Probleme urinare in ingrijirea

paliativa
 Scopul acestei sesiuni:
• La sfarsitul acestei sesiunii:

1. sa puteti identifica cauzele care determina

problemele urinare
2. sa puteti evalua implicarea problemelor
urinare asupra calitatii vietii
3. sa elaborati un plan de management al
problemelor urinare.
 Care sunt problemele urinare la
pacientul terminal?
• Retentia de urina
• Obstructia ureterului
• Incontinenta urinara
• Hematuria , urina hipercroma
• Durerea
• Infectia tractului urinar
• Fistulele
 Evaluare
• Cantitatea de urina ,frecventa mictiunilor, jetul urinar
• Aspect, culoare, miros, cheaguri, mucus
• simptome asociate (durere, febra, deficit motor,
tulburari de sensibiitate, anxietate, depresie,
constipatie)
• Mod de aparitie a simptomelor (brusc /insidios /
intermitent/permanent)
• Manevre uretrale anterioare (stricturi)
• Antecedente de infectie
• Medicamente folosite,alimentatie,hidratare
 Examinarea include
• Exam. abdominala:vezica destinsa deasupra
pubisului(obstructie uretrala),tumori palpabile.
• Exam.meat uretral:exclude obstacol .
• Ex. genital (prolaps,fistule,invazie tumorala)
• Ex.rectala: fecaloame,prostata hipertrofiata.
• Exam.neurologica-sd.compresie medulara
• Status mental si psihologic-alterarea functiei
cognitive,anxietate,depresie
 Durerea -- cauze

• Inflamator: radioterapie, chimioterapie

(ciclofosfamida), cistita interstitiala

• Obstructie : uretrala, masa pelvina, litiaza

• Instabilitate vezicala: spasm, contractii in jur

balonas cateter, tumora, infectie
 Tratament durere

• Nemedicamentos:
– eliminare regulata a urinii ,
– crestere diureza prin aport bun de lichide, bai
calde
– evita cofeina, alcool
– evitarea constipatiei
 Tratament durere
• Tratam cauza daca este posibil
• Tratam inflamatia
– AINS : diclofenac, ibuprofen,
– Corticosteroizi: dexametazona
• Tratam spasmul, instabilitatea vezicala
– Antimuscarinic : scobutil 60 -120 mg/24 ore
– Antimuscarinic+Antispastic : OXIBUTINA 2,5 – 5 mg qid
TOLTERODINA 2 mg bid
– Antidepresive triciclice: AMITRIPTILINA 25 – 50
IMIPRAMINA
• Tratam durerii conform OMS
• Anestezie locala: lidocaina 2% cu SF9%instilat pe sonda, 20
min
morfina 10 – 20 mg pentru 30 min
 OXIBUTINA

• antimuscarinic neselectiv
• relaxeaza vezica urinara
• creste capacitatea vezicala
• anestezie locala
• efecte secundare nedorite: uscaciunea
mucoasei bucale, constipatie, glob vezical.
• SOLIFENACINA (Vesicare) – M3 selectiv
 IMIPRAMINA( Antideprin)
• Antidepresiv
• produce relaxarea musculaturii peretelui
vezical concomitent cu contractia
musculaturii sfincterului urinar;
• poate fi folosita in combinatie cu
medicatia anticolinergica.
 Infectie urinara --
simptomatologie
• Disurie
• Incontinenta
• Retentie urinara
• Hematurie
• Durere suprapubian
• Febra
• Confuzie
 Infectie tract urinar –factori de
risc
• Deshidratare
• Disfunctie vezicala: vezica neurogena
• Cateterizare, nefrostoma
• Obstructie
• Fistula vezicala
• Imunodeprimare, casexie
• Leziune tisulara prin radio- chimioterapie
 Tratament infectie urinara
• Corectare factori predispozanti
• Antibioterapie adecvata
• Analgezie
• Consum adecvat de lichide
 Antibioterapia
• Nu profilactic – rezistenta bacteriana
• Nu in bacteriuria asimptomatica
• Durata 10 – 14 zile
• TMP- SMZ sau chinolona sau
nitrofurantoin
• De linia II a : ampicilina + cefalosporina II
sau aminoglicozida sau quinolona
 Retentie urinara – cauze

• Locale:
– ITU, BPH, obstructie sau comresie prin tumori,
constipatie, stricturi uretrale, hematuria,
obstructie cateter
• Medicamente:
– opioide , anticolinergice, antidepresive
triciclice, antitusive, neuroleptice
• Neurologic:
–compresie medulara, plexopatie presacrata,
anestezie epidurala
 Morfina şi tractul urinar
• Scăderea sensibilităţii vezicii

• Creşterea tonusului sfincterului

• Creşterea tonusului detrusorului

• Creşterea amplitudinilor contracţiilor şi a

tonusului ureteral
 Retentie urinara -- complicatii
• Hidronefroza, IRA,IRC
• Infectie tract urinar
• Litiaza
• Agitatie, confuzie
• Poliurie postcateterizare
 Tratament retentie de urina

• Revezi medicatia
• Cateterizare: 16 Fr uzual
18 Fr daca suspectezi infectie
22 Fr in caz de cheaguri sang.
– Suprapubian la 2 degete deasupra simfizei pubiene,
• ITU: antibiotic, ciprofloxacin + gentamicina
• Compresie medulara: radioterapie, steroid
• Laxative daca este constipatie
• Obstrucţie cateter: - spălare cateter, schimbare la 4
săptămâni
 Cateterizarea urinara

• Indicatiile cateterizarii pe termen lung:

– Vezica atona
– Obstructie persistenta
– Incontinenta persistenta
– Controlul escarelor de decubic sau ulceratiilor
perineale+/- infectiilor, complicatii secundare
incontinentei
– Pentru evitarea miscarilor dureroase ce pot
apare la schimbarea hainelor si asternuturilor
– Confortul pacientului terminal
 Cateterizarea urinara -- accidente:

• Sangerare, traiect fals

• Infectii – greu de evitat,
• Obstructia sondei – prin depunere de saruri
• Spasme dureroase
– Se schimba sonda cu balonase de 5 – 10 mll
– Se administreaza antispastice

• Scurgeri de urina pe langa sonda

– Se inlocuieste cu una mai mica
 Vezica neurogena
• tulburarile de stocare si evacuare vezicala
dupa lezarea partiala sau completa a
integritatii centrilor si cailor nervoase la
nivel superior sau periferic
• Pierderile de urina -- urmarea fie a
hiperactivitatii vezicale, fie a hipoactivitatii /
hipocontractilitatii vezicale, caz in care
apare retentia de urina si incontinenta
“prin prea plin”
 Vezica neurogena -- tratament
Facilitarea golirii vezicale:
– cresterea presiunii vezicale: (detrusor areflex)
• Compresia externa suprapubiana: manevra Crede
– Initierea contractiei reflexa a detrusorului
• Tapping suprapubian (detrusor cu functie pastrata)
– Inlocuirea golirii vezicale:
• Cateterizare intermitenta curata
• Derivatie urinara chirurgicala
– Farmacologic : relaxarea sfincterului neted
alfablocante
 Cateterizarea intermitenta
curata
• se recomanda la 3 ore
• Pacientul invata sa goleasca complet
vezica –tuseste cand scoate cateterul
• Catetere de unica folosinta compensate
100%
• Risc mai scazut de infectie urinara decat
cateterul pe termen lung
 Obstructie ureter
• Masa tumorala mare: cancer col uterin,
cancer prostata

- Se reduce volumul urinar

- Durere abdominala
- Uremie
 Obstructie ureter - tratament
• Stent intraureteric, cistoscopic cu
pielograma retrograda
• Nefrostomie percutana sub ghidare
ecografica
• Insertie anterograda ureterica in ileon

Discutie cu pacientul aflat in stadiu terminal

– prelungire a vietii
 Hematurie - cauze
• ITU
• Tumora
• Postradioterapie
• AINS
• Chimioterapia: Ciclofosfamida
 Hematurie -- tratament

• Tratament cauze reversibile

• Hidratare
• Transfuzie ; anemie severa
• Etamsilat
• Radioterapie paliativa
• Instilatii cu nitrat de argint 0,5% sau e-
aminocaproic
• Sangerari prostata: finasterida (proscar) 5 mg qid
 Fistule
• Vezicoenteric – in cc. colon
- colostoma
- rezolvare chirurgicala
• Vezicovaginal : nefrostomie
ureterosigmoidostomie
igiena
desmopresin
• Uretro-cutanata
 Incontinenţa urinară

• Incontinenţa urinară continua = scurgere continuă de

urină
• Incontinenţa de supraplin (retenţia cronică) = scăparea
frecventă a mici cantităţi de urină sau scurgere continuă
• Incontinenţa forma presantă = apariţia bruscă a nevoii
imperioase de a urina prin iritaţie a muşchiului vezicii
urinare.
• Incontinenţa de stres = scurgerea unei cantităţi mici de
urină în timpul râsului, tusei, efortului fizic, sau alţi
factori de creştere a presiunii intra-abdominale.
 Incontinenţa urinară continua

Cauze:
• Fistule
• Infiltrare a zonei presacrate,
• postchirurgical
• invazie tumorală a colului vezical
 
 Tratament:
1. scutec absorbant
2. condom
3. cateter vezical
 Incontinenţa de supraplin
• Prin cancer:
– de prostată
– infiltraţie a gâtului vezicii
– plexopatie presacrată
– sindrom de compresie medulară

• Prin tratament:
– Anticolinergice
– Morfină (ocazional)
– analgezie spinală
– blocaj nervos intratecal
 Sindromul vezicii
hiperactive

• Imperiozitate mictionala – urgenta

• polachiuria
• nicturie
 Sindromul vezicii hiperactive -
cauze

• Leziuni neurologice
• Alterare detrusor prin denervare (hipersenzitiv)
• Hiperactivitate detrusor prin obstructie subvezicala

Altereaza calitatea vietii prin caracterul rapid,

imprevizibil, frica de incontinenta
 Tratament
• Terapie comportamentala: urinarea la comanda,
consum lichide, reeducare planseu pelvin,
urinarea temporizata, antrenarea vezicii urinare
 
• Farmacologic: antimuscarinici
– OXIBUTINA 5 mg tid
– TOLTERODINA (mai eficienta)
– SOLIFENECINA ( Vesicare)- amelioreaza
imperiozitatea, antimuscarinic selectiv
• Neuromodulatia S2-S3
 Concluzii
• Problemele UI sunt deseori trecute cu
vederea
• Afecteaza calitatea vietii pacientului prin
simptome fizice si emotionale
• Nu neglijati tratamentul nonfarmacologic
• Optimizati tratamentul functie de cauza