Sunteți pe pagina 1din 10

5 REFERATE GENERALE

MIOPATIILE INFLAMATORII IDIOPATICE


JUVENILE
Prof. Dr. V. Popescu
Clinica de Pediatrie i Neurologie pediatric,
Spitalul Clinic de copii Dr. Victor Gomoiu, Bucureti

REZUMAT
Miopatiile inflamatorii idiopatice juvenile sunt entiti rare care probabil sunt de cauz autoimun. Dintre aceste miopatii, dermatomiozita
este cea mai frecvent. n lucrare sunt prezentate: epidemiologia, etiopatogenia, clasificarea, criteriile de diagnostic manifestrile
clinice, testele paraclinice tratamentul i evoluia clinic.
Cuvinte cheie: Miopatii inflamatorii idiopatice juvenile; tablou clinic i paraclinic; evoluie; copii

ABSTRACT
Juvenile idiopathic inflammatory myopathies
Juvenile idiopathic inflammatory myopathies (JIIM) are rare conditions that are probably autoimmune in nature. Juvenile dermatomyositis
(JDM) is the most common inflammatory myopathy. This article describes: epidemiology, etiology and pathogenesis, classification and
diagnostic criteria, diagnostic clinical features, paraclinical tests therapy, clinical outcome.
Key words: Juvenile idiopathic inflammatory myopathies; epidemiology, etiology and pathogenesis; classification and diagnostic criteria;
therapy; clinical outcome

I. EPIDEMIOLOGIE Prima: exist o asociere relativ important ntre unele


alele ale CMH (complexului major de histocom-
Studii recente au demonstrat o inciden de aproxi-
patibilitate) i dezvoltarea miozitei.
mativ 2-3 cazuri de miopatii inflamatorii la 1 milion
A doua: microchimerismul matern (ex. persistena
de copii, pe an. Miozita la copil este mult mai rar
celulelor sanguine materne transferate prin placent
dect miopatiile inflamatorii la adult; ntr-o serie de
n cursul dezvoltrii fetale) a fost identificat n celu-
124 de pacieni cu miozit, numai 21% din pacieni
lele CD4 i CD8 din sngele periferic i n leziunile
erau sub vrsta de 15 ani, la stabilirea diagnosticului
inflamatorii ale muchilor i tegumentelor copiilor
(Medsger i colab, 1970). Sexul feminin este de obicei
cu JIIM.
afectat mai frecvent dect sexul masculin. Media de
A treia: copiii care motenesc genele TNF (tumor
vrst la stabilirea diagnosticului este de 7 ani. 2/3 din
necrosis factor) produse n cantitate mare, au o
pacieni sunt diagnosticai ntre vrstele de 4 ani i 11
form mai sever i de lung durat de miozit
ani i jumtate.
juvenil, dect cei care nu au aceste gene.
Aceste date, mpreun, sugereaz c unii copii mo-
II. ETIOLOGIE I PATOGENIE tenesc un numr de gene, care, poate n combinaie,
Etiologia i patogenia miopatiilor inflamatorii i predispun la dezvoltarea JIIM (Compeyrot-Lacas-
idiopatice juvenile (JIIM juvenile idiopathic inflam- sagne S i colab, 2005; West i colab, 1999; Arlett i
matory myopathies) sunt necunoscute. O serie de colab, 2000; Arlett i colab, 2001; Reed i colab, 2000;
mecanisme patogenice poteniale au fost sugerate; Reed i colab, 2004; Arlett i colab, 2003; Verweig i
acestea includ predispoziia genetic, rolul unor factori colab, 1998; Wilson i colab, 1993; Wilson i colab,
declanatori (triggering factors) cum ar fi agenii infec- 1997; Pachman i colab, 2000; Fedezyna i colab,
ioi i rolul complementului i moleculelor solubile 2001; Lutz i colab, 2002).
de adeziune (Pachman, 2002; Cassidy i Petty). Ca i
alte boli presupuse autoimune, JIIM rezult probabil 2. Rolul agenilor infecioi i factorilor de mediu
din interaciunea dintre ageni din mediul nconjurtor Un numr de ageni infecioi i de factori triggers
cu o gazd predispus genetic. de mediu au fost suspectai n patogenia JIIM. n
tabelul 1 sunt prezentai aceti factori. Dei neprobat,
1. Predispoziia genetic pare cu certitudine c infeciile sau ali ageni din mediul
Trei date sugereaz c pacienii cu JIIM au o pre- nconjurtor pot declana JIIM. Studiile efectuate suge-
dispoziie genetic. reaz c dac pacienii cu predispoziie genetic sunt

236 REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 3, AN 2006


REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 3, AN 2006 237

Tabelul 1 este o important treapt precoce n iniierea rs-


Factori trigger asociai cu miopatii inflamatorii
idiopatice juvenile. [Dup Rider LG, Miller FW Rheum
punsului inflamator local.
Dis Clin N Am, 1997, 23(3), 619-655]
Bacterii* Streptococul grup A hemolitic
Borellia spp
III. CLASIFICARE I CRITERII DE DIAGNOSTIC
Virusuri Hepatit B Bohan i Peter au propus 5 criterii majore de diag-
Picornavirusuri ARN
Virusul Coxsackie B
nostic pentru polimiozit i dermatomiozit n 1975.
Echovirus Aceste criterii sunt prezentate n tabelul 2; ele sunt
Influenza nc larg utilizate ca i criterii standard.
Parainfluenza Dup criteriile din 1975, un diagnostic este consi-
Parvovirus B19
HTLV-1
derat definitiv dac un pacient prezint 3 sau 4 criterii
Parazii Toxoplasma gondii (plus rash-ul) pentru dermatomiozit i 4 criterii pentru
Trichinosa polimiozit.
Filiaria Diagnosticul este considerat probabil dac pacien-
Vaccinuri Hepatita B tul prezint 2 criterii plus rash pentru dermatomiozit
ROR (rujeol, oreion, rubeol)
Tifoida i 3 criterii pentru polimiozit.
Holera Diagnosticul este considerat posibil dac mai pui-
Medicaii D-penicilamin ne criterii sunt prezente.
Carnitina JIIM sunt clasificate n 5 grupe:
GH
Transplantul de Miozita -tip graft- versus host
grupul I poliomiozita idiopatic primar
mduv ososas grupul II dermatomiozita idiopatic primar
Ultraviolete Expunerea neobinuit la soare grupul III dermatomiozita (sau polimiozita)
Abrevieri:
GH = growth hormone; HTLV-1 = human T cell lymphotropic virus type 1;
asociat cu neoplasme
* Compeyrot-Lacassagne S et al (2005) adaug i alte bacterii cu rol grupul IV dermatomiozita copilului (sau
trigger n realizarea JIIM ca: Haemophilus influenzae, Helicobacter
pylori, Escherichia coli, Bacillus subtilis, Mycoplasma hominis. polimiozita) asociat cu vasculit (vasculopatie)
grupul V polimiozita sau dermatomiozita
expui la unul sau la mai muli ageni trigger asociat cu boal vascular de colagen.
(prezentai n tabelul 1) pot dezvolta JIIM.
Tabelul 2
Criterii de diagnostic n miopatiile inflamatorii la aduli i copii
3. Rolul complementului Criterii Descriere
Unele din mecanismele imune care par s fie res- Afectarea Weakness al muchilor proximali
ponsabile de modificrile inflamatorii din JIIM sunt muscular simetric i progresiv ( disfagie i
afectare respiratorie)
n prezent cunoscute. Leziunile vasculare mediate de
Biopsia Necroza fibrelor de tip I i II
complement par s fie constante n JIIM. Cascade de muscular* Fagocitoz
activare a complementului conduc la leziuni celulare Regenerare cu bazofilie
mediate de complexul membranar de atac (membrane Nuclei sarcolemali mari veziculari
attack complex MAC) i este probabil responsabil Nucleoli proemineni
Atrofie cu distribuie perifascicular
de leziunile capilare n JIIM (Wargula, 2003). Variaia dimensiunilor fibrelor
Exsudat inflamator, adesea perivascular
4. Rolul moleculelor solubile de adeziune Creterea Creatin-fosfokinaza n special
enzimelor Aldolaza frecvent
Un rol important l joac i moleculele solubile de
musculare Aspartat transaminaza,
adeziune (ICAM-1 moleculele de adeziune intrace- Lactat dehidrogenaza
lulare i VCAM-1 moleculele de adeziune celular Electro- Scurte, mici, uniti motorii polifazice,
vascular), ce aparin superfamiliei genelor imunoglo- miograma* fibrilaii, unde ascuite pozitive
bulinelor; aceste molecule pot susine recrutarea local Iritabilitate de inserie
Aspect bizar, descrcri repetitive de
a celulelor inflamatorii. Acest fenomen poate fi asociat nalt frecven
la activarea complementului, deoarece legarea C5a la Manifestri Decolorare liliachie a pleoapelor
celulele endoteliale poate crete expresia/exprimarea dermatologice (aspect heliotrop) cu edem periorbital
adeziunii moleculelor. Dermatit scuoamoas i
eritematoas la nivelul feei dorsale
a minilor (semnul Gottron)
5. Rolul complexului major de histocompatibilitate Afectarea genunchilor, coatelor i
Dei rolul patogenic al complexului major de histo- maleolelor interne, feei, gtului i
poriunii superioare a trunchiului
compatibilitate clasa I la pacienii cu JIIM nu este nc * Biopsia muscular ca i EMG este bine s fie ghidate de examenul
clar, unii autori consider c expresia acestor molecule RMN, dat fiind natura focal a leziunilor
238 REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 3, AN 2006

Mai recent, Rider i colab (1997) au propus o cla- O dat ce aceste posibile urgene au fost eliminate,
sificare clinico-patologic (tabelul 3) mpreun cu o scopul final al diagnosticului este de a confirma prima
clasificare serologic a JIIM. Clasificarea serologic impresie clinic i de a clasifica JIIM pentru a putea
este folosit la pacienii aduli, la care MSA (myositis- institui tratamentul ct mai rapid posibil. Deoarece
specific antibodies) sunt mai comuni i la care aceti managementul celor mai multe cazuri de IJJM este
MSA pot defini mai multe subseturi omogene de pa- acelai, clasificarea, n unele cazuri, este un exerciiu
cieni. Unele date sugereaz c, atunci cnd sunt pre- academic. Diagnosticul de JIIM include:
zeni, MSA pot defini subseturile clinice i la copii. n 1. Examenul clinic (cu urmrirea criteriilor de diag-
mod similar, MSA care sunt asociai cu alte boli ale nostic descrise de Bohan i Peter, alturi de cerce-
esutului conjunctiv pot defini mai multe grupuri tarea afectrii i altor organe).
omogene de pacieni (Rider i colab, 1997). Clasifi- 2. Excluderea altor entiti care pot mima o JIIM
carea serologic pentru copii este puin cam contro- (deci efectuarea diagnosticului diferenial) (tabe-
versat, totui, deoarece anticorpii specifici nu sunt lul 4).
constatai la cei mai muli pacieni cu JIIM (Feldman 3. Investigaii de laborator:
i colab, 1996). a. Nivelul seric al enzimelor musculare
MRI a fost recent propus pentru identificarea ano- b. Markeri ai inflamaiei (ex: VSH, proteina C reac-
maliilor tegumentelor, fasciilor i esutului subcutanat tiv)
alturi de afectarea muscular subclinic; metoda c. Autoanticorpi (ex: anticorpi anti-nucleari ca i
constituie un ajutor potenial n clasificarea cazurilor anticorpi specifici pentru alte afeciuni, cum
dificile. MRI poat deveni unul din criteriile de diag- ar fi anti-ds-ADN, anti-Sm, anti-RNP).
nostic, nlocuind investigaii mai invazive i dureroase, d. Studii privind infeciile i examene serologice
cum este cazul EMG i biopsiei musculare. privind aceste boli
Costul crescut i disponibilitatea sa restrictiv face e. MRI a muchilor proximali
ca utilizarea MRI n practica de rutin s constituie o f. EMG
dificultate n unele pri ale lumii (Kimball i colab, g. Biopsie muscular (luat n discuie cnd rezul-
2000; Maillard i colab, 2004). tatele evalurii prin investigaiile efectuate nu
sunt concludente)
IV. DIAGNOSTIC: EVALUARE 4. Radiografia toracic
5. Teste funcionale pulmonare cu determinarea pre-
Evalurea iniial a diagnosticului include i recu- siunilor maximale i a capacitii de difuziune.
noaterea unei eventuale urgene terapeutice, ca sin- 6. ECG
dromul de detres respiratorie sau dificultile de- 7. Capilaroscopia patului ungheal
glutiiei legate de o sever insuficien (weakness) 8. Consult ntr-un serviciu de boli neuromusculare
muscular. i de reumatologie

Tabelul 3
Clasificarea clinico-patologic sugerat n miopatiile inflamatorii idiopatice juvenile. [Dup Rider i Miller, 1997,
modificat de Compeyrot-Lacassagne i colab, 2005]
Entitatea Descriere
Dermatomiozita juvenil Cea mai comun JIIM
Patogenez mediat humoral cu CD4 + T cells i celule B ntr-o distribuie perivascular
Tromboz a vaselor mici
Polimiozita juvenil Inflamaie endomisial mediat celular cu CD8 + T cell (patogenic)
Miozita (Overlap myositis) Miozit uoar cu evoluie policiclic
Miozita orbital sau ocular Raportat rar n copilrie
Asociere frecvent cu alte boli autoimune
Miozita asociat cu cancer Raportat rar la copil
Miozita focal i nodular Durere i tumefiere local
Miozita proliferativ Proliferarea pseudosarcomatoas cu celule gigante i fibroblati cu inflamaie i necroz asociat
Rar la copil
Miozita cu incluzii Weakness muscular proximal i distal
Creatinin fosfokinaza sczut
Biopsie muscular (coloraie tricrom): vacuole cu contur/montur
Rar n copilrie
Dermatomiozita sine myozitis Miozita poate fi subclinic
Miozita eozinofilic Raportat rar la copil
Miozita granulomatoas Idiopatic sau n asociere cu sarcoidoza
Rar la copil
REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 3, AN 2006 239

Tabelul 4
Diagnosticul diferenial al miopatiei inflamatorii idiopatice juvenile. [Dup Cassidy JT i Petty RE, 2001 adaptat de
Compeyrot-Lacassagne i colab, 2005; dup Pachman, 1995; adaptat de Compeyrot-Lacassagne i colab, 2005]
Categoria Posibile entiti
Distrofii musculare (X-linkat, autozomal Boala Duchenne
dominant sau recesiv) Boala Becker
Miopatii congenitale Distrofia muscular congenital
Boli miotonice Distrofia miotonic congenital
Boli metabolice Boala de tezaurizare glicogenic
Unele deficiene enzimatice
Paralizia periodic familial
Endocrinopatii (boala Cushing, hipotiroidism)
Dializa cronic
Miopatii infecioase/postinfecioase Virale (Influenza B, Coxsackie B, Echovirus i Poliomyelitis)
Toxoplasmoza
Trichinoza, cisticercoza
Septice (stafilococ i alte miozite piogenice)
Tetanos
Alte boli de esut conjunctiv Sclerodermia
Boala mixt a esutului conjunctiv
Lupus eritematos sistemic
Artrit sistemic
Boli genetice Osteogenezis imperfecta
Sindromul Ehlers-Danlos
Mucopolizaharidoze
Traume/toxice Fizice
Toxice: medicamente (glucocorticoizi, hidroxiclorochin, diuretice, alcool,
D-penicilinamin, cimetidin, vincristin)
Disfuncia spinal, muscular i a Atrofie muscular infantil i juvenil
celulelor cornului anterior al mduvii Artrogripoz multipl congenital
Scleroza lateral amiotrofic
Disfuncia nervului periferic Boala Charcot-Marie-Tooth
Neurofibromatoz
Sindromul Guillain-Barr
Boli ale transmisiunii neuro-musculare Miastenia congenital gravis
Botulismul

9. Dac exist suspiciunea unei implicri gastro-intes- moi (ca i consisten), edematoi sau indurai. Sem-
tinale se va solicita o seriografie a tractului gastro- nele Gowers i Trendelenberg sunt manifestri tipic
intestinal superior i studiul deglutiiei. precoce la examenul clinic. Slbiciunea/weakness
a muchilor distali este mai evident la copiii care sunt
V. MANIFESTRI CLINICE cei mai sever afectai. Aproximativ un sfert din pacieni
se prezint la medic cu afectarea muchilor faringieni,
1. Semne i simptome constituionale hipofaringieni i palatali. Aceast afectare se mani-
n unele serii, febra la debut a fost descris cu o fest clinic prin dificulti de deglutiie, disfonie, vor-
frecvent apariie. Oboseala [probabil legat de slbi- bire nazonat i regurgitaia lichidelor prin fosele
ciunea (weakness) muscular], starea de indispoziie/ nazale. Riscul de aspiraie n aceste situaii pare s fie
discomfortul, anorexia i scderea n greutate sunt foarte crescut i o grij mare trebuie avut la alimen-
frecvent cele mai precoce acuze. La copilul tnr au taia acestor pacieni. Alimentaia parenteral este
fost descrise iritabilitatea i retardul n dezvoltare (Cassi- uneori necesar pn ce insuficiena faringian va fi
dy i colab). rezolvat.
Artralgiile i artritele uoare, tranzitorii, nedefor-
2. Manifestri musculo-scheletice mante, neerozive au fost, de asemenea, descrise (Pach-
Dermatomiozita juvenil este caracterizat prin man i colab, 1998; Pachman, 1995; Miller i colab,
weakness (slbiciune/astenie muscular); weakness 1987). Artritele de obicei apar precoce n evoluia bolii
care afecteaz probabil toate grupele musculare este (n cursul primelor 6 luni) i frecvent intereseaz ge-
mai evident la nivelul musculaturii extremitilor, nunchii, coatele, pumnii i degetele. Artritele iniiale
flexorii anteriori ai gtului i muhii trunchiului. Gru- pot fi pauciarticulare (67%) sau poliarticulare (33%).
pele musculare care par a fi cel mai mult afectate sunt Artritele, n general, rspund bine la terapia JIIM, dar
muchii umerilor, oldurilor, flexorii gtului i muscu- recurenele sunt observate n cursul diminurii dozelor
latura abdominal. Muchii afectai pot fi ocazional de corticosteroizi (Tse i colab, 2001). Evoluia spre
240 REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 3, AN 2006

o poliartrit cronic apare rar (Hollister, 1998). Tenosi- Pierderea buclelor capilare n conturul patului ungheal
novita poate fi prezent. Contracturile n flexie sunt a fost relatat ca fiind legat de activitatea bolii cuta-
comune dar n multe cazuri par s reflecte ncor- nate, fapt ce sugereaz c implicarea tegumentelor este
darea muchiului mai degrab dect o afectare a n principal o reflectare a vasculopatiei (Smith i colab,
capsulei articulaiei. n prezena unei artrite semni- 2004). Leziunile vasculitice sunt mult mai obinuite
ficative trebuie s fie luat n consideraie un sindrom n dermatomiozita juvenil (JDM) dect n dermatomio-
general (cu manifestri de LES, artrit reumatoid sau zita adultului ca i calcinoza i lipodistrofia.
sclerodermie). Aproximativ 100% din copiii cu JDM au densitatea
capilar diminuat la nivelul conturului ungheal. Hi-
3. Manifestri cutanate pertrofia cuticular poate fi prezent, de asemenea, n
Rash-ul observat n dermatomiozita juvenil (JDM) JDM (Ramanan i colab, 2002).
constituie elementul de marc al bolii i este prezent Un rash violaceu sau eritematos, macular, fotosen-
n toate cazurile (Cassidy i colab; Pachman i colab, sibil, poate interesa toracele superior (eritem n V),
1998; Ramanan i colab, 2002). Manifestrile cele mai gtul, umerii (semnul alului), extremitile, minile,
tipice (rash-ul heliotrop al pleoapelor i papulele scalpul i faa; el se poate prezenta i ca poikilodermie
Gottron) sunt patognomonice i sunt observate la 80% (hiper- sau hipo-pigmentare cu atrofie i telangiectazii
din pacieni. Rash-ul poate apare nainte sau dup evi- fine) (Ramanan i colab, 2002).
denierea slbiciunii (weakness) musculare (Peloro i Alte rash-uri cutanate se pot observa, de asemenea.
colab, 2001). Papulele Gottron sunt uneori numite Minile de mecanic (dermatit scuamoas a minilor)
pete de colodion (Santmyire-Rosenberger i colab, poate fi prezent, dei pare mult mai comun n miozita
2003); ele sunt papule cu proeminena turtit, roii adultului (Santmyire-Rosenberger i colab, 2003).
sau violacee, care pot fi nsoite de scuame. Un similar Pruritul i dermatita psoriaziform a scalpului poate fi
rash non-papular (macular) estre denumit semnul lui observat, de asemenea. Infarctizrile periunghiale i
Gottron. Acest rash papulo-scuamos este localizat pe ulceraiile cutanate i mucoase pot fi vzute la prezen-
faa de extensie a articulaiilor metacarpofalangiene tarea la medic a pacientului (Peloro i colab, 2001).
i interfalangiene, proximal i distal, a coatelor, genun- Ulceraiile corneene ale ochiului, de la nivelul axilei,
chilor i maleolelor interne. n timp, leziunile pot pre- cotului sau n zonele de presiuni pot fi semne de vas-
zenta un centru alb atrofic cu telangiectazii. Rash-ul, culit sistemic. Copiii care au un rash generalizat i
de obicei, se extinde la spaiile interfalangiene (Peloro ulceraii cutanate la debut pot prezenta cel mai ru
i colab, 2001). Precoce, n evoluia bolii, papulele prognostic (Ramanan i colab, 2002), deoarece ulcera-
Gottron de la nivelul articulaiilor degetelor pot fi con- iile reflect probabil o vasculopatie mai extensiv.
fundate cu nite nevi plai (Ramanan i colab, 2002). Edemele i induraia tegumentelor i esutului subcu-
Rash-ul heliotrop de la nivelul pleoapelor supe- tanat pot fi vzute, n particular n aria periorbitar, la
rioare (cu sau fr edem al pleoapelor sau feei) este nivelul feei i extremitilor distale (cnd edemele sunt
foarte caracteristic n JDM (Santmyire-Rosenberger prezente la extremitile distale, pacienii pot avea apa-
i colab, 2003). Acesta poate fi un component al unui rene de Popeye arms).
rash facial sau malar mult mai difuz, care nu pare s 3.1. Calcinoza
crue pliurile naso-labiale (element care poate facilita
diferenierea rash-ului din JDM de cel din LES). Calcinoza distrofic este o complicaie caracteris-
Leziunile capilarelor la nivelul conturului ungheal tic a JDM raportat la 30%-70% din pacieni, n variate
sunt caracteristice JDM i sunt o parte a vasculopatiei studii (Pachman i colab, 1995). CaLcificrile cutanate
sistemice. Modificrile capilarelor pot, de asemenea, sunt frecvent localizate la coate, genunchi i alte pri
determina telangiectazii gingivale (Ghali i colab, acrale [zone periferice (degete, urechi, etc)], dar pot
1999). Proliferarea celulelor endoteliale i ngroa- fi localizate oriunde. Aceste leziuni pot determina
rea membranei bazale a capilarelor determin oclu- dureri locale, contracturi articulare i ulceraii cutanate.
zie vascular i diminuarea perfuziei tisulare (Rama- Mecanismul de producere al calcinozei se consider
nan i colab, 2002). a fi de natur distrofic. Muchii afectai elibereaz
Ca rspuns la procesele ischemice secundare oclu- calciul mitocondrial, n veziculele matricei, care are
ziei vasculare cu diminuarea perfuziei tisulare se pro- ca urmare mineralizarea. Studiile histologice au de-
duc o serie de modificri hemodinamice ce determin monstrat c aceast complicaie calcinoza distrofic
schimbri ale morfologiei vasculare (arborizaia ramu- este determinat de acumularea de hidroxiapatit
rilor buclelor capilare) cu neovascularizaie ce reali- (Eddy i colab, 1997). Calcificarea distrofic poate fi,
zeaz un aspect de bucle stufoase. Aceste procese de asemenea, localizat la nivelul sediilor traumatis-
sunt corelate cu activitatea bolii (Feldman i colab, melor i poate determina o boal mai sever sau o
1999) i cu durata bolii netratate (Smith i colab, 2004). boal cu durat mai lung. Leziunile calcinotice sunt
REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 3, AN 2006 241

rar prezente n momentul efecturii diagnosticului, dar ragii) sau infarctizare mezenteric. Rar, vasculopatia
sunt constatate mai trziu, n cursul evoluiei bolii poate afecta, de asemenea, vezicula biliar, vezica
(Pachman i colab, 1998; Ramanan i colab, 2002). urinar, uterul, vaginul sau testiculii i sistemul senzo-
Calcinoza poate apare sub forma unor depozite tumo- rio-motor central i periferic. Retinita cu exsudat cu
rale profunde n jurul articulaiilor sau ca plci de-a aspect vtuit este o manifestare rar oftalmologic
lungul suprafeelor fasciale or leziunile pot avea o a vasculopatiei.
distribuie extins exterior scheletului. Tratamentul
instituit tardiv i boala sever sunt factori de risc pentru 6. Interesarea/implicarea pulmonar
dezvoltarea calcinozei (Pachman i colab, 1998; Ansell, Manifestrile pulmonare sunt vzute mai puin
1991). Tratamentul agresiv al JDM are ca scop s scad frecvent n JIIM dect n miozit la adult. Weakness
frecvena calcinozei (Pachman i colab, 1994; Bowyer respiratorie i simptomele consecutive sunt mai obi-
i colab, 1983). nuite: 1/3 din pacieni au unele semne sau simptome
3.2. Lipodistrofia
pulmonare n cursul bolii (Ramanan i colab, 2002).
Reducerea capacitii ventilatorii este constatat la 78%
Lipodistrofia i anomaliile metabolice asociate sunt din pacienii cu o form asimptomatic de JIIM, dato-
complicaii bine cunoscute ale JDM. Rar observate la rit probabil weakness/slbiciunii musculare. Pot
debut, aceste anomalii se dezvolt mai trziu, n evo- apare i boli pulmonare severe, dar din fericire sunt rar
luia bolii la 14-25% din pacieni (Ramanan i colab, vzute.
2002; Huemer i colab, 2001). Lipodistrofia se carac- Boala pulmonar poate apare prin alte dou meca-
terizeaz printr-o evoluie lent i pierderea simetric nisme. Weakness faringian poate facilita aspiraia pato-
a esutului adipos subcutanat care, n principal, implic logic de alimente sau secreii, care pot conduce la
partea superioar a corpului. Poate avea o preponde-
atelectazie sau pneumonie. n asociere, copiii cu JIIM
ren feminin. Lipodistrofia debuteaz ca o entitate
sunt tratai cu medicaie imunosupresoare; n situaia
clinic larg ce include pierderea parial, localizat
unei boli pulmonare, trebuie s se ia n consideraie
sau generalizat, a esutului adipos subcutanat, hirsu-
posibilitatea infeciilor pulmonare oportuniste. Dei rare,
tism i acanthosis nigricans asociat cu hepatomegalie,
diabet zaharat insulino-rezistent i hiperlipidemie, n infeciile oportuniste fatale au fost raportate la copiii cu
special hipetrigliceridemie (Senior i colab, 1964). alte boli autoimune (Fortenberry i colab, 1989).
Fiziopatologia acestei entiti este necunoscut, dei
7. Interesarea/implicarea neurologic
este probabil c hiperinsulinemia determin multe ma-
nifestri clinice. Hiperinsulinemia n JDM este proba- Manifestrile neurologice centrale i periferice au
bil multifactorial, inflamaia muchiului cu deran- fost decrise n JIIM, dar sunt rare. Cnd sunt prezente,
jamentele metabolice ce rezult i expunerea prelun- boala SNC este sever i refractar la tratament (Elst
git la corticosteroizi sunt probabil implicate. i colab, 2003; Ramanan i colab, 2001; Regan i
colab, 2001). Este neclar dac interesarea/implicarea
4. Interesarea/implicarea gastrointestinal SNC este determinat de o vasculopatie sau de o vas-
culit specific, deoarece cazurile publicate nu au de-
n JIIM au fost descrise dismotilitate esofagian i
monstrat cu certitudine prezena unei vasculite verita-
malabsorbie cu diminuarea absoriei nutrimentelor
bile la nivelul SNC. Simptomele raportate au fost, n
i poate a medicaiei orale. O serie de cazuri de pan- principal, convulsiile tonico-clonice generalizate cu
creatit, colestaz i hepatomegalie au fost raportate sau fr semne neurologice cum ar fi ptoza, hiper-
n JDM. Vasculopatia clinic sever a tractului gastroin- tonia, hemiplegia flasc, afazia motorie, i paralizia/
testinal ce determin tulburri funcionale, dureri, al- pareza bulbar sau coma (Elst i colab, 2003; Ramanan
terarea pattern-ului scaunelor, i hemoragii gastroin- i colab, 2001). Alte simptome nespecifice, cum ar fi
testinale sau chiar perforaii poate fi una din cele mai labilitatea emoional i depresia, au fost raportate; n
severe manifestri ale JIIM, n special n JDM. situaia unei boli cronice, este dificil de a corela aceste
manifestri, n mod specific, cu JIIM. Datele imagistice
5. Vasculita la pacienii raportai au variat de la aspecte normale la
Prezena unei vasculopatii viscerale, dei rar, este modificri lacunare sau infarctizri ischemice multiple
asociat cu un prognostic mediocru. Este neclar dac cu embolii severe n cortex pe MRI. Pentru a explica
o veritabil vasculit (ex: arterit necrozant sau o implicarea SNC au fost evocate unele mecanisme ce
vasculit leucocitoclastic a vaselor mici) este prezent includ vasculopatia, vasculita SNC, encefalopatia hi-
n JIIM. n orice caz, vasculopatia care este vzut, poxic-ischemic (hipoperfuzie), encefalopatia hiper-
poate determina ischemie difuz a mucoasei gastroin- tensiv sau toxicitatea indus de medicamente (Rama-
testinale, responsabil de ulceraii, perforaii sau hemo- nan i colab, 2001).
242 REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 3, AN 2006

8. Interesarea/implicarea cardiac sau este o limit extrem a spectrului JDM cu implicare


O interesare cardiac specific nu a fost descris muscular minim. Criteriile de diagnostic ale der-
n JIIM i este probabil rar. La aduli ca i n unele matomiozitei juvenile amiopatice au fost propuse la
cazuri de JIIM, care au fost incluse n studiu, au fost aduli de Euwer i Sontheimer (1993) i includ: absena
raportate zgomote/sufluri cardiace nespecifice i ano- weakness musculare proximale i enzimele musculare
malii ECG ca i pericardit (Askari i colab, 1982). normale la 2 ani dup debut, n timp ce leziunile
Au fost citate de asemenea: infarctizare miocardic cutanate i biopsia cutanat sunt tipice. Incidena
(ECG), insuficien cardiac congestiv i o mai frec- calcinozei este foarte sczut la aceti pacieni.
vent vasculopatie cardiac la aduli i la copiii cu
JIIM (Jimenez i colab, 1994; Bitnum i colab, 1964; VI. TRATAMENT
Haupt i colab, 1982).
Msuri generale. Acestea constau n: ngrijirea
9. Interesarea/implicarea oftalmologic leziunilor cutanate (inclusiv helioprotecie), terapie
Boala oftalmologic este neobinuit. Au fost ra- fizic, utilizarea unor splint-uri pentru reducerea ris-
portate cazuri izolate de retinopatie i conjunctivit cului poziiilor vicioase i deformrilor articulare, ca
membranoas bilateral. Pot apare exudate retiniene i n practicarea ventilaiei asistate n cazul prezenei
tranzitorii i opaciti vtuite, ce evolueaz potenial tulburrilor de deglutiie i a insuficienei respiratorii.
la atrofie optic i la pierderea vederii. Efecte adverse Corticoterapia. Costicosteroizii constituie terapia
ale utilizrii corticosteroizilor, cum ar fi glaucomul i tradiional de baz n JIIM; debutul lor de aciune
cataracta, pot fi vzute (Ramanan i colab, 2002). Nu este rapid, iar eficacitatea clinic este constatat n
se recomand urmrirea n dinamic a examenului decurs de zile sau sptmni. Toxicitatea, prin utiliza-
oftalmologic la pacienii cu JIIM, deoarece boala reti- rea cronic a corticosteroizilor, este totui mare. n
nei este excepional i efectele adverse ale tratamen- ntreaga lume, corticosteroizii rmn principalul
tului cu corticosteroizi pot fi uor depistate de medicii tratament al miopatiilor inflamatorii. Iniial se utilizeaz
non-oftalmologi. doze mari de corticosteroizi, pe care oral i n conti-
nuare se ajusteaz tratamentul n raport cu rspunsul
10. Malignitile i miopatiile inflamatorii idiopatice clinic al pacientului. La debut se indic prednison, 2
juvenile (JIIM = Juvenile idiopathic inflammatory mg/kg/zi, divizat n 3 doze egale (doza zilnic maxim
myopathies) rar depete 80 mg). La 6 sptmni, cnd se constat
o ameliorare clinic i o normalizare a enzimelor
Spre deosebire de dermatomiozita adultului, der-
musculare, se trece la 2 doze pe zi i scurt timp dup
matomiozita juvenil (JDM) este rar asociat cu malig-
aceea la o singur doz pe zi. Dup aceea prednisonul
niti; sunt descrise doar rare cazuri de asociere cu o
este redus progresiv, cu aproximativ 10% la fiecare 2
malignitate (Compeyrot-Lacassagne i colab, 2005).
sptmni interval.
11. Polimiozita juvenil (JPM = juvenile polyomiositis) n cazul unui rspuns incomplet sau absent (steroi-
dorezisten), se trece pe administrarea de metilpred-
Polimiozita juvenil este o afeciune rar. Dei feno- nisolon n puls-terapie, i.v., n doz de 30 mg/kg per
menul este utilizat pentru a descrie miozita idiopatic tratament (maximum 1000 mg) pentru a obine un
fr orice rash cutanat, este posibil ca unii copii ar control rapid asupra inflamaiei sistemice. n prezena
putea fi etichetai ca avnd dermatomiozit aderma- disfagiei i disfoniei, unei boli pulmonare sau unei
titic. Dei aceti pacieni nu prezint rash cutanat, ei suspecte vasculopatii gastrointestinale, metilpredniso-
prezint o patologie muscular care este identic cu lonul i.v. constituie frecvent tratamentul iniial.
cea din dermatomiozita juvenil (JDM) (ex: vasculo- Unele grupe de pacieni pot beneficia de asocierea
patie, atrofie perifascicular) mai degrab dect cea de metilprednisolon pe cale i.v. cu corticosteroizi pe
din polimiozita adultului. Pacienii cu JDM i JPM cale oral (Pachman i colab, 1994; Laxer i colab,
sunt tratai similar i se pare c, n mare parte, ei rspund 1987; Paller i colab, 1996). Scopul este de a obine o
similar la terapie. remisiune precoce care s permit scderea dozei de
corticosteroizi pe cale oral, ct mai rapid i a preveni
12. Dermatomiozita juvenil amiopatic efectele adverse ale tratamentului pe termen lung al
(amyopathic JDM) corticosteroizilor i a complicaiilor legate de activitatea
Termenul amyopathic JDM se refer la o boal n prelungit a bolii, cum ar fi calcinoza. O analiz cost-
care rash-ul cutanat caracteristic al JDM este prezent identificare i cost-eficien a terapiei orale (2 mg/kg/
n absena unei inflamaii musculare aparente. Nu este zi) comparat cu terapia intermitent cu corticosteroizi
nc clar dac JDM amiopatic este o entitate separat n doze foarte mari, n asociere cu doze mici cu
REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 3, AN 2006 243

corticosteroizi per os, (0,5 mg/kg/zi) demonstreaz ciclofosfamid (Dalakas i colab, 2000). Dac terapia
c pacienii tratai cu metilprednisolon i.v. mpreun cu imunoglobuline se asociaz cu ameliorare clinic
cu prednison per os, n doze de 0,5 mg/kg/zi au realizat se va continua administrarea lunar n doz de 2g/kg
o remisiune mai precoce, sugernd c aceast schem n perfuzie i.v., pn la 1 an. Dup 12 luni de terapie
terapeutic este cea mai eficient (cu toate acestea cu Ig n perfuzie se spaiaz perfuzia la 6 sptmni,
metlprednisolonul pe cale i.v. expune totui pacientul 8 sptmni i apoi la 12 sptmni. Pacienii care
la posibile reacii adverse) (Klein-Gitelman i colab, tolereaz perfuzia cu Ig spaiat la 12 sptmni par
1998). capabili s ntrerup progresiv terapia pn la oprire,
n ciuda rspunsului excelent la corticosteroizi fr reapariia manifestrilor clinice. Ciclofosfamida
riscul folosirii corticosteroizilor pe temen lung poate a fost utilizat n formele severe i refractare de JDM.
conduce la retardul creterii, la cataract i osteoporoz Manifestrile de vasculit cum ar fi ulceraiile cutanate
secundar, fapt ce a determinat folosirea foarte larg par a fi o indicaie pentru efectuarea lunar de perfuzii
a steroizilor n doze obinuite/moderate. Riscul major cu ciclofosfamid.
de osteoporoz i de fracturi vertebrale cu tasare n Alte medicaii folosite n terapia JIIM includ ciclo-
cursul corticoterapiei, impune suplimentarea cu sporina A (Heckmatt i colab, 1989, Zeller i colab,
vitamin D i calciu. 1996; Kobayashi i colab. 2003) i hidroxiclorochina
Terapia imunosupresoare. Metotrexatul (MTX) a (Olson i colab, 1989). FK506 pe cale topic (tacroli-
fost propus ca o terapie de linia a doua n formele mus 0,1% unguent) a fost ncercat la pacienii aduli
refractare de JDM la corticosteroizi (Miller i colab, cu boal cutanat refractar, cu un substanial bene-
1992). Tratamentul asociat corticosteroizi n doze ficiu. De aceea, tacrolimus pe cale topic pare un adju-
mari i MTX (20-30 mg/m2/sptmn) instituit la vant atractiv la copil (Paller i colab, 2001).
4 sptmni dup nceperea tratamentului cu cortico- Reeducarea funcional. n perioadele active ale
steroizi, n absena ameliorrii enzimelor musculare JMD sunt indicate micri pasive i atele posturale.
poate diminua incidena complicaiilor pe termen lung, n perioadele de ameliorare i de inactivitate a bolii,
cum ar fi calcinoza (Fisler i colab, 2002). terapia se intensific (micri active, practicarea unor
Concluziile a o serie de studii pilot care au utilizat sporturi, etc.).
de la debut MTX demonstreaz eficacitatea sa. Nu
toi pacienii rspund la combinaia MTX i corti- VII. EVOLUIE I PROGNOSTIC
costeroizi. Un numr de ageni adiionali au fost
propui n terapia JDM. n 1/3 din cazuri, evoluia se face spre vindecare
Formele foarte severe de la debut cu vasculopatie dup un unic puseu inflamator (tipul monociclic
sever (plmni, tegumente sau sistemul gastroin- de evoluie); la o alt 1/3 din bolnavi se nregistreaz
testinal sau nervos) justific probabil o terapie mai o succesiune de puseuri de activitate, conducnd n
agresiv imunosupresia cu ciclofosfamid (3-5 mg/ final la vindecare (tipul recurent); n fine, n 1/3
kg/zi). Multe cazuri au prezentat un rspuns aparent din cazuri boala se manifest cronic i invalidant
bun cu imunoglobuline i.v., n doze mari. Este dificil (tipul cronic). Evoluia fatal se nregistreaz n 10%
de a trage o concluzie clar despre eficiena imunoglo- din cazuri.
bulinelor, n doze mari, pe cale i.v., deoarece numrul Factorii de gravitate ai evoluiei sunt: intensitatea
de pacieni la care s-a efectuat aceast terapie este i brutalitatea debutului; ntrzierea introducerii tera-
destul de mic (18 pacieni) i pentru faptul c aproape piei; existena tulburrilor respiratorii i de deglutiie.
toi aceti pacieni au continuat s primeasc conco- Gravitatea afectrii musculare este apreciat conform
mitent i alte medicaii, ca azathioprin, MTX, sau unei scale (tabelul 5).
Tabelul 5
Scal pentru evaluarea forei musculare (Dup: Anne Marie Prieur, C.L. Griscelli)
Indice de cotaie Fora muscular Mobilitatea
0 0 Mobilitate nul
1 15 Contracie izometric slab
2 25 Micri posibile n condiii de hipogravitaie (n bazin cu ap)
3 50 Micri posibile n contra unei rezistene uoare
4 75 Micri posibile n contra unei rezistene medii
5 100 Micri posibile n contra unei rezistene notabile
244 REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 3, AN 2006

BIBLIOGRAFIE
1. Ansell BM Juvenile dermatomyositis. Rheum Dis Clin North Am, 27. Jimenez C, Rowe PC, Keene D Cardiac and central nervous
1991, 17, 931-942. system vasculitis in a child with dermatomyositis. J Child Neurol,
2. Arion C Poliomiozita/Dermatomiozita (PM/DM). n: Ciofu EP, 1994, 9(3), 297-300.
Ciofu Carmen (sub redacia): Tratat de pediatrie, Ed. Medical, 28. Kimball AB, Summers RM, Turner M et al Magnetic resonance
Bucureti, 2001, 962-965. imaging detection of occult skin and subcutaneous abnormalities
3. Artlett CM, Miller FW, Rider LG Persistent maternally derived in juvenile dermatomyositis. Arthritis Rheum, 2000, 43(8),
peripheral microchimerism is associated with the juvenile idiopathic 1866-1873.
inflammatory myopathies. Rheumatology (Oxford), 2001, 40(11), 29. Klein-Gitelman MS, Pachman LM Intravenous corticosteroids
1279-1284. (iv CS): adverse reactions are more variable than expected in
4. Artlett CM, OHanlon TP, Lopey AM et al HLA-DQA1 is not an children. J Rheumatol, 1998, 25, 1995-2002.
apparent risk factor for microchimerism in patients with various 30. Kobayashi I, Yamada M, Takahashi Y et al Interstitial lung disease
autoimmune diseases and in healthy individuals. Arthritis Rheum, associated with juvenile dermatomyositis: clinical features and efficacy
2003, 48(9), 2567-2572. of cyclosporin A, Rheumatology (Oxford), 2003, 42(2), 371-374.
5. Artlett CM, Ramos R, Jiminez SA et al Chimeric cells of 31. Laxer RM, Stein LD, Petty RE Intravenous pulse
maternal origin in juvenile idiopathic inflammatory myopathies. methylprednisolone treatment of juvenile dermatomyositis. Arthritis
Childhood Myositis Heterogeneity Collaborative Group. Lancet, 2000, Rheum, 1987, 30(3), 328-334.
356 (9248), 2155-2156. 32. Lutz J, Huwiller KG, Fedczyna T et al Increased plasma
6. Askari AD, Huettner TL Cardiac abnormalities in polymyositis/ thrombospondin-1 (TSP-1) levels are associated with the TNF alpha-
dermatomyositis. Semin Arthritis Rheum, 1982, 12(2), 208-219. 308 A allele in children with juvenile dermatomyositis. Clin Immunol,
7. Bitnum S, Daeschner CWJ, Travis LB Dermatomyositis. 2002, 103, 260-263.
J Pediatr, 1964, 64, 101-131. 33. Maillard SM, Jones R, Owens C et al Quantitative assessment
8. Bohan A, Peter JB Polymiositis and dermatomyositis [part 1 of 2]. of MRI T2 relaxation time of thigh muscles in juvenile
N Engl J Med, 1975, 292(7), 34-37. dermatomyositis. Rheumatology, 2004, 43(5), 603-608.
9. Bohan A, Peter JB Polymiositis and dermatomyositis [part 1 of 2]. 34. Medsger TAJ, Dawson WN, Masi AT The epidemiology
N Engl J Med, 1975, 292(8), 403-407. of polymyositis. Am J Med, 1970, 48, 715-723.
10. Bowyer SL, Blanc CE, Sullivan DB et al Childhood 35. Miller LC, Michael AF, Kim Y Childhood dermatomyositis:
dermatomyositis: factors predicting functional outcome and development clinical course and long-term follow-up. Clin Pediatr, 1987, 26,
of dystrophic calcification. J Pediatr, 1983, 103, 882-888. 561-566.
11. Cassidy JT, Petty RE (editors) Juvenile dermatomyositis. 36. Olson NY, Lindsley CB Adjunctive use of hydroxychloroquine in
In: Textbook of pediatric rheumatology, 4 th edition, 465-504. childhood dermatomyositis. J Rheumatol, 1989, 16(12), 1545-1547.
12. Compeyrot-Lacassagne S, Feldman BM Inflammatory 37. Pachman LM Juvenile dermatomyositis. Pathophysiology and
Myopathies in children. Pediatr Clin N Am, 2005, 52, 493-520. disease expression. Pediatr Clin North Am, 1995, 42(5), 1071-1098.
13. Dalakas MC, Illa I, Dambrosia JM et al A controlled trial of 38. Pachman LM Juvenile dermatomyositis. Immunogenetics,
high-dose intravenous immune globulin infusions as treatment for pathophysiology and disease expression. Rheum Dis Clin North Am,
dermatomyositis. N Engl J Med, 1993, 329(27), 1993-2000. 2002, 28, 579-602.
14. Eddy MC, Leelawattana M, Mc Alister WH et al Calcinosis 39. Pachman LM, Callen AM, Hayford J et al Juvenile
universalis complicating juvenile dermatomyositis: resolution during dermatomyositis: decreased calcinosis with intermittent high-dose
Probenecid therapy. J Clin Endocrinol Metab, 1997, 82(11), 3536-3542. intravenous methylprednisolone (IV pulse). Arthritis Rheum, 1994,
15. Elst ET, Kamphuis SSM, Prakken BJ et al Severe central 37 (Suppl 9), S429.
nervous system involvement in juvenile dermatomyositis. 40. Pachman LM, Liotta-Davis MR, Hong DK et al TNF alpha-308
J Rheumatol, 2003, 30(9), 2059-2063. A allele in juvenile dermatomyositis: association with increased
16. Euwer RL, Sontheimer RD Amyopathic dermatomyositis: production of tumor necrosis factor alpha, disease duration and
a review. J Invest Dermatol, 1993, 100(1), 124S-127S. pathologic calcifications. Arthritis Rheum, 2000, 43(10), 2368-2377.
17. Fedezyna TO, Lutz J, Pachman LM Expression of TNF alfa by 41. Paller AS The use of pulse corticosteroid therapy for juvenile
muscle fibers in biopsies from children with untreated juvenile dermatomyositis. Pediatr Dermatol, 1996, 13(4), 347-348.
dermatomyositis: association with the TNF alpha-308A allele. 42. Paller A, Eichenfield LF, Leung DYM A 12-week study of
Clin Immunol, 2001, 100(2), 236-239. tacrolimus ointment for the treatment of atopic dermatits in pediatric
18. Feldman BM, Reichlin M, Laxes RM et al Clinical significance patients. J Am Acad Dermatol, 2001, 44 (1 Suppl), S47-57.
of specific autoantibodies in juvenile dermatomyositis. J Rheumatol, 43. Peloro TM, Miller OF, Hahn TF et al Juvenile dermatomyositis: a
1996, 23(10), 1794-1797. retrospective review of a 30-years experience. J Am Acad Dermatol,
19. Feldman BM, Rider LG, Dugan L et al Nailfold cappilaries as 2001, 45(1), 28-34.
indicators of disease activity in juvenile idiopatic inflammatory 44. Ramanan AV, Feldman BM Clinical outcomes in juvenile
myopathies (JIIM): Arthritis Rheum, 1999, 42(9) : S181. dermatomyositis. Curr Opin Rheumatol, 2002, 14(6), 658-662.
20. Fisler RE, Liang MG, Fuhlbrigge RC et al Aggresive management 45. Ramanan AV, Feldman BM Clinical features and outcomes of
of juvenile dermatomyositis results in improved outcome and decreased juvenile dermatomyositis and other childhood onset myositis
incidence of calcinosis. J Am Acad Dermatol, 2002, 47, 505-511. syndromes. Rheum Dis Clin North Am, 2002, 28(4), 833-857.
21. Fortenberry JD, Shew ML Fatal Pneumocytis carinii in an 46. Ramanan AV, Sawhney S, Murray KJ Central nervous system
adolescent with systemic lupus erythematosus. J Adolesc Health complications in two cases of juvenile onset dermatomyositis.
Care, 1989, 16(6), 570-572. Rheumatology (Oxford), 2001, 40(11), 1293-1298.
22. Ghali FE, Stein LD, Fine J et al Gingival telangiectases. 47. Reed AM, McNallan K, Wettstein P et al Does HLA-dependent
An underappreciated physical sign of juvenile dermatomyositis. chimerism underlie the pathogenesis of juvenile dermatomyositis.
Arch Dermatol, 1999, 135, 1370-1374. J Immunol, 2004, 172, 5041-5046.
23. Haupt MM, Hutchins GM The heart and cardiac conduction 48. Reed AM, Picornell YJ, Harwood A et al Chimerism in children
system in polymyositis dermatomyositis: a clinicopathologic study of with juvenile dermatomyositis. Lancet, 2000, 356, 2156-2157.
16 autopsied patients. Am J Cardiol, 1982, 50(5), 998-1006. 49. Regan M, Haque U, Pomper M et al Central nervous system
24. Heckmatt J, Hasson N, Saunders C et al Cyclosporin in juvenile vasculitis as a complication of refractory dermatomyositis.
dermatomyositis. Lancet, 1989, 1063-1066. J Rheumatol, 2001, 28, 207-211.
25. Hollister JR The evolution of juvenile dermatomyositis into chronic 50. Rider LG, Miller FW Classification and treatment of the juvenile
arthritis. Arthritis Rheum, 1998, 41 (Suppl): S203. idiopatic inflammatory myopathies. Rheum Dis Clin North Am, 1997,
26. Huemer C, Kitson H, Malleson PN et al Lipodystrophy in 23(3), 619-655.
patients with juvenile dermatomyositis evaluation of clinical and 51. SantmyireRosenberger B, Dugan EM Skin involvement in
metabolic abnormalities. J Rheumatol, 2001, 28(3), 610-615. dermatomyositis. Curr Opin Rheumatol, 2003, 15(6), 714-722.
REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 3, AN 2006 245

52. Senior B, Gellis SS The syndromes of total lipodystrophy and 56. Wargula JC Update on juvenile dermatomyositis: new advances in
partial lipodystrophy. Pediatrics, 1964, 33, 593-612. understanding its etiopathogenesis. Curr Opin Rheumatol, 2003,
53. Smith RL, Sundberg J, Shamiyah E et al Skin involvement in 15(5), 595-601.
juvenile dermatomyositis is associated with loss of end row nailfold 57. West JE, Reed AM Analysis of HLA-DM polymorphism in juvenile
capillary loops. J Rheumatol, 2004, 31(8), 1644-1649. dermatomyositis (JDM) patients. Hum Immunol, 1999, 60, 255-258.
54. The S, Lubelsky S, Gordon M et al The arthritis of 58. Wilson AG, de Vries N, Pociot F et al An allelic polymorphism within the
inflammatory childhood myositis syndromes. J Rheumatol, 2001, human tumor necrosis factor alpha promotor region is strongly associated with
28(1), 192-197. HLA A1, B8 and DR3 alleles. J Exp Med, 1993, 177, 557-560.
55. Verweji CL, Huizinga TWJ Tumor necrosis factor alpha gene 59. Zeller V, Cohen P, Prieur A et al Cyclosporin A therapy in
polymorphisms and rheumatic disease. Br J Rheumatol, 1998, 37, refractory juvenile dermatomyositis. Experience and longterm followup
923-929. of 6 cases. J Rheumatol, 1996, 23(8), 1424-1427.