5 REFERATE GENERALE

MIOPATIILE INFLAMATORII IDIOPATICE

JUVENILE
Prof. Dr. V. Popescu
Clinica de Pediatrie i Neurologie pediatric,
Spitalul Clinic de copii Dr. Victor Gomoiu, Bucureti

REZUMAT
Miopatiile inflamatorii idiopatice juvenile sunt entiti rare care probabil sunt de cauz autoimun. Dintre aceste miopatii, dermatomiozita
este cea mai frecvent. n lucrare sunt prezentate: epidemiologia, etiopatogenia, clasificarea, criteriile de diagnostic manifestrile
clinice, testele paraclinice tratamentul i evoluia clinic.
Cuvinte cheie: Miopatii inflamatorii idiopatice juvenile; tablou clinic i paraclinic; evoluie; copii

ABSTRACT
Juvenile idiopathic inflammatory myopathies
Juvenile idiopathic inflammatory myopathies (JIIM) are rare conditions that are probably autoimmune in nature. Juvenile dermatomyositis
(JDM) is the most common inflammatory myopathy. This article describes: epidemiology, etiology and pathogenesis, classification and
diagnostic criteria, diagnostic clinical features, paraclinical tests therapy, clinical outcome.
Key words: Juvenile idiopathic inflammatory myopathies; epidemiology, etiology and pathogenesis; classification and diagnostic criteria;
therapy; clinical outcome

I. EPIDEMIOLOGIE Prima: exist o asociere relativ important ntre unele

Studii recente au demonstrat o inciden de aproxi-
mativ 2-3 cazuri de miopatii inflamatorii la 1 milion
de copii, pe an. Miozita la copil este mult mai rar
dect miopatiile inflamatorii la adult; ntr-o serie de
124 de pacieni cu miozit, numai 21% din pacieni
erau sub vrsta de 15 ani, la stabilirea diagnosticului
(Medsger i colab, 1970). Sexul feminin este de obicei
afectat mai frecvent dect sexul masculin. Media de
vrst la stabilirea diagnosticului este de 7 ani. 2/3 din
pacieni sunt diagnosticai ntre vrstele de 4 ani i 11
ani i jumtate.
II. ETIOLOGIE I PATOGENIE
Etiologia i patogenia miopatiilor inflamatorii
idiopatice juvenile (JIIM juvenile idiopathic inflam-
matory myopathies) sunt necunoscute. O serie de
mecanisme patogenice poteniale au fost sugerate;
acestea includ predispoziia genetic, rolul unor factori
declanatori (triggering factors) cum ar fi agenii infec-
ioi i rolul complementului i moleculelor solubile
de adeziune (Pachman, 2002; Cassidy i Petty). Ca i
alte boli presupuse autoimune, JIIM rezult probabil
din interaciunea dintre ageni din mediul nconjurtor
cu o gazd predispus genetic.
1. Predispoziia genetic
Trei date sugereaz c pacienii cu JIIM au o pre-
dispoziie genetic.
alele ale CMH (complexului major de histocom-
patibilitate) i dezvoltarea miozitei.
A doua: microchimerismul matern (ex. persistena
celulelor sanguine materne transferate prin placent
n cursul dezvoltrii fetale) a fost identificat n celu-
lele CD4 i CD8 din sngele periferic i n leziunile
inflamatorii ale muchilor i tegumentelor copiilor
cu JIIM.
A treia: copiii care motenesc genele TNF (tumor
necrosis factor) produse n cantitate mare, au o
form mai sever i de lung durat de miozit
juvenil, dect cei care nu au aceste gene.
Aceste date, mpreun, sugereaz c unii copii mo-
tenesc un numr de gene, care, poate n combinaie,
i predispun la dezvoltarea JIIM (Compeyrot-Lacas-
sagne S i colab, 2005; West i colab, 1999; Arlett i
colab, 2000; Arlett i colab, 2001; Reed i colab, 2000;
Reed i colab, 2004; Arlett i colab, 2003; Verweig i
colab, 1998; Wilson i colab, 1993; Wilson i colab,
1997; Pachman i colab, 2000; Fedezyna i colab,
2001; Lutz i colab, 2002).
2. Rolul agenilor infecioi i factorilor de mediu
Un numr de ageni infecioi i de factori triggers
de mediu au fost suspectai n patogenia JIIM. n
tabelul 1 sunt prezentai aceti factori. Dei neprobat,
pare cu certitudine c infeciile sau ali ageni din mediul
nconjurtor pot declana JIIM. Studiile efectuate suge-
reaz c dac pacienii cu predispoziie genetic sunt

236 REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 3, AN 2006

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 3, AN 2006 237

Tabelul 1 este o important treapt precoce n iniierea rs-

Factori trigger asociai cu miopatii inflamatorii
idiopatice juvenile. [Dup Rider LG, Miller FW Rheum
punsului inflamator local.
Dis Clin N Am, 1997, 23(3), 619-655]
Bacterii* Streptococul grup A hemolitic
Borellia spp
III. CLASIFICARE I CRITERII DE DIAGNOSTIC
Virusuri Hepatit B Bohan i Peter au propus 5 criterii majore de diag-
Picornavirusuri ARN
Virusul Coxsackie B
nostic pentru polimiozit i dermatomiozit n 1975.
Echovirus Aceste criterii sunt prezentate n tabelul 2; ele sunt
Influenza nc larg utilizate ca i criterii standard.
Parainfluenza Dup criteriile din 1975, un diagnostic este consi-
Parvovirus B19
HTLV-1
derat definitiv dac un pacient prezint 3 sau 4 criterii
Parazii Toxoplasma gondii (plus rash-ul) pentru dermatomiozit i 4 criterii pentru
Trichinosa polimiozit.
Filiaria Diagnosticul este considerat probabil dac pacien-
Vaccinuri Hepatita B tul prezint 2 criterii plus rash pentru dermatomiozit
ROR (rujeol, oreion, rubeol)
Tifoida i 3 criterii pentru polimiozit.
Holera Diagnosticul este considerat posibil dac mai pui-
Medicaii D-penicilamin ne criterii sunt prezente.
Carnitina JIIM sunt clasificate n 5 grupe:
GH
Transplantul de Miozita -tip graft- versus host
grupul I poliomiozita idiopatic primar
mduv ososas grupul II dermatomiozita idiopatic primar
Ultraviolete Expunerea neobinuit la soare grupul III dermatomiozita (sau polimiozita)
Abrevieri:
GH = growth hormone; HTLV-1 = human T cell lymphotropic virus type 1;
asociat cu neoplasme
* Compeyrot-Lacassagne S et al (2005) adaug i alte bacterii cu rol grupul IV dermatomiozita copilului (sau
trigger n realizarea JIIM ca: Haemophilus influenzae, Helicobacter
pylori, Escherichia coli, Bacillus subtilis, Mycoplasma hominis. polimiozita) asociat cu vasculit (vasculopatie)
grupul V polimiozita sau dermatomiozita
expui la unul sau la mai muli ageni trigger asociat cu boal vascular de colagen.
(prezentai n tabelul 1) pot dezvolta JIIM.
Tabelul 2
Criterii de diagnostic n miopatiile inflamatorii la aduli i copii
3. Rolul complementului Criterii Descriere
Unele din mecanismele imune care par s fie res- Afectarea Weakness al muchilor proximali
ponsabile de modificrile inflamatorii din JIIM sunt muscular simetric i progresiv ( disfagie i
afectare respiratorie)
n prezent cunoscute. Leziunile vasculare mediate de
Biopsia Necroza fibrelor de tip I i II
complement par s fie constante n JIIM. Cascade de muscular* Fagocitoz
activare a complementului conduc la leziuni celulare Regenerare cu bazofilie
mediate de complexul membranar de atac (membrane Nuclei sarcolemali mari veziculari
attack complex MAC) i este probabil responsabil Nucleoli proemineni
Atrofie cu distribuie perifascicular
de leziunile capilare n JIIM (Wargula, 2003). Variaia dimensiunilor fibrelor
Exsudat inflamator, adesea perivascular
4. Rolul moleculelor solubile de adeziune Creterea Creatin-fosfokinaza n special
enzimelor Aldolaza frecvent
Un rol important l joac i moleculele solubile de
musculare Aspartat transaminaza,
adeziune (ICAM-1 moleculele de adeziune intrace- Lactat dehidrogenaza
lulare i VCAM-1 moleculele de adeziune celular Electro- Scurte, mici, uniti motorii polifazice,
vascular), ce aparin superfamiliei genelor imunoglo- miograma* fibrilaii, unde ascuite pozitive
bulinelor; aceste molecule pot susine recrutarea local Iritabilitate de inserie
Aspect bizar, descrcri repetitive de
a celulelor inflamatorii. Acest fenomen poate fi asociat nalt frecven
la activarea complementului, deoarece legarea C5a la Manifestri Decolorare liliachie a pleoapelor
celulele endoteliale poate crete expresia/exprimarea dermatologice (aspect heliotrop) cu edem periorbital
adeziunii moleculelor. Dermatit scuoamoas i
eritematoas la nivelul feei dorsale
a minilor (semnul Gottron)
5. Rolul complexului major de histocompatibilitate Afectarea genunchilor, coatelor i
Dei rolul patogenic al complexului major de histo- maleolelor interne, feei, gtului i
poriunii superioare a trunchiului
compatibilitate clasa I la pacienii cu JIIM nu este nc * Biopsia muscular ca i EMG este bine s fie ghidate de examenul
clar, unii autori consider c expresia acestor molecule RMN, dat fiind natura focal a leziunilor
238 REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 3, AN 2006

Mai recent, Rider i colab (1997) au propus o cla-
sificare clinico-patologic (tabelul 3) mpreun cu o
clasificare serologic a JIIM. Clasificarea serologic
este folosit la pacienii aduli, la care MSA (myositis-
specific antibodies) sunt mai comuni i la care aceti
MSA pot defini mai multe subseturi omogene de pa-
cieni. Unele date sugereaz c, atunci cnd sunt pre-
zeni, MSA pot defini subseturile clinice i la copii. n
mod similar, MSA care sunt asociai cu alte boli ale
esutului conjunctiv pot defini mai multe grupuri
omogene de pacieni (Rider i colab, 1997). Clasifi-
carea serologic pentru copii este puin cam contro-
versat, totui, deoarece anticorpii specifici nu sunt
constatai la cei mai muli pacieni cu JIIM (Feldman
i colab, 1996).
MRI a fost recent propus pentru identificarea ano-
maliilor tegumentelor, fasciilor i esutului subcutanat
alturi de afectarea muscular subclinic; metoda
constituie un ajutor potenial n clasificarea cazurilor
dificile. MRI poat deveni unul din criteriile de diag-
nostic, nlocuind investigaii mai invazive i dureroase,
cum este cazul EMG i biopsiei musculare.
Costul crescut i disponibilitatea sa restrictiv face
ca utilizarea MRI n practica de rutin s constituie o
dificultate n unele pri ale lumii (Kimball i colab,
2000; Maillard i colab, 2004).
IV. DIAGNOSTIC: EVALUARE
Evalurea iniial a diagnosticului include i recu-
noaterea unei eventuale urgene terapeutice, ca sin-
dromul de detres respiratorie sau dificultile de-
glutiiei legate de o sever insuficien (weakness)
muscular.
O dat ce aceste posibile urgene au fost eliminate,
scopul final al diagnosticului este de a confirma prima
impresie clinic i de a clasifica JIIM pentru a putea
institui tratamentul ct mai rapid posibil. Deoarece
managementul celor mai multe cazuri de IJJM este
acelai, clasificarea, n unele cazuri, este un exerciiu
academic. Diagnosticul de JIIM include:
1. Examenul clinic (cu urmrirea criteriilor de diag-
nostic descrise de Bohan i Peter, alturi de cerce-
tarea afectrii i altor organe).
2. Excluderea altor entiti care pot mima o JIIM
(deci efectuarea diagnosticului diferenial) (tabe-
lul 4).
3. Investigaii de laborator:
a. Nivelul seric al enzimelor musculare
b. Markeri ai inflamaiei (ex: VSH, proteina C reac-
tiv)
c. Autoanticorpi (ex: anticorpi anti-nucleari ca i
anticorpi specifici pentru alte afeciuni, cum
ar fi anti-ds-ADN, anti-Sm, anti-RNP).
d. Studii privind infeciile i examene serologice
privind aceste boli
e. MRI a muchilor proximali
f. EMG
g. Biopsie muscular (luat n discuie cnd rezul-
tatele evalurii prin investigaiile efectuate nu
sunt concludente)
4. Radiografia toracic
5. Teste funcionale pulmonare cu determinarea pre-
siunilor maximale i a capacitii de difuziune.
6. ECG
7. Capilaroscopia patului ungheal
8. Consult ntr-un serviciu de boli neuromusculare
i de reumatologie

Tabelul 3
Clasificarea clinico-patologic sugerat n miopatiile inflamatorii idiopatice juvenile. [Dup Rider i Miller, 1997,
modificat de Compeyrot-Lacassagne i colab, 2005]
Entitatea Descriere
Dermatomiozita juvenil Cea mai comun JIIM
Patogenez mediat humoral cu CD4 + T cells i celule B ntr-o distribuie perivascular
Tromboz a vaselor mici
Polimiozita juvenil Inflamaie endomisial mediat celular cu CD8 + T cell (patogenic)
Miozita (Overlap myositis) Miozit uoar cu evoluie policiclic
Miozita orbital sau ocular Raportat rar n copilrie
Asociere frecvent cu alte boli autoimune
Miozita asociat cu cancer Raportat rar la copil
Miozita focal i nodular Durere i tumefiere local
Miozita proliferativ Proliferarea pseudosarcomatoas cu celule gigante i fibroblati cu inflamaie i necroz asociat
Rar la copil
Miozita cu incluzii Weakness muscular proximal i distal
Creatinin fosfokinaza sczut
Biopsie muscular (coloraie tricrom): vacuole cu contur/montur
Rar n copilrie
Dermatomiozita sine myozitis Miozita poate fi subclinic
Miozita eozinofilic Raportat rar la copil
Miozita granulomatoas Idiopatic sau n asociere cu sarcoidoza
Rar la copil
REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 3, AN 2006 239

Diagnosticul diferenial al miopatiei inflamatorii idiopatice juvenile. [Dup Cassidy JT i Petty RE, 2001 adaptat de
Compeyrot-Lacassagne i colab, 2005; dup Pachman, 1995; adaptat de Compeyrot-Lacassagne i colab, 2005]
Categoria
Distrofii musculare (X-linkat, autozomal
dominant sau recesiv)
Miopatii congenitale
Boli miotonice
Boli metabolice
Miopatii infecioase/postinfecioase
Alte boli de esut conjunctiv
Boli genetice
Traume/toxice
Disfuncia spinal, muscular i a
celulelor cornului anterior al mduvii
Disfuncia nervului periferic
Boli ale transmisiunii neuro-musculare
Tabelul 4
Posibile entiti
Boala Duchenne
Boala Becker
Distrofia muscular congenital
Distrofia miotonic congenital
Boala de tezaurizare glicogenic
Unele deficiene enzimatice
Paralizia periodic familial
Endocrinopatii (boala Cushing, hipotiroidism)
Dializa cronic
Virale (Influenza B, Coxsackie B, Echovirus i Poliomyelitis)
Toxoplasmoza
Trichinoza, cisticercoza
Septice (stafilococ i alte miozite piogenice)
Tetanos
Sclerodermia
Boala mixt a esutului conjunctiv
Lupus eritematos sistemic
Artrit sistemic
Osteogenezis imperfecta
Sindromul Ehlers-Danlos
Mucopolizaharidoze
Fizice
Toxice: medicamente (glucocorticoizi, hidroxiclorochin, diuretice, alcool,
D-penicilinamin, cimetidin, vincristin)
Atrofie muscular infantil i juvenil
Artrogripoz multipl congenital
Scleroza lateral amiotrofic
Boala Charcot-Marie-Tooth
Neurofibromatoz
Sindromul Guillain-Barr
Miastenia congenital gravis
Botulismul

9. Dac exist suspiciunea unei implicri gastro-intes-
tinale se va solicita o seriografie a tractului gastro-
intestinal superior i studiul deglutiiei.
V. MANIFESTRI CLINICE
1. Semne i simptome constituionale
n unele serii, febra la debut a fost descris cu o
frecvent apariie. Oboseala [probabil legat de slbi-
ciunea (weakness) muscular], starea de indispoziie/
discomfortul, anorexia i scderea n greutate sunt
frecvent cele mai precoce acuze. La copilul tnr au
fost descrise iritabilitatea i retardul n dezvoltare (Cassi-
dy i colab).
2. Manifestri musculo-scheletice
Dermatomiozita juvenil este caracterizat prin
weakness (slbiciune/astenie muscular); weakness
care afecteaz probabil toate grupele musculare este
mai evident la nivelul musculaturii extremitilor,
flexorii anteriori ai gtului i muhii trunchiului. Gru-
pele musculare care par a fi cel mai mult afectate sunt
muchii umerilor, oldurilor, flexorii gtului i muscu-
latura abdominal. Muchii afectai pot fi ocazional
moi (ca i consisten), edematoi sau indurai. Sem-
nele Gowers i Trendelenberg sunt manifestri tipic
precoce la examenul clinic. Slbiciunea/weakness
a muchilor distali este mai evident la copiii care sunt
cei mai sever afectai. Aproximativ un sfert din pacieni
se prezint la medic cu afectarea muchilor faringieni,
hipofaringieni i palatali. Aceast afectare se mani-
fest clinic prin dificulti de deglutiie, disfonie, vor-
bire nazonat i regurgitaia lichidelor prin fosele
nazale. Riscul de aspiraie n aceste situaii pare s fie
foarte crescut i o grij mare trebuie avut la alimen-
taia acestor pacieni. Alimentaia parenteral este
uneori necesar pn ce insuficiena faringian va fi
rezolvat.
Artralgiile i artritele uoare, tranzitorii, nedefor-
mante, neerozive au fost, de asemenea, descrise (Pach-
man i colab, 1998; Pachman, 1995; Miller i colab,
1987). Artritele de obicei apar precoce n evoluia bolii
(n cursul primelor 6 luni) i frecvent intereseaz ge-
nunchii, coatele, pumnii i degetele. Artritele iniiale
pot fi pauciarticulare (67%) sau poliarticulare (33%).
Artritele, n general, rspund bine la terapia JIIM, dar
recurenele sunt observate n cursul diminurii dozelor
de corticosteroizi (Tse i colab, 2001). Evoluia spre
240
o poliartrit cronic apare rar (Hollister, 1998). Tenosi-
novita poate fi prezent. Contracturile n flexie sunt
comune dar n multe cazuri par s reflecte ncor-
darea muchiului mai degrab dect o afectare a
capsulei articulaiei. n prezena unei artrite semni-
ficative trebuie s fie luat n consideraie un sindrom
general (cu manifestri de LES, artrit reumatoid sau
sclerodermie).
3. Manifestri cutanate
Rash-ul observat n dermatomiozita juvenil (JDM)
constituie elementul de marc al bolii i este prezent
n toate cazurile (Cassidy i colab; Pachman i colab,
1998; Ramanan i colab, 2002). Manifestrile cele mai
tipice (rash-ul heliotrop al pleoapelor i papulele
Gottron) sunt patognomonice i sunt observate la 80%
din pacieni. Rash-ul poate apare nainte sau dup evi-
denierea slbiciunii (weakness) musculare (Peloro i
colab, 2001). Papulele Gottron sunt uneori numite
pete de colodion (Santmyire-Rosenberger i colab,
2003); ele sunt papule cu proeminena turtit, roii
sau violacee, care pot fi nsoite de scuame. Un similar
rash non-papular (macular) estre denumit semnul lui
Gottron. Acest rash papulo-scuamos este localizat pe
faa de extensie a articulaiilor metacarpofalangiene
i interfalangiene, proximal i distal, a coatelor, genun-
chilor i maleolelor interne. n timp, leziunile pot pre-
zenta un centru alb atrofic cu telangiectazii. Rash-ul,
de obicei, se extinde la spaiile interfalangiene (Peloro
i colab, 2001). Precoce, n evoluia bolii, papulele
Gottron de la nivelul articulaiilor degetelor pot fi con-
fundate cu nite nevi plai (Ramanan i colab, 2002).
Rash-ul heliotrop de la nivelul pleoapelor supe-
rioare (cu sau fr edem al pleoapelor sau feei) este
foarte caracteristic n JDM (Santmyire-Rosenberger
i colab, 2003). Acesta poate fi un component al unui
rash facial sau malar mult mai difuz, care nu pare s
crue pliurile naso-labiale (element care poate facilita
diferenierea rash-ului din JDM de cel din LES).
Leziunile capilarelor la nivelul conturului ungheal
sunt caracteristice JDM i sunt o parte a vasculopatiei
sistemice. Modificrile capilarelor pot, de asemenea,
determina telangiectazii gingivale (Ghali i colab,
1999). Proliferarea celulelor endoteliale i ngroa-
rea membranei bazale a capilarelor determin oclu-
zie vascular i diminuarea perfuziei tisulare (Rama-
nan i colab, 2002).
Ca rspuns la procesele ischemice secundare oclu-
ziei vasculare cu diminuarea perfuziei tisulare se pro-
duc o serie de modificri hemodinamice ce determin
schimbri ale morfologiei vasculare (arborizaia ramu-
rilor buclelor capilare) cu neovascularizaie ce reali-
zeaz un aspect de bucle stufoase. Aceste procese
sunt corelate cu activitatea bolii (Feldman i colab,
1999) i cu durata bolii netratate (Smith i colab, 2004).
REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 3, AN 2006
Pierderea buclelor capilare n conturul patului ungheal
a fost relatat ca fiind legat de activitatea bolii cuta-
nate, fapt ce sugereaz c implicarea tegumentelor este
n principal o reflectare a vasculopatiei (Smith i colab,
2004). Leziunile vasculitice sunt mult mai obinuite
n dermatomiozita juvenil (JDM) dect n dermatomio-
zita adultului ca i calcinoza i lipodistrofia.
Aproximativ 100% din copiii cu JDM au densitatea
capilar diminuat la nivelul conturului ungheal. Hi-
pertrofia cuticular poate fi prezent, de asemenea, n
JDM (Ramanan i colab, 2002).
Un rash violaceu sau eritematos, macular, fotosen-
sibil, poate interesa toracele superior (eritem n V),
gtul, umerii (semnul alului), extremitile, minile,
scalpul i faa; el se poate prezenta i ca poikilodermie
(hiper- sau hipo-pigmentare cu atrofie i telangiectazii
fine) (Ramanan i colab, 2002).
Alte rash-uri cutanate se pot observa, de asemenea.
Minile de mecanic (dermatit scuamoas a minilor)
poate fi prezent, dei pare mult mai comun n miozita
adultului (Santmyire-Rosenberger i colab, 2003).
Pruritul i dermatita psoriaziform a scalpului poate fi
observat, de asemenea. Infarctizrile periunghiale i
ulceraiile cutanate i mucoase pot fi vzute la prezen-
tarea la medic a pacientului (Peloro i colab, 2001).
Ulceraiile corneene ale ochiului, de la nivelul axilei,
cotului sau n zonele de presiuni pot fi semne de vas-
culit sistemic. Copiii care au un rash generalizat i
ulceraii cutanate la debut pot prezenta cel mai ru
prognostic (Ramanan i colab, 2002), deoarece ulcera-
iile reflect probabil o vasculopatie mai extensiv.
Edemele i induraia tegumentelor i esutului subcu-
tanat pot fi vzute, n particular n aria periorbitar, la
nivelul feei i extremitilor distale (cnd edemele sunt
prezente la extremitile distale, pacienii pot avea apa-
rene de Popeye arms).
3.1. Calcinoza
Calcinoza distrofic este o complicaie caracteris-
tic a JDM raportat la 30%-70% din pacieni, n variate
studii (Pachman i colab, 1995). CaLcificrile cutanate
sunt frecvent localizate la coate, genunchi i alte pri
acrale [zone periferice (degete, urechi, etc)], dar pot
fi localizate oriunde. Aceste leziuni pot determina
dureri locale, contracturi articulare i ulceraii cutanate.
Mecanismul de producere al calcinozei se consider
a fi de natur distrofic. Muchii afectai elibereaz
calciul mitocondrial, n veziculele matricei, care are
ca urmare mineralizarea. Studiile histologice au de-
monstrat c aceast complicaie calcinoza distrofic
este determinat de acumularea de hidroxiapatit
(Eddy i colab, 1997). Calcificarea distrofic poate fi,
de asemenea, localizat la nivelul sediilor traumatis-
melor i poate determina o boal mai sever sau o
boal cu durat mai lung. Leziunile calcinotice sunt
REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 3, AN 2006
rar prezente n momentul efecturii diagnosticului, dar
sunt constatate mai trziu, n cursul evoluiei bolii
(Pachman i colab, 1998; Ramanan i colab, 2002).
Calcinoza poate apare sub forma unor depozite tumo-
rale profunde n jurul articulaiilor sau ca plci de-a
lungul suprafeelor fasciale or leziunile pot avea o
distribuie extins exterior scheletului. Tratamentul
instituit tardiv i boala sever sunt factori de risc pentru
dezvoltarea calcinozei (Pachman i colab, 1998; Ansell,
1991). Tratamentul agresiv al JDM are ca scop s scad
frecvena calcinozei (Pachman i colab, 1994; Bowyer
i colab, 1983).
3.2. Lipodistrofia
Lipodistrofia i anomaliile metabolice asociate sunt
complicaii bine cunoscute ale JDM. Rar observate la
debut, aceste anomalii se dezvolt mai trziu, n evo-
luia bolii la 14-25% din pacieni (Ramanan i colab,
2002; Huemer i colab, 2001). Lipodistrofia se carac-
terizeaz printr-o evoluie lent i pierderea simetric
a esutului adipos subcutanat care, n principal, implic
partea superioar a corpului. Poate avea o preponde-
ren feminin. Lipodistrofia debuteaz ca o entitate
clinic larg ce include pierderea parial, localizat
sau generalizat, a esutului adipos subcutanat, hirsu-
tism i acanthosis nigricans asociat cu hepatomegalie,
diabet zaharat insulino-rezistent i hiperlipidemie, n
special hipetrigliceridemie (Senior i colab, 1964).
Fiziopatologia acestei entiti este necunoscut, dei
este probabil c hiperinsulinemia determin multe ma-
nifestri clinice. Hiperinsulinemia n JDM este proba-
bil multifactorial, inflamaia muchiului cu deran-
jamentele metabolice ce rezult i expunerea prelun-
git la corticosteroizi sunt probabil implicate.
4. Interesarea/implicarea gastrointestinal
n JIIM au fost descrise dismotilitate esofagian i
malabsorbie cu diminuarea absoriei nutrimentelor
i poate a medicaiei orale. O serie de cazuri de pan-
creatit, colestaz i hepatomegalie au fost raportate
n JDM. Vasculopatia clinic sever a tractului gastroin-
testinal ce determin tulburri funcionale, dureri, al-
terarea pattern-ului scaunelor, i hemoragii gastroin-
testinale sau chiar perforaii poate fi una din cele mai
severe manifestri ale JIIM, n special n JDM.
5. Vasculita
Prezena unei vasculopatii viscerale, dei rar, este
asociat cu un prognostic mediocru. Este neclar dac
o veritabil vasculit (ex: arterit necrozant sau o
vasculit leucocitoclastic a vaselor mici) este prezent
n JIIM. n orice caz, vasculopatia care este vzut,
poate determina ischemie difuz a mucoasei gastroin-
testinale, responsabil de ulceraii, perforaii sau hemo-
241
ragii) sau infarctizare mezenteric. Rar, vasculopatia
poate afecta, de asemenea, vezicula biliar, vezica
urinar, uterul, vaginul sau testiculii i sistemul senzo-
rio-motor central i periferic. Retinita cu exsudat cu
aspect vtuit este o manifestare rar oftalmologic
a vasculopatiei.
6. Interesarea/implicarea pulmonar
Manifestrile pulmonare sunt vzute mai puin
frecvent n JIIM dect n miozit la adult. Weakness
respiratorie i simptomele consecutive sunt mai obi-
nuite: 1/3 din pacieni au unele semne sau simptome
pulmonare n cursul bolii (Ramanan i colab, 2002).
Reducerea capacitii ventilatorii este constatat la 78%
din pacienii cu o form asimptomatic de JIIM, dato-
rit probabil weakness/slbiciunii musculare. Pot
apare i boli pulmonare severe, dar din fericire sunt rar
vzute.
Boala pulmonar poate apare prin alte dou meca-
nisme. Weakness faringian poate facilita aspiraia pato-
logic de alimente sau secreii, care pot conduce la
atelectazie sau pneumonie. n asociere, copiii cu JIIM
sunt tratai cu medicaie imunosupresoare; n situaia
unei boli pulmonare, trebuie s se ia n consideraie
posibilitatea infeciilor pulmonare oportuniste. Dei rare,
infeciile oportuniste fatale au fost raportate la copiii cu
alte boli autoimune (Fortenberry i colab, 1989).
7. Interesarea/implicarea neurologic
Manifestrile neurologice centrale i periferice au
fost decrise n JIIM, dar sunt rare. Cnd sunt prezente,
boala SNC este sever i refractar la tratament (Elst
i colab, 2003; Ramanan i colab, 2001; Regan i
colab, 2001). Este neclar dac interesarea/implicarea
SNC este determinat de o vasculopatie sau de o vas-
culit specific, deoarece cazurile publicate nu au de-
monstrat cu certitudine prezena unei vasculite verita-
bile la nivelul SNC. Simptomele raportate au fost, n
principal, convulsiile tonico-clonice generalizate cu
sau fr semne neurologice cum ar fi ptoza, hiper-
tonia, hemiplegia flasc, afazia motorie, i paralizia/
pareza bulbar sau coma (Elst i colab, 2003; Ramanan
i colab, 2001). Alte simptome nespecifice, cum ar fi
labilitatea emoional i depresia, au fost raportate; n
situaia unei boli cronice, este dificil de a corela aceste
manifestri, n mod specific, cu JIIM. Datele imagistice
la pacienii raportai au variat de la aspecte normale la
modificri lacunare sau infarctizri ischemice multiple
cu embolii severe n cortex pe MRI. Pentru a explica
implicarea SNC au fost evocate unele mecanisme ce
includ vasculopatia, vasculita SNC, encefalopatia hi-
poxic-ischemic (hipoperfuzie), encefalopatia hiper-
tensiv sau toxicitatea indus de medicamente (Rama-
nan i colab, 2001).
242
8. Interesarea/implicarea cardiac
O interesare cardiac specific nu a fost descris
n JIIM i este probabil rar. La aduli ca i n unele
cazuri de JIIM, care au fost incluse n studiu, au fost
raportate zgomote/sufluri cardiace nespecifice i ano-
malii ECG ca i pericardit (Askari i colab, 1982).
Au fost citate de asemenea: infarctizare miocardic
(ECG), insuficien cardiac congestiv i o mai frec-
vent vasculopatie cardiac la aduli i la copiii cu
JIIM (Jimenez i colab, 1994; Bitnum i colab, 1964;
Haupt i colab, 1982).
9. Interesarea/implicarea oftalmologic
Boala oftalmologic este neobinuit. Au fost ra-
portate cazuri izolate de retinopatie i conjunctivit
membranoas bilateral. Pot apare exudate retiniene
tranzitorii i opaciti vtuite, ce evolueaz potenial
la atrofie optic i la pierderea vederii. Efecte adverse
ale utilizrii corticosteroizilor, cum ar fi glaucomul i
cataracta, pot fi vzute (Ramanan i colab, 2002). Nu
se recomand urmrirea n dinamic a examenului
oftalmologic la pacienii cu JIIM, deoarece boala reti-
nei este excepional i efectele adverse ale tratamen-
tului cu corticosteroizi pot fi uor depistate de medicii
non-oftalmologi.
10. Malignitile i miopatiile inflamatorii idiopatice
juvenile (JIIM = Juvenile idiopathic inflammatory
myopathies)
Spre deosebire de dermatomiozita adultului, der-
matomiozita juvenil (JDM) este rar asociat cu malig-
niti; sunt descrise doar rare cazuri de asociere cu o
malignitate (Compeyrot-Lacassagne i colab, 2005).
11. Polimiozita juvenil (JPM = juvenile polyomiositis)
Polimiozita juvenil este o afeciune rar. Dei feno-
menul este utilizat pentru a descrie miozita idiopatic
fr orice rash cutanat, este posibil ca unii copii ar
putea fi etichetai ca avnd dermatomiozit aderma-
titic. Dei aceti pacieni nu prezint rash cutanat, ei
prezint o patologie muscular care este identic cu
cea din dermatomiozita juvenil (JDM) (ex: vasculo-
patie, atrofie perifascicular) mai degrab dect cea
din polimiozita adultului. Pacienii cu JDM i JPM
sunt tratai similar i se pare c, n mare parte, ei rspund
similar la terapie.
12. Dermatomiozita juvenil amiopatic
(amyopathic JDM)
Termenul amyopathic JDM se refer la o boal n
care rash-ul cutanat caracteristic al JDM este prezent
n absena unei inflamaii musculare aparente. Nu este
nc clar dac JDM amiopatic este o entitate separat
REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 3, AN 2006
sau este o limit extrem a spectrului JDM cu implicare
muscular minim. Criteriile de diagnostic ale der-
matomiozitei juvenile amiopatice au fost propuse la
aduli de Euwer i Sontheimer (1993) i includ: absena
weakness musculare proximale i enzimele musculare
normale la 2 ani dup debut, n timp ce leziunile
cutanate i biopsia cutanat sunt tipice. Incidena
calcinozei este foarte sczut la aceti pacieni.
VI. TRATAMENT
Msuri generale. Acestea constau n: ngrijirea
leziunilor cutanate (inclusiv helioprotecie), terapie
fizic, utilizarea unor splint-uri pentru reducerea ris-
cului poziiilor vicioase i deformrilor articulare, ca
i n practicarea ventilaiei asistate n cazul prezenei
tulburrilor de deglutiie i a insuficienei respiratorii.
Corticoterapia. Costicosteroizii constituie terapia
tradiional de baz n JIIM; debutul lor de aciune
este rapid, iar eficacitatea clinic este constatat n
decurs de zile sau sptmni. Toxicitatea, prin utiliza-
rea cronic a corticosteroizilor, este totui mare. n
ntreaga lume, corticosteroizii rmn principalul
tratament al miopatiilor inflamatorii. Iniial se utilizeaz
doze mari de corticosteroizi, pe care oral i n conti-
nuare se ajusteaz tratamentul n raport cu rspunsul
clinic al pacientului. La debut se indic prednison, 2
mg/kg/zi, divizat n 3 doze egale (doza zilnic maxim
rar depete 80 mg). La 6 sptmni, cnd se constat
o ameliorare clinic i o normalizare a enzimelor
musculare, se trece la 2 doze pe zi i scurt timp dup
aceea la o singur doz pe zi. Dup aceea prednisonul
este redus progresiv, cu aproximativ 10% la fiecare 2
sptmni interval.
n cazul unui rspuns incomplet sau absent (steroi-
dorezisten), se trece pe administrarea de metilpred-
nisolon n puls-terapie, i.v., n doz de 30 mg/kg per
tratament (maximum 1000 mg) pentru a obine un
control rapid asupra inflamaiei sistemice. n prezena
disfagiei i disfoniei, unei boli pulmonare sau unei
suspecte vasculopatii gastrointestinale, metilpredniso-
lonul i.v. constituie frecvent tratamentul iniial.
Unele grupe de pacieni pot beneficia de asocierea
de metilprednisolon pe cale i.v. cu corticosteroizi pe
cale oral (Pachman i colab, 1994; Laxer i colab,
1987; Paller i colab, 1996). Scopul este de a obine o
remisiune precoce care s permit scderea dozei de
corticosteroizi pe cale oral, ct mai rapid i a preveni
efectele adverse ale tratamentului pe termen lung al
corticosteroizilor i a complicaiilor legate de activitatea
prelungit a bolii, cum ar fi calcinoza. O analiz cost-
identificare i cost-eficien a terapiei orale (2 mg/kg/
zi) comparat cu terapia intermitent cu corticosteroizi
n doze foarte mari, n asociere cu doze mici cu
REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 3, AN 2006 243

corticosteroizi per os, (0,5 mg/kg/zi) demonstreaz ciclofosfamid (Dalakas i colab, 2000). Dac terapia
c pacienii tratai cu metilprednisolon i.v. mpreun cu imunoglobuline se asociaz cu ameliorare clinic
cu prednison per os, n doze de 0,5 mg/kg/zi au realizat se va continua administrarea lunar n doz de 2g/kg
o remisiune mai precoce, sugernd c aceast schem n perfuzie i.v., pn la 1 an. Dup 12 luni de terapie
terapeutic este cea mai eficient (cu toate acestea cu Ig n perfuzie se spaiaz perfuzia la 6 sptmni,
metlprednisolonul pe cale i.v. expune totui pacientul 8 sptmni i apoi la 12 sptmni. Pacienii care
la posibile reacii adverse) (Klein-Gitelman i colab, tolereaz perfuzia cu Ig spaiat la 12 sptmni par
1998). capabili s ntrerup progresiv terapia pn la oprire,
n ciuda rspunsului excelent la corticosteroizi fr reapariia manifestrilor clinice. Ciclofosfamida
riscul folosirii corticosteroizilor pe temen lung poate a fost utilizat n formele severe i refractare de JDM.
conduce la retardul creterii, la cataract i osteoporoz Manifestrile de vasculit cum ar fi ulceraiile cutanate
secundar, fapt ce a determinat folosirea foarte larg par a fi o indicaie pentru efectuarea lunar de perfuzii
a steroizilor n doze obinuite/moderate. Riscul major cu ciclofosfamid.
de osteoporoz i de fracturi vertebrale cu tasare n Alte medicaii folosite n terapia JIIM includ ciclo-
cursul corticoterapiei, impune suplimentarea cu sporina A (Heckmatt i colab, 1989, Zeller i colab,
vitamin D i calciu. 1996; Kobayashi i colab. 2003) i hidroxiclorochina
Terapia imunosupresoare. Metotrexatul (MTX) a (Olson i colab, 1989). FK506 pe cale topic (tacroli-
fost propus ca o terapie de linia a doua n formele mus 0,1% unguent) a fost ncercat la pacienii aduli
refractare de JDM la corticosteroizi (Miller i colab, cu boal cutanat refractar, cu un substanial bene-
1992). Tratamentul asociat corticosteroizi n doze ficiu. De aceea, tacrolimus pe cale topic pare un adju-
mari i MTX (20-30 mg/m2/sptmn) instituit la vant atractiv la copil (Paller i colab, 2001).
4 sptmni dup nceperea tratamentului cu cortico- Reeducarea funcional. n perioadele active ale
steroizi, n absena ameliorrii enzimelor musculare JMD sunt indicate micri pasive i atele posturale.
poate diminua incidena complicaiilor pe termen lung, n perioadele de ameliorare i de inactivitate a bolii,
cum ar fi calcinoza (Fisler i colab, 2002). terapia se intensific (micri active, practicarea unor
Concluziile a o serie de studii pilot care au utilizat sporturi, etc.).
de la debut MTX demonstreaz eficacitatea sa. Nu
toi pacienii rspund la combinaia MTX i corti- VII. EVOLUIE I PROGNOSTIC
costeroizi. Un numr de ageni adiionali au fost
propui n terapia JDM. n 1/3 din cazuri, evoluia se face spre vindecare
Formele foarte severe de la debut cu vasculopatie dup un unic puseu inflamator (tipul monociclic
sever (plmni, tegumente sau sistemul gastroin- de evoluie); la o alt 1/3 din bolnavi se nregistreaz
testinal sau nervos) justific probabil o terapie mai o succesiune de puseuri de activitate, conducnd n
agresiv imunosupresia cu ciclofosfamid (3-5 mg/ final la vindecare (tipul recurent); n fine, n 1/3
kg/zi). Multe cazuri au prezentat un rspuns aparent din cazuri boala se manifest cronic i invalidant
bun cu imunoglobuline i.v., n doze mari. Este dificil (tipul cronic). Evoluia fatal se nregistreaz n 10%
de a trage o concluzie clar despre eficiena imunoglo- din cazuri.
bulinelor, n doze mari, pe cale i.v., deoarece numrul Factorii de gravitate ai evoluiei sunt: intensitatea
de pacieni la care s-a efectuat aceast terapie este i brutalitatea debutului; ntrzierea introducerii tera-
destul de mic (18 pacieni) i pentru faptul c aproape piei; existena tulburrilor respiratorii i de deglutiie.
toi aceti pacieni au continuat s primeasc conco- Gravitatea afectrii musculare este apreciat conform
mitent i alte medicaii, ca azathioprin, MTX, sau unei scale (tabelul 5).
Tabelul 5
Scal pentru evaluarea forei musculare (Dup: Anne Marie Prieur, C.L. Griscelli)
Indice de cotaie Fora muscular Mobilitatea
0 0 Mobilitate nul
1 15 Contracie izometric slab
2 25 Micri posibile n condiii de hipogravitaie (n bazin cu ap)
3 50 Micri posibile n contra unei rezistene uoare
4 75 Micri posibile n contra unei rezistene medii
5 100 Micri posibile n contra unei rezistene notabile
244
BIBLIOGRAFIE
1. Ansell BM Juvenile dermatomyositis. Rheum Dis Clin North Am,
1991, 17, 931-942.
2. Arion C Poliomiozita/Dermatomiozita (PM/DM). n: Ciofu EP,
Ciofu Carmen (sub redacia): Tratat de pediatrie, Ed. Medical,
Bucureti, 2001, 962-965.
3. Artlett CM, Miller FW, Rider LG Persistent maternally derived
peripheral microchimerism is associated with the juvenile idiopathic
inflammatory myopathies. Rheumatology (Oxford), 2001, 40(11),
1279-1284.
4. Artlett CM, OHanlon TP, Lopey AM et al HLA-DQA1 is not an
apparent risk factor for microchimerism in patients with various
autoimmune diseases and in healthy individuals. Arthritis Rheum,
2003, 48(9), 2567-2572.
5. Artlett CM, Ramos R, Jiminez SA et al Chimeric cells of
maternal origin in juvenile idiopathic inflammatory myopathies.
Childhood Myositis Heterogeneity Collaborative Group. Lancet, 2000,
356 (9248), 2155-2156.
6. Askari AD, Huettner TL Cardiac abnormalities in polymyositis/
dermatomyositis. Semin Arthritis Rheum, 1982, 12(2), 208-219.
7. Bitnum S, Daeschner CWJ, Travis LB Dermatomyositis.
J Pediatr, 1964, 64, 101-131.
8. Bohan A, Peter JB Polymiositis and dermatomyositis [part 1 of 2].
N Engl J Med, 1975, 292(7), 34-37.
9. Bohan A, Peter JB Polymiositis and dermatomyositis [part 1 of 2].
N Engl J Med, 1975, 292(8), 403-407.
10. Bowyer SL, Blanc CE, Sullivan DB et al Childhood
dermatomyositis: factors predicting functional outcome and development
of dystrophic calcification. J Pediatr, 1983, 103, 882-888.
11. Cassidy JT, Petty RE (editors) Juvenile dermatomyositis.
In: Textbook of pediatric rheumatology, 4 th edition, 465-504.
12. Compeyrot-Lacassagne S, Feldman BM Inflammatory
Myopathies in children. Pediatr Clin N Am, 2005, 52, 493-520.
13. Dalakas MC, Illa I, Dambrosia JM et al A controlled trial of
high-dose intravenous immune globulin infusions as treatment for
dermatomyositis. N Engl J Med, 1993, 329(27), 1993-2000.
14. Eddy MC, Leelawattana M, Mc Alister WH et al Calcinosis
universalis complicating juvenile dermatomyositis: resolution during
Probenecid therapy. J Clin Endocrinol Metab, 1997, 82(11), 3536-3542.
15. Elst ET, Kamphuis SSM, Prakken BJ et al Severe central
nervous system involvement in juvenile dermatomyositis.
J Rheumatol, 2003, 30(9), 2059-2063.
16. Euwer RL, Sontheimer RD Amyopathic dermatomyositis:
a review. J Invest Dermatol, 1993, 100(1), 124S-127S.
17. Fedezyna TO, Lutz J, Pachman LM Expression of TNF alfa by
muscle fibers in biopsies from children with untreated juvenile
dermatomyositis: association with the TNF alpha-308A allele.
Clin Immunol, 2001, 100(2), 236-239.
18. Feldman BM, Reichlin M, Laxes RM et al Clinical significance
of specific autoantibodies in juvenile dermatomyositis. J Rheumatol,
1996, 23(10), 1794-1797.
19. Feldman BM, Rider LG, Dugan L et al Nailfold cappilaries as
indicators of disease activity in juvenile idiopatic inflammatory
myopathies (JIIM): Arthritis Rheum, 1999, 42(9) : S181.
20. Fisler RE, Liang MG, Fuhlbrigge RC et al Aggresive management
of juvenile dermatomyositis results in improved outcome and decreased
incidence of calcinosis. J Am Acad Dermatol, 2002, 47, 505-511.
21. Fortenberry JD, Shew ML Fatal Pneumocytis carinii in an
adolescent with systemic lupus erythematosus. J Adolesc Health
Care, 1989, 16(6), 570-572.
22. Ghali FE, Stein LD, Fine J et al Gingival telangiectases.
An underappreciated physical sign of juvenile dermatomyositis.
Arch Dermatol, 1999, 135, 1370-1374.
23. Haupt MM, Hutchins GM The heart and cardiac conduction
system in polymyositis dermatomyositis: a clinicopathologic study of
16 autopsied patients. Am J Cardiol, 1982, 50(5), 998-1006.
24. Heckmatt J, Hasson N, Saunders C et al Cyclosporin in juvenile
dermatomyositis. Lancet, 1989, 1063-1066.
25. Hollister JR The evolution of juvenile dermatomyositis into chronic
arthritis. Arthritis Rheum, 1998, 41 (Suppl): S203.
26. Huemer C, Kitson H, Malleson PN et al Lipodystrophy in
patients with juvenile dermatomyositis evaluation of clinical and
metabolic abnormalities. J Rheumatol, 2001, 28(3), 610-615.
REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 3, AN 2006
27. Jimenez C, Rowe PC, Keene D Cardiac and central nervous
system vasculitis in a child with dermatomyositis. J Child Neurol,
1994, 9(3), 297-300.
28. Kimball AB, Summers RM, Turner M et al Magnetic resonance
imaging detection of occult skin and subcutaneous abnormalities
in juvenile dermatomyositis. Arthritis Rheum, 2000, 43(8),
1866-1873.
29. Klein-Gitelman MS, Pachman LM Intravenous corticosteroids
(iv CS): adverse reactions are more variable than expected in
children. J Rheumatol, 1998, 25, 1995-2002.
30. Kobayashi I, Yamada M, Takahashi Y et al Interstitial lung disease
associated with juvenile dermatomyositis: clinical features and efficacy
of cyclosporin A, Rheumatology (Oxford), 2003, 42(2), 371-374.
31. Laxer RM, Stein LD, Petty RE Intravenous pulse
methylprednisolone treatment of juvenile dermatomyositis. Arthritis
Rheum, 1987, 30(3), 328-334.
32. Lutz J, Huwiller KG, Fedczyna T et al Increased plasma
thrombospondin-1 (TSP-1) levels are associated with the TNF alpha-
308 A allele in children with juvenile dermatomyositis. Clin Immunol,
2002, 103, 260-263.
33. Maillard SM, Jones R, Owens C et al Quantitative assessment
of MRI T2 relaxation time of thigh muscles in juvenile
dermatomyositis. Rheumatology, 2004, 43(5), 603-608.
34. Medsger TAJ, Dawson WN, Masi AT The epidemiology
of polymyositis. Am J Med, 1970, 48, 715-723.
35. Miller LC, Michael AF, Kim Y Childhood dermatomyositis:
clinical course and long-term follow-up. Clin Pediatr, 1987, 26,
561-566.
36. Olson NY, Lindsley CB Adjunctive use of hydroxychloroquine in
childhood dermatomyositis. J Rheumatol, 1989, 16(12), 1545-1547.
37. Pachman LM Juvenile dermatomyositis. Pathophysiology and
disease expression. Pediatr Clin North Am, 1995, 42(5), 1071-1098.
38. Pachman LM Juvenile dermatomyositis. Immunogenetics,
pathophysiology and disease expression. Rheum Dis Clin North Am,
2002, 28, 579-602.
39. Pachman LM, Callen AM, Hayford J et al Juvenile
dermatomyositis: decreased calcinosis with intermittent high-dose
intravenous methylprednisolone (IV pulse). Arthritis Rheum, 1994,
37 (Suppl 9), S429.
40. Pachman LM, Liotta-Davis MR, Hong DK et al TNF alpha-308
A allele in juvenile dermatomyositis: association with increased
production of tumor necrosis factor alpha, disease duration and
pathologic calcifications. Arthritis Rheum, 2000, 43(10), 2368-2377.
41. Paller AS The use of pulse corticosteroid therapy for juvenile
dermatomyositis. Pediatr Dermatol, 1996, 13(4), 347-348.
42. Paller A, Eichenfield LF, Leung DYM A 12-week study of
tacrolimus ointment for the treatment of atopic dermatits in pediatric
patients. J Am Acad Dermatol, 2001, 44 (1 Suppl), S47-57.
43. Peloro TM, Miller OF, Hahn TF et al Juvenile dermatomyositis: a
retrospective review of a 30-years experience. J Am Acad Dermatol,
2001, 45(1), 28-34.
44. Ramanan AV, Feldman BM Clinical outcomes in juvenile
dermatomyositis. Curr Opin Rheumatol, 2002, 14(6), 658-662.
45. Ramanan AV, Feldman BM Clinical features and outcomes of
juvenile dermatomyositis and other childhood onset myositis
syndromes. Rheum Dis Clin North Am, 2002, 28(4), 833-857.
46. Ramanan AV, Sawhney S, Murray KJ Central nervous system
complications in two cases of juvenile onset dermatomyositis.
Rheumatology (Oxford), 2001, 40(11), 1293-1298.
47. Reed AM, McNallan K, Wettstein P et al Does HLA-dependent
chimerism underlie the pathogenesis of juvenile dermatomyositis.
J Immunol, 2004, 172, 5041-5046.
48. Reed AM, Picornell YJ, Harwood A et al Chimerism in children
with juvenile dermatomyositis. Lancet, 2000, 356, 2156-2157.
49. Regan M, Haque U, Pomper M et al Central nervous system
vasculitis as a complication of refractory dermatomyositis.
J Rheumatol, 2001, 28, 207-211.
50. Rider LG, Miller FW Classification and treatment of the juvenile
idiopatic inflammatory myopathies. Rheum Dis Clin North Am, 1997,
23(3), 619-655.
51. SantmyireRosenberger B, Dugan EM Skin involvement in
dermatomyositis. Curr Opin Rheumatol, 2003, 15(6), 714-722.
REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 3, AN 2006
52. Senior B, Gellis SS The syndromes of total lipodystrophy and
partial lipodystrophy. Pediatrics, 1964, 33, 593-612.
53. Smith RL, Sundberg J, Shamiyah E et al Skin involvement in
juvenile dermatomyositis is associated with loss of end row nailfold
capillary loops. J Rheumatol, 2004, 31(8), 1644-1649.
54. The S, Lubelsky S, Gordon M et al The arthritis of
inflammatory childhood myositis syndromes. J Rheumatol, 2001,
28(1), 192-197.
55. Verweji CL, Huizinga TWJ Tumor necrosis factor alpha gene
polymorphisms and rheumatic disease. Br J Rheumatol, 1998, 37,
923-929.
245
56. Wargula JC Update on juvenile dermatomyositis: new advances in
understanding its etiopathogenesis. Curr Opin Rheumatol, 2003,
15(5), 595-601.
57. West JE, Reed AM Analysis of HLA-DM polymorphism in juvenile
dermatomyositis (JDM) patients. Hum Immunol, 1999, 60, 255-258.
58. Wilson AG, de Vries N, Pociot F et al An allelic polymorphism within the
human tumor necrosis factor alpha promotor region is strongly associated with
HLA A1, B8 and DR3 alleles. J Exp Med, 1993, 177, 557-560.
59. Zeller V, Cohen P, Prieur A et al Cyclosporin A therapy in
refractory juvenile dermatomyositis. Experience and longterm followup
of 6 cases. J Rheumatol, 1996, 23(8), 1424-1427.