Prezentare de caz

1.Am avut de examinat pacientul XY, în vârstă de , din mediul U/R, cu sau fara alergii cunoscute, care
s-a prezentat în regim de urgenta/ bilet de trimitere de la medicul de familie în Clinica de
Pneumologie, în data de...pentru următoarele acuze:

2.Din Antecedentele pacientului am retinut:

AHC

AP fiziologice

APP

Pacientul prezintă documente medicale care atesta APP

3.Condiții de viata și munca

4.Comportamente

5.Medicatia administrata înaintea internării

6.Istoricul bolii

7.Examenul clinic pe aparate și sisteme:

Se descriu modificările+ aparatul respirator

Datele referitoare la celelalte aparate și sisteme au fost în limite normale.

Curba temperatura, FC, SpO2, diureza.

8.Pacientul îndeplinește criteriile de evaluare intraspitaliceasca și anume criteriile de internare:

9. Coreland datele din anamneza cu examenul clinic m-am orientat catre următoarele diagnostice de
etapa:

10. Pentru confirmarea diagnosticului considerat necesare următoarele investigatii:

Din investigațiile efectuate în cursul internării precizez urmatoarele:

11. În urma anamnezei, examenului clinic și explorările paraclinice m-am orientat către următoarele
diagnostice de certitudine:

12. Cu toate ca diagnosticul pozitiv este evident, consider necesar evidențierea unor posibilități de
diagnostic diferential:

13. Evoluție. Complicații. Prognostic

Evolutie: fara tratament; cu tratament.

Complicatii: precoce; tardive

Prognostic: vital ( imediat)

Pe termen lung: al stării de sănătate, funcțional, al capacității de munca.

14. Tratament – episod actual

15.Criterii de externare

16. Recomandari la externare

17. Particularitatea cazului