PROCESUL DE ÎNGRIJIRE NURSING

Evaluarea pacientului in cadrul procesului de ingrijire incepe odata cu prima

intalnire a asistentului medical cu bolnavul/comunitatea ingrijita si continua pe toata
durata procesului de ingrijire, deoarece starea de sanatate a celui ingrijit se modifica
continuu. Continuu apar date noi (subiective si obiective), informatii care trebuie
observate, inregistrate si evaluate permanent.
Ca urmare, aidoma intregului proces de ingrijire, evaluarea pacientului
reprezinta un proces continuu, dinamic si strict individualizat.
Scopul evaluarii il constituie aprecierea starii de sanatate sau de boala prezenta
sau potentiala a persoanei ingrijite, identificarea reactiilor particulare ale individului fata
de aceasta, precizarea si ierarhizarea nevoilor de ingrijire ale pacientului.
Finalitatea evaluarii este reprezentata de formularea diagnosticului de ingrijire
(diagnosticul de nursing). In functie de acesta se va elabora ulterior planul de ingrijire
necesar.
Calitatea actului de ingrijire depinde de acuratetea diagnosticului formulat si,
implicit, de calitatea, acuratetea si permanenta actualizare a informatiilor asupra starii
prezente a pacientului ingrijit. Reactualizarea permanenta a bazei de date (subiective si
obiective) asupra starii pacientului este esentiala.
Evaluarea pacientului implica urmatoarele patru etape:
 Culegerea datelor;
 Inregistrarea datelor;
 Analiza datelor;
 Formularea diagnosticului/diagnosticelor de ingrijire.
Fiecare dintre aceste etape are un continut specific si o modalitate diferita de
realizare practica.
Continutul etapelor procesului de evaluare a pacientului este urmatorul:
1) Culegerea datelor presupune colectarea informatiilor subiective (ce-mi spune
pacientul) si obiective (ce observam noi) privind starea de sanatate si satisfacerea
necesitatilor personale ale pacientului evaluat, atat in prezent, cat si anterior
momentului evaluarii. Aceasta etapa se realizeaza prin anamneza (interviul) pacientului
si apartinatorilor si respectiv prin examenul fizic, examene de laborator si consultarea
documentelor medicale anterioare existente.
2) Inregistrarea datelor presupune includerea informatiilor obtinute despre
pacient intr-o baza de date (cu forma specifica fiecarei tari si fiecarui serviciu in parte).
 3) Analiza datelor presupune examinarea critica si responsabila a informatiilor
obtinute pentru identificarea si ierarhizarea necesitatilor de ingrijire prezente (actuale)
sau potentiale, posibile. Aceasta etapa are drept scop stabilirea problemelor individuale
prioritare in cazul pacientului evaluat.
4) Formularea diagnosticului/diagnosticelor de ingrijire reprezinta ultima
etapa a procesului de evaluare a pacientului. Diagnosticul de ingrijire formulat constituie
baza rationala si pragmatica pentru elaborarea ulterioara a planului de ingrijire.

CULEGEREA DATELOR
Informatiile relevante pentru evaluarea necesitatilor de ingrijire ale pacientului
sunt de mai multe tipuri, datele putand fi descrise in moduri variate, in functie de sursa,
de continutul calitativ sau temporal al informatiilor, de caracterul peren sau trecatror al
acestora.
Tipuri de informatii (date):
Dupa sursa informatiei:
Date primare (directe): informatii obtinute de la pacient;
Date secundare (indirecte): informatii obtinute de la anturaj sau din documente
medicale anterioare.
Dupa caracterul informatiei continute:
Date subiective (simptome): senzatii si perceptii ale pacientului;
Date obiective (semne): modificari sesizabile de catre alte persoane (calificate
sau din anturaj) si/sau de catre pacient sau informatii oferite prin examene de laborator.
Dupa caracterul temporal al informatiei continute:
Date actuale (prezente): valabile in momentul evaluarii si potential variabile;
Date anterioare (trecute): informatii asupra istoricului medical familial (antecedente
heredocolaterale) si personal (antecedente personale).
Dupa potentialul de schimbare al continutului informatiei:
Date stabile (invariabile): date generale, cu caracter demografic (sex, rasa etc);
Date variabile: date generale (nume, nationalitate, stare civila, credinta religioasa
etc), date de examen fizic (varsta, TA, puls, t°C etc) sau valori ale diferitelor examene
de laborator la un moment dat (aspect electrocardiografic, glicemie, uree, electroliti etc).
Modalitatile de culegere a datelor:
Culegerea informatiilor necesare pentru evaluarea pacientului se realizeaza prin
discutia cu acesta (eventual si cu anturajul sau), prin observare, examen fizic, examene
de laborator si consultarea documentelor medicale anterioare existente.
 Principalele modalitati de culegere a informatiilor despre pacient 6n cursul
procesului de evaluare includ:
Anamneza (istoricul, interviul sau interogarea pacientului):
Anamneza reprezinta discutia directa cu persoana ingrijita, la care se pot adauga
informatiile oferite suplimentar de catre apartinatori (familie, prieteni) si datele inscrise in
diferite documente medicale anterioare ale pacientului (adeverințe medicale, bilete de
iesire din spital, rezultate ale unor examene periodice de sanatate sau controale
medicale, analize sau alte examene de laborator, retete sau prescriptii medicale);
Observatia:
Observatia presupune sesizarea directa a informatiilor despre pacient de catre
asistenta medicala, cu ajutorul propriilor organe de simt, in cursul anamnezei, cat si al
examenului fizic.
Anamneza
Anamneza sau interviul pacientului, reprezinta modalitatea directa de culegere a
datelor de la pacient, prin discutia cu acesta. Discutia permite cunoasterea nemijlocita a
starii de sanatate si boala a persoanei ingrijite, a conditiilor de viata si munca a
acesteia, a gradului de instructie, profilului psihic si gradului de realizare si satisfacere a
nevoilor fundamentale de independenta si autoingrijire ale interlocutorului.
Datele de examen fizic obtinute prin observatie:
Observatia se desfasoara continuu, atat pe durata interviului, cat si in cursul
examenului fizic al pacientului.
Realizarea examenului fizic implica si utilizarea unor instrumente
medicale specifice: metru, cantar, termomentru, tensiometru, stetoscop, diverse
aparate de monitorizare. Toate aceste explorari instrumentale, simple sau sofisticate,
“prelungesc” simturile examinatorului si completeaza examenul fizic, oferind informatii
medicale obiective suplimentare asupra starii de sanatate actuale a pacientului.

ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR

Presupune stabilirea diagnosticului de nursing pe baza problemelor de

dependență și a sursei de dificultate. Totdeauna se specifică și manifestările de
dependență – simptomele bolii.
Exemplu: Diagnosticul nursing → alterarea respirației (dg nursing) → ca
urmare a infecției respiratorii (sursa de dificultate/cauza bolii)→manifestată prin
obstrucți a nazală (manifestare de dependență/simptom).
 Sursele de dificultate sunt:
- De ordin fizic: boli ale organelor și aparatelor;
- De ordin psihologic/social;
- Lipsa cunoștințelor despre bolală sau îngrijire.

PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR
Presupune stabilirea unor obiective de îngrijire (scopul îngrijirilor → ce-și
propune asistentul sa facă). Obiectivele sunt pe termen scurt (câteva ore, zile), pe
termen mediu (câteva zile), și pe termen lung (săptămâni sau luni). Obiectivele trebuie
să aibă în formulare conjuncția „să”.
Exemplu:
- Să măsor și să notez FV – obiectiv pe termen scurt;
- Să îngrjesc plaga operatorie - obiectiv pe termen mediu;
- Să asigur regim de cruțare gastrică - obiectiv pe termen lung.

Obiectivele sunt alcătuite în funcție de manifestări și pot fi grupate astfel:

1. Să înlătur anxietatea/să echilibrez/susțin psihic pacientul;
2. Să asigur repaus la pat/sa-l susțin fizic;
3. Să măsor și să notez FV;
4. Să combat manifestările de dependență; (tot ce este dependent:
cefalee, vărsătură, diaree, febră, colici abdominale.......), dar la intervenții sunt
tratate fiecare separat.
5. Să asigur regim alimentar corespunzător;
6. Să recoltez sânge și ....... pt examene de laborator;
7. Să administrez tratamentul prescris de medic;
8. Să efectuez educație pentru sănătate.

REALIZAREA INTERVENȚIILOR
Aplicarea intervențiilor autonome și delegate. Ce a efectuat ca etape de îngrijire.
Intervenții autonome:
- Am măsurat și am notat FV in FO;
- Am alimentat și hidratat pacientul;
- Am efectuat toaleta pe regiuni;
- Am schimbat lenjeria de corp și de pat;
- Am efectuat educație pentru sănătate (detaliere).
 Intervenții delegate:
- Am recoltat sânge și urină pentru examene de laborator;
- Am administrat medicația prescrisă de medic;
- Am îngrijit plaga.

EVALUAREA

Este evaluat rezultatul îngrijirilor acordate.

Exemplu:
În urma îngrijirilor acordate pacientul A. A. prezintă stare generală
ameliorată, echilibrat fizic și emoțional. FV în limite normale, elminari
adecvate: ............
 PLAN DE INGRIJIRE – VIROZĂ RESPIRATORIE

Nr.crt. ETAPELE PLANULUI DE INGRIJIRE DESFASURAREA PLANULUI

1. MANIFESTARI DE DEPENDENTA Am identificat urmatoarele manifestari de dependenta:

(SIMPTOMATOLOGIE) - obstrucție nazală;
- febră ridicată: 39,4°C, frison;
- cefalee;
- disfagie;
- tuse chinuitoare;
- astenie, fatigabilitate (oboseală extremă);
- tegumente calde, umede, facies congestiv (roșu aprins);
- inapetență;
- anxietate.
2. PROBLEME DE DEPENDENȚĂ - dificultate sau incapacitate de a respira;
- tuse uscată, persistentă;
- alimentație insuficienta cantitativ și calitativ;
- dificultate de a se alimenta și hidrata;
- transpirații abundente;
- epuizare fizică;
- hipertermie;
- durere;
- anxietate.
3. SURSE DE DIFICULTATE - procesul inflamator;
- durere la înghiție, cefalee;
 - hidratare neadecvată;
- dificultate în a-și efectua igiena corporală;
- slăbiciune, oboseală;
- lipsa de cunoștințe în ce privește îngrijirea.
4. DIAGNOSTIC DE NURSING - alterarerea respirației ca urmare a infecției respiratorii, manifestată prin obstrucție
nazală și tuse;
- hipertermie detrminată de procesul inflamator, manifestat prin febră ridicată
(39,4°C);
- alterarea tegumentelor și mucoaselor datorită febrei manifestată prin tegumente
calde, umede, facies congestiv și disfagei;
- risc de accidente datorită infecței respiratorii manifestat prin astenie și fatigabilitate;
- aport alimentar insuficient cauzat de procesul inflamator manifestat prin
inapetență.
5. OBIECTIVE In ingrijirea pacientului mi-am stabilit urmatoarele obiective
- să înlătur anxietatea pacientului;
- să asigur repaus la pat și confort fizic;
- să măsor și să notez F.V. în F.O.;
- să combat manifestările de dependență;
- să asigur regim alimentar corespunzător;
- să recoltez sânge, urină și exudat faringian pt examene de laborator;
- să administrez tratamentul prescris de medic;
- să efectuez educație pentru sănătate.
6. INTERVENTII AUTONOME Am efectuat urmatoarele interventii autonome
- am asigurat repaus la pat în poziție semișezând și am încurajat pacientul
înlăturând anxietatea cauzată de internare;
- am instalat pacientul într-un salon curat, aerisit cu umiditate corespunzătoare;
- am oferit pacientului lenjerie de corp și de pat curată pe care am schimbat-o de
câte ori a fost nevoie;
- am măsurat și am notat FV în FT (R:22/min, P: 87/min, T: 39,4°C);
- am șters tegumentele de transpirații cu un prosop curat, moale îmbibat în apă
caldă și am oferit pacientului pijama de bumbac care previne transpirația excesivă;
- am instruit pacientul ca în perioada afebrilă să își efectueze igiena corporală
insistând la nivelul pliclor, pliurilor tegumentare si OGE;
- am hidratat pacientul cu ceaiuri calde din plante (tei, mușețel etc) și apă plată;
- am oferit regim alimentar semilichid bogat în proteine, vitamine, glucide: supe
calde de legume, piureuri de legume, compoturi făcute în casă, carne slabă fiartă sau
coaptă;
- am combătut febra și cefaleea prin aplicarea de comprese reci pe frunte, în
perioada fără frison;
- am efectuat fricțiuni cu alcool sanitar;
- am învelit pacientul cu pături groase și am aplicat termofoare, buiote cu apă caldă
pe lângă pacient în perioadele cu frison;
- am combătut fatigabilitatea prin repaus îndelungat la pat și odihnă prin somn 12-
14h/zi;
- am combatut tusea chinuitoare prin hidratare corespunzătoare, umiditate
corespunzătoare și exerciții de respirație;
 - am ajutat pacientul să expectoreze efectuând tapotaj zilnic pacientului;
- am educat pacientul să:
 respecte indicațiile medicale;
 evite: consumul de lichide reci, frigul și curenții de aer, spațiile aglomerate,
contactul cu persoane bolnave;
 se îmbrace conform anotimpului;
 consume alimente bogate în vitamine (fructe și legume proaspete), proteine;
 alterneze perioadele de activitate cu perioade de odihnă;
 respecte tratamentul medicamentos prescris de medic.
7. INTERVENTII DELEGATE La indicatia medicului am efectuat urmatoarele interventii delegate
- am recoltat sânge pentru: VSH, hemoleucograma, creatinină;
- am recoltat urină pentru examen sumar;
- am recoltat exudat faringian;
- am administrat: antitermice (Paracetamol, Ibuprofen, Algocalmin, Aspirină),
dezinfectante orale (Tantum verde, Faringosept....), vitamine: C, D,;
- am adiministrat picături nazale pentru reducerea obstrucției: Olinth, Bixtonim, etc.
8. EVALUARE În urma îngrijirilor acordate starea generală a pacientului s-a îmbunătățit, febra a cedat din
a 2-a zi, cefaleea si frisonul au dispărut tot a 2-a zi de boală, iar astenia după 4 zile de la
internare.
Pacientul prezintă tegumente și mucoase integre, normal colorate, funcții vitale și eliminări
în limite normale:
TA: 125/70 mmHG;
P: 76/min;
R: 18/min;
T: 36,5°C;
D: 1700 ml/24h;
Scaun: 1/zi, de consistență și aspect normal.
Pacientul se externează în data de 11.12.2020 cu următoarele recomandări:
- să respectarea regimului alimentar și de viață impus;
- să respecte tratamentul prescris de medic;
- să se prezinte la controale periodice;
- să se imunizeze prin vaccinare.
 PLAN DE INGRIJIRE - DIAREE

Nr.crt. ETAPELE PLANULUI DE INGRIJIRE DESFASURAREA PLANULUI

1. MANIFESTARI DE DEPENDENTA Am identificat urmatoarele manifestari de dependenta:

(SIMPTOMATOLOGIE) - scaune diareice de consistență moale;
- colici/crampe abdominale;
- poziție vicioasă: adus de spate;
- greață, inapetență;
- cefalee;
- anxietate;
- tegumente palide, acoperite de transpirații;
- astenie fizică;
- amețeli.
2. PROBLEME DE DEPENDENȚĂ - alimentație insuficientă cantitativ și calitativ;
- diaree;
- postură neadecvată;
- alterarea tegumentelor și mucoaselor;
- anxietate;
- incapacitatea de a se odihni;
- durere abdominală;
- cunoștințe insuficiente despre îngrijire;
3. SURSE DE DIFICULTATE - stare generală alterată;
 - lipsa de cunoștințe în ce privește regimul alimentar;
- alimentație neadecvată;
- dificultate în a se odihni;
- scaune diareice multiple;
- durere abdominală;
- anxietate.
4. DIAGNOSTIC DE NURSING - alimentație inadecvată prin deficit cauzată de starea generală alterată manifestată
prin greață și inapetență;
- eliminări inadecvate detrminate de alimentație inadecvată manifestată prin scaune
diareice;
- postură inadecvată impusă de colicile abdominale manifestată prin poziție
antalgică;
- dificultate în a se odihni datorită eliminărilor inadecvate și colicilor abdominale
manifestată prin somn întrerupt;
- alterarea tegumentelor și mucoaselor cauzată de eliminările de scaun manifestată
prin tegumente palide și iritație a mucoasei perianale;
- colici abdominale cauzate de alimentația inadecvată;
- anxietate determinată de starea generală alterată.
5. OBIECTIVE In ingrijirea pacientului mi-am stabilit urmatoarele obiective
- să înlătur anxietatea pacientului;
- să asigur repaus la pat și confort fizic;
- să măsor și să notez F.V. în F.O.;
- să combat manifestările de dependență;
 - să asigur regim alimentar corespunzător;
- să recoltez sânge, urină și scaun pt examene de laborator;
- să administrez tratamentul prescris de medic;
- să efectuez educație pentru sănătate.

6. INTERVENTII AUTONOME Am efectuat urmatoarele interventii autonome

- am asigurat repaus la pat în poziție antalgică: DL cu coapsele flectate pe
abdomen;
- am instalat pacientul în salon curat, aerisit cu temperatură și umiditate optimă;
- am incurajat pacientul și am înlăturat anxietatea;
- am măsurat și notat FV in FT;
- am observat eliminările de scaun: frecvența, consistența și aspectul, le notez și
anunț medicul în caz de modificări semnificative;
- am instruit pacientul ca după fiecare scaun să asigure toaleta regiunii peri-anale,
să schimbe lenjeria intimă de câte ori este nevoie;
- am hidratat pacientul cu: apă plată, ceaiuri de plante (mentă, gălbenele, coada
șoricelului).
- am întrerupt regimul alimentar normal și am oferit pacientului regim de cruțare
gastrică: în prima zi paine prăjită, covrigi, biscuiți populari, banane verzi. A doua zi
introduc orez fiert cu sare, cartof copt, supa de morcov. Din a treia zi se introduc:
supa de legume, piureuri de legume, unt, brânzeturi nefermentate, carne slabă
fiartă. Treptat se revine la regimul alimentar obișnuit;
- am combătut colicile abdominale prin aplicarea de coprese calde pe abdomen;
- am educat pacientul să evite: alimentele flatulente (varză, fasole, mazăre),
 băuturile carbogazoase, alcoolul, tutunul, cafeaua, ciocolata, afumăturile,
conservele, tocăturile, prăjelurile etc.
- l-am instruit să respecte igiena corporală si alimentară (să spele bine fructele si
legumele, să consume alimente proaspete, în termen, să le prepare termic...);

7. INTERVENTII DELEGATE La indicatia medicului am efectuat urmatoarele interventii delegate

- am recoltat sânge pentru: Hemoleucogramă, Ht, calcemie, Glicemie, Fibrinogen,
cholesterol;
- am recoltat scaun pentru examen bacteriologic – coprocultură (pune în evidență
bacteriile din scaun);
- recoltez urină pentru examen sumar;
- am administrat: antidiareice (Smecta, Furazolidon, Lizadon, Imodium),
antispastice No Spa, Papaverină, Piafen.

8. EVALUARE În urma îngrijirilor acordate starea generală a pacientului s-a ameliorat, tegumentele
și mucoasele sunt integre, normal colorate. Funcții vitale și eliminări normale. Pacientul se
externează în data de 11.12.2020 cu recomandările:
- să respecte regimul alimentar impus de medic;
- să respecte regulile de igienă alimentară;
- să respecte medicația prescrisă de medic.