecografic în stabilirea originii masei
tumorale mai ales în cazul celor profunde (Fig. 6.7.)
a) b)
Fig. 6.7. Carcinom scuamos intrasinusal stâng: a)CT axial în fereastră de părţi moi-
tumora este moderat iodofilă cu necroză centrală; b)CT axial în fereastră de os
evidenţiază liza pereţilor sinusului maxilar, sinusului sfenoidal, etmoidului, orbitei şi
aripii mari a sfenoidului. Tumora invadează foramen ovale şi fosa cerebralǎ mijlocie
Precizarea conturului, a structurii şi a caracterului iodofil al tumorilor aduce

argumente în favoarea naturii benigne sau maligne a leziunii. Computer tomografia
este metoda de elecţie pentru evidenţierea calcifierilor şi a invaziei osului cortical.
Măsurarea diametrului maxim tumoral este necesară stadializării TNM. Cele mai multe
studii arată că valoarea acestui criteriu este limitată deoarece o tumoră care se întinde
în suprafaţă poate avea un diametru mai mare dar să aibă un caracter infiltrativ mai
redus faţă de alta ce se dezvoltă predominant spre ţesuturile profunde. De aceea mulţi
autori propun înlocuirea criteriului uni-dimensional cu cel al măsurării volumului
tumoral, ca parametru mai fidel în aprecierea extinderii tumorale.
b. Evaluarea extinderii tumorale
Computer tomografia poate preciza extinderea în profunzime a tumorilor,
invazia structurilor osoase sau a bazei craniului. Evaluarea extinderii tumorale este
uneori dificilă la nivelul rinofaringelui, a orofaringelui şi a cavităţii orale deoarece la
acest nivel poate exista o asimetrie normală a pereţilor. Interpretarea leziunilor trebuie
să ţină seamă de faptul că la acest nivel există structuri normal iodofile date de
ţesuturile limfoide de la nivelul inelului Waldeyer (rinofaringel, palat, amigdale, baza
limbii).
c. Depistarea tumorilor sincrone sau metacrone
Prezenţa celei de a doua tumori are o prevalenţă de 13% în tumorile maxilo-
faciale, stabilindu-se o incidenţă de 20% pentru tumorile sincrone şi de 80% pentru
cele metacrone. Localizarea acestor tumori poate fi la nivelul structurilor digestive
superioare sau a regiunii capului.
d. Evaluarea adenopatiilor metastatice
Extinderea limfatică este frecventă datorită abundenţei reţelei limfatice şi a
limfofiliei caracteristice carcinoamelor. Criteriile de apreciere a invaziei ganglionare
sunt:
95
• Dimensiunea - diametrul axial peste 1,5 cm în regiunea jugulodiagastrică şi
submandibulară şi peste 1 cm la ceilalţi ganglioni este considerat patologic.
Criteriul dimensional nu este însă întotdeauna adecvat deoarece pot exista
metastaze în ganglioni de dimensiuni normale şi de asemenea adenopatiile
inflamatorii pot avea un diametru crescut. Aprecierea computer tomografică a
invaziei ganglionare numai prin acest criteriu are o senzitivitate de 42% şi o
specificitate de 99%. Unii autori propun îmbunătăţirea acestei metode prin
reconstrucţie şi măsurarea raportului dintre diametrul maxim axial şi
longitudinal care nu trebuie să fie mai mare de 2.
• Prezenţa adenopatii grupate pe axul de deranj, peste trei ganglioni grupaţi cu
diametrul de 8-10 mm.
• Prezenţa necrozei centrale, computer tomografic se evidenţiază o arie
hipodensă centrală şi periferia adenopatiei iodofilă. Acest semn este specific
dar apare mai ales în ganglioni de dimensiuni mari, ce pot fi interpretaţi ca
tumorali şi pe baza criteriului dimensional. Hipodensitatea centrală
ganglionară trebuie diferenţiată de un abces sau de o degenerescenţă lipidică.
• Anomaliile de contur ale ganglionilor constau în îngroşarea capsulei şi invazia
acesteia cu infiltrarea planurilor adiacente osoase. Acest semn este însă
nespecific, el poate să apară şi postchirugical sau postradioterapie.
• Ştergerea conturului vaselor jugulo-carotidiene - nici o tehnică nu are
acurateţe în determinarea invaziei arterei carotide. Se presupune o invazie a
acestea când peste 270 de grade din circumferinţa acestea este în contact cu
tumora. Ecografia are o acurateţe mai ridicată comparativ cu CT deoarece
poate vizualiza intima.
Nici unul din semnele de mai sus nu este patognomonic şi trebuie specificat
faptul că pot exista adenopatii inflamatorii cu aceste caractere. Numai examenul
histopatologic poate preciza exact invazia ganglionară. Cu toate acestea, studiile
recente arată că prin asocierea criteriilor descrise mai sus, computer tomografia are o
sensibilitate de 87% şi o specificitate de 94% în detectarea extinderii limfatice.
e. Diagnosticul recidivelor tumorale
Examenul CT este un mijloc de urmărire a recurenţelor tumorale postoperatorii
sau postradioterapie. Aspectul CT al recidivelor tumorale trebuie interpretat însă cu
rezervă deoarece uneori este dificil să diferenţiezi ţesutul tumoral de modificările
induse de actul chirurgical sau de radioterapie.
6.10.5. Patologia articulaţiei temporo-mandibulare ATM

Examinarea CT a articulaţiilor temopro mandibulare permite:
• evidenţierea consecinţelor leziunilor traumatice ale articulaţiei temporo-
mandibulare:
artroze ,
anchiloze şi
pseudoartroze;
- realizarea de reconstrucţii 2D (MPR,MIP): care permit evaluarea fracturilor cu
interesarea ATM şi a anchilozei temporomandibulare ( fig. 6.8. a,b, c,d),
96
a) b)
Fig. 6.8. a, b. Secţiuni CT axiale, în fereastră de os evidenţiind remodelarea post-
traumatică a articulaţiilor temporo-mandibulare
c) d)
Fig.6.8. c, d. Reconstrucţia 2D (MPR) în plan coronal (c) şi sagital drept ( d)
evidenţiind gradul de remodelare atrofică a articulaţiilor temporo-mandibulare
• realizarea de econstrucţii 3D (SSD, dVR) care evidenţiază:

- gradul de remodelare a suprafetelor articulare, ( Fig. 6.8 a,b ),
- extinderea artrozei şi aspectul condilului mandibular permiţând
planificarea intervenţiei chirurgicale.
a) b)
Fig.6.8. a,b. Reconstrucţia 3D (dVR) evidenţiază gradul de remodelare a suprafeţelor
articulare, extinderea artrozei şi aspectul condilului mandibular
97
6.10.6. Patologia tumorală nazofaringiană
Protocol CT spiral caranio-cervical, care se întinde de la craniu până la
manubriul sternal pentru a explora baza craniului, sinusul cavernos, ariile ganglionare
cervicale, completat cu un CT spiral al toracelui sau în caz de limfom şi al
abdomenului pentru a cerceta localizările secundare. Examenul se realizează nativ şi cu
contrast pentru a evalua priza de contrast de la nivelul tumorii.
Reconstrucţiile MPR coronale şi sagitale cât şi reconstrucţia în fereastră de os
sunt folosite pentru a evidenţia liza osoasă (fig.6.9), extensia tumorii, adenopatiile
asociate şi raportul cu pachetul vascular.
a) b)
Fig.6.9. Carcinom scuamos nediferenţiat nazofaringian; a) CT axial în fereastră de
părţi moi evidenţiind tumora moderat iodofilă extinsă anterior, lateral şi posterior; b)
CT axial în fereastră de os, tumora lizează apofiza pterigoidă stângă.
6.10.7. Patologia tumorală a cavităţii orale

Protocol CT spiral caranio-cervical, care pleacă de la baza craniului până la
manubriul sternal pentru a explora baza craniului, sinusul cavernos, ariile ganglionare
cervicale. CT spiral al toracelui pentru tumorile avansate local, cu adenopatii locale,
pentru a cerceta localizările secundare pulmonare. Examenul se realizează nativ şi cu
contrast pentru a evalua priza de contrast de la nivelul tumorii. Reconstrucţiile MPR
coronale şi sagitale cât şi un examen complementar cu rezoluţie înaltă în fereastră de os
permit evidenţierea lizei osoase mandibulare. Computer tomografia poate preciza
structura tumorii, conturul, priza de contrast, volumul tumoral, adenopatiile, cât şi
raportul cu pachetul vascular adiacent.
6.10.8. Patologie tumorală parotidiană

În tumorile localizate în loja parotidiană, computer tomografia poate preciza
caracterul intra sau extraglandular al acestora, structura, conturul, priza de contrast,
volumul tumoral (fig.6.10) , liza osoasă mandibulară, adenopatiile, cât şi raportul cu
pachetul vascular adiacent.
98
a b
Fig.6.10. a) CT axial post contrast evidenţiind o transformare malignă a unui adenom
pleomorf parotidian drept, b) CT axial la un epiteliom invaziv parotidian drept, care
invadează muşchii adiacenţi, pielea şi înglobează vasele.
6.10.9. Implantologie
Examenul computer tomografic şi prelucrarea datelor cu programul DentalCT
oferă informaţii precise privind înălţimea şi lăţimea osului, angulaţia crestei alveolare,
densitatea osoasă, angulaţia maxilarelor, localizarea structurilor cu risc operator (canal
mandibular, sinus maxilar, fose nazale) şi limita dintre corpul oaselor maxilare şi
procesul alveolar al oaselor maxilare.
Toate aceste date permit localizarea implantului, stabilirea lungimii, grosimii
implantului, unghiul de inserţie şi a celui mai potrivit sistem de protezare. De
asemenea se realizează măsurători care permit stabilirea protocolului de înălţare a
zonelor edentate şi cu pierdere evidentă de os.
a) b)
Fig.6.11. CT - reconstrucţii panoramice (panoscanuri): hemimaxilarul drept (a) şi
hemimandibula dreaptă (b)
99
a).......................................................b)
Fig.6.12. . Reconstrucţii paraxiale la mandibulă (a): corticală densă, densitate de
1628HU şi os trabecular fin, cu o densitate medie de 374 HU, sau la maxilar
(b)corticală densă cu os trabecular fin, cu o densitate medie scazută de 165 HU.
6.10.10. Ortodonţie
Examenul computer tomografic şi prelucrarea datelor cu programe speciale

permite analizarea poziţiei dinţilor incluşi, cât şi analize cefalometrice cranio-faciale
3D. Se analizează aspectul normal 3D al craniului şi malformaţiile frecvente în
regiunea craniofacială: despicăturile craniofaciale, unele sindroame ca Crouzon,
Treacher Collins sau Apert, şi craniostenozele. Analiza craniofacială CT 3D ajută la
diagnosticul şi planificarea virtuală a chirurgiei ortognate şi a genioplastiei sau în
prepararea reconstrucţiei în fracturile faciale.
a) b)
Fig.6.13. CT maxilar cu anodonţie de incisiv lateral drept, reconstrucţii 3D VRT.
100
7. Cone beam CT-ul
În sfera masivului facial, tehnicile imagistice sunt în permanentă dezvoltare
Radiologia dento-maxilo-facială a folosit ca bază a activităţii sale cotidiene în ultimii
ani radiografiile intraorale seriate şi ortopantomografiile (denumite şi radiografii
panoramice). Datorită diversităţii anatomiei complexului dento-maxilo-facial a apărut
nevoia trecerii în practica curentă, de la imagistica bidimensională la cea
tridimensională şi astfel a început o dezvoltare rapidă a unei noi tehnici imagistice
denumită tomografie computerizată volumetrică. Această tehnică este cunoscută şi sub
numele: cone beam computer tomography CBCT, microCT sau digital volume
tomography- DVT. Primele studii în legătură cu această metodă imagistică au fost
publicate în 1998 de Mozzo şi colaboratorii, în 1999 Arai şi colaboratorii, în 2002
Linsenmaier şi colaboratorii.

Tomografia computerizată volumetrică (CBCT) este cea mai nouă şi mai puţin
iradiantă metodă imagistică care evidenţiază volumetric şi secţional complexul dento-
maxilo-facial.
Această tehnică a fost denumită cone beam deoarece radiaţia este trimisă sub
formă conică şi se obţin reconstrucţii secţionale pentru care s-a folosit termenul
consacrat de tomografie computerizată, care vine din limba greacă: tomos înseamnă
felie sau secţiune, iar computerizat desemnează sistemul computerizat care procesează
imaginile transmise de senzor. Emisia conică a radiaţiei ionizante este transmisă în
timpul rotaţiei de 180-360 grade pe un senzor bi-dimensional, care este un detector
digital, putând apoi să fie redată bi- şi tridimensional pe film sau în format digital (CD,
DVD).
Deşi termenul de Cone Beam CT a intrat în vocabularul curent al specialiştilor
din domeniul imagisticii dento-maxilo-faciale, există voci care argumentează
incorectitudinea acestui termen. Tehnologia cone-beam se bazează pe utilizarea unui
fascicol de raze X cu formă conică spre deosebire de fascicolul aparatelor CT
convenţionale care este liniar.
În cazul CT-ului clasic imaginea este obţinută prin reconstrucţia ajutată de
calculator pe baza datelor preluate de un singur rând de senzori aflaţi în partea opusă
sursei fasciculului de raze X.
În cazul tehnologiei cone-beam se foloseşte o arie bidimensională de detectori
care captează fascicolul conic de radiaţii.
Ca urmare, în cazul CT-ului convenţional sunt obţinute secţiuni consecutive ale
ţesutului pacientului în timp ce în cazul tehnologiei cone-beam sunt obţinute date în
volum. Prin prelucrarea ulterioară folosind algoritmi matematici specifici, datele
volumetrice obţinute folosind tehnologia cone-beam sunt transformate într-un set de
imagini bidimensionale cu nuanţe de gri care evidenţiază elementele anatomice dorite.
De aceea o denumire propusă de unii specialişti este cea de cone-beam 3D. În
diagnosticul leziunilor masivului facial este obligatoriu să se ia în calcul beneficiul pe
101
care îl putem obţine prin explorarea imagistică tridimensională şi riscul expunerii la
radiaţiile ionizante.
Utilizarea computer tomografului (CT) în ultimii 30 de ani a adus în explorarea
patologiei maxilo-faciale o cantitate mare de informaţii utile dar şi o doză de iradiere,
cu mult mai mare decât doza de iradiere a unei radiografii dentare analoge. În plus,
computer tomograful tradiţional ocupă mult spaţiu, este costisitor şi rar folosit numai
pentru patologia dento-maxilo-facială. În aceste condiţii CBCT este, după caz, un
substitut sau un complement al tradiţionalului CT, mai ales în zona dento-maxilo-
facială. Aparatele CBCT sunt mai mici şi mai ieftine decât computer tomograful clasic,
emiţând în acelaşi timp mult mai puţine radiaţii ionizante.
Mărimea câmpului de înregistrare (field of view - FOV) variază de la un aparat
la altul, în funcţie de producător. FOV este de formă cilindrică, având înălţimea de
câţiva cm şi diametrul axial de 4 până la 20 de cm (fig.5.1). La o parte din aparate,
FOV se poate alege în funcţie de leziunea de explorat. Astfel câmpuri de înregistrare
diferite pot fi selectate funcţie de o anumită zonă de investigare, de exemplu: facial,
panoramic, implant, dentar (fig. 7.1).
ROI
X-Ray
II
scanarea
Fig. 7.1. Aspectul câmpului de înregistrare selectat pentru un CBCT (document

Morita).
Timpul obţinerii imaginilor este pe de o parte destinat scanării, în timpul căreia

se emit radiaţiile Röntgen, fiind numit şi timp efectiv, iar pe de altă parte înregistrării
propriu-zise. Timpul efectiv este la aparatele noi de minim 5,4 secunde.
Cu ajutorul radiaţiilor pulsatile se obţin imagini de volume diferite din care
computerul reconstruieşte imagini tridimensionale folosind anumiţi algoritmi de calcul.
Exactitatea imaginii este egală în toate cele trei dimensiuni, iar rezoluţia este de înaltă
102
calitate. Grosimea secţiunilor variază în funcţie de aparat, între 0,125 2mm. După
reconstrucţia imaginii tridimensionale se poate folosi reconstrucţia secţională în plan
axial, coronal, sagital şi oblic transversal.
7.2. Tipuri de aparate

Aparatele de investigare CBCT au fost introduse în practica clinică începând cu
anul 2001. Ele au câmpuri de înregistrare diferite, variind între 4 şi 22 cm. Cele care au
un câmp mare de expunere pot fi folosite şi în obţinerea de informaţii necesare pentru
traumatologia dento-maxilo-facială, dar şi pentru analiza cefalometrică, în aceste
cazuri realizarea imaginilor făcându-se după o expunere laterală şi o alta postero-
anterioră. În ultimii ani s-au implementat în practică şi aparate CBCT care pot fi
folosite intraoperator (Siemens Medical Solution, Siremobil ISO-C-3D).
Aparatele de investigare cone-beam CT diferă in funcţie de:
• mărimea volumului investigat,
• rezoluţia geometrică,
• rezoluţia contrastului,
• grosimea secţiunii,
• doza radiaţiei.
În prezent se comercializează 15-20 de tipuri de aparate, diferite după
componentele lor, unele dintre ele putând fi ataşate chiar la un ortopantomograf.
7.3. Părţi componente ale aparatelor CBCT

Toate aceste aparate conţin:
• sursa de raze X aflată în monoblocul care produce un fascicul conic de
raze X (fig.7.2.a);
Fig.7.2.. CBCT cu sistem de poziţionare vertical al pacientului care stă aşezat pe

scaun, cu capul fixat în stativ şi cu sursa de raze X situată în interiorul
monoblocului (document Morita).
103
• sistemul de poziţionare a pacientului, poate fi vertical, tip scaun (fig.7. 2.a) sau
orizontal, tip masă mobilă (fig.7.2.b);
• tabloul de comandă al aparatului care permite:
o selectarea parametrilor adecvaţi obţinerii unei expuneri
corespunzătoare zonei de interes explorate,
o care se află la nivelul suportului vertical (fig. 7.2.a), sau
o la nivelul cupolei (fig. 7.2.b);
Fig. 7.2. b. CBCT cu sistem de poziţionare orizontal al pacientului, tip masă mobilă
(Document QR-Icco Medical)
• sistemul de prelucrare şi vizualizare a imaginilor obţinute folosind diferite

softuri de prelucrarea bidimensionale 2D şi tridimensionale 3D furnizate
de firmele producătoare (fig. 7.2.c).
Fig. 7.2.c. Sistemul de prelucrare şi vizualizare al imaginilor folosind software-ul

furnizat (document Morita).
Ca la orice sistem imagistic digital trebuie să cunoaştem terminologia specifică
sistemului:
104
• Voxelul (o combinaţie a cuvintelor pixel şi volum) descrie unitatea
folosită pentru informaţia volumetrică şi este un cub cu latura de 0,1mm.
• Expunerea este de 17 sec sau 8,5 sec când rezoluţia nu e importantă (timp
de scanare + timp efectiv).
• Voltajul (kV) şi amperajul (mA) variază în funcţie de scopul investigaţiei.
La majoritatea aparatelor, detectorul şi tubul se rotesc în jurul pacientului care
stă culcat pe masa de examinat în decubit dorsal, sau se află aşezat pe scaunul de
examinare sau în picioare, ca la un examen ortopantomografic.
• Unele companii oferă versiuni modificate, cu FOV mai mare (13-20 cm)
şi cu pacientul în decubit dorsal pentru traumatisme sau explorarea
copiilor.
Doza de iradiere la aceste aparate doza de radiaţii necesară investigaţiilor este
de 2-6 ori mai mică decât pentru tomografia plană, convenţională.
Dozele efective ale acestor aparate sunt de 25 –55μSv la volume mici de
explorare. Doza efectivă este după Cohnen şi colaboratorii (2002) de 10 ori şi după
Ludlow (2003) de 3-7 ori mai mare decât in radiografia panoramică (a cărei doză
efectivă de radiaţii corespunde unei radiaţie din mediu de o jumătate de zi). Acesta
doză efectivă depinde de aria investigată, aparatul folosit, softul achiziţionat,
experienţa operatorului care foloseşte aparatele şi a medicului diagnostician. Nu
trebuie uitat că un factor decisiv în mărimea dozei efective este mărimea câmpului
folosit la expunere.
7.4. Principii de realizare a CBCT-ului

7.4.1. Principii generale
Faţă de computer tomograful convenţional care utilizează un rând sau o serie (4,
6, 8, 26, 32, 64 sau 126) de perechi de detectori şi un fascicul de radiaţii lineare,
CBCT-ul are detectori bidimensionali care captează radiaţia provenită de la un fascicul
mic de raze X în formă de con (fig. 7.3).
a b
Fig. 7.3. Diferenţa între computer tomograful convenţional (a) şi CBCT (b).
105
CBCT-ul iradiază regiunea de interes aproximativ 18 secunde, în timp ce
aparatul efectuează o rotaţie completă de 360º în jurul capului pacientului. Detectorii şi
sursa de radiaţii X sunt fixate pe o coroană (gantry) ce se roteşte în jurul capului
pacientului. În timpul scanării o cameră pentru raze X captează imaginea prin
intermediul unui sistem charged-coupled device (CCD) şi o transmite la un computer
care o digitalizează. Se obţin astfel 512 proiecţii care sunt translate în slice-urii
(Filtered Back Projection). După post-procesare, programele de reconstrucţie 2D şi 3D
realizează imagini tridimensionale cu rezoluţie înaltă, corespunzătoare regiunii
anatomice scanate.
7.4.2. Poziţionarea pacientului pentru CBCT

Poziţionarea pacientului, când sistemul de poziţionare este vertical, trebuie să
urmărească (fig. 7.4 ):
• linia medio-sagitală a pacientului care trebuie să fie în continuitate cu cea
a dispozitivului în care se fixează capul,
• ajustarea scaunului astfel încât sursa de raze X să fie perpendiculară faţă
de regiunea de interes,
• să poziţioneze fascicolul distal de canin prin mişcarea înainte şi înapoi a
scaunului.
La aparatele la care sistemul de poziţionare a pacientului este orizontal, tip masă
mobilă, pacientul stă întins pe această masă perfect orizontal, cu privirea în sus, iar
sursa de raze X este perpendiculară pe regiunea de interes.
Fig. 7.4. a) S-a realizat ajustarea Fig. 7.4.b) S-a realizat poziţionarea
scaunului astfel încât sursa de raze X să fascicolului de raze X distal de canin prin
fie perpendiculară faţă de regiunea de mişcarea înainte şi înapoi a scaunului.
interes.
7.5. Avantajele examenului CBCT

• CBCT –ul este mai mic, determină o cantitate de radiaţii mai mică, un
timp de expunere mai redus, un spaţiu de amplasare mult diminuat şi un
preţ de achiziţie mult mai scăzut comparativ cu computer tomograful
multisclice (MSCT);
106
• Un mare avantaj al CBCT-ului în regiunea capului şi a gâtului este
posibilitatea de a reduce aria investigată numai la câmpul de examinat, de
exemplu zone mici, unilaterale;
• Obţinerea imaginilor multiplanare inclusiv în planuri oblice, având o
rezoluţie superioară celor obţinute prin computer tomografia spirală;
• Posibilitatea efectuării de secţiuni de 0,1mm, adică de 10 ori mai fine
comparativ cu cele MSCT ;
• Capacitatea acestor aparate de a dezvălui anatomia internă în imagini
cross-section, cu identificarea integrităţii corticalei osoase şi a structurii
osului spongios;
• Identificarea canalului mandibular şi determinarea raportului şi poziţiei
acestuia cu dinţii incluşi, sau cu cresta edentată, sau cu procesul tumoral
osos;
• Detalii structurale legate de identitatea dinţilor din vecinătatea canalului
dentar sau a unui proces tumoral;
• Minimalizează artefactele determinate de către lucrările protetice;
• Posibilităţi de reconstrucţie 3D a imaginilor pentru structurile osoase şi
pentru ţesuturile moi;
• Imaginile 3D constituie modele virtuale pentru reconstrucţia post-
operatorie a scheletului facial în vederea menţinerii funcţionalităţii
normale a aparatului masticator;
• Iradierea din tomografia volumetrică dentară este comparabilă cu
iradierea de la o radiografie panoramică, în timp ce iradierea provenită de
la un examen Dental CT este echivalentă cu cea rezultată din efectuarea a
6 -8 radiografii panoramice;
• Faţă de radiografia clasică, măsurătorile obţinute cu CBCT-ul sunt exacte
(valori absolute puţin mai mari decât in realitate, dar diferenţa este lipsită
de semnificaţie clinică) încât obţinerea lor reduce riscurile chirurgicale.
• Tehnica ajută la găsirea canalelor neobturate şi a celor laterale în
endodonţie, a instrumentarului fracturat în canal, crescând rata succesului
tratamentului endodontic.
• În articulaţia temporală CBCT –ul este metoda care evaluează cu cea mai
mare precizie modificarea structurilor osoase.
7.6. Dezavantajele CBCT

• Costuri mai mari decât în investigarea radiologică bidimensională;
• Doza de radiaţii - mai mare de 7-10 ori decât la o ortopantomografie;
• Tehnologia fiind nouă, cere competenţe noi celui care face diagnosticul,
noi ore de instruire şi de formare medicală, din aceste considerente
valoarea informaţiei obţinute prin examen CBCT este actualmente
sensibilă diferite interpretări,
• Obturaţiile metalice, alte metale creează artefacte care în 4,5% din cazuri
impun reexaminarea.
Folosirea CBCT ca înlocuitor de rutină a ortopantomografiei nu este
recomandabilă şi întotdeauna trebuie să existe o indicaţie clară, realizată de către
107
medicul specialist pentru investigarea tomografică volumetrică dentară. Atunci când se
face o recomandare clinică, trebuie luate în considerare atât aspecte legate de
dozimetrie cât şi posibilitatea obţinerii unui diagnostic valid, prin metodele clasice.
Rigurozitatea tehnicii, ca şi indicaţia corectă a investigaţiei protejează pacientul de
doze excesive sau nemotivate de radiaţii ionizante.
Folosirea radiaţiilor X este întotdeauna însoţită de riscuri. În sfera dentară riscul
este mic, dar devine mai mare pentru zonele învecinate - tiroidă, glande salivare şi
creier. De aceea, ca şi metodă de explorare în volum, folosirea radiaţiilor în imagistica
dentară cere atenţie specială, în ciuda riscului individual redus.
Trebuie reţinut că pentru vizualizarea ţesuturilor moi, se recomandă folosirea în
continuare a imagisticii prin rezonanţă magnetică (IRM) sau a examenului
computertomografic clasic în funcţie de accesibilitatea la explorări şi de starea
pacientului.
7.7. Indicaţiile examenului CBCT

CBCT este folosit în ţările care au introdus în practica curentă examenul CBCT
în obţinerea de detalii imagistice 2D şi 3D necesare în domenii variate: implantologie,
chirurgie orală şi maxilo-facială, ortodonţie, endodonţie, ORL şi altele.
7.7.1. Implantologie:
Explorarea CBCT reprezintă circa 40% din totalul investigaţiilor. Explorarea
permite investigarea crestei edentate, analizează calitatea şi cantitatea ţesutului osos,
raporturile cu structurile învecinate, succesul implantului, interfaţa cu osul, reuşita
integrării şi stadiul pentru încărcare. Putem astfel:
• analiza crestea mandibulară resorbită
Fig. 7.5.a. CBCT pentru arcada dentară inferioară care este reconstruit 2D, panoramic
şi permite analiză crestei mandibulare resorbite în zona edentă (document QR).
108
• explorarea se realizează înainte de refacerea crestei osoase în anodonţii (fig.
7.5.a), iar în caz de reconstrucţie osoasă putem planifica zona de reconstrucţie
la fel de exact ca şi cu programele 3D, ale sistemului Dental CT (fig. 7.5.b);
a) b)
Fig. 7.5. a,b. CBCT la mandibulă a) reconstrucţie panoramică cu marcher la nivelul
limitei superioare a canalului dentar, b) CBCT la maxilar, cu secţiuni oblic
transversale pe arcada parţial edentată (document QR)
• examenul este folosit în planificarea liftingului sinusului maxilar (fig. 7.6.a);
Fig. 7.6.a. CBCT la ambele arcade, reconstruit în mod panoramic document QR)
Reconstrucţiile 3D vizualizează tridimensional volumul explorat (fig. 7. b,c).
b) c)
Fig. 7.6.b, c. CBCT cu reconstrucţii 3D şi 2D(document QR)
109
7.7.2. Chirurgia oro maxilo facială
Explorarea CBCT reprezintă circa 19% din totalul investigaţiilor, în special
pentru identificarea corpilor străini, tumorilor osteolitice, pentru stabilirea necesităţii şi
modalităţii de realizare a extracţiilor, molarilor de minte inferiori, când trebuie
cunoscută precis relaţia rădăcinilor acestora cu canalul mandibular sau a molarilor
superiori, când trebuie cunoscută precis relaţia cu sinusul maxilar, dinţii impactaţi şi
zonele de resorbţie
• pentru analiza molarilor inferiori şi a relaţiei rădăcinilor acestora cu
canalul mandibular (fig. 7.7): în 93% din cazuri informaţia este exactă,
Heurich şi colaboratorii (2002);
Fig. 7.7.Examen CBCT pentru analiza molarilor inferiori şi a relaţiei rădăcinilor

acestora cu canalul mandibular (document Morita)
• evidenţierea dinţilor incluşi, sau a rădăcinilor reziduale (fig. 7.8.a,b,c);
Fig. 7.8.a. CBCT cu reconstrucţie panoramică care evidenţiază dinţi

incluşi(document QR)
• evidenţierea dinţilor superiori şi a poziţiei rădăcinilor acestora faţă de

sinusul maxilar (fig. 7.8. b,c);
110
b) c)
Fig.7.8. CBCT cu reconstrucţie oblic-transversală (b) şi o reconstrucţie 3D (c) care
evidenţiază dinţi incluşi şi raportul cu sinusul maxilar(document QR)
• permite studiul tumorilor maxilo-faciale:

o în special în partea posterioară a maxilarului (extensie,
planificarea abordării) şi corpul mandibulei( relaţia dintre
tumoră şi os);
o extinderea sagitală (buco-palatinal sau buco-lingual);
o implicarea osoasă în tumorile de părţi moi (ex: glanda parotida);
o hemangioame/ tumori de glandă submandibulară;
o recidive de ameloblastom (fig. 7.9. a, b);
a) b)
Fig.7.9. a. CBCT cu reconstrucţie panoramică, 2D, care evidenţiază o formaţiune
chistică la nivelul porţiunii mediane a mandibulei, cu limite nete, neomogene, în
raport cu rădăcina incisivilor centrali şi fără rizaliză patologică (document QR).
• Reconstrucţiile realizate în mod tridimensional la maxilarul superior

evidenţiază formaţiunea chistică, sub forma unei bombări la nivelul suprafeţei
externe, osoase a maxilarului superior. Întinderea în plan cranio-caudal a zonei
reconstruite este dependentă de înălţimea volumului explorat (fig. 7.10. d, e)
111
• analiza abceselor periorale, durerilor facială, a trismusului, şi stabilirea unor
diagnostice diferenţiale;
• permite confirmarea prezenţei, a absenţei, sau a sursei şi a delimitării unei
infecţiei în zona OMF
a) b)
Fig. 7.10. d, e. Reconstrucţie 3D în fereastră de os (a), (b) topograma de profil a
maxilarului cu delimitarea clară a volumului explorat CBCT(document QR).
7.7.3. Ortodonţie
Explorarea CBCT reprezintă doar circa 19% din totalul investigaţiilor
ortodontice, fiind folosită în special pentru:
• identificarea dinţilor supranumerari,
• anodonţiilor şi în stabilirea şi
• planificarea tratamentelor chirurgicale ortognatice);
• situarea anatomică a dinţilor (fig. 5.11),
• evidenţierea configuraţiei radiculare,
• evidenţierea ligamentului parodontal,
Fig.7.11.a CBCT reconstruit 2D, coronal, evidenţiind un canin inclus (document

Morita)
112
Fig. 7.11.b . CBCT cu reconstrucţii oblic-transversale care permit identificarea unui
dinte inclus şi raportul cu dinţii erupţi(document QR).
• permite realizarea unei analize cefalometrice (folosind diferite programe

speciale, fig. 7.12. a, b, c,d).
Fig. 7.12. a. Reconstrucţie cu un soft special a masivului facial de profil,

configurând şi cele mai frecvente repere anatomice, puncte craniometrice, unghiuri
şi planuri cefalometrice(document QR).
113
b) c)
d)
Fig. 7.12. b, c. CBCT reconstrucţie 3 D (b,c) şi secţiune axială la nivelul condililor
mandibulari(document QR).
e) f
Fig. 7.12. e,f. Cefalometrie folosind examenul CBCT care permite evaluarea
ortodontică pe parcursul tratamentului cu ajutorul reconstrucţiilor. D. E. F. Pacient cu
ocluzie deschisă (document QR).
• la pacienţii cu despicături de labio-maxilo-palatine uni- sau bilaterale se

evaluează:
• poziţia dinţilor,
• planificarea operaţiei şi a tratamentului ortodontic, a localizării eventualului
transplant osos,
• controlul intervenţiei,
• dinţii supranumerari în despicături de palat - localizare poziţie, angulaţie;
7.7.4. Endodonţie
În prezent explorarea CBCT reprezintă doar circa 17% din totalul investigaţiilor,
în special pentru: identificarea canalelor supranumerare, laterale, a anatomiei normale
sau a variantelor, pentru obturaţii, sau chirurgia endodontică. Putem
• evalua aspectului anatomic mai ales la molarii superiori unde sunt mai multe
canale, care se suprapun în tehnicile imagistice tradiţionale,
• evidenţierea canalelor accesorii şi a variaţiilor anatomice,
• configuraţia canalelor radiculare şi dimensiunea acestora,
• analiză unor chisturi, granuloame, leziuni periapicale (fig. 7.13),
• în chirurgie endodontică, evaluarea instrumentarului fracturat în canal,
114
• evidenţierea obturaţiilor de canal, mai ales la molari cu canale în formă de C
(31,1% din molarii doi mandibulari la anumite populaţii – ex. Chinezi),
• evidenţierea canalelor neobturate, de obicei canale laterale sau
supranumerare,
• implicarea sinuzală în patologia odontogenă, de exemplu în sinuzita cronică
odontogenă (20% din sinuzitele cronice ).
Fig. 7.13. Analiză CBCT la un pacient cu probleme periapicale (document QR)
7.7.5. Articulaţiei temporomandibulare

În prezent explorarea CBCT reprezintă doar circa 1% din totalul
investigaţiilor, dar procentul poate spori la pacienţii care prezintă leziuni traumatice ale
masivului facial
• Evidenţierea osteoartritei (se poate aprecia distrucţia osoasă), anchiloza,
• Evaluarea unor fracturi de condil (localizarea liniei de fractură, ca şi eventualul
fragment dislocat),
• Evaluarea eroziunii osoase, a unor malformaţii sau modificări condiliene (fig.
7.14).
Fig. 7.14. Aspect comparativ al ATM realizat cu diferite aparate a) 3D Accuitomo,

b) DVT 9000, c) Spiral-CT, (document Morita).
115
• Evidenţierea unor osteofite articulare, analiza uzurii condilului şi a cavităţii
glenoide, poziţia condilului în fosa glenoidă. Unii autori (Tsiklasis şi alţii) o
consideră metoda de elecţie în investigarea structurilor osoase ale ATM. Cu toate
acestea trebuie sa ştim că meniscul se vede cel mai bine prin examen IRM.
7.7.6. Traumatologie:
În prezent explorarea CBCT reprezintă doar circa 1% din totalul investigaţiilor
fiind folosit pentru:
• Analiza leziunii dento-alveolare:
o fractura dentară (linia de fractură mai uşor de vizualizat la dinţi intacţi
decât la cei restauraţi, obturaţi – în special în cazul obturaţiilor metalice
sau armate care pot produce artefacte)
o avulsie, dislocare sau luxaţie
• Evaluarea fracturii orbitare apreciază posibilitatea formării hematomului
retrobulbar datorită rezoluţiei superioare metodei clasice în ţesuturile moi.
7.7.7. Parodontologie
În prezent explorarea CBCT reprezintă doar circa 1% din totalul investigaţiilor
fiind folosit pentru:
• evaluarea pungilor parodontale adânci şi a furcaţiei, ca şi reparaţia osoasă după
tratament parodontal şi terapia regenerativă, fiind o metodă foarte sensibilă în
identificarea structurilor mineralizate ( fig. 7.15);
•
a) b)
Fig. 7.15. Reconstrucţii in plan oblic-transversal a aspectului osului alveolar şi a
raportului cu structurile dentare(document QR).
• uneori pungile parodontale apărute ca o complicaţie a fracturii radiculare pot fi

vizualizate cu ajutorul CBCT-ului.
• analiza de mare acurateţe a pierderii de os alveolar (fig. 7.16)
•
Fig . 7.16. CBCT permite o analiza de mare acurateţe a pierderii de os alveolar.
116
8. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET)
8.1. Sistemele PET-CT

Tomografia cu emisie de pozitroni (PET – positron emission tomography) este o
tehnică imagistică nucleară modernă utilizată pentru vizualizarea tridimensională a
proceselor funcţionale din ţesuturi (circulaţia sangvină, metabolismul etc). În acest
scop se utilizează o substanţă radioactivă instabilă cu durată scurtă de viaţă
(radioizotopul 18F), denumit şi trasor, care este injectată pacientului şi a cărei
concentraţie este măsurată în ţesuturile de interes.
Tehnica a fost dezvoltată şi implementată practic de către Gyorgy Hevesy, care a
primit premiul Nobel pentru această descoperire în 1943.

Având în vedere faptul că debutul unor afecţiuni afectează mai întâi ţesuturile,
funcţionalitatea acestora, tehnica PET permite detectarea în avans a afecţiunilor
tumorale incipiente, faţă de tehnicile imagistice consacrate CT şi IRM care evidenţiază
în primul rând modificările anatomice care, de exemplu, în cazul neoplaziilor care apar
mai târziu.
Radioizotopul ce emite pozitroni (11C, 18F, 13N, 15O) este încorporat într-o
moleculă activă, cea mai utilizată fiind fluoro-deoxi-glucoza (FDG) a cărei durată de
concentrare în ţesuturi este de aproximativ 1 oră. Curba de creştere a radioactivităţii
acestui izotop atinge maximul după 30 de minute şi se menţine constantă până la 60 de
minute înainte de a începe să scadă.
La nivelul ţesuturilor, pozitronii emişi de substanţa trasoare se deplasează câţiva
milimetri după care se combină cu electronii încărcaţi negativ rezultând doi fotoni
emişi în direcţii opuse având o energie de 511 keV. Fotonii emişi sunt detectaţi de
senzorii dispozitivului de scanare a pacientului oferind indicaţii asupra concentraţiei
substanţei trasoare în ţesutul studiat.
Reconstrucţia imaginii care indică ţesuturile în care substanţa trasoare a devenit
mai concentrată se realizează aplicând metode statistice mulţimii de evenimente de
coincidenţă (combinare pozitron-electron cu emisia perechii de electroni). Imaginea
obţinută este mai săracă în informaţii decât cea obţinută cu ajutorul CT-ului. Imaginile
obţinute prin examenul PET nu redau cu exactitate detalii anatomice şi nici limitele
leziunii.
8.3. Părţile componente ale unui sistem PET

• Dispozitivul de scanare
Dispozitivul de scanare este format dintr-un set de detectori dispuşi circular
formaţi fiecare dintr-un material scintigrafic şi un fotomultiplicator. Fotonii creaţi la
combinarea pozitron-electron, la atingerea materialului scintigrafic creează o scânteie
117
luminoasă care este detectată de fotomultiplicator şi transformată în semnal electric.
Acest semnal este transmis la staţia de prelucrare a evenimentelor de coincidenţă.
• Staţia de prelucrare a evenimentelor de coincidenţă
Staţia de prelucrare a evenimentelor de coincidenţă este formată din sistemul
de calcul care pe baza setului de informaţii privind evenimentele de coincidenţă şi cu
ajutorul unui program specializat având la bază o serie de metode şi algoritmi statistici,
reconstituie tridimensional imaginea concentraţiei substanţei trasoare în ţesutul studiat.
• Staţia de reconstrucţie a imaginii

Staţia de reconstrucţie a imaginii (fig.8.1) are rolul de a furniza utilizatorului,
pe baza datelor de reconstrucţie obţinute de la staţia de prelucrare a evenimentelor de
coincidenţă, pe ecranul monitorului, imagini în planuri diferite: axial, sagital, coronal.
Fig.8.1. Staţie de reconstrucţie a imaginilor la un centru PET-CT
• Ciclotronul pentru producerea izotopilor radioactivi.

Ciclotronul este componenta cu ajutorul căreia se produc substanţele
radioactive utilizate în efectuarea examenului imagistic (fig.8.2). Prin cost şi
problemele pe care le pune, ciclotronul este componenta care face ca tehnica PET să nu
fie foarte răspândită.
Fig.8.2. Ciclotron în care se produc substanţele radioactive utilizate în efectuarea

examenului imagistic PET şi PET-CT
118
Funcţionarea ciclotronului impune asigurarea unor condiţii speciale de
funcţionare (mediu cu radiaţii) precum şi pentru producerea şi păstrare a substanţelor
chimice folosite pentru obţinerea substanţelor radioactive.
Datorită timpului redus de viaţă utilizarea unui singur ciclotron pentru
alimentarea mai multor centre de imagistică PET este restrâns la cazul trasoarelor
bazate pe izotopul 18F care are durata de viaţă de 110 minute şi care poate fi transportat
la distanţe relativ mari.
8.4. PET-CT
În ultimii 9 ani imaginile obţinute prin tehnica PET care au anumite limitări în
evidenţierea elementelor anatomice ale organismului au impus îmbunătăţirea acestei
situaţii.
Astfel s-au creat echipamente care combină tehnica PET cu tehnica CT
rezultând aşa numitele sisteme PET-CT.
Aceste aparate permit realizarea în succesiune imediată a celor două secvenţe
imagistice, PET şi CT datorită integrării scanării PET cu o scanare CT.
În urma celor două achiziţii, se pot obţine imagini care combină cele două
tehnici imagistice evidenţiindu-se atât informaţiile anatomice cât şi cele funcţionale.
8.5. Indicaţii
• Patologia malignă nazofaringiană pentru detectarea recidivelor tumorale la mai
mult de 3 luni de la tratamentul radio-chimioterapic.
• Patologia malignă a cavităţii orale pentru evidenţierea recidivelor tumorale.
• Patologia malignă a masivului facial utilizează examenul PET CT dor în cazuri
particulare
• Cancerul faringo-laringian pentru diferenţierea necrozei izolate de o recidivă
asociată cu necroză, când examenul se face la distanţă de faza inflamatorie.
• Adenopatiile carvicale folosesc această tehnică de explorare pentru cercetarea
şi căutarea la distanţă a unei tumori sincrone sau pentru depistarea unei tumori
din sfera ORL în cazul existenţei unei adenopatii voluminoase.
119
9. Ecografia
Examenul ultrasonografic (US) este o metodă de bază folosită curent în

explorarea imagistică a întregului corp.
În ultimii ani ultrasonografia sau ecografia este folosită şi în evaluarea leziunilor
inflamatorii şi tumorale ale capului şi gâtului.
Utilizarea aparatelor moderne, cu rezoluţie înaltă şi posibilităţi de reconstrucţie
3D a imaginilor precum şi aplicarea tehnicilor color Doppler şi power Doppler,
contribuie la creşterea acurateţei examenului ecografic în inflamaţiile şi tumorile din
sfera maxilo-facială.
Ecografia este superioară examenului CT şi IRM din punct de vedere al rezoluţie
spaţiale la nivelului structurilor superficiale, prezentând şi avantajul că poate ghida cu
uşurinţă puncţia biopsie.
Rolul ecografiei se remarcă mai ales în explorarea glandelor salivare şi a
adenopatiilor cervicale, cu excepţia porţiunii profunde a glandelor parotide şi a
ganglionilor din spaţiul parafaringian şi retrofaringian care necesită investigaţii
imagistice suplimentare, computer tomografice sau IRM.

Ecografia are drept principiu de bază reflexia ultrasunetelor (US) în structura
diferitelor organe ale corpului uman, în mod diferit faţă de impedanţa acustică a
acestora.
Ultrasunetele sunt produse de către cristalele piezoelectrice (prototip cristalul de
cuarţ) prezente in sonda ecografică; cristalul de cuarţ este supus unei diferenţe de
potenţial electric, emite ultrasunete, care se propagă la nivelul regiunii anatomice de
examinat, întâlneşte diferite interfeţe, la nivelul fiecăreia o parte din energie se reflectă,
iar o alta se transmite mai departe; undele care sunt reflectate sunt recepţionate de către
traductor şi fiecare ecou recepţionat generează un impuls electric propriu. Impulsurile
electrice pot fi afişate grafic în mai multe moduri:
• modul A – reprezentare grafică: pe orizontală amplitudinea, iar pe verticală
profunzimea de la care provin ecourile;
• modul B – imagine bidimensională, cea mai utilizată;
• modul M – utilizat pentru studierea mişcărilor rapide ale structurilor cardiace;
• modul Doppler: spectral, pulsat, color şi power.
Imaginea ecografică se obţine prin prelucrarea undelor reflectate care provin
din undele emise, produse (de oscilaţia mecanică) ca urmare a supunerii unei diferenţe
de potenţial a unui cristal aflat în sondă, care a fost excitat de un impuls electric (efect
piezoelectric). Undele ultrasonore se propagă în ţesuturile explorate, se refractă, se
atenuează şi se reflectă diferit funcţie de ţesut şi de grosimea interfeţei. Astfel apar
informaţii care sunt utilizate pentru prelucrarea lor în curbe grafice (ecografie mod A)
sau în imagine anatomică (ecografie mod B).
În acest ultim mod de explorare ecografică, cel mai frecvent utilizat în practica
curentă, folosim următoarele elemente de semiologie ecografică:
120
• imagine transonică care apare neagră, întâlnită la lichide (vase, vezică,
chisturi);
• imagine reflectogenă care apare albă, întâlnită la calculi, gaze, interfaţa de
separaţie între diferite medii variate ca impedanţă acustică (pereţii vaselor,
cavităţi);
• imagine în tonuri de gri care apare în variate nuanţe de gri la procese
patologice, organe parenchimatoase care au grade diferite de
reflexie/absorţie a ultrasunetelor în ţesuturi;
• vid sonic care apare în caz de absenţă a semnalului, în partea posterioară a
unei zone care are un maximum de reflexie, de exemplu oase, unii calculi,
gaze)
Există diferite viteze de propagare ale ţesuturilor, astfel aerul 330 m/sec, apa
1480m/sec, osul 3500m/sec, muşchii 1580m/sec, sângele 1570m/sec. În anumite
condiţii regiunea explorată are ţesuturi ce au viteze diferite de propagare a
ultrasunetelor, rezultând o scădere semnificativă a calităţii imaginii undelor reflectate.
9.2. Părţile componente ale ecografelor

• Generator de puls: emite impulsurile electrice care activează traductorul;
• Generatorul de fascicul de US;
• Traductor (sonda) care poate fi : linear, sectorial, monoelemente şi combinate
(convex, sectorial, liniar şi endocavitar); ele pot fi utilizate pentru examinările:
- percutane: cu frecvenţă redusă (2,25 – 3,5 MHz) pentru regiunile profunde şi
cu frecvenţă mare (5 – 7,5 – 10 MHz) pentru regiunile superficiale (glanda
tiroidă, glande salivare, sâni, scrot, artere carotide, copii, etc);
- endocavitare: pentru vizualizarea în detaliu a unor organe aflate în
vecinătatea cavităţilor naturale: endorectale, endovezicale, endovaginale,
endovasculare, transesofagiene, endoscopia ultrasonică;
- intervenţionale: care permite „ghidarea” puncţiilor percutane în scop
diagnostic sau terapeutic;
- intraoperaoperatorii: traductorul este aplicat direct pe organe şi este
sterilizabil.
• Receptorul: prelucrează, amplifică şi filtrează semnalele ajunse la nivelul
traductorului;
• Memoria electronică: convertorul analogic – digital transformă informaţia
prelucrată de la nivelul traductorului în informaţie binară, care ulterior este
transformată de către un transformator digital – analog în semnal electric, care
este prelucrat şi devine semnal video;
• Monitor TV;
• Amplificator de semnal;
• Computer;
• Consolă cu taste de reglare;
• Sistemul de arhivare a imaginilor.
121
a) b)
Fig.9.1. (a) Ecograf clasic, consolă cu taste de regalare, (b) sisteme de arhivare a
imaginilor .

Ecografele diferă prin tipurile de sonde cu care sunt înzestrate, care permit
realizarea unor examinări variate şi în moduri diferite.
a) b)
Fig.9.2. (a) Ecograf prevăzut cu diferite sonde de explorare (b).
9.4. Principii tehnice de realizare a ecografiei glandelor

salivare
Ecografia se realizează explorând planul superficial şi părţile moi ale gâtului cu
ajutorul unei sonde cu o frecvenţă de 7,5-10 MHz, sau cu o sondă cu frecvenţă
multiplă între 6-15MHz.
Tehnica este tot mai folosită pentru explorarea glandelor salivare datorită
îmbunătăţirii programelor de prelucrare informatică care permit realizarea unor imagini
anatomice de calitate, cu reconstrucţii tridimensionale care analizează precis procesele
tumorale.
122
Explorarea se realizează cu pacientul în decubit dorsal sau aflat în şezut pe patul
sau fotoliul de examen. Se pot astfel analiza simetria glandelor salivare care vor fi
analizate comparativ.
Petru glanda parotidă
Examenul se realizează cu sonda plasată pe structura glandei astfel încât să
obţinem secţiuni transversale şi longitudinale asupra corpului glandei.
Vom încerca să evidenţiem şi regiunile retro auriculare ca să putem analiza şi
lobul profund al glandei parotide.
Vom completa examenul cu un examen ecografic Doppler color pentru a
evidenţia o hipervacularizaţie la nivelul glandei, a eventualei tumori sau adenopatii.
a) b)
Fig.9.3.(a) Examinare bidimensională şi (b) în mod Doppler.a glandei parotide
stângi.
Pentru glandele submandibulare

Examenul se realizează cu sonda plasată pe structura glandei astfel încât să
obţinem secţiuni longitudinale în axul lung al glandei. Vom căută să analizăm
posibilele relaţii dintre leziunea tumorală şi parenchimul adiacent. Vom completa
examenul cu un examen ecografic Doppler color pentru a evidenţia o
hipervacularizaţie la nivelul glandei, a tumorii sau a adenopatiilor.
a) b)
Fig.9.4.(a) Examinare bidimensională şi (b) în mod Doppler a glandei
submandibulare.
123
Pentru glandele sublinguale
Examenul se realizează cu sonda plasată pe structura glandei şi a planşeului
bucal astfel încât să obţinem secţiuni sagitale şi coronale asupra acestora şi asupra
ganglionilor submandibulari. Vom completa explorarea cu un examen Doppler color
care va căuta existenţa unor tumori hipervacularizate sau a unor adenopatii.
Asociat cu explorarea glandelor salivare se realizează totdeauna un examen al
ariilor ganglionare latero-cervicale, implicate de multe ori în patologia dento-maxilo-
facială.
9.5. Indicaţii ecografiei pentru explorarea masivului facial

Realizarea examenului ecografic presupune utilizarea unui traductor de înaltă
frecvenţă: 7,5-12 MHz pentru analiza porţiunii superficiale a glandei parotide (Fig.
9.5), submandibulare , sublinguale şi a adenopatiilor.
a) b)
Fig.9.5. Chist în lob superficial al glandei parotide stângi (a), explorare standard
bidimensională şi (b) în mod Doppler.
Pentru explorarea în modul Doppler aparatul trebuie calibrat la fluxuri de viteză

redusă, caracteristice regiunii cervicale.
Utilizarea arterei linguale ca etalon vascular pentru calibrare în tehnică power
Doppler asigură acurateţea vizualizării timpului de vascularizaţie de la nivelul
ganglionilor cervicali.
Ecografia este folosită în mod curent pentru:
• explorarea patologiei glandelor parotide,
• explorarea patologiei glandelor submandibulare;
• explorarea patologiei glandelor sublinguale;
• explorarea adenopatiilor latero-cervicale;
• explorarea patologiei musculare,
• explorarea patologiei inflamatorii latero-crevicale,
• ghidarea puncţiei aspirative cu ac fin sau a puncţiei biopsie.
124
9.6. Avantajele ecografiei:
Avantajele pe care le oferă examinarea ecografică faţă de restul tehnicilor
imagistice sunt multiple:
• Socio-economice:
o este o tehnică accesibilă,
o larg răspândită,
o rapidă,
o cu preţ de cost redus,
o uşor acceptată de pacient
• Este o metodă de explorare imagistică neinvazivă, neiradiantă,
• Permite examinare multiplanară, în timp real,
• Rezoluţia spaţială la nivelul structurilor superficiale este superioară la
ecografie faţă de CT, IRM,
• Modul Doppler color şi power Doppler precizează raportul leziunii
inflamatorii sau a tumorii cu principalele structuri vasculare de la nivelul
capului şi gâtului, gradul de vascularizaţie al tumorii şi caracterul fluxului la
nivelul ganglionilor metastatici,
• Diferenţiază între caracterul chistic sau solid al tumorii şi identifică zonele de
necroză la nivelul adenopatiilor,
• Poate ghida puncţia aspirativă cu ac fin sau puncţia biopsie şi aduce în plus
informaţii despre natura leziunii,
• Are o acurateţe comparabilă cu cea a examenului CT şi IRM în evaluarea
adenopatiilor cervicale cu excepţia ganglionilor profunzi paraesofaringieni.
9.7. Dezavantajele şi limitele examenului ecografic:

• Ecografia are o valoare limită în explorarea structurilor profunde,
• Nu poate precizia cu exactitate extinderea maselor tumorale mari, complexe,
• Este greu de stabilit care sunt toate posibilităţile şi limitele metodei ecografice
în explorarea tumorilor capului şi a gâtului deoarece aeastă tehnică este
dependentă de operator, iar interpretarea imaginilor ecografice este subiectivă.
• Acurateţea examenului ecografic variază în funcţie de experienţa
examinatorului, de manualitatea pe care o are, precum şi de capacitate lui de
interpretare a imaginilor.
125
10. Imagistica prin rezonanţă magnetică
În ultimii ani imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) a câştigat un loc

semnificativ în explorarea patologiei masivului facial. Această situaţie particulară se
datorează pe de o parte rezoluţiei înalte a contrastului pe care o are această tehnică,
performantă pentru studiul ţesuturilor moi şi pentru diferenţierea ţesutului tumoral de
modificările inflamatorii secundare acesteia şi pe de altă parte de posibilitatea de a
vizualiza vasele fără a administra contrast intravenos, reconstruindu-le apoi bi sau
tridimensional. Din aceste considerente examenul IRM a devenit un examen
complementar examenului CT pentru evaluarea precisă a leziunilor inflamatorii şi
tumorale ale masivului facial, fiind superior CT-ului în evidenţierea relaţiei acestor
leziuni cu structurile neurale şi în demonstrarea invaziei perineurale.
Această metodă de explorare imagistică foloseşte domeniul frecvenţelor radio
(RF) pentru obţinerea imaginilor ţesuturilor explorate.
În 1947 Purcell şi Bloch descoperă fenomenului de rezonanţă magnetică
nucleară –RMN, creează baza rezonanţei magnetice şi obţin premiul Nobel pentru
fizică în 1952.
În 1973 Lauterbur publică prima imagine IRM ( premiul Nobel pentru Medicină
2003, împreună cu Mansfild), iar după introducerea tehnicii transformării Fourier (R.
Ernst- premiul Nobel pentru chimie 1991) metoda RMN este utilizată în chimie şi
biologie ca metodă spectroscopică.
Din 1980 imagistica prin rezonanţă este introdusă în practica medicală, căpătând
o extindere tot mai mare în ultimele decenii, în domenii tot mai diverse ale medicinii.

Imagistica prin rezonanţă magnetică foloseşte proprietatea protonilor de
hidrogen aflaţi într-un câmp magnetic de puteri variabile (0,2-3T) şi sub o excitaţie
produsă de un impuls de radiofrecvenţă (RF) de a emite un semnal care este convertit
în imagine după o prelucrare matematică complexă. Semnalul emis de protonii de
hidrogen este dependent de:
• caracteristicile intrinseci ale ţesuturilor;
• parametrii tehnici ai aparatelor;
• parametrii de achiziţie a datelor.
1. Rezonanţa magnetică nucleară

Fenomenul de rezonanţă magnetică care reprezintă principiul de bază al IRM
este propriu tuturor nucleelor atomici cu număr impar de nucleoni. Aceştia reprezintă
suma dintre protoni şi neutroni. Datorită sarcinilor electrice şi a mişcării de rotaţie
spontană cu viteză mare în jurul axului propriu denumită mişcare de “spin”, aceste
nuclee pot fi imaginaţi ca şi mici dipoli magnetici. Un astfel de dipol este nucleul
atomului de hidrogen, constituit dintr-un singur proton şi care constituie 2/3 din atomii
organismului.
Proprietăţile magnetice ale diferitelor substanţe din natură sunt caracterizate
printr-un vector numit moment magnetic sau moment de spin (μ).
126
Suma spinilor mai multor particule este notată Mo. În organismul uman există
ţesuturi diferite care conţin numeroşi dipoli magnetici care, în absenţa acţiunii unui
câmp magnetic extern, au o orientare aleatorie în spaţiu, datorită agitaţiei termice,
compensându-se reciproc.
Când introducem un fragment de ţesut într-un câmp magnetic extern intens (Bo),
momentele magnetice ale protonilor (H+) vor căpăta o orientare care depinde de liniile
câmpului magnetic şi vor începe să se rotească în jurul axului câmpului magnetic Bo
cu viteză mare, descriind un con după modelul unui titirez. Magnetizarea rezultată este
proporţională cu concentraţia în nuclee de hidrogen (densitatea protonică). Această
mişcare de precesiune este caracterizată de frecvenţa sa, care este specifică (frecvenţa
Larmor). Ea este reprezentată prin formula: ωo = γ Bo, unde γ este raportul
giromagnetic caracteristic nucleului respectiv. Nucleele de hidrogen se repartizează în
două populaţii: cu mişcare de precesie având orientare paralelă respectiv antiparalelă
cu Bo. Întrucât momentele magnetice ale celor două grupe nu se anulează total, apare
un moment magnetic macroscopic (magnetizare macroscopică), M, care are aceeaşi
direcţie şi sens cu Bo. Acest moment magnetic este denumit moment magnetic
longitudinal, ML. Rezultanta momentelor magnetice de spin pe planul transversal
câmpului Bo se numeşte moment magnetic transversal, MT. Datorită dispersiei
componentelor transversale ale momentelor magnetice de spin, momentul magnetic
transversal MT este 0. În această stare, ansamblul format de nucleele de hidrogen aflate
în ţesut şi câmpul magnetic Bo se află într-o stare de echilibru, momentul magnetic M
fiind egal cu momentul magnetic longitudinal. Măsurarea momentului M în această
stare nu este posibilă, acesta având aceeaşi direcţie cu Bo, dar fiind mult mai mic decât
acesta. Pentru a putea măsura M, sistemul va trebui scos din starea de echilibru care va
duce la bascularea momentului magnetic M în planul pe care Bo este perpendicular.
Scoaterea din starea de echilibru se poate realiza prin transferul unei cantităţi de
energie, care în cazul sistemelor aparatelor RMN se face prin intermediul unui impuls
de unde radio (RF). Acest transfer energetic are loc atunci când frecvenţa undelor
coincide cu frecvenţa Larmor a nucleelor de hidrogen, fenomen cunoscut sub numele
de rezonanţă magnetică. În urma acestui proces au loc două fenomene: trecerea unor
nuclee de hidrogen de la un nivel energetic la altul (schimbarea direcţiei momentului
de spin), ceea ce duce la scăderea momentului magnetic longitudinal şi sincronizarea
mişcărilor de precesie, care va determina apariţia unui moment magnetic transversal
(în planul perpendicular pe direcţia câmpului magnetic). La încheierea impulsului de
radiofrecvenţă, nucleele de hidrogen vor suferi procese de revenire la situaţia de
echilibru numite procese de relaxare. Pe de o parte protonii care au basculat pe
nivelele superioare de energie vor reveni pe nivelele inferioare, eliberând energia
primită, momentul magnetic longitudinal va creşte, iar pe de altă parte, momentele de
spin vor ieşi din sincronism, dispersându-se, ceea ce va duce la descreşterea până la
anulare a momentului magnetic transversal. Cele două procese sunt caracterizate de
două curbe exponenţiale, una de creştere (pentru momentul magnetic longitudinal),
respectiv de descreştere (pentru momentul magnetic transversal) a căror constante de
timp sunt notate cu T1, respectiv T2. Relaxarea momentului magnetic longitudinal se
mai numeşte şi relaxare spin-reţea deoarece are la bază fenomenul de cedare a energiei
primită anterior de atomii de hidrogen de la impulsul de radiofrecvenţă către
moleculele din mediul înconjurător (reţea). Se mai numeşte de asemenea relaxare T1
deoarece variaţia momentului magnetic longitudinal este caracterizată de constanta de
127
timp T1 (T1 reprezintă timpul necesar momentului magnetic longitudinal să recupereze
63% din valoarea cu care a scăzut ca urmare a fenomenului de rezonanţă magnetică).
Relaxarea momentului magnetic transversal se mai numeşte şi relaxare spin-spin
deoarece are la bază fenomenul de dispersie a momentelor magnetice de spin ale
atomilor de hidrogen datorate interacţiunii dintre aceste momente. Se mai numeşte şi
relaxare T2 deoarece variaţia momentului magnetic transversal este caracterizată de
această constantă de timp (T2 reprezintă timpul necesar momentului magnetic
transversal să scadă de la valoare maximă la o valoare de 63% din aceasta).
Energia va fi parţial restituită în urma opririi impulsului sub forma unei unde RF
la frecvenţa ωo (undă de dezexcitare) preluată de o bobină sau o antenă receptoare şi
convertită în semnal electric. De obicei, aceeaşi antenă este folosită atât ca emiţător cât
şi ca receptor. Semnalul recepţionat corespunde semnalului de inducţie liberă sau FID
(Free Induction Decay) şi are forma unei sinusoide amortizate care corespunde
descreşterii rapide a momentului magnetic în funcţie de timp.
În realitate, relaxarea câmpului transversal se va face mai rapid, după o curbă
exponenţială care va descreşte, având o constantă de timp T2* mai mică decât T2.
Acest lucru se datorează neomogenităţilor de câmp de origine moleculară şi a celor
proprii câmpului Bo.
T1 şi T2 variază în funcţie de ţesut. De exemplu, T1 poate varia de la câteva
secunde (lichidul cefalorahidian) la sute de milisecunde (substanţa albă, substanţa
cenuşie, muşchi). T2 este cu mult mai lung cu cât substanţele sunt mai fluide. Pentru
apa pură valoarea lui T2 este de 3 secunde şi este egală cu T1.
Ca atare, pentru valori egale ale lui T1 sau T2, pentru ţesuturi diferite,
intensitatea semnalului de inducţie liberă va fi diferită, ceea ce se va traduce prin
contraste diferite ale imaginilor acelor ţesuturi, permiţând astfel diferenţierea
imagistică a lor.
10.2. Baza formării imaginii

Se consideră că formarea imaginii se realizează pe principiul unui codaj spaţial.
Pentru aceasta trebuie aplicaţi 3 gradienţi de câmp corespunzător celor trei direcţii care
definesc un spaţiu tridimensional şi care se vor suprapune peste câmpul magnetic Bo.
Aceşti gradienţi ce se aplică utilizând bobinele adiţionale la magnetul principal
modifică local frecvenţa de rezonanţă, ceea ce permite identificarea originii semnalului
fiecărui volum elementar (voxel). Un gradient corespunde la variaţia unei măsuri în
spaţiu sau în timp.
Cei 3 gradienţi care sunt aplicaţi succesiv în cele trei direcţii ale spaţiului sunt:
• gradientul de selectare a planului secţiunii (Gs). Selectarea planurilor
diferite se face aplicând semnale de radiofrecvenţă cu frecvenţe diferite ωi,
având în vedere că vor fi supuşi fenomenului de rezonanţă magnetică doar
atomii de hidrogen care precesionează cu o frecvenţă unghiulară ωi,
diferită de ω0 datorită aplicării gradientului de câmp;
• gradientul de codaj al liniilor (Gp), se bazează pe un codaj de fază, care
poate fi repetat ori de câte ori se doresc linii în imagine;
• gradientul de codaj al coloanelor (Gr), este un codaj de frecvenţă denumit
şi gradient de lectură deoarece este aplicat în timpul citirii semnalului.
128
Transformarea Fourier este utilizată pentru convertirea semnalului în frecvenţă,
conservând intensitatea acestuia şi permite, folosind metode matematice specifice,
construirea imaginii punct cu punct. Luminozitatea fiecărui punct este proporţională cu
intensitatea semnalului corespondent.
10.3. Secvenţe folosite în IRM

Există numeroase tipuri de secvenţe care sunt folosite în practica medicală şi
care diferă în funcţie de parametrii secvenţiali: timpul de repetiţie a impulsurilor,
unghiul de basculă al magnetului şi timpul de achiziţie.
• Timpul de repetiţie (TR) este timpul dintre două secvenţe de stimulare, în care
apare un recul al magnetizării M. Orice creştere a calităţii imaginii impune o
creştere a raportului semnal/zgomot (signal/noise), putându-se realiza prin
creşterea numărului de treceri pe o linie, ce corespunde creşterii numărului de
excitaţii sau de acumulări;
o TR lung, magnetizarea ML va fi complet recuperată şi ca atare semnalul nu
va fi influenţat de T1;
o TR scurt (TR<T1), apare un recul incomplet al ML ceea ce permite
relevarea diferenţelor lui T1 între două sau mai multe ţesuturi, semnalul
fiind ponderat T1.
• Timpul de ecou (TE) este intervalul de timp care separă aplicarea semnalului de
radiofrecvenţă şi apariţia ecoului de spin (timpul după care antena primeşte
semnalul RM), care depinde de gradienţii aparatului;
o TE este scurt, diferenţele vitezelor de descreştere ale lui MT nu sunt
sesizabile;
o TE este lung, diferenţele vitezelor de descreştere pot fi sesizate, ceea ce
permite diferenţierea ţesuturilor având T2 diferite, semnalul fiind ponderat
în T2.
• Timpul de achiziţie (TA) sau durata secvenţei se poate calcula folosind formula:
TA= Nex • TR • Ny (Nex = numărul de excitaţii, Ny =numărul de linii al matricei).
Cele mai folosite secvenţe IRM utilizate şi în explorarea masivului facial sunt:
1) Spin echo (SE) este secvenţa de bază în IRM, care permite determinarea
variaţiei momentului magnetic transversal, conform curbei caracterizate de constanta
de timp T2 şi nu T2*, prin eliminarea efectelor neomogenităţilor de câmp de origine
moleculară şi a celor proprii câmpului Bo. Secvenţa este constituită dintr-un impuls de
90°, care este urmat după un interval de timp TE/2 de un impuls de 180°, pentru
sincronizarea spinilor dispersaţi datorită neomogenităţilor. Semnalul măsurat la
momentul TE reprezintă ecoul impulsului iniţial şi corespunde valorii pe care ar avea-o
MT în cazul inexistenţei neomogenităţilor, fără impulsul de 180° (curba caracterizată
de T2). Această secvenţă de două impulsuri poate fi repetată după un interval de timp
TR (timpul de repetiţie).
Prin alegerea judicioasă a parametrilor TR şi TE se poate privilegia ponderea
unuia dintre cei trei parametri tisulari, T1, T2 sau densitatea protonică (PD), obţinându-
se astfel secvenţele ponderate T1, T2 sau PD. Secvenţa SE este relativ lungă dar cu un
semnal foarte bun, un contrast tisular T2 puternic şi puţine artefacte de susceptibilitate.
În vederea reducerii timpului de realizare a examenului imagistic s-au pus la
punct alte secvenţe mai rapide:
129
• multi-ecou sau turbo spin-ecou (TSE), unde un impuls de 90° este precedat de un
tren de ecouri, având un gradient de codaj de fază diferit pentru fiecare ecou;
• tehnici multi-slice, secţiuni multiple, unde timpul mort dintre două achiziţii este
folosit pentru excitarea straturilor următoare.
2) Secvenţa Gradient–echo (GE) are ca particularitate înlocuirea semnalului RF
cu un gradient magnetic defazat şi apoi refazat, care este produs de către
electromagnetul situat în interiorul câmpului magnetic principal, care este aplicat
pentru scurt timp. Astfel, neavând cel de al doilea impuls de refazare (de 180°), se
foloseşte FID pentru detectarea semnalului IRM. Se poate reduce timpul de repetiţie
TR, dar se pierde din semnal, putând fi compensat prin diminuarea unghiului de
basculare sub 90°. În aceste condiţii ML se reface repede, iar TR şi TA se scurtează,
permiţând obţinerea unei achiziţii tridimensionale, cu o rezoluţi bună în timp foarte
scurt (angiografia –RM).
Avantaje:
• secvenţa este realizată într-un timpul scurt de achiziţie care permite
realizarea de secvenţe 3D
• prezintă o senzitivitate aparte la fenomenele de susceptibilitate magnetică,
utilă pentru identificare produşilor de degradare ai hemoglobinei, a
calcificărilor şi a substanţelor feromagnetice.
Dezavantaje:
• secvenţa realizează numai contrast T2*, (care nu este T2 real), ce depinde de
omogenitatea câmpului magnetic şi de artefactele de susceptibilitate.
Pornind de la această secvenţă, au fost realizate numeroase variante, având
denumiri diferite, în funcţie de domeniul de aplicaţii clinice sau de firma producătoare,
de exemplu: FLASH (Fast Low Angle Single Shot) şi FFE( Fast Field Echo)
3) Secvenţa TURBO-SPIN-ECHO (TSE) este una din secvenţele multi- echo
care are un timp mai scurt de achiziţie decât SE şi un contrast asemănător, având
posibilitatea de a realiza şi achiziţii 3D.
Avantaje:
• timp de achiziţie mai scurt;
• artefacte de susceptibilitate mai reduse;
• raport S/Z şi rezoluţie superioară SE;
• posibilitatea de achiziţie 3D.
Dezavantaje:
• semnal mai intens al grăsimii, prezent şi în secvenţa T2-ponderat;
• posibilitatea de a realiza mai puţine secţiuni proTR;
• rezoluţie spaţială redusă pentru secvenţele cu TE scurt (T1 ponderate);
• senzitivitate mai redusă pentru detectarea hemoragiilor.
Putem realiza şi cu TSE imagini PD-, T1- şi T2-ponderate, ultima dintre
secvenţe fiind curent folosită în explorarea masivului facial. Înrudite cu această
secvenţă sunt HASTE (Half Fourier Single Shot turbo spin Echo) şi RARE (Rapid
Acquisition Relaxation Enhanced), folosite mai ales pentru explorarea glandelor
salivare, realizând sialo-RM.
4) Secvenţele TURBO-GRADIENT-SPIN-ECHO (TGSE) obţinute atât din
secvenţe spin-echo cât şi din secvenţe gradient-echo, într-o singură măsurătoare
130
(single-shot), fiind mai rapide decât TSE. Se folosesc mai ales pentru achiziţii 3D cu
contrast T2 real.
10.4. Tehnici IRM speciale:

5) Transferul de magnetizare MTC (Magnetization Transfer Imaging) este o
secvenţă care constă în aplicarea unui impuls de RF neselectiv, decalat în frecvenţă faţă
de frecvenţa Larmor, care va satura protonii ficşi. Semnalul protonilor mobili. va fi
redus până la 50% datorită schimbului continuu de magnetizare cu mulţimea protonilor
mobili.
Avantaje:
• secvenţă este utilă pentru ţesuturi bogate în protoni ficşi: muşchi, creier,
ficat, sau
• pentru angioRM, când determină reducerea semnalului substanţei cerebrale
în raport cu cel al vaselor, permiţând evidenţierea contrastului micilor
structuri vasculare.
6) Secvenţe de supresiune tisulară: STIR (Short T1 Inversion Recovery) şi
SPIR (Spectral Presaturation With Inversion Recovery) utilizate pentru suprimarea
semnalului grăsos şi secvenţa FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery) pentru
suprimarea semnalului LCR sunt secvenţe în care se alege o valoare bine determinată a
lui T1, cu alterarea grăsimii, a ţesuturilor cu T1 echivalent (STIR) sau numai a grăsimii
(SPIR) şi cu vizualizarea foarte bună a unei leziuni inflamatorii sau tumorale.
Se pot realiza şi imagini T2 ponderate cu secvenţele SPIR.
Avantaje:
• detectează edemul tumoral sau inflamator al unei leziuni sinusale extinse
intraorbitar sau în fosa pterigopalatină.
7) Secvenţa volumetrică VIBE –Volumetric Interpolated Breath- Hold Imaging
este o secvenţă FS GE T1, adaptată pentru studiul patologiei sinusurilor maxilare, care
reduce efectele de volum parţial şi creşte intensitatea contrastului, reprezentând o
alternativă la T1SE.
Avantaje:
• secvenţa poate fi adaptată pentru:
o un timp scurt de achiziţie;
o pentru secţiuni foarte fine;
o reconstrucţii MPR/MIP;
o pentru situaţiile în care este transformată în High resolution angio-
RM (HRARM), când este folosită pentru analiza relaţiilor dintre
tumoră şi vasele adiacente şi pentru evaluarea extensiei perineurale.
Aceste secvenţe au diferite caracteristici particulare, care depind de: gradienţii
folosiţi, intensitatea, durata, ordinea şi intervalul de timp la care se repetă impulsurile
de radiofrecvenţă dar şi de intervalul de timp la care antena preia semnalul RM. Toate
semnalele preluate de la nivelul regiunii explorate sunt procesate de un computer, care
folosind un tratament matematic complex (transformarea Fourier), permite obţinerea
unor imagini digitale ce pot fi afişate apoi pe monitor şi salvate în format digital sau
analog.
131
Aparatele de rezonanţă magnetică se împart după tipul de magnet folosit:
o aparate cu magneţi permanenţi, care au avantajul că nu necesită surse de
energie exterioară sau sisteme de răcire; dezavantajul acestor aparate este
reprezentat de greutatea sistemului cu magnet permanent (fig.10.1);
Fig.10.1. Aparat cu magnet permanent. (Document Hitachi)
o aparate cu magneţi rezistivi, care au în constituţie o bobină sau un ansamblu

de bobine parcurse de un curent electric intens. Permit obţinerea unui câmp
magnetic omogen, cu o intensitate care variază între 0,3 şi 1,5 tesla (T),
având magneţi care necesită un sistem de puternic de răcire;
o aparate cu magneţi supraconductori, care folosesc bobine ce conţin
materiale plasate în heliu lichid, la -269°C, fapt care permite obţinerea unui
câmp magnetic cuprins între 3 T în imagistică şi 20 T în spectroscopie.
Practic, acestea au nevoie de un dublu sistem de răcire, asigurat de circuitul
de heliu lichid. Ele au nevoie de o alimentare periodică a lichidului
criogenic.
132
Fig.10.2. Aparate cu magneţi rezistivi. (Document Siemens).
10.6. Părţile componente ale aparatelor:

o magnetul care generează câmp magnetic extern, ce poate fi permanent, rezistiv sau
supraconductor;
o bobinele de gradient folosite pentru localizarea semnalului RM; acestea pot fi
considerate ca mici magneţi care se suprapun peste câmpul magnetic extern al
aparatului şi care sunt sub formă de seturi pentru fiecare dintre cele 3 direcţii ale
spaţiului (x, y, z); aceste bobine pot realiza combinaţii care permit orientarea în
orice direcţie din spaţiu şi implicit secţiuni în diferite planuri;
o sistemul de răcirecu heliu, care se întâlneşte la magneţii rezistivi şi
supraconductori;
o cuşca Faraday care permite protejarea anti RF a aparatului;
o bobinele emiţătoare, receptoare a undelor de radiofrecvenţă; aceste bobine sau
antene care pot fi :
1. lineare, folosite pentru orbită sau ATM;
2. circulare, cum este antena pentru cap;
3. bobine de transmisie şi recepţie folosite pentru genunchi, abdomen sau
umăr;
4. „phased array” folosită pentru unul sau mai multe segmente (de exemplu
pentru cap, cap şi vasele gâtului) sau în combinaţii diferite pentru vasele
periferice sau întreg corpul;
5. bobinele cu elemente multiple, „Multichannel Coil Technology”, sunt de
numeroase tipuri, cum sunt cele care conţin 6-8-12 canale ce prezintă între
12 şi 32 de elemente;
o masa mobilă, care poate fi deplasată în altă cameră pentru pregătirea pacientului
sau la unele aparate poate fi schimbată cu o altă masă pe care pacientul a fost
poziţionat şi pregătit în camera de aşteptare;
o masa de comandă care poate fi unică în camera de comandă sau poate fi
completată la unele aparate, cu o consolă secundară aflată în camera de examinare,
care permite setarea secvenţelor şi poziţionarea pacientului aparatului;
o computer, accesorii şi monitoare performante;
133
o sistemul de supraveghere video/intercomunicare cu pacientul;
o sistemul de arhivare, post-procesare este folosit pentru reconstrucţii suplimentare
ale achiziţiei iniţiale, pentru transmiterea examenelor şi salvarea acestora prin
diverse metode:
o pe film,
o CD, DVD,
o disc optic sau HD.
10.7. Principii de realizare al examenului IRM

10.7.1. Patologie malignă a masivului facial:
Pacient în decubit dorsal cu capul poziţionat simetric într-o antenă pentru cap. În
timpul secvenţelor pacientul va evita mişcările care determină artefacte: deglutiţie,
tuse, respiraţie sacadată. Se utilizează secvenţele:
o secvenţa axială SE ponderată în T1, grosimea secţiunilor de 3-4 mm,
alăturate sau la un interval de mai puţin de 50%; FOV = 25 cm, care
permite analiza masivului facial, a bazei craniului şi a lobilor frontali;
o secvenţă axială TSE ponderată în T2, grosimea secţiunii de 3-4 mm;
o secvenţa axială şi coronară SE ponderată în T1, cu suprimarea semnalului
grăsos (FS) şi injectare de 0,2 mmol/kg DOTA-Gd; în caz de suspiciune de
invazie orbitară se adaugă şi o secvenţă în plan sagital post contrast, cu
suprimarea semnalului grăsos; pentru suspiciunea de invazie endocraniană
se recomandă realizarea unei secvenţe centrate asupra bazei craniului şi a
unei secvenţe care să exploreze tot encefalul;
• planurile de secţiune sunt similare cu reconstrucţiile MPR de la CT: axiale –
paralele cu palatul osos, frontale- perpendiculare pe planul transversal şi sagitale-
paralele cu marele ax al etmoidului;
• suprimarea semnalului grăsos, aplicată secvenţelor post-contrast permite
evidenţierea unei prize de contrast tumorale sau perineurale în interiorul ţesutului
grăsos din orbită, fosa pterigo-palatină şi fosa infratemporală. Secvenţa este
sensibilă la artefacte de mişcare, datorate timpul lung de achiziţie, care determină
degradarea imaginii.
10.7.2. Patologie sino-nazală inflamatorie sau tumorală

benignă:
Pacient în decubit dorsal cu capul poziţionat simetric într-o antenă pentru cap.
Se utilizează secvenţele:
• secvenţă axială TSE ponderată în T2, grosimea secţiunilor de 3-3,5 mm, cu
un spaţiu între ele de 1,5-2,4 mm; FOV = 18-20 cm, care permite analiza
masivului facial, a orbitelor şi a fosei cerebrale anterioare în două planuri
din spaţiu şi diferenţierea ţesuturilor solide de cele fluide (secreţii
intrasinusale, lichid cefalo-rahidian);
• secvenţa axială SE ponderată în T1, grosimea secţiunilor de 3-3,5 mm, la
interval de 1,5-2,4 mm între ele, în trei planuri;
134
• datorită rezoluţiei anatomice superiore, secvenţa T1SE evidenţiază interfeţa
dintre leziune şi structurile adiacente, permiţând analiza leziunilor cu
etiologie neprecizată şi urmărirea pacienţilor după tratament;
• post contrast 0,2 mmol/kg DOTA-Gd, secvenţa T1SE în 3 planuri;
• suprimarea semnalului grăsos aplicată atât la secvenţa T2 TSE, cât şi la
T1SE post contrast permite creşterea conspicuităţii leziunilor şi delimitează
relaţia dintre leziune şi grăsimea din orbită sau fosa pterigo-palatină; este
grevată de artefacte de mişcare datorate timpului lung de achiziţie;
• se poate folosi ca alternativă la T1SE secvenţa volumetrică VIBE –
Volumetric Interpolated Breath Hold Imaging, o secvenţă FS GE T1, care
foloseşte secţiuni de 0,7 mm.
10.7.3. Patologie nazofaringiană

o secvenţa axială SE ponderată în T1, grosimea secţiunilor de 3-5 mm,
alăturate;
o secvenţă axială TSE ponderată în T2, grosimea secţiunii de 3-5 mm;
o secvenţa axială şi coronară SE ponderată în T1 cu suprimarea semnalului
grăsos (FS) şi injectare de 0,2 mmol/kg DOTA-Gd, cu suprimarea
semnalului grăsos;
o suprimarea semnalului grăsos aplicată secvenţelor post-contrast permite
evidenţierea unei prize de contrast tumorale sau perineurale în interiorul
ţesutului grăsos sau o extensie intracraniană meningee sau cerebrală prin
secvenţa în plan coronal;
o secţiune coronală STIR, asupra întregului gât, cu secţiuni de 4 mm
grosime, care are o sensibilitate foarte bună pentru depistarea
adenopatiilor.
10.7.4. Patologia tumorală a cavităţii orale

• secvenţa axială SE ponderată în T1, grosimea secţiunilor de 3-4 mm,
alăturate sau la un interval de mai puţin de 50%;
• secvenţă axială TSE ponderată în T2, grosimea secţiunii de 3-4 mm;
• secvenţe în plan axial, sagital şi coronal SE ponderată în T1 cu
suprimarea semnalului grăsos (FS) şi injectare de 0,2 mmol/kg
DOTA-Gd;
• secvenţă coronală STIR, asupra întregului gât, cu secţiuni de 4 mm
grosime, foarte bună pentru depistarea adenopatiilor;
• planurile de secţiune sunt similare cu reconstrucţiile MPR de la CT:
axiale, paralele cu palatul osos, frontale, perpendiculare pe planul
transversal;
• suprimarea semnalului grăsos aplicată secvenţelor post-contrast
permite evidenţierea unei prize de contrast tumorale sau perineurale în
135
interiorul ţesutului grăsos din regiunile profunde ale feţei, efectuând
secvenţele în plan axial pentru raportul cu comisura intermaxilară şi
pediculul vascular sau secvenţe în plan coronal.
10.7.5. Patologie tumorală parotidiană

Pacient în decubit dorsal cu capul poziţionat simetric într-o antenă circulară pentru
cap folisită în studiul ambelor glande, examinare completată apoi cu o antenă de
suprafaţă pentru fiecare parte, permiţând ameliorarea rezoluţiei spaţiale asupra zonei de
interes, utilă pentru realizarea secvenţelor sialo-IRM. Se utilizează:
• secvenţa axială SE ponderată în T1, două achiziţii mediate, grosimea secţiunii
de 3- 4 mm la interval de 1,5;
• secvenţă axială T2 -TSE , două achiziţii mediate, grosimea secţiunii de 3-4 mm
la un interval de 1,5;
• secvenţa axială şi coronară SE ponderată în T1 cu suprimarea semnalului
grăsos (FS) şi injectare de 0,2 mmol/kg DOTA-Gd;
• secvenţe Sialo-IRM pentru patologia obstructivă a canalelor salivare:
1. secvenţa de reperaje HASTE, cu saturarea semnalului grăsos;
2. secvenţa RARE cu secţiuni de 20 mm grosime în plan axial şi 30 mm
grosime în plan sagital-oblic centrate asupra canalelor salivare reperate
anterior;
3. secţiuni axiale HR centrate asupra glandelor salivare patologice;
4. secvenţa CISS, secţiuni axiale de 0,6mm, care permite reconstrucţii
multiplanare MPR oblice sau curbe sau tip MIP;
• secvenţa turbo spin echo T2 în secţiuni de 2mm.
10.7.6. Patologia fosei infratemporale

• secvenţa axială SE ponderată în T1, secţiuni de 2 mm cu un interval de 1,5
mm, FOV 230 mm;
• secvenţă axială TSE ponderată T2, secţiuni de 3 mm cu 1,5 mm, cu
suprimarea semnalului grăsos (FS), care permite evidenţierea extensiei
tumorale;
grăsos (FS) şi injectare de 0,2 mmol/kg DOTA-Gd.
10.7.7. Patologie tumorală şi inflamatorie de la nivelul bazei

craniului
• secvenţă axială SE ponderată în T1, secţiuni de 2 mm cu un interval de 1,5
mm, FOV 230 mm;
• secvenţă axială TSE ponderată T2, secţiuni de 3 mm cu 1,5 mm;
grăsos (FS) şi injectare de 0,2 mmol/kg DOTA-Gd;
136
• secvenţă angioIRM pentru analiza elementelor vasculare.
10.7.8. Patologia articulaţiei temporo-mandibulare ATM

• secvenţă sagitală T1 SE realizată cu pacientul având gura închisă şi secvenţă
sagitală şi coronală T1 SE cu pacientul având gura închisă;
• secvenţă sagitală T2 SE cu pacientul având gură închisă şi deschisă.
10.8. Artefacte frecvente ale examenului IRM

Artefactele reprezintă suma tuturor alterărilor de imagine obţinute în diferite
secvenţe IRM. Uneori, imaginile obţinute nu pot fi interpretate.
În funcţie de cauzele generatoare, artefactele sunt:
• dependente de pacient: mişcările fiziologie ale pacientului: tuse,
deglutiţie, respiraţie sacadată, căscat, sughiţ, etc;
• datorate conceperii sistemului imagistic:
o trunchiere;
o replicare (aliasin);
o deplasare chimică;
o susceptibilitate magnetică;
o fenomenul de excitaţie încrucişată.
10.9. Avantajele examenului IRM

• Este o explorare neiradiantă şi neinvazivă pentru pacient.
• Explorare uşoară în trei planuri sau tridimensională, în volum, cu
reconstrucţii ulterioare MPR, MIP.
• Rezoluţia bună în contrast, este optimă pentru bilanţul pre şi post-operator
al tumorilor faciale.
• Evaluarea corectă a volumului tumoral prin disocierea tumorii de ţesuturile
moi, sau de fenomenele inflamatorii adiacente.
• Suprimarea semnalului grăsos aplicată la secvenţa T2 TSE, accentuează
diferenţele dintre ţesutul normal şi cel patologic, esenţial pentru sinusurile
paranazale, unde este nevoie să diferenţiem leziunea inflamatorie adiacentă
tumorii de ţesutul tumoral şi zona chistică de zona de necroză tumorală.
• Suprimarea semnalului grăsos aplicată la secvenţa T1SE post contrast
permite creşterea conspicuităţii leziunilor tumorale, infiltrarea spongioasei
osoase şi delimitarea leziunii de grăsimea din orbită sau fosa pterigo-
palatină.
• Secţiunile fine în secvenţe TSE T2 şi T1SE post-contrast, permit pe lângă
evaluarea tumorii primare şi evidenţierea extensiei endocraniene, la nivelul
etajului anterior sau mijlociu. Se poate evidenţia corect priza de contrast
durală, evocatoare de pahimeningită sau de reacţie inflamatorie
reacţională.
137
• Suprimarea semnalului grăsos aplicată secvenţelor post-contrast permite
evidenţierea unei prize de contrast tumorale sau perineurale în interiorul
ţesutului grăsos din regiunile profunde ale feţei, efectuând secvenţa în plan
axial, sau raportul cu comisura intermaxilară şi pediculul vascular,
efectuând secvenţa în plan coronal.
• Secvenţa CISS permite analiza exactă a nervilor cranieni şi a leziunilor
primare sau secundare de la nivelul acestora.
• Analizarea corectă a leziunilor meniscale de la nivelul articulaţiei
temporo-mandibulare, a leziunilor ligamentare sau tumorale.
• Analizarea completă a patologiei parotidiene, putând studia ambii lobi ai
glandei, raportul cu spaţiile adiacente şi eventualii calculi intraductali,
utilizând secvenţele Sialo-IRM.
• Completează examenul CT pentru analiza corectă a leziunilor extinse în
regiunile profunde ale feţei, inaccesibile examenului clinic.
• Folosind secvenţa angio-IRM se poate efectua o analiză corectă a
raporturilor tumorii cu pachetul vascular din vecinătatea leziunii, sau a
unor leziuni vasculare primitive.
• Secvenţa SPIR în plan coronal permite realizarea bilanţului adenopatiilor
latero-cervicale care apar în tumorile masivului facial.
10.10. Dezavantajele examenului IRM

• Accesibilitate încă limitată la această explorare, datorită numărului relativ
redus de aparate în diferite regiuni din ţară.
• Costul ridicat al explorării.
• Tehnica laborioasă care necesită personal specializat şi competent pentru
patologia masivului facial.
• Apariţia artefactelor de mişcare în cazul în care pacientul este puţin
cooperant, iar protocolul de explorare este lung.
• Nu poate fi realizată examinarea pacienţilor purtători de pace-maker, cu
neurostimulatoare, a pacienţilor care au corpuri străine fero-magnetice în
globii oculari, sau la cei cu clipuri vasculare cerebrale feromagnetice.
• Nu pot fi exploraţi pacienţii claustrofobi.
• Timpul relativ lung de realizare al examinării.
10.11. Indicaţiile examenului IRM

10.11.1. Patologie malignă a masivului facial:
Examenul IRM permite realizarea:
• bilanţului tumoral iniţial, cu analizarea aspectului tumoral şi evaluarea
volumului acestuia (fig.10.3. );
• bilanţul extensiei tumorale, cu analizarea unei eventuale infiltrări a
spongioasei osoase (fig.10.4);
138
• bilanţului post-terapeutic şi al supravegherii post terapeutice la 8-10
săptămâni iniţial şi apoi la fiecare 3-6 luni, timp de 5 ani.
Nu de puţine ori se întâmplă ca la examenele IRM realizate pentru stadializarea
tumorii să întâlnim extensia acesteia în orbite, în regiunile profunde ale feţei, oro şi
nazofaringiene, la nivelul etajului anterior şi mijlociu al bazei craniului şi uneori
metastaze în etajul posterior ( fig.10.5. ).
a) b)
Fig.10.3. Fibromixom intrasinusal extins în FPP dreaptă, dar fără extensie intraorbitară:
a) T1 SE axial nativ; b) T1 SE axial post contrast, evidenţiind priza moderată de
contrast tumorală, extinsia în regiunea jugală dreaptă cu infiltrarea discretă a grăsimii
din spaţiul retro-zigomato-maxilar drept .
a) b)
Fig.10.4. Carcinom adenoid chistic în sinusul maxilar drept: a,b) T2 SE axial
evidenţiind tumora în izosemnal, înconjurată de o colecţie inflamatorie în hipersemnal.
139
c) d)
Fig.10.5. Adenocarcinom etmoidal cu extensie orbitară, în sinusul cavernos, cu
metastază meningee endocraniană şi în jurul meningelui care tapetează conductul
auditiv intern drept: a) T1 SE sagital post contrast; b) T1 SE axial post contrast.
10.11.2. Patologie sino-nazală inflamatorie sau tumorală

benignă:
Examenul IRM permite:
• evaluarea folosind secvenţa T2 TSE şi T1 SE cu sau fără FS, a
diferenţele dintre ţesutul normal şi cel patologic (fig.10.6 );
• diferenţierea leziunii inflamatorii adiacente tumorii, de ţesutul tumoral
benign şi de elementele musculare din vecinătate (fig.10.7),;
• evaluarea prizei de contrast de la nivelul mucoasei inflamate sau la
nivelul structurilor anatomice învecinate: orbită, fosă cerebrală
anterioară;
• diferenţierea zonei cu componentă chistică de cea cu necroză tumorală.
a) b)
Fig.10.6. Mycormicosis: a)T2 SE coronal nativ; b) T1 SE coronal post contrast,
evidenţiază inflamaţia mucoasei sinusurilor maxilare şi a celulelor etmoidale, cât şi
aspectul particular al semnalului inflamator: izo-hiposemnal T2 SE, hiposemnal T1 SE.
140
a) b)
Fig.10.7. Ameloblastom maxilar drept : a) T1 SE axial nativ; b)T1 SE FS axial post
contrast evidenţiază priza de contrast tumorală şi extensia ei în grăsimea
retrozigomatică.
• evaluarea leziunilor primitive sau secundare;
• evidenţierea căilor de extensie ale tumorilor intra sau extracranian,
intraorbitar sau în regiunile profunde ale feţei;
• aprecierea extensiei perineurale a unor leziuni.(fig.10.8).
a) b)
Fig.10.8. Limfom malign non-Hodgkin localizat în FIT, extins intracranian prin
foramen ovale (F: a) T1 SE coronal cu produs de contrast evidenţiază leziunea extinsă
intracranian prin FO dreaptă; b) T1 SE coronal cu produs de contrast, leziunea
infiltrează spaţiul de clivaj prestilian în dreapta.
10.11.3. Patologie tumorală şi inflamatorie de la nivelul bazei

craniului:
• evaluarea tumorii primare(fig.10.9) sau secundare, dar şi a inflamaţiei
(fig.10.10);
141
• utilizând secvenţele TSE T2, T1 SE nativ şi post contrast sau secvenţa
angio-IRM se poate face o analiză corectă a raporturilor tumorii cu
pachetul vascular din vecinătatea leziunii;
• caracterizarea unor leziuni vasculare primitive utilizând secvenţa
angioIRM;
• analizarea exactă a nervilor cranieni şi a leziunilor primare sau
secundare de la nivelul lor utilizând secvenţa CISS.
(a) (b)
Fig.10.9. Neurinom de nerv trigemen (V) şi de nerv mandibular (V3): a) T1 SE axial
cu substanţă de contrast, proces expansiv cu intensă priză de contrast extins
intracranian; b) T1 SE coronal cu substanţă de contrast, proces extins intracraniranian
prin foramen ovale.
a) b)
Fig.10.10. Otită malignă externă dreaptă extinsă în regiunile profunde ale feţei şi
laterofacial drept: a) T1 SE axial post contrast; b) T1 SE coronal post contrast.
10.11.4. Patologia tumorală a cavităţii orale:

• evidenţierea tumorii, a unei prize de contrast tumorale (fig.10.11) sau
perineurale în interiorul ţesutului grăsos din regiunile profunde ale feţei,
utilizând secvenţele T1SE FS post contrast în plan axial;
142
• evaluarea raportului cu comisura intermaxilară şi pediculul vascular
utilizănd secvenţa T1SE FS post contrast în plan coronal;
• aprecierea eventualelor extensii perineurale în regiunile profunde ale feţei;
• depistarea adenopatiilor latero-cervicale, sensibilitate foarte bună avâad
secvenţa coronală STIR.
a) b)
Fig.10.11. Carcinom scuamos amigdalian stâng recidivat în fosa infratemporală (FIT):
a) T1 SE FS axial post contrast; b) T1 SE FS coronal post contrast.
10.11.5. Patologie nazofaringiană:

Examenul IRM permite :
• evidenţierea şi caracterizarea leziunilor benigne (fig.10.11 );
• realizarea bilanţului de extensie şi caracterizarea tumorilor maligne
(fig.10.12);
a) b)
Fig.10.11. Fibrom nazofaringian: a) T1 SE axial nativ; b) T1 SE axial post contrast.
143
• clasificarea TNM a tumorii şi evaluarea eventualelor extensii
intracraniene sau perineurale.
c) d)
Fig.10.12. Adenocarcinom hipermucipar nazofaringian drept dezvoltat în spaţiul
prestilian, FIT şi retrofaringian: a) T1 SE sagital post contrast; b) T1 SE coronal post
contrast.
10.11.6. Patologie parotidiană:

• realizarea bilanţului patologiei tumorale sau inflamatorii a ambilor lobi
tiroidieni;
• evidenţierea rapoartelor leziunilor tumorale ale glandei parotidei cu
spaţiile adiacente şi cu canalului salivar ce poate prezenta leziuni;
• evidenţierea leziunilor care afectează nervul facial în porţiunea parotidiană
(fig.10.13);
• evidenţierea adenopatiilor latero-cervicale care pot însoţi leziunile
tumorale sau recidivele tumorale (fig.10.14).
a) b)
Fig.10.13. Chisturi limfoepiteliale parotidiene benigne operate şi recidivate în lobul
profund al glandei parotide drepte, la nivelul FIT şi al spaţiului prestilian: a) T2 SE
axial nativ; b) T2 SE coronal nativ.
144
• depistarea adenopatiilor de la nivelui gâtului, utilizând secvenţa coronală
STIR, cu secţiuni de 4 mm grosime.
a) b)
Fig.10.14. Cilindrom parotidian drept operat şi recidivat în fosa pterigo-palatina (FPP)
şi în sinusul maxilar: a) T2 SE axial nativ; b) T1 SE FS axial post contrast.
10.11.7. Patologia articulaţiei temporo-mandibulare ATM:

Examenul IRM permite :
• explorarea cauzelor durerilor articulare;
• evaluarea articulaţiei normale şi a celei care prezintă cracmente
(fig.10.15);
• analiza leziunilor meniscale sau tumorale.
Fig.10.15 a T1SE în plan coronal, pacientul având gura închisă, permite evidenţierea
comprativă a articulaţiei stângi şi a celei dreapte.
145
Fig.10.15 b T2SE în plan sagital, pacientul având gura închisă, permite evidenţierea
comprativă a articulaţiei stângi şi a celei dreapte.
Fig.10.15 c T1SE în plan sagital, pacientul având gura deschisă, evidenţiază

articulaţia stângă şi pe cea dreaptă, analizate comparativ, se constată o discretă
luxaţie antero-externă bilateral.
Fig.10.15 d. T1SE în plan coronal, pacientul având gura închisă, evidenţiază

articulaţia stângă şi pe cea dreaptă, analizate comparativ.
146
Bibliografie
1. Abrahams J. Dental CT Imaging: A Look at the Jaw. Radiology. 2001;

219:334-345.
2. Ahuja A.T., Evans R.M., King A.D., van Hasselt C.A. Imaging of head
and neck cancer, greenwich Medical Media, London, 2003, 168-198
3. Aldescu C, Haba D, Moldovanu A, Moldovanu E. Radiografia dentară
digitalizată-metodă modernă de diagnostic. Supl. Rev. Medicina
Stomatologică, 2002, Vol.1, nr.2: 311-316.
4. Aldescu C. Radiologie pentru studenţi şi medici stomatologi. Ed. Polirom,
Iaşi, 1998.
5. Araki K, Maki K, Seki K, Sakamaki K, et al. Characteristics of a newly
developed dentomaxillofacial X-ray cone physical properties.
Dentomaxillofac Radiol 2004; 33: 51–59.
6. Ariyoshi Y., Shimahara M. Magnetic resonance imaging of maxillary
cancer-posssibility of detecting bone destruction, Oral Oncol., 2000,
nov;36(6): 499-507
7. Barnes L., Evenson J., Reichart P., Sidransky D. WHO Classification of
tumous. Pathology and genetics of tumours of the head and neck, IARC
Press, Lyon, 2005, p: 9-80
8. Bartling SH, Majdani O, Gupta R, Rodt T, Dullin C, et al. Large scan field,
high spatial resolution flat-panel detector based volumetric CT of the
whole human skull base and for maxillofacial imaging. Dentomaxillofac
Radiol. 2007 Sep; 36(6):317-27.
9. Bourjat P, Veillon F. Imagerie radiologique tete et cou, Ed. Vigot, Paris,
1995:181-257.
10. Caloss R, Atkins K, Stella JP. Three-dimensional imaging for virtual
assessment and treatment simulation in orthognathic surgery. Oral
Maxillofac Surg Clin North Am. 2007 Aug; 19(3):287-309,
11. Cavezian R, Pasquet G. Tehnique de radiologie dentaire, Encycl. Med.
Chir., Elsevier, Paris, 30850 A10, 18, 1992.
12. Chen YK et al. Utility of 18F-FDG PET/CT uptake patterns in Waldeyer`s
ring for differentiating benign from malign lesions in lateral pharyngeal
recess of nasopharynx. J Nucl Med 2007; 48:8-14
13. Chong VF, Fan YF, Khoo JB. Computed tomographic and magnetic
resonance imaging findings in paranasal sinus involvement in
nasopharyngeal carcinoma. Ann Acad Med Singapore. 1998
Nov;27(6):800-4.
147
14. Cohnen M, Kemper J, Möbes O et al: Radiation dose in dental radiology;
Eur Radiol 2002; 12:634-637.
15. Cuvinciuc V., Haba D., Moldovanu E., Moldovanu A. Bilanţul radio-
imagistic preimplantar dentar, Volum de lucrări al Zilelor Facultăţii de
Medicină Dentară, Iaşi, 2006 : 373-379,
16. Fanucci E, Leporace M, Di Costanzo G, Fiaschetti V, Simonetti G.
Multidetector CT and dentascan software: dosimetric evaluation and
technique improvement. Radiol Med. 2006 Feb; 111(1):130-8.
17. Georgescu S.A, Zaharia C. Radiologie şi imagistică medicală manual
pentru începători. Editura universitară „Carol Davila” Bucureşti, 2003.
18. Gröndahl HG: Jaw imaging with cone beam CT. ESHNR 20th meeting;
oral presentation 2007.
19. Haba D et al. CT exam and 2D and 3D reconstructions in facial tumors
diagnosis, Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2007 Oct-Dec;111(4):1056-
64.
20. Haba D et al. Indicaţiile examenului CT folosind programul Dental CT în
implantologie. Supl. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi, 2007, vol.111, nr.3,
supl. nr.1:72-82.
21. Haba D et al. Valoarea examenului CT în explorarea pre şi postoperatorie
a carcinomului scuamos al sinusului feţei. Supl. Rev Med Chir Soc Med
Nat Iasi, 2006, vol.110,nr.2, supl. nr.2:101-109.
22. Haba D. Aspectul imagistic al tumorilor masivului facial extinse în fosa
infratemporală. Supl. Rev. Medicina Stomatologică, vol.5, nr.6: 445-449,
2001.
23. Haba D. et al. Aportul radiografiei dentare digitale în evaluarea
substratului anatomic al afecţiunilor dento-parodontale. Supl. Rev.
Medicina Stomatologică, 2001, vol.5, nr.6: 441-444.
24. Haba D. et al. Erori frecvente în realizarea teleradiografiilor cu implicaţii
asupra diagnosticului şi tratamentului ortodontic. Rev. de Ortodonţie şi
Ortopedie Dento-Facială, 2000, 1:20-24.
25. Haba D. Tehnici uzuale folosite în radiologia dentară. Ed. Junimea, Iaşi,
2005.
26. Harnsberg HR, Osborn AG, Smoker WRK. CT in the evaluation of normal
and diseased paranasal sinuses. Semin Ultrasound CT MR 7:68-89, 1986
27. Harsberger HR. Sinonasal Imaging, p.382-395, În Handbook of head and
neck imaging, Ed. Mosby, 1995
28. Hashimoto K, et al. Comparison of image validity between cone beam
computed tomography for dental use and multidetector row helical
computed tomography. Dentomaxillofac Radiol. 2007 Dec; 36(8):465-71.
148
29. Hermnas R et al. Squamous cell carcinoma of sinonasal cavities. Semin
Ultrasound CT MRI 20:150-161, 1999
30. Homolka P., Beer A., Birkfellner et al. Bone mineral density measurement
with dental quantitative CT prior to dental implant placement in cadaver
mandibles: pilot study. Radiology 2002; 224: 247-252
31. Honda K, Larheim TA, Johannessen S, Arai Y, Shinoda K, Westesson PL.
Ortho cubic super-high resolution computed tomography: a new
Radiographic technique with application to the temporomandibular joint.
Oral SurgOralMedOralPatholOralRadiolEndod 2001; 91: 239–243.
32. Ito K, Gomi Y, Sato S, Arai Y, Shinoda K. Clinical application of a new
compact CT system to assess 3-D images for the preoperative treatment
planning of implants in the posterior mandible. A case report. Clin Oral
Implant Res 2001; 12: 539–542.
33. Jouan E. Scanner dentaire. În Savoir faire en imagerie ORL et cervico-
faciale, Sauramps Medical 2005, p : 259-273
34. Kastler B. et al. Comprendre IRM. Manuel d`auto-apprantisage. Ed
Masson Paris 1997.
35. King AD, Teo P, Lam WW, Leung SF, Metreweli C. Paranasopharyngeal
space involvement in nasopharyngeal cancer: detection by CT and MRI.
Clin Oncol (R Coll Radiol). 2000;12(6):397-402
36. Langland O.E., Langlais R.P. Principles of dental imaging. Ed. Williams
and Wilkins, Baltimore, 1997
37. Lloyd G, Lund VJ, Howard D, Savy L. Optimum imaging for sinonasal
malignancy. J Laryngol Otol. 2000 Jul;114(7):557-62.
38. Loevner LA, Sonners AI. Imaging of neoplasms of the paranasal sinuses.
Magn Reson Imaging Clin N Am. 2002 Aug;10(3):467-93
39. Lou L, Lagravere MO, Compton S, Major PW, Flores-Mir C. Accuracy of
measurements and reliability of landmark identification with computed
tomography (CT) techniques in the maxillofacial area: a systematic
review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007 Sep;
104(3):402-11.
40. Ludlow JB, Davies- Ludlow LE, Brooks SL, Howerton WB. Dosimetry of
3 CBCT devices for oral and maxillofacial radiology: CB Mercury,
NewTom 3G and i-CAT. Dentomaxillofacial Radiology 2006; 35: 219-
226.
41. Ludlow JB, Davies- Ludlow LE, Brooks SL. Dosimetry of two extraoral
direct digital imaging devices: NewTom cone-beam CT and Ortophos Plus
DS panoramic unit; Dentomaxillofacial Radiology(2003) 32:229-234.
149
42. Maroldi R., Farina D., Battaglia G., Maculotti P, Nicolai P., Chiesa A. MR
of malignant nasosinusal neoplasm. Frequently asked questions. Eur J
Radiol, 1997 May, 24(3):181-90
43. Maroldi R., Nicolai P. Imaging in treatment planning for sinonasal
diseases. Ed. Springer Verlag Berlin Heidelberg, 2005
44. Martin Duvernoil N., Chiras J. Imagerie maxillo-faciale. Flamarionne,
1997: 352-363
45. Muir C., Weland L. Upper aerodigestive tract cancers. Cancer, 1995,
75:147-153
46. Nishino H et al. Combinated therapy with conservative surgery,
radiotherapy, and regional chemotherapy for maxillary sinus carcinoma.
Cancer 89: 1925-32, 2000
47. Ozawa T, Omura S, Fukuyama E, Matsui Y, Torikai K, Fujita K. Factors
influencing secondary alveolar bone grafting in cleft lip and palate
patients: prospective analysis using CT image analyzer. Cleft Palate
Craniofac J. 2007 May; 44(3):286-91.
48. Pajoni D, Jouan E, Pharaboz C. Stratégies d’exploration en imagerie
maxillofaciale. Encycl. Med. Chir., Elsevier, Paris, Stomatogie-
Odontologie I, 22-010-D-60, 1996:1-7
49. Park CH, Abramson ZR,Taba M Jr, Jin Q, Chang J, Kreider JM, Goldstein
SA, Giannobile WV. Three-dimensional micro-computed tomographic
imaging of alveolar bone in experimental bone loss or repair. J
Periodontol.(2007) 78(2):273-281.
50. Popescu V, Rădulescu M. Radiodiagnosticul în stomatologie. Ed.
Medicală, Bucureşti, 1973.
51. Robinson S, Suomalainen A,.Kortesniemi M. Micro CT. European Jurnal
of Radiology (2005) 56:185-191.
52. Rusu M, Ştefănescu C. PET şi PET-CT- Principiu fizic şi aplicaţii
medicale. Jurnalul de Chirurgie Iaşi, 2007, vol.3, nr.2.
53. Sakabe J, Kuroki Y, Fujimaki S, Nakajima I, Honda K. Reproductibility
and accuracy of measuring unerupted teeth using limited cone beam X-ray
CT; Dentomaxillofac Radiol 2007; 36(1):2-6.
54. Schwaab G. et al. Bilan des carcinomes épidermoides des cavités naso-
sinusiennes, În Les tumeurs du massif facial supérior, Ed. Masson, Paris
1991:169-174.
55. Sievers KW, Greess H, Baum U, Dobritz M, Lenz M. Paranasal sinuses
and nasopharynx CT and MRI. Eur J Radiol. 2000 Mar;33(3):185-202.
56. Smith N.J.D., Dental radiography. Ed. a 2a, Blackell Scientific
Publications, Oxford, 1989.
150
57. Som P.M., Brandwein M.S. Tumors and tumor-like condition,in Som
P.M.,Curtin H.D., Head and neck imaging, Mosby, 2003, p:261-374
58. Som PM et al: Sinonasal tumors and inflammatory tissues: diffrentiation
with MR imaging. Radiology 167: 803-8,1988.
59. Som PM, Lawson W, Biller HF, et al. Ethmoid sinus sisease: CT
evaluation in 400 cases.I: nonsurgical patients. Radiology 159: 591-597,
1986
60. Som PM, Shugar JMA, Biller HF. The early detection of antral
malignancy in the postmaxillectomy patient. Radiology 143:509-512, 1982
61. Stavropoulos, Andreas, Wenzel, Ann. Accuracy of cone beam dental CT,
intraoral digital and conventional film radiography for the detection of
periapical lesions. An ex vivo study in pig jaws. Clinical Oral
Investigations, Vol. 11, No. 1, March 2007: 101-106.
62. Suomalainen AK, Salo A, Robinson S, Peltola JS. The 3DX multi image
micro-CT device in clinical dental practice; Dentomaxillofac Radiol 2007;
36(2):80-85.
63. Tsiklaklis K, Syriopouluos K, Stamatakis HC. Radiographic examination
of TMJ using cone beam computed tomography; Dentomaxillofac Radiol
2004 ; 33(3):196-201.
64. Tsurumachi T, Honda K. A new cone beam CT system for use of
endodontic surgery; Int Endod J 2007 40(3): 224-232.
65. Whaites E. Essentials of Dental Radiography and Radiology. Ediţia a 3 a,
Ed. Churchill Livingstone, 2003.
66. White SC., Heslop E W., Hollander LG. Parameters of radiologic care: An
official raport of the American Academy of Oral and Maxillofacial
Radiology, Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, 2001: 91, 5: 498-
511.
67. Ziegler CM, Woertche R, Brief J, Hassfeld S. Clinical indications for
digital volume tomography in oral and maxillofacial surgery.
Dentomaxillofac Radiol 2002; 31: 126–130.
151
2

Danisia Haba Carte 1 PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Danisia Haba Carte 1 PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

DANISIA HABA

Editura „Gr. T. Popa”

Radiografiile dentare intraorale care evidenţiază toate ariile cu dinţi ale

1.1. Tehnicile radiografice periapicale

1.1.1. Tehnica bisectoarei

Tehnica bisectoarei (fig.1.1) constă în:

Principii generale de realizare

Fig 1.5. Schema aşezării corecte a filmelor periapicale în funcţie de relaţia

1.1.2. Tehnica planurilor paralele

Această incidenţă se poate realiza în 2 moduri, în funcţie de aparatul utilizat:

Principii generale de realizare

1.2. Comparaţie între tehnica bisectoarei şi tehnica

1.2.2. Tehnica planurilor paralele

1.2.3. Tehnica bitewing (interproximală)

● În cazul folosirii dispozitivelor de centrare, care plasează filmul în centrul

Fig. 1.11. Dispozitive de fixare a Fig. 1.12. Aplicarea tehnicii Bitewing

● Plasarea filmului cu aripioare cu axul lung orizontal pentru regiunea premolarilor

Principii generale de realizare

1.3. Tehnici ocluzale

1.3.1 Tehnica Belot

Fig. 1.15. Principiul bisectoarei folosit în tehnica Belot.

Poziţionarea pentru incisivii şi caninii superiori

Conul localizator – are o înclinaţie de 65º cranio-caudală în raport cu planul de

Poziţionarea pentru premolarii şi molarii superiori

Poziţionarea pentru incisivii şi caninii inferiori

Poziţionarea pentru premolarii şi molarii inferiori

1.3.2. Tehnica Simpson

Poziţionarea pentru incisivii şi caninii superiori

Conul localizator – este aşezat mediosagital, cu o înclinaţie de 90º cranio-caudal

Poziţionarea pentru premolarii şi molarii superiori

Poziţionarea pentru incisivii şi caninii inferiori

Poziţionarea pentru premolarii şi molarii inferiori

1.4. Erori apărute în realizarea radiografiilor dentare

1.4.1. Erori de manipulare şi depozitare a materialelor

1.4.3. Erori în pregătirea pacientului

1.4.4.Greşeli în manevrarea şi poziţionarea filmului dentar

Absenţa de pe imagine a apexurilor dinţilor poate apare şi în cazul utilizării

O altă eroare de poziţionare a filmului este reprezentată de încurbarea

1.4.5. Greşeli de centrare

De asemenea se poate întâlni şi o reducere sau chiar o dispariţie a spaţiului

Erorile de direcţionare a fasciculului în afara centrului filmului au drept

● folosirea aceloraşi parametri atât la edentaţi cât şi la dentaţi;

Erori de prelucrare a filmului radiologic

● imersia incompletă a filmului în revelator apare din neatenţia operatorului de a

Radiografia dentară digitală a fost realizată de către Francis Mouyen în 1982, ca

2.2. Părţile componente ale instalaţiei digitale

2.3. Aparatul Röntgen dentar

Aceste aparate „multi-puls” pot fi şi de 65-70 kV, prezentând modalităţi

Senzorul este o garanţie a calităţii imaginii, a reducerii dozei de iradiere şi a

Fig. 2.7.Sistemul tip CCD, calculatorul la Fig. 2.8.Sistemul tip SP (Digora

2.5. Avantajele radiografiei dentare digitale

În plus radiografia dentară digitală oferă:

2.7. Erori întâlnite la radiografiile dentare digitale

Fig. 2.17. Eroare de centrare pe Fig. 2.18. Eroare de angulaţie orizontală

• plasarea orizontală dificilă şi ades incorectă a senzorului în special în zona

Fig. 2.19. Dublă eroare de centrare şi cu Fig. 2.20. Supraexpunere a imaginii

• supraexpunerea creşte numărul de carii fals pozitive (fig.2.20). Este posibilă

3.1. Principii teoretice

3.2. Tipuri de ortopantomografe

Evoluţia către informatizare a aparatelor, începând cu anii ’80 a condus la

Fig. 3.2. Ortopantomograf cu generator Fig. 3.3. Ortopantomograf modern

3.3. Componentele aparatelor de ortopantomografie

Fig. 3.4. Tablouri de comandă al aparatului: în stânga, Strato 2000 cu multiple