Imagistică Dento-Maxilo-Facială

DANISIA HABA
IMAGISTICĂ
DENTOMAXILOFACIALĂ

Editura „Gr. T. Popa”, U.M.F. IAŞI
2007
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
HABA, DANISIA
Imagistică dento-maxilo-facială / Danisia Haba - Iaşi:
Editura Gr. T. Popa, 2007.
Bibliogr.
ISBN 978-973-7682-15-4
616.314-073.7
Referenţi ştiinţifici:
Prof. Dr. FLOAREA FILDAN – U.M.F. „Iuliu Hațieganu“ Cluj-Napoca
Prof. Dr. CONSTANTIN ZAHARIA – U.M.F. „Carol Davila“ București
Coperta: ing. Sorin Popescu

Tehnoredactare: Danisia Haba
Ana Elena Petcu
Cristian Gyozo Haba
Realizat cu finanțare din grantul CNCSIS nr. 1204/2006
Editura „Gr. T. Popa”

Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi
Str. Universităţii nr. 16
edituraumfiasi@yahoo.com
Editura „Gr. T. Popa” este recunoscută de Consiliul Naţional al Cercetării

Ştiinţifice din Învăţământul Superior (CNCSIS)
Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorului şi Editurii „Gr.T. Popa" Iaşi. Nici
o parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă prin nici un mijloc, electronic sau
mecanic, inclusiv fotocopiere, fără permisiunea scrisă din partea autorului sau a editurii.
Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi

str. Universităţii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 267798 int. 231, Fax 0232 211820
INTRODUCERE
Imagistica dento-maxilo-facială este un domeniu important al

imagisticii medicale care cunoaşte o dezvoltare continuă de mai bine de
trei decenii.
Pornind de la radiologia dentară convenţională, bazată pe
radiografiile dentare, de craniu, în diverse incidenţe, pe tomografii plane
şi sialografii, s-a trecut la etapa explorării de ansamblu prin folosirea
tehnicii panoramice cu focar intraoral, ulterior abandonată şi în special a
celei cu focar extraoral devenită deja la rândul ei clasică cu denumirea
generică ortopantomografie (O.P.T.).
Această etapă de evoluţie a crescut adresabilitatea pacienţilor la
laboratoarele de radiologie dentară şi a determinat medicii dentişti să
folosească O.P.T. ca metodă de primă instanţă pentru evaluarea globală a
statusului complexului dento-maxilo-facial.
A doua etapă a evoluţiei imagisticii în acest domeniu a fost legată de
posibilitatea obţineri de imagini ale corpului uman prin alte procedee
decât cu ajutorul razelor X (ultrasunete, unde electromagnetice). Noile
metode au permis folosirea acestor mijloace ca metodă de diagnostic
inclusiv în cazul leziunilor dento-maxilo-faciale (ecografia şi imagistica
prin rezonanţă magnetică).
Introducerea în practica stomatologică a calculatorului - folosit pentru
prelucrarea şi stocarea imaginilor secţionale obţinute cu noile metode de
diagnostic CT, IRM, angiografie Seldinger şi în ultimii ani, radiografia
dentară digitală şi Cone Beam CT - a permis reducerea dozei de iradiere
şi a timpului necesar explorărilor imagistice complexe, cu posibilitatea de
vizualizare a imaginilor pe monitorul calculatorului, transmiterea lor la
distanţă, simularea tehnicii operatorii şi implicit de realizare a unui
protocol de tratament optim, toate având drept scop creşterea calităţii
actului medical.
Cartea de faţă abordează principalele grupe de leziuni dento-maxilo-
faciale pe care le organizează în unsprezece capitole, prezentând succint
avantajele şi dezavantajele metodelor convenţionale şi moderne
radioimagistice folosite în diagnosticarea lor şi exemplifică imagistic
aspecte uzuale şi particulare întâlnite în practica curentă.
Prin modul de prezentare din lucrarea de faţă s-a dorit îmbinarea
caracteristicilor clinice cu cele imagistice, uneori chiar şi cu cele
Imagistică dento-maxilo-facială 3
Introducere
anatomo-patologice, pentru a sublinia importanţa emiterii unui diagnostic

bazat pe o sumă a informaţiilor provenite de la diverse examene medicale
pa baza unei cooperări între toate specialităţile medicale.
Lucrarea se adresează studenţilor de la facultăţile cu profil de
medicină dentară, medicilor rezidenţi şi medicilor specialişti în domeniile
aferente medicinii dentare, chirurgilor oro-maxilo-faciali şi
radioimagiştilor.
Ţin să menţionez cu această ocazie colaborarea fructuoasă pe care am
avut-o de-a lungul anilor cu colegii de la Spitalul Clinic de Urgenţe
„Prof. Dr. N. Oblu” Iaşi, din Clinica de Chirurgie OMF, Clinica de
Ortodonţie şi Pedodonţie, Clinica de Edentaţie parţială redusă, Clinica de
Odontologie - Parodontologie din cadrul Facultăţii de Medicină Dentară
a UMF „Gr.T.Popa” Iaşi care mi-au permis adunarea unui volum de
materiale ilustrative semnificative.
Mulţumesc întregii mele familii pentru sprijinul şi încrederea acordată
pe parcursul elaborării acestei lucrări.
Prelegerile prezentate, de-a lungul anilor, studenţilor Facultăţii de
Medicină Dentară a UMF „Gr.T. Popa” Iaşi au permis conturarea
acestei cărţi în forma de faţă bazată pe idea de a prezenta informaţiile
într-un mod concis, uşor de asimilat şi bogat ilustrat pentru a fixa cât mai
bine situaţiile cu care se vor confrunta în practica curentă. Îmi doresc ca
această carte să reprezinte pentru ei un stimulent în demersul introducerii
încet, dar sigure, a celor mai noi metode imagistice în cabinetul de
medicină dentară, desigur în folosul nemijlocit al pacienţilor.
Danisia Haba
4 Danisia Haba
Capitolul 1

ANOMALIILE DE DEZVOLTARE ALE DINŢILOR
ŞI DE DEZVOLTARE MAXILOFACIALE
Omul prezintă două dentiţii:
• dentiţia temporară sau deciduală (20 de dinţi) care erup între
6 luni şi doi ani jumătate,
• dentiţia permanentă sau secundară (32 de dinţi) care erup
între 6 ani şi 18 ani.
1.1 Numerotarea dinţilor
Deoarece cele două dentiţii coexistă o perioadă de timp, există

posibilitatea de identificare a fiecărui dinte printr-un număr de două cifre,
prima desemnând unul din cadranele în care se află dintele şi a două
indicând dintele analizat în unul din aceste cadrane.
La adulţi conform clasificării Federaţiei Dentare Internaţionale
adoptată de OMS avem 4 cadrane, în sensul acelor de ceasornic:
1 - pentru hemimaxilarul superior drept,
2 - pentru hemimaxilarul superior stâng,
3 - pentru dinţii hemimandibulei stângi şi
4 - pentru dinţii hemimandibulei drepte:
1 x2
8. 7 .6 .5 .4 .3 .2 .1 .1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 .8.

8. 7 .6 .5 .4 .3 .2 .1 .1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 .8
4x x3
La copii se vor folosi pentru dinţii temporari:
5 - pentru hemimaxilarul superior drept,
6 - hemimaxilarul superior stâng,
7 - pentru dinţii hemimandibulei stângi şi
8 - pentru dinţii hemimandibulei drepte:
5x x6
5 .4 .3 .2 .1 .1 .2 .3 .4 .5

5 .4 .3 .2 .1 .1 .2 .3 .4 .5
8x x7
Capitolul 1. Anomaliile de dezvoltare ale dinţilor şi de dezvoltare maxilo-faciale
În dentaţia temporară nu există premolari, iar molarii de lapte

sunt înlocuiţi de premolari permanenţi.
Conform American Dental Association putem realiza următoarea

numerotare a dinţilor:
• 1 - molarul 3 superior din dreapta,
• 8 - incisivul central superior din dreapta,
• 9 - incisivul central superior din stânga,
• 16 - molarul 3 superior din stânga,
• 17 - molarul 3 inferior din stânga,
• 24 - incisivul central inferior din stânga,
• 25 - incisivul central inferior din dreapta,
• 32 - molarul 3 inferior din stânga.
Cunoscând aceste numerotări trebuie să cunoaştem următoarele
precizări: dintele are o faţă mezială şi una distală, care alăturate devin
feţe aproximale, faţa orientată la exterior este denumită vestibulară iar
opusă ei este faţa linguală pentru dinţii mandibulari sau faţa palatinală
pentru dinţii maxilari.
1.2. Anomaliile de dezvoltare ale regiunii maxilofaciale
Putem clasifica aceste anomalii în:

• anomalii de dezvoltare ale dinţilor;
• anomalii de dezvoltare ale scheletului masivului facial.
Există numeroase anomalii de dezvoltare care pot afecta atât dinţii cât
şi scheletul maxilo-facial, sau ansamblul scheletului. Este important ca
medicul dentist să analizeze şi să folosească aspectele clinice, radio-
imagistice şi uneori să recomande teste genetice pentru a obţine un
diagnostic corect al anomaliei de dezvoltare dento-maxilo-faciale.
1.2.1 Anomaliile dinţilor
Aceste anomalii cuprind următoarele entităţi:

• anomalii de număr: agenezia, hipergenezia, odontoamele,
• anomalii de poziţie: incluzia, ectopia, heterotopia, transpoziţia,
• anomaliile de talie şi volum: gigantism, nanism,
• anomaliile de formă: dinte atipic, geminaţia, fuziunea,
concrescenţa, dens in dente, taurodontismul, rădăcinile
supranumerare,
6 Danisia Haba
• anomaliile de structură: amelogeneza imperfectă, hipoplazia

smalţului, dentinogeneza imperfectă, odontodisplazia.
Aceste anomalii se pot diagnostica imagistic prin radiografii dentare
periapicale şi/sau radiografii dentare ocluzale şi examenul
ortopantomografic (O.P.T.) cu care se pot evidenţia şi inventaria dinţii
permanenţi şi relaţia lor cu rădăcinile dinţilor temporari (fig.1.1). Pentru
analiza modalităţii optime de tratament se pot folosi tehnici moderne de
explorare imagistică: computer tomografia (CT) cu reconstrucţiile
realizate de programul Dental CT şi tomografia computerizată volumetrică
sau cone beam CT-ul (CBCT).
1.2.1.1. Anomaliile de număr
Reprezintă anomalii numerice dentare care apar prin:
• deficit (agenezii) sau
• prin exces (polidonţii, hiperdonţii).
1.2.1.1.1. Anomaliile prin deficit numeric:
• Agenezia sau Anodonţia parţială (Oligo- sau hipodonţia)
reprezintă diminuarea numărului dinţilor datorită lipsei formării
mugurilor dentari primitivi.
Frecvent avem agenezia: molarilor de minte inferiori şi superiori, a
incisivilor laterali superiori (fig.1.1), a incisivilor centrali mandibulari
(fig.1.2), a premolarilor 2 inferiori (fig.1.3), a premolarului 2 superior şi
inferior (fig.1.4), a caninilor superiori, a incisivilor laterali inferiori, a
primilor premolari la maxilar cu persistenţa pe arcadă a dintelui temporar.
Fig. 1.1. Anodonţie la incisivii laterali inferiori şi superiori. O.P.T.

Pacient de 14 ani.
Fig. 1.2. Anodonţie localizată la incisivi centrali inferiori. O.P.T.

Pacientă de 8 ani.
Fig. 1.3. Anodonţie localizată la ambii premolarii doi inferiori.

Radiografie panoramică cu focar intraoral la mandibulă. Pacient de 13
ani. (Colecţia Clinicii de chirurgie OMF, Iaşi)).
Fig. 1.4. Anodonţii la 1.5, 2.5, 3.5, 4.4, 4.5, însoţite de rotaţii ale incisivilor
laterali superiori şi un aspect cuneiform al centralilor superiori. O.P.T.
Pacientă de 10 ani. Pacienta prezintă hipoacuzie neuro-senzorială severă şi
deficienţă mintală severă (QI= 34). (Colecţia dr. Petcu A E).
8 Danisia Haba
• Anodonţia totală sau absenţa tuturor dinţilor este întâlnită

excepţional, în practica curentă, în sindromul de polidisplazie
ectodermică Siemens care prezintă:
o anhidroză,
o hipotricoză şi
o anodonţie (fig.1.5).
Fig. 1.5. Anodonţie totală. O.P.T. Pacient de 11 ani cu anodonţie totală

(dinţii de lapte şi permanenţi), manifestarea la etajul maxilo-dentar a
unei displazii ectodermice severe. (Colecţia dr. Zetu I).
1.2.1.1.2 Anomaliile în exces
Acestea mai sunt denumite polidonţii şi hiperdonţii şi pot fi cu şi fără
preferinţă topografică:
• polidonţii cu preferinţă topografică:
o incisivi sau molari supranumerari, frecvent nanici (fig.1.6.
a, b, c);
o meziodens este un dinte nanic, supranumerar, situat între
incisivii centrali superiori, (fig.1.7. a, b, c),
• polidonţii nesistematizate:
o odontoamele sunt malformaţii ale ţesuturilor dentare
(hamartoame),
• clinic: descoperite întâmplător, la maxilar sau
mandibulă, fără predilecţie pentru un anumit sex,
• imagistic: apar pe radiografiile dentare, OPT sau
radiografii în incidenţa de mandibulă defilată ca
radioopacităţi, bine delimitate, care prezintă un mic
spaţiu transparent în jur.
a c
Fig. 1.6. Incisiv lateral drept supranumerar. a) OPT, pacient de 8 ani.
b) molar supranumerar nanic, inclus peste resturile radiculare 26,
c) incisiv lateral supranumerar suprapus peste regiunea apexului 11,
radiografie dentară retroalveolară.
a b c
Fig. 1.7. Meziondens. a) Imaginea unui meziodens la maxilar; b), c)
radiografia dentară a unui meziodens la un copil de 6 ani şi de 12 ani.
(Colecţia dr. Zetu I).
Putem întâlni în practica curentă :

• odontomul compus care apare ca o masă densă, formată din
numeroase microelemente dentare dismorfice, înconjurată de o
capsulă fibroasă radiotransparentă (fig.1.8. a, b) ;
• odontomul complex este o formaţiune densă, neomogenă,
formată din ţesut dentar atipic, fără a se putea individualiza un
dinte format, relativ circumscrisă (fig.1.9), care se diferenţiază
uneori foarte greu imagistic de un odontomul ameloblastic sau
de un fibrom cementifiant; confirmarea fiind realizată în urma
examenului antomopatologic.
10 Danisia Haba
a b
Fig. 1.8. Odontom compus. a) Radiografie ocluzală disto-excentrică
frontală superioară, pacient de 14 ani, mic odontom compus care
împiedică erupţia normală a caninului 23. b) incidenţă mandibulă
defilată stângă, odontom compus în apropierea apexului 32 şi 34, 33
inclus între 34 şi 35.
a b
Fig. 1.9. Odontom complex între apexul dinţilor 35 şi 36, radiografie
panoramică a), confirmat anatomo-patologic şi operat cu păstrarea
coroanei şi a rădăcinii distale la 36, aspect post operator, radiografie
panoramică b).
Mai putem întâlni:

• canin sau premolar suplimentar la maxilar sau mandibulă;
• polidonţia din o serie de sindroame. Cea mai cunoscută afecţiune
de acest tip este displazia cleido- craniană sau boala Pierre-
Marie şi Sainton. Aspectele imagistice se pot vizualiza pe:
o OPT sub forma unei îngrămădiri dentare, cu dinţi
supranumerari, incluşi, dismorfici, cu persistenţa dinţilor
de lapte pe arcadele adultului,
o pe radiografiile craniene de profil şi de faţă se constată

brahicefalie,
o pe radiografia de torace: se constată hipoplazia claviculei,
ce permite apropierea foarte uşoară a umerilor,
o pe radiografia de bazin: se constată coxa-vara, cu risc
major de invaliditate.
1.2.1.2. Anomalii de poziţie ale dinţilor
Aceste anomalii sunt:
• incluzia,
• ectopia,
• heterotopia şi
• transpoziţia.
Incluzia dentară reprezintă rămânerea dinţilor complet dezvoltaţi în
spongioasa maxilarelor, pe axul normal de erupţie, după ce a trecut
perioada lor de erupţie fiziologică.
Cauzele incriminate în această întârziere sunt foarte variate:
• mecanice:
o lipsă de spaţiu (fig.1.10, fig.1.11),
o prezenţa unor dinţi supranumerari (fig.1.12),
o traumatisme,
o poziţia incorectă a germenului dentar (fig.1.10-1.12) şi
a b
Fig. 1.10. Canini superiori incluşi datorită lipsei de spaţiu în mezio a)
şi disto versiune b) coronară.
12 Danisia Haba
a b c
d e f
Fig. 1.11. Canin superior inclus în mezio- versiune coronară,
examen Dental CT axial a), b), d), e), cu reconstrucţii 2D,
panoramice c), şi oblic-transversale sau paraxiale f).
Fig. 1.12. OPT la un pacient de 17 ani, 13 inclus în mezio-versiune

coronară şi un dinte supranumerar nanic inclus, suprapus peste
rădăcinile dinţilor 21 şi 22.
• factori genetici - sindroame malformative complexe:

disostoza cleido-craniană, cherubism (fig.1.13).
b c
Fig. 1.13. Cherubism. Pacient de 19 ani diagnosticat cu cherubism la
12 ani. a) OPT, b) mandibulă defilată, c) faţă profil (Colecţia prof.
Timoşca Gh.).
Ectopia – reprezintă rămânerea dinţilor complet dezvoltaţi la distanţă

de sediul normal, dar în teritoriul sau anatomic, după ce a trecut perioada
lor de erupţie fiziologică (fig.1.14);
Heterotopia – constă în prezenţă acestor dinţi în teritorii anatomice
diferite decât cele anatomice normale: ovare, ş.a.
14 Danisia Haba
Fig. 1.14. Canin drept ectopic în sinusul maxilar drept, canin stâng
inclus, radiografie de craniu în incidenţa Blondeau.
Transpoziţia – este o formă aparte de ectopie caracteristică prin

erupţia unui dinte pe arcadă, în locul altui dinte decât cel obişnuit să erupă
în acel loc (fig.1.15).
Fig. 1.15. Transpoziţie între 23 si 22, persitenţa 63. O.P.T. Pacient de 9

ani.
1.2.1.3. Anomalii de dimensiune
Anomaliile de dimensiune sunt reprezentate de:
• Macrodonţia sau gigantismul, anomalia este de obicei izolată,
afectează un incisiv central, un molar sau un canin (fig.1.16).
• Microdonţia, nanismul sau hipoplazia dentară este o anomalie
izolată (fig. 1.17 a - c), afectând de obicei incisivii laterali
superiori, molarii de minte, sau difuză, având un caracter
familial.
a b
Fig. 1.16. Macrodonţie. a) Aspect fotografic la un copil cu 11 gigant,
b), radiografia dentară cu macrodonţie la 11, probabil prin fuziunea cu
un meziodens. (Col. Clinicii de chirurgie OMF, Iaşi)
a b c
Fig. 1.17. Microdonţie. a) Radiografie periapicală frontală superioară
cu 21 nanic; b) radiografie periapicală cu 18 nanic, inclus, poziţional
distal în maxilar; c) radiografie periapicală cu 35 nanic (Col. Clinicii de
chirurgie OMF, Iaşi).
1.2.1.4. Anomalii de formă
Aceste anomalii apar destul de frecvent prin gruparea aberantă a
ameloblastelor cu formarea unui dinte atipic în ansamblu sau numai la
nivelul coroanei sau al rădăcinii. Astfel întâlnim:
16 Danisia Haba
• Fuziunea dentară care poate fi parţială sau totală.
o În fuziunea totală se constată absenţa unui dinte şi

existenţa unui dinte mult mai voluminos, echivalent a doi
dinţi vecini. În fuziunea realizată la nivelul coroanelor şi a
rădăcinilor dintele apare cu o singură cameră pulpară şi un
canal radicular unic (fig.1.18.a).
o În fuziunea parţială se realizează unirea coroanelor sau
rădăcinilor (concrescenţa dentară) a doi dinţi vecini
(fig.1.18.b).
a b
c
Fig. 1.18. Fuziunea incisivilor inferiori 41, 42 a) radiografie
retroalveolară, c) O.P.T. şi a incisivilor inferiori 31, 32, radiografie
retroalveolară b). (Colecţia dr. Petcu A.E.).
• Geminaţia sau duplicarea dentară este o anomalie care poate

fi frecventă la incisivii superiori, fiind parţială sau completă.
În duplicarea parţială radiologic apare o coroană mai voluminoasă, cu o

incizură pe marginea ocluzală care se continuă cu un şanţ vertical
descendent, de-a lungul zonei de unire a coroanelor (fig.1.19). Dintele
poate avea o rădăcină bifidă, o coroană comună, o cameră pulpară şi un
canal radicular în curs de diviziune.
a b
Fig. 1.19. Geminaţia incisivului central 11 a) radiografie retro-
alveolară şi b), fotografia cu incisivii centrali (Colecţia dr. Petcu A.E.).
• Concrescenţa reprezintă unirea a 2 muguri dentari, la nivelul

rădăcinilor prin intermediul cementului radicular, rezultând
uneori o orientare divergentă a dinţilor (fig.1.20).
a b
Fig. 1.20. Concrescenţă a molarilor 2 şi 3 superiori a), radiografia sau
fotografia b), a unor molari extraşi (Col. Clinicii de chirurgie OMF,
Iaşi).
• Dens in dente sau invaginaţia amelo-dentinară apare de obicei

la incisivii laterali superiori, unilaterală şi corespunde unei
invaginări a smalţului în dentină care radiografic apare ca o
„flacară de lumânare” într-un dinte dismorfic (fig.1.21).
18 Danisia Haba
a b
Fig. 1.21. Dens in dente, la incisivul central 11 şi lateral 12, radiografii
retroalveolare (Colecţia dr. Bucur C.)
• Taurodontismul este o anomalie frecventă la eschimoşi, care

prezintă o alungire exagerată a camerei pulpare, cu scurtarea
evidentă a rădăcinilor şi canalelor radiculare, realizând un
aspect de „dinte fără talie” (fig.1.22).
Fig. 1.22. Taurodontism la 16 şi 46. OPT. (Col. Clin. de chirurgie

OMF, Iaşi).
• Alături de modificările enumerate mai putem întâlni :

o dilacerări (absenţa alinierii rădăcinii în raport cu axul
coroanei secundară unui traumatism),
o rizaliza constituie rezorbţia parţială sau totală a rădăcinii
dinţilor temporari corespunzând unui fenomen fiziologic
(rizaliza dinţilor de lapte care preced erupţia unui dinte
definitiv),
o rezorbţia radiculară constituie rezorbţia radiculară
parţială sau totală a dinţilor definitivi cu caracter
patologic, post traumatică) (fig.1.23),
a b c
d e
Fig. 1.23. Dilacerare corono-radiculară la 21, post-traumatică,
cu necroză pulpară, radiografie pre-tratament a) şi post-tratament b),
rizaliză fiziologică a rădăcinilor molarului 84 c), rezorbţii radiculare
patologice la 43, 44, 45 datorate unui ameloblastom d), rezorbţie
radiculară la rădăcina dintelui 84 produsă de un chist folicular e).
o rezecţia apicală este o intervenţie chirurgicală în care se

rezecă porţiunea apicală a unui dinte infectat după un
abord chirugical gingival (fig.1.24 a),
o cuspizi anormali cu aspect de pintene vizibil la incisivii
centrali (fig.1.24 b),
o încurbări exagerate ale rădăcinilor (fig.1.24 c,d),
o angulări exagerate ale rădăcinilor, care sunt foarte
importante să fie vizualizate radiografic şi care ajută mult
în cazul tratamentelor endodontice şi a extracţiilor
dentare(fig.1.24 e),
o perla de smalţ, care apare ca un nodul rotund de smalţ
ataşat la coletul unui dinte posterior (fig.1.24 f).
20 Danisia Haba
a b c
d e f
Fig. 1.24. Rezecţii apicale la rădăcinile premolarului 24 a), cuspid
anormal (pinten) la incisivul central 11 b), încurbarea rădăcinii molarului
3 şi 2 inferior care au dus la obturaţii incomplete c), d), angularea apexului
premolarului 2 superior, e); perlă de smalţ la marginea distală a coroanei
molarului 27 f) (radiografii dentare retroalveolare).
1.2.1.5. Anomalii de structură dentară
Structura dentară poate fi modificată datorită unor:
• defecte genetice:
o amelogeneza imperfectă,
o dentinogeneza imperfectă,
o odontodisplazia regională.
o displazia dentinei,
• defecte câştigate:
o sifilis congenital,
o avitaminoze, iradiere, etc.
Amelogeneza imperfectă este o anomalie genetică a structurii dentare
care poate să apară sub trei forme:
• hipomaturitatea smalţului, cu defecte în creşterea finală şi în
maturarea cristalelor de smalţ, care fac ca el să apară mult mai
fin şi mai puţin opac, vizibil fotografic ca un defect parţial
(fig.1.25.a), care se prezintă radiografic sub forma unui dinte cu
o radioopacitate scăzută a unei porţiuni a coroanei (fig.1.25. b);
• hipoplazia smalţului sau hipoplazia brună ereditară, se
manifestă sub forma unui dinte cu smalţ de dimensiuni reduse,
dintele având o tentă brună dar o radioopacitate normală,
• hipocalcificarea smalţului constă în defecte în formarea iniţială

a cristalelor de smalţ si o creştere defectuasă, având o
radioopacitate scăzută.
a b c
Fig. 1.25. Amelogeneza imperfectă la incisivul central drept vizibil
clinic a) şi radiografic ca o radiotransparenţă b). Dentinogeneză
imperfectă radiografie retroalveolară la premolarii mandibulari, cu
corane dismorfice şi obliterarea precoce a canalelor radiculare c).
Dentinogeneza imperfectă este o anomalie genetică care interesează
smalţul şi dentina, realizând un aspect opalescent al dinţilor afectaţi, cu
coroane dismorfice şi obliterarea precoce a camerei pulpare şi a canalelor
radiculare (fig.1.25 c). Afecţiunea este adesea asociată cu osteogeneza
imperfectă.
Odontodisplazia (dintele “fantomă” sau dintele diafan) este tot o
anomalie genetică, rară, mai frecventă la dinţii superiori, care au un aspect
fantomatic, întârzieri sau chiar absenţa erupţiei (fig.1.26).
Fig. 1.26. Odontodisplazie. Copil de 9 ani cu radioopacitate scăzută a

dinţilor frontali din cadranul I si II, cu absenţa delimitării smalţ-dentină şi
cameră pulpară largă. (Colecţia Clinicii de Pedodonţie, Iaşi).
22 Danisia Haba
1.2.2. Anomalii de dezvoltare ale scheletului masivului facial
Aceste anomalii cuprind:
• anomalii ale maxilarului sau mandibulei,
• alte anomalii rare de dezvoltare sau sindroame.
1.2.2.1. Anomaliile mandibulei şi maxilarului
Cele mai frecvente anomalii întâlnite la mandibulă sunt:
• Micrognaţia (fig.1.27 a),
• Macrognaţia (prognatism) (fig.1.27 b),
• Condilul hiperplazic (fig.1.28 a),
• Condilul hipoplazic (fig.1.28 b),
• Condilul bifid,
• Apofiză coronoidă hiperplazică.
Cele mai frecvente anomalii ale maxilarului sunt:
• Despicături de buză unilaterală sau bilaterală,
• Despicături de buză şi palat (fig.1.29),
• Despicături ale palatului,
• Cherubismul (fig.1.30).
• Defecte osoase localizate:
o Exostoze: torus palatin/mandibular (fig.1.31),
o Cavitatea osoasă idiopatică, cavitatea lui Stafne,
a b
Fig. 1.27. Micrognaţie a) şi macrognaţie b). (Colecţia Clinicii de
Ortodonţie, Iaşi).
a b
Fig. 1.28. Hiperplazia şi hipoplazia condilului mandibular. CT axial
în fereastră de os evidenţiind condilul drept mărit în dimensiuni,
hiperplazic a) şi aspect hipoplazic cu rarefacţia trabeculilor şi micşorarea
diametrului condilului stâng b).
a b
c d
Fig. 1.29. Despicătură nazo-palatină stângă evidenţiată cu defect de
sutură între incisivii centrali lateral de sutura interincisivă, radiografie
retro-alveolară a), examen CT în fereastră de os evidenţiază dehiscenţa
de la nivelul palatului dur şi al planşeului fosei nazale stângi, vizibilă în
reconstrucţii coronale b), sagitale c) şi secţiuni directe axiale d).
24 Danisia Haba
Fig. 1.30. Cherubism la un copil 10 ani, OPT evidenţiază

radiotransparenţe multiple în maxilar şi mandibulă, subţierea şi suflarea
corticalei, deplasări ale dinţilor şi rezorbţia unor apexuri.
a b
Fig. 1.31. Torus mandibular unilateral şi bilateral: radiografii
ocluzale evidenţiind radioopacităţi nodulare, cu contur net şi densitate
relativ omogenă, situate pe faţa linguală a mandibulei, în zona
premolarilor, deasupra muşchilor milohioidieni.
1.2.2.2. Alte sindroame şi anomalii rare de dezvoltare
• Microsomia hemifaciesului (fig.1.32),
• Displazia cleido-craniană (fig.1.33),
• Sindromul Gorlin (fig.1.34),
• Sindromul Eagle,
• Sindromul Crouzon (fig.1.35),
• Sindromul Apert (fig.1.36),
• Disostoza mandibulo-facială (Treacher Collins) (fig.1.37)
Prezentăm câteva aspecte radiografice ale acestor anomalii rare.
a b
Fig. 1.32. Microsomia hemifaciesului stâng, radiografie de faţă
incidenţă „stânci în orbite” şi profil, evidenţiind diferenţa dintre
marginile bazilare ale mandibulei .
a b
c
Fig. 1.33. Displazia cleido-craniană, radiografie de faţă incidenţă
„stânci în orbite” a) de profil b) şi OPT c).
26 Danisia Haba
a b
Fig. 1.34. Sindrom Gorlin radiografie de craniu de faţă şi profil.
a b
Fig. 1.35. Sindrom Crouzon, radiografie de faţă incidenţă „stânci în
orbite” şi profil, evidenţiind turibrahicefalia şi amprentele digitiforme de
la nivelul calotei.
a b
Fig. 1.36. Sindrom Apert, radiografie laterală de craniu cu hipoplazia
maxilarului a), radiografia de fată a mâinilor, cu falangele 2,3, 4 unite b).
a b
Fig. 1.37. Disostoză mandibulo-facială. Radiografie laterală de faţă

evidenţiind hipoplazia mandibulei şi condensarea celulelor mastoidiene a),
radiografie parieto-acanthiană de faţă (Waters) care pune bine în evidenţă
hipoplazia bilaterală a arcadelor zigomatice b), aspect modificat al
ramurilor mandibulei care au un aspect concav posterior, OPT , c).
28 Danisia Haba

Capitolul 2
CARIA DENTARĂ ŞI COMPLICAŢIILE EI
Caria dentară este cea mai răspândită afecţiune dentară în care se
produce o distrucţie progresivă a ţesuturilor dure dentare, iniţiată de către
acizii organici produşi de depozitele microbiene aderente la suprafaţa
dintelui. Caria dentară evoluează de la nivelul smalţului către joncţiunea
smalţ-dentină, extinzându-se apoi în camera pulpară.
Mecanismul de producere al cariei dentare este complex existând mai
multe teorii care pot explica această afecţiune: teoria acidogenă,
proteolitică şi teoria endogenă. Ca în orice boală multifactorială intervin
mai mulţi factori: dinţii şi saliva, microflora bacteriană, dieta alimentară
şi intervalul de timp în care se realizează trecerea de la decalcifierea
smalţului la necroza şi distrucţia dentinei .
Cariile se localizează la nivelul zonelor puţin accesibile pentru igiena locală:
• şanţurile şi fosetele suprafeţelor triturante,
• suprafeţele laterale ale coroanei (aproximale), vestibulară, orală,
• cervical şi radicular, îndeosebi la molari, incisivi, premolari şi
canini.
După localizarea procesului lezional cariile se pot clasifica în:
• carii interproximale,
• carii ocluzale,
• carii faciale/linguale,
• carii radiculare,
• carii în cement,
• carii recurente sau secundare,
• carii pe dinţii incluşi (suprafaţa ocluzală şi interproximală).
După gradul de demineralizare al structurilor dure dentare putem întâlni:
• caria incipientă, de demineralizare,
• caria superficială, caria de smalţ,
• carii de smalţ şi dentină,
• distrucţii coronare cu diferite complicaţii: pulpare, parodontale,
osteitice.
Examenul radiografic al cariei dentare
Caria dentară apare radiografic apare ca o radiotransparenţă, excavată

de la suprafaţă către adâncime, cu formă neregulată şi margini difuze la
nivelul unei regiuni dentare.
Capitolul 2. Caria dentară şi complicaţiile ei
Diagnosticul cariei dentare este clinic dar confirmarea ei poate fi

obţinută prin:
• radiografii dentare obţinute prin tehnica bitewing, pentru
diagnosticul precoce al cariei de smalţ, de colet, al cariilor
secundare. Analiza evoluţiei în timp a cariilor se face la 6 luni la
pacienţii cu risc ridicat, 12 luni la cei cu risc mediu, la 2 ani la
cei cu risc mic, iar la copii la acelaşi interval de timp, exceptând
la cei cu risc mic când se repetă examenul la 12-18 luni.
• radiografii dentare obţinute prin tehnica planurilor paralele /
bisectoarei pentru evidenţierea principalele tipuri de carii,
• radiografiile ocluzale, radiografiile „direcţionate” şi rar O.P.T
evidenţiază cariile ocluzale, cariile la dinţii incluşi şi procesele
periapicale secundare.
De obicei explorăm radiografic:
• cariile interproximale,
• cariile de colet,
• cariile ocluzale,
• cariile situate sub/lateral de obturaţie (cariile recidivate şi
secundare),
• carii pe dinţii incluşi (suprafaţa ocluzală şi interproximală),
• complicaţiile cariei dentare.
Din punct de vedere radiografic putem distinge 4 etape evolutive ale
cariei dentare (fig.2.1.):
• C-1: carie de smalţ incipientă (< jumătate din grosimea
smalţului)
• C-2: cel puţin jumătate din grosimea smalţului, dar fără a
invada joncţiunea smalţ-dentină,
• C-3: cu afectarea joncţiunii smalţ-dentină, dar < jumătatea
distanţei până la pulpă,
• C-4: afectând dentina, dar > jumătatea distanţei până la camera
pulpară.
Fig. 2.1. Reprezentare schematică a aspectului radiografic al cariilor

interproximale: 1, 2 – carii amelare; 3, 4 – carii amelo-dentinare,
(după Langland şi Langlais).
30 Danisia Haba
Deoarece aspectul radiologic al cariei poate varia în funcţie de

localizare cariei şi stadiul evolutiv al acesteia exemplificam imagistic
fiecare din aceste entităţi.
2.1. Cariile interproximale
În teritoriul coronar interproximal apar carii meziale şi distale în
diferite stadii:
caria de smalţ incipientă, caria de smalţ în stadiu avansat, caria în smalţ şi
dentină apărută după depăşirea zonei amelo-dentinare. Aceste carii fiind
proiectate pe radiografii tangent la fascicolul de radiaţii sunt uşor de
depistat radiografic prin incidenţa bitewing chiar şi în regiunea molarilor.
În stadiul C1 întâlnim:
• leziuni mai mari clinic decât sunt depistate pe imaginea
radiografică,
• caria apare ca o foarte mică radiotransparenţă triunghiulară, cu
baza la suprafaţa smalţului şi vârful spre joncţiunea amelo-
dentinară, puţin sub zona de contact cu dintele adiacent
(fig.2.2.).
• În acest stadiu al cariei în general, nu este necesar tratament
endodontic.
• Dacă radiografia bitewing nu este clară sau dacă există dubii în
ceea ce priveşte existenţa lor, nu se menţionează prezenţa
cariilor.
a b
Fig. 2.2. Carii interproximale incipiente ale smalţului (C1) la 24, 25,
radiografie bitewing a) şi între 31, 41, radiografie periapicală b).
• O leziune mai extinsă clinic decât se observă radiografic;
• O radiotransparenţă triunghiulară, cu baza la suprafaţa dintelui

sub zona de contact interproximal cu dintele adiacent (fig.2.3);
• Conform regulilor actuale în general caria nu necesită tratament
endodontic.
a b
Fig. 2.3. Carii interproximale ale smalţului (C2) la 14-15, 15-16,
radiografie bitewing a) şi la 85, dar şi carie voluminoasă în stadiul C4 la
84 cu deschiderea camerei pulpare, radiografie bitewing b).
• O leziunea care a progresat mai rapid în dentină decât în smalţ;
• O radiotransparenţă anfractuasă laterală la nivelul joncţiunii
smalţ- dentină;
• Caria se tratează dacă afectează peste 0,5 mm din dentină
(fig.2.4).
a b
Fig. 2.4. Carii interproximale ale smalţului (C3) la 23, 25, a) şi 25 b),
respectiv carii stadiu C2 la 26, 34-35,35-36, 36-37 b) radiografii
bitewing.
32 Danisia Haba
• Caria apare ca o leziune profundă în dentină, cu aspect neregulat,
escavat;
• Leziunea poate să apară mai mare radiografic decât clinic, ca o
radiotransparenţă în degradeuri difuze, mai palide periferic, în
formă de U în poziţie orizontală (fi.2.5);
• Caria din stadiul C4 trebuie să fie tratată.
a b
Fig. 2.5. Carie profundă (C4) la 25 şi carii în stadiu (C2) la 24, 26, 34,
35, 36; radiografie bitewing a), imagine obţinută cu video camera a unei
carii profunde ocluzo-distale la 36, b).
Pentru a putea observa radiologic o carie este necesară o demineralizare

importantă a structurii dentare, deseori leziunea clinică fiind mai mare
decât cea radiologică. Din această cauză cariile incipiente pot trece uneori
neobservate radiologic, mai ales dacă sunt situate interproximal, unde sunt
„arse” de fenomenul „burn-out” sau de „halou marginal”, apărut datorită
faptului că razele X sunt tangente la suprafaţa curbă a coroanei dentare.
2.2. Cariile ocluzale
Cariile suprafeţelor triturante sunt detectate clinic sub formă liniară sau
punctiformă. Aceste leziuni progresează pe ambele versante ale fisurii,
căpătând aspectul unei leziuni triunghiulare cu baza spre dentină, greu de
evidenţiat radiografic când sunt limitate numai la smalţ, care apare de
dimensiuni mari la nivelul cuspizilor. Cariile pot fi extinse în dentină fără
depăşire evidentă a smalţului.
Radiografic: aceste carii apar ca o transparenţă liniară sau în bandă,
situată sub joncţiunea smalţ-dentină, care în timp are o formă rotunjită în
„U” sau ca o semilună cu transparenţă neomogenă, mult scăzută spre
dentina normală (fig.2.6).
a b
Fig. 2.6. Carii ocluzale prezente la primul molar maxilar şi mandibular a) şi
imagine cu video camera a cariei ocluzale a molarului doi mandibular b).
2.3. Carii de pe suprafeţele vestibulare şi orale
Aceste carii sunt uşor accesibile examenului clinic, dar pot fi greu de
depistat radiografic datorită proiecţiei perpendiculare pe fasciculul de raze
a suprafeţei cariei cu apariţia fenomenului de sumaţie pozitivă a smalţului
şi dentinei care maschează leziunea.
a b
c d
Fig. 2.7. Carie vestibulară la 11, carii interproximale stadiul C4 la 11,
21, stadiul C3 la 12 a), fenomen „burn-out”, cu aspect de bandă
transparentă la nivelul coletului incisivilor frontali b), carie de colet la 11
şi 21, aspect fotografic c) şi carie de colet la 45 însoţită de retracţie
importantă a parodonţiului marginal d).
34 Danisia Haba
Radiografic: pot să apară ca o radiotransparenţă rotundă/ovalară, cu o

delimitare netă între smalţul cariat şi cel rămas integru (fig.2.7. a).
Cariile de colet se produc în spaţiul dintre marginea smalţului şi
marginea liberă a gingiei, interesând atât cementul cât şi dentina
premolarilor sau a dinţilor frontali afectaţi (fig.2.7.c). Uneori cariile mici
cervicale pot fi mascate la examenul clinic de tartru şi pot fi identificate
uşor radiografic pe suprafeţele interproximale şi vestibulo-orale ca o
radiotransparenţă semilunară (fig.2.7.d) deasupra marginii gingivale
(aspect de “gaură neagră”).
Diagnosticul diferenţial al cariei de colet se face cu fenomenul “burn-
out”, care reprezintă un artefact, vizibil sub forma unei benzi sau triunghi
radiotransparent (fig. 2.7. b). El este datorat faptului că în regiunea cervicală
straturile străbătute de fascicolul de raze X sunt mai subţiri şi mai puţin
dense comparativ cu zona coronară, unde smalţul şi dentina sunt intens
radioopace, şi de zona radiculară, unde fascicolul trebuie să străbată
straturile de cement şi os alveolar, bine mineralizate, radioopace. Acest
artefact poate să apară în condiţiile utilizării unor factori de expunere
crescuţi, cum sunt cei folosiţi pentru punerea în evidenţă a cariilor dentare
interproximale. Fenomenul “burn-out” se caracterizează prin:
• localizarea cervicală limitată la nivelul unui plan liniar ce trece
prin marginea inferioară a smalţului şi marginea superioară a
osul alveolar,
• aspect triunghiular sau în bandă, devenind gradat mai puţin
evident către centrul dintelui,
• apare la toţi dinţii radiografiaţi, spre deosebire de cariile
recidivate sau cariile radiculare la care sunt localizate la un
dinte, fără a avea o limită superioară şi inferioară.
2.4. Cariile radiculare
Cariile radiculare se produc în spaţiul dintre marginea smalţului şi
marginea liberă a gingiei, interesând atât cementul cât şi dentina care
prezintă leziuni parodontale marginale.
La aceşti pacienţi dinţii prezintă carii radiculare acolo unde cementul nu
mai este acoperit de ligamentele de susţinere şi dintele se află la distanţă de
peretele alveolar. Cariile radiculare se por dezvolta la diferite nivele ale
rădăcinilor, în treimea mijlocie, inferioară sau chiar apical (fig. 2.8).
Radiografic: caria radiculară este o radiotransparenţă, fără o delimitare
netă, cu contur având aspect de dinţi de ferestrău sau cu o formă neregulată,
localizată interproximal sau vestibulo-oral. Când radiotransparenţa
radiculară se suprapune peste canalul radicular diferenţiem caria de un
granulom intern (Palazzi), care pe radiografiile periapicale şi disto-

excentrice păstrează raportul dintre imaginea canalului şi granulom.
a b
Fig. 2.8. Carii radiculare în 1/3 apicală la 11, cu retracţie verticală a
septului interdentar şi rizaliză patologică apicală, carie distală în 1/3
apicală la 21 a), carie corono-radiculară cu fractură interadiculară şi
rezorbţie a septului interradicular b).
2.5. Cariile pe dinţi incluşi
Aceste carii pot fi descoperite întâmplător pe radiografiile care evaluau

prezenţa carie la un dinte şi în vecinătatea căruia s-a constat un dinte
inclus, care prezenta sau nu o deschidere a sacului folicular şi una sau mai
multe carii radiotransparente cu limite imprecise la diverse nivele ale
dintelui inclus (fig.2.9).
Radiografic: aceste carii sunt radiotransparenţe cu forme şi contururi
neregulate.
Fig. 2.8. Molar de minte subgingival, cu dezgolirea

peretelui osos al sacului folicular prezentând carii
profunde, carie corono-radiculară şi la 17.
2.6. Cariile rampante
Aceste carii apar la persoane la care se produce o distrugere bruscă,
rapidă şi aproape incontrolabilă a dinţilor.
36 Danisia Haba
a b
Fig. 2.10. Carii rampante la dinţii frontali superiori a) la un copil şi la
un adolescent b), cu multiple carii, obturate corono-radicular. (O.P.T).
Radiografic: aceste carii apar între suprafeţele interproximale şi

cervicale ale dinţilor anteriori ca radiotrasparenţe coronare cu margini
neregulate şi extensie profundă în camera pulpară (fig. 2.10).
Este mai frecvent întâlnit acest fenomen la: dinţii temporari ai copiilor
mici, dinţii permanenţi ai adolescenţilor (11 – 19 ani) şi adulţii cu
xerostomie.
2.7. Carii dentare recidivate/secundare
Aceste carii sunt apărute sub o obturaţie, este cazul cariilor recidivate
sau la periferia unei obturaţii, când vorbim de carii secundare. Cariile
recidivate pot fi acoperite de radiopacitatea obturaţiilor metalice, şi sunt
vizibile doar radiografic.
Radiografic: caria recidivată apare ca o radiotransparenţă sub
materialul de obturaţie, iar caria secundară ca o radiotransparenţă situată
la marginea obturaţie (fig.2.11).
a b
Fig. 2.11. Carie secundară mezial la 25 şi carie recidivată la 26
radiografie bitewing a) şi carie recidivată la 15, radiografie periapicală b).
Cariile recidivate sau secundare sunt dificil de evaluat radiografic în

cazul folosirii unor obturaţii radiotransparente, fără bază, când singurul
semn radiologic este delimitarea difuză pe o porţiune limitată a cavităţii
obturate în contrast cu restul pereţilor net delimitaţi.
2.8. Evaluarea radiografică a cariilor dentare şi a

corectitudinii tratamentului cariilor simple
După Eric Whaites este forte importantă analiza sistematică a
radiografiilor bitewing, începând cu coroană şi continuând cu regiunea
cervicală şi rădăcina.
Astfel la nivelul coroanei:
• trasăm marginea smalţului;
• trasăm o linie la nivelul marginii joncţiunii smalţ-dentină,
• notăm orice modificare de contur, a smalţului, de ex. o posibilă
cavitate,
• notăm orice modificare a densităţii smalţului interproximal, de ex.
prezenţa unei radiotransparenţe triunghiulare produse de carie,
• notăm orice modificare a densităţii dentinei:
o radiotransparenţa „în bandă”/semilunară din cariile
interproximale şi ocluzale,
o radiotransparenţa rotundă/ovalară din cariile vestibulo-
orale,
o radioopacitatea dentinei reparative induse de amalgamul
dentar,
• notăm prezenţa şi calitatea obturaţiei:
o deasupra conturul coroanei,
o sub conturul coroanei dentare,
o adaptarea,
o la marginea şi proeminenţa peste marginea coroanei,
o cariile recidivate,
• trasăm o linie la nivelul marginii camerei pulpare şi notăm:
o mărimea camerei pulpare,
o prezenţa dentinei reactive,
o prezenţa pulpoliţilor,
La nivelul coletului/rădăcinii:
• trasăm o linie între colet şi 1/3 cervicală a rădăcinii,
• notăm orice modificare a liniei, de ex. posibile carii de rădăcină,
• notăm orice modificare a densităţii dentinei radiculare:
o radiotransparenţe semilunare în cariile de colet,
o radiotransparenţe triunghiulare în fenomenul de „burn-
out” cervical sau transparenţele cervicale.
38 Danisia Haba
Foarte important este şi modul în care analizăm sistematic radiografiile

periapicale, pe baza unor etape care au fost sintetizate de acelaşi Eric
Whaites:
Analiza de ansamblu a întregii radiografii prin:
1. evaluarea vârstei dentare a pacientului,
2. notarea poziţiei, conturului şi densităţii elementelor radiotranspa-
rente suprapuse anatomic în mod normal, incluzând orice dinte în
dezvoltare,
Examinarea fiecărui dinte de pe radiografie evaluând:
3. coroana:
• prezenţa cariilor şi
• starea obturaţiilor existente,
4. rădăcinile:
• lungimea,
• numărul,
• morfologia,
• mărimea şi forma canalelor,
• prezenţa pulpoliţilor,
• obstruarea canalelor radiculare,
• rezorbţia internă,
• rezorbţia externă,
• fracturile radiculare,
5. ţesuturile periapicale insistând pe:
• integritatea, continuitatea şi grosimea:
o liniei radiotransparente a spaţiului ligamentar peri-
odontal,
o radioopacităţii lineare a laminei dura,
• orice arie radiotransparenţă asociată,
• orice arie radioopacă asociată,
• desenul trabecularizaţiei osoase,
6. ţesuturile periodontale insistând pe:
• lărgimea ligamentului periodontal,
• nivelul şi calitatea crestei osoase,
• orice pierdere verticală sau orizontală a osului,
• orice depunere de cement,
• orice interesare a furcaţiei.
Cariile odată descoperite clinic sunt confirmate radiografic, analizate
radiografic din punct de vedere al gradului de interesare al ţesuturilor dure
dentare şi mai ales al raporturilor cu camera pulpară.
Atitudinea terapeutică o stabileşte medicul în funcţie de stadiul evolutiv

al cariei, de cantitatea de dentină şi continuitatea cariilor profunde cu
pulpa dentară.
Odată realizat tratamentul endodontic există situaţii în care este foarte
bine să fie verificată radiografic corectitudinea tratamentului, respectând
aceleaşi etape pe care le-am prezentat anterior, analizăm modificările
coronare şi radiculare.
Ştiind că materialul de obturaţie a fost radioopac la razele X sau
radiotransparent stabilim prin analiza radiografiei:
• dacă materialul obturează complet cavitatea pregătită,
• dacă este ajustată corect, sau
• dacă obturaţia este anfractuoasă şi depăşeşte coroana, obturaţie
debordantă care determină:
o retenţia alimentelor,
o igienă deficitară cu apariţia în timp a parodontitei
marginale şi
o a cariei secundare.
Obturaţia transparentă coronară poate fi recunoscută radiologic prin
contururile precise şi regulate ale pierderii de substanţă rezultată după
prepararea cavităţii.
Caria netratată are o limită imprecisă a cavităţii radiotransparente,
contururi neregulate şi prezintă dentină ramolită.
Diversele tratamente realizate cu diferite materiale de obturaţie pot fi
evaluate radiografic din punct de vedere al:
• adaptării materialului de obturaţie la marginile cavităţii, mai
ales la cariile coronare interproximale (fig.2.12.a) şi la cariile
subgingivale;
a b
Fig. 2.12. Obturaţii coronare debordante, cu apariţia de carii
secundare la 16, 45, a), 26 şi 34 b) dar şi a retracţiei orizontale a
parodonţiului marginal b), radiografii bitewing.
40 Danisia Haba
• vecinătăţii obturaţiei cu camera pulpară, a grosimii stratului de

dentină dintre camera pulpară şi cavitate,
• sediului şi conformaţiei obturaţiei de bază care are rolul de a
proteja pulpa (fig. 2.12.b);
• modificărilor induse în timp de amalgamul dentar cu apariţia
dentinei reparative radioopace, diferită faţă de dentina normală
şi cu posibile probleme de diagnostic diferenţial,
• apariţiei cariei dentare situate sub coroana de înveliş, care apare
ca o mică zonă radiotransparentă care se extinde în sens apical
faţă de marginea coroanei, mult diferită de intensitatea metalică
a coroanei.
Analiza adaptării corecte a materialelor de obturare radiotransparente
sau radioopace ar fi mult mai simplă dacă materialele de obturaţie ar avea
o radioopacitate egală sau uşor mai mare decât smalţul normal pentru o
diferenţiere adecvată a cariilor recurente.
Obturaţia radiculară necesită o analiză radiologică precisă a numărului,
formei, direcţiei şi lungimii rădăcinilor, a caracterelor canalului radicular,
iar după tratament a modului în care s-a realizat obturaţia. Se folosesc ca
materiale de obturaţie radiculară numai pastă sau conuri de gutapercă şi
pastă, radioopace. Materialul de obturaţie trebuie să ajungă:
• cel mult până la apex,
• la 1-2 mm de foramenul apical,
• până la apex în cazul canalului infectat,
• cel mult la 1mm dincolo de apex, dacă depăşirea este mai mare
apar dureri, rezorbţie osoasă şi este împiedicat procesul de
vindecare.
Radiografic: putem vedea modul de umplere a canalului radicular
(fig.2.13):
• complet,
• incomplet,
• discontinuu,
• supraopturat,
• cu fragment de freză sau ac tire-nerfs,
• cu cale falsă (perforaţie) radiculară sau interradiculară,
• cu fractură axială a rădăcinii.
Reacţia tisulară la obturaţia canalului radicular poate fi evaluată
radiografic ca:
• favorabilă cu obliterarea orificiului apical prin neoformarea de
cement în interiorul regiunii apicale a canalelor,
• favorabilă cu stingerea focarului inflamator şi reconstrucţie

trabeculară,
• nefavorabilă când pasta depăşeşte mult apexul, cu apariţia unui
proces aseptic, apicoliză, rezorbţia laminei dura şi parţial a
ţesutului osos alveolar,
• nefavorabilă prin infectarea parodonţiului apical, sau lipsa
asanării infecţiei existente, cu producerea unei parodontite
apicale acute/cronice,
• nefavorabilă prin obturaţia radiculară incompletă, când se poate
produce în timp un granulom periapical.
a b c
d e f
Fig. 2. 13. Obturaţii radiculare: completă a), b), incompletă c),
discontinuă c), d), supraopturaţie d), vârf de ac în canal e), cu depăşire
apicală d), f).
2.9. Complicaţiile cariei dentare
Caria dentară poate prezenta complicaţii locale, regionale sau la

distanţă.
2.9.1. Afecţiunile pulpare
Secundar cariei dentare pot să apar diverse modificări:
• inflamatorii sau
• degenerative ale pulpei dentare.
42 Danisia Haba
Inflamaţia pulpei se consideră că este generată de difuzarea prin

canaliculele dentare a toxinelor microbiene, a produşilor de autoliză ai
tramei dentinare sau de invazia germenilor microbieni când caria este
penetrantă în camera pulpară.
Pulpitele sunt diagnosticate clinic şi pot fi:
• acute: seroase, purulente, necrotice, fără modificări radiologice,
• cronice: ulceroase, granulomatoase, la care radiologic vedem
depozite de dentină secundară şi granulomul intern.
Dentina secundară se depune sub diferite forme în camera pulpară
(fig.2.14):
• straturi pe pereţii camerei, care se micşorează, iar canalele
radiculare se îngustează sau dispar odată cu astuparea şi
dispariţia camerei; apare în cariile cu evoluţie foarte lentă şi
pulpitele cronice,
• depunerea sub formă unei mase ovoide denumite pulpolit, ataşat
la dentina de pe pereţii camerei pulpare,
• denticul care este o masă sferică, net delimitată, situată în
centrul camerei pulpare, înconjurată de o zonă
radiotransparentă, fiind liber sau aderent şi creează dificultăţi în
cursul tratamentului endodontic.
a b c
Fig. 2.14. Dentină secundară cu depunere în straturi a), cu aspect de
denticul b), şi sub formă de pulpolit şi denticul c).
Granulomul intern este o leziune hiperplazică a ţesutului pulpar produs
după traumatisme sau procese inflamatorii.
Radiologic: se traduce printr-o transparenţă ovoidă, dezvoltată simetric
în lungul axului canalului radicular (rezorbţie internă a dentinei), cu
subţierea pereţilor şi uneori cu apariţia unei perforaţii sau fracturi.
Diagnosticul diferenţial în cazul acestui granulom se face cu caria
radiculară.
2.9.2. Leziunile periapicale
Parodontitele periapicale sunt procese inflamatorii care afectează şi se
localizează în parodonţiul periapical. Procesele inflamatorii localizate apico-
periapical, se transmit de la camera pulpară bolnavă prin intermediul
canalului radicular sau a unei căi false şi interesează în principal parodonţiul
periapical, dar pot determina în timp şi modificări ale apexului dentar.
Aceste leziuni prezintă manifestări clinice caracteristice, dar abia după
fuga din os a aproximativ 30% din sărurile minerale apare o modificare
radiologică. Modificările sunt relativ sărace în formele acute devenind
evidente în cele cronice.
În aceste forme examenul radiografic permite diagnosticul, stabilirea
indicaţiilor de tratament, alegerea metodei şi tehnicii terapeutice.
Radiografic: putem obţine informaţii privind necesitatea continuării
tratamentului endodontic, necesitatea unei extracţii la un dinte cu proces
periapical, sau informaţii despre corectitudine şi eficienţa tratamentului
endodontic.
Anatomo-patologic: parodontitele periapicale pot fi hiperemice, fără
modificări radiologice evidente şi exudative care radiografic pot fi
circumscrise sau difuze. Trebuie să ştim că imaginea radiografică este în
concordanţă cu tipul de leziune anatomo-patologică şi depinde de funcţia
osteodistructivă sau osteoconstructivă a lanţului de celule osoase.
2.9.2.1. Parodontita apicală acută
Această afecţiune poate fi diagnosticată pe baza durerii pulsatile şi a

senzaţiei de agresiune şi de mobilitate a dintelui (fig.2.15).
Radiografic: la debut nu se constată nici o modificare periapicală sau a
spaţiului periodontal, dar se poate evidenţia caria profundă,
interproximală, o obturaţie insuficientă sau depăşită a canalului radicular
(fig.2.15.a).
Se consideră că abia după două săptămâni de la debut apare în jurul
rădăcinii o zonă de decalcifiere şi se evidenţiază:
• dispariţia laminei dura periapical,
• lărgirea spaţiului periodontal, sau
• o zonă radiotransparentă, omogenă,
• difuz conturată, intensă periapical, rotundă,
• depăşind uneori spaţiul dintre dintele cauzal şi dinţii vecini
(fig.2.15.b),
• uneori uşoară cementoliză apicală.
44 Danisia Haba
a b
c d
Fig. 2.15. Carie profundă mezio-ocluzală la 27 fără proces periapical
vizibil radiografic, 24, 25 cu reconstrucţii corono-radiculare şi discretă
lărgire a spaţiului periapical la 25, fără distrucţia laminei dura a),
dispariţia laminei dura şi radiotransparenţă difuză, periapicală la
rădăcina mezio-vestibulară la 26 b), obturaţii corono-radiculare
incomplete la 36, 37 cu dispariţia laminei dura şi lărgirea spaţiului
periapical cu o mică radiotransparentă periapicală rotundă c), obturaţii
incomplete la 37 cu dispariţia laminei dura şi lărgirea spaţiului
periapical, 38 inclus cu apex deschis, lamina dura intactă şi lărgire
normală a spaţiului periapical d).
Evoluţia acestei leziuni poate fi către abces osos subperiostic care se

deschide în părţile moi. Radiografia evidenţiază în acest caz locul de
plecare al abcesului şi întinderea leziunilor osoase (fig.2.15.c).
2.9.2.2. Parodontita apicală cronică
Putem întâlni două forme de parodontită apicală cronică: fibroasă şi

granulomatoasă difuză progresivă.
În cazul în care nu se produce vindecarea parodontitei acute apare stadiul
cronic al leziunii şi se constituie artrita cronică şi granulomul dentar.
2.9.2.2.1. Parodontita apicală cronică fibroasă
Radiografic: apare o radiotransparenţă crescută în jurul apexului, în

osul spongios, cu aspect de osteoporoză neomogenă, cu demineralizarea
inegală a canalelor osoase ce constituie spongioasa. Caracteristică este
distrucţia laminei dura şi conturul zimţat, neregulat al zonei
radiotrasparente (fig. 2.16. a,b).
2.9.2.2.2. Parodontita apicală cronică difuză progresivă
Radiografic: se evidenţiază o radiotransparenţă intensă, omogenă care

înconjoară apexul, cu contur regulat dar difuz, distrucţia laminei dura şi un
proces discret de apicoliză (fig. 2.16.c)
a b c
Fig. 2.16. Parodontită cronică fibroasă la 45, cu transparenţă periapicală
în jurul unui rest de pastă dentară şi distrucţia laminei dura a), transparenţe
periapicale la 43, 44, cu contur zimţat şi întreruperea laminei dura,
parodontită cronică apicală difuză fistulizată la 41 cu aspect de
radiotransparenţă cu formă neregulată, intensitate neomogenă, contur
zimţat şi difuz b), şi parodontită cronică apicală difuză la 22 c).
2.9.2.2.3. Parodontita apicală cronică granulomatoasă (granulo

mul apical)
Radiologic: poate să se evidenţieze o radiotransparenţă intensă,

omogenă, însoţită de distrucţia laminei dura şi uşoară apicoliză.
Caracteristic este conturul relativ net, cu aspect regulat care delimitează
osul spongios dar fără condensare evidentă în jur (fig.2.17. a, b).
46 Danisia Haba
a b
Fig. 2.17. Parodontită apicală cronică granulomatoasă cu zonă
radiotransparentă periapicală la rădăcina palatinală a premolarului I
superior a) şi a incisivilor centrali inferiori b) cu contur net, fără
condensare în jur şi cu lamina dura întreruptă.
2.9.2.2.4. Granulomul chistic
Radiografic: prezintă caracteristic o delimitare netă care înconjoară
radiotransparenţa intensă, omogenă, rotundă sau ovalară creând impresia
că este însoţit de o continuitate cu laminei dura alveolară. În realitate
această delimitare este diferită ca structură de lamina dura şi nu o
prelungire a ei (fig. 2.18.a).
a b
Fig. 2.18. Granulom chistic lateral de rădăcina palatinală la 15, cu
transparenţă net conturată, cu lizereu de condensare în jur ce pare a se
continua cu lamina dura a), rezecţie apicală la apexurile 24 ce aveau
granuloame chistice b).
2.9.2.2.5. Abcesul dentar cronic
Acest proces infecţios se caracterizează prin supuraţie cronică şi
prezenţa unei fistule.
Radiografic: prezintă caracteristic:
• delimitare netă în formele cronice sau
• difuză în formele acute care înconjoară o radiotransparenţa

intensă neregulată, rotundă sau ovalară, frecvent asimetrică, cu
o lărgire importantă unilaterală a spaţiului periodontal şi
dispariţia laminei dura în zona afectată (fig. 2.18.b).
2.9.2.2.6. Rizaliza
Rizaliza este procesul de osteoliză a rădăcinii dentare care poate fi
fiziologică în cazul dentiţiei temporare şi patologică când este determinată de
procesele inflamatorii cronice endo-periapicale, cu o afectare evidentă a
cementului şi dentinei dinţilor permanenţi sau mult mai rar a celor temporari.
Radiografic: se poate constata:
• un defect la nivelul 1/3 apicale a rădăcinii, care poate să fie
scurtată, sau amputată dar cu contur relativ regulat,
• se poate observa un spaţiu periodontal lărgit, cu lamina dura
discontinuă datorită concomitenţei procesului cronic periapical
(fig.2.19.a).
a b c
Fig. 2.19. Rizaliză patologică la rădăcina vestibulo-mezială a molarului
26 care prezintă o carie profundă deschisă în camera pulpară şi cu
parodontită cronică apicală difuză a), rizaliză fiziologică la 54 b), abces
dentar cronic la 41, parodontită cronică apicală difuză la 42 şi 44.
Rizaliza fiziologică se deosebeşte de cea patologică prin faptul că se
produce la dinţii temporari, afectaţi sau neafectaţi de carii.
2.9.2.2.7. Hipercementoza
Această modificare apico-periapicală este un proces de osteocondensare,
cu creşterea funcţiei cementoblaştilor din regiunea apicală.
Radiografic: constatăm o modificare de volum şi formă a vârfului
rădăcinii care apare îngroşat datorită apoziţiei cementului periapical,
conferind apexului un aspect de „măciucă”, „baston de toboşar” sau
„limbă de clopot” (fig.2.20). Spaţiul periapical este uneori îngustat dar
bine conturat, cu lamina dura intactă, sau discontinuă şi cu leziuni
granulomatoase.
48 Danisia Haba
a b c
d e f
Fig. 2.20. Hipercementoză la rădăcina premolarului I şi a restului
radicular al premolarului II cu aspect de „baston de toboşar” a),
hipercementoză la apexurile molarului II cu aspect de „măciucă” b) şi
cu aspect de „limbă de clopot” la rădăcina mezială a molarului I care
prezintă parodontită apicală cronică difuză şi carie ocluzală profundă c),
hipercementoză periapicală la 36, d). , 26 e), şi 34 f).
2.9.2.2.8. Osteita condensantă periapicală
Această leziune osoasă este produsă prin hiperfuncţia patologică a
osteoclastelor, care ocupă areolele spongioasei.
Radiografic: se poate evidenţia o zonă radioopacă, ovalară sau
rotundă, care are un aspect amorf, fără duritate osoasă şi un contur cu o
netitate relativă (2.21).
a b
Fig. 2.21. Osteita condensantă periapicală, zonă radioopacă periapical
la rădăcina mezială a molarului I, ovalară a) sau rotundă b), cu aspect
amorf dar contur net, la rădăcina mezială a molarului II care are o carie
ocluzală profundă.
2.9.3. Examenul radiologic în tratamentul endodontic şi

chirurgical al cariilor complicate
Examenul radiologic cel mai utilizat în tratamentul endodontic şi
chirurgical al cariilor complicate foloseşte:
• radiografii periapicale izometrice şi ortoradiale prin tehnica
planurilor paralele sau tehnica bisectoarei,
• radiografii panoramice (OPT),
• mai nou CBCT, sau computer tomografia, în scop ştiinţific şi
situaţii particulare.
Aceste examinări sunt utile prin informaţiile oferite atât în urmărirea şi
controlul tratamentului endodontic cât şi în stabilirea tratamentului
complicaţiilor cariei dentare permiţând:
• identificarea canalelor dentare evidenţiind direcţia şi
dimensiunea canalului, cât şi anomaliile întâlnite: canale
multiple, ramificate, obstruate prin dentină, denticuli
intracanaliculari, (fig.2.22 a),
• controlul cu ace pe canal al accesului până la apex (fig.2.22 g),
• aprecierea întinderii leziunilor periapicale, a posibilei forme
anatomo-patologice utile în alegerea tipului de tratament
endodontic sau a tipului de intervenţie chirurgicală (chiuretaj,
rezecţie apicală, amputaţia unei rădăcini), (fig.2.22 a, g),
• controlul obturaţiei canalelor radiculare (corecte, incomplete, cu
depăşire, corpii străini vizibili ca: resturi de ace, obturaţii
vechi), (fig. 2.22 c, f, h),
• identificarea căilor false cu ac Kerr subţire, în una sau două
incidenţe pentru analiza direcţiei vestibulare sau orale a căii
false, sau în depăşirile vechi evaluarea proceselor parodontale
generate de acestea (parodontite, granuloame pararadiculare),
(fig.2.22 c),
• controlul evoluţiei proceselor periapicale după tratamente
endodontice simple sau asociate cu intervenţii chirurgicale
(rezecţii apicale, chiuretaje periapicale, amputaţii radiculare,
replantări terapeutice) realizate la diverse intervale de la
tratament:
o rezultate bune: ştergerea treptată a radiotransparenţelor
periapicale şi progresia restructurării osoase, (fig.2.22 d),
o rezultate nefavorabile: persistenţa sau extensia procesului
periapical, cu o obturaţie incompletă, resturi de materiale
de obturaţie depăşite periapical, căi false ş.a., (fig.2.22 b,
g, h),
50 Danisia Haba
o rezultate favorabile pe radiografii periapicale realizate cu

aceiaşi tehnică după câteva luni, când putem întâlni
rezultate favorabile cu proces cicatricial fibroconjunctiv
care nu s-a mineralizat (umbrele persistente Hammer) sau
o lipsă de osificare cu o imagine neschimbată, diminuată
sau un proces evolutiv cu o radiotransparenţă extinsă,
(fig.2.22 i).
a b c
d e f
g h i
Fig. 2.22. Diverse aspecte radiografice întâlnite în tratamentului endodontic.
2.9.4. Examenul radiologic în sinuzita maxilară odontogenă
Examenul radiologic cel mai utilizat în analiza cariilor complicate
foloseşte:
• radiografii panoramice (OPT),
• radiografii de craniu, incidenţa de „faţă înaltă”,
• mai nou CBCT, sau computer tomografia, cu programul dental

CT în situaţii particulare, care evidenţiază raportul dento-
sinusal, vizibil în fereastră de os şi de părţi moi cu analiză
evidentă a densităţilor .
Aceste examinări sunt utile prin informaţiile oferite atât în controlul
tratamentului endodontic cât şi în stabilirea tratamentului complicaţiilor
sinusale ale cariei dentare permiţând uneori identificarea cauzei de
sinuzită maxilară acută sau cronică unilaterală, eventual apărută în timpul
tratamentului endododntic:
• comunicarea buco-sinusală (fig.2.23 a, b),
• rest radicular cu osteită periapicală extinsă intrasinusal (fig.2.24
a, b)
• pastă dentară intrasinusală cu apariţia în timp a unui aspergilom
(fig.2.25 a, b, c, d),
• chist periapical cu evoluţie intrasinusală (fig.2.25 – 2.26).
a b
Fig. 2.23. Osteită periapicală palatinală la 16 cu sinuzită maxilară
dreaptă acută, a) radiografie retroalveolară tehnica bisectoarei, b)
radiografie de craniu incidenţa Blondeau, cu opacifiere completă şi
intensă a sinusului maxilar drept.
a b
Fig. 2.24. OPT. a) Comunicare buco-sinusală stângă cu sinuzită
maxilară, b) aspect preoperator.
52 Danisia Haba
Examenul CT şi programul dental CT realizat cu secţiuni fine,

milimetrice şi cu reconstrucţii paraxiale (fig. 2.25) şi panoramice (fig. 2.25
c, d, e, f) permit evidenţierea precisă a dintelui şi procesului periapical
care au cauzat sinuzita dentară .
a b
c d
e f
Fig. 2.25. CT axial în fereastră de os evidenţiază o leziune chistică
intrasinusală la rădăcina palatinală şi rădăcina mezio-vestibulară a
molarului 16, a), respectiv o opacifiere completă a 1/3 inferioare a
sinusului maxilar stâng, cu material de obturaţie radiiopac în el, b),
reconstrucţiile dental CT în mod panoramic evidenţiază mai bine
leziunile chistice cu evoluţie sinusală la 16 c), e), şi sinuzită
odontogenă maxilară stângă cu materialul radioopac întrasinusal d), f).
Sinuzitele maxilare acute şi cronice se pot complica cu:

• extinderea infecţiei la celelalte sinusuri,
• osteita sau osteomielita pereţilor sinuzali,
• celulită orbitară,
• abces genian sau al fosei zigomatice,
• extensie posterioară în sinusul sfenoidal, cu afectarea
concomitentă a sinusului cavernos şi cu importante semne
neurologice.
Sinuzitele cronice de origine dentară fără comunicare buco-sinusală la
care nu s-a suprimat cauza pot fi punctul de plecare al infecţiei în cadrul
bolii de focar (fig. 2.26 e).
a b
c d
Fig. 2.26. Chist periapical intrasinusal
drept a) aspect CT, reconstrucţii
paraxiale, b) radiografic incidenţă
Blondeau, c) sinuzită maxilară acută
stângă cu pastă dentară radioopacă
intrasinusală şi opacifiere a sinusului
maxilar stâng, aspect CT, d) aspect
radiografie evidenţiind, e) sinuzită
maxilară cronică dreaptă, aspect
e radiografic al mucoasei îngroşate este de
radioopacitate periferică „în cadru”.
54 Danisia Haba
2.9.5. Osteomielita maxilarelor
Osteita este proces infecţios al corticalei osoase şi al procesului

alveolar.
Osteomielita este un proces infecţios al osului în totalitate, afectând
atât corticala cât şi spongioasa osoasă (ţesutul medular)
Mecanisme de însămânţare: sunt directe şi indirecte pe cale
hematogenă.
Anatomia patologică: permite evidenţierea a patru etape ale
osteomielitei:
1. etapa congestivă (primele 8-10 zile)

Radiografic: accentuarea transparenţei osoase (ştergerea desenului
trabecular şi creşterea dimensiunilor areolelor)
2. etapa de supuraţie osoasă (între a 2a şi a 4a săptămână)

Radiografic: transparenţă osoasă polimicrocavitară cu zone osteolitice
şi cu microabcese, cu ţesut de granulaţie (fig.27).
a b
Fig. 2.27. Osteomielită acută: a) stadiu precoce, după extracţia lui 46:
radiotransparenţe relativ bine delimitate, asociate cu leziuni apicale şi
parodontale preexistente (indicată prin săgeţile negre), b) osteomielită
acută a ramului ascendent mandibular drept după extracţie molarului
48: radiotransparenţă într-o zonă moderat sclerozată (indicată de săgeţile
negre).
3. etapa de necroză osoasă ( între a 4a şi a 6a săptămână )

Radiografic: apar sechestre cu fragment de os mai opac înconjurat de
un halou transparent şi fistule ,,spontane’’ cu demineralizare în vecinătate
(fig. 2.28 – 2.29).
a b
Fig. 2.28. Osteomielită cu sechestre cu fragmentul de os mai opac
înconjurat de un halou transparent a) post extracţie a molarului 47 în
urmă cu 5 săptămâni, b) fistule ,,spontane’’ şi demineralizare în
vecinătatea zonelor cu sechestre osoase, post infecţie veche de 6
săptămâni la apexul dentar 34.
Fig. 2.29. Osteomielită cu sechestru în focarul de fractură, cu

fragmentul de os mai opac înconjurat de haloul radiotransparent la nivelul
corpului mandibular stâng fracturat în urmă cu 5 săptămâni şi care a fost
imobilizat cu material de osteosinteză, fără aliniere coerentă în prezent a
fragmentelor osoase deplasate postero-superior. OPT.
4. etapa de reparaţie osoasă
Se produce după evacuarea (spontan sau chirurgical) a sechestrelor
osoase.
Radiografic: intervin procese de neoosteogeneză iar imaginea
radiografică începe să revină la normal (uneori persistă o zonă care este
mai opacă).
Forme clinice: din punct de vedere clinic osteomielita se poate
prezenta sub diverse forme:
56 Danisia Haba
• osteomielita acută- apare radiografic ca un abces periapical.

Radiografic: modificările apar după aproximativ 10 zile şi constau în:
o transparenţă periapicală mai vizibilă,
o scăderea opacităţii pereţilor alveolari,
o bombarea periostului.
• osteomielita cronică: - apare radiografic ca un abces osos
persistent, cu aspecte radiografice variate.
Radiografic: modificările constau în:
• demineralizare osoasă,
• sechestre (fig.2.30),
• condensare (fig.2.31),
• fistule.
Această formă de osteomielită are o evoluţie variată cu numeroase acutizări.
Se mai poate întâlni:
• osteomielita difuză sclerozantă cu imagini mixte
osteocondensante şi radiotransparente, de mici dimensiuni;
• osteomielita proliferantă (boala Garré) la care radiografic
întâlnim zone liniare opace care alternează cu linii transparente.
Aceste forme sunt mult mai rare şi dificil de diagnosticat strict
imagistic.
Diagnosticul diferenţial se face:
• pentru osteomielita difuză sclerozantă cu:
o osteosarcomul,
o boala Paget,
• osteomielita proliferantă (boala Garré):
o osteosarcomul Ewing,
o displazia fibroasă.
a
b
Fig. 2.30. a) Osteomielită cronică secundară cu necroză şi sechestru, b)
osteomielită localizată cronică de la început cu scleroză reacţională în
jurul canalului dentar.
Fig. 2.31. Osteită sclerozantă în jurul resturilor radiculare ale

molarilor 36 şi 37, însoţită de osteită periapicală sclerozantă la 45, cu
minimă condensare periferică şi de leziuni parodontale la 47, cu
fenomene de furcaţie. 16 apare cu aspect de rest radicular cu osteită
periapicală, 24 are o carie profundă şi procese periapicale, iar 25 şi 26
prezintă carii corono-radiculare vizibile şi ortopantomografic.
58 Danisia Haba

Capitolul 3

AFECŢIUNILE PARODONŢIULUI MARGINAL
3.1. Definiţie
Afecţiunile parodonţiului marginal pot fi limitate la un singur element
al parodonţiului sau la întregul complex. Ele pot fi afecţiuni locale sau pot
reprezenta expresia unei boli generalizate sau a bolilor altor organe.
3. 2. Aspecte anatomice
Din punct de vedere anatomic parodonţiul marginal este un adevărat
complex care asigură legătura morfologică şi funcţională a dintelui în
maxilar şi este alcătuit din fibro-mucoasa gingivală, ligamentul alveolo-
dentar, cementul radicular şi osul alveolar.
Spaţiul parodontal conţine:
• desmodontul,
• ţesut vasculo-nervos,
• ţesut conjunctiv,
Osul alveolar prezintă:
• corticala alveolară internă (lamina dura),
• corticala alveolară externă,
• spongioasă.
1- coroană
2- smalţ
3- dentină
4- gingie
5- pulpa dentară
6- cement
7- nervi şi vase de sânge
8- rădăcină
9-os alveolar cu trabecule
Fig. 3.1. Reprezentare schematică a anatomiei parodonţiului marginal.

Capitolul 3. Afecţiunile parodonţiului marginal
Leziunile parodonţiului marginal pot să apară datorită unor cauze forte

variate:
• septice,
• mecanice (traumatice),
• toxice,
• iritative.
3.3. Examenul radiologic
Este recomandat în urma examenului clinic şi permite:
• evaluarea extinderii pierderii osoase şi a implicării furcaţiei,
• evidenţierea prezenţei factorilor determinaţi locali,
• stabilirea planului de tratament,
• evaluarea tratamentului în special în cazul folosirii regenerării
tisulare ghidate.
Metodele radioimagistice care pot fi folosite sunt:
• radiografii periapicale folosind tehnica planurilor paralele,
• radiografii bite-wing,
• OPT,
• radiografii digitale cu utilizarea substracţiei radiografice şi
analizei densitometrice a imaginilor pentru a evidenţia şi a
măsura modificările subtile ale trabeculelelor osoase de la
nivelul crestei alveolare şi a septului interdentar,
• Dental-CT-ul şi în viitor tot mai mult CB CT-ul pentru stabilirea
raporturilor anatomice şi a măsurătorilor osoase în vederea
augmentării substratului osos în cazul utilizării de implante
dentare.
Pe radiografiile retro-dento-alveolare sunt vizibile următoarele
structuri:
• spaţiul parodontal aproximal,
• septul interdentar cu lamina dura,
• cementul aproximal,
• septul interradicular (la molarii inferiori).
Se evidenţiază cu dificultate pe aceste radiografii corticala alveolară
externă (vestibulară şi orală) şi rebordul alveolar (oral şi vestibular)
deoarece se suprapun cu rădăcinile dentare.
În diagnosticul radiologic al parodontopatiilor marginale trebuie
urmărită:
60 Danisia Haba
• relaţia dintre linia crestelor septurilor interdentare şi

• linia care uneşte joncţiunile smalţ-cement.
• Distanţa dintre aceste 2 linii este în mod normal de 2-3 mm
(fig.3.2.a) iar, în condiţiile rezorbţiei osului alveolar, această
distanţă se măreşte (fig. 3.2.b).
a b c
Fig. 3.2. a) Schemă : j – joncţiunea smalţ-cement; a – linia amelo-
cemenră, b – linia înălţimii crestei septurilor; distanţa normal între a şi b
este de 2-3 mm, (după Whaites, 2003), minimă retracţie orizontală a
parodonţiului, vizibil pe o radiografie periapicală la nivelul grupului
lateral mandibular b) şi o radiografie bitewing în regiunea laterală c).
Considerăm afectare parodontală mărirea peste 3 mm a distanţei

dintre linia crestelor septurilor interdentare şi joncţiunea smalţ-cement,
care este însoţită de semne clinice de pierdere a ataşamentului gingival
(Eric Whites, 2003).
Aspectul radiografic al parodonţiului sănătos:
• septul dentar în regiunea posterioară are: margini subţiri,
netede, cu trabecule osoase bine conturate;
• septul dentar în regiunea anterioară prezintă: margini ascuţite,
subţiri, cu trabeculele osoase mai puţin evidente datorită
cantităţii mici de os dintre dinţii anteriori,
• septul interdentar se continuă cu lamina dura a dinţilor
adiacenţi, iar joncţiunea dintre ele creează un unghi ascuţit.
Este important să ştim că:
• nu întotdeauna regăsim radiografic toate aceste caracteristici ale
parodonţiului sănătos, dar absenţa lor de pe radiografii nu
reprezintă neapărat o leziune parodontală,
• absenţa lor poate fi determinată de:
o o tehnică defectuoasă,
o o supraexpunere a filmului dentar, cu efect „burn-out”,
o variaţii anatomice normale în densitatea şi forma osului

alveolar,
• după un tratament reuşit, din punct de vedere clinic parodonţiul
marginal are un aspect sănătos, dar radiografic pot apare semne
de pierdere osoasă când boala a fost activă, drept urmare
pierderea osoasă vizualizată radiografic nu este un indicator al
prezenţei inflamaţiei şi ea trebui corelată permanent cu
examenul clinic.
3.4. Clasificarea leziunilor parodontale
3.4.1 Boala parodontală inflamatorie
• Gingivite:
o Acute:
traumatice,
ulcerative acute,
gingivo-stomatita herpetică,
acute non-specifice,
o Cronice:
hiperplazice,
descuamative,
• Parodontite:
o Acute:
abcesul parodontal acut,
o Cronice:
precoce,
moderată,
severă,
o cu debut precoce:
prepubertară,
juvenilă,
rapid progresivă.
3.4.2. Afecţiuni sistemice sau generale care pot afecta
parodonţiul:
• Sarcina,
• Diabetul netratat,
• Medicamente ( din epilepsie, boala coronariană),
62 Danisia Haba
• HIV,
• Leucemie,
• Sindrom Down,
• Boala celulelor Langerhans,
• Sindromul Papillon Lefevre,
• MTS secundare
3.5. Aspecte radiografice întâlnite în gingivite
Gingivitele sunt însoţite de afectarea parodonţiului de înveliş, fără

pierdere de ataşament epitelial şi de liză osoasă.
În gingivitele acute şi cronice explorarea radiografică nu poate releva
implicarea ţesutului moale.
În cazurile severe de gingivită ulcero-necrotică cu distrucţia masivă a
papilei interdentare apare osteoliza inflamatorie a septului interdentar care
este vizibilă radiografic.
3.6. Aspecte radiografice întâlnite în parodontite
Parodontitele sunt însoţite de afectarea parodonţiului de înveliş şi de
susţinere, cu pierdere de ataşament epitelial şi cu liză osoasă.
3.6.1. Parodontopatiile marginale acute
Constituie exacerbarea unei afecţiuni parodontale cronice.
Radiografic apar modificări osoase care se suprapun peste cele ale
bolii parodontale de bază şi care nu pot fi diferenţiate.
3.6.2. Parodontopatiile marginale cronice
Reprezintă forma cea mai comună şi frecventă de boală parodontală.
Aceste leziuni au caracteristic faptul că placa bacteriană va acţiona
către profunzime în spaţiul periodontal, producând leziuni ligamentare şi
osoase, alveolare (osteoclazie).
Parodontopatiile marginale cronice pot fi superficiale, moderate şi
severe.
3.6.2.1. Parodontopatiile marginale cronice superficiale
În parodontopatiile marginale cronice superficiale apare o breşă în

sistemul ligamentar supraalveolar cu diferite aspecte radiografice ale
leziunilor incipiente.
Radiografic:
• Leziunile incipiente sunt:
o Halistereza marginală, demineralizare în axul vascular al
septului, cu vizualizarea vaselor de nutriţie sub formă de
zone radiotransparente în lungul septului interdentar,
(fig.3.5.a.)
o Lărgirea spaţiului parodontal la nivelul crestei marginale cu
triangulaţie marginală, creasta septului alveolar se va
demineraliza şi se va deplasa lateral de colet (fig, 3.5, 3.6)
o ciupirea septului, creasta septului alveolar s-a demineralizat
(cu dispariţia laminei dura la acest nivel) şi apoi s-a resorbit,
rezultatul fiind amputarea unei părţi a crestei alveolare
(fig.3.5. b, c),
a b c
Fig. 3.3. a) - c) Halistereza marginală cu rarefacţie trabeculară şi
vizualizarea vaselor, triangulaţie marginală şi ciupire de sept în
regiunea incisivilor.
a b
Fig. 3.4. a) şi b) Triangulaţie marginală şi scăderea densităţii trabe-
culelor osoase vizibilă în regiunea premolari-molari, radiografii bite-
wing.
64 Danisia Haba
a b c
Fig. 3.5. a) - c) Ciupiri ale septului în regiunea premolari-molari a
maxilarului superior drept, în regiunea canin premolari şi premolari-
molari mandibulari, radiografii periapicale.
o Factori locali secundari cum ar fi tartru, carii, lipsa punctelor
de contact, restaurări debordante, versii dentare (fig.3.6).
a b c
Fig. 3.6. Retracţii parodontale datorate tartrului şi resturilor alimentare
restante sub lucrări protetice a), a cariilor sau a obturaţiilor debordante
b), c).
3.6.2.1. Parodontopatiile marginale cronice moderate si severe
Aceste forme de leziuni prezintă:
• lărgirea spaţiului parodontal interdentar (fig.3.7),
a b c
Fig. 3.7. a) - c) Retracţii parodontale interdentare cu lărgirea spaţiului
interdentar şi aspect tipic neregulat pentru o pierdere orizontală a
înălţimii osului alveolar, în cazul afectării dinţilor posteriori.
• imaginile de distrucţie a osului alveolar (în plan vertical şi/sau

orizontal) devin mult mai vizibile – cu apariţia pungilor
parodontale (fig. 3.8),
• pierderea formei de unghi ascuţit dintre lamina dura şi septul
interdentar cu aspecte de unghi rotunjit şi neregulat: cu aspect de
„pungă parodontală, pâlnie, chiuvetă, „în scară” (fig.3.9),
• pierdere localizată sau generalizată a osului alveolar de susţinere
(fig.3.9);
a b
Fig. 3.8. Pungi parodontale în jurul apexurilor unor dinţi incluşi în
lucrări de reconstrucţie corono-radiculare.
Fig. 3.9. OPT la un pacient de 47 de ani cu parodontopatie progresivă

avansată, cu defecte verticale severe în jurul rădăcinilor mai multor dinţi
afectaţi, mulţi dintre ei având depozite de tartru şi procese periapicale.
• leziunile de tip distructiv devin ireversibile (fig. 3.10),
66 Danisia Haba
a b c
Fig. 3.10. Defecte osoase variate: a) liză osoasă cu aspect de crater sau
de „pâlnie” b), defect septal interproximal, c) liză osoasă orizontală.
În etapele avansate ale bolii parodontale, radiologic se constată:
• distrucţii ale septului interradicular (în zona furcaţiei, fig. 3.11),
a b c
Fig. 3.11. Grade de pierdere osoasă la nivelul furcaţiei dinţilor
pluriradiculari.
• pâlnii parodontale profunde (în jurul apex-ului),
• parodontită marginală totală (rădăcina ,,pluteşte’’), când
desmodontul este complet distrus, lamina dura dispărută,
conturul spongioasei neregulat).
o Modele de pierdere osoasă: orizontale şi/sau verticale
(fig.3.12 – 3.14) ,
Fig. 3.12. Parodontopatie marginală agresivă la un pacient de 51 ani,

cu parodontită marginală totală în cadranul II, cu desmodont distrus în
jurul apexului 27 aflat într-o lucrare protetică şi care pluteşte în punga
parodontală.
Fig. 3.13. a)OPT la o pacientă de 39 de ani cu parodontopatie

marginală progresivă, cu defecte orizontale dar şi verticale severe în
jurul resturilor radiculare ale dinţilor 16, 17, 24, 25 şi 47, care au aspect
de „dinte plutitor”.
Fig. 3.14. OPT la o pacientă de 34 de ani cu parodontopatie marginală

progresivă, cu defecte orizontale dar şi vertical severe în jurul apexului
dintelui 35, cu aspect de „pâlnie” parodontală .

3.6.3. Parodontopatiile marginale cronice cu debut precoce.
Această formă severă localizată de leziune parodontală se dezvoltă în

perioada adolescenţei.
68 Danisia Haba
Caracteristici imagistice:
Radiografic :
• Pierdere osoasă severă verticala care afectează molarii şi/ sau
incisivii cu apariţia de „pâlnii parodontale” în jurul lor (fig.3.15
- 3.16);
• Defecte osoase în formă de arc (fig.3.15 - 3.16),
Fig. 3.15. Parodontopatie juvenilă, pierdere osoasă severă verticală

care afectează în special premolarii şi molarii mandibulari, dar şi
incisivii la maxilar şi mandibulă, la un tânăr de 22 ani, cu fenomene de
furcaţie importantă la 26, 36,47, cu aspect de “pâlnie “ la 45, şi
“chiuvetă” la 34 şi 12.
Fig. 3.16. Parodontopatie juvenilă, pierdere osoasă severă verticală

care afectează în special premolarii şi molarii mandibulari, la un tânăr de
21 ani.
• Uneori o pierdere osoasă generalizată,

• Migrarea incisivilor cu formarea diastemei,
• Rată rapidă de pierdere osoasă (fig.3.17).
Fig. 3.17. Parodontopatie juvenilă agresivă, pierdere osoasă severă

verticală care afectează în special premolarii şi molarii mandibulari,
premolarii şi incisivii centrali la maxilar la o tânără de 28 ani, care
determină pierderi osoase verticale izolate şi fenomene de furcaţie.

3.7. Evaluarea tratamentului
Tratamentul tradiţional necesită repetarea în condiţii cât mai precise a

examenelor radiografice: OPT sau radiografii periapicale prin tehnica
planurilor paralele. O alternativă ar fi explorarea CT dar mai ales
examenul Con Beam CT care are o iradiere mult redusă comparativ cu
CT-ul şi care va deveni în cazul în care preţul aparatelor scade, tot mai
mult utilizat în practica curentă în viitorii ani.
Regenerarea tisulară ghidată este o nouă metodă de tratament care a

început să fie tot mai mult folosită în ultimii ani.
70 Danisia Haba
3.7.1. Limitele examenului radioimagistic în leziunile
parodontale
• suprapunerea unor structuri anatomice şi imaginea

bidimensională determină următoarele probleme:
o dificultatea diferenţierii între nivelul crestei alveolare
vestibulare şi orale,
o se observă doar o parte a defectului osos complex,
o un perete al defectului osos poate ascunde restul
defectului,
o dintele dens sau restaurările pot ascunde defecte osoase
vestibulare sau orale,
o depozite de tartru vestibulare sau orale,
o pierdea osoasă în zona furcaţiei poate fi ascunsă prin
suprapunerea unei rădăcini (la molarii superiori), sau a
peretelui osos,
• radiologic avem informaţii corecte doar asupra structurii
osoase, iar afectarea ţesutului gingival nu este detectabilă în
mod normal pe radiografii,
• pierderea osoasă este detectabilă când s-a pierdut o cantitate
suficientă de os ceea pentru a determină o atenuare
semnificativă a fasciculului de raze X,
• variaţiile tehnice în poziţionarea filmului, a pacientului şi a
fasciculului de raze X pot modifica considerabil aspectul
ţesuturilor parodontale, din acesta cauză este necesar ca:
o incidenţele în care se fac radiografiile sau O.P.T.
succesive să fie standardizate în ceea ce priveşte tehnica
folosită, aşezarea filmului, angulaţia faţă de procesul
alveolar, proiecţia fascicului de radiaţii şi incidenţa
acestuia cu planul filmului (tehnica planurilor paralele,
tehnica bisectoarei).
• Factorii de expunere pot avea un efect marcat asupra înălţimii
septului interdentar,
• Deşi OPT poate ajuta la evaluarea imagistică pe ansamblu a
statusului parodontal trebuie sa fim atenţi în a asocia analiza ei
cu radiografii periapicale mai ales la dinţii din regiune
anterioară deoarece prin suprapunerea structurilor anatomice

unele leziuni nu pot fi corect observate (fig.3.18).
Fig. 3.18. Parodontopatie juvenilă agresivă, cu pierderi osoase severe

verticale care afectează în special premolarii şi molarii mandibulari, tânăr
de 24 ani, la care regiunea centralilor inferiori este micşorată şi imprecisă.
72 Danisia Haba

Capitolul 4

TRAUMATISMELE DENTOMAXILOFACIALE

4.1. Introducere
Fracturile dinţilor şi ale masivului facial sunt leziuni frecvente, care
variază considerabil din punct de vedere al severităţii traumatismului
facial sau al tipului de fractură.
Radiografic traiectul de fractură apare ca o radiotransparenţă
neregulată, care întrerupe continuitatea osoasă într-o anumită regiune a
masivului facial sau a dinţilor. Examenul radiografic este esenţial atât în
evaluarea iniţială cât şi în urmărirea evoluţiei post-terapeutice.
Diagnosticul unei fracturi se realizează clinic şi radioimagistic prin
diverse metode: radiografii, tomografie digitală volumetrică (Cone
Beam CT), computer tomografie (C.T.).
Diagnosticul radioimagistic al acestor variate metode de explorare
presupune analiza următoarelor elemente:
• existenţa fracturii, sediul şi traiectul fracturii,
• aspectul fracturii: simplă sau cominutivă,
• deplasarea, angularea, încălecarea fragmentelor fracturate,
• fractură pe un os normal sau pe un os patologic (importantă în
medicina legală),
• prezenţa de corpuri străine radioopace/radiotransparente,
• interesarea sinusurilor feţei, a orbitei, a foselor nazale, a unuia
din cele 3 etaje ale bazei craniului,
• asocierea cu fracturi la alte nivele ale corpului (bolnav
politraumatizat),
• aspectul post-tratament al fracturilor masivului facial.
4.2. Clasificare
Traumatismele dento-maxilo-faciale pe pot împărţi în 4 mari categorii:
• traumatisme ale dinţilor şi structurilor de susţinere,
• fracturi ale mandibulei,
• fracturi ale masivului facial,
• alte traumatisme care implică: calota, baza craniului, structurile
intracraniene şi coloana vertebrală.
Capitolul 4. Traumatismele dento-maxilo-faciale
4.2.1. Traumatismele dinţilor şi ale structurilor de susţinere
4.2.1.1. Clasificare
Clasificările folosite sunt variate, cea mai frecvent utilizată este cea a
lui Andreasen din 1992:
• fracturi dentare,
• luxaţii dentare,
• fracturi ale osului alveolar,
• alte leziuni.
Fracturile dentare pot fi :
• coronare: care implică smalţul, dentina şi smalţul, smalţul,
dentina şi pulpa, smalţul, dentina şi cementul, smalţul, dentina,
cementul şi pulpa.
• radiculare: fără fractură coronară, cu fractură coronară.
Luxaţiile dentare includ:
• contuzia,
• subluxaţia,
• intruzia (luxaţia internă a dintelui în alveolă) ,
• extruzia (luxaţia externă a dintelui în alveolă),
• luxaţia laterală,
• avulsia ( luxaţia dintelui în afara alveolei dentare).
Fracturile osului alveolar sunt:
• fracturi cu interesarea alveolei dentare,
• fracturi ale procesului alveolar,
• fracturi ale maxilarelor,
Alte leziuni traumatice pot fi:
• deplasarea unui mugure dentar care se poate dilacera,
• soluţiile de continuitate ale ţesuturilor moi cu intruzia unui corp
străin,
• leziunile traumatice care apar în timpul extracţiilor dentară care
includ: afectarea dinţilor adiacenţi şi fractura osului alveolar,
înghiţirea sau inhalarea dintelui avulsionat.
4.2.1.2. Examenul radiografic
Este util pentru a evalua integral afectarea dinţilor şi a structurilor de
susţinere, vindecarea post-tratament şi eventualele complicaţii.
74 Danisia Haba
De regulă trebuie realizate două radiografii ale dintelui interesat, cu

conul localizator situat în două poziţii diferite în plan vertical (de
exemplu: radiografie periapicală realizată prin tehnica planurilor paralele
şi/ tehnica bisectoarei unghiului, respectiv radiografie ocluzală tehnica
Belot).
Radiografiile trebuie să fie reproductibile pentru a evalua aspectul post
tratament al dinţilor şi structurilor de susţinere.
În cazul dinţilor inhalaţi sau înghiţiţi accidental se pot realiza:
• radiografii cervicale de profil cu filtru pentru părţile moi,
• incidenţe antero-posteriore faringo-laringiene,
• radiografie pulmonară în incidentă postero-anterioară şi laterală
dreaptă,
• radiografie abdominală în incidenţă antero-posterioară.
Radiografiile pentru leziunile traumatice dentare ne prezintă informaţii
despre:
• tipul de leziune dentară,
• locul fracturii,
• gradul de deplasare al fragmentelor dentare, stadiul de deplasare
radiculară,
• starea ţesuturilor apicale,
• prezenţa, locul şi deplasarea fragmentelor osoase alveolare,
• starea dinţilor adiacenţi şi/sau a mugurilor dinţilor permanenţi,
• aspectul post-tratament,
• complicaţiile post-traumatice: rezorbţie, infecţie, încetarea
dezvoltării dentare,
• localizarea dintelui inhalat sau înghiţit.
Interpretarea radiografiilor dentare trebuie să urmărească:
• aspectul neregulat al radiotransparenţei discontinuităţii osoase
dentare,
• alterarea rădăcinii dentare şi.
• aspectul structurilor de susţinere adiacente.
4.2.1.3. Aspecte radiografice întâlnite în fracturile şi luxaţiile

dentare
În fig.4.1 sunt prezentate cele mai frecvente tipuri de fracturi şi luxaţii

dentare întâlnite în practica curentă.
a b c
d e f
Fig. 4.1. a) Fractură coronară la 21 (radiografie retro-dento-alveolară),
b) fractură radiculară 21 (radiografie ocluzală), c) luxaţii cu extruzia
lui 41,31 şi luxaţii cu avulsia dintelui 32, d) fractură alveolară şi
mandibulară paramediană stângă cu deplasarea fragmentelor şi luxaţia
caninului, e) aspect post imobilizare cu material radioopac, f) fractură a
rebordului alveolar cu intruzia dintelui 11 şi rotaţia dintelui 12.
4.2.1.4. Limitele examenului radiografic
Interpretarea radiologică în traumatismele dentare (datorită imaginii
bidimensinale şi nu tridimensionale a dinţilor radiografiaţi) poate fi
influenţată de:
• poziţia şi severitatea fracturii,
• gradul de deplasare sau separare al fragmentelor,
• poziţia filmului şi a tubului roentgen în raport cu linia de fractură,
de unde şi necesitatea realizării de 2 filme in 2 incidenţe.
4.3. Fracturile mandibulei
Reprezintă 3-5% din fracturile scheletului şi aproximativ 75% dintre
fracturile cranio- faciale. Ele pot fi singulare sau asociate cu alte tipuri de
fracturi.
76 Danisia Haba
Mecanismul de producere este variat, accentuat şi de factorii anatomici

defavorizanţi. Putem întâlni:
• fracturi directe sau indirecte,
• fracturi pe os sănătos sau patologic,
• fracturi cu complicaţii imediate sau tardive.
Diagnosticul clinic prezumtiv de fractură conduce la următoarele
întrebări:
• care este localizarea precisă a fracturii/fracturilor mandibulare?
• ce incidenţă/ţe sunt necesare pentru vizualizarea fracturii?
• care sunt caracteristicile radiologice care indică prezenţa unei
fracturi?
• cum trebuie evaluate radiologic fracturile?
4.3.1. Explorarea radiologică în fracturile mandibulei
Localizarea fracturilor mandibulare şi incidentele radiografice
utilizate pentru explorarea:
• Corpul mandibulei- OPT/ mandibulă defilată, radiografie de
mandibulă PA, ocluzală Simpson, periapicală a dinţilor afectăţi
• Unghiul mandibulei- OPT, radiografie de mandibulă PA şi
mandibulă defilată,
• Regiunea canină- OPT/ mandibulă defilată, periapicale,
radiografie de craniu profil,
• Regiunea simfizară- ocluzală inferioră la 45º şi 90º, OPT,
• Ramul mandibulei:- OPT/ mandibulă defilată, radiografie de
mandibulă PA,
• Gâtul condilului: - OPT/ mandibulă defilată, radiografie de
mandibulă PA,
• Apofiza coronoidă:- OPT/ mandibulă defilată, radiografie de
craniu incidentă faţă înaltă.
Caracteristicile radiologice ale fracturilor mandibulare:
• linie radiotransparentă între fragmente osoase separate; fractura
corticalelor vestibulară şi linguală poate duce la vizualizarea a 2
linii radiotransparente,
• o linie radioopacă când fragmentele se suprapun unul peste
altul,
• alterarea conturului osos daca fragmentele sunt deplasate, cu
deformarea în treaptă a marginii alveolare inferioare sau a
planului ocluzal.
Este bine să reţinem că:
• severitatea oricărei deplasări a fragmentelor osoase depinde de
direcţia şi forţa impactului,
• direcţia liniei de fractură rezultate,

• muşchii ataşaţi la fiecare fragment şi direcţia lor de tracţiune,
În cazul unei linii de fractură care determină ca muşchii să ţină
împreună cele două fragmente, putem considera fractura cu evoluţie
favorabilă.
Dacă muşchii nu ţin împreună cele două fragmente, putem considera
fractura cu evoluţie nefavorabilă.
Controlul radiografic post-terapeutic necesită urmărirea:
• alinierii fragmentelor osoase,
• poziţia intraosoasă a materialelor de osteosinteză folosite,
• vindecarea osoasă,
• starea dinţilor implicaţi în focarul de fractură,
• apariţia infecţiei sau a altor complicaţii.
4.3.2. Aspecte radioimagistice întâlnite în fracturile de

mandibulă
4.3.2.1. Fracturile laterale (ale corpului mandibulei 21%)
Sunt situate între canin şi molarul de minte şi pot fi:
• cu linie de fractură verticală sau oblică (fig.4.1 - 4.6),
• cu deplasare-angulare (fig.4.2),
Fig. 4.2. Fractură cominutivă prin împuşcare a corpului stâng al

mandibulei, cu glonţ reţinut în ramul orizontal mandibular stâng, cu
deplasarea şi minimă încălecare a fragmentelor osoase, OPT. (Colecţia
prof. D. Gogălniceanu).
78 Danisia Haba
• rotaţie sau cu decalaj, de mai mare amplitudine (fig.4.4),

• uneori aceste fracturi sunt însoţite de ruptura vaselor, elongaţia sau
ruptura nervului şi de corpi străini (gloanţe, plexiglas, sticlă).
• uneori aceste fracturi apar pe un os patologic (fig.4.6).
Examenul radiografic necesită: OPT pre şi post operator (fig.4.3),
radiografie axială cu film ocluzal şi radiografie de ansambu a mandibulei
în incidenţă P-A.
Fig. 4.3. Aspect post operator al fracturii rezolvate chirurgical cu grefon

osos şi imobilizare cu plăcuţe şi şuruburi, OPT. (Colecţia prof. D.
Gogălniceanu).
Fig. 4.4. Fractură cominutivă a corpului mandibular stâng iradiată

simfizar, cu glisarea fragmentelor şi cu luxaţia incisivilor, caninului şi
primului premolar stâng (Colecţia prof. D. Gogălniceanu).
a b
Fig. 4.5. a) Incidenţă mandibulă defilată. Fractură fără deplasare a
corpului mandibular drept, b) radiografie ocluzală, fractură cu deplasare
a corpului mandibular drept, cu minimă deplasare (Colecţia Clinicii de
chirurgie OMF Iaşi).
a b
Fig. 4.6. a) Fractura corpului stâng al mandibulei cu traiectul de
fractură trecând printr-un mic chist rezidual şi prin canalul dentar,
radiografie in incidenţa mandibulă defilată: b) fractură corporeală
cominutivă stângă, cu traiectele de fractură trecând între premolari şi un
voluminos chist periapical.
4.3.2.2. Fracturile gonionului (unghiului mandibulei) 17%
Aceste fracturi se produc într-o zonă de slabă rezistenţă osoasă şi pot

avea un traiect:
• pre-muscular cu deplasarea secundară a fragmentelor osoase
(fig.4.7 -4.8),
• sau în plină masă musculară, fără dislocări ale fragmentelor.
Examenul radiografic necesită: OPT şi radiografie de ansambu a
mandibulei în incidenţă P-A pre şi post imobilizare.
80 Danisia Haba
a b
Fig. 4.7. Fractură cu deplasare la nivelul gonionului drept,
radiografie în incidenţă de mandibulă defilată: a) interesând alveola
molarului 48 care este în erupţie, cu glisarea minimă a fragmentelor b)
fractură cu deplasare la nivelul gonionului drept, cu imobilizare cu
material de osteosinteză, dar cu deplasarea importantă a fragmentelor şi
cu rădăcina molarului de minte în focarul de fractură (Colecţia Clinicii
de Chirurgie OMF Iaşi).
a b
Fig. 4.8. a) Fractură cominutivă în vecinătatea unghiului mandibulei
drepte, cu ascensionarea fragmentului scurt şi cu rădăcina molarului 48
în focar, radiografie a mandibulei în incidenţă de mandibulă defilată b)
fractură cominutivă cu deplasare, a unghiului mandibular stâng, cu
moderată deplasare a fragmentelor, radiografie de craniu, incidenţă de
„faţă joasă” P-A. (Colecţia Clinicii de Chirurgie OMF Iaşi).
4.3.2.3. Fracturile mediane (mediosimfizare)
Aceste fracturi sunt relativ rare în cadrul fracturilor de mandibulă

deoarece simfiza mentonieră este un punct important de rezistenţă al
mandibulei.
Linia de fractură în tip de leziuni este situată între cei doi incisivi
centrali şi ajunge parasimfizar la marginea bazilară a mandibulei,
realizând uneori o bifurcare în formă de Y răsturnat, de unde şi denumirea
de „fractură în lambda” (fig.4.9 – 4.10). Examenul radiografic necesită:
OPT, radiografie axială cu film ocluzal.
Fig. 4.9. Fractură cominutivă simfizară iradiată parasimfizar drept, cu

deplasarea fragmentelor, însoţită de fractura subcondiliană stângă cu
deplasare şi luxare internă a condilului mandibular. OPT (Colecţia
Clinicii de Chirurgie OMF Iaşi).
Fig. 4.10. Fractură simfizară fără deplasare, cu traiect de fractură în Y

inversat şi cu sacul folicular al caninului 33, în focarul de fractură,
radiografie panoramică cu focar intraoral (Colecţia Clinicii de Chirurgie
OMF Iaşi).
82 Danisia Haba
4.3.2.4. Fracturile paramediane ( juxtasimfizare ) 18%
Aceste fracturi sunt situate între incisivii centrali şi laterali sau între
incisivii laterali şi canini.
Ele pot fi:
• cu sau fără deplasare în plan vertical şi orizontal,
• asociate cu fracturi ale condilului mandibular opus traiectului de
fractură sau cu corpi străini pătrunşi post-traumatic în planşeul oral.
Examenul radiografic se realizează cu: mandibulă defilată (fig. 4.11 a)
şi obligator o incidentă axială cu film ocluzal (fig. 4.11 b), OPT (fig.4.12 -
4.13) pentru a aprecia gradul de deplasare orizontală al fragmentelor
osoase şi al structurilor dentare, utile şi în fracturile duble paramediane
şi/sau uneori examen CT (fig.4.14).
a b
Fig. 4.11. a) Fractură parasimfizară stângă radiografie ocluzală cu
deplasarea şi încălecarea fragmentelor, b) fractură parasimfizară dreaptă,
radiografie în incidenţă de mandibulă defilată dreaptă, cu deplasarea moderată
a fragmentelor şi cu sacul folicular al dintelui 43 în plin focar de fractură
(Colecţia Clinicii de chirurgie OMF Iaşi).
Fig. 4.12. OPT Fractură paramediană dreaptă la un pacient prezentâd

incluzii multiple şi displazie cleido-craniană (întârzierea în erupţie a dinţilor
permanenţi, multiple incluzii cu persistenţa unui dinte temporar. (Colecţia prof.
D. Gogălniceanu).
Fig. 4.13. Fractură cominutivă paramediană şi mediană dreaptă prin

proiectarea unui glonţ, radiografie panoramică cu focar intraoral (Colecţia prof.
D. Gogălniceanu)
a b
Fig. 4.14. Fractură juxtasimfizară dreaptă cu încălecarea fragmentelor
osoase, produsă prin proiectarea unui fragment metalic, secţiuni C.T.
axiale a) în fereastră de os, b) în fereastră de părţi moi, evidenţiind
fractura şi emfizemul subcutanat adiacent fracturii.
4.3.2.5. Fracturile ramului ascendent 4%
Se realizează prin traumatism direct sau indirect; pot avea un traiect

orizontal, oblic, vertical; cu deplasare şi ,,încălecare’’ a fragmentelor.
Examenul radiografic necesită: OPT (fig.4.15) şi radiografie de
ansambu a mandibulei în incidenţă P-A.
84 Danisia Haba
Fig. 4.15. Fractură ramului ascendent stâng cu deplasare, produsă prin

împuşcare, alice radioopacă în focar. OPT. (Colecţia prof. D. Gogălniceanu)
4.3.2.6. Fracturile procesului condilian – 34%
Aceste fracturi sunt numeroase diferit repartizate procentual la nivelul:
• capului,
• colului,
• subcondilien la nivel jos (fig.4.16) sau înalt.
Examenul radiografic necesită numeroase incidenţe care se aleg în
funcţie de starea generală a pacientului: OPT (fig.4.17), radiografie în
incidenţa de mandibulă defilată, radiografie de ansambu a mandibulei în
incidenţă P-A şi examen CT.
Fig. 4.16. Fractură subcondiliană joasă dreaptă, însoţită de fractură

parasinfizară, fară deplasare, radiografie în incidenţa mandibulă defilată,
(Colecţia prof. D. Gogălniceanu)
Fig. 4.17. Fractură subcondiliană joasă stângă, însoţită de fractură cu

deplasare a apofizei coronoide stângi şi de fractură parasinfizară dreaptă,
fără deplasare, OPT după imobilizare cu material de osteosinteză
(Colecţia prof. D. Gogălniceanu).
4.3.2.7. Fracturile apofizei coronoide
Aceste fracturi sunt cel rar tip de fracturi mandibulare datorită protejării
apofizei de către masa musculară şi relieful osos vecin.
Examenul radiografic necesită incidenţe care se aleg în funcţie de starea
generală a pacientului: OPT (fig.4.18), radiografie în incidenţa de
mandibulă defilată, radiografie de ansambu a mandibulei în incidenţă P-A
şi examen CT.
Fig. 4.18. Fractură de malar stâng şi subcondiliană stângă,

cu amputarea apofizei coronoide stângi, O.P.T. (Colecţia prof. D.
Gogălniceanu).
86 Danisia Haba
4.3.3. Limitele examenului radiografic
Interpretarea radiologică în fracturile mandibulei poate fi influenţată de:
• poziţia şi severitatea fracturii,
• gradul de deplasare sau separare al fragmentelor
• poziţia filmului şi a tubului roentgen în raport cu linia de
fractură, de unde şi necesitatea realizării de cel puţin 2 filme in
2 incidenţe diferite.
• Cu toate acestea dacă deplasarea fragmentelor este minimă doar
pe radiografie nu putem evidenţia traiectul de fractură, este util
însă un examen CT spiral, cu secţiuni fine şi reconstrucţii 2D şi
3D.
4.4. Fracturile masivului facial
Fracturile masivului facial sunt frecvente şi interesează de obicei mai
multe structuri osoase.
Acest lucru este datorat complexităţii scheletului facial, ceea ce
necesită cunoaşterea radioanatomiei plane şi secţionale (CT) a acestei
regiuni.
După cum ştim stâlpii de rezistenţă ai maxilarului sunt:
• stâlpul alveolo-palatin,
• stâlpul zigomatic,
• stâlpul nazo-frontal.
Diagnosticul clinic prezumtiv de fractură conduce la următoarele
întrebări:
• localizarea precisă a fracturilor faciale?
• ce incidenţe sunt necesare pentru vizualizarea fracturii?
• care sunt caracteristicile radiologice care indică prezenţa unei
fracturi?
• cum trebuie evaluate radiologic fracturile?
4.4.1. Clasificarea fracturilor masivului facial
Sunt numeroase tipurile de fracturi întâlnite la nivelul masivului facial,

cât şi metodele de investigare radio-imagistică folosite pentru evidenţierea
lor. Cele mai frecvent întâlnite fracturi sunt:
• fracturi dento-alveolare: - radiografii: periapicale, ocluzale, disto/
mezio- excentrice,
• fracturi Le Fort I: - radiografie de craniu incidenţă de „faţă
înaltă” (Tscheboul, Blondeau, Waters) şi radiografie de craniu
profil, CB-CT, CT
• fracturi Le Fort II: - radiografie de craniu incidenţă de „faţă

înaltă” (Tscheboul, Blondeau, Waters) şi radiografie de craniu
profil, CB-CT, CT
• fracturi Le Fort III: - radiografie de craniu incidenţă de „faţă înaltă”
(Tscheboul, Blondeau, Waters) şi radiografie de craniu profil, CT
axial cu reconstrucţii 2 D coronale şi cu reconstrucţii 3D,
• fracturile complexului zigomatic: - radiografie de craniu incidenţă
de „faţă înaltă” (Tscheboul, Blondeau, Waters) şi radiografie de
craniu profil,
• fracturile complexului nazo-etmoidal: radiografie de craniu
incidenţă de „faţă înaltă” (Tscheboul, Blondeau, Waters) şi
radiografie de profil pentru piramida nazală, CT axial cu
reconstrucţii 2 D coronale şi cu reconstrucţii 3D,
• fracturile orbitare: radiografie de craniu incidenţă de „faţă înaltă”
(Tscheboul, Blondeau, Waters) şi radiografie de craniu profil, CT
axial cu reconstrucţii 2 D coronale/sagitale şi cu reconstrucţii 3D.
4.4.2. Explorarea radio imagistică a masivului facial
Este obligatoriu pentru a confirma existenţa leziunilor osoase

traumatice ale masivului facial să realizam minim 2 incidenţe: una din
incidenţele de „faţă înaltă” şi o radiografie de craniu profil, pentru elimina
o fractură de bază de craniu, în care întâlnim şi nivel lichidian, radioopac,
la nivelul sinusului sfenoidal.
Trebuie să urmărim post tratament:
• alinierii fragmentelor osoase şi vindecarea osoasă,
• poziţia intraosoasă a materialelor de osteosinteză folosite,
• starea sinusurilor şi a dinţilor implicaţi în focarul de fractură,
• apariţia infecţiei sau a altor complicaţii.
Interpretarea sistematică a fracturilor masivului facial necesită după
Eric Whaites abordarea următoarelor elemente:
• Analiza liniilor Campbells propuse de Mc Gregor şi Campbells
pe radiografiile de craniu de faţă (incidenţa cu planul OM la 0º
sau cu planul OM la 30º, fig.4.19 a, b şi 4.20 b),
• Analiza structurilor osoase pe radiografiile de caniu de profil
(fig.4.20 a).
4.4.2.1. Analiza liniilor Campbells
Pas 1.
Compararea ambelor părţi ale radiografiei după trasarea liniilor
Campbells.
88 Danisia Haba
Pas 2.
Compararea ambelor părţi ale radiografiei prin trasarea curbelor
secundare ale lui Ginestet, Le Dinh şi R. Buchet:
• Curba 1- peretele lateral al antrumului şi suprafaţa inferioară a
corpului osului zigomatic si arcadei zigomatice,
• Curba 2- marginea superioară a arcadei zigomatice şi aspectul
lateral al corpului zigomei si marginea orbitară,
• Curba 3 – aspectul intern al ramului orbital
• Curba 4- curbura externa a complexului nazal,
a b
c d
Fig. 4.19. a) Liniile de interpretare ale lui Campbell: COS-curba orbitară
superioară; COI-curba orbitară inferioară; CPN-curba palato-nazală;
CAD-curba de aliniament dentar; b) curbele lui Ginestet, Le Dinh şi R.
Buchet. c), d), Liniile de interpretare ale lui Campbell reprezentate
schematic pe craniul sec.
În ambii paşi elementele de analizat sunt:

• orice alterare sau asimetrie în conturul sau forma osoasa,
• deformările în trepte,
• lărgirea suturilor,
• prezenta liniei de fractură radiotransparente,
• direcţia liniilor de fractura,
• gradul de separare al fragmentelor osoase,
• orice linie radioopacă sau umbră care indica suprapunea
fragmentelor,
O atenţie particulară trebuie să acordăm radiografiei de faţă realizată
cu tubul roentgen fixat la 0 grade faţă de planul OM, pentru fracturile
faciale din 1/3 medie la care de obicei sunt identificate :
• suturile fronto-zigomatice,
• suturile fronto-nazale,
• suturile temporo-zigomatice,
• marginile inferioare ale orbitelor,
• marginile laterale ale antrumului,
• septul nazal si complexul etmoidal,
Toate aceste structuri sunt verificate automat dacă este urmată
abordarea sistematică sugerată pentru vizualizarea radiografiilor occipito-
meatale (OM).
Pasul 3
Examinarea antrumului sinuzal. Compararea ambelor părţi şi a
opacităţii şi/ sau nivelului de lichid care sugerează hemoragie în atrum.
a b
Fig. 4.20. Fractură transversală mijlocie tip Le Fort II, a) radiografie de
craniu incidenţă de profil, b) radiografie de craniu incidenţă de faţă înaltă.
90 Danisia Haba
4.4.2.2. Analiza structurilor osoase pe radiografiile craniene de

profil
Vom analiza mai multe zone (fig. 4.20 a):
• Zona 1 se verifica ariile: sinusului frontal, podeaua fosei
cerebrale anterioare incluzând lama cribriformă, pereţii anteriori
ai fosei cerebrale mijlocii, sinusul sfenoidal, pereţii verticali ai
fosei pterigo-palatine, lamele pterigoidiene, dinţii posteriori,
dinţii anteriori
• Zona 2 : sutura fronto-nazală, marginea laterala a orbitei,
antrumul maxilar, palatul dur, margine anterioară a maxilarului,
• Zona 3: oasele nazale, peretele anterior a antrumului maxilar,
spina nazală anterioară,
O atenţie particulară trebuie să acordăm:
Anterior:
• Orice deformare în treaptă sau distrugere a contururilor osose,
• Nivele de lichid in antrumul maxilar,
Posterior:
• Orice separare sau deformare în treaptă în pereţii anteriori sau
posteriori ai sinusului frontal,
• Orice distrugere a continuităţii planşeului fosei cerebrale
anterioare, sau lichid cu nivel în sinusul sfenoidal,
• Orice deplasare în jos şi spre posterior a scheletului facial, - cel
mai uşor de detectat prin observarea oricărei discontinuităţi sau
deformări în treaptă în pereţii anteriori şi posteriori ai fosei
pterigo-palatine,
• Orice denivelare a planului de ocluzie în regiunea dinţilor
posteriori şi modificarea gradul de supraacoperire la dinţii din
regiunea anterioară.
4.4.3. Aspecte radioimagistice întâlnite în fracturile masivului

facial
4.4.3.1. Fractura orizontală inferioară – Le Fort I
Această fractura se produce deasupra stâlpului alveolo-palatin, afectând
palatul dur şi marginea alveolară cu dinţii aferenţi (fig.4.21).
a b
c d
e f
Fig.4.21. Fractură Le Fort I (Guerrin), a) radiografie craniană, de „faţă
înaltă”, care evidenţiază fractura bilaterală a pereţilor laterali ai
sinusurilor maxilare şi opacifierea acestora, cu hemosinus, b) CT
reconstrucţie 3D de profil care evidenţiază traiectul de fractură care
izolează infrastructura după un traiect situat deasupra apexurilor dentare,
c) - d). CT reconstrucţii coronale la nivelul sinusurilor maxilare cu
traiectul de fractură vizibil la unirea a 2/3 superioare cu 1/3 inferioară a
sinusurilor maxilare şi a apofizelor pterigoide, e) - f). Examen CT,
reconstrucţii 3D tip SSD de profil şi oblic stâng.
92 Danisia Haba
4.4.3.2. Fractura orizontală mijlocie – Le Fort II
Acest tip de fractură realizează o disjuncţie cranio- facială joasă sau
transmaxilară (fig. 4.22).
a b
c d
e f
Fig. 4.22. Fractură Lefort II (incompletă bilaterală), a) radiografie de
faţă în incidenţa de „ faţă înaltă” cu traiect de fractură transversal şi
modificare a liniilor Campbelles şi curbelor Ginestet, c), e), CT în
fereastră de os evidenţiind fractura tuturor pereţilor sinusurilor maxilare,
a marii aripi a sfenoidului drept şi a arcadei zigomatice drepte, d), f),
CT în fereastră de părţi moi evidenţiind fractura tuturor pereţilor
sinusurilor maxilare emfizemul priorbitar drept cu hematom genian.
4.4.3.3. Fractura orizontală superioară – Le Fort III
Această fractură este o disjuncţie cranio - facială înaltă, care separă
masivul facial de neurocraniu (fig. 4.23).
a b
d e
Fig. 4.23. Fractură-disjuncţie bilaterală, cranio-facială înaltă –
Lefort III, a) radiografie de craniu în incidenţă de faţă înaltă evidenţiind
fractură transversală bilaterală ce trece prin vomer, treimea superioară a
oaselor nazale, COI-curba orbitară inferioară; CPN-curba palato-nazală
b), radiografie de craniu în incidenţă de profil, c) fragmentul superior al
reconstrucţiei MIP CT evidenţiind traiectele de fractură transversală cu
disjuncţia evidentă inter-craniană, d), e), CT axial cu pneumatocel, HAS
post-traumatica, edem cerebral, ischemie frontala stanga, peteşii şi
angajarea subfalciforma stângă.
94 Danisia Haba
4.4.3.4. Fracturile complexului zigomato maxilar
Această fractură poate fi:
• centro-facială- fractura depăşeşte oasele nazale cu dislocaţie
orbito-nazală,
• latero-facială- fractură disjuncţie maxilo-malară (fractură
tripoidală sau fractură tetrapodală) şi cu leziuni intracraniene
asociate (fig. 4.24).
a b c
d e f
g h k
Fig. 4.24. Fractura complexului zigomato-maxilar, stâng a) - c), cu
deplasare şi înfundare a malarului, sau cu corpi străini radioopaci, alice
k), şi fractura complexului maxilo-zigomatic drept d) - h), CT axial
în fereastră de părţi moi şi de os evidenţiind fracturile cominutive,
încălecarea framentelor, hemosinusul maxilar, hemoragia subarahnoi-
diană post traumatică şi edemul cerbral suntentorial difuz cu dispariţia
cisternelor d), f) .
4.4.3.5. Fracturile blowout ale orbitei
Se produc prin impactul direct la unui obiect prea mare pentru a intra în
orbită, iar forţa impactului este transmisă median sau inferior, astfel încât
plaşeul osos orbitar foarte subţire se fracturează determinând hernierea
conţinutului orbitei în celulele etmoidale sau în atrum (fig. 4.25).
a b
c d
e f
Fig. 4.25. Fractură blow-out de planşeu orbitar drept cu hernierea
grăsimii orbitare: a) CT axial, b) reconstrucţie 3D; fractură de planşeu
orbitar stâng, c), d) CT coronal; fractură de lamă papiracee dreaptă şi de
planşeu orbitar stâng e), f) CT axial şi coronal.
96 Danisia Haba
Deoarece pe radiografiile convenţionale se suprapun structurile osoase,

acest tip de fracturi sunt dificil de evidenţiat ceea ce impune explorarea
secţională folosind examenul computer tomografic care permite analiza în
ferestră de os şi de părţi moi a fracturii, grăsimii intraorbitare cu sau fără/
angajarea muşchiului drept inferior.
4.5. Alte fracturi şi traumatisme complexe craniofaciale
Aceste fracturi sunt foarte variate şi necesită următoarele explorări:
• fracturile bazei de craniu- craniu profil, CT cu reconstrucţii 2 şi
3 D (fig. 4.26),
a b
c d
Fig. 4.26. Fractură latero-facială dreaptă iradiată la baza craniului
şi la calotă a), b), CT axial în fereastră de os evidenţiind fractura
cominutivă a pereţilor sinusului maxilar drept, a marii aripi a sfenoidului,
a osului temporal, emfizemul subcutant şi un mic pneumatocel, c) CT
axial în fereastră de părţi moi evidenţiind zone de contuzie hemoragică
fronto-temporale bilaterale şi hemoragia subarahnoidiană post-
traumatică, d) reconstrucţie CT 3D VRT, cu fractură latero-facială
dreaptă iradiată la calotă, frontal drept.
• fracturile calotei - faţă PA, craniu profil, faţă AP, CT cu

reconstrucţii ,
• traumatisme intracraniene - CT şi uneori IRM (fig. 4.27),
a b
c d
Fig. 4.27. Leziuni multiple profunde intracerebrale post-traumatice

vizibile intracranian, la examenul IRM cranio-cerebral, în hipersemnal în
secvenţa T2, situate cortical şi subcortical, subtentorial a), b) şi
supratentorial c), d), în substanţa cenuşie şi în spaţiul subarahnoidian
parietal drept, dar care nu au fost detectate la examenul CT cranio-cerebral,
realizat în urgenţă. Clinic pacientul prezenta sindrom confuzional, epistaxis
abundent şi hematom genian, frontal şi periorbitar stâng.
98 Danisia Haba
• fracturile coloanei cervicale- radiografie de coloană cervicală în

incidenţe de faţă, profil (fig. 4.28.a, b) şi speciale pentru
odontoidă, CT (fig. 4.28. c, d ) şi uneori IRM pentru leziunile
discale, vasculare sau medulare concomitente (fig. 4.29).
a b
c d
Fig. 4.28. Fractură–luxaţie C4-C5 a) şi C2-C3 b) cu modificări ale
retrozidului, radiografii cervicale de profil, examen CT cu reconstrucţii
sagitale evidenţiind c) fractură tasare corporeală C7, minimă deplasare
posterioară a retrozidului, d) fractură cominutivă a bazei apofizei
odontoide, luxată posterior, parţial în spatele corpului vertebral C2.

a b

c d
Fig. 4.29. Fractură C6-C7 cu hernie de disc paramediană dreaptă post-
traumatică, secvenţa T2 sagital a), secvenţa T1 sagital b), luxaţie C4-C5
cu hipersemnal la nivelul platourilor vertebrale în secvenţa T2 sagital şi
efect compresiv asupra cordonului de LCR c), hematom parietal disecant
de arteră vertebrală dreaptă observat postraumatic în secvenţa T1 FS
axială d).

Capitolul 5

CHISTURILE MAXILARELOR ŞI ALE
PĂRŢILOR MOI CERVICOFACIALE
Există numeroase clasificări ale chisturilor maxilare şi ale părţilor moi
cervico-faciale. Conform ultimei clasificării O.M.S. din 2007 (WHO- ICD
10, Cap.XI- Diseases of oral cavity, salivary glands and jaws) chisturile
maxilarelor se pot clasifica în:
I. Chistul ţesuturilor periapicale:
• Chistul radicular:
o apical (periodontal)
o periapical
o rezidual
II. Chisturi odontogene:
• Chistul dentiger
• Chistul de erupţie
• Chistul folicular,
• Chistul gingival
• Chistul lateral periodontal
• Chistul primordial
• Keratochistul odontogen (primordial)
III. Chisturi neodontogene:
1. Chistul fisural:
• Chistul median palatin/ mandibular
• Chistul globulo-maxilar
• Chistul nazo-palatin
• Chistul canalului incisiv
• Chistul papilei palatine
2. Alte chisturi:
• Chistul osos traumatic
• Chistul osos hemoragic (postoperator)
• Chistul osos anevrismal
• Chistul osos solitar
IV. Chisturi de origine necunoscută:
• Chistul latent osos al mandibulei,
• Chistul lui Stafne.

Capitolul 5. Chisturile maxilarelor şi ale părţilor moi cervico-faciale
V. Chisturile ţesuturilor moi cervico-faciale:

• Chistul dermoid/ epidermoid
• Chistul limfoepitelial (brahial)
• Chistul nasoalveolar
• Chistul nasolabial
• Chistul brahial (lateral)
• Chistul tireoglos (median).
E. Whaites considera în 2003 că evidenţierea unei radiotransparenţe ca
o formaţiune chistică localizată la maxilar sau la mandibulă impune
analiza sistematică a formaţiunii urmărind mai mulţi paşi:
Pasul 1 – se apreciază:
• localizarea
• dimensiunea
• forma
• marginile sau periferia chistului
• radiodensitatea relativă şi structura sa internă
• efectul asupra structurilor învecinate
• de cât timp este prezent chistul/ chisturile, dacă este
cunoscut.
Pasul 2 - se precizează dacă radiotransparenţa este :
• un aspect anatomic normal:
o la nivel mandibular :
gaura mentonieră
canalul dentar
tiparul trabecular rarefiat
cripta dintelui în curs de dezvoltare
o la nivelul maxilarului :
antrul
fosa nazală
fosa nazopalatină
• un artefact: funcţie de tipul de radiografie efectuat, uneori
apare:
o radiotransparenţă prin supraexpunere,
o suprapunere de umbre de aer care apar ca un chist
radiotransparent,
• o leziune patologică :
o congenitală,
o de dezvoltare,
o dobândită.
102 Danisia Haba

Pasul 3 - la leziunile dobândite se decide din care categorii face

parte radiotransparenţa:
• infecţii localizate la nivelul ţesuturilor apicale:
o acute
o cronice
• infecţii extinse la nivelul maxilarelor:
o osteomielite
o osteoradionecroze
• leziuni traumatice
• chisturi
• tumori sau leziuni pseudo-tumorale
• leziuni cu celule gigante
• leziuni fibro-cimento-osoase
• leziuni idiopatice.
Pasul 4 - se iau in consideraţie clasificările leziunilor din listele O.M.S.
Pasul 5 - se compară aspectele radiologice ale radiotransparenţei găsite
cu cele descrise pentru fiecare din patologiile din tabelul anterior. Apoi se
realizează o listă de diagnostice radiologice diferenţiale cu toate
patologiile în care s-ar putea încadra leziunea găsită.
5.1. Chistul ţesuturilor periapicale
5. 1.1. Chistul radicular
Este un chist inflamator dezvoltat din celulele epiteliale Malassez, care
poate să apar la orice vârstă.
Caracteristici clinice
• epidemiologie: frecvenţă mare la maxilar, în proporţie de
aproximativ 70%, mai ales la adulţii de sex masculin, cu vârste
cuprinse între 20 şi 50 de ani;
• localizare: la apexul oricărui dinte devitalizat, frecvent la
incisivii laterali superiori şi la rădăcinile molarilor inferiori;
• dimensiuni: diametru 1–5 cm (cele mai mici sunt greu de
diferenţiat de granuloame);
• formă: rotundă când este monolocular, sferică, alungită când
este multilocular;
• margini: netede (fig. 5.1, 5.2), bine definite, corticalizate dacă
sunt cronice (mai puţin în caz de infecţie) şi continue cu lamina
dura a dintelui asociat.

c
Fig. 5.1. Chist radicular periapical: a) OPT la un tânăr de 19 ani cu o
radiotransparenţă periapicală la 22 (care este devital), ovalară, cu
margini netede, bine definite şi dimensiuni peste 1 cm, b) reprezentare
schematică, haşurată a chistului şi a cariilor profunde de la 21, 24 şi 11,
47, ultimele obturate c) OPT la un adult de 27 ani, chist periapical la
rădăcina distală a molarului 36, rest radicular 16, 21, 35, 47, carie
profundă la 37 cu parodontită apicală supurată abcedată (abces
periapical).
104 Danisia Haba

a b c
d e f
Fig. 5.2. Chist radicular periapical a) radiografie retroalveolară cu o
radiotransparenţă cu margini netede şi fine la 22 care este devital, b)
mandibulă defilată cu un chist periapical la 46 care este devital şi cu
reorbţie periapicală, c) chist periapical col. HEx40, d), e) Dental CT-
axial şi reconstrucţie 2D sagitală, cu chisturi periapicale la 46, 45, 44
care sunt sub formă de resturi radiculare f) reconstrucţie CT paraxială
evidenţiind raportul chisturilor cu canalul nervului dentar inferior.
Examen imagistic
Modalităţi de examinare: radiografii dentare, OPT, radiografie în
incidenţă mandibulă defilată, CT.
Caracteristici imagistice
• radiotransparenţă netedă, bine definită, uniformă, adiacentă
apexului dintelui devital,
• efecte:
o dinţii adiacenţi sunt deplasaţi, rar resorbiţi periapical,
o formaţiunea chistică poate determina deplasarea antrului,
o chistul poate determina o expansiune bucală,
Semne patognomonice: absente, orice chist periapical necesită o
confirmare anatomopatologică.
Diagnostic diferenţial: granulom periapical, ameloblastom, chisturi
neodontogene epiteliale, chisturi neodontogene neepiteliale.
Notă: Aproximativ 40% din tumorile benigne sunt greşit diagnosticate
ca simple chisturi periapicale, orice chist necesită o confirmare
anatomopatologică.

5.1.2. Chistul radicular rezidual
Este un chist radicular restant după extracţia dintelui devital care a
cauzat apariţia chistului.
• epidemiologie: apare la adulţi, peste 20 de ani,
• localizare: în regiunile apicale ale porţiunilor de legătura dento
– maxilare,
• dimensiuni: variabile, de obicei au un diametru de 2-3 cm,
• formă: rotundă, ovală când este monolocular, rar alungită când
este multilocular,
• margini: netede, bine definite, corticalizate (fig. 5.3.).
a b
Fig. 5.3. Chist rezidual: a) mandibulă
defilată stângă cu o formaţiune
radiotransparentă, cu margini netede,
corticalizate, adiacentă alveolei goale
post - extracţia molarului 36; b)
radiotransparenţă bine delimitată post
extracţie în ramul orizontal al
mandibulei drepte, c) CT - reconstrucţie
sagitală, chist rezidual care coboară
c canalul nervului dentar inferior.
Examen imagistic
Modalităţi de examinare: radiografii dentare, ortopantomografie
(OPT), CT.
• radiotransparenţă netedă, bine definită, uniformă,
• efecte: dinţii adiacenţi sunt deplasaţi, rar resorbiţi periapical;
formaţiunea chistică poate determina deplasarea antrului; chistul
poate determina o expansiune bucală,
Diagnostic diferenţial: ameloblastomul unilocular.
106 Danisia Haba
5.1.3. Chistul periodontal lateral
Chisturi localizate în regiunea periodontală laterală, care nu sunt
chisturi inflamatorii şi nici keratochisturi odontogene atipice. Se
presupune ca se dezvoltă din resturi celulare ala laminei dentare sau din
remanenţe epiteliale ale smalţului redus la nivelul suprafeţei laterale
radiculare.
• epidemiologie: apare rar la adulţii cu vârste peste 30 de ani.
• localizare: suprafaţa laterală radiculară a unor dinţi vitali în
regiunea canin/premolar inferior şi regiunea incisivilor laterali
superiori,
• dimensiuni: mici, <1 cm,
• formă: rotundă, monoloculară / uneori multiloculară,
• margini: netede, bine definite şi corticalizate.
Examen imagistic
(OPT), CT.
• radiotransparenţă uniformă, fin conturată (fig. 5.4)
• efecte: dinţii adiacenţi deplasaţi (dacă leziunea se măreşte), rar
resorbiţi; expansiune bucală dacă leziunea se măreşte.
Diagnostic diferenţial: chist gingival, ameloblastomul unilocular.
Fig. 5.4. Chist periodontal lateral: situat între

marginea cervicală şi apexul rădăcinii caninului,
aproape de rebordul alveolar. Radiografie
retroalveolară grup lateral inferior.
5.2. Chisturi odontogene
5.2.1. Chistul dentiger sau folicular
Chistul se dezvoltă din organul adamantin din jurul unei coroane
dentare în formare care suferă o degenerescenţă chistică.
• epidemiologie: de obicei adolescenţi sau adulţi tineri, 20 – 40 de
ani, ocazional vârstnici, reprezintă 20% din totalul chisturilor,

• localizare: coroana unui dinte încă ne-erupt şi deplasat, în

special la nivelul dinţilor cu erupţie stânjenita, de exemplu
canini şi molari de minte,
• dimensiuni: variabile; >= 1cm, chistul este suspectat dacă
spaţiul folicular depăşeşte 3 mm, dar poate atinge mai mulţi cm
în diametru,
• formă: rotundă sau ovală, tipic înglobând simetric coroana;
monoloculară; sunt descrise 3 variante în funcţie de relaţia
chist/coroană: central / lateral / circumferenţial,
• margini: netede, bine definite, frecvent bine corticalizate.
Examen imagistic
(OPT), CT
a b
c d
Fig. 5.5. Chist dentiger mandibular: a) radiotransparentă cu margini fine
în jurul lui 45, neerupt şi deplasat postero-inferior, 54 remanent, 44 şi 46
distalizaţi; b) radiotranspareţă cu margini fine în jurul lui 45 neerupt, 85 şi
86 remanenţi cu rizaliză fiziologică; c) radiotransparentă cu margini fin
conturate în jurul lui 48 neerupt cu rizaliză fiziologică la 85; d) chist eruptiv
localizat superficial în jurul coroanei lui 48 aflat în curs de erupţie.
108 Danisia Haba
• radiotransparenţă uniformă, bine circumscrisă, cu pereţi fini,
extinsă în jurul coroanei unui dinte neerupt (fig. 5.5 a, b, c), cu
următoarele efecte:
o dintele asociat neerupt, deplasat,
o dinţii adiacenţi deplasaţi, resorbiţi 50%, acoperiţi de
chisturi mari
o expansiune bucală sau mediană ; poate fi extensivă în cazul
chisturilor mari, determinând asimetrie facială şi deplasarea
antrului (fig. 5.6).
Fig. 5.6. Chist dentiger mandibular: OPT cu chist dentiger la 45

inclus, aflat în disto-versiune coronară şi disto-poziţie în mandibulă.
(Colecţia Prof. D. Gogălniceanu)
Diagnostic diferenţial: chist radicular, ameloblastomul unilocular,
keratochistul odontogen.
Notă: termenul de chist eruptiv se referă la un chistul odontogen
localizat superficial în jurul coroanei unui dinte, adesea temporar/
permanent în curs de erupţie (fig.5.5 d). Deoarece membrana chistului
înconjoară coroana, unii autori îl consideră o varietate de chist folicular
care se găseşte în ţesuturile moi acoperind dintele ne-erupt.
5.1.2. Keratochistul odontogen sau chistul primordial
Acest chist se dezvoltă în locul unui dinte, prin degenerarea laminei
dentare a unui dinte normal sau supranumerar, înainte de formarea
structurile dure dentare.
• epidemiologie: variabilă, 20% din chisturile odontogene
mandibulare, frecvent apare între decadele 2 – 4 de viaţă.
• localizare:
o 75% în corpul / unghiul mandibular cu extensie posterioară,
o maxilar anterior, frecvent în regiunea caninilor ,

• dimensiuni: variabile 1-9 cm, dar de obicei mai mari la nivelul

mandibulei,
• formă : ovală, extinzându-se în lungul corpului mandibulei, cu
expansiune minimă medio-laterală, uniloculară sau multiloculară,
• margini: netede, bine definite, frecvent bine corticalizate.
Examen imagistic
(OPT), CT, IRM, şi radiografii de torace, coloană cervicală, mână în cazul
sindromului Gorlin- Goltz.
a b
c d
Fig. 5.7. Keratochist cu aspect multilocular, radiografii în incidenţă de
mandibulă defilată şi de faţă joasă, localizate în porţiunea orizontală a
mandibulei între premolar şi molarul de minte a), b), leziunea are
margini îngroşate, festonate, sau extensie în ramul vertical al mandibulei
în jurul molarilor de minte, care suflă corticala internă şi externă;
sindrom Gorlin-Goltz multiple keratochisturi în jurul molarilor de
minte la maxilar şi mandibulă vizibile pe o radiografie de mandibulă
defilată c) şi de craniu în incidenţa „faţă joasă” d). (Colecţia clinicii de
chirurgie OMF Iaşi).
110 Danisia Haba

• radiotransparenţă uniformă, de obicei o singură leziune, cu
următoarele efecte:
o dinţii adiacenţi au deplasări minime (fig. 5.7.a,b), rar
resorbiţii radiculare,
o expansiune întinsă (fig. 5.8),
o poate include coroana, asemănându-se cu chistul folicular,
b
Fig. 5.8. Keratochist mandibular median şi paramedian bilateral, a)
OPT. preoperator cu voluminoasă leziune multichistică mandibulară
medină care are septuri fine, deplasează dar nu lizează apexurile dentare
şi canalul dentar inferior, deformează mandibula, suflă şi denivelază
marginea inferioară a mandibulei şi corticala ei, b) radiografie
panoramică cu focar intraoral, aspectul cavităţii şi al apexurilor dentare
post-operator (Colecţia prof. D. Gogalniceanu)

Prognostic: recidivează post operator în 20-60% din cazuri.

Diagnostic diferenţial: chist radicular, chist dentiger, ameloblastom,
sindrom Gorlin.
Notă: keratochisturile odontogene multiple fac parte din nevomatoza
bazo- celulară sau sindromul Gorlin- Goltz, caracterizată prin:
• caracterul ereditar cu transmitere autozomal dominantă, care
apare le copii,
• keratochisturi odontogene multiple (fig. 5.7. c,d),
• nevi bazo-celulari dispersaţi pe corp,
• carcinoamele bazocelulare multiple şi
• anomaliile osoase: coaste bifide, hipoplazice, blocurile
vertebrale, spina bifidă, macrocranie, calcificarea epifizei şi a
coasei creierului .
5.3. Chisturi neodontogene
5.3.1. Chisturi fisurale
5.3.1.1. Chistul ductului nazopalatin / chistul canalului incisiv
Chistul se dezvoltă din epiteliul remanent al ductului nazopalatin/

canalului incisiv.
• frecvenţă: cel mai frecvent dintre chisturile ne-odontogene,
afectând 1% din populaţia totală, descoperit accidental, mai
frecvent la vârsta mijlocie (40-60 ani)
• localizare: pe linia mediană, maxilară anterioară, imediat
posterior de incisivii centrali superiori,
• dimensiuni : variabile, dar de obicei între 6 mm şi câţiva cm în
diametru,
• formă:
o rotundă sau ovală; suprapunerea septului nazal sau spinei
nazale anterioare creează aspectul de inimă sau de lacrimă
inversată (fig. 5.9),
o chist monolocular,
• margini: netede, bine definite, bine corticalizate (în absenta
infecţiei),
112 Danisia Haba
a b
c
Fig. 5.9. Chist nazopalatin ovoidal, bine delimitat, situată între incisivii
centrali, vitali şi cu apexul distalizat, cu expansiune palatină a)incidenţă
ocluzală, b) incidenţă retroalveolară c) OPT chist cu aspect “de inimă”
(Colecţia prof. D. Gogălniceanu).
Examen imagistic
(OPT), CT, IRM.
Radiografic
• radiotransparenţă uniformă, dar uneori cu umbre radio-opace
suprapuse, cu următoarele efecte:
o dinţii adiacenţi deplasaţi distal, foarte rar resorbiţi,
o expansiune palatină, identificabilă doar dacă este o leziune
voluminoasă,
Diagnostic diferenţial: chist median maxilar.

Notă: uneori este necesară diferenţierea între un chist al ductului
nazopalatin şi un foramen nazo-palatin normal lărgit; următoarele aspecte
se iau in consideraţie :
• dimensiune: dacă diametrul > 6 mm, mai probabil este un chist,
• forma: foramenul este de obicei ovalar sau neregulat,
• margini: foramenul este de obicei bine conturat lateral, dar nu
pe întreg traiectul circular,
• radiodensitatea relativă: chistul tinde să fie mai radiotransparent
din cauza resorbţiei osoase.
5.3.1.2. Chistul globulomaxilar
Este un chist de dezvoltare, situat în a 3a fantă facială, conform
clasificării lui Tessier, între incisivul lateral şi canin (fig. 5.10).
• frecvenţă: rară,
• localizare: la maxilar între incisivul lateral şi canin, cu
divergenţa rădăcinilor,
• dimensiuni: variabile, > 1cm (fig. 5.11),
• margini: regulate, netede sau slab conturate în cazul unei
infecţii
Examen imagistic
(OPT), examene CT, IRM realizate nativ şi cu contrast.
Fig. 5.10. Chist globulo-maxilar stâng cu opacifierea sinusului maxilar

stâng.
114 Danisia Haba

Radiografic:
• radiotransparenţă bine delimitată la maxilar, între incisivul
lateral şi canin,
• efecte: deplasează lateral apexurile dinţilor adiacenţi chistului
Diagnostic diferenţial: chist radicular, ameloblastom, tumoră cu
mieloplaxe.
b
Fig. 5.11. Chist globulo-maxilar: a) radiotransparenţă uniloculară între
incisivul lateral şi caninul stâng, înconjurată de limite nete, divergenţă
patognomonică a apexurilor incisivului lateral, caninului şi premolarilor,
dar fără carii; b) radiotransparenţă care la prima vedere seamănă cu un
chist globulo-maxilar dar este un chist radicular dezvoltat lateral de
apexul incisivului central drept şi de apexul incisivului lateral, care este
deplasat distal, la fel ca şi apexul caninului şi al primului premolar.
5.3.1.3. Chistul median mandibular
Acest chist poate fi un chist fisurar median mandibular.
• epidemiologie : este relativ rar,
• localizare: în regiunea simfizară ,

• dimensiuni: 1-3 cm,
• margini: relativ regulate.
c
Fig. 5.12. Chist median mandibular radiotransparenţă bine delimitată,
uniloculară, mandibulară mediană, care depărtează apexurile incisivilor
centrali fără rezorbţie a apexurilor incisivilor şi a caninilor adiacenţi
leziunii, a), b)., uneori dimensiunea chistului median mandibular şi
marginea bine definită fac dificilă diferenţierea unui chist odontogen de
unul neodontogen, diferenţierea fiind realizată doar prin examenul
anatomo-patologic c).
116 Danisia Haba

Examen imagistic
Modalităţi de examinare:
Incidenţe folosite pentru diagnostic: O.P.T, radiografii ocluzale, tehnica
Belot, radiografii mentoniere, cu film submentonier.
• radiotransparenţă bine delimitată,
• care are ca efect o uşoară deplasare a apexurilor dentare (fig.5.12).
5.3.1.4. Chistul median maxilar
Chistul este situat între rădăcinile incisivilor centrali superiori şi
provine probabil din epiteliul burjonilor dentari.
Examen imagistic
Modalităţi de examinare:
Incidenţe folosite pentru diagnostic: O.P.T, radiografii periapicale şi
ocluzale folosind tehnica Belot.
• radiotransparenţă bine delimitată, care are ca efect: uşoară
deplasare a apexurilor dentare (fig.5.13).
Diagnostic diferenţial: canalul interincisiv, chist osos solitar, chistul
odontogen inflamator.
a b
Fig. 5.13. Chist median maxilar, OPT şi radiografie periapicala la un
tânăr cu o radiotransparenţă interincisivă, bine delimitată care
deplasează apexurile .
5.3.2. Alte chisturi osoase sau pseudochisturi
În ciuda numelui, aceste entităţi nu mai sunt catalogate drept chisturi
din cauza absenţei căptuşelii epiteliale. Sunt mai frecvent leziuni
scheletice care afectează relativ rar maxilarele şi au o natură anatomo-
patologică rămasă controversată.
5.3.2.1. Chistul osos traumatic
Este un chist de etiologie necunoscută, dar care se poate asocia cu
traumatisme minore.

• frecvenţă: neobişnuit, întâlnit la copii sau adulţii tineri < 20 ani.
• localizare:
o mandibulă, în special regiunea premolar/molar, dar şi
frontal,
o rar în porţiunea anterioară a maxilarului,
• dimensiuni: variabile, pana la câţiva cm în diametru,
• forma: - uniloculară,
• margini: - regulate, osteosclerotice.
Examen imagistic
Modalităţi de examinare: OPT, radiografii în incidenţa de mandibulă
defilată, faţă joasă, CT
Radiografic:
• radiotransparenţă uniformă, cu aspect unilocular, cu margini
osteosclerotice,
• efecte: minimă deplasare a dinţilor adiacenţi (fig.5.14).
Diagnostic diferenţial: ameloblastom, keratochist, chist osos solitar.
a b
Fig. 5.14. Chist traumatic mandibular a) incidentă de mandibulă
defilată: radiotransparenţa de la nivelul unghiului mandibular drept, fără
rizaliză patologică periapicală la 47, b) radiotransparenţă între rădăcinile
caninului şi a premolarului 1, care sunt deplasate, cu margini regulate şi
aspect multilocular, fără rizaliză apexurilor dentare, absenţa post
extracţională a molarului de 6 ani, cu alveola normală e diagnosticat
anatomo-apatologic ca fiind chist traumatic.
5.3.2.2. Chistul osos solitar
Este un chist de etiologie necunoscută care mult timp a fost considerat
un chist osos traumatic datorită similitudinilor aspectului imagistic şi al
localizării.
118 Danisia Haba

• frecvenţă: neobişnuit, întâlnit la copii sau adulţii tineri < 20 ani.
• localizare:
o mandibulă, în special regiunea premolar/molar, dar şi frontal,
o rar în porţiunea anterioară a maxilarului,
• dimensiuni: variabile, pana la câţiva cm în diametru,
• margini: - regulate, osteosclerotice.
Examen imagistic
Modalităţi de examinare: OPT, radiografii în incidenţa de mandibulă
defilată, faţă joasă, computer tomografie (CT).
Radiografic:
• radiotransparenţă uniformă, cu aspect unilocular, cu margini
osteosclerotice,
• leziunea determină o minimă deplasare a dinţilor adiacenţi
(fig.5.15).
a b
c
Fig. 5.15. Chist osos solitar: în vecinătatea unghiului drept vizibil în
incidenţa mandibulă defilată a) şi incidenţa de craniu faţă joasă b), la alt
pacient vizibil la OPT c) în corpul mandibulei sub resturile radiculare
ale molarilor 46 şi 47.
CT: examenul realizat nativ şi post-contrast evidenţiază:

• o radiotransparentă, expansivă în mandibulă, care se întinde
distal şi mezial ,
• leziunea nu distruge corticala osoasă (fig.5.16) şi
• determină deplasarea inferioară către marginea bazilară a
canalului dentar
a b
c d
e f
Fig. 5.16. Chist osos solitar hemimandibular stâng examen CT:
secţiunile axiale în fereastră de os a) şi tisulară b) evidenţiază o densitate
lichidiană intrachistică fără priză de contrast şi care nu distruge corticala
osoasă; reconstrucţiile panoramice relevă întinderea mezio-distală şi
vestibulo-linguală a chistului mandibular care împinge canalul dentar
decliv c) şi alte trei chisturi periapicale dezvoltate la maxilar în jurul
apexurilor dentare 12, 24 şi 26, toate având aspect de resturi radiculare
d); reconstrucţiile oblic transversale, în lungul axului dentar evidenţiază
chistul cu pereţi fini, regulaţi, delimitarea netă a corticalei canalului
dentar dar şi fină rizaliză periapicală a apexului rădăcinilor premolarilor
34 şi 35 aflaţi în interiorul marginii superioare a chistului e) şi f) .
120 Danisia Haba
5.3.2.3. Chistul osos anevrismal
Chistul este localizat în oase cu ţesut spongios abundent şi mandibular.
Cavitatea chistică conţine ţesut conjunctiv intens vascularizat (artere şi
vene dilatate), uneori o cavitate cu conţinut sanguin.
• epidemiologie: este rar descoperit la adolescenţi,
• localizare: corpul sau unghiul mandibulei sau ocazional la
maxilar,
• mărime: variabilă, până la câţiva cm,
• forma: - uniloculară sau multiloculară,
• margini: - regulate, fine, moderat definite.
Radiografic:
• radiotransparenţă rotundă, cu contururi nete, cu lizereu calcar
subţire, cu septuri calcare (ca în ameloblastom) ce fac imposibil
diagnosticul radiografic (fig.5.17),
CT: examenul realizat nativ şi/ sau post-contrast evidenţiază:
• radiotransparenţa, conturul acesteia, finul lizereu calcar,
raporturile cu dinţii vecini şi permite măsurarea în scara
Hounsfield a densităţilor intrachistice (+ 55 până la +75 UHU
sânge), confirmând diagnosticul.
IRM: examenul realizat nativ şi post-contrast evidenţiază
• chistul, confirmă diagnosticul şi demonstrează caracteristicile
nivelelor de fluid din interiorul chistului vizibile în secvenţa T1
nativ şi post contrast, în secvenţa T2 şi STIR.
Diagnostic diferenţial: ameloblastom, tumora cu mieloplaxe, chist
traumatic.
Fig. 5.17. Chist osos anevrismal mandibular: OPT evidenţiază o

radiotransparenţă între rădăcinile dinţilor 43 şi 44, cu margini regulate,
aspect multilocular, cu deplasarea dar fară rizaliza apexurilor dentare,
care deplasează inferior canalul dentar.
5.4. Chisturi de origine necunoscută
5.4.1. Chistul lui Stafne
Această cavitate osoasă este localizată în vecinătatea unghiului
mandibulei şi are limite precise. Ea corespunde unei incluzii de ţesut
grăsos în mandibulă sau un ţesut aberant de glandă salivară.
• epidemiologie: este rar descoperit la adulţi,
• localizare: unghiul mandibulei sau ramul vertical,
• mărime: 1-2 cm,
• margini: - regulate bine definite.
Radiografic:
• radiotransparenţă rotundă, unică, cu contururi nete, fără efect de
masă asupra structurilor adiacente (fig.5.18).
Fig. 5.18. Chistul osos al lui Stafne situat la nivelul ramului vertical
mandibular drept OPT.
5.5. Chisturile părţilor moi cervicofaciale
Structurile anatomice cervico-faciale pot să fie sediul unor leziuni
chistice cu origine frecvent embrionară, dar care pot să apară şi prin
transformarea chistică a unor glande sebacee (chistul sebaceu) sau a
glandelor salivare accesorii (chistul mucoid).
Chisturile cu localizare facială şi cervicală sunt :
• Chistul tireoglos – se întâlneşte în orice porţiune a ductului
vestigial tireoglos.
Clinic - tumoretă submentonieră, median sau supratiroidian;
Diagnosticul se stabileşte prin examen CT cu c.i.v.
• Chisturile brahiale – Se formează din resturi ale arcurilor
brahiale.
Se localizează latero-cervical sau submandibular; fistulizează frecvent.
Diagnosticul se stabileşte prin examen CT cu c.i.v.
122 Danisia Haba
• Chisturile de retenţie salivară

Sunt dependente de glandele salivare mici, situate variat: la nivelul
buzelor, sublingual, în mucoasa nazofaringelui, etc. Diagnosticul se
realizează prin analiza examenelor CT şi IRM, cu c.i.v.
Confirmarea dignosticului imagistic se realizează pe bază examenului
anatomo-patologic.
5.5.1. Chistul canalului tireoglos
Este cea mai comună malformaţie congenitală a gâtului rezultată în
urma rupturii unui chist infectat. Leziunea este frecvent descoperită la
copii sub 10 ani, frecvent după o infecţie în vecinătatea liniei mediane a
gâtului, în jurul hioidului.
Masă asimptomatică, recurentă, în porţiunea antero-mediană a gâtului,
sau lateral de ea, care are dimensiuni variabile şi se poate suprainfecta
determinând dureri şi disfagie.
CT: se evidenţiază o masă hipodensă, rotundă, fără priză de contrast
când nu fistulizează şi cu priză de contrast la periferie care se extinde la
nivelul fistulei anterior sau lateral de osul hioid, între muşchii tireo-
hioidieni (fig.5.19).
a b c
d e f
Fig. 5.19. Chist al canalului tireoglos dezvoltat antero-lateral stâng. CT
axial nativ şi cu c.i.v., evidenţiind chistul dezvoltat pe partea stângă a osului
hioid, cu priză de contrast la periferia lui cât şi la nivelul fasciei adiacente.
IRM: se evidenţiază o masa chistică, rotundă, cu priză fina periferică

de contrast, în hiposemnal neomogen în secvenţă T1 şi hipersemnal intens,
dar neomogen în secvenţă T2, prezentând contrast periferic când
fistulizează între muşchii tireo-hioidieni .
Diagnostic diferenţial: adenopatii maligne, adenom tiroidian, chist
dermoid, abces, hematom.
5.5.2. Anomaliile de dezvoltare ale arcurilor brahiale
Există mai multe anomalii de dezvoltare ale arcurilor brahiale care apar
în perioada primei şi a doua luni de sarcină care se datorează persistenţei
sinusului lateral cervical al lui His, ceea ce determină producerea unor
chisturi, tracte sinusale sau unor fistule.
Astfel apar:
1. chistul primului arc brahial şi fistula care poate să se dezvolte
între conductul auditiv extern şi unghiul mandibulei;
2. chistul de arc 2 brahial care este cel mai frecvent chist brahial
(95% din cazuri), care se dezvoltă anterior sau posterior de
muşchiul sterno- cleido- mastoidian;
3. chistul de arc 3 brahial este rar şi se dezvoltă de la apexul
sinusului piriform posterior de spaţiul carotidian şi de muşchiul
sterno- cleido- mastoidian, superior de nervul XII şi foarte rar
în spaţiul retrofaringian;
4. chistul de arc 4 brahial este denumit şi fistula sinusului
piriform corespunde persistenţei ductului faringo-brahial, între
apexul sinusului piriform şi posterior de glanda tiroidă şi
nervul laringian superior.
5.5.2.1. Chist de arc 1 brahial
Este o leziune comună (90-95%), fără manifestări la vârsta copilăriei,
dezvoltată oriunde între conductul auditiv extern şi unghiul mandibulei.
Masă asimptomatică, chistică, recurentă, în porţiunea laterală a septului
neuro-vascular, care deplasează glanda parotidă. Se poate adesea infecta,
cu apariţia durerii şi a unor limfo-adenopatii.
CT: masă hipodensă, rotundă, fără priză de contrast, care se extinde
anterior sau lateral de conductul auditiv extern şi unghiul mandibulei,
inclusiv în glanda parotidă.
IRM: masă chistică rotundă, cu priză fina, periferică de contrast, în
hiposemnal în secvenţa T1 şi hipersemnal intens în secvenţă T2 (fig.5.20).
124 Danisia Haba

a b c
Fig. 5.20. Chist arc brahial 1 dezvoltat lateral drept, cu densitate
lichidiană şi priză moderată de contrast periferic, în izosemnal T1 şi
hipersemnal T2.
5.5.2.2. Chistul de arc 2 brahial
Este o leziune dezvoltată dintr-un pliu ectodermic al celei de a doua
fante brahiale şi care este situat de-a lungul muşchiului sterno-cleido-
mastoidian.
Cel mai frecvent leziunea se dezvoltă la femei, pre şi sub sterno-cleido-
mastoidian, retro şi sub unghiul mandibulei.
Masă este asimptomatică cu manifestări după vârsta de 20-25 de ani,
când se poate infecta, cu apariţia durerii şi a tensiunii locale.
Ecografic - masă uniloculară cu ecogenicitate variabilă anecogen sau
hiperecogen, dacă este infectat.
CT-ul evidenţiază o masă hipodensă, rotund-ovalară, cu priză de
contrast la periferia capsulei, care se extinde antero sau postero-lateral de
muşchiul sterno-cleido-mastoidian, având raporturi cu carotida externă şi
internă (fig. 5.21). Chistul se poate insinua pe sub pântecele posterior al
muşchiului digastric, către peretele lateral al faringelui, retroamigdalian, în
dreptul fosetei lui Rosenmuller şi către vârful apofizei stiloide , fiind
desoeri suprainfectat, cu efect de masă asupra parotidei şi confundat cu o
tumoră de lob profun al glandei parotide (fig.5.22).
IRM-ul prezintă caracteristicile chistului care poate fi rotund sau
ovalar, cu priză fină, periferică de contrast, în hipo-izosemnal în secvenţa

T1 şi izosemnal în secvenţa T2, semnal care este variabil în raport cu

concentraţia proteică a chistului. Tratamentul constă în cistectomie sau
chistotomie, cu o recurenţă de 5%.
a b c
d e f
Fig. 5.21. Chist arc brahial 2 dezvoltat lateral drept posterior de unghiul
mandibulei, cu densitate lichidiană şi priză moderată de contrast periferic.
Diagnostic diferenţial: limfangioame chistice, adenopatii cronice/

metastatice.
a b
Fig. 5.22. Chist arc brahial 2 dezvoltat lateral drept posterior de unghiul
mandibulei, cu densitate lichidiană a) care deplasează parotida extern, aşa
cum arată secţiunea CT axială post sialografie b).
126 Danisia Haba

5.5.2.3. Chist de retenţie salivară în mucoasa nazofarigelui
Este situat în glandele salivare de la nivelul mucoasei nazofaringelui.
Cel mai frecvent leziunea se dezvoltă în mod egal la femei sau la
bărbaţi în mucoasa nazofaringelui fiind cât timp este mică,
asimptomatică.
CT-ul evidenţiază o masă hipodensă, rotund-ovalară la nivelul
mucoasei nazofaringelui, care când are dimensiuni mari poate fi confundat
cu un adenom pleomorf de glandă salivară accesorie.
IRM-ul prezintă caracteristicile chistului, care poate fi rotund sau
ovalar, cu priză fină, periferică de contrast, în hiposemnal în secvenţa T1
şi în hipersemnal în secvenţa T2, variabil în raport cu concentraţia
proteică a chistului (fig.5.23).
a b c
d e f
Fig. 5.23. Chist de retenţie salivară în mucoasa nazofarigelui cu
hiposemnal în secvenţa T1SE nativă a), d) , hipersemnal omogen în
secvenţa T2 FSE b), e) , care prezintă o mică priză de contrast la
periferia chistului vizibila în secvenţa T1 SE în plan axial f) şi sagital c).

5.5.2.4. Chist de retenţie salivară în mucoasa buzelor
Este situat în glandele salivare accesorii de la nivelul mucoasei buzelor.
Cel mai frecvent leziunea se dezvoltă în mod egal la femei sau la
bărbaţi în mucoasa buzelor fiind atât timp cât este mică, asimptomatică
(fig.5.24).
CT-ul evidenţiază o mică masă hipodensă, rotund-ovalară la nivelul
mucoasei buzelor, care foarte rar are dimensiuni mari şi poate fi confundat
cu un adenom pleomorf de glandă salivară accesorie.
IRM-ul prezintă caracteristicile chistului, care poate fi rotund sau
ovalar, , în hiposemnal în secvenţa T1 şi în hipersemnal în secvenţa T2,
variabil în raport cu concentraţia proteică a chistului, cu priză fină,
periferică de contrast în secvenţa T1.
a b
c d
Fig. 5.24. Chist de retenţie salivară în mucoasa buzei superioare
aspectul extern a), vestibular b), intraoparetor c) şi al piesei operetorii d).
Colecţia Clinicii de chirurgie OMF, Iaşi).
128 Danisia Haba

Capitolul 6

TUMORI BENIGNE MAXILOFACIALE
Tumora este o proliferare celulară, neinflamatorie, a unei părţi dintr-un

organ sau ţesut, care duce la formarea unui ţesut non-neoplazic.
Tumorile benigne maxilo-faciale pot fi clasificate în:
• tumori benigne odontogene şi neodontogene,
• pseudotumori (hiperplazii).
6.1. Tumorile benigne odontogene maxilofaciale
Tumorile odontogene ale maxilarelor sunt rare, cu ritm de creştere
relativ lent, şi provin din ţesuturile mugurelui dentar aflat în diferite etape
ale odontogenezei.
Ele sunt cel mai frecvent localizate la mandibulă, în marea majoritate
intraosoase şi mult mai rare extraosoase. Formele histologice foarte variate
dar cu manifestări diferite au impus diverse modalităţi de tratament
chirurgical. Conform clasificării WHO din 2007 tumorile odontogene sunt
:
1. epiteliale cu stromă fibroasă matură fără ectomezenchim
odontogenic:
o ameloblastomul solid, multichistic,
o ameloblastomul extraosos, tipul periferic,
o ameloblastomul desmoplastic,
o ameloblastomul unichistic,
o tumora odontogenă scuamoasă,
o tumora odontogenă calcifiantă (Pindborg),
o tumora odontogenă adenomatoidă,
o tumora odontogenă keratochistică
2. epiteliale cu ectomezenchim odontogenic cu sau fără formarea
de ţesuturi dure:
o fibromul ameloblastic,
o fibrodentinomul ameloblastic,
o fibro-odontomul ameloblastic,
o odontomul:
i. complex
ii. compus
o odontoameloblastomul,
o tumora odontogenă chistică calcifiantă,
Capitolul 6. Tumori benigne maxilo-faciale
o tumora cu celule fantomă,

3. mezenchimale şi/sau ectomezenchimale odontogene cu sau fără
epiteliu odontogenic:
o fibrom odontogenic,
o mixom/ mixofibrom odontogenic,
o cementoblastom
4. alte tumori:
o tumora neuroectodermală melanică a sugarului.
6.1.1. Tumori epiteliale cu stromă fibroasă matură fără
ectomezenchim odontogenic
6.1.1.1. Ameloblastomul solid, multichistic
Este cea mai frecventă tumoră odontogenă care se dezvoltă din

ameloblaste, resturi epiteliale ale organului adamantin, de unde şi
denumirea de adamantinom.
Caracteristici:
• epidemiologie: a doua tumoră odontogenică care apare la
adulţi, în jurul vârstei de 30- 40 de ani,
• localizare:
o corpul/unghiul/ramul vertical mandibular,
o ocazional la maxilar, prezintă expansiune în toate
direcţiile, în sinusurile paranazale, orbite şi la baza
craniului.
• dimensiuni: variabile,
• formă:
o multiloculară cu septuri distincte care împart leziunea în
compartimente,
o rar cu aspect în „fagure” sau „baloane de săpun” sau
multichistice;
• margini: netede şi ondulate, bine definite,
Radiografic:
• radiotransparenţă cu septuri interne radio-opace, asociată în
80% din cazuri de un molar 3 mandibular inclus, care
deplasează dinţii adiacenţi, îi subţiază sau determină rezorbţia
lor, vizibilă în OPT, radiografii în incidenţe de mandibulă
defilată şi în incidenţa de craniu „faţă joasă”,
• forma multichistică conţine numeroase spaţii chistice de
dimensiuni variabile şi delimitat de septuri complete ce
realizează aspectul de „baloane de săpun” (fig.6.1, 6.2).
130 Danisia Haba

a b
c
Fig. 6.1. Ameloblastom mandibular multichistic a) incidenţa faţă
joasă evidenţiază o radiotrasparenţă la nivelul unghiului şi ramului
ascendent al mandibulei drepte, care în incidenţă mandibulă defilată
b) apare cu multiple imagini chistice, cu septuri foarte fine, de mari
dimensiuni, care subţiază dar nu distruge corticala marginii bazilare,
aspect de „baloane de săpun”; ameloblastom multichistic dezvoltat în
jurul molarului 3 inclus şi situat orizontal pe arcadă.
Fig. 6.2. Ameloblastom – forma multiloculară, la un pacient de 34 ani

localizat la nivelul corpului, unghiului şi extinsă la nivelul ramului
vertical mandibular stâng, cu premolarul 35 şi molarul 37 într-o lucrare
protetică, deasupra formaţiunii, cu rizaliza apexurilor dinţilor 35 şi 37,
devierea canalului dentar, subţierea corticalei hemimandibulei stângi şi
deformarea acesteia.

CT:
• leziune tisulară de dimensiuni variabile şi delimitată de septuri
complete, care are sau nu extensie în afara corticalei mandibulei
sau a maxilarului;
IRM:
• leziune mixtă, tisulară şi chistică de dimensiuni variabile având
semnal intermediar în secvenţa T1 nativă, hiper, izosemnal în
secvenţa T2 şi priză de contrast cu hipersemnal T1 la nivelul
componentei solide.
Complicaţii: infecţioase, fracturi pe os patologic, degenerare malignă.
Diagnostic diferenţial: fibrom ameloblastic, tumora odontogenică
scuamoasă,
tumora odontogenă adenomatoasă, fibrom odontogenic epitelial, chistul
odontogenic calcificat, carcinom adenoid chistic cu origine în sinusul
maxilar.
Prognostic: caracter agresiv local şi postoperator poate recidiva chiar şi
după 10 ani, rar poate avea o evoluţie malignă în aproximativ 2% din
cazuri.
6.1.1.2. Ameloblastomul extraosos periferic
Această entitate histopatologică este omologul ameloblastomului
multichistic solid intraosos.
Caracteristici:
• epidemiologie – reprezintă între 1,3 şi 10% din toate
ameloblastoamele, fiind mai frecvent la pacienţii cu vârste între
50 şi 70 de ani,
• localizare: la nivelul gingiei aferente dinţilor maxilari sau
mandibulari sau la mucoasa alveolară a pacientului edentat,
poate fi şi multicentric,
Radiografic:
• aspect mixt radiotransparent şi radioopac al crestei dentare care
poate fi însoţit de o depresie sau o eroziune a acesteia (fig.6.3).
CT şi IRM:
• permit analiza leziunii şi asigură realizarea planingului
terapeutic
Diagnostic diferenţial: fibromul odontogenic periferic, tumora
odontogenică scuamoasă, hamartom epitelial odontogenic gingival.
Prognostic: este o leziune care recidivează după mulţi ani, este agresivă
local şi care poate maligniza.
132 Danisia Haba

Fig. 6.3. Ameloblastom extraosos

periferic la nivelul crestei dentare
aferente incisivilor mandibulari,
proeminând vestibular la un pacient
de 57 de ani. Radiografie în
incidenţa de mandibulă defilată.
6.1.1.3. Ameloblastomul desmoplastic
Această entitate histopatologică este o variantă de ameloblastom cu
aspect specific clinic, imagistic şi histopatologic.
Caracteristici:
• epidemiologie – similar ameloblastomului solid multichistic,
• localizare: la maxilar sau mandibulă, predominat în regiunea
anterioară a mandibulei,
Radiografic:
• aspect mixt radiotransparent şi radioopac cu margini difuze
sugestive pentru o leziune fibro-osoasă vizibilă pe OPT,
radiografii în incidenţa de craniu „de faţă” şi în incidenţa
mandibulă defilată,
CT şi IRM:
terapeutic (fig.6.4).
Prognostic: este o leziune care recidivează şi care trebuie urmărită
mulţi ani.
a b
Fig. 6.4. Ameloblastom maxilar drept examen IRM: a) secvenţa T1
SE axială nativă; b) secvenţa T1 SE FS axială post contrast evidenţiază
priza de contrast tumorală şi extensia ei posterior în grăsimea
retrozigomatică dreaptă.
6.1.1.4. Ameloblastomul unichistic
Ameloblastomul unichistic reprezintă 10%-15% din totalul
ameloblastoamelor.
Caracteristici:
• epidemiologie – 5-15% din toate ameloblastoamele,
• localizare: în 90% din cazuri la mandibulă, predominat
posterior.
Radiografic:
• radiotransparenţa uniloculară, cu contur net, intens opac,
asociată cu coroana unui molar trei inferior non-erupt,
asemănându-se cu un chist folicular sau ca o radiotransparenţă
la nivelul apexului dentar, asemănându-se cu un chist radicular
(fig.6.5).
a b
Fig. 6.5. Ameloblastom unichistic la 36, cu deplasarea apexurilor
dinţilor vizibil în radiografie de „faţă” a) şi panoramică b) cu subţierea
netă a corticalei.
CT şi IRM:
terapeutic.
Diagnostic diferenţial: chist folicular, chist rezidual, chist osos
posttraumatic, chist esenţial, keratochist, granulom cu celule gigante etc.
Prognostic: este o leziune care uneori este confundată cu un chist
periapical care recidivează şi care trebuie urmărită mulţi ani.
6.1.1.5. Tumora odontogenă epitelială calcifiată (tumora

Pindborg)
Această tumoră rară seamănă cu un ameloblastom dar are material
amiloid care se poate calcifica şi este invazivă local.
134 Danisia Haba

Caracteristici:
• epidemiologie: reprezintă 1% din tumorile odontogene, fiind
mai frecventă la pacienţii între 20 şi 60 de ani,
• localizare: este mai frecventă la nivelul mandibulei, în regiunea
posterioară şi uneori conţine un dinte inclus, poate să aibă şi o
localizare extraosoasă în 6% din cazurile publicate,
• tumora creşte lent şi rămâne mult timp asimptomatică.
Radiografic:
• se prezintă iniţial ca o radiotransparenţă mică,
• în timp leziunea devine multiloculară căpătând opacităţi de
mărimi variabile, amorfe, care înconjoară coroana unui dinte
inclus; aceste opacităţi pot avea aspect de bulgări de zăpadă
(fig.6.6).
CT şi IRM:
terapeutic.
Diagnostic diferenţial: carcinom scuamos intraosos, carcinom
odontogenic cu celule clare, metastaze de la carcinom renal sau al
glandelor salivare.
Fig. 6.6. Tumora Pindborg mandibulară dreaptă, incidenţa mandibulă

defilată evidenţiază o vastă zonă radioopacă, neomogenă, care înconjoară
un premolar inclus (35), care prezintă mici mase calcificate care
înlocuiesc trabecularizaţia mandibulei, deplasează inferior canalul dentar
şi se extind în jurul molarului 37.
6.1.1.6. Tumora odontogenă adenomatoidă
Această tumoră are o formă foliculară (ca un chist dentiger), asociată
cu retenţie dentară, şi o formă extrafoliculară (fără dinte inclus).

Caracteristici:
• epidemiologie: reprezintă 2-7% din tumorile odontogene, la
adulţi şi la copii.
• localizare: intraosos, maxilar sau mandibular, în asociere cu un
dinte inclus,
Radiografic:
• radiotransparenţă uniloculară şi cu dinte inclus (fig.6.7),
• cu contur net radioopac sau,
• multiloculară cu opacităţi sub formă de mici chisturi în interior.
CT şi IRM:
terapeutic.
Diagnostic diferenţial: tumora Pindborg, hamartoame.
Prognostic: leziunea recidivează în 14% din cazuri şi trebuie urmărită
în timp.
Fig. 6.7. Tumora odontogenă adenomatoidă, incidenţă de mandibulă

defilată, cu radiotransparenţe localizate la unghiul mandibulei drepte, cu
molarul de minte inclus şi înglobat în leziune.
6.1.1.7. Tumora odontogenă keratokistică
Această tumoră benignă odontogenă poate fi intraosoasă, uni sau
multichistică, solitară sau multiplă. Când este multiplă poate face parte
din manifestările nevomatozei bazicelulare. Mult timp această entitate
lezională era încadrată în chisturile odontogene, dar natura s-a neoplazică
a determinat încadrarea leziunii în grupul tumorilor odontogene benigne.
Caracteristici:
• epidemiologie: poate să apare la persoane cu vârste între 10 şi
80 de ani dar predomină la grupul de vârstă 20-30 de ani.
136 Danisia Haba

• localizare: cel mai ades apare la mandibulă, de obicei la nivelul

unghiului mandibulei cu extensie superioară şi inferioară,
• aspect clinic: are tendinţa să se extindă mult local, cu subţierea
sau distrugerea corticalei şi invazia structurilor adiacente,
determinând tardiv dureri şi deplasări ale dinţilor cu
deformarea mandibulei,
Radiografic:
• o radiotrasparenţă rotundă, ovalară, cu margini festonate care
invadează corpul, unghiul şi ramul ascendent al mandibulei
(fig. 6.8), putând conţine în interior şi un dinte inclus
(asemănător cu ameloblastomul).
CT şi IRM:
• ajută în evidenţierea leziunilor multiple, a perforaţiilor
corticalei şi a extensiilor de la maxilar în regiunea retro-
zigomato-maxilară.
a b
Fig. 6.8. Tumora odontogenă keratokistică la un pacient de 28 de ani
a) incidenţa faţă joasă evidenţiază o radiotransparenţă la nivelul
unghiului, ramului ascendent şi al apofizei coronoide a mandibulei
drepte, cu un molar de minte orizontalizat şi înglobat în tumoră, care în
incidenţă mandibulă defilată b) apare cu multiple imagini chistice, cu
septuri foarte fine, de mari dimensiuni, care subţiază dar nu distruge
corticala marginii bazilare.
Diagnostic diferenţial: ameloblastoame, fibromul ameloblastic

Prognostic: este o leziune cu potenţial agresiv care trebuie urmărită
atent pentru a observa eventuale chisturi fiice sau tendinţa de malignizare.

6.1.2. Tumori epiteliale cu ectomezenchim odontogenic cu sau

fără formarea de ţesuturi dure:
6.1.2.1. Fibromul ameloblastic
Este o tumora odontogenă rară, benignă, mixtă cu origine în epiteliul
odontogen ectomzenchimal. Nu conţine ţesut dentar dur iar în cazul
formării de dentină leziunea este considerată histopatologic ca un
fibrodentinom ameloblastic.
Caracteristici:
• epidemiologie: este o tumoră rară, care poate să apară între 1 an
şi 62 de ani,
• localizare: regiunea premolar/molar, de obicei la mandibulă, şi
rar la maxilar, aceste tumori se aseamănă bine cu
ameloblastoamele, dar se manifestă la copii şi adolescenţi.
• evoluţie: lentă, asimptomatic, cu deformarea nedureroasă a
planului osos, cu deplasări dentare şi apariţia asimetriei faciale,
• forma: uniloculară în stadiile precoce, cu margini netede, bine
definite, sau multiloculară tardiv,
Radiografic:
• radiotransparenţă uniloculară sau multiloculară cu septuri
interne radio-opace, la nivelul unghiului şi ramului ascendent al
mandibulei, care
• determină deplasarea dinţilor adiacenţi, cu expansiune bucală
sau linguală,
• în 50% din cazuri se asociază cu un dinte non-erupt (fig.6.9).
Fig. 6.9. Fibromul ameloblastic

mandibular stâng la un copil de 7
ani, incidenţa mandibulă defilată
evidenţiază o zonă radioopacă,
omogenă, care înconjoară un
premolar inclus (35) aflat în
raport cu rădăcina molarului
temporal, care suflă corticala şi
refulează dinţii vecini. Radio-
grafie în incidenţa mandibulă
defilată.
138 Danisia Haba

CT şi IRM:
• ajută în evidenţierea leziunilor multiloculare, a perforaţiilor
corticalei mandibulare şi a extensiilor de la ramul ascendent
mandibular.
Diagnostic diferenţial: ameloblastomul.
Prognostic: este o leziune care după enucleere şi chiuretaj recidivează
rar şi uneori se poate maligniza în fibrosarcom ameloblastic.
6.1.2.2. Fibroodontomul ameloblastic
Această tumoră odontogenă rară poate fi uniloculară sau multiloculară
şi seamănă bine din punct de vedere radioimagistic cu fibromul
ameloblastic.
Caracteristici:
• epidemiologie: leziunea se întâlneşte la copiii cu vârste între
8-12 ani şi foarte rar la adulţi,
• localizare: în zona premolară, malară în egală măsură la
maxilar şi la mandibulă,
• se dezvoltă lent infiltrând uşor osul, dar putând atinge
dimensiuni foarte mari, cu deformarea feţei, deplasări dentare,
tulburări de ocluzie şi de erupţie dentară, cu apariţia în timp a
durerii,
• în mod obişnuit tumora conţine smalţ sau dentină şi multiple
mici opacităţi sau mase solide,
Radiografic:
• radiotransparenţă uniloculară sau multiloculară, bine definită,
bine delimitată, asociată cu un dinte neerupt.
CT şi IRM:
• ajută în evidenţierea leziunilor multiloculare şi evaluează
extinderea locală.
Diagnostic diferenţial: odontoameloblastomul.
Prognostic: este o leziune care după enucleere recidivează foarte rar.
6.1.2.3. Odontomul
Provine din ţesut ectodermic (smalţ) şi ţesut mezenchimal (dentină ,
cement, uneori ţesut pulpar şi folicular), care au structură normală dar
prezintă creştere excesivă fiind considerate hamartoame. Odontomul
prezintă două forme: odontomul compus şi odontomul complex.
Caracteristici:
• epidemiologie: reprezintă 65٪ dintre tumorile odontogene şi
încep să se formeze odată cu apariţia dentiţiei permanente , mai
frecvent în regiunea incisivi –canin,
• localizare: odontomul compus predomină în regiunea anterioară
a maxilarului şi în orice regiune a mandibulei, iar odontomul
complex este mai frecvent în porţiunea posterioară a
mandibulei,
Radiografic:
• odontomul compus are aspectul unei neoformaţii cu conţinutul
realizat de mici formaţiuni radioopace (fig.6.10 şi 6.11),
asemănătoare cu dinţii nanici (2-3 dinţi până la sute),
• odontomul complex apare ca o radioopacitate mai puţin
organizată conţinând resturi de smalţ, dentină , cement şi
cameră pulpară (fig.6.12).
• după localizare putem întâlni:
o odontoame izolate, asemănătoare cu dinţii, prezente pe
creasta alveolară,
o odontom previa, care determină rămânerea în incluzie a
unui dinte sau a unui grup;
o odontom satelit unei rădăcini sau interradicular;
o odontom coronar.
a b
Fig. 6.10. Odontom compus cu multipli dinţi nanici, radioopaci vizibili
radiografic pre a) şi postoperator b).
140 Danisia Haba

a b
Fig. 6.11. Odontom compus multipli dinţi nanici, radioopaci vizibili
radiografic în incidenţe ocluzale a) şi retroalveolare b).
b
a
Fig. 6.12. Odontom complex vizibil ca o radioopacitate mai puţin
organizată situată mandibular stâng înconjurată de un fin halou
radiotransparent, mărginit de un lizereu radioopac în incidenţa a)
mandibulă defilată şi ocluzală b).
Diagnosticul diferenţial: fibrom cementifiant sau osifiant, tumoră
odontogenă adenomatoidă, tumora Pindborg.
6.1.2.4. Odontoameloblastomul
Această leziune rară combină caracteristicile ameloblastoamelor cu cele
ale odontoamelor.
Caracteristici:
• epidemiologie: cele mai multe leziuni au fost diagnosticate în a
treia decadă de viaţă,
• localizare: se poate localiza la maxilar sau mandibulă posterior
de canini.

Radiografic:
• o radiotransparenţă uniloculară sau multiloculară, cu mici
radioopacităţii în interior şi uneori cu un dinte inclus, care
deplasează dinţii vecini.
Prognostic: este o leziune care este agresivă local şi are acelaşi
prognostic cu ameloblastomul
6.1.2.5. Tumora chistică odontogenă calcifiantă
În ciuda numelui, această leziune rară este clasificată de OMS ca o
tumoră odontogenă cu ectomezenchim odontogenic.
Caracteristici:
• epidemiologie: leziune intra şi extraosoasă care apare la
pacienţi cu vârste între 5 şi 92 de ani,
• localizare: se prezintă tipic la nivel maxilar şi mandibular în
aria incisiv- cuspid,
Radiografic:
• radiotransparenţă monoloculară, bine definită, bine delimitată,
semănând cu oricare alt chist odontogen (fig.6.13).
Fig. 6.13. Tumora chistică

odontogenă calcifiantă situată
mandibular drept, radiografie
mandibulă defilată dreaptă
evidenţiind o radiotransparenţă
monoloculară, bine definită şi
delimitată în jurul apexurilor
molarilor 47 şi 48, care sunt
vitali.
• ocazional se poate asocia cu un odontom sau cu un dinte non-

erupt,
• pe măsură ce leziunea se maturizează se poate observa o
cantitate de material calcificat, cu intensitate ca de dinte, cu
opacităţi de dimensiuni variabile, care deplasează şi/sau
determină rezorbţia dinţilor adiacenţi.
142 Danisia Haba

6.1.3. Tumori mezenchimale şi/sau ectomezenchimale

odontogene cu sau fără epiteliu odontogenic
6.1.3.1. Fibromul odontogenic
Această tumoră non-invazivă, foarte asemănătoare cu mixomul
odontogen, îşi are originea în fibroblastele ţesutului conjunctiv odontogen
al germenului de dezvoltare dentară, care produc colagen fibros în exces
(fibrom).
Caracteristici:
• epidemiologie: apare la orice vârstă, la ambele sexe,
• localizare: cu predilecţie la mandibulă, cu o creştere lentă,
nedureroasă, cu deformarea feţei şi deplasări dentare.
Radiografic:
• aspectul radiografic nu este specific pentru fibromul
odontogenic, apare ca radiotrasparenţă multiloculară extinsă
mult în osul maxilar, cu sau fără dinte neerupt în tumoră.
CT şi IRM:
• ajută în evidenţierea caracteristicilor leziunilor multiloculare şi
evaluează extinderea locală.
Diagnostic diferenţial: mixomul odontogen.
6.1.3.2. Mixomul odontogenic
Această tumoră îşi are originea în fibroblastele ţesutului conjunctiv
odontogen al germenului de dezvoltare dentară, care produc în exces
substanţă bazală (mixom). Radiologic este frecvent greu de diferenţiat de
fibromul odontogen.
Caracteristici:
• epidemiologie: mai frecvent în decadele a doua sau a treia de
viaţă, în mod egal la ambele sexe,
• localizare: apare la maxilare, mai frecvent la mandibulă, în
regiunea premolari- molari, are creşte lentă, e nedureroasă şi
poate deplasa dinţii,
Radiografic:
• aspectul radiografic este de radiotransparenţă multiloculară,
întinsă, cu travee întretăiate ortogonal, cu aspect de plasă de
rachetă sau de fagure de miere, frecventă între rădăcinile
dentare, cu lizereu radioopac intens în jur,
• corticala osului este subţiată şi suflată, rareori rezorbită
(fig.6.14).
a b
c d
Fig. 6.14. Mixom odontogen a) incidenţa faţă joasă cu o
radiotransparenţă cu multiple septuri osoase fine, care suflă corticala
mandibulei drepte; în incidenţa mandibulă defilată b, d) şi în incidenţă
panoramică c) tumora apare ca o zonă multiloculară, cu travee
întretăiate, fine, care suflă corticala şi deformează marginea bazilară a
mandibulei, determinând moderată rizaliză şi deplasare a apexurilor
dinţilor vecini.
CT:
• ajută în evidenţierea leziunilor multiloculare şi evaluează
extinderea locală.
• IRM:
• leziunea apare cu hiposemnal sau izosemnal în secvenţa T1,
hipersemnal omogen în secvenţa T2 şi STIR, hipersemnal
omogen post contrast în secvenţa T1.
Diagnostic diferenţial: Fibromul odontogen.
Prognostic: este o leziune care este agresivă local, fără a da metastaze.
6.1.3.3. Cementoblastomul benign
Leziunea provine din ţesutul conjunctiv al ligamentului periodontal
sau din porţiunea apicală a foliculului dentar. Factorii locali incriminaţi
pentru că produc cementoblastomul sunt traumatismele sau iritaţiile din
zona dinţilor sau osului.
144 Danisia Haba

Caracteristici:
• epidemiologie: tumora se dezvoltă lent, asimptomatic, fiind
descoperită întâmplător endoosos,
• localizare: în mandibulă, în relaţie cu primul molar,
• stadializare:
o stadiul cementomic: zonă radioopacă, cu intensitate mai
mică decât osul din jur, cu contur net, uneori discret
neregulat,
o stadiul cementoblastic: depuneri de săruri minerale, din
centru spre periferie; imaginea are aspect mixt ,
o stadiul osteolitic – zonă de transparenţă rotundă, în jurul
apexului, limitată de un lizereu opac care se continuă cu
lamina dura şi uneori cu rizaliză,
Radiografic:
• apare ca o radioopacitate înconjurată de o linie fină
transparentă care continuă spaţiul periodontal (fig.6.15),
Diagnostic diferenţiat: granulom periapical, chist radicular,
cementoame, osteoame.
a b
Fig. 6.15. Cementoblastom înconjurând rădăcina premolarilor 34, 35,
incidenţa mandibulă defilată a). Odontom central mandibular stâng la
nivelul regiunii premolari-molari, care nu trebuie confundat cu un
cementoblastom (b).
6.1.4. Alte tumori
6.1.4.1. Tumora neuroectodermală melanică a sugarului
Această tumoră foarte rară apare la copii mai mici de un an la nivelul
regiunii anterioare a maxilarului sau a mandibulei.
Radiografic apare ca o liză osoasă cu cloazoane osoase şi cu deplasări
ale dinţilor.
6.2. Tumori neodontogene
Tumorile neodontogene sunt mixte (epiteliale şi mezenchimale) care
pot fi localizate maxilo-facial dar pot avea şi alte localizări la nivelul
corpului:
• osteomul,
• osteoblastomul,
• osteomul osteoid,
• tumorile nervoase (scwannomul, neurofibromul),
• hemangiomul,
• condromul.
6.2.1. Osteomul
Este format din ţesut osos adult, iar sediul de predilecţie este
neurocraniul şi scheletul facial cu 3 forme: spongios, compact, eburnat
(aspect amorf).
Caracteristici:
• epidemiologie: adulţi cu vârste variate, până la 70 de ani,
• apare sub două forme: centrală – enostom (fig. 6.16) sau
periferică – exostom (fig.6.17),
a b
c d
Fig. 6.16. Osteom central fronto-etmoido-orbitar, policiclic, explorat
radiografic a) şi CT b, c), osteom compact mandibular vizibil pe o
radiografie panoramică cu focar intraoral d).
146 Danisia Haba

a b
Fig. 6.17. Osteom periosteal mandibular la unghiul şi ramul ascendent
drept.
• localizare:
o la maxilar (apofiza nazală, planşeul orbitei, arcada dentară),
o la mandibulă (faţa linguală a corpului, marginea bazilară,
gonion),
o la condilul mandibular care modifică ocluzia.
Radiografic:
• poate exista o formaţiune opacă rotundă /ovalară, ataşată la
corticala osoasă, sau leziunea poate fi sesilă sau pediculată
(frecvent intrasinusal).
Diagnostic diferenţial: exostozele maxilarului, osteoblastoame, osteom
osteoid, odontom, osteomielita condensată, cementomul.
Precizarea dignosticului este posibilă numai prin examen anatomo-
patologic.
a b
Fig. 6.18. Osteom central la nivelul unghiului mandibular stâng a) care
nu trebuie confundat cu un chist salivar voluminos suprapus pe
mandibulă b).

Sindromul Gardner este o afecţiune care include polipoză intestinală,

osteoame multiple, odontoame compuse, chisturi sebacee cutanate,
fibroame subcutanate, dinţi supranumerari (fig.6.19). Osteomul periferic
este prezent întotdeauna în sindromul Gardner, care are caracter familial.
a b
Fig. 6.19. Sindrom Gardner osteoame multiple mandibular stâng a)
mandibulă defilată, b) radiografie de craniu în incidenţa „faţă joasă”.
6.2.2. Osteomul osteoid
Este o leziune de tip idiopatic care, cel mai frecvent, se dezvoltă în
corticala osului, la nivelul marginii bazilare a mandibulei .
Caracteristici:
• epidemiologie: la tineri până la 30 de ani, rar peste această
vârstă, fiind mai frecvent la bărbaţi,
• durerea nocturnă este simptomul caracteristic,
• localizare: la maxilar în sinusul maxilar, la mandibulă în corp şi
condil,
• radiografic: o mică arie transparentă (sub 2 cm) numită nidus,
rotundă, care are în interior câteva focare radioopace (sub 1
cm).
6.2.3. Osteoblastomul
Este o tumoră agresivă, rară, şi care interesează, mai frecvent, regiunea
alveolară a mandibulei. Se mai numeşte osteom osteoid gigant. Are
dimensiuni mai mari de 2 cm.
Caracteristici:
• epidemiologie: la tineri până la 20- 30 de ani, rar peste această
vârstă, fiind mai frecvent la bărbaţi,
• localizare: la coloana vertebrală, oasele lungi şi maxilare.
Este considerat un stadiu avansat al osteomului osteoid.
148 Danisia Haba
• radiografic: o zonă transparentă numai cu calcificări sau masă
radioopacă înconjurată de un halou transparent şi un lizereu
opac, marginal. Alteori, se constată reacţie periostală cu aspect
de raze de soare.
Diagnostic diferenţial: exostozele maxilarului, osteosarcom, chist osos
anevrismal.
6.2.4. Tumorile neurogene
6.2.4.1. Schwannomul
Aceste tumori cu originea în celulele schwann sunt localizate în 10٪
din cazuri la nivelul mandibulei.
Caracteristici:
• radiografic –zonă transparentă rotundă / ovalară pe traseul unui
nerv, cu contur net, uneori condensat ;
• prognostic: are creştere lentă şi în funcţie de localizare, poate
deforma sinusul maxilar sau orbita.
6.2.4.2. Neurofibromul
Poate fi întâlnit de sine stătător sau în cadrul bolii Recklinghausen.
Caracteristici:
Produce o leziune bine determinată care lărgeşte un segment al
canalului dentar.
Radiografic – zonă osteolitică (benignă) cu contururi condensate,
situată pe traiectul unui nerv.
Fig. 6.20. Neurofibromatoză. OPT cu un canal dentar lărgit şi cu o

deformarea a unghiului mandibulei (Colecţia prof. dr. D. Gogălniceanu).

6.2.5. Hemangiomul osos
Această leziune este o malformaţie arterio-venoasă, foarte rar întâlnită
la nivelul maxilarelor.
Caracteristici:
• epidemiologie: se prezintă la orice vârstă, dar este mai frecvent
în adolescenţă,
• localizare: ocazional poate interesa maxilarele, în particular
mandibula.
• mai frecvent este considerată o malformaţie de dezvoltare a
vaselor sangvine la nivelul spatiilor medulare (hamartom) decât
o tumora reala.
Radiografic:
• mai frecvent leziune multiloculară, extensivă însoţită de
deplasarea şi resorbţia dinţilor asociaţi. Numărul şi
dimensiunile compartimentelor pot varia considerabil, iar dacă
sunt numeroase creează aspectul în fagure(fig.6.21),
• leziunile mari pot determina extensie corticală, aspect în „raza
de soare”,
• zonă radiotransparentă bine delimitată, cu spaţii trabeculare
lărgite, cu trabecule îngroşate, în „spiţă de roată” şi subcutanat
cu fleboliţi (fig.6.22),
• rareori radiotransparenţă, relativ bine delimitată, rotundă,
necaracteristică.
Fig. 6.21. Hemangiom central osos, OPT evidenţiind numeroase

microleziuni radiotransparente în mandibula stângă, care deplasează
dinţii permanenţi.
150 Danisia Haba

Fig. 6.22. Hemangiom osos explorat ortopantomografic evidenţiind

numeroase microleziuni radiotransparente, cu lărgirea spaţiilor
trabeculare şi cu calcificări (fleboliţi) subcutanat stâng. OPT.
CT
• permite analiza modificărilor osoase şi apare ca o imagine
mixtă cu zone hipodense intraosoase asociate cu prezenţa de
„raze de soare” sau a unui aspect reticular format prin iradierea
spiculilor osoşi de la centrul tumorii, vizualizând precis
modificările trabeculelor osoase şi mărirea dimensiunilor
maxilarului sau a mandibulei afectate (fig.6.23.a).
IRM
• asigură explorarea şi analiza modificărilor osoase şi a
structurilor musculare şi vasculo - nervoase adiacente (fig.
6.23.b).
a b
Fig. 6.23. Hemangiom osos al mandibulei stângi explorat CT cu secţiune
axială în fereastră de os pentru a evidenţia lărgirea şi rarefacţia trabeculelor
a) determinată de malformaţie de dezvoltare a vaselor sangvine la nivelul
spatiilor medulare care se extind în părţile moi adiacente cu aspect de „ flow
void” sau de sare şi piper în secvenţa axială T2.
Prognostic : este dependent de localizare şi de riscul hemoragic.

6.2.6. Condromul
Este o tumoră benignă formată din ţesut cartilaginos imatur.
Când este vizibil, la suprafaţă, se numeşte eccondrom, iar când condilul
mandibulei este în interiorul osului vorbim despre encondrom.
Caracteristici:
Se dezvoltă din resturi cartilaginoase, şi se întâlneşte, mai frecvent în
regiunea molară, creasta alveolară, sept nazal, simfiza mentonieră, condil.
Poate invada orbita, sinusul maxilar, fosele nazale.
Radiografic:
Leziunea apare ca o zonă transparentă cu contur opac, cu trabecule,
opacităţi vătoase, cu calcificări sau osificări.
Prognostic : Leziunea recidivează şi poate degenera malign.
Diagnostic diferenţial:
• condrosarcomul osteogenic,
• carcinomul osteoblastic metastatic,
• displazia fibroasă etc.

Capitolul 7
TUMORILE MALIGNE ALE MAXILARELOR
ŞI ALE CAVITĂŢII ORALE
Tumorile maligne ale maxilarelor pot fi odontogene şi neodontogene.
7.1. Tumorile maligne odontogene
Aceste tumori derivă din elemente epiteliale, ectomezenchimale şi /sau

mezenchimale care fac parte din aparatul formator al dinţilor. Ele sunt
descoperite exclusiv în scheletul maxilo-facial (intraosos sau central) sau
în ţesutul moale (gingie) aproape tot timpul în ţesutul de susţinere al
dinţilor sau în mucoasa alveolară din regiunile edentate.
Conform clasificării WHO din 2007 întâlnim următoarele tumori
odontogene maligne:
Carcinoame odontogene:
• Ameloblastom metastatic (malign),
• Carcinom ameloblastic tip primar,
• Carcinom ameloblastic tip secundar intraosos,
• Carcinom ameloblastic tip secundar periferic,
• Carcinom scuamos intraosos primar
o varianta solidă,
o varianta derivată din tumora odontogenă keratochistică,
o varianta derivată din chistul odontogen,
• Carcinom odontogenic cu celule clare,
• Carcinom odontogenic cu celule fantomă.
Sarcoame odontogene:
• Fibrosarcom ameloblastic,
• Fibrodentinom ameloblastic şi fibro - odontosarcom.
7.1.1. Carcinoame odontogene
7.1.1.1. Ameloblastom metastazant (ameloblastom malign)
Acest tip de tumoră reprezintă un aspect evolutiv al unui ameloblastom

benign (1% din cazuri). Tipic, ameloblastomul primar apare în mandibula
unui adult tânăr.
Capitolul 7. Tumori maligne ale maxilarelor şi ale cavităţii orale
Caracteristici:
• epidemiologie: vârsta medie la prezentare este de 30 de ani, dar
o treime din pacienţi sunt mai tineri de 20 de ani.
Aspectul imagistic este identic cu cel al ameloblastomului benign.
Prognostic: după un interval de circa 10 ani, se dezvoltă noduli
metastatici în pulmoni, ganglioni limfatici cervicali sau oase extragnatice.
7.1.1.2. Carcinom ameloblastic tip primar
Este o tumoră rară care demonstrează vagi aspecte ameloblastomatoase

identificate în arii extinse de carcinom epidermoid scuamocelular.
Caracteristici:
• epidemiologie: apare la ambele sexe în procent relativ egal şi se
dezvoltă la vârstă adultă, fiind întâlnit la tineri de 30-33 ani;
• localizare: 2/3 din carcinoamele ameloblastice se dezvoltă
mandibular şi doar o treime din cazuri apar în maxilar.
Radiografic:
• radioopacitate cu margini neregulate, cu subţierea sau
perforarea corticalei şi cu infiltrarea structurilor adiacente.
CT:
• dispoziţie multiloculară în mandibulă, leziune unică la maxilar;
aspect mixt, cu distrugerea corticalei, examenul analizat în
fereastră de os şi de parenchim permite evidenţierea prizei de
contrast, a extensiei şi a metastazelor la distanţă (fosa
infratemporală, spaţiul masticator, ganglioni limfatici, plămâni
şi oase extragnatice).
Diagnostic diferenţial: carcinom scuamos primar intraosos, carcinom
odontogenic cu celule clare, carcinom metastatic.
Prognostic: are un caracter agresiv cu prognostic rezervat datorită
metastazelor pulmonare ce apar la distanţă mică în timp.
7.1.1.3. Carcinom ameloblastic tip secundar intraosos
Această leziune malignă ia naştere în ameloblastoamele benigne

preexistente la persoane în vârstă, de obicei la decada a şaptea de vârstă.
Caracteristici:
Reprezintă un ameloblastom benign care evoluează de mulţi ani, cu
multiple recidive locale şi care după radioterapie prezintă o expansiune
154 Danisia Haba

osoasă rapidă cu distrugerea corticalei bucale sau linguale mandibulare

sau a pereţilor sinusului maxilar şi cu infiltrarea părţilor moi adiacente.
Radiografic:
• radioopacitate cu margini neregulate, cu subţierea sau
perforarea corticalei şi cu infiltrarea structurilor adiacente.
CT:
• leziuni multiloculare la mandibulă, unice la maxilar cu aspect
mixt tisular şi de osteoliză care distruge corticala şi infiltrează
părţilor moi adiacente.
Diagnostic diferenţial: carcinom scuamos primar intraosos, carcinom
odontogenic cu celule clare, carcinom metastatic.
a B
c
Fig. 7.1. Carcinom ameloblastic secundar intrasinusal extins în FIT,
FN şi regiunea jugală: a) CT axial în fereastră de părţi moi post contrast;
b) CT axial în fereastră de os; c) CT cu c.i.v., reconstrucţie sagitală în
fereastră de părţi moi.

Prognostic: Dezvoltarea tumorii în apropierea structurilor vitale

(orbită, baza craniului şi fosa pterigopalatină) sunt importante pentru
stabilirea prognosticului, care poate fi de câţiva ani.
7.1.1.4. Carcinom scuamos intraosos primar
Această leziune este un carcinom scuamos al mandibulei care

evoluează din resturi epiteliale odontogene. Se numeşte „intraosos”
deoarece se dezvoltă în aria centrală a osului. Nu se identifică diferenţiere
ameloblastică. Tumora prezintă mai multe subcategorii:
a) tumoră solidă care invadează spaţiile medulare cu rezorbţie
osoasă,
b) tumoră care apare din căptuşeala chistului odontogen,
c) carcinomul scuamos în asociere cu alte tumori odontogene
epiteliale benigne.
Atunci când leziunea distruge cortexul şi merge în mucoasă,
diagnosticul devine dificil de diferenţiat între carcinomul scuamos
intraosos primar solid şi carcinomul scuamos care are origine în mucoasa
orală.
7.1.1.4.1. Carcinom scuamos intraosos primar – varianta solidă
Caracteristici:
• epidemiologie: vârsta medie de prezentare este de 52 de ani, dar
o cincime din cazuri sunt pacienţi mai tineri de 34 de ani, iar o
treime sunt mai în vârstă de 65 de ani. De obicei apare la
bărbaţi,
• localizare: de obicei în corpul şi porţiunea posterioară a
mandibulei, rar porţiunea anterioară a maxilarului,
• simptome: majoritatea cazurilor sunt asimptomatice sau
descoperite accidental la realizarea unei radiografii dentare sau
a unei OPT.
156 Danisia Haba

Radiografic:
• radioopacitate cu margini neregulate şi fără contur propriu, cu
subţierea corticalei. Leziunile întinse pot determina expansiunea
osoasă corticală şi/sau distrucţie.
a b
Fig. 7.2. Carcinom scuamos intraosos primar solid: raddiografie
ocluzală cu o radioopacitate cu margini neregulate şi fără contur propriu,
cu subţierea, expansiunea osoasă corticală şi deplasarea canalului dentar
inferior a) şi leziune osteolitică, cu margini neregulate care distruge
cortexul şi merge în mucoasa orală care a determinat multiple extracţii
dentare, radiografie în incidenţa „mandibulă defilată” b).
CT:
• Tumora produce osteoliză la mandibulă care determină
expansiunea osoasă cu margini neregulate, ca de „ros de
şoareci”,
• leziunea infiltrează canalul dentar inferior şi distruge corticala
vestibulară şi linguală,
• tumora poate fi cu sau fără fractură patologică, cu priză evidentă
de contrast şi cu extensie în părţile moi adiacente.
Diagnostic diferenţial:
• ameloblastom benign,
• carcinom odontogenic cu celule clare,
• carcinom metastatic.
Prognostic: Tumora infiltrează regional şi la distanţă.

a b
c d
e f
Fig. 7.3. Carcinom scuamos mandibular. Pacientă 57 ani, leucoplazie

în cavitatea orală, durere şi fractură recentă. a) CT axial în fereastră
tisulară cu formaţiunea tumorală moderat iodofilă, care distruge osul şi
se extinde intraoral şi vestibular; b) secţiunea axială în fereastră de os,
distrucţie anfractuasă a corticalei mandibulare, c), d) reconstrucţii 2D cu
traiectul de fractură care traversează partea vestibulară a formaţiunii, e),
f) reconstrucţiile paraxiale cu măsurători ale formaţiunii tumorale, cu
extensia tumorii în canalul dentar.
158 Danisia Haba

7.1.1.4.2. Carcinom scuamos intraosos primar derivat din tumora
odontogenă keratochistică
Această tumoră apare în mandibulă fără conexiune cu mucoasa orală, în

prezenţa unei tumori keratochistice odontogene.
Leziunea este foarte rară, doar 13 cazuri publicate în literatură în 2007,
la persoane peste 40 de ani.
Caracteristici:
• epidemiologie: leziunea apare în mod egal la ambele sexe, peste
40 de ani,
• localizare: de obicei porţiunea posterioară a mandibulei, rar la
maxilar,
• simptome: majoritatea cazurilor sunt asimptomatice sau
descoperite accidental la realizarea unei radiografii dentare sau
a unei OPT.
Radiografic:
• iniţial, radioopacitate cu aspect de chist odontogen, apoi
radioopacitate cu margini neregulate şi fără contur propriu, cu
subţierea corticalei;
• leziunile întinse pot determina expansiunea osoasă corticală
şi/sau distrucţie cu leziunea care infiltrează părţile moi.
7.1.1.4.3. Carcinom scuamos intraosos primar derivat din chistul
odontogen
Tumora apare în mandibulă fără conexiune cu mucoasa orală, în

prezenţa unei chist odontogen, altul decât tumora keratochistică
odontogenă.
la persoane peste 56 de ani.
Caracteristici:
• epidemiologie: leziunea apare mai mult la femei, peste 56 de
ani,
• localizare: de obicei porţiunea posterioară a mandibulei,
• simptome: majoritatea cazurilor sunt cu durere, parestezie sau
anestezie a buzei inferioare.

Radiografic:
• iniţial, radioopacitate cu aspect de chist odontogen,
radioopacitate cu margini regulate şi cu contur propriu, cu
subţierea corticalei,
• leziunile întinse în stadiul tardiv pot determina expansiunea
osoasă corticală şi/sau distrucţie cu leziunea care infiltrează
părţile moi.
Prognostic: Leziunea asociată cu molarul 3 are prognostic favorabil.
7.1.1.5. Carcinom odontogenic cu celule clare
Este un carcinom cu grad scăzut de malignitate, compusă din insule de

celule cu nuclei uniformi şi citoplasmă clară. Leziunea este foarte rară,
doar 36 cazuri publicate în literatură în 2007, la persoane peste 60 de ani.
Caracteristici:
• epidemiologie: aproximativ 70% se dezvoltă la femei cu vârste
cuprinse între 17 şi 89 de ani.
• localizare: aproximativ 90% din cazuri se dezvoltă în
mandibulă, jumătate în porţiunea anterioară şi cealaltă jumătate
în segmentul posterior.
• simptome: majoritatea cazurilor sunt iniţial cu pierderea dinţilor
şi apoi cu parestezie.
Radiografic: aspecte variate, adesea ca leziune radiolucentă
uniloculară expansivă, cu periferie slab definită, alteori ca radioopacităţi
neregulate cu dinţi cu rizaliză patologică.
Diagnostic diferenţial: metastază de melanom, metastază de carcinom
renal cu celule clare, tumora odontogenă epitelială calcificată.
Prognostic: Rată mare de recidivă şi metastaze în ganglionii regionali,
pulmon, os şi necesită urmărire în timp.
7.1.1.6. Carcinom odontogenic cu celule fantomă
Este o tumoră odontogenă epitelială malignă cu caracteristicile unei

tumori odontogene calcifiate şi/sau a tumorii cu celule fantomă
dentinogenice.
la persoane cu vârste între 23-72 ani .
160 Danisia Haba

Caracteristici:
• epidemiologie: leziunea apare mai mult la bărbaţi, în decada a 4
a de viaţă,
• localizare: de obicei în maxilar decât în mandibulă, în porţiunea
posterioară,
• simptome: majoritatea cazurilor sunt cu parestezie.
Radiografic:
• radioopacitate osteolitică cu deplasarea dinţilor, cu expansiune
osoasă corticală şi/sau distrucţie, care infiltrează părţile moi
adiacente
Prognostic: este imprevizibil, cu invazie locală şi supravieţuire de
aproximativ 5 ani.
7.1.2. Sarcoame odontogene
7.1.2.1. Fibrosarcomul ameloblastic
Este o tumoră odontogenă cu componentă epitelială benignă şi o

componentă malignă ectomezenchimală, uneori la pacienţi cu un fibrom
ameloblastic preexistent.
Caracteristici:
• epidemiologie: leziunea apare între 3 şi 89 de ani, cu o vârstă
medie de apariţie la 27,5 ani; sexul masculin este mai frecvent
afectat.
• localizare: de obicei la mandibulă (80% din cazuri), mai ales în
porţiunea posterioară;
• simptome: majoritatea cazurilor sunt cu parestezie şi
expansiune rapidă.
Radiografic:
• radioopacitate cu margini indistincte, cu deplasarea dinţilor, cu
expansiune osoasă corticală şi/sau distrucţie.
CT:
• leziuni multiloculare la mandibulă, unice la maxilar, cu aspect
mixt, care distrug corticala.
Prognostic: este imprevizibil, cu agresivitate locală şi rar dau metastaze
ganglionare mediastinale sau intrahepatice.

Fig. 7.4. Fibrosarcomul ameloblastic mandibular drept la un copil de

12 ani cu radioopacitate întinsă, cu pierderea rapidă a molarilor,
expansiune osoasă corticală şi distrucţie neregulată a marginii bazilare.
7.1.2.2. Fibrodentino şi fibroodontosarcomul ameloblastic
Aceste tumori au aspect histopatologic de fibrom ameloblastic cu

dentină displazică şi smalţ sau/şi dentină.
Caracteristici:
• epidemiologie: leziunea apare între 12 şi 83 de ani, cu un vârf de
apariţie în decada a 3 a de viaţă,
• localizare: de obicei la mandibulă, în porţiunea posterioară, la
maxilar mai rar,
• simptome: majoritatea cazurilor sunt cu parestezie şi
expansiune rapidă.
Radiografic:
• radioopacitate uni- sau multiloculară, cu margini imprecise, cu
unele opacităţi reprezentând ţesut dur în interior.
Prognostic: Leziunea are prognostic favorabil cu recurenţe şi foarte rar
cu metastaze regionale.
162 Danisia Haba

7.2. Tumorile maligne neodontogene
7.2.1. Tumori osoase maligne primitive intrinseci ne
odontogene
7.2.1.1. Tumori osoase maligne neodontogene mezenchimale
Reprezintă un grup vast de tumori maligne care provin din mezenchim.

Mai rare decât carcinoamele, apar la vârste mai tinere şi evoluează cu stare
generală alterată, pseudoinfecţioasă.
Din punct de vedere imagistic, aceste cancere se clasifică astfel:
• formă osteolitică ( lacună osoasă )- transparenţă,
• formă osteocondensantă- opacitate intensă,
• forme mixte (lacune şi opacităţi ).
Din punct de vedere anatomo- patologic există numeroase aspecte
morfologice:
• osteosarcom,
• condrosarcom,
• fibrosarcom,
• rabdomiosarcom,
• angiosarcom,
• sarcom Ewing.
7.2.1.1.1. Osteosarcomul maxilarelor
Sunt neoplasme maligne primare osoase în care celulele mezenchimale

proliferate tumoral produc osteoid.
Caracteristici:
• epidemiologie: se constată incidenţă sporită postiradiere, în
boala Paget, displazia fibroasă, în osteomielita cronică etc.
Osteosarcomul maxilarelor prezintă un vârf al apariţiei în
decada a patra de viaţă. Unii autori au constatat o predominenţă
la bărbaţi, dar alţii raportează că sexul feminin este uşor mai
afectat,

a b
Fig. 7.5. Osteosarcom formă mixtă: osteoliză, osteogeneză şi formare de
spiculi la simfiza mentonieră a), sau la maxilar şi mandibulă b).
• localizare: deşi osteosarcomul este cea mai frecventă tumoră

osoasă malignă, localizarea lui la nivelul maxilarelor reprezintă
doar 4% din toate osteosarcoamele şi afectează corpul
mandibulei, simfiza, gonionul şi condilul
• simptomatologie: tumefacţie, durere şi ulceraţie.
Radiografic:
• lărgirea spaţiului periodontal, distrucţie osoasă cu dinţi
suspendaţi, zone transparente neomogene şi zone radioopace cu
contur imprecis, neregulat. Alte aspecte radiologice întâlnite:
zone osteolitice întinse, spiculi periostali (raze de soare), zone
radioopace (arici, os pieptănat), opacităţi periostale liniare
(fig.7.5).
Diagnostic diferenţial : condrosarcomul, sarcom Ewing, plasmocitom,
osteomielită t.b.c., metastaze etc.).
Prognostic: tumora evoluează rapid şi dă metastaze.
7.2.1.1.2. Condrosarcomul
Este o tumoră malignă foarte rară, ce are originea în ţesutul cartilaginos

sau provine din malignizarea unui condrom. De obicei aceste neoplasme
apar în oasele lungi, pelvis, coaste şi sunt rare în regiunea capului şi
gâtului unde reprezintă doar 1-2%.
164 Danisia Haba

Caracteristici:
• epidemiologie: sunt tumori extrem de rare din care 10% se
găsesc în regiunea maxilofacială. Apare mai ales la bărbaţi, în a
treia decadă de vârstă, însă cu variaţii largi (5 luni-75 ani), iar
femeile şi bărbaţii sunt afectaţi în mod egal;
• localizare: cele mai multe condrosarcoame maxilo-faciale apar
la nivelul maxilei; mai puţin frecvent apar în corpul mandibulei,
ram, sept nazal, sinusuri paranazale;
• simptomatologie: tumefacţie nedurerosă a maxilarelor.
Radiografic:
• se descriu 2 forme: centrală (intraosoasă) sau periferică (cu
localizare periostală), care apar sub formă de transparenţă (uni-
multiloculară), respectiv-transparenţă şi calcificări - osificări,
radioopace. Pot apărea deplasări dentare şi rizaliză
necaracteristice.
C.T.-ul şi I.R.M-ul
• pot evidenţia: distrucţia corticalelor, prezenţa calcificărilor
intratumorale, invazia părţilor moi.
Diagnostic diferenţial: osteomielită, t.b.c., metastaze etc.
Prognostic: are comportament agresiv local şi potenţial metastatic
ridicat.
7.2.1.1.3. Fibrosarcomul maxilarelor
Fibrosarcomul este o tumoră mezenchimală a fibroblastelor care

afectează rar cavitatea orală. Are originea în periost sau ţesutul
conjunctiv intraosos.
Caracteristici:
• epidemiologie: are incidenţă scăzută, 10% din cazuri sunt
cranio-faciale la adulţi;
• localizare: se întâlneşte rar la maxilar sau la mandibulă.
Radiografic:
• formaţiune mixtă radiooopacă, care invadează structurile osoase
adiacente.
CT
• masă tisulară cu priză moderată de contrast, cu distrucţia
corticalelor, care prezintă calcificări intratumorale şi invazia
părţilor moi
Diagnostic diferenţial: metastaze, schwanom malign.
Prognostic: Evoluează rapid şi metastazează local sau la distanţă.
a b
c d
Fig. 7.6. Fibrosarcom maxilar stâng: CT axial în fereastră de părţi moi
a) şi de os b) evidenţiind tumora iodofilă cu invadarea fosei nazale şi a
peretelui posterior al sinusului maxilar cu extensie în spaţiul retro-
zigomato-maxilar sau cu o leziune gigantă neomogenă, iodocaptantă, cu
liză structurilor osoase vecine şi invazie orbitară, extra- şi intracraniană
şi distrucţie osteolitică a bazei craniului c), d) Fibrosarcom (X 90HE).
7.2.1.1.4. Angiosarcomul
Este o tumoră malignă rară a endoteliului vascular ce apare mai

frecvent la nivelul pielii sau în locaţie viscerală, dar afectează foarte rar
cavitatea orală, sinusul maxilar sau faringele. În aria maxilo-facială pot
reprezenta fie tumori primare, fie tumori metastatice.
166 Danisia Haba
Caracteristici:
• epidemiologie: în regiunea maxilo-facială are incidenţă foarte
scăzută; s-au raportat până în prezent doar 27 de cazuri ca
interesând capul şi gâtul, 19 din ele fiind tumori primare. Vârsta
de prezentare a variat de la o zi la 68 de ani;
• localizare: se întâlneşte rar la maxilar, care debutează ca o
leziune cu aspect nespecific, cu semne de obstrucţie nazală, cu
epistaxis care orientează către diagnostic;
• simptomatologie: angiosarcoamele intraorale se prezintă ca
noduli roşii-violacei proeminenţi în cavitatea orală, care ulterior
ulcerează, cu apariţia durerii şi a sângerării spontane
a b
c d
Fig. 7.7. Angiosarcom: CT axial în fereastră de părţi moi a), b), c)
evidenţiind tumora iodofilă, neomogenă situată în sinusul maxilar extinsă în
fosa nazală, etmoid, fosa infratemporală şi orbita stângă; d) CT axial în
fereastră de os evidenţiind distrucţia pereţilor sinusului maxilar.

Radiografic:
• leziune voluminoasă, moderat osteolitică cu extensie în
structurile vecine, în orbită sau intracranian.
CT
• Postcontrast leziunea are o priză intensă de contrast.(fig. 7.7.).
Prognostic: Sunt tumori agresive, cu tendinţă la recidivă locală, cu
metastaze ganglionare şi sistemice.
7.2.1.1.5. Rabdomiosarcomul
Este o tumoră malignă agresivă de ţesuturi moi ce constă din celule
derivate din mezenchimul primitiv şi care prezintă o tendinţă evidentă spre
miogeneză. Întrucât tumora infiltrează structurile tisulare din jur, locul de
origine devine dificil de identificat. Deşi rare, ele sunt totuşi cele mai
frecvente tumori de ţesuturi moi ale capului şi gâtului la copii.
Caracteristici:
• epidemiologie: este una din cele mai frecvente sarcoame de
ţesuturi moi ce apar la copiii sub 15 ani; se prezinta sub 3 tipuri:
o embrionar, ce apare la copii între 8-9 ani,
o pleomorf , situat de obicei la nivelul sinusului maxilar şi
apare la adultul tânăr,
o Alveolar, apare mult mai rar, la copii în intervalul de vârstă
30 de luni şi 5 ani, la nivelul şanţului nazo-genian;
• localizare: la copii, localizarea cervico-facială este principala
locaţie a tumorii, reprezentând 45% din toate cazurile; maxilarul
este locul de origine în 3 - 17,5% din toate cazurile de
rabdomiosarcoame ale capului şi gâtului. La adult ,
rabdomiosarcomul capului şi gâtului este rar şi se localizează
mai ales la nivelul sinusului maxilar sau etmoidal;
• simptomatologie: debutează ca o leziune cu aspect nespecific,
cu semne de obstrucţie nazală, cu o dezvoltare extensivă şi
rapidă în toate structurile adiacente.
Radiografic:
• leziune voluminoasă, intens extensivă, osteolitică cu extensie la
nivel maxilo-facial în fosele nazale, sinus, fosa infratemporală,
în orbită dar şi în structurile vecine intracranian, meninge,
spaţiul epidural, dar şi subdural, care grevează asupra ratei de
supravieţuire în aceste cazuri, cu deces în aproximativ 8 luni.
168 Danisia Haba

CT
• voluminoasă masă tisulară, moderat şi neomogen iodofilă cu
extensie în componentele masivului facial, dar şi intracranian,
care în scut timp produce o zonă osteolitică întinsă latero-
facială, cu distrucţii atipice, cu mici resturi osoase în interiorul
tumorii (fig. 7.8).
a b
c d
Fig. 7.8 Rabdomiosarcom de tip embrionar extensiv: a) CT axial
postcontrast în fereastră de părţi moi. Larg process expansiv cu priză de
contrast moderată, heterogenă cu zone necrotice, centrată la nivelul FIT
drepte, cu extensie superioară intraorbitară şi intracraniană; b) CT axial
în fereastră de os. Liză completă a arcadei zigomatice, a pereţilor
sinusului maxilar şi ramul vertical al mandibulei, c) CT axial în fereastră
de părţi moi. Tumora ocupă orbita dreaptă şi regiunea temporală, cu
extensie intracraniană în fosa cerebrală mijlocie; d) Microscopie optică:
rabdomiosarcom embrionar (x100, HE).
Prognostic: rezervat prin apariţia metastazelor la distanţă (pulmon,
oase)
7.2.2. Tumori maligne primitive extrinseci implicand osul:
7.2.2.1. Tumori maligne epiteliale ale cavităţii orale
Cancerul cavităţii orale reprezintă 2-3% dintre toate tumorile maligne,

fiind aproximativ 96% carcinoame şi doar 4% sarcoame.
7.2.2.1.1. Carcinomul cu celule scuamoase
Aceste carcinoame pot proveni din leziuni premaligne (leucoplazie,
eritroplazie etc.) localizate la mucoasa bucală de la nivelul maxilarului sau
al mandibulei.
Caracteristici
• epidemiologie: apare mai ales după vârsta de 50 de ani, afectând
în mod egal ambele sexe;
• localizare: iniţială la gingie şi limbă (40%), planşeu oral,
mucoasa bucală, comisura intermaxilară, buze (38%), palatul
dur (11%) şi palatul moale (fig. 7.9), sinusul maxilar;
• simptomatologie: în formele de început apar leziuni ulcerative
sau nodulare, fără manifestări radiografice, care devin evidente
imagistic doar când se infiltrează în structurile osoase.
a b
Fig.7.9. Carcinom scuamos amigdalian stâng recidivat în fosa
infratemporală (FIT): a) T1 SE FS axial post contrast; b) T1 SE FS
coronal post contrast.
170 Danisia Haba

Radiografic:
• în formele avansate cu extensie intraosoasă apar zone
infiltrative, osteolitice, cu limite imprecise, localizate la nivelul
mandibulei, al palatului dur, sau al oaselor maxilare cu pinten
periostal limitant (al lui Codman, cunoscut sub numele de
„triunghiul morţii”, fig.7.10); pot exista şi leziuni mixte,
radioopace şi radiotransparente.
Fig. 7.10. Carcinom scuamos de planşeu. Incidenţă mandibulă defilată

evidenţiind la nivelul simfizei o vastă zonă osteolitică, cu limite
imprecise şi pinten periostal datorat osteolizei produse de extensia
intraosoasă a tumorii.
CT
• carcinoamele cu celule scuamoase sunt de obicei explorate CT
când sunt voluminoase datorită descoperirii tardive, când
prezintă extensii locoregionale sau perineurale (fig. 7.11.).
• carcinoamele pot fi analizate CT din punct de vedere al:
o formei,
o dimensiunilor,
o densităţii,
o extensiei în regiunile vecine,
o raportului cu pachetul vasculo-nervos din vecinătatea
leziunii,
o prezenţei unei extensii locale ganglionare, uni sau bilaterale
sau,
o prezenţei unei leziuni metastatice, la distanţă.
a b c
Fig.7.11. Carcinom scuamos de bază de limbă CT cu c.i.v. care
evidenţiază o masă tumorală întinsă, iodofilă, neomogenă, extinsă în
muşchii cavităţii orale, în mucoasa nazofaringelui , în spaţiul
parafaringian, masticator, cu liza ramului orizontal al mandibulei şi cu
adenopatii cu aspect de bloc adenopatic, cu zone de necroză şi mic
emfizem subcutanat situate latero-facial stâng.
Aspecte radioimagistice particulare ale carcinoamelor scuamoase
Carcinomul scuamos cu extensie în mandibulă
Frecvent are originea pe conturul postero- lateral al limbii, invadând
ulterior regiunea molarului 3 mandibular.
Caracteristici:
• prezintă o formă de debut superficială şi o formă tardivă,
centrală, situată intraosos.
Radiografic:
• când leziunea este situată pe marginea bazilară a mandibulei
aspectul osteolizei sugerează “os mâncat de şoareci”(fig.7.12 a,
b),
• leziune distructivă (osteolitică), care în forma superficială are
contur neregulat, difuz, care se întinde la septul interdentar, iar
dinţii apar suspendaţi într-o zonă transparentă. La acest nivel se
pot constata şi insule de os restant,
• în cazul debutului central se constată demineralizare difuză,
neomogenă cu insule opace şi lacune,
• în evoluţie, se formează o lacună întinsă, cu contur neregulat
(uneori condensat) şi insule de ţesut osos normal, cu aspect de
„crater” excavat cu margini neregulate şi dinţi plutind în interior
(fig.7.12.c,d).
172 Danisia Haba
CT
• Carcinoamele mandibulare pot fi analizate din punct de vedere
al dimensiunilor, densităţii, extensiei în regiunile vecine,
raportului cu pachetul vasculo-nervos din vecinătatea leziunii,
prezenţei adenopatiilor uni sau bilaterale sau prezenţei unei
leziuni metastatice, la distanţă;
• Apar ca o osteoliză întinsă, cu contur neregulat (uneori condensat)
cu aspect de „crater” excavat cu margini neregulate, cu dinţi
plutind în interior şi extensii în părţile moi intra şi extraoral.
a b
c d
Fig.7.12. Carcinom scuamos infiltrant mandibular a) mandibulă
defilată stângă evidenţiind leziunea avansată, propagată de la mucoasa
planşeului bucal în marginea alveolară cu liză cu margini imprecise, b)
incidenţă de mandibulă defilată cu largă distrucţia tumorală, osteolitică, a
marginii bazilare şi cu fractura ramului orizontal mandibular drept, c), d)
leziuni epiteliale incipiente, osteolitice ale crestei interdentare, cu
deplasarea apexurilor şi cu rizaliză.
• carcinomul epidermoid este semnalat de apariţia unei fracturi, cu
extensie în canalul dentar inferior şi în mucoasă cavităţii orale.
• Extensia în canalul dentar se poate vedea pe toată întinderea lui
folosind achiziţiile CT directe dar mai ales reconstrucţia 2D
sagitală, cât şi reconstrucţia cu softul Dental CT, în mod 2D,
panoramic şi oblic-transversal sau paraxial (fig. 7.3.c,e,f).
a b c
Fig.7.13. Carcinom scuamos infiltrant mandibular, CT axial nativ şi
post contrast evidenţiind tumora mandibulară stângă ca o osteoliză
întinsă, cu contur neregulat extinsă în părţile moi intra şi extraoral.

Diagnosticul diferenţial: osteomielita, osteonecroza, osteosarcomul
osteolitic.
Prognostic: Metastazează în plămân, ficat, regiunile profunde ale
feţei, etc.

Carcinomul scuamos cu extensie în sinusul maxilar
Caracteristici:
Aceste leziuni, în funcţie de zona de debut, pot fi clasificate drept :
• carcinom de infrastructură, cu debut la creasta alveolară sau
bolta palatină (fig.7.14)
a b c
Fig.7.14. Carcinom de infrastructură cu origine în bolta palatină
dreaptă şi extensie în cavitatea nazofaringiană, cavitatea orală a) şi în
fosa nazală c).
• carcinom de mezostructură, pornit de la mucoasa sinusul
maxilar, cu extensii locoregionale (fig. 7.15),
• carcinom de suprastructură cu originea în celulele etmoidale sau
în regiunea supero-internă a sinusului maxilar, cu extindere în
174 Danisia Haba

orbită, fosa pterigopalatină, fosa infratemporală, baza de craniu

şi cu adenopatii multiple latero-cervicale (fig. 7.16).
a b c
Fig. 7.15. Carcinom de mezostructură, pornit de la mucoasa sinusul
maxilar, CT axial cu tumora iodofilă a), cu osteoliză b) şi extensie
maseterină c).
a b c
Fig. 7.16. Carcinom de suprastructură, pornit de la mucoasa sinusul
maxilar, radiografia sinusurilor anterioare ale feţei, CT axial cu tumora
iodofilă a), cu osteoliză, extensie intracraniană b) şi adenopatii latero-
cervicale c).
Radiografic:
• în stadiul incipient se constată zonă de demineralizare osoasă,
neomogenă, cu contur neregulat,
• în stadiul avansat apare o zonă osteolitică cu limite neregulate,
rareori cu condensare marginală; în această zonă, dinţii parcă
plutesc,
CT:
• Carcinoamele pot fi analizate din punct de vedere al formei,
dimensiunilor, densităţii, extensiei în regiunile vecine,
raportului cu pachetul vasculo-nervos din vecinătatea leziunii,
prezenţei unei extensii locale ganglionare, uni sau bilaterale sau
prezenţei unei leziuni metastatice, la distanţă.
• Carcinoamele sunt de obicei explorate CT când sunt

voluminoase şi descoperite târziu, cu extensii orbitare, în
masivul facial, la baza craniului şi intracranian (fig.7.17.).
a b
c d
e f
Fig. 7.17. Carcinom scuamos nediferenţiat, de suprastructură, al
sinusului maxilar stâng: CT axial în fereastră de părţi moi a), c), -
tumora iodofilă este extinsă în FIT, fosa nazală, etmoid, orbită şi
intracranian; b) CT axial în fereastră de os- tumora lizează pereţii
sinusului maxilar, fosei nazale, apofizei pterigoide şi marea aripă a
sfenoidului. d) coloraţie HE (x100 HE).
176 Danisia Haba

• Carcinoamele scuamoase prezintă o extensie perineurală

intracraniană, care poate fi evidenţiată computertomografic
după administrarea substanţei de contrast, în secţiuni axiale şi
reconstrucţii 2D coronale şi sagitale, analizate în fereastră de os
şi in fereastră de părţi moi. Această investigaţie ne permite să
identificăm prezenţa lizei osoase de la nivelul orificiilor bazei
craniului, sugestivă pentru extensia perineurală.
IRM:
• folosind achiziţii multiplanare, axiale, coronale şi sagitale şi
secvenţe adecvate, cu suprimarea grăsimii şi injectare de produs
de contrast permite evidenţierea leziunii, caracterizarea
structurii acesteia, evidenţierea extensiilor locale şi de
vecinătate, precum şi afectarea ganglionară;
• este cel mai indicat în evidenţierea nervilor intracranieni care
pot fi interesaţi de eventuala extensie perineurală a carcinomului
scuamos cu origine la nivelul mucoasei bucale.
7.2.2.2. Tumori maligne epiteliale ale sinusurilor feţei
7.2.2.2.1. Adenocarcinomul etmoidal
Este o tumoră rară cu dezvoltare la nivelul mucoasei sinusului
etmoidal, cauzat de expunerea prelungită la rumeguş şi la praful de piele
din industria tăbăcăriei, fiind recunoscut ca o boală profesională.
Caracteristici:
• epidemiologie: apare indeosebi la bărbaţi (90% din cazuri) şi rar
la femei, uneori la un interval mare de timp de la expunere (30
de ani);
• localizare: de obicei afectează celulele etmoidale, cu extindere
ulterioară la maxilar, orbită şi intracranian;
• simptome: majoritatea cazurilor sunt cu obstrucţie nazală, mici
scurgeri sero-sanghinolente şi expansiune rapidă.
Radiografic
• radiotransparenţă osteolitică cu margini imprecise la nivelul
sinusurilor maxilare, tumora fiind descoperită tardiv.
CT şi mai ales IRM-ul:
• evidenţiază leziunea osteolitică, cu zone de necroză şi extensia
tumorii la baza craniului, cu afectarea lamei ciuruite a
etmoidului, extensia meningee şi chiar întracraniană (fig.7.18).

a b
c d
Fig. 7.18. Adenocarcinomul etmoidal cu metastază intracraniană: CT
axial evidenţiind tumora iodofilă, osteolitică în fereastră de părţi moi şi
de os a), b) IRM -T1 SE axial şi coronal post contrast cu extensia
intracraniană c), d).
Prognostic: Leziunea are prognostic rezervat datorită extensiilor

regionale şi intracraniene.
7.2.3. Neoplasmele hematologice
7.2.3.1. Boli mieloproliferative (Leucemii)
Reprezintă un grup divers de neoplazii ale ţesutului hematopoietic care

sunt caracterizate prin proliferare anormală a celulelor albe. De obicei sunt
grupate în forma acută şi cea cronică, care sunt apoi subclasificate funcţie
de tipul de celulă implicată. În leucemii, modificările maxilo-faciale apar
datorită depozitelor leucemice, complicând sau semnalând evoluţia bolii.
178 Danisia Haba

Caracteristici:
• epidemiologie: rar întâlnită la tineri, înaintea vârstei de 15 ani;
• localizare: orbită, maxilare: sinusuri şi mandibulă.
Radiografic:
• apar modificări de tip osteolitic cu distrucţia crestei alveolare,
dispariţia laminei dura, carierea dinţilor, demineralizarea
maxilarelor.
Prognostic: dependent de diagnosticul rapid şi tratamentul instituit
precoce.
7.2.3.2. Limfomul malign
Cuprinde un grup heterogen cancere dezvoltate prin proliferare

neoplazică a sistemului limfatic. În general sunt clasificate în două grupe
mari: boala Hodgkin şi limfoamele non-Hodgkin. Aproximativ 85% din
toate limfoamele maligne sunt de tip non-Hodgkin. Acestea se clasifică
atât după celula de origine (B sau T), după morfologie şi după
comportamentul clinic (malignitate joasă sau înaltă).
La nivelul maxilarelor, limfoamele se dezvoltă din ţesut limfoid, iar
alteori din ţesut nonlimfoid (gingie, palat etc.).
7.2.3.2.1. Limfomul nonHodgkin primar al capului şi gâtului
La nivelul capului şi gâtului se întâlnesc LMNH primare cu origine în

inelul Waldeyer, mucoasa orală, glande salivare, sinusuri paranazale, ţesut
laringeal, structuri osoase. LMNH al maxilarelor apare în cavitatea
medulară şi se manifestă ca o leziune izolată, solitară. Pentru a fi
clasificată ca leziune primară trebuie dovedit că nu există afectare
viscerală sau ganglionară sau metastaze la distanţă ale unui LMNH
sistemic. Este un cancer rar şi de obicei este de tip limfoblastic cu celule
B, cu grad înalt de malignitate.
Caracteristici:
• epidemiologie: se întâlneşte la pacienţi peste 40 de ani, mai ales
la femei,
• localizare: în regiunea maxilo-facială apare de obicei la nivelul
sinusurilor feţei, fără a determina osteoliză importantă ca în
carcinomul scuamos, dar cu extensie perineurală. Localizarea
iniţială la nivelul mandibulei reprezintă doar 0,6% din LMNH

izolate, 5% din toate LMNH ale oaselor şi 8% din toate

tumorile mandibulei;
• simptomatologie: sindrom tumoral, mase intrabucale sau
intramaxilare, cu pierderi dentare, hemoragie, anestezie locală.
În cazul unui LMNH al structurilor limfoide de la nivelul
capului şi gâtului, afectarea tumorală a oaselor maxilare apare în
stadiul avansat al bolii şi se produce prin contiguitate (zonele
posterioare ale mandibulei, condil, maxilar).
Radiografic:
• zone radiotransparente (lacune), de diferite dimensiuni, cu
contur net, cu evoluţie în muşchii spaţiului masticator şi în
sinus.
CT:
• masă tumorală moderat iodofilă, o mică liză osoasă şi/ sau
extensia în partea inferioară a nazofaringelui(Fig. 7.19.).
IRM
• permite vizualizarea corectă a extensiei tumorale atât la nivelul
sinusululi maxilar, a spaţiului prestilian, a fosei infratemporale
cât şi prin intermediul trompei lui Eustache în urechea medie.
a b c
Fig. 7.19. Limfomul non Hodgkin CT axial evidenţiind leziunea de la
nivelul inelului lui Waldeyer în dreapta, în spaţiul parafaringian,
muşchii masticatori a) determinând şi o osteoliză a maxilarului b),
coloraţie HE (x100 HE) c).
7.2.3.2.2. Limfomul Burkitt
Este o formă rară, slab diferenţiată şi agresivă de limfom non-Hodgkin

limfocitar, caracterizat de proliferare monoclonală a limfocitelor B. Are
180 Danisia Haba

rata cea mai mare de proliferare celulară dintre toate cancerele umane.
Variate studii sugerează o asociere puternică între virusul Epstein-Barr şi
patogeneza limfomului Burkitt.
Caracteristici:
• epidemiologie: se întâlneşte, mai frecvent, la copiii de sex
masculin, dezvoltându-se predominant în prima decadă de viaţă;
• localizare: are afinitate pentru oasele gnatice, în special maxilar.
Tumora poate progresa foarte rapid spre cavitatea bucală,
prezentându-se ca o tumoră facială sau ca o masă exofitică ce
interesează osul maxilar, cu predispoziţie pentru regiunea
malară;
• simptomatologie: apare mobilitatea, deplasarea şi căderea
dinţilor, iar fibromucoasa gingivală este tumefiată, necrozată şi
ulcerată.
Radiografic:
• mici zone osteolitice în osul spongios şi lamina dura care,
ulterior, confluează realizând zone osteolitice întinse,
multiloculare; - periostul reacţionează cu formare de os nou, cu
aspect de „raze de soare”.
7.2.3.3. Mielomul multiplu (boala Rustiţki Kahler)
Este o boală sistemică limfoproliferativă a celulelor B cu manifestări

variate. Leziunile maxilarelor, deşi rare, reprezintă rar primul semn în
mielomul multiplu. De obicei există afectare sternală, a coastelor, a
vertebrelor. Este considerată cel mai frecvent cancer hematologic după
limfoame. Provine din proliferarea tumorală a plasmocitelor de la nivelul
măduvei osoase.
Caracteristici:
• epidemiologie: se întâlneşte relativ frecvent la bărbaţi în jurul
vârstei de 60 ani, şi debutează ca leziune unică sau leziuni
multiple;
• localizare: are predilecţie pentru bazin, craniu, coaste, stern.
Mandibula este interesată mai frecvent decât maxila. Se pot
produce fracturi de os patologic.
• simptomatologie: sindrom tumoral, mase intrabucale cu pierderi

dentare, hemoragie, anestezie locală şi dureri osoase, oboseală şi
paloare în leziunile multiple.
Radiografic:
• multiple zone radiotransparente (lacune), de diferite dimensiuni,
cu contur net, fără lizereu radio-opac, osteocondensant periferic.
Uneori leziunile pot fi condensante.
Diagnostic diferenţial: osteosarcomul, osteomielita, limfom
limfoplasmocitic.
a b
c d
Fig. 7.20. Mielom multiplu cu multiple lacune radiotransparente, bine
circumscrise „ştanţate” răspândite neuniform la nivelul calotei a),
bazinului b), CT axial în fereastră de os evidenţiind leziunile osteolitice
de la nivelul arcadelor zigomatice şi a maxilarului drept cu invazia
ţesuturilor moi c), d).
182 Danisia Haba
7.2.3.4. Sarcomul Ewing al regiunii maxilofaciale
Prima dată descrisă de James Ewing în 1921, sarcomul Ewing sau

tumora Ewing este una dintre cele mai agresive tumori osoase. Este o
tumoră malignă intra-osoasă cu patogeneză incertă. Este o tumoră
neuroectodermală cu celule mici, rotunde, albastre, slab diferenţiată.
Provine din ţesutul conjunctiv mezenchimal al măduvei osoase.
Caracteristici:
• epidemiologie: apare îndeosebi în primele trei decade de viaţă,
predominant la bărbaţi;
• localizare: reprezintă 2-7% din toate sarcoamele Ewing şi
afectează îndeosebi ramul mandibular, deşi au fost raportate şi
câteva cazuri cu localizare maxilară;
• simptomatologie: debutează ca o leziune cu aspect infecţios şi
tumefiere locală, care determină metastaze la distanţă.
Radiografic:
• are aspect asemănător cu osteomielita, se constată zone
osteolitice cu contur imprecis, cu condensări marginale, cu
reacţie periostală (cu aspect de foi de ceapă, linii opace
alternând cu linii transparente), alteori determină reacţie
periostală având formă de spiculi perpendiculari pe suprafaţa
osului;
• în forma finală se constată distrucţii osoase întinse.
CT:
• relevă masa tisulară şi zona osteolitică cu distrucţii osteolitice
tipice de „foc de prerie”.
Diagnostic diferenţial: osteomielită t.b.c., metastaze etc.
Prognostic: Evoluează rapid şi dă metastaze.
7. 2.4. Metastazele tumorale
Se întâlnesc rar metastaze maxilo-faciale provenind de la tumori

maligne de la stomac, sân, plămân, prostată, colon, testicul, etc.
Caracteristici:
• epidemiologie: se întâlnesc mai frecvent la femei;

• localizare: au predispoziţie pentru regiunea molarilor

mandibulari, la condilul mandibular, la maxilar sau la baza
craniului mandibulă.
Radiografic:
• radiotransparenţă, unică (zonă osteolitică) cu contururi difuze,
infiltrate cu extensie intens iodofilă în părţile moi (fig.7.21.).
a b
c d
Fig. 7.21. Metastază de adenocarcinom pulmonar dezvoltată în osul
zigomatic şi în FIT: a) CT axial în fereastră de os; b) T1 SE nativ; c) T1
SE FS coronar cu produs de contrast; d) T1 SE FS şi produs de contrast.
• uneori există radiotransparenţe multiple (zone osteolitice) cu

contururi difuze, infiltrate la sinusuri, baza craniului sau la
mandibulă (fig. 7.22.).
• se constată uneori zone osteocondensante (opace) la nivelul
ramului vertical al mandibulei şi a condilului mandibular de
obicei metastaze de la cancer de sân sau de prostată (fig.
7.23).
184 Danisia Haba

a b
c d
e f
Fig. 7.22. Metastază osteolitică de la un neoplasm mamar în FIT: a)
CT axial în fereastră de părţi moi cu metastază moderat iodofilă însoţită
de infiltrarea şi hipertrofia muşchilor masticatori; b) CT axial în
fereastră de părţi moi cu metastaza moderat iodofilă la nivelul podelei
fosei infratemporale stângi infiltrând muşchiul pterigoidian, CT axial c)
şi în plan coronal d) în fereastră de os cu tumoră ce a determinat
osteoliza tavanului FIT; e) Metastază de carcinom mucinos (VG x90); f)
Coloraţia cu albastru alcin.

a b
c d
Fig. 7.23. Metastază osteocondensantă de la un neoplasm mamar
localizată la nivelul ramului vertical al mandibulei stângi: a), b) CT
axial în fereastră de părţi moi evidenţiind metastaza mandibulei cu
infiltrarea şi hipertrofia muşchilor masticatori; c), d) CT axial în fereastră
de os evidenţiind osteocondensarea şi mărirea în dimensiuni a ramului
vertical al mandibulei stângi.
186 Danisia Haba

Capitolul 8

DISTROFIILE OASELOR MAXILARE
ŞI ALTE LEZIUNI OSOASE
Distrofiile osoase sunt leziuni netumorale şi neinflamatorii în care apar

tulburări de creştere, de arhitectură sau de mineralizare ale oaselor care
determină modificarea formei, structurii şi a radiopacităţii osoase.
Aceste leziuni pot fi osteocondensante sau osteorarefiante cu manifestări
poli sau monoostice, cu afectarea maxilarelor în context general sau ca
manifestare locală.
Conform clasificării WHO din 2007 întâlnim următoarele leziuni fibro-
osoase:
• Fibromul osifiant,
• Displazia fibroasă,
• Granulomul central cu celule gigante,
• Cherubismul,
• Chistul osos anevrismal,
• Chistul osos simplu.
8.1.Fibromul osifiant
Această leziune bine delimitată este compusă din ţesut fibrocelular şi

din material mineralizat foarte variat ca aspect.
Fibromul osifiant apare şi sub două alte variante: fibrom osifiant
trabecular juvenil(FOTJ) şi fibrom osifiant psamomatoid juvenil(FOPJ).
Se mai numeşte şi fibrom cementifiant, fibrom cemento-osifiant,
fibrom osifiant juvenil.
Leziunea a fost mult timp considerată o tumoră odontogenă cu originea
în ligamentul periodontal şi nu o leziune fibroasă benignă.

Capitolul 8. Distrofiile oaselor maxilare şi alte leziuni osoase
Caracteristici:
• epidemiologie: apare la orice vârstă, dar mai frecvent în decada
a 2-a şi a 4-a de viaţă, în special la femei
• localizare: fibromul osifiant apare cu predilecţie la mandibulă
în regiunea premolarilor şi molarilor, creşte lent cu o deformare
nedureroasă a hemimandibulei, FOTJ apare cu predilecţie la
maxilar, iar FOPJ poate să apară la toate oasele sinusurilor
paranazale, având o evoluţie lentă, asimptomatică.
Radiografic:
• poate evidenţia o leziune heterogenă, cu o componentă mixtă
osoasă şi focare de cement, situată la nivelul porţiunii
orizontale a mandibulei şi cu aspect de „sticlă mată”. Leziunea
determină expansiunea mandibulei care îşi dublează grosimea,
dar fără infiltrare a canalului sau rizaliză patologică a
apexurilor dentare Demarcarea periferică a leziunii este clară,
dar fără capsulă, vizibilă mai ales mandibular.
CT:
• evidenţiază o leziune heterogenă care poate avea în interior
zone cu densităţi variabile de cement şi de os remaniat, unele
confluate, amorfe, dar cu limite nete, care suflă corticala
(fig.8.1),
• leziunea deformează maxilarul (fig.8.2) sau mandibula şi
deplasează sau erodează apexurile dentare şi se extinde în
regiunile adiacente.
Diagnostic diferenţiat: displazia fibroasă.

Prognostic: leziunea creşte lent în timp dacă nu se operează complet.
188 Danisia Haba

a b
c d
e f
g H
Fig. 8.1. Fibrom osifiant trabecular juvenil, tânăr de 22 ani, cu deformare

nedureroasă a ramului orizontal al mandibulei. a), b) CT axial post contrast,
fereastră de os şi parenchim- leziune heterogenă,regiunea premolară dreaptă, cu
limite flou, neiodofilă, cu zone dense, neregulate în interior şi corticală subţire.
c), d) Reconstrucţiile 2D sagitale permit studierea raportului leziunii cu canalul
dentar şi apexul molarilor e), f) Reconstrucţii panoramice şi paraxiale, g) – h)
imaginile 3D VRT cu deformare osoasă şi grasime integră.

a b
c d
e f
Fig. 8.2. Fibrom osifiant psamomatos juvenil. a) – c) CT axial în
fereastră de părţi moi evidenţiind o vastă leziune dezvoltată în sinusul
maxilar stâng care are în interior zone cu densităţi variabile de cement şi de
os remaniat, unele confluate, amorfe, dar cu limite nete, care suflă corticala,
remodelează şi deformează osul maxilar, arcada zigomatică şi palatul dur.
8.2. Displazia fibroasă
Această leziune cu transmitere genetică are ca principală caracteristică

înlocuirea ţesutului osos spongios şi a măduvei osoase cu ţesut conjunctiv,
dar displazia conţine şi o parte de ţesut osos şi osteoid, metaplaziat.
190 Danisia Haba
Clinic: leziunea este asimptomatică, cu sporirea volumului osos afectat

şi deformarea regiunii;
Forme clinice:
• displazia fibroasă monostică – adesea la maxilare, interesând,
în ordinea frecvenţei, coastele, femurul, tibia, maxilarul,
mandibula;
• displazia fibroasă poliostică:
o Jaffe-Lichtenstein – mai puţin severă, cu pigmentare
cutanată
o Sindromul Mc.Cune-Albright – mai sever, asociind şi
tulburări endocrine
Caracteristici:
• epidemiologie: cel mai frecvent o descoperim la copii şi
adolescenţi,
• localizare: maxilar şi mandibulă, invadând oasele adiacente
osul zigomatic, corpul mandibular, arcadele dentare, sfenoidul,
baza craniului, coaste, femur.
Radiografic:
• masă opacă, omogenă, sau leziuni radiotransparente, uni- sau
multiloculare; iniţial cu contururi nete, apoi difuze; uneori cu
aspect pagetoid, asociată cu deplasări dentare, rizaliză (fig.8.3),
dispariţia laminei dura.
Fig. 8.3. Displazie fibroasa mandibulară cu leziuni mixte, radiotrasparenţe

cu radioopacităţi cu aspect de sticlă mată care determină rizaliză apexurilor
dinţilor 44,45, 46 şi 34, 35, 36, deformând mandibula bilateral.
CT:
• opacitate cu aspect de sticlă mată la nivelul oaselor deformate
(fig.8.4),
a b
c d
e f
Fig. 8.4. Displazie fibroasă. CT axial în fereastră de parţi moi a)
şi de os b) şi recostrucţiile 2D sagitale c) şi coronale d)
evidenţiază îngroşarea peretelui postero-intern al orbitei drepte
prin remanierea osoasă a aripii sfenoidului şi partial a osului
temporal drept, cu exoftalmie, îngustarea fisurii orbitare
inferioare, modificările osoase sfenoidale drepte şi de diametru al
canalului nervului optic drept; e), f). Reconstrucţii 3D, în mod
SSD, sagitale şi frontale, evidenţiind modificările osoase ale marii
şi micii aripi a sfenoidului drept, ale orbitei drepte şi ale canalului
nervului optic drept, cu reducerea dimensiunilor sinusului maxilar
drept şi a 1/2 postero-laterale a orbitei drepte.
192 Danisia Haba
• fracturi osteolitice în cazurile cu matrice neosifiantă (20%),

leziuni sclerotice (25%),
• 3 aspecte imagistice:
o chistic: radiotrasparenţă sau leziune litică (21%),
o sclerotic: leziune intermediară (23%),
o mixtă radiotransparentă/ radioopacă, aspect pagetoid,
tardiv(56%)
Diagnostic diferenţial: fibrom osifiant.
Prognostic: leziunea creşte lent în timp.
8.3. Granulomul central cu celule gigante
Această leziune este o masă non-neoplazică la nivelul maxilarelor,

relativ neobişnuită, care determină leziuni radiotransparente expansive.
Caracteristici:
• epidemiologie: variabilă, dar de obicei la adolescenţi şi adulţii
tineri, sub 30 ani
• localizare: mandibular anterior în regiunea dentiţiei de
tranziţie, frecvent traversând linia mediană,
• dimensiuni: foarte variabile, până la 6 cm în diametru,
• formă: -multiloculară, poate fi monoloculară în stadiile
precoce,
• margini: netede şi ondulate, relativ bine definite, fără margini
corticale nete.
Radiografic:
• radiotransparenţă cu dimensiuni variabile, leziunile mai mari au
septuri interne fine (fig.8.5) sau trabecule determinând aspectul
“în fagure” sau multilocular,
• dinţii adiacenţi leziuni sunt frecvent deplasaţi, uneori resorbiţi,
• extensia osoasă neregulată la nivel bucal şi lingual realizează
marginea ondulată a mandibulei.
Pe baza efectelor clinice şi radiologice asupra structurilor adiacente,
granuloamele centrale cu celule gigante pot fi împărţite în 2 categorii:
• agresive: având aspectele tipice ale leziunilor distructive, cu
rată crescută de creştere, agresiv (fig.8.5),
• non-agresive: cu comportament benign şi cu rată scăzută de
creştere (fig.8.6),

a b
Fig. 8.5. Granulom central cu celule gigante, agresiv. Pacient de 14 ani,
incidenţa mandibulă defilată a) evidenţiază o zonă radiotrasparentă,
parasimfizară dreaptă, cu deplasarea premolarilor care în incidenţa film-
menton b) apare cu multiple imagini chistice cu aspect de „bule de săpun”
de dimensiuni mari, cu septuri interne fine, care determină deplasarea
dinţilor şi deformarea mandibulei simfizar şi parasimfizar drept.
a b
c d
Fig. 8.6. Granulom central cu celule gigante, neagresiv. Pacientă de
12 ani cu mică radiotransparenţă între 45 şi 47, vizibile în incidenţele
mandibulă defilată a), faţă joasă b) şi ocluzală Simpson c) şi periapicală
d) unde se constată suflarea corticalei externe, cu extensia leziunii
vestibular cu deformarea mandibulei.
194 Danisia Haba
Diagnosticul diferenţial: tumora cu celule gigante din

hiperparatiroidism (la pacienţi cu hipercalcemie, creşterea fosfatazei
alcaline şi scăderea fosforului ).
8.4. Cherubismul
Este o afecţiune ereditară foarte rară, cu transmitere autozomal

dominantă, care în multe cazuri poate apare si spontan având drept cauză
probabilă alterarea dezvoltării ţesutului mezenchimal al maxilarelor.
Termenul de cherubin care semnifică „faţă de înger” provine din
dezvoltarea ambelor ramuri mandibulare, realizând un aspect de înger
asemănător cu cel din picturile renaşterii.
Caracteristici:
• epidemiologie: prezentă la copii până la vârsta pubertăţii (2- 6
ani),
• localizare: mandibular, în special la unghiul mandibulei şi
ramul ascendent; pot fi interesate şi orbita, bolta palatină,
sinusul frontal;
Radiografic:
• radiotransparenţe multiple realizând un aspect de “bule de
săpun”,
o cu margini nete şi bine definite,
o mărirea volumului gonioanelor, incluzând procesul
coronoid,
o corticale osoase suflate, subţiate, perforate (fig.8.7),
o deplasări importante ale dinţilor de tranziţie sau celor
permanenţi,
o uneori resorbţii dentare, dentiţia de tranzitie este exfoliată
precoce,
o erupţii ectopice cu deplasarea canalului, malformaţii ale
molarilor.
CT:
• permite o imagine de ansamblu a leziunilor prin analiza
imaginilor directe axiale , a reconstrucţiilor 2D şi 3 D.

b
Fig. 8.7. Cherubism, la un copil de 8 ani care s-a prezentat la medic pentru
deformarea masivului facial dar şi pentru erupţia întâziată a dinţilor
ambelor arcade, explorarea cu radiografii panoramice cu focar intraoral au
evidenţiat prezentă de ectopii dentare, rizaliză patologică a apexurilor
incisivilor şi radiotrasparenţe multiple ce realizează un aspect de “bule de
săpun”, cu deformare evidentă mandibulară şi maxilară.
Leziunile radiotransparente dezvoltate în mandibulă şi oasele masivului

facial se caracterizează prin creştere accentuată în timp, până la terminarea
perioadei de creştere osoasă, determinând alungirea simfizei mentoniere,
mărirea volumului gonioanelor, accentuarea pomeţilor, modificarea formei
orbitelor, cu exoftalmie bilaterală (fig.8.8).
196 Danisia Haba

a b
Fig. 8.8. Cherubism, radiografii de craniu profil a) şi de faţă b) la
un copil de 14 ani cu ectopii dentare, rizaliză patologică a apexurilor
incisivilor şi radiotrasparenţe multiple ce realizează un aspect de
“bule de săpun”, cu deformare evidentă mandibulară şi maxilară.
8.5. Osteopetroza, „boala oaselor de marmură” (maladia

AlbersSchonberg)
Se caracterizează prin creşterea generalizată a densităţii (opacităţii)

scheletului, prin depunere de masă osoasă, datorită întârzierii resorbţiei
osoase de către osteoclaste şi diminuării hematopoezei prin lipsa ţesutului
spongios.
Caracteristici:
• fragilitate a ţesutului osos cu fracturi patologice,
• compresiuni vasculo-nervoase, tulburări psihice,
• forma infantilă (în primele luni de viaţă) este severă,
determinând decese prin anemie şi infecţii intercurente
secundare.
Radiografic:
• craniu mărit, hiperopac, cu închiderea precoce a suturilor şi
obturarea orificiilor de la baza craniului,
• tendinţă la osteomielită a maxilarelor datorită diverselor
afecţiuni dentare: anchiloze dento-alveolare, erupţii
întârziate/vicioase, malformaţii corono-radiculare.
8.6. Boala Paget
Este o formă de osteită deformantă cu evoluţie cronică care debutează

la oasele lungi, fiind la debut, osteolitică, cu resorbţie osoasă, iar apoi
urmează apoi o fază osteoblastică, condensantă care afectează maxilarele
în 15-20 % din cazuri.
Caracteristici:
• epidemiologie: prezentă la persoanele în vârstă debutând
iniţial la oasele lungi,
• localizare: baza craniului, oasele lungi, viscerocraniu, coloana
vertebrală (fig.8.9).
a b
c d
Fig. 8.9. Boala Paget cu aspect incipient de osteoporoză a calotei
anterior şi posterior a), sau cu aspect cronic, de „vată scămoşată” a
calotei b), lărgire şi osteoscleroză a falangetei degetului trei c), sau cu
opacifiere şi mărire a maxilarului şi cu hipercementoză dentară d).
198 Danisia Haba

Radiografic:
• zone de radiotransparenţă alternând cu zone radioopace, cu
aspect de “vată scămoşată”, de unde şi termenul de os
pagetoid;
• calota craniană prezintă îngroşări până la 2-3 cm, cu focare
lacunare şi cu spiculi osoşi perpendiculari pe tăblia externă,
astfel „pălăria devine prea mică”,
• afectarea mandibulei duce la îngroşarea ei, cu trabecule
osoase groase şi rare, cu aspect de „vată scămoşată”,
hipercementoză dentară iar lamina dura este resorbită sau
dispărută,
• coloana vertebrală devine cifoscoliotică,
• afectarea oaselor lungi, tibia şi femurul care sunt
hipertrofiate, alungite şi încovoiate, astfel pantalonii „devin
prea lungi”.
8.7. Neurofibromatoza Recklinghausen
Afecţiunea este o distrofie neuro-ectodermică, o facomatoză.
Caracteristici:
• nevi cutanaţi,
• neurofibroame în lungul traiectelor nervoase,
• modificări osoase la craniul visceral pe traiectul trigemenului şi
facialului.
Leziunea apare izolat sau asociată cu alte sindroame endocrine:
• asociază creşterea parathormonului sanguin şi hipercalcemie,
datorându-se unui adenom sau adenocarcinom paratiroidian sau
hiperplaziei glandulare,
• clinic asimptomatic sau manifestări severe,
• +/- calculi renali şi demineralizări severe, pseudochistice,
• interesare mai frecventă a mandibulei (comparativ cu afectarea
maxilarului), fără deformări ale acesteia, dar cu posibilitatea
apariţiei fracturilor pe os patologic;
• când leziunea este unică diagnosticul este foarte dificil.

8. 8. Osteoza hiperparatiroidiană (maladia Recklinghausen)
Această afecţiune determină distrofii dentare, leziuni rarefiante prin
hiperdisfuncţie, alături de modificări radiografice cu transparenţe
pseudochistice diseminate, datorate tumorilor brune, în calotă şi oasele lungi.
Caracteristici:
• epidemiologie: apare la persoanele în vârstă care au criterii
biologice de hiperparatiroidism
• localizare: calotă, oasele maxilare, oasele lungi.
Radiografic:
• radiotransparenţe pseudochistice care realizează un aspect de
„fagure de miere” sau „bule de săpun” care suflă corticala,
rizalizează dinţii, determinând expulzia dinţiilor de pe arcadă cu
suflarea corticalei (fig.8.10),
• la formele fruste lamina dura se rezoarbe, cu decalcificări ale
arcadelor dentare.
a b
Fig. 8.10. Osteoza hiperparatiroidiană cu transparenţe pseudochistice,
aspect de „fagure de miere”, corticala suflată şi rizaliza apexurilor dentare
a) radiografie panoramică şi radiotransparenţă a osului frontal, radiografie
de craniu profil b).
8.9. Hiperplaziile ţesutului mezenchimal
Aceste leziuni denumite histicitoza X, determină aspecte pseudo-
tumorale la nivelul părţilor moi şi la nivelul scheletului.
Afecţiunea cuprind trei entităţi cu manifestari clinice diferite:
o granulomul eozinofil,
o granulomul lipoidic, maladia Hand Schuller Christian,
o reticuloza aleucemică, boala Letterer- Siwe.
Toate cele 3 manifestări determină leziuni osoase „tumor-like”, cauzate
de proliferarea celulelor Langerhans şi limfocitelor eozinofile.
200 Danisia Haba
8.9. 1. Granulomul eozinofil
Leziunea este mai frecventă la adultul tânăr de sex masculin.
Caracteristici:
• epidemiologie: 83% din toate entităţile, mai frecvent
diagnosticată la adolescenţi în a două decadă de viaţă,
• prognostic: bun, care răspund bine la tratament.
Radiografic
• când este unic dă o imagine de osteoliză, cu lacune rotunde sau
ovalare, cu contur uneori policiclic, dar fără reacţie osoasă
periferică (fig.8.11 a),
• poate prezenta imagini mixte, când sunt leziuni multiple cu
modificări osteo-sclerotice la mandibulă (fig.8.11 b).
a b
Fig. 8.11. Granulom eozinofil cu imagini mixte la nivelul ramului
orizontal al mandibulei stângi a) sau a unghiului mandibulei stângi, cu
modificări osteosclerotice a marginii bazilare a mandibulei.
8.9.2. Maladia HandSchullerCristian
Această leziune invadează toate oasele.

Caracteristici:
• epidemiologie: 12 %, din cazuri, mai ales la copii cu vârste sub
5 ani, cu creştere lentă în timp (fig.8.12),
• prognostic: evoluţie severă, afectând craniul, coastele,
maxilarele şi invadând pielea şi mucoasele, determină diabet
insipid,
Radiografic:
• radiotransparenţe frecvent multiple, cu distrucţia crestei
septurilor interdentare care se asociază, în stadiile avansate cu
leziuni parodontale marginale,
a b
Fig. 8.12. Maladia Hand-Schuller-Cristian cu imagini mixte la nivelul
a) condilului mandibular stâng sau a ramului vertical al mandibulei
stângi, cu modificări osteosclerotice a oaselor parietale b), aspect de
hartă geografică.
• imagini mixte la nivelul mandibulei cu modificări oseosclerotice

(fig.8.12 a),
• imaginile mixte la nivelul craniului determină modificări
osteosclerotice a oaselor parietale cu aspect de hartă geografică
(fig.8.12 b).
8.9.3. Boala LettererSiwe
Este cea mai gravă formă, poate fi acuta sau subacută, cu diseminare
extinsă. întâlnită la sugar şi la copilul mic.
Caracteristici:
• epidemiologie: afectează copiii sub 3 ani,
• localizare: cu expulzia spontană a germenilor dentari şi erupţii
precoce, alături de liza maxilarului şi a mandibulei, hepato-
spleno-megalie, adenopatii, anemie hipocromă,
• prognostic: sfârşit letal.
Radiografic:
• poate prezenta imagini mixte, cu modificări osteo-sclerotice la
mandibulă,
• efecte: dinţii adiacenţi sunt nerezorbiţi, dar suportul osos
periodontal este uneori compromis, astfel că apar ca plutind în
acest spaţiu.
202 Danisia Haba

Capitolul 9

ARTICULAŢIA TEMPOROMANDIBULARĂ
Articulaţia temporo-mandibulară este o diartroză cu menisc interpus

formată din:
• condilul mandibular,
• cavitatea glenoidă şi
• tuberculul anterior temporal.
Imagistic articulaţia temporo-mandibulară este foarte dificil de
explorat, motiv pentru care există o mare varietatea de explorări radio-
imagistice propuse pe parcursul timpului, fiecare dintre ele evidenţiind
anumite părţi ale acestui complex anatomic.
Afecţiunile ATM sunt foarte variate, cu o simptomatologie clinică
asemănătoare în majoritatea cazurilor, ceea ce impune investigaţii
detaliate pentru a putea explica disfuncţia dureroasă a ATM.
Varietatea simptomatologiei şi a modalităţilor de explorare impune
clinicianului cunoştinţe despre:
• anatomia normală a ATM,
• investigaţiile disponibile şi tipul de informaţii oferite,
• caracteristicile radiologice ale fiecărei afecţiuni a ATM.
9.1. Aspecte anatomo fiziologice ale ATM
Componentele de bază ale ATM au caracteristici variate.
Condilul mandibular are o formă elipsoidală, cu axul mare transversal,
cu suprafaţa articulară mult mai redusă decât a osului temporal.
Discul articular este format din ţesut conjunctiv dens lipsit de vase şi
fibre nervoase, cu o zonă centrală subţire şi o zonă posterioară, mai groasă
decât zona anterioară. Discul este ataşat prin ligamente laterale, anterioare
şi posterioare. Capsula articulară aderă la menisc, este căptuşită de
sinovială şi întărită printr-un ligament extern (rezistent) şi un ligament
intern (subţire).
Cavitatea glenoidă cuprinde o porţiune anterioară articulară, aparţinând
porţiunii scuamoase a osului temporal şi o porţiune posterioară
nearticulară, aparţinând porţiunii timpanice a osului temporal.
Tuberculul articular, condilul temporal este format de rădăcina
transversală a apofizei zigomatico-temporale, are o formă convexă cu o
suprafaţă articulară posterioară şi o muchie.
Capitolul 9. Articulaţia temporo-mandibulară
Cunoscând aceste elemente statice care alcătuiesc ATM-ul, trebuie să

fim atenţi la tipurile şi variaţia mişcărilor mandibulare şi cum acestea pot
modifica aspectul articulaţiei. Mişcările normale includ:
• rotaţia condilului în fosă,
• translaţia condilului în jos, în interiorul fosei glenoide,
• discul trebuie să fie ataşat de condil, altfel se deplasează spre
anterior.
Aceste două mişcări combinate determină deplasarea condililor
mandibulari în jos şi înainte când pacientul deschide gura.
Discul, inserţiile ligamento-musculare, capsula - sunt ,,părţile moi” ale
articulaţiei. Pe conturul anterior al meniscului se inseră segmentul (capul)
muşchiului pterigoidian extern (lateral) (fig.9.1 a).
Pe măsura ce gura se deschide - condilul se mişcă în jos şi înainte (în
cavitatea glenoidă); este o mişcare de translaţie, - meniscul, cu porţiunea
sa centrală se deplasează tot înainte, astfel că mijlocul său ajunge la
rebordul anterior al cavităţii glenoide, dedesubt fiind capul condilului
(fig.9.1 b).
Concomitent, condilul face şi o mişcare de rotaţie pe suprafaţa
inferioară a discului.
Pe măsură ce gura se închide – discul se deplasează posterior.
a b
Fig. 9.1. Reprezentare schematică - secţiune sagitală a ATM în poziţia “gură

închisă” a), secţiune sagitală a A.T.M. în poziţia “gură deschisă” b): cg- cavitatea
glenoidă, cm- condil mandibular, cae- conduc auditiv extern, m- menisc cu 3
zone: 1-anterioară, 2- centrală, 3- posterioară, ra- recesusul anterior, rp- recesusul
posterior, fp- frenul posterior, it- inserţia temporală, im- inserţia mandibulară,
mpl- muşchiul pterigoidian lateral (după Cavezian R. şi col. 1995)
204 Danisia Haba

9.2. Explorarea radioimagistică a ATM
Explorarea ATM presupune după E. Whaites să folosim:
9.2.1 Radiografii convenţionale
• în diverse incidenţe:
o transcraniene – se observă aspectul lateral al fosei glenoide,
eminenţei articulare, capul condilului şi spaţiul articular
o transfaringiene – aspectul lateral al capului şi gâtului
condilian, suprafaţa articulară
o OPT – aspectul lateral al ambilor condili,
o faţă joasă – aspectul posterior al ambilor condili (cap şi gât)
o tomografie, atât liniară cât şi spirală – toate aspecte fosei
glenoide, eminenţei articulare, spaţiului articular şi capului
condilian.;
9.2.2. Alte investigaţii imagistice.
9.2.2.1. Incidenţele transcraniene
Se realizează cu diferite tehnici şi tipuri de aparate. În general se
foloseşte curent incidenţa Schüller.
Indicaţiile acestei tehnici sunt pentru:
• sindromul disfuncţional dureros al ATM şi tulburări interne care
determină durere, cracmente şi limitarea deschiderii gurii,
(fig.9.2),
• pentru a investiga mărimea şi poziţia discului articular – acestea
pot oferi doar indirect date, cunoscând poziţia relativă a
elementelor osoase articulare,
• pentru a investiga amplitudinea mişcărilor articulare la
deschiderea şi închiderea gurii.
Informaţii diagnostice
Radiografia cu gura închisă ne evidenţiază:
• mărimea spaţiului articular şi informaţii indirecte asupra poziţiei
şi formei discului articular,
• poziţia capului condilului în fosă,
• forma şi starea fosei glenoide şi eminenţei articulare,
• forma capului condilian şi aspectul suprafeţei articulare din
profil,
Ea permite compararea celor două ATM.
Radiografia cu gura deschisă prezintă:
• variaţia şi tipul de mişcare condiliană,
• compararea gradului de deplasare în cele două ATM.

Fig. 9.2. Hipertrofia apofizei coronoide cu (săgeţi fine), incidenţa

transcraniană a ATM drepte, arcadă zigomatică (săgeată deschisă) mult
mai jos, cu limitarea deschiderii gurii.
9.2.2.2. Incidenţele transfaringiene
Se pot realiza simplu în cabinetul de stomatologie folosind aparatul

roentgen dentar şi casete extraorale de 13/18 cm.
Indicaţii:
• sindrom disfuncţional dureros al ATM
• pentru a investiga prezenţa afectării articulare, în special
osteoartrita şi artrita reumatoidă,
• pentru a investiga stări patologice care afectează capul
condilian, incluzând chisturile şi tumorile,
• fracturile gâtului şi capului condilian.
• forma capului condilian şi starea suprafeţei laterale din profil
• compararea ambilor condili (fig.9.3).
9.2.2.3. OPT
Este o metodă simplă şi utilă oferind un diagnostic rapid.

Indicaţii
• sindrom disfuncţional dureros al ATM,
• investigarea bolilor articulare,
• investigarea condiţiilor patologice care afectează capul
condilian,
• fracturile capului şi gâtului condilian,
• hipo/hiperplazia condiliană.
206 Danisia Haba

• forma capului condilian şi starea suprafeţei articulare din profil,
• compararea directă a ambilor condili.
Ea a înlocuit în ultimii ani tot mai mult incidenţa mandibulă defilată.
Fig. 9.3. Anchiloza temporo-mandibulară dreaptă operată, control la

12 ani de la operaţie. OPT.
9.2.2.4. Incidenţa de mandibulă defilată
Oferă informaţii despre fiecare spaţiu articular care pot fi analizate

comparativ dreapta – stânga (fig. 9.4.a) Indicaţiile sunt aceleaşi ca pentru
OPT şi în ultimii ani locul ei este tot mai mult preluat de OPT .
9.2.2.5. Incidenţa de masiv facial de „faţă joasă”
Această tehnică radiografică este realizată semiaxial, cu gură închisă.

Indicaţii
• investigarea suprafeţei articulare a condililor şi a leziunilor
articulare,
• fracturile capului şi gâtului condilian,
• hipo-/hiperplazia condiliană,
Tehnică
Pacientul este poziţionat cu faţa la film, cu capul înclinat înainte
(fruntea şi vârful nasului lipite de casetă), gura este deschisă şi tubul de
raze X este înclinat în sus sub un unghi de 30º.
• forma capului condilian şi starea suprafeţelor articulare (fig.9.4. b),
• o comparare directă a ambilor condili.

a b
Fig. 9.4. a) Fractură subcondiliană joasă dreaptă, însoţită de fractură
parasimfizară cu minimă deplasare, radiografie în incidenţa mandibulă
defilată, b) fractură cominutivă a unghiului mandibular stâng, cu
deplasare moderată a fragmentelor, fără fractura condililor mandibulari,
incidenţă de „faţă joasă”.
9.2.2.6. Tomografia convenţională
Este o metodă de analiză în stadiu static a ATM.
Indicaţii
• evaluarea completă a întregii articulaţii pentru a determina
prezenţa şi locul oricărei afectări sau anomalii osoase,
• investigarea condililor şi fosei articulare când pacientul este
incapabil să deschidă gura,
• evaluarea fracturilor fosei articulare şi mai ales a fracturilor
intracapsulare,
Tehnică
Metodele disponibile pentru obţinerea tomografiei convenţionale a
ATM includ:
• tomografia liniară (fig.9.5),
• tomografia multidirecţională „hypocycloidală”,
• Tomografia spirală multidirecţională de tip SCANORA.
• mărimea spaţiului articular,
• poziţia capului condilului în fosă,
• forma capului condilului şi aspectul median şi lateral al
suprafeţei articulare,
• forma şi aspectul fosei şi eminenţei articulare,
• informaţii asupra tuturor aspectelor articulaţiei,
• poziţia şi orientarea fragmentelor de fractură.
208 Danisia Haba

Fig. 9.5. Anchiloza temporo-mandibulară dreaptă operată, control la 12

ani de la operaţie, tomografia cu gura închisă şi deschisă, dreaptă şi stângă.
9.2.2.7. Artrografia temporomandibulară
Este tot mai rar folosită în diagnostic o dată cu folosirea examenului

CT.
Indicaţii
• disfuncţia dureroasă a ATM pe termen lung care nu răspunde la
tratamentele uzuale,
• istoric persistent de blocaj articular,
• deschidere limitată de etiologie necunoscută.
• poate da relaţii privind integritatea şi mişcarea discului.
Contraindicaţii
• infecţie articulară acută,
• alergie la iod sau la produsul de contrast.
• informaţii diagnostice asupra poziţiei componentelor articulare
şi discului aşa cum se mişcă în relaţie unul cu altul,
• imagini statice a componentelor articulare cu gura închisă şi
gura deschisă. Poate fi observată orice deplasare anterioară sau
antero-mediană.
• Integritatea discului, prezenţa oricărei perforaţii,
9.2.3. Modalităţi de investigaţie imagistică modernă
Diversele modalităţile de explorare imagistică modernă sunt acum

utilizate mult mai frecvent pentru investigarea ATM pentru a obţine

informaţii pe care imagistica convenţională nu le poate oferi. Aceste

metode de investigare includ: CT, IRM şi artroscopia.
9.2.3.1. Examenul computer tomografic (CT)
Această metodă de diagnostic furnizează imagini secţionale ale ATM.

Avantajul CT-ului este că poate obţine imagini ale ţesuturilor moi şi dure
ale articulaţiei, incluzând discul, în diferite planuri, cu reconstrucţii 2D şi
3D (fig.9.6).
a b
c d
Fig. 9.6. Fractură latero-facială şi juxtasimfizară dreaptă cu deplasarea
fragmentelor şi cu o deplasare mică externă a condililului drept a), c), d), CT
în fereastră de os, b) CT axial în fereastră de părţi moi.
• forma condilului şi aspectul suprafeţei articulare,
• aspectul fosei şi eminenţei articulare,
• poziţia şi forma discului articular,
• integritatea discului şi a ţesutului moale,
• natura oricărei boli a capului condilian.
210 Danisia Haba

9.2.3.2. Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM)
Constituie una dintre cele mai utile investigaţii ale elementelor

meniscale, osoase şi tisulare ale ATM.
• utilă pentru a determina poziţia şi forma discului atât când gura
este închisă cât şi când este deschisă.
• secvenţele cu gura deschisă/închisă sunt utile în imagistica
ATM când:
o sunt dubii asupra diagnosticului deranjamentelor interne,
o analiza leziunilor meniscale sau tumorale,
o evaluarea articulaţiei normale şi a celei care prezintă
cracmente (fig.9.7),
o explorarea cauzelor durerilor articulare,
o ca evaluare preoperatorie înainte de intervenţia
chirurgicală.
Tehnică
Pacient în decubit dorsal cu capul poziţionat simetric într-o antenă
pentru cap. Se utilizează secvenţele:
• secvenţă sagitală T1 SE realizată cu pacientul având gura
închisă şi secvenţă sagitală şi coronală T1 SE cu pacientul
având gura închisă;
• secvenţă sagitală T2 SE cu pacientul având gură închisă şi
deschisă.
Fig. 9.7a) Secvenţa T1SE în plan coronal, pacientul având gura închisă,
permite evidenţierea comprativă a articulaţiei stângi şi a celei drepte.

Fig. 9.7. b) Secvenţa T2SE în plan sagital, pacientul având gura închisă,
permite evidenţierea comparativă a articulaţiei stângi şi a celei drepte.
9.2.3.3. Artroscopia
Constituie o metodă de vizualizarea directă a ATM care permite

realizarea anumitor proceduri intervenţionale care includ:
• spălarea cu ser fiziologic,
• introducerea steroizilor direct în articulaţie,
• îndepărtarea corpilor străini din articulaţie.
Artroscopia este de obicei considerată ca ultima etapă de investigaţie
care se face înainte de a se realiza explorarea chirurgicală a articulaţiei.
9.3. Aspecte radioimagistice în leziunile ATM
Principale afecţiunile ale ATM sunt:

• sindromul dureros disfuncţional al ATM,
• tulburări interne,
• osteoartrite,
• artrite reumatoide,
• artrita reumatoidă juvenilă (boala lui Still),
• achiloza,
• fracturile şi traumatismele,
• anomalii de dezvoltare,
• tumori benigne sau maligne.
212 Danisia Haba

9.3.1.Sindromul dureros disfuncţional al ATM
Aceasta este cea mai frecventă afecţiune a ATM şi se manifestă prin

durere la nivelul muşchilor masticatori.
Caracteristici:
• durere la nivelul muşchilor masticatori care se înrăutăţeşte
adesea dimineaţa şi seara,
• cracmente şi rigiditate ocazională.
CT:
• formă normală a capului condilian şi a suprafeţei articulare,
• formă normală a fosei glenoide,
• posibilă creştere sau reducere a mărimii globale a spaţiului
articular – o creştere a mărimii spaţiului articular este singurul
indicator al inflamaţiei (fig.9.8),
• posibilă deplasare a capului condilian anterior sau posterior în
fosa glenoidă când gura este închisă şi dinţii sunt în ocluzie,
• reducerea amplitudinii mişcărilor condiliene, urmărită pe
secţiunile directe şi reconstrucţiile 2D sagitale realizate cu gura
închisă şi gura deschisă.
a b
Fig. 9.8. Sindrom dureros funcţional, CT reconstrucţii sagitale bilate-
rale, cu minimă lărgire a spaţiului articular drept.

9.3.2. Tulburări interne ale ATM
Simptomele acestei afecţiuni sunt variate şi supărătoare.
Caracteristici:
• cracmente care pot fi dureroase,
• durere articulară şi/sau musculară,
• trismus şi ezitare la deschidere şi închidere de obicei cu eşecul
deschiderii gurii.
Radiografic:
• o alterare a poziţiei capului condilului, implicând o anomalie a
poziţiei discului.
IRM:
o poziţia discului - poate fi luxat spre anterior sau antero-
median
o mişcarea discului raportată la cea a condilului în timpul
închiderii şi deschiderii gurii (fig.9.9).
Fig. 9.9. a) Secvenţa T1SE în plan sagital, pacientul având gura deschisă,
evidenţiază articulaţia stângă şi pe cea dreaptă, analizate comparativ, se
constată o discretă luxaţie antero-externă bilaterală.
214 Danisia Haba

Fig. 9.9. b) Secvenţa T1SE în plan coronal, pacientul având gura închisă,
evidenţiază articulaţia stângă şi pe cea dreaptă, analizate comparativ.
9.3.3. Osteoartrite
Această artroză degenerativă creşte ca şi incidenţă o dată cu vârsta şi de

obicei determină durere articulară. Actual se consideră că este o boală
sistemică sau o complicaţie a unei tulburări interne articulare, iar stresul
determină ca articulaţia afectată să devină dureroasă.
Caracteristici:
Crepitaţii dureroase şi trismus care de obicei este persistent.
CT:
• formarea de osteofite la nivelul porţiunii anterioare a suprafeţei
articulare a capului condilian – care pot fi mici sau extensive
(fig.9.10),
• aplatizarea capului condilian la nivelul marginii antero-
superioare,
• scleroză subcondrală a capului condilian care devine dens şi mai
radioopac,
• conturul normal al fosei glenoide poate deveni sclerotic,
• foarte rar, se pot forma osteofite posterior, chisturi subcondrale
şi eroziuni la nivelul suprafeţei articulare a capului condilului

a b
c d
Fig. 9.10. Atroză degenerativă, CT coronal a)-b) şi axial c)-d) în
fereastră de os evidenţiind osteofite la nivelul porţiunii anterioare şi
posterioare a suprafeţei articulare a capului condilian, chisturi
subcondrale, osteofite şi eroziuni la nivelul suprafeţei articulare a capului
condilului, dar şi condensări ale cavităţii glenoide.
9.3.4. Artrita reumatoidă
Este o boală generalizată, cronică, inflamatorie a ţesutului conjunctiv

care afectează mai multe tipuri de articulaţii. Implicarea ATM poate fi
găsită în special în artritele reumatoide severe, dar chiar şi atunci
simptomele ATM sunt minore sau medii. Artritele infecţioase au originea
într-un focar din vecinătate – mastoidian, de ureche medie sau ureche
externă
Caracteristici :
• crepitaţii dureroase şi trismus care de obicei este persistent.
CT:
• aplatizarea capului condilului, cu osteofite de diverse
dimensiuni
216 Danisia Haba
• eroziunea şi distrucţia suprafeţei articulare a capului condilului

care poate fi extinsă determinând un contur neregulat (fig.9.11),
a b
c d
e
Fig. 9.11. Artrită reumatoidă, CT axial a), c) şi reconstrucţii
paralele cu axul lung al capului condilului b), d) evidenţiind
condensări intra-articulare şi ale condilului, osteofite marginale
şi reducerea spaţiului interarticular.
Caracteristicile sunt de obicei bilaterale şi simetrice.

9.3.5. Artrita reumatoidă juvenilă
Artrita reumatismală (STILL) este mai frecventă la copii, fiind însoţită
şi de afectarea altor articulaţii, inclusiv la nivelul coloanei cervicale
Caracteristici:
• disconfort matinal la mişcările de deschidere a gurii,
• limitare dureroasă permanentă a mişcărilor articulare,
• crepitaţii dureroase şi trismus.
• în cazurile severe, boala poate interfera cu creşterea condiliană
producând micrognaţie şi asimetrie (când localizarea a fost
unilaterală ) sau poate determina anchiloza ATM.
9.3.6. Anchiloza
Anchiloza adevărată este rară, fiind rezultatul:
• traumatismelor, în special a fracturilor de cap condilian şi a
traumatismelor de la naştere, cu sângerare în articulaţie,
• infecţiilor,
• artritei reumatoide juvenile severe (fig.9.12).
a b
c d
Fig. 9.12. Anchiloză bilaterală CT axial a) şi reconstrucţii
coronale b), sagitale c), d) blocul osos cu structură omogenă-
osoasă d), sau neomogenă c) - cu zone de fibroză, cu interliniul
articular care se poate vedea cu dificultate.
218 Danisia Haba

a b
c d
e f
Fig. 9.13. Anchiloză dreaptă post-traumatică: CT axial b), d), f) şi
reconstrucţii coronale a), sagitale c) şi paralele cu axul lung al condilului
mandibular evidenţiind un blocul osos cu structură neomogenă, cu zone de
fibroză, cu interliniul articular îngustat, blocul osos a depăşit articulaţia
extinzându-se la mastoidă şi osul timpanal.

CT:
• spaţiul articular redus sau complet dispărut (fig.913),
• fuziunea osoasă între capul condilului şi fosa glenoidă cu
pierderea totală a contururilor anatomice normale, conturul
capului condilului fiind discontinuu sau chiar dispărut;
• asocierea cu hipoplazie gâtului condilian şi nedezvoltarea
mandibulei pe partea afectată, producând asimetrie, dacă
anchiloza precede definitivarea procesului de creştere,
• blocul osos poate depăşi articulaţia mergând spre mastoidă,
conduct auditiv, apofiza coronoidă şi, parţial, baza craniului;
• blocul osos poate avea o structură omogenă-osoasă, sau
neomogenă prezentând zone de fibroză, când se poate vedea, cu
dificultate, interliniul articular.
9.3.7. Fracturile şi traumatismele ATM
Fracturile condiliene sunt frecvente, ele urmând ca frecvenţă

traumatismelor corpului mandibulei (fig.9.14).
Ocazional la acest tip de traumatisme nu apare fractura gâtului
condilian şi putem vedea:
• fie fractura capului condilian,
• fie aşa numita fractură intracapsulară sau,
• capul condilului este împins în sus, în fosa craniană mijlocie.
CT:
• va demonstra extinderea oricărui traumatism mandibular care
poate avea ca rezultat dislocarea unilaterală sau bilaterală a
articulaţiei.
220 Danisia Haba

a b
c d
e f
Fig. 9.14. Fractura capului condilian stâng, aspect CT post operator,
după realizarea unei reconstrucţii musculo-ligamentare, a), b) secţiuni
axiale în fereastră de părţi moi şi de os, în care nu vedem condilul
mandibular, dar există o remaniere osoasă a cavităţii glenoide şi a
muşchilor pterigoidienei cu hipertofia apofizei stiloide stângi.
9.3.8. Luxaţiile ATM
Predomină cele anterioare, cele laterale şi posterioare sunt mai rare,
frecvent asociate cu fracturi ale condilului şi ale conductului auditiv.
Luxaţiile anterioare sunt unilaterale sau bilaterale (fig.9.15). Deseori
sunt accidentale: deschiderea exagerată a gurii, râs, căscat, loviri, căderi pe
mandibulă.
Pentru producerea lor sunt necesare o serie de condiţii favorizante:
• cavitatea glenoidă puţin adâncă,
• tuberculul temporal cu panta ştearsă,
• condilul mandibular deformat,

• laxitatea capsulei şi a ligamentelor periarticulare,
• scăderea tonicităţii musculare (muşchii pterigoidieni, maseteri şi
temporali).
Fig. 9.15. Luxaţie antero-externă bilateral: Secvenţa T1SE în plan

sagital, pacientul având gura deschisă, evidenţiază articulaţia stângă şi
pe cea dreaptă, analizate comparativ.
Radiografic:
• cavitatea glenoidă este goală,
• condilul este situat înaintea tuberculului temporal sub arcada
zigomatică.
Luxaţii laterale sunt rare şi se produc numai în cazul traumatismele
violente când sunt însoţite de fractură condiliană controlaterală,
evidenţiată pe radiografii axiale şi tangenţiale.
Luxaţiile posterioare sunt posibile dacă ligamentul extern este rupt.
Condilul poate ajunge sub conductul auditiv extern iar, alteori, când
acesta este afectat se produce otoragie.
Luxaţia pe verticală superioară este excepţională şi implică perforarea
cavităţii glenoide, cu pătrunderea condilului în endocraniu .
Luxaţiile recidivante implică o conformaţie atipică a elementelor
articulare şi se produc în etajul submeniscal.
În cazul unei subluxaţii meniscul rămâne în cavitatea glenoidă, iar
condilul depăşeşte marginea anterioară a meniscului, ajungând sub
tuberculul temporal; dacă îl depăşeşte se produce o luxaţie completă
(condilo- meniscală).
222 Danisia Haba

9.3.8. Anomalii de dezvoltare
Defectele de dezvoltare care afectează ATM sunt de obicei investigate
folosind radiologia convenţională. Pot fi împărţite în:
• hipoplazia condiliană – unilaterală (fig.9.16) sau bilaterală,
• hiperplazia condiliană – unilaterală sau bilaterală,
• condil bifid sau defecte asociate cu sindroame specifice.
b
Fig. 9.16. Hiperplazie condiliană dreaptă vizibilă pe incidenţa de faţă
joasă a) şi pe ortopantomografie b), cu asimetrie mandibulară evidentă.
9.3.9. Tumori
Tumorile benigne sau maligne se dezvoltă ocazional la nivelul capului

condilian. Caracteristicile radiografice depind de tipul şi natura tumorii
care deformează şi/sau distruge capul condilian.
9.3.9.1 Tumorile benigne

Tumorile benigne care pot să aibă şi această localizare sunt:
• osteomul,
• condromul,
• osteocondromul,
• fibromixomul.
9.3.9.1.2. Osteomul condilului mandibular
Leziunea este cea mai frecventă tumoră benignă şi se caracterizează

prin mărirea de volum a condilului mandibular, care este însoţit şi de
deformarea acestuia, depăşind cavitatea glenoidă.
Radiografic:
• Mărire de volum a condilului mandibular cu depăşirea cavităţii
glenoide.
CT:
• Osteomul condilian apare ca un bloc osos cu structură osoasă
omogenă care determină deformarea şi mărirea de volum a
condilului mandibular cu depăşirea cavităţii glenoide vizibilă pe
secţiunile axiale dar mult mai bine pe reconstrucţiile 2D sagitale
şi coronale şi în reconstrucţiile 3D tip SSD (fig.9.17) sau VRT.
Diagnostic diferenţial: - hiperplazia de condil, când apare mărit dar
nedeformat.
a b
Fig. 9.17. Osteom condilian drept. Reconstrucţie CT sagitală în fereastră
de os a) evidenţiind deformarea şi mărirea de volum a condilului drept, care
depăşeste net cavitatea glenoidă, vizibil şi în reconstrucţia 3D SSD b).
9.3.9.1 Tumorile maligne

Aceste leziuni sunt foarte rare şi cele care pot să se dezvolte la condilul
mandibular determină deformarea şi distrugerea sub diverse forme a
acestuia. Aceste tumori maligne pot fi:
• condrosarcomul,
224 Danisia Haba

• sarcomul sinovial,
• fibrosarcomul,
• metastaze de la neoplasm mamar sau pulmonar.
CT:
• Evidenţiază osteoliza şi remodelarea condilului mandibular cu
geode, cu sau fără spiculi osoşi extinşi în părţile moi adiacente
(în funcţie de tipul anatomo-patologic) cu modificarea evidentă
a spaţiului articular şi cu priză moderată sau intensă de contrast.
• Modificarea tumorală a condilului este vizibilă pe secţiunile
axiale analizate în fereastră de părţi moi (fig.9.18 a) şi de os
(fig.9.18 b, d).
• Folosirea unor filtre speciale de analiză a imaginilor în fereastră
de os ( filtre dure) permite identificarea modificărilor osoase ale
condilului mandibular cu geode, spiculi şi aspectul „ ros de
şoarec” al condilului mandibular (fig.9.18 c).
a b
Fig. 9.18. Metastaze de la neoplasm mamar: CT axial în fereastră de
părţi moi evidenţiază deformarea conturului condilului mandibular drept,
extensia externa a leziunii în spaţiul masticiator drept, mai evident în
muşchiul masticator şi în muşchiul pterigoidian extern a) . Analiză
aceleiaşi secţiuni în fereastră de os permite vizualizarea aspectului
deformat, neregulat al condilului mandibular drept, cu ştergerea evidentă a
conturului şi cu deformarea corticalei b).
c d
Fig. 9.18. Metastaze de la neoplasm mamar: CT axial în fereastră de
de os evidenţiind aspectul deformat, neregulat al condilului mandibular
drept, cu apariţia de geode şi mici spicului osoşi vizibili în jurul capului
condilian atât în filtrul dur „pentru extremităţi” c) cât şi în filtrul
standard, „carnio-cerebral” d).
226 Danisia Haba

Capitolul 10

GLANDELE SALIVARE
Glandele salivare sunt glande pare, a căror explorarea radio-imagistică

oferă informaţii morfologice şi funcţionale în caz de:
• colică salivară,
• tumefiere glandulară intermitentă,
• tumefiere persistentă,
• hiposialie.
Toate aceste manifestări au de obicei substrat lezional: extra- sau
intraglandular: inflamaţii acute sau cronice, tumori (benigne sau maligne),
boli de sistem şi distrofii, o leziune traumatică.
10.1. Aspecte anatomo fiziologice ale glandelor salivare
Glandele salivare sunt:
• principale: glandele parotide, submaxilare, submandibulare,
• accesorii: multiple glande salivare accesorii situate submucos la
nivelul cavităţii bucale, a faringelui sau ectopic.
Glanda parotidă
• are formă de prismă, cu marele ax situat în vecinătatea marginii
posterioare a ramului ascendent al mandibulei, în vecinătatea
conductului auditiv extern, fiind situată într-o capsulă fibroasă,
• are structură acinoasă şi este străbătută de artera carotidă
externă, vena jugulară externă, nervul facial şi nervul auriculo-
temporal,
• o prelungire superficială, geniană, lobul accesor maseterin,
• o prelungire profundă, parafaringiană,
• un canal excretor cu o lungime de 35 - 40 mm şi 2 - 3 mm
diametru care se deschide la nivelul celui de-al II molar superior,
la nivelul coletului acestuia, printr-o papilă. Saliva de la nivelul
acinilor glandulari este drenată prin canalul Stenon care se
deschide în canalicule de ordinul 3-2-1.
Glanda submandibulară (submaxilară)
• are ¼ din volumul glandei parotide în vecinătatea căreia este
situată - pe faţa internă a mandibulei, între gonion şi hioid,

Capitolul 10. Glandele salivare
• este situată într-o lojă care comunică cu regiunea amigdaliană şi

spaţiul maxilo-faringian (fig.10.1),
• conţine lobuli primitivi - secundari şi acini, acoperiţi de o
stromă conjunctivă,
• secreţie mixtă- sero/mucoasă, care este drenată prin canalul
Wharton, în vecinătatea frenului lingual- sublingual, prin
caruncula salivară.
a b
Fig. 10.1. Aspectul normal al unei sialografii a glandei parotide a) şi a
glandei submandibulare b).
Glanda sublinguală
• este situată pe planşeul bucal, parasagital faţă de frenul limbii,
• drenează prin canalele Rivinius, submucos, şi prin canalul
principal Bartholin, care se deschide alături de canalul Wharton
(al glandei submandibulare), fiind uneori în comun şi numai
astfel se poate sialografia.
10.2. Explorarea radioimagistică a glandelor salivare
Pot fi explorate radio-imagistic glandele salivare principale şi uneori
cele accesorii prin metode variate alese în special după simptomatologia
pacientului:
• Radiografia convenţională/ digitală,
• Sialografia,
• Computer tomografia (CT),
• Ultrasunetele,
• Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM),
• Imagistica cu radioizotopi (Scintigrafia).
228 Danisia Haba

10.2.1. Radiografia
Este cea mai simplă, rapidă şi mai puţin costisitoare metodă care
stabileşte diagnosticul de litiază salivară pentru calculii radioopaci (în
90% din calculii glandulare submandibulare (fig.10.2) şi în 60% din
calculii glandei parotide).
a b
Fig. 10.2. Calculi salivari a) sublingual stâng, b) submandibular stâng.
Se realizează diverse tipuri de radiografii ale glandelor salivare:
• pentru parotide – OPT, oblică laterală, PA sau AP rotită,
imagini intraorale ale obrajilor,
• pentru glandele submandibulare – OPT, mandibulă defilată,
ocluzală inferioară la 90º şi oblică (fig.10.2).
10.2.2. Sialografia
Metoda a fost iniţiată în România, la Cluj în 1926 de către Iacobovici şi
Popitza şi constă în introducerea unei substanţe de contrast iodate în calul
salivar:
• liposolubile ( iniţial lipiodol),
• hidrosolubilă (în prezent: iopamiro, ultravist, ş.a. )
Se introduc sub presiune uşoară până ce pacientul simte uşor
discomfort la nivelul glandei 1-1,5 ml din substanţa de contrast, prin
cateterizarea orificiului de drenaj- al canalului Stenon (pentru parotidă), al
canalului Warthon (pentru glandele submandibulare) şi al canalului
Bartholin (în cazul glandelor sublinguale-mai rar).
Se fac radiografii la intervale de 5-8 minute, prima la sfârşitul injectării
substanţei de contrast, ultima fiind la 20'-30'.
Incidenţele deseori folosite sunt :
• în cazul sialografiei parotidiene: incidenţa de ,, mandibulă
defilată’’ şi incidenţă tangentă la ramul ascendent mandibular,

• în cazul sialografiei submandibular: OPT, incidenţa

de,,mandibulă defilată’’ şi radiografii ocluzale.
Aspectul sialografic normal este dominat de prezenţa canalului excretor
principal (al glandei explorate), ale canaliculelor şi eventual de
impregnarea cu substanţă de contrast a parenchimului glandular (acini)-
faza parenchimatoasă- realizând aspectul „de pom înflorit”.
Metoda este indicată în: afecţiuni glandulare cronice, modificări ale
canalului excretor: congenitale, traumatice, în afecţiuni înlocuitoare de
spaţiu (chisturi, tumori), cu scop orientativ (fig.10.3).
a b
Fig. 10.3. Sialografie parotidiană normală a), b) adenom pleomorf
parotidian drept, defect de umplere acinară, cu aspect de „minge ţinută
în mâna”.
Contraindicaţii sialografiei:
• antecedente de reacţii adverse la substanţe iodate,
• alergii nespecifice,
• hipertiroidie latentă (tireotoxicoză),
• insuficienţă cardiacă manifestă (cu posibilă apariţie a edemului
pulmonar acut ).
10.2.3. Computer tomografia (CT)
Această metodă introdusă în practica medicală de peste 35 de ani este

utilă în studiul ţesutului glandular şi al ţesuturilor înconjurătoare adiacente
glandelor salivare.
În mod normal glanda parotidă are o densitate mai mare decât
densitatea grăsoasă din spaţiul parafaringian, din jur, dar mai mică decât
muşchii vecini.
Se pot face examinări CT - native – urmărind densitate parotidei,
230 Danisia Haba

• cu contrast ( iopamiro, ultravist, omnipaque )

• sialo - C.T. (când sialografia se realizează cu substanţe iodate
hidrosolubile, diluate şi injectate înaintea examenului CT )
Examenul C.T.- poate evidenţia modificările parotidiene din unele procese
inflamatorii, abcese, chisturi, tumori, care în majoritate sporesc volumul
glandei respective şi îşi modifică densitatea diferit (fig.10.4), dar nu poate
face diferenţierea histopatologică dintre diferitele leziuni tumorale.
Fig. 10.4. Tumoră în lobul superficial parotidian stâng iodofilă,

omogenă, însoţită de adenopatii în regiunea jugulară stângă, una cu
dimensiune >1,5cm.
Orientativ se poate reţine că :
• abcesele prezintă un contur regulat, fiind izo sau hiperdense
central,
• chisturile prezintă un aspect hipodens, limite nete, cu peretele
subţire, conţinut dă o densitate variabilă (±lichidiană),
• tumorile benigne: apar net conturate, omogene, cu capsulă, cu
densitate diferită de a restului de ţesut parotidian, frecvent
hiperdense, cu priză moderată de contrast şi cu zone de necroză
sau mici calcificări,
• tumorile maligne:
o au contur imprecis- caracter infiltrant,
o structură hiperdensă (hipervascularizată)
o sau sunt heterogene (cu zone de necroză)
10.2.4. Imagistica prin rezonanţă magnetică (I.R.M.)
Această metodă de diagnostic este superioară examenului C.T. în
privinţa facilităţii de apreciere a caracteristicilor glandelor salivare şi a
ţesuturilor moi.
Astfel examinarea IRM evidenţiază:

• contururile formaţiunilor tumorale hipervascularizate,
• capsula fibroasă,
• extensiile tumorale perineurale sau extensii la distanţă ale
tumorii,
• rapoartele leziunilor tumorale ale glandei parotide cu spaţiile
adiacente şi cu canalul salivar care poate prezenta leziuni;
• leziunile care afectează nervul facial în porţiunea parotidiană
(fig.10.13);
• adenopatiile latero-cervicale care pot însoţi leziunile tumorale
sau recidivele tumorale (fig.10.14),
• realizează bilanţul patologiei tumorale sau inflamatorii a
ambilor lobi parotidieni, ai glandelor submandibulare şi poate
realiza cu secvenţe adecvate (sialo-IRM) aspectul canalelor
salivare principale.
10.2.5. Echografia
Este o metodă rapidă, nedureroasă şi neinvazivă care poate face

diagnosticul diferenţial între formaţiunile glandulare solide sau chistice:
• masele solide sunt echogene iar,
• masele chistice sunt anechogene sau transsonice,
• depistează formaţiuni cu un diametru de peste 2-3 mm, şi în
mod special – calculii salivari (de peste 2 mm), precum şi
• chisturi, tumori, abcese şi afecţiuni autoimune.
10.2.6. Scintigrafia
Spre deosebire de alte tehnici imagistice care studiază morfologia

glandelor salivare- normală şi patologică, scintigrafia apreciază aspectele
funcţionale ale acestor glande.
Se folosesc radionuclizi-radiotrasori, care se introduc intravenos, cei
mai frecvent izotopi folosiţi fiind Tc 99m- pertehtenat şi Galiu 67citrat.
Captarea acestora, de către ţesutul glandular, începe după câteva
minute, devine maximă la 30 '-45' iar apoi se elimină.
În prezent, ca sistem de detecţie, se foloseşte camera de scintilaţie, care
este racordată la un calculator unde imaginile vor fi stocate, prelucrate şi
apoi transmise. În diferite zone ale unei glandei, sau în ansamblul ei, se
constată:
• zone calde (cu retenţie suplimentară de trasor ) şi
• zone reci (cu absenţa radioizotopului).
Acestea sunt focare de hiper- sau hipoactivitate, fiind în general
specifice pentru fiecare tip de leziune tumorală.
232 Danisia Haba
10.3. Aspecte radioimagistice în leziunile glandelor salivare
10.3.1. Sialoadenita acută
Este frecvent de origine virală şi interesează glanda parotidă 85% din

cazuri. Apare mai mult copii între 2-14 ani fiind frecvent este dată de
virusul urlian.
Sialoadenita bacteriană interesează şi ea, mai mult glanda parotidă.
Apare prin infecţie retrogradă cu stafilo-şi streptococ şi poate abceda.
Examenul ecografic ajută la stabilirea rapidă a diagnosticului.
Sialografia este contraindicată în inflamaţii acute ale glandelor salivare.
10.3.2. Sialoadenita cronică
Este o inflamaţie cronică, interesând mai mult glanda parotidă.
Afecţiunea este rezultatul unei inflamaţii acute netratate care apare în caz
de colici salivare datorate prezenţei calculilor din canalele glandelor
salivare care pot determina în timp obstrucţie şi infecţie.
Litiaza glandelor parotide se evidenţiază prin: OPT, incidenţe de
“mandibula defilată”, incidenţe axiale, etc.
Pentru calculii situaţi în canalul Stenon se recomandă: incidenţă
tangentă A-P pe ramul ascendent al mandibulei +/–; o incidenţă cu film
muşcat (ocluzală); ecografie Doppler color pentru a evidenţia o
hipervacularizaţie tumorală.
Radiografic:
• calculul apare ca o radioopacitate neomogenă, rotundă sau
alungită, fuziformă.
Litiaza glandei submandibulare se evidenţiază prin OPT, incidenţe
“mandibulă defilată”, ecografie Doppler color (fig.10.5).
a b
Fig. 10.5. a) Examinare bidimensională şi b) în mod Doppler a glandei
submandibulare.
Radiografic:
• calculii apar ca mici opacităţi neomogene (sau o opacitate), net
conturate, situate între marginea bazilară a mandibulei şi osul
hioid.
Litiaza canalului Wharton se evidenţiază prin incidenţe cu film ocluzal
în incidenţă Bellot sau Simpson,
Radiografic:
• o opacitate, sau mai multe situate posterior de faţa internă a
corpului mandibular (fig.10.6 a).
• Când simptomatologia pledează pentru calcul salivar dar care
nu apare vizibilă radiografic se recomandă o explorare
sialografică în care calculul apare ca o radiotransparenţă
înconjurată proximal şi distal, de către substanţa de contrast
(fig.10.6.b).
a b
Fig. 10.6. a) Calcul radioopac în canalul Wharton drept, film ocluzal, b)
calculi radiotransparenţi în canalul Wharton drept vizibili cu ajutorul
sialografiei .
10.3.3. Sialodochitele
Sunt dilataţii ale canalelor excretoare provocate de calculi sau corpuri

străine, asociată cu o infecţie ascendentă.
Sialografic:
• diametrul canalului este crescut uniform,
• lumenul canalului poate fi îngustat,
• aspect moniliform cu dilatări şi îngustări.
234 Danisia Haba

10.3.4. Sialoadenitele autoimune
Sialoadenitele autoimune cum este sindromul Sjögren constă în:

• tumefiere glandulară, mai mult a glandei parotide,
• uscăciunea gurii, uscarea conjunctivelor oculare,
• artrită reumatoidă.
Sialografic:
• se pot constata diversele etape evolutive care ajung, în final, la
distrucţia întregului ţesut glandular.
• cavităţi sialectatice care cu timpul devin mai numeroase şi care
prezintă opacităţi mai mult sau mai puţin mai întinse, în funcţie
de stadiul evolutiv care sunt vizualizate de substanţele de
contrast.
Scintigrafic:
• folosind Tc99m se stabileşte diagnosticul funcţional corect când
se constată o scădere a captării radioizotopului şi o întârziere a
excreţiei sale.
C.T, I.R.M:
• ne pot oferi date suplimentare de diagnostic privind morfologia
şi structura glandelor.
10.3.5. Chisturile glandelor salivare
Aceste leziuni sunt rare putând fi:

• cele mucoase sunt de retenţie - obstrucţia glandelor salivare
accesorii (fig.10.7),
• cel mai cunoscut chist de retenţie datorat obstrucţia conductului
sublingual este ranula, care poate să apară la vârste diferite.
• congenitale sau dobândite, mai mult unilaterale în glanda
parotidă (fig.10.8 a, b).
a b c
Fig. 10.7. Ranulă cu dimensiuni variate vizibil la inspecţia clinică a), şi
la examenul CT axial b) şi în reconstrucţiile în plan coronal c).

a b
Fig. 10.8. Chist în lobul superficial al glandei parotide stângi a),
explorare standard bidimensională şi b) în mod Doppler.
CT:
• ranula apare ca o leziuni hipodensă, bine circumscrisă, cu perete
care prinde contrast.
• chistul parotidian este o leziune hipodensă bine circumscrisă cu
perete fin, moderat iodofil.
IRM:
• În cazul unor pacienţi cu H.I.V. putem întâlni chisturi
parotidiene multiple cu hipersemnal în secvenţa T2 cu pereţi fini
cu priză moderată de contrast şi limfadenopatii cervicale (fig.
10.9).
a b
Fig. 10.9. Chisturi limfoepiteliale parotidiene benigne recidivate în
lobul superficial şi profund al glandei parotide drepte, secţiuni IRM în a)
T2 SE axial nativ; b) T2 SE coronal nativ.
236 Danisia Haba

10.3.6. Tumori benigne ale glandelor salivare
Aceste leziuni sunt rare şi sunt întâlnite în proporţie de 80% din cazuri
la glanda parotidă, mai mult în lobul superficial al acesteia.
10.3.6.1. Adenomul pleomorf
Este cea mai frecventă tumoră benignă, reprezintă 70% din toate
tumorile benigne ale glandelor salivare şi aproximativ 80% din toate
tumorile glandelor parotide.
Caracteristici:
O întâlnim mai mult la adulţi, mai frecvent la femei. Este unilaterală,
încapsulată şi are la origine celule din epiteliul ductal.
a b
c d e
Fig. 10.10. Adenom pleomorf parotidian stâng, sialografic apare o
formaţiune radiotransparentă ce determină un defect de opacifiere a
porţiunii postero-laterale a glandei a), b), la examenul CT formaţiunea din
porţiunea poster-laterală a lobului superficial este rotundă, omogenă şi cu
moderată priză de contrast c) - e).
Sialografic:
• adenomul pleomorf apare ca o imagine lacunară, prin deplasarea
uniformă a canaliculelor, cu aspect de ,, minge ţinută în
mână’’(fig. 10.10.a,b.),
CT:
• apare ca o masă rotundă, cu contur net, omogenă, cu o densitate
ceva mai mare decât restul ţesutului glandular, rar cu calcificări,
având o priză de contrast moderată (fig.10.10 c, d, e)
IRM:
• apare în hipersemnal T2, hipo sau izosemnal T1, cu priză de
contrast omogenă sau neomogenă.
Scintigrafic:
• adenomul nu captează izotopul.
Diagnosticul diferenţial al adenomului pleomorf se realizează cu:

• tumora Warthin,
• carcinomul adenoid chistic parotidian,
• carcinomul mucoepidermoid parotidian.
10.3.6.2. Tumora Warthin
Tumora Warthin este o leziune benignă, rară, multiplă şi bilaterală.
Caracteristici:
Ea apare mai frecvent la bărbaţi la nivelul lobul inferior al glandei
parotide.
CT, IRM
• se evidenţiază ca mase chistice sau solide, cu îngroşări nodulare
ale pereţilor chisturilor, cu semnal intermediar în secvenţa T1 şi
hipersemnal în secvenţa T2.
Scintigrafic
• cu Tc99m se evidenţiază tumora ca şi o ,, zonă caldă’’ bilaterală.
10.3.6.3. Hemangiomul
Este cea mult mai frecventă leziune tumorală întâlnită la copii, cel mai
mult la nivelul glandei parotide.
238 Danisia Haba

Radiografic:
• leziunea prezinţă fleboliţi care sunt opacitaţi neomogene, cu
centrul transparent şi care determină mărirea de volum a
glandei.
CT, IRM
• evidenţiază leziunea ca o neoformaţie bine conturată, care este
intens hiperdensă post contrast (fig.10.11), în izosemnal T1 şi
hipersemnal T2, cu multiple imagini „ în sare şi piper” datorită
structurii vasculare.
Scintiografic
• cu Tc99m apare o zonă hipoechogenă cu arii hiperechogene
datorită fleboliţilor.
a b
Fig. 10.11. a) Hemolimfangiom parotidian stâng, CT axial, nativ, cu
tumora izodensă mult coborâtă latero-cervical a) şi priză omogenă de
contrast, care se extinde până la nivelul unui plan inferior transversal care
trece prin osul hioid b).
10.3.6.4. Lipomul
Această tumoră de origine mezenchimală, este mult mai frecvent cu

localizare parotidiană.
Ecografic:
• evidenţiază uşor leziunea şi stabileşte caracterul ei benign.
CT:
• evidenţiază tumora cu o densitate scăzută (-80 H.U), cu o
structură omogenă, fără priză de contrast şi permite diferenţierea
de tumorile maligne.

10.4. Tumori maligne
Tumorile maligne ale glandelor salivare cele mai frecvent întâlnite sunt
carcinomul mucoepidermoid, adenocarcinomul, carcinomul adenoid
chistic, carcinomul cu celule acinare şi carcinomul scuamos,
10.4.1. Carcinomul mucoepidermoid
Este cea mai frecventă tumoră malignă a glandelor salivare care apare din
epiteliul ductal şi constituie 6% din totalul tumorilor glandelor salivare.
Caracteristici:
Tumora este frecventă la femeile cu vârste între 40 şi 50 de ani. De
obicei leziunea este o masă tisulară, dar pot fi şi forme cu componente
chistice. În majoritatea cazurilor este o tumoră cu grad mic sau mediu de
malignitate.
CT, IRM:
Diagnosticul rapid al acestor tumori maligne necesită:
• realizarea bilanţului patologiei tumorale a ambilor lobi
parotidieni,
• evidenţierea rapoartelor leziunilor tumorale ale glandei parotidei
cu spaţiile adiacente şi canalul salivar ce poate prezenta leziuni,
• evidenţierea leziunilor care afectează nervul facial în porţiunea
parotidiană;
• evidenţierea adenopatiilor latero-cervicale care pot însoţi
leziunile tumorale sau recidivele tumorale (fig.10.12).
a b
Fig. 10.12. Carcinom mucoepidermoid dezvoltat în parotida dreaptă cu
vastă extensie în regiunea superficială şi profundă a) cu priză de contrast
neomogenă şi zone de necroză tumorală, coloraţie HE (x100 HE) b).
240 Danisia Haba

Alte tipuri de carcinoame ce apar la glandele salivare prezintă

următoarele caracteristici:
1. carcinomul cu celule acinare, cu evoluţie lentă, frecvent la
femeile între 40 şi 50 de ani, bilateral în 3% din cazuri
(fig.10.13),
2. adenocarcinomul, are evoluţie lentă, dezvoltat pe un adenom
pleomorf (fig.10.14),
3. carcinomul scuamos, e mult mai rar, dar evoluează rapid la
femei după vârsta de 60 de ani,
4. carcinomul adenoid chistic, cu evoluţie lentă extins perineural
(fig.10.16).
a b c
Fig. 10.13. Carcinom cu celule acinare. CT axial care evidenţiază
tumora neomogenă, înconjurătă de o capsulă cu priză de contrast, situată
în lobul superficial al glandei parotide stângi.
a b
Fig. 10.14. Adenocarcinom invaziv dezvoltat pe un adenom
pleomorf parotidian drept, CT axial post contrast cu tumoră
voluminoasă cu zone de necroză şi priză de contrast moderată, extinsă în
partea posterioară a spaţiului prestilian prin butoniera retrocondiliană
dreaptă a); Coloraţia HE (x220 HE) b).
CT:
• tumorile cu evoluţie lentă: mase tumorale bine delimitate, de
obicei omogene, cu priză moderată de contrast,
• tumorile cu evoluţie rapidă: tumori mari, cu margini imprecise,
cu priză de contrast neomogenă şi zone de necroză.
IRM:
• mase neomogene vizibile în secvenţele T1 şi T2, cu priză
variabilă de contrast (fig. 10 17).
Diagnosticul diferenţial al carcinoamelor se realizează cu:

• metastazele glandelor salivare (fig.10.15),
• cu metastazele în glandele salivare (fig.10.16),
• cu adenomul pleomorf malignizat (fig. 10.17),
• tumora Warthin şi cu
• limfomul glandelor salivare.
a b
Fig. 10.15. Cilindrom parotidian drept recidivat în fosa pterigo-palatină
şi în sinusul maxilar, examen IRM a) T1 SE FS axial post contrast
şi T2 SE axial b).
242 Danisia Haba

a b
c d
Fig. 10.16. Metastază parotidiană dreaptă de la un carcinom de
amigdală palatină stângă, CT axial nativ a), care evidenţiază priza
omogenă de contrast a tumorii primitive care are un aspect vegetant,
extensiv în lumenul orofaringelui şi a metastazei parotidiene drepte b),
dar şi prezenţa de multiple alte metastaze ganglionare c), cu aceeaşi
priză de contrast intensă şî omogenă, situate jugulo-digastric bilateral şi
submandibular d).

a b
c
Fig. 10.17. Adenom parotidian stâng care are o evoluţie de peste 20 de
ani, care nu a fost operat după biopsie şi care revine după 5 ani de la
ultima biobsie când prezintă creştre rapidă de dimensiuni şi efect
compresiv asupra vaselor latero-cervicale stângi. Examenul IRM
evidenţiază tumora cu zone cu izo şi hiposemnal în secvenţa T2 SE
coronală a), hiposemnal în T1 SE coronal nativ b) priză intensă,
neomogenă de contrast, în T1 SE coronal c). Examenul anatomo-
patologic stabileşte magnizarea vechiului adenom pleomorf.
244 Danisia Haba

Capitolul 11

IMAGISTICA ÎN IMPLANTOLOGIE
Reconstrucţia zonei edentate sau parţial edentate cu diverse implante

care constituie o bază pentru diferite proteze a început să fie în ultimii ani
un procedeu medical relativ frecvent.
Apare ca urmare o adevărată subspecializare în medicină dentară care
foloseşte implatologia odontologică ca metodă chirurgicală de reabilitare a
unor sectoare edentate. Această metodă este cunoscută de peste 30 de ani
datorită lucrărilor lui Branemark, referitoare la implantele
osteointegrabile.
Se pot realiza astfel la pacienţii edentaţi parţial sau total proteze fixe,
constituite din:
• un suport endoosos (implantul/implanturile) plasate la nivelul
osului şi
• o suprastructură (proteza fixă propriu-zisă).
11.1. Bilanţul preimplantar
Realizarea corectă a acestui bilanţ esenţial pentru succesul în timp al

implantului presupune:
• un examen clinic corect şi
• un bilanţ imagistic preimplantar adecvat, care au un rol esenţial
şi în urmărirea în timp a reuşitei sau a eventualelor complicaţii
postimplant.
Vom urmări la bilanţul imagistic preimplantar:
• morfologia volumetrică a regiunii unde se face implantul;
• structura osului spongios;
• densitatea componentelor parodontale, îndeosebi a corticalei
osoase de sprijin;
• relaţia cu dinţii vecini şi dinţii antagonişti;
• starea “structurilor critice” din vecinătate: sinusuri maxilare,
canal nazo-palatin, fose nazale, canalul dentar inferior;
• prezenţa unor afecţiuni locale asociate;
Capitolul 11. Imagistica în implantologie
• starea articulaţiilor temporo-mandibulare.

• analiza calitativă a osului alveolar:
o densitatea osoasă prin evaluarea corticalelor şi a
spongioasei (spaţiilor trabeculare);
• analiza cantitativă a osului susceptibil pentru a primi un
implant:
o dimensiunile pe orizontală (vestibulo-linguală / palatină);
o dimensiunile pe verticală, înălţimea osului disponibil
(distanţa dintre creasta alveolară şi „ o structură critică”),
o grosimea corticalelor osoase;
o cuantificarea densităţii osoase (computer tomografie
cantitativă).
11.2. Metodele radioimagistice
Metodele radio-imagistice folosite uzual în bilanţul imagistic sunt:
• filme periapicale;
• ortopantomografia;
• computer tomografia;
• Cone beam CT-ul.
11.2.1. Filmele endobucale, periapicale
Folosirea imaginilor mandibulare de referinţă împărţite în 3 clase
definite de modelele osoase trabeculare este posibilă în evaluarea structurii
trabeculare osoase cu o mare precizie diagnostică (clasificarea Lindh). Se
pot folosi radiografii dentare obţinute prin diferite tehnici:
• radiografii periapicale (retrodentoalveolare) sunt utile în
identificarea topografiei aproximative a structurilor anatomice
învecinate, precum şi în evaluarea paralelismului relativ al
rădăcinilor adiacente zonei edentate;
o avantaje: sunt ieftine şi permit o evaluare precisă calitativă
a structurii osoase;
• radiografiile ocluzale (cu film muşcat) pot da informaţii privind
grosimea vestibulo-linguală a marginii alveolare a mandibulei;
o dezavantaje: imagini deformate, prezintă doar lăţimea
maximă a procesului alveolar.
Trebuie să reţinem că precizia măsurătorilor este redusă pe filmele
endobucale din cauza măririlor şi deformărilor inerente.
246 Danisia Haba

Fig. 11.1. Radiografie periapicală cu 3 suporturi endoosoase în

mandibulă fără contact radiografic evident cu canalul dentar inferior.
11.2.2. Ortopantomografia
Această metodă de explorare este utilizată de obicei în prima instanţă

pentru evaluarea globală, în sens mezio-distal a regiunii în care se doreşte
amplasarea implantelor.
a
Fig. 11.2. OPT preimplant realizată cu marcheri radioopaci la nivelul
zonei centrale a mandibulei a).
Avantaje:
• permite evaluarea volumului osos rezidual;
• a relaţiei cu dinţii vecini şi antagonişti;
• a aspectului radio-anatomic a ATM-ului;
• evaluează planul de retracţie a crestei alveolare;
• relaţia cu structurile critice învecinate: sinusuri, fose nazale,
canal dentar.

Fig. 11.2. OPT realizată postimplant cu implantele endoosoase situate

mandibular median b).
Dezavantaje:
• realizează o deformare şi mărire a imaginilor (şabloane de
ocluzie cu bile radioopace).
11.2.3. Computer tomografia (CT)
Această metodă de diagnostic este cea mai importantă modalitate

radio–imagistică de evaluare preimplantologică datorită preciziei, lipsei
deformărilor geometrice, imaginilor cu contrast foarte înalt, posibilităţilor
de vizualizare multiplanară şi de utilizare a unor soft-uri speciale de
prelucrare a imaginilor.
Noile generaţii de aparate pot realiza o scanare completă a mandibulei
şi/ sau maxilarelor în câteva secunde, cu o rezoluţie spaţială excelentă şi
cu posibilitatea de a oferi o rezoluţie spaţială foarte bună atât pe imaginile
axiale, cât şi pe cele reconstruite.
Secţiunile axiale prelucrate cu soft-uri dedicate sunt utilizate pentru:
• evaluarea pre-operatorie a pacienţilor care sunt candidaţi la mai
multe implante, la reconstrucţii ale crestei edentate şi rezorbite,
• prelucrarea 2D şi 3D a imaginilor obţinute cu markeri
radioopaci;
• stabilirea planului de tratament.
Pentru a putea fi realizate aceste obiective trebuie să fie realizate
protocoale stricte pentru regiunea de examinat cu o poziţionare riguroasă a
pacienţilor. Imaginile obţinute sunt prelucrate cu soft-uri speciale, de
248 Danisia Haba

obicei instalate pe CT, staţii grafice dedicate sau chiar calculatorul

personal.
Pregătirea şi poziţionarea pacienţilor sunt esenţiale pentru a păstră o
simetrie şi o imobilitate perfectă care sunt vitale pentru a nu avea artefacte
de mişcare sau artefacte ale calităţii imaginilor.
Avantaje:
Examenul CT permite calcularea densităţii osoase pe baza densităţilor
Hounsfield şi clasificarea densităţii osoase conform clasificărilor: Misch,
Lekholm şi Zarb.
Clasificarea Misch împarte tipurile de os în 5 clase:
• D1 > 1250 UH os cortical dens,
• D2 850 - 1250 UH os cortical gros sau poros la nivelul crestei
alveolare şi os trabecular dens în interior,
• D3 350 – 850 UH os cortical subţire poros la nivelul crestei
alveolare şi os trabecular dens în interior,
• D4 150- 350 UH os trabecular fin,
• D5 < 150 UH os imatur, nemineralizat.
Clasificarea Lekholm şi Zarb împarte tipurile de os în:

• Tipul I = osul compact omogen,
• Tipul II = os compact în strat gros cu o spongioasă trabeculară
densă cu o bună rezistenţă,
• Tipul III = start subţire de os cortical cu o spongioasă
trabeculară densă, cu o bună rezistenţă,
• Tipul IV= corticală subţire şi o spongioasă cu densitate scăzută.
Imaginile CT obţinute pot fi prezentate ca:

• imagini axiale care sunt imaginile originale, ce pot fi
prelucrate prin programe dedicate şi care stau la baza realizării
celorlalte tipuri de imagini (fig. 11.3.),
• imagini panoramice: rezultate după o prelucrare computerizată
a imaginilor axiale directe, care realizează secţiuni într-un plan
panoramic pe toată grosimea arcadelor dentare, de la marginea
vertibulară la cea palatinală/linguală. Medicul trasează pe
secţiunile axile referinţe plecând de la dreapta la stânga,

folosind nişte puncte trasate la mijlocul distanţei corticalei care

se unesc într-o linie curbă (fig.11.3).
• Programul Dental CT propune 2-7 linii curbe (fig. 11.4 – 11.5)
pornind de la prima considerată de referinţă, care sunt paralele
la distanţă de 1- 2 mm una de altă la nivelul maxilarului sau
mandibulei, care au fost denumite „panoscanuri”.
a b
Fig. 11.3. Imagini axiale, la care se realizează manual, punctat, o linie
curbă, de referinţă ce trece prin mijlocul arcadelor, paralelă cu corticala
la nivelul maxilarului a) şi corticala externă a mandibulei b).
a b
Fig. 11.4. Linii curbe denumite „panoscanuri” care se obţin la distanţă
variavila între 0,5 şi 1mm una de alata, paralele la corticala externă a
maxilarului sau amandibulei, şi care trec prin corticalele arcadelor,
paralele cu corticala maxilarului a) şi a mandibulei b) permiţind
obţinerea de imagini panoramice.
250 Danisia Haba

a b
Fig. 11.5. Reconstrucţii panoramice (panoscanuri) postprocesare: la
hemimaxilarul drept a) şi la hemimandibula dreaptă b) cu edentaţii parţiale.
• imagini secţionale în diferite planuri (coronal, sagital, oblic,
radiar): aceste reconstrucţii 2D aduc cea mai bogată cantitate de
informaţii despre calitatea osului, mărimea implantului şi
angulaţia necesară, imaginile sunt denumite paraxiale când sunt
obţinute printr-un plan perpendicular pe linia mediană a
arcadelor dentare (fig.11.6).
a b
c d
Fig. 11.6. Dental CT, reconstrucţii paraxiale cu măsurători reale ale
înălţimii, grosimii şi ale densităţii crestei edentate la maxilar a), c) şi la
mandibulă b), d).
• imagini 3D care oferă informaţii privind poziţia markerilor

radio-opaci, anatomia suprafeţelor osoase şi dinţii restanţi
(fig.11.7).
Aceste imagini CT pot fi prezentate implantologilor în două moduri:
• imprimate pe un suport solid (film radiologic);
• bază computerizată de date care poate fi prelucrată cu
programe dedicate – specifice: SimPlant® (Columbia
Scientific Inc., Edmonds, Washington, SUA); SurgiCaseTM
(Materialise NV, Leuven, Belgia); coDiagnostiX® (IVS
Solutions AG, Chemnitz, Germania); ImPlacer® (Pacific Coast
Software Inc., Los Angeles, California, SUA).
a b
c d
Fig. 11.7. Reconstrucţii 3D, a) „de suprafaţă” cu analiza aspectului
exterior, sau al suprafeţei externe a ½ inferioare a masivului facial, tip
surface shaded display- SSD, b) tip MIP care evidenţiază forma dinţilor,
aspectul post-operator al mandibulei şi c),d) volume rendering- VRT care
permite analiza în profunzime şi pe un anumit sector a formei dinţilor,
absenţa incisivului lateral şi dinţii fixaţi la nivelul bracketului d).
252 Danisia Haba

Programele dedicate deşi au costuri iniţiale ridicate oferă reconstrucţii

tip panoscanuri, paraxiale, 3D, capacitatea de măsurare pe ecran a
dimensiunilor, densităţii osoase, unghiurilor de interes şi modalităţi
interactive de evaluare a imaginilor.
Dezavantaje:
• Iradierea pacientului este relativ redusă la aparatele moderne, cu
achiziţie spirală.
• Efectul biologic calculat asupra pacientului determină o iradiere
relativ redusă:
o CT: 20 – 100 mrem (0,200 – 1,00 mSv)
o RDA: 2,5 – 6 mrem (0,025 – 0,06 mSv)
o OPT: 0,6 – 1,2 mrem (0,006 – 0,012 mSv)
o riscul de apariţie a unei tumori maligne letale: este maxim
la un tânăr între (1:20.000 cazuri) şi minimă la o femeie de
65 de ani (1:200.000 de cazuri).
• Artefactele metalice pot apărea din cauza unor lucrări metalo-
ceramice, obturaţii mari de amalgam care pot cauză pierderea
unor detalii la nivelul planului ocluzal, dar nu determină de
obicei artefacte sub nivelul crestei alveolare. Titanul şi aliajele
de titan nu produc de obicei artefacte.
11.2.4. Cone beam CT (CBCT)
Explorarea CBCT reprezintă circa 40% din totalul investigaţiilor.

Explorarea permite investigarea crestei edentate, analizează calitatea şi
cantitatea ţesutului osos, raporturile cu structurile învecinate, succesul
implantului, interfaţa cu osul, reuşita integrării şi stadiul pentru încărcare.
Putem astfel:
• analiza crestei mandibulare resorbite (fig.11.8),
• explorarea se realizează înainte de refacerea crestei osoase în
anodonţii (fig. 11.9.a), iar în caz de reconstrucţie osoasă putem
planifica zona de reconstrucţie (fig. 11.9.b);
• examenul este folosit în planificarea liftingului sinusului
maxilar sau pentru augmentarea mandibulară (fig.11.10);

Fig. 11.8. CBCT la mandibulă reconstruit 2D, panoramic şi permite cu o

analiză a crestei mandibulare resorbite în zona edentă.
a b
Fig. 11.9. CBCT la mandibulă a) reconstrucţie panoramică cu marker la
nivelul limitei superioare a canalului dentar, b) CBCT la maxilar, cu
secţiuni oblic transversale pe arcada parţial edentată (document QR)
Fig. 11.10 . CBCT la mandibulă reconstruit în mod panoramic care

evidenţiază edentaţia parţială redusă din regiunea mandibulară dreaptă.
254 Danisia Haba
• Reconstrucţiile 3D vizualizează tridimensional volumul explorat

(fig.11.11).
Fig. 11.11. CBCT cu reconstrucţii 3D ale zonei edentate.

Alături de aceste tehnici utilizate frecvent în diagnosticul preimplantar
mai pot fi folosite şi alte metode de diagnostic: teleradiografia, tomografia
clasică plană, tehnica Scanora, imagistica prin rezonanţă magnetică
(IRM).
11.2.5. Teleradiografia
Este tehnica radiografică care ne permite să evaluam:

• înălţimea osului disponibil;
• înălţimea procesului alveolar;
• avantaj: nu deformează şi nu măreşte imaginile.
• dezavantaje: poate fi folosită doar pentru regiunea molari-
premolari.
11.2.6. Tomografia clasică plană
Permite evaluarea:
• corticalei osoase;
• mineralizării osului spongios;
• tramei osoase;
• înălţimii şi diametrelor transversale;
Avantaj: este fără suprapuneri osoase;
Dezavantaje: iradiere importantă, analiza unei zone limitate.

11.2.7. Tehnica Scanora
Este o tehnică multifuncţională care îmbină principiul radiografiei prin

fantă cu tomografia spiralată.
• avantaje:
o imagini panoramice excelente;
o tomografii radiare ale structurile maxilo – faciale;
o aduce mai multe informaţii diagnostice decât radiografiile
intraorale sau OPT;
o eficienţă maximă: 1 – 6 situsuri de implantare;
o costuri de achiziţie, de operare, iradiere (vs. CT).
• dezavantaje:
o imaginile tomografice maxilare şi mandibulare pot fi dificil
de interpretat, implicând un medic radio-imagist avizat;
o cost (vs. RDA, OPT).
a b
Fig. 11.12. Tomografie cu sistemul Scanora a) aparatul de explorat,
b) secţiuni sagitale la creasta dentară anterioară, edentată.
11.2.8. Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM)
Se foloseşte foarte rar examenul IRM cu câmp mediu (1 – 1, 5 T) sau
câmp scăzut (0,4 – 0,5 T) care identifică precis:
• pachetul vasculo – nervos alveolar inferior;
• marginea inferioară a sinusului maxilar;
• structura osoasă de interes (corticală, spongioasă);
• eventuala patologie asociată.
Dezavantaje: preţul de cost şi accesibilitatea dar şi artefactele date de
materiale feromagnetice.
256 Danisia Haba

11.3. Examenul radioimagistic în cadrul algoritmului

implantar
Un examen radio-imagistic etapizat include:
• etapa diagnostică,
• etapa preimplantară (suprapusă parţial cu etapa diagnostică),
• examenul intraoperator,
• examenul postimplantar.
11.3.1. Etapa diagnostică
Reuşita unui examen depinde de starea generală şi locală a pacientului,
de aceea este necesar un examen clinic minuţios care să elimine condiţiile
care pot afecta prognosticul pe termen scurt sau lung al implantului.
Examenul radio – imagistic poate determina contraindicaţii locale:
• resturi radiculare în grosimea oaselor alveolare;
• unele procese inflamatorii locale;
• patul osos deficitar din punct de vedere calitativ.
Investigaţiile includ: OPT, radiografie intraorală, date suplimentare
oferă tomografia, tehnica Scanora şi tomografia computerizată.
11.3.2. Etapa preimplantară
Examenul radio– imagistic trebuie să ofere răspunsuri:

• unde va fi localizarea fiecărui implant;
• cât de gros şi de lung va fi fiecare implant (fig.11.13);
• care este unghiul de inserţie;
• este calitatea osoasă suficientă (de ex. densitatea sa);
• care este cel mai potrivit sistem de protezare;
• care este topografia structurilor anatomice „critice”.
Fig. 11.13. Secţiune oblic transversală la maxilar cu măsurători la

nivelul sectorului anterior ce relevă posibilitatea realizării unui implant .

La toate aceste întrebări poate răspunde examenul CT şi cu programul

Dental-CT care pot analiza:
• Morfologia volumetrică a regiunii unde se face implantul,
incluzând marginile osoase, fosa submandibulară, variante de
dezvoltare, neregularităţile post-extracţionale;
• Structura osului spongios şi densitatea componentelor
parodontale, în mod deosebit a corticalei osoase de sprijin
(fig.11.14);
b
Fig. 11.14. Reconstrucţii paraxiale la mandibulă a) care evidenţiază o
corticală densă, cu densitate de 1628HU şi os trabecular fin în interior, cu
o densitate medie de 374 HU, sau la maxilar b) o corticală densă dar un
os trabecular fin, cu o densitate foarte scazută de 165 HU.
• Relaţia cu dinţii vecini şi dinţii antagonisti;

• Starea „structurilor critice” din vecinătate (sinusuri maxilare,
canalul nazopalatin, fosele nazale, canalul dentar inferior, gaura
mentonieră);
• Prezenţa unor eventuale afecţiuni locale asociate.
258 Danisia Haba
Se poate realiza o analiză calitativă a osului alveolar măsurând

densitatea osoasă a corticalelor, a spongioasei (spaţii trabeculare) şi o
analiza cantitativă a osului susceptibil de a primi un implant măsurând:
• dimensiunea pe orizontală - grosimea corticalei (vestibulo-
linguală/palatinală),
• dimensiunile pe verticală, înălţimea osului disponibil (distanţa
existentă între creasta osoasa alveolară şi o „structură critică”);
• densitatea osoasă (computertomografie cantitativă).
Regula de bază folosită în implantologie este „se creează un model cu
rezultatele dorite şi apoi se determină modul în care se poate ajunge la
acest model”. Poziţia implantelor se determină prin plasarea la nivelul
edentaţiei a unei plăci ghid cu repere radioopace, ce pot fi:
• markeri mici radioopaci la nivelul bridei bucale; indică poziţia
meziodistală a fiecărui implant propus;
• suprafaţa externă a plăci ghid poate fi pensulată cu o substanţă
radioopacă (pastă subţire de sulfat de bariu);
• şi spaţiile aerice libere pot fi folosite ca markeri ai zonelor
edentate.
Această placă ghid poate fi realizată şi automat prin procedeul numit
stereolitografie, care poate genera un model fizic din date de calculator
prin întărirea unei răşini acrilice lichide sub acţiunea unei raze laser
ghidată de computer.
În implantologia dentară folosirea examenului CT, a soft-urilor
interactive de planificare chirurgicală şi a plăcilor ghid poate contribui la
reducerea duratei intervenţiei chirurgicale, poate îmbunătăţi rezultatul
estetic şi poate contribui la un prognostic favorabil al implantului.
11.3.3. Etapa intraoperatorie
Verificarea intraoperatorie a plasării implanturilor se poate realiza: cu
radiografii dentare retrodentoalveolare, CT şi un sistem computerizat de
control al implantării în funcţie de imaginile Dental CT;
Acest sistem denumit IGI – “Image Guided Implantology” permite:
• încărcarea bazei de date a pacientului într-un calculator;
• analiza acestor imagini;
• realizarea unui plan de tratament chirurgical
• respectarea acestuia prin ghidarea în timp real a implantării.
Chirurgul este ajutat să realizeze o implantare corectă prin perceperea
de către computer a mişcărilor sistemului de forare şi compararea acestor
mişcări cu cele programate anterior.

11.3.4. Controlul postimplantar
Poate fi realizat imediat pentru a urmări:
• topografia implantului;
• eventualele complicaţii precoce (poziţionare incorectă, fracturi);
Ca tehnici radiologice se pot folosi: radiografiile intraorale, OPT,
examenul CT;
Controlul la distanţă analizează:
• aspectul osos, absenţa / prezenţa unui lizereu flou, aspectul
omogen şi sănătos al osului periferic, axa implantului,
integritatea sa;
• se pot evalua complicaţiile postimplantare;
Se preferă ca tehnici radiografice: radiografiile RDA, OPT sau
examenul CT.
11.3.5. Complicaţii post implant
• infecţii / inflamaţii (fig.11.5);
• suprasolicitare sau rejet,
• ruperea / îndoirea implantului,
• poziţionare incorectă.
Infecţii / inflamaţii
Cele mai frecvente infecţii ale implanturilor sunt determinate de:
• invazia bacteriană din vecinătate;
Fig. 11. 15. Suprainfectarea materialului de comblaj maxilar

de la o infecţie vecină apexului incisivului lateral stâng, vizibilă la
nivelul corticalei anterioare a maxilarului drept.
• accelerarea resorbţiei osoase peri-implantare;

• suprainfectarea materialului de comblaj de la nivelul sinusului
maxilar.
Rejetul implatului poate să apară prin:
• activarea mecanismelor imune de apărare ale organismului;
260 Danisia Haba

• prin deficienţa mecanismelor de cicatrizare;

• deficienţa osteointegrării.
Evidenţierea radiografică se face prin examen CT care pune în
evidenţă prin secţiunile axiale şi reconstrucţiile coronale, sagitale sau
panoramice resorbţia osoasă peri implantară şi, eventual, deplasarea
implantului.
Suprasolicitarea şi solicitarea non-axială a implanturilor, precum şi
numărul prea mic de implanturi pentru suprastructura existentă determină
micro-fracturi.
Radiografic apare o resorbţia osoasă progresivă la nivelul coletului
implantului.
Ruperea / îndoirea implantului,
Poate să apar în bruxism şi în caz de fracturi.
Radiografic apare o soluţie de continuitate osoasă (+/ – corticală) ce
interesează:
• planşeul foselor nazale;
• planşeul antrului maxilar;
• canalul mandibular.
Poziţionare incorectă
Este explorată relativ rapid postimplant căutând la examenul CT:
• poziţia implantului în raport cu: fosele nazale; sinus maxilar
sau canalul mandibular.
Putem considera că:
• dezvoltarea continuă a implantologiei odontologice impune
explorarea radio-imagistică în faza preimplantară, faza de
realizare a implantării şi postimplantar pentru aprecierea
eventualelor complicaţii.
Trebuie să fim atenţi la iradierea pacientului, fapt care necesită o
colaborare utilă între implantolog şi radiolog.
Programul de reconstrucţie Dental CT este simplu, uşor de realizat şi
oferă informaţii care cresc substanţial calitatea şi fiabilitatea în timp a
implantului.
Cone Beam CT - ul este un examen puţin iradiant, rapid şi util prin
rapiditatea cu care captează informaţiile de calitate privind situsurile de
implantare.


BIBLIOGRAFIE
1. Abrahams J.J., Kalyanpur A. Dental implants and dental CT

software programs. Semin Ultrasound CT MR. 1995; 16:468-486.
2. Akesson L., Rohlin M., Hakkansson J. Marginal bone in
periodontal disease: an evaluation of image quality in panoramic
and intra-oral radiography. Dentomaxillofac Radiol. 1989 14:1053-
1055.
3. American Academy of Oral and Maxilofacial Radiology.
Radiology Practice Committee. Updated quality assurance self-
assessment exercise in intraoral and panoramic radiography. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol. 2000; 89: 369-374.
4. Barnes L., Eveson J.W., Reichart P., Sidransky D., Pathology and
Genetics of Head and Neck Tumours, IARC Press, Lyon, 2005.
5. Cavèzian R., Pasquet G. Techniques de radiology dentaire.
Editions techniques. Encycl Med Chir. Paris. Radiodiagnostic
Squelette normal. 1992; 30850 A10:18.
6. Cavèzian R., Pasquet G., Thibierge M., Cabanais E.A. Justice et
imagerie en Odonto-stomatologie. De la responsabilite medicale a
la radiology maxilo dentaire. Actual Odonto-Stomat. 1993;
182:291-311.
7. Cavèzian R., Pasquet G., Bell G., Baller G. Imagerie dento-
maxillaire. 2nd ed. Paris: Masson; 2001.
8. Dermaut L.R., Demnuck A. Apical root resorption on upper
incisors caused by intrusive tooth movement: a radiological study.
Am J Orthod Dentofac Orthop. 1986; 90:321-326.
9. Doyon D., Pajoni D., Idir A.B.C., Jouan E., Carlier R., Savané S.,
Imagerie dento-maxillaire, Masson, Paris, 1995.
10. Farman A.G., Nortjé C.J., Wood R.E., Oral and Maxillofacial
Diagnostic Imaging, Mosby, St. Louis, 1993.
11. Goaz P.W., White SC. Oral radiology. St.Louis: Mosby; 1987.
12. Gorlin R.J., Nevoid basal cell carcinoma syndrome. Deerm Clin.
1995;13:1.
13. Haba D., Tehnici uzuale folosite în radiologia dentară, Ed.
Junimea, Iaşi, 2005.
14. Haba D., Radioanatomia CT şi IRM a regiunilor profunde ale feţei.
Îndrumar practic, Ed. Junimea, Iaşi, 2005.

Bibliografie
15. Haring J.I., Howerton L.J., Dental Radiography. Prinicples and

Techniques, 3rd Edition, Saunders Elsevier, St. Louis, 2006.
16. Isberg A., Stenstrom B., Iscacsson G., Frequency of bilateral
temporomandibular joint disc displacement in patients with
unilateral symptoms: A 5- year follow-up of the asymptomatic
joint. A clinical and arthrotomographic study. Dentomaxillofac
Radiol. 1991; 20:73-76.
17. Lacan A., Nouvelle Imagerie Dentaire. Scanner – Dentascan –
IRM, Editions CdP, Paris, 1992.
18. Langlais R.P., Langland O.E., Nortje C.J., Diagnostic imaging of
the jaws. Baltimoure: Williams and Wilkins; 1995.
19. Laudenbach P., Bonneau E., Korach G. Radiographie panoramique
dentaire et maxillofacial. Paris: Masson; 1977.
20. Lopez A.J., Cavèzian R., Iba-Zizen M.T., Imagerie par resonance
magnétique des articulations temporomandibularies. Actual
Odonto-Stomatol 1993;182:291-311
21. Mafee M.F., Valvassori G.E., Becker M., Imaging of the Head and
Neck, 2nd Edition, Thieme, Stuttgart, 2005, 353-725.
22. Martin-Duverneuil N., Chiras J., Imagerie maxillofaciale. Paris:
Médicine-Sciences, Flammarion; 1997.
23. Musgrove BT, Moody GH. Synovial chondromatosis of the
temporomandibular joint. Int J Oral Maxillofac Surg. 1991; 20:93.
24. Tal H., Moses O., A comparison of panoramic Radiography with
computed tomography in the planning of implant surgery.
Dentomaxillofac Radiol. 1991; 20:40-42.
25. Treil J., Escude B., Cavèzian R., Pasquet G., L’imagerie en coupes
en implantologie: tomodensitométrie avec logiciel spécifique.
Actualités Odonto-Stomatol. 1993; 181:73-89.
26. Tasaki M.M., Westesson P.L., Temporomandibular joint
diagnostic accuracy with sagittal and coronoal MR imaging.
Radiology 1993; 186:701-707.
27. Webber R.I., The future of dental imaging. Where do we go from
here? Dentomaxillofac Radiol. 1999; 46:9-29.
28. White S.C., Pharaoah M.J., eds. Oral Radiology: Principles and
interpretation. 4th edition St.Louis: Mosby. 1999:622-635.
29. Whaites E., Essentials of Dental Radiography and Radiology, 3rd
Edition, Churchill Livingstone, Edinburgh, 2002.
30. Zilkha A., Computed tomography in facial trauma. Radiology.
1982; 144:545-548.
264 Danisia Haba

CUPRINS

INTRODUCERE ................................................................................................. 3
Capitolul 1
ANOMALIILE DE DEZVOLTARE ALE DINŢILOR ŞI DE
DEZVOLTARE MAXILO-FACIALE .............................................................. 5
1.1 Numerotarea dinţilor ............................................................................ 5
1.2. Anomaliile de dezvoltare ale regiunii maxilo-faciale ............................. 6
Capitolul 2
CARIA DENTARĂ ŞI COMPLICAŢIILE EI ............................................... 29
Examenul radiografic al cariei dentare ...................................................... 29
2.1. Cariile interproximale ........................................................................ 31
2.2. Cariile ocluzale ................................................................................. 33
2.3. Carii de pe suprafeţele vestibulare şi orale .......................................... 34
2.4. Cariile radiculare............................................................................... 35
2.5. Cariile pe dinţi incluşi ....................................................................... 36
2.6. Cariile rampante................................................................................ 36
2.7. Carii dentare recidivate/secundare ...................................................... 37
2.8. Evaluarea radiografică a cariilor dentare şi a corectitudinii tratamentului
cariilor simple ......................................................................................... 38
2.9. Complicaţiile cariei dentare ............................................................... 42
Capitolul 3
AFECŢIUNILE PARODONŢIULUI MARGINAL ....................................... 59
3.1. Definiţie ........................................................................................... 59
3. 2. Aspecte anatomice ........................................................................... 59
3.3. Examenul radiologic ......................................................................... 60
3.4. Clasificarea leziunilor parodontale ..................................................... 62
3.5. Aspecte radiografice întâlnite în gingivite ........................................... 63
3.6. Aspecte radiografice întâlnite în parodontite ....................................... 63
3.7. Evaluarea tratamentului ..................................................................... 70
Capitolul 4
TRAUMATISMELE DENTO-MAXILO-FACIALE..................................... 73
4.1. Introducere ....................................................................................... 73
4.2. Clasificare ........................................................................................ 73
4.3. Fracturile mandibulei ........................................................................ 76
4.4. Fracturile masivului facial ................................................................. 87
4.5. Alte fracturi şi traumatisme complexe cranio-faciale ........................... 97

Cuprins
Capitolul 5
CHISTURILE MAXILARELOR ŞI ALE PĂRŢILOR MOI CERVICO-
FACIALE ......................................................................................................... 101
5.1. Chistul ţesuturilor periapicale........................................................... 103
5.2. Chisturi odontogene ........................................................................ 107
5.3. Chisturi ne-odontogene.................................................................... 112
5.4. Chisturi de origine necunoscută........................................................ 122
5.5. Chisturile părţilor moi cervico-faciale............................................... 122
Capitolul 6
TUMORI BENIGNE MAXILO-FACIALE .................................................. 129
6.1. Tumorile benigne odontogene maxilo-faciale .................................... 129
6.2. Tumori neodontogene ...................................................................... 146
Capitolul 7
TUMORILE MALIGNE ALE MAXILARELOR ŞI ALE CAVITĂŢII
ORALE ............................................................................................................. 153
7.1. Tumorile maligne odontogene .......................................................... 153
7.2. Tumorile maligne neodontogene ...................................................... 163
Capitolul 8
DISTROFIILE OASELOR MAXILARE ŞI ALTE LEZIUNI OSOASE . 187
8.1.Fibromul osifiant ............................................................................. 187
8.2. Displazia fibroasă............................................................................ 190
8.3. Granulomul central cu celule gigante ................................................ 193
8.4. Cherubismul ................................................................................... 195
8.5. Osteopetroza, „boala oaselor de marmură”
(maladia Albers-Schonberg) ................................................................... 197
8.6. Boala Paget .................................................................................... 198
8.7. Neurofibromatoza Recklinghausen ................................................... 199
8.8. Osteoza hiperparatiroidiană (maladia Recklinghausen) ...................... 200
8.9. Hiperplaziile ţesutului mezenchimal ................................................. 200
Capitolul 9
ARTICULAŢIA TEMPORO-MANDIBULARĂ ......................................... 203
9.1. Aspecte anatomo - fiziologice ale ATM ............................................ 203
9.2. Explorarea radio-imagistică a ATM .................................................. 205
9.3. Aspecte radio-imagistice în leziunile ATM ...................................... 212
Capitolul 10
GLANDELE SALIVARE ............................................................................... 227
10.1. Aspecte anatomo - fiziologice ale glandelor salivare ........................ 227
10.2. Explorarea radio-imagistică a glandelor salivare .............................. 228
266 Danisia Haba

Cuprins
10.3. Aspecte radio-imagistice în leziunile glandelor salivare ....................... 233

10.4. Tumori maligne............................................................................. 240
Capitolul 11
IMAGISTICA ÎN IMPLANTOLOGIE ......................................................... 245
11.1. Bilanţul preimplantar ..................................................................... 245
11.2. Metodele radio-imagistice .............................................................. 246
11.3. Examenul radio-imagistic în cadrul algoritmului implantar .............. 257
BIBLIOGRAFIE.............................................................................................. 263
CUPRINS.......................................................................................................... 265

Imagistică Dento-Maxilo-Facială

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Imagistică Dento-Maxilo-Facială

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

DANISIA HABA

Coperta: ing. Sorin Popescu

Realizat cu finanțare din grantul CNCSIS nr. 1204/2006

Editura „Gr. T. Popa”

Editura „Gr. T. Popa” este recunoscută de Consiliul Naţional al Cercetării

Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi

Imagistica dento-maxilo-facială este un domeniu important al

anatomo-patologice, pentru a sublinia importanţa emiterii unui diagnostic

Deoarece cele două dentiţii coexistă o perioadă de timp, există

În dentaţia temporară nu există premolari, iar molarii de lapte

Conform American Dental Association putem realiza următoarea

Putem clasifica aceste anomalii în:

Aceste anomalii cuprind următoarele entităţi:

• anomaliile de structură: amelogeneza imperfectă, hipoplazia

Fig. 1.1. Anodonţie la incisivii laterali inferiori şi superiori. O.P.T.

Fig. 1.2. Anodonţie localizată la incisivi centrali inferiori. O.P.T.

Fig. 1.3. Anodonţie localizată la ambii premolarii doi inferiori.

• Anodonţia totală sau absenţa tuturor dinţilor este întâlnită

Fig. 1.5. Anodonţie totală. O.P.T. Pacient de 11 ani cu anodonţie totală

Putem întâlni în practica curentă :

Mai putem întâlni:

o pe radiografiile craniene de profil şi de faţă se constată

Fig. 1.12. OPT la un pacient de 17 ani, 13 inclus în mezio-versiune

• factori genetici - sindroame malformative complexe:

Ectopia – reprezintă rămânerea dinţilor complet dezvoltaţi la distanţă

Transpoziţia – este o formă aparte de ectopie caracteristică prin

Fig. 1.15. Transpoziţie între 23 si 22, persitenţa 63. O.P.T. Pacient de 9

• Fuziunea dentară care poate fi parţială sau totală.

o În fuziunea totală se constată absenţa unui dinte şi

• Geminaţia sau duplicarea dentară este o anomalie care poate

În duplicarea parţială radiologic apare o coroană mai voluminoasă, cu o

• Concrescenţa reprezintă unirea a 2 muguri dentari, la nivelul

• Dens in dente sau invaginaţia amelo-dentinară apare de obicei

• Taurodontismul este o anomalie frecventă la eschimoşi, care

Fig. 1.22. Taurodontism la 16 şi 46. OPT. (Col. Clin. de chirurgie

• Alături de modificările enumerate mai putem întâlni :

o rezecţia apicală este o intervenţie chirurgicală în care se

• hipocalcificarea smalţului constă în defecte în formarea iniţială

Fig. 1.26. Odontodisplazie. Copil de 9 ani cu radioopacitate scăzută a

Fig. 1.30. Cherubism la un copil 10 ani, OPT evidenţiază

Fig. 1.37. Disostoză mandibulo-facială. Radiografie laterală de faţă

Caria dentară apare radiografic apare ca o radiotransparenţă, excavată

Diagnosticul cariei dentare este clinic dar confirmarea ei poate fi

Fig. 2.1. Reprezentare schematică a aspectului radiografic al cariilor

Deoarece aspectul radiologic al cariei poate varia în funcţie de

• O radiotransparenţă triunghiulară, cu baza la suprafaţa dintelui

Pentru a putea observa radiologic o carie este necesară o demineralizare

Radiografic: pot să apară ca o radiotransparenţă rotundă/ovalară, cu o

granulom intern (Palazzi), care pe radiografiile periapicale şi disto-

Aceste carii pot fi descoperite întâmplător pe radiografiile care evaluau

Fig. 2.8. Molar de minte subgingival, cu dezgolirea

Radiografic: aceste carii apar între suprafeţele interproximale şi

Cariile recidivate sau secundare sunt dificil de evaluat radiografic în

2.8. Evaluarea radiografică a cariilor dentare şi a

Foarte important este şi modul în care analizăm sistematic radiografiile

Atitudinea terapeutică o stabileşte medicul în funcţie de stadiul evolutiv

• vecinătăţii obturaţiei cu camera pulpară, a grosimii stratului de

• favorabilă cu stingerea focarului inflamator şi reconstrucţie

Caria dentară poate prezenta complicaţii locale, regionale sau la

Inflamaţia pulpei se consideră că este generată de difuzarea prin

Această afecţiune poate fi diagnosticată pe baza durerii pulsatile şi a

Evoluţia acestei leziuni poate fi către abces osos subperiostic care se

Putem întâlni două forme de parodontită apicală cronică: fibroasă şi

2.9.2.2.3. Parodontita apicală cronică granulomatoasă (granulo

4.3.2. Aspecte radioimagistice întâlnite în fracturile de

4.4.3. Aspecte radioimagistice întâlnite în fracturile masivului