CURS ANUL I

CONINUTURI TEMATICE

MEDIU I SNTATE PUBLIC

1. Igiena tiin medical care promoveaz sntatea. 2. Ecologia, ramurile ecologiei, noiuni de ecologie general, elemente de ecologie uman. 3. Sntatea - definiia OMS; se adreseaz individului i colectivitilor. 4. Factorii etiologici ai sntii: - factori interni care pot avea o influen decisiv n producerea anumitor afeciuni cunoscute sub denumirea de boli genetice sau ereditare (hemoglobinopatii ereditare; DZ) i factori externi care acioneaz asupra organismului i se mai numesc factori de mediu sau ecologici. 5. Factorii de mediu: factori fizici (temperatura, radiaiile ionizate), chimici (substane chimice existene n natur), biologici (bacteriile, virusurile, paraziii, fungi i parazii i alte microorganisme) care acioneaz asupra organismului uman, i factori sociali rezultai din aciunea omului asupra mediului sau din interrelaiile dintre oameni; Cunoaterea factorilor sanogeni pentru pstrarea i promovarea sntii; Prezena factorilor patogeni care poate fi similar cu producerea bolilor; Aciunea factorilor de mediu asupra organismului uman i sntii populaiei; intensitatea, durata aciunii lor asupra organismului uman; Supravegherea sanitar corect prin stabilirea unor indicatori ct mai precii ai strii de sntate, msuri sanitare medicale i nemedicale 6. Igiena aerului: Compoziia chimic a aerului i influena sa asupra organismului uman;Poluarea aerului i aciunea sa asupra sntii; Contaminarea aerului i aciunea sa asupra sntii; 7. Igiena apei: Necesarul de ap i modul de acoperire;Patologia infecioas transmis prin ap; Patologia neiinfecioas transmis prin ap; Condiiile de potabilitate a apei. 8. Igiena solului :Solul i importana sa sanitar; ndeprtarea reziduurilor solide i lichide;Igiena radiailor; Radiaiile ionizate; iradiere natural i artificial, efecte, profilaxie; Radiaiile neionizate. 9. Igiena habitatului uman:Igiena localitilor i relaia cu sntatea; Poluarea sonor i influena ei asupra sntii; Igiena locuinei i relaia sa cu sntatea; 10. Igiena alimentaiei: Necesitile nutritive ale omului sntos; Valoare nutritiv; Igiena alimentelor;Igiena unitilor cu profil alimentar. 11. Igiena copilului i adolescentului : Obiectivul i importana igienei copilului i adolescentului, orientarea actual; Caracteristicile generale ale dezvoltrii fizice i neuropsihice a copiilor i tinerilor; Factori endogeni i exogeni care influeneaz dezvoltarea uman; Criterii de apreciere a gradului de maturizare evolutiv;Criterii, metode i tehnici pentru examinarea psihologic a copiilor i adolescenilor; Prevenirea i combaterea bolilor transmisibile n instituiile pentru copii; Prevenirea i combaterea accidentelor la copii i adolesceni;Caracteristicile de vrst ale morbiditii prin boli infecto-contagioase; Organizarea msurilor de lupt antiepidemic n instituiile pentru copii permanente i sezoniere;Factori care favorizeaz producerea accidentelor (condiii deficitare de igien a locuinei; lipsa de supraveghere a copiilor - Fenomen explicabil prin particularitile de vrst i comportament. 12. Boli transmisibile pe calea aerului, a apei, a solului Msuri de profilaxie Msuri privitoare la sursa de infecie Msuri privitoare la cile de transmitere Msuri privitoare la organismul receptiv

INTRODUCERE Mediul nconjurtor prezint o importan covritoare n pstrarea i promovarea sntii populaiei i de aceea relaia dintre organism i mediu se fundamenteaz pe conceptul ecologic al interaciunii organismmediu. Disciplina de baz a medicinii care promoveaz sntatea populaiei este IGIENA i este o ramur a medicinii preventive. Cuvntul Igien provine din greac, de la Hygeia, care n mitologie era zei sntii, fiica lui Asklepios (Esculap la romani), zeul vindector al bolilor. Asklepsios (Esculap) a rmas in istoria medicinii la simbolul medicinii curative, iar Hygeia, emblema sntii. La Genva, n faa cldirii unde are sediul Oranizaia Mondial a Sntii (OMS), se afl statuia Hygeiei , ca dovad a preocuprii permanente pentru promovarea sntii.

Sntatea public (SP) reprezint ansamblul cunotinelor, deprinderilor i atitudinilor populaiei orientat spre meninerea i mbuntirea sntii. Helton : SP este tiina protejrii oamenilor i a sntii, a promovrii i redobndirii sntii prin efortul organizat al societii deci Medicin social. OMS, definete sntatea individual ca: stare de bine complet din punct de vedere fizic, mintal i social i nu numai absena bolii sau infirmitii. Sntatea grupurilor umane: sintez a sntii individuale apreciat ntr-o viziune global (ecosistemic). Obiectul SP : grupuri umane. Scopul SP este s reduc: disconfortul, boala, inacpacitatea (invaliditatea, handicapul, decesul prematur. Scopurile se realizeaz prin: promovarea sntii: oamenii s fie ct mai sntoi, api la viaa social (se realizeaz prin contribuia sectoarelor comunitii i a grupurilor sociale, dezvoltnd msurile sanogenetice) ocrotirea sntii prin meninerea sntii i prevenirea bolilor controlul morbidiii prin combaterea bolilor i a consecinelor lor
2

 redobndirea sntii, esenial obinut prin contribuia medicilor, serviciilor sanitare i sociale

FACTORII care infleneaz starea de sntate a unei populaii: 1. 2. 3. 4. comportamentul populaiei (atitudini, obiceiuri, stilul de via) - influeneaz n 40 % factorii biologici, ereditari, demografici, familiali, personali - 30% mediul de via factori ambientali (fizici, chimici, socio-culturali, educaionali) influeneaz n 20 % serviciile de sntate (preventive, curative, recuperatorii) 10 % DOMENIILE SNTII demografia biostatistica igiena epidemiologia medicina ocupaional (medicina muncii) tiine sociale i comportamentale aplicate n studiul bolilor cu determinism social conducerea serviciilor medicale (management) dreptul etica MSURAREA STRII DE SNTATE Se realizeaz cu ajutorul unor indicatori care apreciaz eficacitatea i impactul unor programe de sntate i se clasific astfel : 1. condiii social economice (nivelul de trai al populaiei): aprox. 14 indicatori. sporul populaiei buget naional sau produs intern brut distribuia veniturilor gradul de ocupare a forei de munc gradul de alfabetizare a populaiei adulte condiii de locuit (nr. persoane/camer) consum de energie/cap locuitor

2. caracteristicile strii de sntate a populaiei : aprox. 14 indicatori (de tip demografic i morbiditate) procentul nou-nscuilor cu greutate la natere de minim 2500 g procentul copiilor cu greutate corespunztoare vrstei indicatori de dezvoltare psiho-social a copiilor rata mortalitii infantile rata mortalitii sub vrsta de 5 ani rata mortalitii la populaia tnr sperana de via la o vrst determinat mortalitatea matern mortalitatea specific morbiditatea specific nivelul de incapacitate de munc

 indicatori de patologie mental i social: rata suicidului, dependena de droguri, criminalitatea, alcoolismul, fumatul,consumul de tranchilizante. 3. gradul de asigurare a populaiei cu servicii profilactice i curative : 227 indicatori subgrupai n : activitate profilactic i de monitorizare servicii de chirurgie i asisten medical de urgen servicii de oncologie activitatea curativ n industrie servicii de obstetric servicii curative i profilactice pentru copii servicii curative, de diagnostic i auxiliare distribuia i utilizarea posturilor de medici i personal medical indici ce arat gradul de asigurare i acoperire de personal i nivelul de pregtire a acestuia: asigurarea cu ngrijiri de sntate (disponibilitate, accesibilitate fizic, economic i cultural; utilizarea serviciilor; indicatori de apreciere a calitii ngrijirilor - satisfacia pacienilor) acoperirea cu asisten primar (asisten calificat la natere, procentul copiilor vaccinai, accesul la medicamente eseniale, la instituii de specialitate, nivel cultur medical, accesul la ap curent n locuin sau la distan mic, faciliti igienice n locuin, accesul mamelor i copiilor la servicii infecioase).

OMS propune i monitorizeaz programele de sntate ale rilor lumii prin astfel de indicatori.

DOMENIUL DE ACTIVITATE AL IGIENEI I PROFILAXIA Igiena este o tiin care cuprinde cunotinele de baz asupra rolului factorilor de mediu ca ageni etiologici ai sntii sau bolii. Lucreaz cu metode specifice. Agenii etiologici din afara organismului (exogeni) pot fi : de mediu, ocupaionali, comportamentali, sociali, educaionali. Factorii de mediu pot aciona: Sanogen: cnd ndeplinesc anumite condiii de calitate (aer curat, apa potabil, alimente bune) Patogen: Factori etiologici (cauzali): prezena lor este obligatorie pentru producerea bolii. Exemplu: bolile infecioase. n trecut patologia era predominant infecioas, bolile fiind unifactoriale. Factori de risc: se asociaz cu frecven crescut factorului etiologic n declanarea bolii; singuri, nu produc boala. Dac apar pe lng factorii etiologici, boala se manifest mai devreme, se agraveaz, conduce spre deces (eventual). Patologia actual este cronic-degenerativ. Bolile au etiologie plurifactorial: factorii de risc se asociaz, mascnd factorul etiologic principal. Exemplu: bolile cardiovasculare sunt rspunztoare de 60% din mortalitate (la noi). Urmeaz boli tumorale, respiratorii. Tratamentul bolilor cronice-degenerative, spre deosebire de infecioase, se realizeaz greu. Bolile cronice sunt mai puin cunoscute dect cele infecioase, astfel nct nu se cunoate ndeajuns profilaxia. Profilaxia: Primar: factorii patogeni trebuie cunoscui, selectai, factorii sanogeni trebuie promovai. Este foarte scump. Secundar: privete aciunile ce trebuie realizate pentru depistarea bolii ntr-o form incipient, foarte aproape de debut ideal n faza infraclinic.
4

 Teriar: prevenirea instalrii complicaiilor, handicapului, decesului. Studii de impact al factorilor de mediu asupra sntii. 1. Identificarea pericolului existent n mediu: factor de mediu care poate afecta sntatea n anumite condiii. Exemple: central atomo-electric, fabric ce elimin toxice n aer, ap, sol. 2. Definirea riscului: probabilitatea de apariie a unui efect nedorit. Stabilirea expunerii populaiei la factorul respectiv: tipul expunerii, magnitudine, ci de ptrundere n organism, timpul de expunere (n funcie de amplasare: rural / urban). Stabilirea populaie expuse: prin determinarea concentraiei toxicului. Stabilirea persoanelor cu risc maxim: femei (aerul n buctrie este mai prost dect n exterior...), copii (rat metabolic mare, cu risc mare de absorbie), bolnavi, btrni. Date privind expunerea se obin prin: Determinarea concentraiei toxinelor: metod imprecis. Markeri de expunere (biologici): Markeri de ncrcare a organismului cu xenobiotice (substane strine) Markeri de efecte: evideniaz modificrile. Exemple: CO carboxi-Hb. Markeri de susceptibilitate: stabilirea persoanelor cu risc crescut. Exemplu: iritabilitate bronic. Monitorizare individual: se poart un monitor. Caracterizarea riscului Comunicarea riscului la nivel tiinific i al factorilor de decizie. Monitorizarea riscului: msuri, programe de supraveghere. Metode de studiu n igien se folosesc metodele epidemiologice. Metode descriptive: descriu fenomenul de boal / stare de sntate n funcie de vrst, sex, ocupaie, timp, geografie, parametrii endogeni (TA, colesterolemie). n final nu se poate afirma c exist o corelaie ntre boal i factorul de risc. Metode analitice: exist o corelare factori de risc stare de boal. 1. Anchete tip cohort (de inciden). Se pornete de la factorul de expunere la boal. Incidena reprezint numrul de cazuri noi de boal. Expunerea este obinuit, pasiv. Populaia se delimiteaz n dou eantioane: Expui: bolnavi (a), non-bolnavi (b). Neexpui: bolnavi (c), non-bolnavi (d). Tabel de contingen 2x2. Factori de risc Boal Total + + a b a+b c d c+d Total a+c b+d a+b+c+d Calcul: Riscul bolii la expui: R1=a / (a+b) Riscul bolii la non-expui: R0=c / (c+d) RR=R1 / R0. Reprezint de cte ori este mai mare riscul la expui dect la non-expui. Riscul atribuirii: RA=R1 R0. Reprezint cu ct este mai mare riscul la expui. Se poate exprima n procente: RA% = (R1 R0) * 100 / R1. Reprezint cte procente din riscul expuilor se datoreaz factorilor de risc. Interpretare: RR=1: nu exist asociere ntre factorul de risc i boal. RR > 1: exist asociere ntre factorul de risc i boal. RR < 1: nu este factor de risc, ci factor de protecie.

2. Anchete tip caz-control. Se realizeaz studii retrospective. Se folosesc cnd incidena bolii n populaie este sczut. Se pornete de la boal i se caut factorul de risc. Se alege un numr de cazuri de boal i un eantion de control (martor), egal sau de 2..3x mai mare dect lotul de bolnavi. Eantionul se alege tot din rndul bolnavilor internai, dar cu alt diagnostic. Cazuri: expui (a), non-expui (c). Lot-control: expui (b), non-expui (d). Se calculeaz frecvena factorului de risc la cazuri i lot-control: F1=a / (a+c). Reprezint probabilitatea expunerii la cazuri. F0=b / (b+d). Reprezint probabilitatea expunerii la martori (lot-control). Se calculeaz probabilitatea expunerii prin odds ratio: OR=F1 / F

FACTORII DE MEDIU RELAIE CU STAREA DE SNTATE

Principii: 1. Asigurarea unei caliti corespunztoare a aerului respirabil, prin scderea polurii. 2. Asigurarea unei cantiti de ap suficiente i de bun calitate 3. Asigurarea unor alimente cu o valoare nutritiv bun i necontaminate 4. Asigurarea unei locuine salubre, cu anumite condiii de confort i care s previn transmiterea bolilor.

Aerul
Factorii fizici ai aerului. Efecte asupra sntii i prevenirea lor 1. Temperatura aerului Importana din punct de vedere medical Infueneaz termoliza. Exercit efecte nefavorabile atunci cnd coboar sub anumite limite considerate fiziologice, dar i atunci cnd depete anumite limite superioare. Influeneaz poluarea aerului. Influeneaz ceilali factori fizici ai aerului (umiditatea, curenii de aer, presiunea etc.). Aciunea temperaturii sczute asupra organismului Aciunea local se manifest prin: - Apariia angionevrozelor, localizate la nivelul extremitilor. Dac aciunea local a frigului este de scurt durat, tulburrile circulatorii revin la normal prin masajul degetelor i prin nclzire. - Paralizii i pareze localizate mai ales la nivelul nervului facial. - Nevrite, nevralgii (de trigemen). Aciunea general cuprinde dou faze, n care simptomatologia evolueaz de la senzaie dezagreabil de frig pn la bradipsihie i confuzie mintal. Evoluia este n funcie de forma clinic: n formele uoare: vindecare fr sechele. n formele grave: vindecare cu sechele (nefrit cronic, nevrit periferic, leziuni miocardice). n formele foarte grave: sfrit letal, prin stop cardiac sau respirator. Tratamentul const n nclzirea rapid, prin imersie n baie cald la 34-35 0C, urcnd temperatura apei la 40430C, n 10 minute; friciuni cu prosop uscat; administrarea vitaminei C, soluii glucozate; oxigenoterapia; repaus la pat, deoarece dup cteva ore sau zile, accidentaii pot prezenta o recdere termic (hipotermie) sau moarte subit, datorit epuizrii cordului. Afeciuni favorizate de frig

Afeciuni ale aparatului respirator: rinite, faringite, amigdalite, laringite, bronite, pneumonii, bronhopneumonii, astm bronic. Variaiile sezoniere ale temperaturii aerului determin anumite procese epidemiologice (exemplu: gripa, care n anotimpul rece are maximum de cazuri la sfritul lunii ianuarie i nceputul lunii februarie. Factorul favorizant al gripei nu-l reprezint temperatura aerului sczut, ci scderea brusc a temperaturii aerului ntr-o perioad mai cald a anului). Afeciuni ale aparatului cardiovascular (aciune nefavorabil la bolnavii cu afeciuni coronariene, hipertensiune arterial, endarterit obliterant). Afeciuni ale aparatului locomotor (afeciuni reumatismale). Afeciuni digestive (apariia recidivelor ulcerului gastro-duodenal). Afeciuni ale sistemului nervos periferic (recidive ale nevralgiilor, nevritelor, parezelor, paraliziilor). Recidive ale afeciunilor renale.

2. Umiditatea aerului Importana medical a umiditii aerului Influeneaz termoreglarea(pierderile de cldur prin evaporare) Influeneaz poluarea aerului Determin tipul de clim Influena variaiilor umiditii aerului asupra organismului Influena indirect Umiditatea aerului intervine n echilibrarea diferenelor mari de temperatur a aerului. Influena direct: - Umiditatea relativ sub 10-15% produce uscarea mucoaselor, cu fisuri i sngerri, senzaie de sete. - Umiditatea relativ sub 30% determin uscarea mucoasei respiratorii, care va reprezenta teren favorabil multiplicrii germenilor patogeni. - Umiditatea relativ mai mare de 70-80% influeneaz nefavorabil termoreglarea prin evaporarea transpiraiei (dac temperatura aerului este crescut) sau crete pierderile de cldur ale organismului (dac temperatura aerului este sczut). Pentru ca termoreglarea s se desfoare n condiii optime i s fie meninut confortul termic al organismului, trebuie ca umiditatea relativ s fie cu att mai mic, cu ct temperatura aerului este mai crescut. Se recomand ca umiditatea relativ s fie de maximum 60% vara i minimum 25% iarna. Afeciuni favorizate de variaiile umiditii relative Inflamaia cataral a mucoasei cilor respiratorii datorit aciunii unor virusuri. Gripa (se pare c virusul gripal este distrus de umiditatea aerului crescut). Scarlatina (streptococul rezist puin timp la umiditatea aerului crescut). Bronita acut i agravarea simptomatologiei bronitei cronice (n perioade cu umiditatea aerului crescut, asociate cu temperatura aerului sczut). Poluarea aerului cu dioxid de sulf, n cazul umiditii crescute, duce la formarea acidului sulfuric, care ptrunde n aparatul respirator sub form de aerosoli , acionnd iritant asupra mucoaselor. Astmul bronic (se pare c nu este influenat de umiditatea crescut, chiar n perioadele cu cea). Reumatismul (nu s-a putut stabili o legtur direct ntre umiditatea aerului i frecvena i intensitatea durerilor reumatismale). Tuberculoza (n anotimpul rece cu temperatura aerului sczut, umiditatea crescut i cea, crete frecvena hemoptiziilor). n general, creterea umiditii aerului favorizeaz nmulirea bacteriilor Gram negativ, iar scderea nmulirea bacteriilor Gram pozitiv. 3. Curenii de aer Influena curenilor de aer asupra sntii Intensific termoliza prin evaporare i convecie, cu condiia ca temperatura aerului s fie mai mic de 370C. Stimuleaz receptorii cutanai, dac curenii de aer sunt perceptibili. Favorizeaz modificrile electrice ale aerului, prin creterea ionizrii.
7

Antreneaz germenii i alergenii vegetali de pe sol transportndu-i la distan. Dilueaz substanele poluante existente n aer. Influeneaz defavorabil afeciunile cardiovasculare i hipertiroidismul. Micrile de aer neperiodice, calde, care se formeaz n anumite regiuni sunt denumite foehn (fhn). Ele se ntlnesc n Alpii elveieni, Tirol, SUA, Argentina, Italia (tramontana), Yugoslavia i Banat (coava), Transilvania (vntul mare) etc. Simptomatologia complex, heterogen, cu implicaii neurovegetative a fost denumit boal de Fhn. Exacerbri s-au observat, n special, la persoanele meteorosensibile. Simptomele se caracterizeaz prin sentiment de frustrare, depresie, creterea numrului sinuciderilor la tineri, scderea capacitii de concentrare, a capacitii de munc, modificri ale reaciilor psihomotorii, creterea frecvenei accidentelor, a emboliilor, tromboflebitelor, hemoragiilor etc. 4. Presiunea atmosferic Presiunea este apsarea pe care o exercit aerul atmosferic asupra unitii de suprafa. La nivelul mrii, la latitudinea de 45 grade i la temperatura de 0 0C, nlimea coloanei de mercur este de 760 mm (presiune atmosferic normal). Exprimarea se face fie n milimetri coloan de mercur, fie n milibari (750 mmHg=1000 mb). Variaiile presiunii atmosferice. Efecte asupra organismului Efecte directe Organismul este adaptat fiziologic la variaiile mici de presiune. Variaiile mai mari, cu amplitudine de 2040 mmHg aprute la intervale scurte de timp, nu produc dezechilibre fiziologice la persoanele sntoase. Totui, ele sunt considerate de numeroi autori ca fiind factori principali n dezechilibrele care apar la persoanele meteorosensibile (frecvena crescut a crizelor de astm, creterea tensiunii arteriale etc.). Se consider c presiunea atmosferic n corelaie cu modificrile meteorologice generale poate constitui un complex, care influeneaz sntatea. Variaiile de presiune atmosferic datorit altitudinii exercit efecte directe prin modificarea dinamicii schimburilor gazoase dintre organism i mediu, determinate de concentraia gazelor n aer i modificarea presiunii lor pariale. Efecte indirecte Presiunea atmosferic este un factor care contribuie la caracterul climatic dintr-o zon geografic. 5. Electricitatea atmosferic Formele de manifestare ale electricitii atmosferice sunt aeroionizarea, cmpul electric terestru, fenomenele electrice de furtun (orajoase), cmpul magnetic terestru i nucleii de condensare. Aeroionizarea Este procesul de formare i evoluie a particulelor ncrcate electric. Factorii ionizani ai aerului Telurici (substanele radioactive din sol, aer, ap, materialele de construcii; utilizarea energiei nucleare; pulverizarea sau evaporarea apei; descrcrile electrice; furtunile, combustiile naturale sau artificiale). Cosmici (radiaiile corpusculare solare; radiaiile electromagnetice, infraroii, ultraviolete, X, gamma). Clasificarea aeroionilor se face n funcie de caracterele lor: Aeroioni mici (rapizi), cu ncrcare electric negativ, durat de existen scurt - zeci de secunde sau minute. Predomin n zone nepoluate (la munte, n staiuni balneare, n apropierea cascadelor, pe litoral etc.). n ara noastr, staiunile balneoclimaterice cu densitate crescut de aeroioni mici sunt Bile Herculane, Buzia, Climneti-Cciulata. n aceste zone, numrul aeroionilor mici este de 3000-4000 perechi/cmc aer. Aeroioni mari (grei i ultragrei): au ncrcare electric pozitiv, durat de via ndelungat - de ordinul orelor. Se gsesc n zonele poluate, n ncperi supraaglomerate, n atmosfera centrelor populate i n zonele industriale, unde numrul nucleilor de condensare este mai mare. n toate aceste zone numrul lor depete 100.000 perechi/cmc aer. El crete n atmosfera umed i n aerul expirat. Efectele aeroionizrii asupra sntii Ionii mici negativi au un efect benefic asupra organismului (asupra funciei respiratorii, sistemului nervos, memoriei, randamentului, etc.), pe cnd ionii mari pozitivi au o aciune nefavorabil.
8

n desfurarea optim a funciilor fiziologice ale organismului este necesar att prezena ionilor mici negativi, la un nivel cantitativ i calitativ corespunztor cu concentraia natural optim din aerul atmosferic. Este posibil i ionizarea artificial a aerului cu aparate generatoare de ioni mici (aproximativ 1.000.000/cmc aer). n scop profilactic, aeroionizarea artificial este utilizat n unitile industriale, mine, la sportivi, n instalaiile de aer condiionat. n scop terapeutic, aeroionizarea este recomandat n afeciuni ale aparatului respirator (bronit, astm), afeciuni ale aparatului circulator (hipertensiune arterial), n tulburri neuropsihice (insomnii, migrene, neurastenii, stri depresive), n afeciuni ale aparatului digestiv (gastrite, ulcer gastro-duodenal), n tulburri endocrine, n arsuri etc. Cmpul electric terestru (aeroelectric) Este reprezentat de diferena de potenial electric existent ntre suprafaa solului (ncrcat electric negativ) i aerul atmosferic din apropierea solului (ncrcat electric pozitiv). Aceast diferen de potenial crete proporional cu altitudinea. Efectele asupra sntii: nu sunt bine precizate. Se presupune c influeneaz defavorabil sistemul nervos vegetativ. Creterea brusc a cmpului electric terestru pe timp de furtun, sau premergtor furtunii produce alterarea strii generale a bolnavilor cardiaci i a persoanelor meteorosensibile. n ncperi nu exist cmp aeroelectric i de aceea pot apare migrene, astenie, tulburri circulatorii, tulburri digestive etc. Fenomenele electrice de furtun (orajoase) Apar pe timp de furtun, cnd se produc descrcri electrice ntre nori (fulger i tunet) i ntre nori i obiectele de pe sol (trsnet). Preventiv, persoanele surprinse de furtun trebuie s se opreasc din mers, s nu se adposteasc n apropierea obiectelor care atrag trsnetul (cldiri nalte, cu schelet metalic, vi adnci, defilee cu umiditate crescut, couri de fabrici prin care iese fum - bun conductor de electricitate). n cmpul liber s se culce pe sol. Dac se afl n ncperi, ferestrele i uile s fie nchise, deoarece aa-numitul "trsnet globulos" poate ptrunde n ncperi. n caz de electrocutare datorat trsnetului se efectueaz resuscitarea cardio-respiratorie prin masaj cardiac extern i respiraie artificial, care vor fi continuate i pe timpul transportului la spital. Cmpul magnetic terestru (geomagnetic) Pmntul poate fi comparat cu un magnet uria, al crui cmp este de intensitate mic la nivelul solului. Valoarea este aceeai n mediul extern, dar i n ncperi. Variaiile diurne i lunare sunt mici (aa-numitul "calm magnetic"). Creterea variaiilor este influenat de activitatea solar, care se intensific periodic, la intervale de 11 ani (furtuni magnetice). Cmpul magnetic artificial se ntlnete n jurul instalaiilor ncrcate cu electricitate (reele de nalt tensiune, transformatoare electrice etc.). Efectele asupra sntii Se presupune c influeneaz bioritmurile diurne i multianuale. n perioadele furtunilor magnetice crete frecvena accidentelor cardiovasculare, apar tulburri psihice, sinuciderile au o frecven mai mare, crete numrul accidentelor rutiere, scade numrul leucocitelor, crete numrul limfocitelor. Biometeorologia i importana pentru sntate Vremea reprezint starea condiiilor meteorologice ntr-un interval de timp scurt, caracterizndu-se printro mare instabilitate (se poate modifica chiar n cursul unei zile). Vremea este determinat de cantitatea de radiaii solare, temperatur, umiditate, direcia i viteza curenilor de aer, presiunea atmosferic, ionizarea aerului, cmpul electric, nebulozitatea, regimul precipitaiilor. Modificrile vremii pot fi periodice i neperiodice. Modificrile periodice se produc treptat n cursul zilei i al anului i nu influeneaz acut starea organismului uman. Modificrile neperiodice ale vremii apar datorit deplasrii maselor de aer i formrii fronturilor atmosferice.

Masele de aer sunt cantiti mari de aer care au aceleai proprieti fizico-chimice i care se deplaseaz n straturile inferioare ale atmosferei, n apropierea solului, acoperind o anumit perioad un teritoriu. Masele de aer pot fi: - mase de aer cald, care iau natere n zonele tropicale, mediteraneene, atlantice, etc. i se deplaseaz spre zonele mai reci; - mase de aer rece, care au originea n regiunile polare i se deplaseaz spre zone mai calde. n deplasarea lor pe continent sau pe suprafaa mrii, masele de aer i modific n parte caracterele i numele (aer continental sau maritim). La contactul dintre dou mase de aer cu caractere diferite ia natere frontul atmosferic. n zona frontului, parametrii fizici ai aerului se schimb brusc (respectiv vremea se schimb). Aceste variaii brute n aspectul vremii determin reacii consecutive de adaptare din partea organismului uman. Sensibilitatea la schimbrile de vreme, meteorosensibilitatea, nu este o caracteristic doar a omului ci i a animalelor i a plantelor. La omul sntos, modificrile fiziologice de adaptare la schimbrile de vreme nu pun probleme i se produc mai mult sau mai puin contient. n schimb, persoanele care au un teren mai labil, mai ales cu funcii endocrine i nervoase mai puin eficace, se adapteaz mai dificil la modificrile meteorologice. Este vorba despre meteorolabilitate. n sfera psihic, schimbrile de vreme, n special variaiile brute de presiune atmosferic, nnorrile accentuate determin somnolen, indispoziie, scderea capacitii de munc fizic i intelectual. Persoanele care sufer de diverse boli, cum sunt cele cardio-vasculare, endocrine, psihice, neurologice, gastro-intestinale, la schimbrile de vreme pot prezenta o agravare a acestor afeciuni, manifestare caracteristic meteoropatologiei. Schimbrile de vreme acioneaz prin intermediul receptorilor periferici cutanai i din mucoasa cilor respiratorii, impulsurile nervoase fiind transmise la sistemul nervos central, integrarea realizndu-se la nivel hipotalamic. De la acest nivel sunt influenate apoi sistemul endocrin, sistemul nervos vegetativ, scoara cerebral. Patologia neurologic este influenat, de asemenea, de schimbrile de vreme: sunt mai frecvente crizele de epilepsie, se declaneaz episoade dureroase, nevralgii de sciatic, facial, trigemen etc. De asemenea, vremea este citat frecvent ca factor "trigger" pentru declanarea crizelor de migren. Presiunea sczut, cerul acoperit, umiditatea crescut influeneaz nefavorabil durerea migrenoas, pe cnd presiunea crescut, cerul senin, nsorit, aerul uscat amelioreaz neplcerile migrenei. Bolile cu o component vegetativ important sunt influenate considerabil de schimbrile de vreme, n special n anotimpurile cnd acestea sunt mai frecvente (primvara i toamna). Un exemplu elocvent n acest sens este ulcerul gastro-duodenal, ale crui crize periodice sunt mai frecvente n perioadele amintite. Fronturile reci influeneaz nefavorabil evoluia bolilor cardio-vasculare, infarctul miocardic i accidentele vasculare cerebrale la hipertensivi fiind mai frecvente n perioadele reci, cu vnturi puternice. Bolnavii suferinzi de reumatism cronic degenerativ trebuie s suporte o exacerbare a durerilor la schimbrile de vreme i s-i adapteze tratamentul n funcie de aceste perioade dureroase. Durerile cicatriciale i durerile de dini sunt, de asemenea, influenate de vreme, mai ales de variaiile de presiune atmosferic. Crizele de astm bronic, crizele alergice sunt mai frecvente n perioadele cu schimbri brute de temperatur, umiditate crescut (cea), cureni de aer puternici. n atmosfera urban, aceti factori fizici ai aerului pot favoriza uneori creterea concentraiei unor poluani i pot ntreine episoadele acute de astm sau manifestrile alergice. Patologia infecioas este influenat de schimbrile de vreme, att prin scderea rezistenei organismului, ct i prin crearea unor condiii de supravieuire i vehiculare a germenilor. Bolile infecioase respiratorii sunt mai frecvente n perioadele cu vreme instabil (primvara, toamna), bronitele cronice prezint acutizri tot n aceast perioad. Bolile infecioase digestive au inciden crescut n sezonul cald, cnd germenii gsesc condiii optime de temperatur pentru supravieuire i nmulire. Meteoroprofilaxia Msuri care se adreseaz factorilor de macro- i microclimat. - amplasarea i sistematizarea centrelor populate n aa fel nct s fie folosii la maxim factorii de mediu sanogeni i s se atenueze aspectele negative ale unor factori agresivi, stresani. De exemplu, vnturile puternice ntr-o zon se evit prin construirea localitii la adpost de formele de relief sau n vecintatea pdurilor; razele calorice prea puternice i supranclzirea se atenueaz prin spaii verzi, oglinzi de ap; umiditatea crescut se combate prin msuri de asanare, drenare a terenurilor infiltrate, plantaii;
10

- crearea unui mediu optim n locuine i la locul de munc (condiionarea aerului, nclzire corespunztoare n anotimpul friguros, ventilaie eficient); - mijloacele de transport trebuie s respecte anumii parametri constructivi pentru a se evita o rcire excesiv sau supranclzirea, curenii de aer prea puternici, concentraiile crescute de dioxid de carbon; - mbrcmintea trebuie s asigure protecie mecanic, s fie din materiale naturale i s fie adecvat anotimpului; Msuri pentru creterea capacitii de aprare a organismului - clirea, antrenamentul, sportul, utilizarea factorilor naturali de mediu pentru ntrirea sntii (helioterapia, hidroterapia, talasoterapia) stimuleaz funciile organismului. - mijloacele medicamentoase se recomand pentru bolnavii cu boli puternic influenate de vreme (ulcer gastro-duodenal, reumatism, etc.) Tratamentul se adapteaz n funcie de perioadele dureroase, de ritmicitatea sezonier a bolii. Concomitent cu medicaia trebuie s se respecte i un program de via corespunztor (diet, repaus, odihn, evitarea factorilor meteorologici nefavorabili).

Radiaiile
Radiaiile sunt un factor fizic al biosferei, care acioneaz prin intermediul atmosferei exercitnd efecte sanogene sau patogene, n funcie de doz i timpul de expunere. Clasificarea se face fie dup modul de producere (radiaii electromagnetice; radiaii nucleare), fie n funcie de efectul produs asupra materiei (radiaii neionizante i radiaii ionizante). Radiaii neionizante Surse - cea mai important surs natural este soarele. Clasificarea se face n trei categorii: - radiaii infraroii (calorice); - radiaii luminoase (vizibile); - radiaii ultraviolete. Radiaiile infraroii (calorice) Reprezint 56% din spectrul solar, lungimea de und fiind cuprins ntre 500-0,76 micrometri. Efectele biologice sunt n funcie de lungimea de und i durata expunerii: Efectele asupra tegumentelor: nclzirea tegumentelor (efect folosit n fizioterapie), arsuri. Simptomele pot evolua de la eritem reversibil pn la apariia eritemului patologic, care pot constitui punctul de plecare pentru fenomene degenerative (tumori benigne sau maligne). Efecte asupra ochilor. Prin afectarea conjunctivei i corneei se produce cheratita, iar opacifierea local a cristalinului, urmat de opacifierea complet duce la apariia cataractei. Aceasta apare la expuneri repetate, dup 10-20 ani de activitate profesional n mediu cu radiaii infraroii sau la persoanele n vrst. Efecte asupra sistemului nervos central. Expunerea la radiaii infraroii a cutiei craniene i a regiunii retrocervicale duce la apariia insolaiei. Ea se manifest prin lezarea meningelui, cu creterea temperaturii locale pn la 400C i simptomatologie neuro-vascular.Tratamentul const n plasarea bolnavului la umbr i rcoare, comprese reci pe extremitatea cefalic, administrarea de soluii hipertone. Efecte generale, de stimulare a unor funcii ale organismului: creterea temperaturii locale a esuturilor, creterea debitului sanguin, creterea activitii glandelor sudoripare, intensificarea proceselor de oxidare, stimularea funciei glandelor endocrine, aciune favorabil n tulburri de nutriie. Prevenirea efectelor nefavorabile asupra organismului se poate face prin urmtoarele msuri: Utilizarea mbrcminii de culoare deschis Utilizarea ochelarilor de protecie avnd lentile cu oxizi metalici Acoperirea cu materiale de culoare deschis a extremitii cefalice n timpul expunerii Gradarea timpului de expunere la soare Existena zonelor verzi pe plaj, care confer umbr i rcoare.

11

Radiaiile luminoase (vizibile) Reprezint 41-42% din spectrul solar, iar lungimea de und este cuprins ntre 0,76-0,40 micrometri. Efecte asupra organismului Efecte asupra tegumentelor: sub aciunea radiaiilor luminoase pot apare fenomene de fotosensibilizare, n prezena substanelor fotodinamice de origine extern (gudroane, smoal, produse cosmetice, medicamente, alimente, precum elina, lmia, ptrunjelul) sau de origine intern (porfirine, derivai indolici). Pe suprafeele tegumentelor neacoperite i expuse luminii, dup 1-2 ore apar eritemul, edemul, veziculele, care apoi se pot ulcera. Ulterior pot apare i pigmentarea neuniform, cicatrici i chiar atrofie tegumentar. Se pot asocia cu cefalee, dureri oculare, grea, febr. Efecte asupra ochilor - Lumina intens produce fototraumatism retinian. - Iluminatul insuficient produce: scderea funciilor vizuale cu efort de adaptare; apariia miopiei, hipermetropiei n cazul unor predispoziii; scade capacitatea la munca fizic i intelectual; scade efectul terapeutic la bolnavii cu spitalizri ndelungate. Efecte psihice aprute prin intermediul analizatorului vizual: culorile deschise creaz ambian vesel, euforie; culorile nchise induc depresie, pesimism; rou, galben dau senzaia de cald; albastru, verde dau senzaia de rece; rou este excitant, obositor; verde - sedativ, odihnitor; albastru, verde creaz senzaia de deprtare, iar galben, orange - senzaia de apropiere. Influeneaz bioritmurile. Prevenirea efectelor nefavorabile asupra organismului Depistarea precoce a deficienelor de vedere i corectarea prin lentile dioptrice. Corectarea factorilor externi: Se recomand s fie creat un iluminat optim, astfel nct chiar n perioada anului cu lumin natural redus (iarna), radiaia luminoas solar direct s ptrund n interiorul ncperii minimum 1-2 ore/zi. Iluminatul artificial optim n ncperi (provenit din surse artificiale) s ndeplineasc urmtoarele condiii: - intensitatea radiaiei luminoase s corespund destinaiei ncperilor i tipului de activitate (conform normelor sanitare); - iluminatul s fie combinat (surse centrale i surse locale); - s aib componena spectral apropiat de cea a luminii naturale; - iluminarea s fie uniform pe ntreg cmpul vizual i n aria n care persoana i desfoar activitatea; - n timpul scrisului, sursa de lumin s fie situat astfel nct umbra minii s nu se proiecteze pe hrtie; - s se evite efectuarea activitii la lumina artificial combinat cu lumina natural; - protejarea ochilor prin ochelari cu lentile umbral, mai ales n ncperi cu lumin intens, pe plaje, pe ntinderi de zpad etc.; - iluminatul s nu genereze poluani sau s nu prezinte alte riscuri. Radiaiile ultraviolete Reprezint 1-2% din spectrul solar, cu lungimea de und cuprins ntre 400-180 nanometri. Clasificarea, n funcie de efectele asupra organismului se face n trei categorii: - Ultraviolete de tip A: lungimea de und este ntre 400-320 nanometri (ultraviolete lungi). Ele au efect pigmentogen. - Ultraviolete de tip B, cu lungimea de und ntre 320-280 nanometri (ultraviolete medii). Au efect eritematogen i favorizeaz sinteza vitaminei D. - Ultraviolete de tip C: lungimea de und ntre 280-180 nanometri (ultraviolete scurte), cu efect bactericid. Efecte asupra organismului Efecte generale: stimuleaz metabolismul glucidic i lipidic; cresc numrul elementelor figurate sanguine; cresc viteza de circulaie a sngelui; intensific activitatea muscular; stimuleaz oxidarea celular, cresc capacitatea de efort fizic. Efecte specifice: - efectul pigmentogen, prin oxidarea promelaninei; - efectul eritematogen (eritem ultraviolet sau biochimic);
12

- efectul antirahitic (n prezena radiaiilor ultraviolete are loc transformarea la nivelul tegumentelor a provitaminei D n vitamina D. Absena acestei vitamine determin apariia osteomalaciei, a cariei dentare, rahitismului la copii etc.); - efectul bactericid sau bacteriostatic. Efecte nocive: - asupra ochilor, cu apariia fotooftalmiei; - asupra tegumentelor, n special datorit radiaiei ultraviolete de tip B. Favorizeaz mbtrnirea pielii i cancerul cutanat (epiteliomul i melanomul). Msurile de prevenire a efectelor nefavorabile Utilizarea mbrcminii din materiale naturale, de culoare deschis, care reine sau reflect radiaiile ultraviolete (materialul plastic permite ptrunderea unei mari cantiti de radiaii) Expunerea la soare n scop sanogen s se fac progresiv. n prima zi, expunerea s fie de 5-15 minute, crescnd durata zilnic sau la dou zile cu 5-10 minute. S se evite expunerile ntre orele 1116. Nu sunt recomandate poziiile imobile, cu expunere puternic, datorit posibilitii apariiei arsurilor solare. Utilizarea ochelarilor speciali cu lentile care conin substane absorbante pentru radiaiile ultraviolete cu lungime de und mic (sticla cu plumb absoarbe parial i aceste radiaii). Utilizarea substanelor protectoare tegumentare, care absorb radiaiile ultraviolete sau le reflect (unguente, creme, loiuni, etc.). Persoanele porfirinice vor evita expunerea la soare. Expunerea la radiaii ultraviolete este crescut cnd mediul ambiant le reflect (pe plaje, n zone de deert, pe suprafee ntinse de zpad). Riscul este crescut n cazul ntinderilor de zpad de la altitudine, deoarece spectrul radiaiei solare conine, la nlimi, radiaii ultraviolete cu lungime de und mic. Radiaiile ionizante Prin radiaii ionizante (n francez), atomice (n englez), nucleare, radioactive se neleg radiaiile care au capacitatea de a dislocui electroni din atomii materiei iradiate, cu producere de ioni. Dac n cazul radiaiilor neionizante, efectele benefice, sanogene predomin, n cazul radiaiilor ionizante lipsete orice efect sanogen. Clasificare Radiaii ondulatorii (unde) Radiaiile X sau Rntgen Sursa: aparat generator. Emisie: numai pe durata funcionrii generatorului, fr radiaii remanente. Radiaiile gamma Sursa: substane radioactive. Emisie: continu, pe toat durata dezintegrrii nucleare i cu scderea intensitii n funcie de reducerea numrului de atomi prin dezintegrare. Radiaii corpusculare (particule) Sursa: substane radioactive. Radiaiile corpusculare cuprind radiaiile alfa, beta, electronii (n acceleratori de particule), protoni (ncrcate electric pozitiv), neutroni (elemente neutre electric). Efectul ionizant Efectul ionizant este variabil pentru diferitele tipuri de radiaii ionizante: - Puternic ionizant, n cazul radiaiilor alfa, beta, protoni. - Slab ionizant, n cazul radiaiilor X i gamma, cu penetrabilitate mare. - Ionizare indirect, n cazul neutronilor, cu producere de atomi radioactivi artificiali, ct i transformare spontan n electroni, protoni; penetrabilitate mare. Uniti de evaluare cantitativ n sistemul internaional (SI) Activitatea unui radionuclid reprezint viteza de dezintegrare a atomilor componeni i se exprim n bequereli, 1 bequerel (Bq) = sec-1 (1 dezintegrare/secund). 1 Bq = 2,7 x 10-11Ci. Expunerea la radiaiile din aer (X i gamma) se exprim prin suma ionilor de acelai semn al sarcinii electrice dintr-un volum de aer la 00C i presiune atmosferic de 760 mmHg, n Coulomb/kg (C/Kg).
13

1 C/kg = 3876 R Doza absorbit este energia medie transferat unei uniti de mas din materialul iradiat i calculat prin formula: D = W/m unde: D = doza absorbit, W = energia absorbit, m = masa materialului iradiat. Se exprim n Gray. 1 Gray (Gy) = 1 Joule/Kg = 100 rad. Doza biologic (echivalentul dozei absorbite, H) este produsul dintre doza absorbit (D) de ctre materialul iradiat, un factor de calitate (Q) variabil n funcie de tipul de radiaie (de exemplu: 1 pentru radiaiile X, beta, gamma; 5 pentru neutroni; 10 pentru protoni, neutroni rapizi; 20 pentru radiaiile alfa) i factori modificatori (N): H=DxQxN Se msoar n Sievert (Sv). 1 Sv = 100 rem. Radioactivitatea natural i artificial Radioactivitatea natural Definit ca fond natural de radiaii, radioactivitatea natural se datoreaz radiaiilor cosmice i coninutului factorilor de mediu (sol, aer, ap, alimente) n substane radioactive numite i izotopi radioactivi naturali. Cele mai importante elemente radioactive naturale aparin familiilor: Uraniu 238, Radiu 226, Thoriu 232, Potasiu 40. Radioactivitatea artificial Radioactivitatea artificial este produs n laborator prin bombardarea (activarea) unor nuclee stabile cu neutroni sau particule accelerate, prin reacii de fisiune sau de fuziune. Pn n prezent s-au obinut peste 1200 izotopi artificiali. Contaminarea habitatului uman cu substane radioactive rezultate din activiti umane este sinonim cu poluarea radioactiv: prezena n interiorul sau pe suprafaa factorilor de mediu i a organismelor, a materialelor radioactive artificiale, cu depirea coninutului radioactiv natural i cu efecte negative asupra omului. Radioexpunerea medical este cea mai important surs de iradiere artificial, dup cea natural, i poate fi controlat de om. Utilizare n radiologie - Radiodiagnostic cu radiaii X (radioscopia i radiografia medical) - Radioterapia - Rentgenterapia cu radiaii X (fotoni) - Betaterapia cu particule beta (electroni) - Terapia cu particule, altele dect fotoni i electroni (protoni, neutroni, produi n acceleratori de particule); - Telecobaltoterapia, cu radiaii emise de surs "nchis" de Cobalt 60; - Curieterapia cu radiaii beta i gamma emise de diferite radioelemente: endocurieterapie (interstiial, endotumoral, curiepunctur) i curieterapie de contact; - Radiologie de intervenie, care permite evitarea actului chirurgical (montare de sonde vasculare) sub control radiologic, ghidarea de material de puncie. Utilizare n medicina nuclear de radiaii ionizante emise de surse "deschise" n scop diagnostic, terapeutic i de cercetare aplicativ. Reducerea radioexpunerii medicale Recomandarea radiodiagnosticului i radioterapiei se face numai de ctre medic, n scris, dac soluiile neiradiante au fost epuizate, dac beneficiul scontat ntrece riscurile asumate de pacient, innd seama de numrul i tipul iradierilor la care a fost expus pacientul anterior (introducerea unui carnet individual radiologic, ataat carnetului de sntate, pentru consemnarea tuturor actelor radiologice). Renunarea la examene inutile, redordante, prea frecvente. Eliminarea tehnicilor depite sau defectuoase. Ameliorarea echipamentelor. Formarea i perfecionarea personalului n radioprotecie.

14

Folosirea surselor de radiaii nucleare pentru radiodiagnostic i radioterapie uman cu "aviz de necesitate i de procedur" elaborat de Ministerul Sntii. Efectuarea de radiodiagnostic i radioterapie numai n uniti avizate n acest scop. Minimum de iradiere: n radiodiagnostic: - limitarea numrului examenelor; - folosirea parametrilor optimi de lucru; - protecia abdomenului cu oruri plumbate; - optarea pentru radiografie, mai puin iradiant comparativ cu radioscopia; limitarea numrului de filme/examen;filme radiologice de mare sensibilitate; filme de dimensiune minim necesar pentru mrimea organului investigat; - pentru femei n perioada de procreere: examen n absena sarcinii (obligatoriu examenul ginecologic); examen n primele 10 zile ale ciclului menstrual; excluderea examenului n primele trei luni de sarcin (sensibilitate maxim ntre sptmna 6-16 de sarcin, perioad de organogenez maxim), riscul teratogen scznd mult dup luna a IV-a, dar fr ca nici o perioad de sarcin s nu fie lipsit de riscuri pentru ft; se prefer examenul cu ultrasunete pentru diagnosticul i supravegherea sarcinii i pentru diagnostic n patologia asociat. n radioterapie: interzicerea radioterapiei la copii i tineri; dac este singura posibilitate, numai pe baz de protocol scris care justific opiunea. n medicina nuclear: limitarea activitilor; folosirea radioelementelor cu perioad efectiv scurt i emitoare de radiaii gamma pure; n uniti avizate, cu protecie pentru populaie conform normativelor; cu spaii de spitalizare i izolare pentru pacienii tratai; cu sisteme autorizate de eliminare a deeurilor radioactive; interzicerea experimentelor cu radiofarmaceutice pe omul sntos, a investigrilor n mas. Iradierea profesional a persoanelor din uniti nucleare medicale, energetic nuclear, de cercetare, industriale, agricole etc. Iradierea populaiei prin produse de larg consum ce conin generatoare de radiaii: televizoare, cadrane luminiscente. Iradierea populaiei prin explozii nucleare produse n atmosfer sau n subteran, pentru perfecionarea armelor nucleare i n scop panic (teste experimentale desfurate n perioada 1952-1968; ncetarea experimentelor dup 1968 conform acordurilor internaionale); prin deeuri radioactive; prin accidente la centrale nucleare electrice n exploatare (potenial foarte puin probabil de accident nuclear n caz de exploatare corect). Cu toate c n prezent numrul reactoarelor nucleare n funcie este mare (peste 420), iar domeniul de activitate nuclear, industrial i militar necesit testri, influenele asupra mediului sunt mici. Efectele radiaiilor ionizante asupra organismului uman Mod de aciune al radiaiilor ionizante Sunt acceptate dou teorii care ncearc s explice apariia efectelor biologice. "Teoria intei" sau teoria aciunii directe, explic moartea celular prin aciunea radiaiilor ionizante asupra unor poriuni radiosensibile din celul, numii centri vitali, un rol important revenind dozei i naturii radiaiei. "Teoria radicalilor liberi" sau teoria aciunii indirecte, indic, cu cea mai mare probabilitate, reacii primare cu apa din organism, ioniznd-o. Rezult radicali radiolitici de tip hidroxil (HO) i hidroxiperoxidic (HO 2) foarte activi care declaneaz reacii secundare cu molecule identice de ap, dar i cu molecule neafectate de reacii primare, albumine, lipide, minerale etc. Efectele biologice ale radiaiilor ionizante - efecte precoce, obligatorii, expresia unui prag, cel mai adesea reversibile, cu gravitate dependent de doz; - efecte cronice, cu probabilitatea apariiei proporional cu doza i a relaiei liniare doz-efect, cu evoluie lent, aparent aleatorii, grave, cel mai frecvent nereversibile. Efectele precoce Radioexpunerea extern global la doze crescute, peste 1 Gy, cu durat de cteva minute pn la cteva ore, duce la boala acut de iradiere. - Faza prodromal, cu durat de cteva ore, este caracterizat prin greuri, vrsturi, diaree, oboseal. - Faza de laten este cea n care persoana radioexpus nu prezint nici un simptom. Durata este dependent de doz i de natura formei clinice ulterioare. Pentru doze sub 10 Gy, durata este ntre 5-14 zile.
15

- Tabloul clinic prezint simptome aparinnd sindroamelor cu manifestare n urmtoarea ordine: Sindromul hematopoetic apare la doze mai mici fa de cele necesare determinrii altor sindroame. Este consecina atingerii funciei medulare cu oprirea produciei de elemente sanguine i pancitopenie. Prima dat apare limfopenia, apoi leucopenia i trombocitopenia, i la urm anemia. Simptomele ca: tendin la hemoragie, scderea rezistenei la infecii, anemie, apar ntre o sptmn jumtate i 6-8 sptmni de la expunere. Sindromul gastro-intestinal se observ la doze crescute de 5-6 Gy. Este consecina distrugerii mucoasei intestinale i leziunilor vaselor mici din submucoas. Debutul este mai precoce fa de sindromul hematopoetic, cteva zile - o sptmn, prin pierderi importante de lichide, consecina vrsturilor, diareei, hemoragiilor. Prognosticul este grav: aproape ntotdeauna este nsoit de atingere medular ireversibil. Decesul are loc ntre 10-14 zile. Sindromul pulmonar prin pneumonie interstiial este prezent n 80% din cazurile de expunere la 10 Gy pentru gref de mduv osoas. Sindromul nervos apare la radioexpunere la doze foarte mari, 20-30 Gy. Perioada de laten este foarte scurt, de la cteva ore la 1-3 zile. Decesul intervine la cteva ore pn la o sptmn de la expunere. Afectarea cutanat, sub form de eritem, rezult la expuneri la doze de 5-8 Gy, dup cteva zile, la cteva sptmni de la expunere. Boala acut de iradiere apare numai n situaii speciale, accidentale, la persoane aflate n imediata apropiere a accidentului nuclear (bombardamentele de la Hiroshima i Nagasaki, "lichidatorii" de la Cernobl). Expunerea extern localizat determin manifestri patologice n funcie de regiunea expus. Leziunile cutanate sunt cele mai frecvente i apar la nivelul minilor i degetelor, la cteva ore dup expunere. Leziunile oculare apar la expuneri la doze de 2 Gy i la nivelul componentei cu cea mai mare radiosensibilitate, cristalinul; opacifiere rapid progresiv a cristalinului; posibil conjunctivit acut de gravitate moderat. Leziunile gonadelor se datoresc radiosensibilitii celulelor germinale. La brbat: spermatogoniile sunt cele mai radiosensibile; sterilitate tranzitorie ncepnd cu doze de 0,3 Gy i definitiv ncepnd cu 5 Gy; celulele endocrine puin radiosensibile, rmn indemne; radioexpunerea gonadelor masculine nu produce castrare. La femeie: sterilitate prin distrugerea ovocitelor i tulburri ale ciclului menstrual prin distrugerea celulelor endocrine; castrare la 6-8 Gy. Efecte asupra dezvoltrii embrionului uman De importan major pentru embriogenez sunt primele 6-7 sptmni de gestaie. Dac n aceast perioad are loc o radioexpunere chiar redus, sub 0,1 Gy, pot apare malformaii congenitale la nivelul creierului, ochiului, scheletului. n caz de radioexpunere inoportun, ntreruperea de sarcin este legiferat n funcie de doza de expunere i vrsta gestaiei: - ntreruperea sarcinii cu vrsta sub 10 sptmni, ncepnd cu 1,5 centigray; - ntreruperea sarcinii cu vrsta peste 10 sptmni, ncepnd cu 5 centigray. Efectele tardive - Scderea duratei de via - Carcinogeneza: Cancerele cutanate, tumorile osoase, leucemiile, cancerele tiroidiene, tumorile pulmonare, etc. - Cataracta, cu debut la polul posterior al cristalinului, apare dup radioexpunerea ochilor mai ales la neutroni, dup o laten de 6 luni-civa ani. - Radiodermitele cronice, apar dup radioexpunere important a pielii, mai ales la betaemitori, n cadrul radioterapiei. Efecte stocastice genetice, rezultatul atingerii cromozomilor celulelor sexuale, intereseaz descendenii indivizilor radioexpui. Se estimeaz c circa 10% dintre nou-nscui sunt purttori de anomalii genetice de gravitate variabil, mergnd de la manifestri inaparente pn la tulburrile de dezvoltare i malformaii grave. Mutaia cromozomial este accidentul care st la originea erorilor de programare a informaiei genetice. Aciunile genetice sunt relativ frecvente, putnd indica agresiuni diverse din habitatul uman (poluanii), cu sau fr legtur cu radioexpunerea. Msuri de protecie a populaiei i a mediului nconjurtor. Programul ecologic de supraveghere sanitar a polurii radioactive.

16

Principiile programului ecologic de supraveghere i control sanitar a radioactivitii: - Inventarierea surselor de poluare radioactiv de pe teritoriul rii i de pe teritorii nvecinate care ne pot afecta. - Inventarierea centrelor populate, uzinelor de ap, instalaiilor de irigare, fermelor zootehnice, punctelor de agrement etc., situate n aval i ntr-o zon de 5-25 km n amonte de sursele de poluare radioactiv. - Examinarea componentelor mediului care asigur migrarea radionuclizilor spre organismul uman: aerul, apa potabil, produsele alimentare. - Evidena incidenei morbiditii i a mortalitii (prin cancere cu diferite localizri, malformaii congenitale) n zone cu potenial radioactiv crescut. Corelaii cu radioactivitatea mediului, a produselor alimentare, a organismului uman. - Stabilirea limitelor risc prin acte normative (pentru Romnia: "Norme Republicane de Radioprotecie privind mediul nconjurtor i populaia") - Realizarea unor evidene a problemelor de igiena radiaiilor i de sntate public determinate de radiaiile ionizante. Factorii chimici ai aerului. Efecte asupra sntii i prevenirea lor Expunerea este dat n cea mai mare parte de calitatea aerului: extern i intern: Non-ocupaional (60..70%) Ocupaional Industrial Non-industrial Din mijloacele de transport Calitatea aerului n relaie cu starea de sntate: Modificarea componentei naturale a aerului respirator Prezena unor compui strini Compoziia chimic: 21% O2, 0,04%CO2, 79%N2 i gaze rare (Ar, Ze, O3), vapori de ap, germeni naturali (psichrofili). O2 CO2 N2 Atmosferic 21 0,04 79 Expirat 16 4,5 80 Alveolar 14,5 5,5 80

Compoziia aerului expirat variaz n funcie de tipul respirator. N2 e crescut n procente dei nu particip la procesul respirator, deoarece CO2 din aerul expirat e n cantitate mai mic dect O2 fixat n organism, iar cantitatea de aer expirat e mai mic. Aerul alveolar are un coninut mai mic de O2 i mai mare de CO2. Schimburile gazoase la nivel alveolar sunt influenate de presiunea parial a gazelor. Ex. pO2=20,96*(760-5)/100=158mmHg Modificarea compoziiei normale a aerului poate s influeneze starea de sntate a organismului, fie prin variaia concentraiei gazelor principale din componena sa, fie prin variaia presiunii pariale a gazelor componente. 1. Variaiile concentraiei i presiunii pariale a oxigenului n aerul atmosferic, oxigenul se gsete n cantitate relativ constant, producerea oxigenului fiind echilibrat de consumul acestuia. Oxigenul se formeaz din procesul de asimilaie clorofilian, care are loc n timpul zilei sub influena radiaiei solare. Consumul de oxigen are loc n toate procesele oxidative naturale (arderea combustibililor fosili, degradarea materiilor organice din sol i ap) sau artificiale (realizate prin activitatea uman, industrial) i prin actul respirator al tuturor organismelor de pe suprafaa terestr. n situaii particulare, se pot ntlni variaii ale concentraiei de oxigen din aerul atmosferic. Oxigenul atmosferic poate s scad n ncperile nchise, aglomerate i neventilate (18-19%), n fntni (16%), n submarine sau n adposturi (14%), n minele adnci (13%) sau n urma exploziilor din mine (4,9%). Concentraia de oxigen din aerul atmosferic scade proporional cu creterea altitudinii. Creterea concentraiei oxigenului n aerul inspirat se ntlnete numai n administrarea artificial (n scop terapeutic, la scafandrii, aviatori, cosmonaui).
17

Scderea oxigenului n aerul atmosferic pn la o concentraie de 18% nu produce tulburri. La concentraii cuprinse ntre 18-15% apar manifestri compensatorii din partea organismului uman. La concentraii ale oxigenului ntre 15-10% capacitatea de compensare devine insuficient i apar tulburri. n condiii de hipoxie intens, apar faze succesive de oprire i funcionare ale centrului respirator. La concentraii sub 10-8%, viaa nu mai este posibil. Persoanele antrenate, obinuite cu eforturi fizice mari i cu o alimentaie corespunztoare, prezint o bun toleran la hipoxie. La aviatorii antrenai s-a constatat o rezisten de 30 minute la concentraii ale oxigenului sub 7-8%. Expunerea organismului la concentraii crescute de oxigen este mai bine tolerat (oxigenul fiind nociv doar la concentraii i presiune mari). Deficitul de oxigenare la nivelul plmnului apare i n cazul scderii presiunii pariale a oxigenului la altitudine, odat cu scderea presiunii aerului. Pentru fiecare 10,3m, ascensionai, presiunea atmosferic scade cu 1 mmHg. Tulburrile care apar variaz n raport cu altitudinea, ritmul de ascensiune, gradul de antrenament individual, starea de sntate. Modificrile patologice care apar ca urmare a scderii presiunii pariale a oxigenului sunt: boala de ascensiune, boala de altitudine i boala aviatorilor (rul aviatorilor). Pn la 3000 m altitudine persoanele sntoase nu prezint tulburri nsemnate, n afara fenomenelor de compensare (modificri ale ritmului respirator i de circulaie). * ntre 3000-6000 m apare rul de munte (boala de ascensiune), n special la persoanele neantrenate i la cele care nu tiu s-i dozeze efortul (mers rapid, pauze nesistematizate). De aceea nlimea de 6000 m (pentru persoanele neantrenate) i 8000 m (pentru persoanele antrenate) sunt limite peste care nu mai este posibil ascensiunea fr masc de oxigen. * Rul de aer (boala de altitudine), resimit de cltorii cu avionul, este produs att prin scderea presiunii pariale a oxigenului, ct i prin intervenia altor factori: trepidaia motorului, golurile de aer, tulburri neuro-vegetative cauzate de emoii etc. * Rul aviatorilor (boala aviatorilor) este rezultatul aciunii mai multor factori: scderea presiunii atmosferice, scderea presiunii pariale a oxigenului, temperatura foarte sczut (-30 pn la -60 0C), trepidaie, fenomene de acceleraie etc. Manifestrile patologice sunt rezultatul hiperventilaiei cu producere de alcaloz i scderii arderilor la nivelul esuturilor. n ascensiune rapid la nlimi mari pot apare fenomene asemntoare bolii de decompresiune, prin eliminarea rapid a azotului sub form de bule de gaz, fenomenul de dilatare a gazelor din organele cavitare. Trepidaiile i zgomotul motoarelor produc tulburri de auz, tulburri neuro-vegetative. Oxigenul sub presiune moderat poate fi folosit n terapie, cnd este necesar transportul unei cantiti mari de oxigen n plasm. Curent, n terapie, oxigenul se administreaz combinat cu cantiti reduse de dioxid de carbon (3-9%), amestec numit carbogen. Administrarea oxigenului la presiuni mari (1-2 atmosfere) produce leziuni pulmonare i nervoase, iar la presiuni foarte mari (peste 3 atmosfere) poate determina moartea prin saturaia scoarei cerebrale cu oxigen i leziuni la nivelul sistemului nervos central. Msurile de profilaxie se adreseaz att carenei ct i excesului de oxigen. Combaterea deficitului de oxigen este msura profilactic principal n cazul ridicrii la nlimi mari. Se folosesc, n acest scop, aparate de oxigen necesare de la 5000m (cnd se administreaz oxigen combinat cu dioxid de carbon) i obligatoriu de la 8000 m (cnd se administreaz oxigen pur). Folosirea aparatelor de oxigen devine ns insuficient la nlimi de peste 10.000-12.000 m din cauza presiunii foarte sczute a aerului, n aceste cazuri devenind necesar folosirea costumelor i a cabinelor presurizate. Aviatorilor li se impune o selecie atent la angajare i antrenamente n condiii de hipoxie. O serie de afeciuni sunt contraindicate zborului la mari nlimi: cardiopatia ischemic, anemiile grave, hipertensiunea arterial, afeciuni valvulare decompensate, afeciuni pulmonare (bronite cronice, astm, pneumotorax), ulcerul gastro-duodenal. Un aspect aparte al presiunii sczute a aerului l reprezint viaa diferitelor populaii la altitudine i fenomenul de adaptare la aceste condiii. Pentru meninerea unei oxigenri bune a sngelui la nivel pulmonar, se instaleaz o uoar hiperpnee, se dezvolt un torace globulos, apare o poliglobulie compensatorie (n jur de 7-8 milioane hematii/mmc snge) cu creterea hemoglobinei, devierea spre stnga a curbei de disociaie a hemoglobinei i creterea minutvolumului sanguin. La modificrile cardio-vasculare i respiratorii se adaug i modificri endocrine, explicnd gradul de adaptabilitate a organismelor nscute i care triesc la altitudine.

18

Persoanele provenite de la es i care se stabilesc la mare altitudine, prezint simptome ce produc perturbri la nivelul sistemului nervos central i periferic, constituind rul de altitudine (tulburri neuro-vegetative, fenomene de alcaloz). Aceste fenomene dispar n timp prin aclimatizare. Adaptarea nu este posibil la bolnavii pulmonari i cardiaci, din cauza suprasolicitrii funciilor respective, deja compromise. La persoanele nscute la munte, care au trit un oarecare timp la es, i se reinstaleaz n regiuni de altitudine poate apare pierderea de aclimatizare, fenomen neexplicabil pn n prezent. Profilaxia hiperoxigenrii organismului const n administrarea atent a terapiei cu oxigen. 2. Variaiile concentraiei i presiunii pariale a dioxidului de carbon Ca urmare a unei creteri intense a utilizrii combustibilului pentru producerea energiei, n ultima vreme, a fost semnalat o cretere a dioxidului de carbon n aerul atmosferic. Valori crescute ale dioxidului de carbon se ntlnesc n mediul industrial (fabrici de bere, de zahr), n industria extractiv minier, industria chimic i metalurgic, n ncperi ermetic nchise (adposturi, submarine), fntni adnci etc. Din punct de vedere al sntii organismului uman, importana dioxidului de carbon const n buna desfurare a respiraiei, i posibilitatea apariiei efectelor nocive ale concentraiilor crescute asupra organismului. Dioxidul de carbon n concentraii crescute exercit efecte nocive asupra strii de sntate, de la excitarea centrului respirator la o concentraie de aproximativ 2%, pn la sfrit letal n cteva minute, prin paralizia centrilor respiratori (la o concentraie de 29%). Msuri de profilaxie: Instituirea unei bune ventilaii n ncperile de locuit. Utilizarea mtilor de protecie n locurile cu risc crescut (fntni, pivnie, conducte de canalizare etc.). Educaia sanitar a populaiei pentru evitarea zonelor periculoase. Din punct de vedere igienico-sanitar, dioxidul de carbon este un indicator de apreciere a vicierii aerului, fiind n acelai timp i unul dintre poluanii atmosferici. 3. Variaiile concentraiei i presiunii pariale a azotului Azotul se gsete n aerul atmosferic la o concentraie de 78,09%, valoare ce se menine constant prin circuitul azotului n natur, ajungnd din aer n plante i animale, iar prin descompunerea substanelor organice de origine animal i vegetal n sol, o parte din azot trecnd sub form de amoniac n aer, restul continundu-i ciclul n sol. Organismul uman poate fi expus la aciunea azotului sub presiune n anumite condiii, ce se ntlnesc la muncitorii din chesoane i scafandrii. Prin creterea presiunii aerului, n timpul activitii sub ap, crete i presiunea parial a azotului, care fiind neutru nu intr n combinaie cu elementele din snge sau esuturi ci se dizolv n snge i lichidul interstiial pn la saturare. Unele esuturi au afinitate mai mare fa de azot devenind mai repede saturate (esutul adipos, esutul nervos). Saturaia esutului n azot este rapid la nceput, apoi se ncetinete pe msur ce se apropie de saturaie total, care se realizeaz la aproximativ 4 ore de la creterea presiunii. Prin scderea presiunii sale n snge, ca urmare a scderii presiunii aerului inspirat (prin ridicri la suprafa a scafandrului sau a muncitorului din chesoane), azotul se deplaseaz din esuturi n snge i este eliminat prin plmni. Eliminarea se face urmnd aceeai curb exponenial, ca la dizolvarea lui n esuturi, dac decompresiunea se face lent. n cazul unei decompresiuni brute, se produce o degajare rapid a azotului de la nivelul esuturilor, cu apariia emboliilor gazoase n vase i diferite esuturi (pulmonar, cardiac, nervos, adipos, articular), tulburri caracteristice "bolii de decompresiune". Semnele premonitorii ale emboliei gazoase sunt: dureri articulare i musculare, parestezii la nivelul membrelor, hiperestezie cutanat, emfizem subcutanat, pareze. n aceste cazuri se recomand coborrea din nou la adncime, unde odat cu creterea presiunii atmosferice, crete din nou presiunea parial a azotului i are loc resolvirea acestuia n snge. Msurile de profilaxie a acestor accidente constau n: - selecionarea muncitorilor la angajare; - efectuarea instructajului de protecia muncii la muncitorii expui; - respectarea timpului de lucru; - decompresiunea lent;
19

ntrebuinarea unui amestec de gaze care nlocuiete aerul (amestec de heliu i oxigen; oxigen i hidrogen). Narcoza hiperbar sau "beia adncurilor" este un sindrom ntlnit la scafandrii care petrec timp ndelungat la adncimi mari, i se datorete aciunii narcotice a azotului la nivelul esutului nervos. Msurile de profilaxie a apariiei acestui sindrom necesit respectarea strict a timpului de scufundare i supravegherea scafandrului cu posibilitatea readucerii lui la suprafa. 4. Ozonul stratosferic i efectele reducerii stratului de ozon asupra strii de sntate. Msuri de profilaxie Ozonul se gsete n cantiti mici n atmosfer i se formeaz n timpul descrcrilor electrice sau n urma reaciei oxigenului atomic cu oxigen molecular. n aerul din apropierea solului, ozonul este ntlnit doar sub form de urme (0,2-0,8 mg/ 100 mc aer). La altitudine de circa 20 m, concentraia ozonului este suficient de ridicat (ntre 0,25-0,50 ppm - 1 ppm oxigen la 250C = 1962 m/mc) pentru a absorbi radiaiile cu lungime de und mic, nocive pentru viaa de pe pmnt. n stratosfer ozonul este prezent n strat relativ constant, cu o grosime cuprins ntre 3-5 mm, purtnd denumirea de ozonosfer. Acest strat depinde de echilibrul existent ntre formarea i descompunerea ozonului sub aciunea radiaiilor ultraviolete. Ozonosfera ndeplinete rolul de ecran fa de radiaiile ultraviolete cu lumgimea mic de und, improprie vieii, pe care o reine n proporie de 99% i pentru schimburile energetice ntre straturile superioare i inferioare. n prezent se semnaleaz reducerea grosimii stratului de ozon stratosferic i chiar dispariia sa n anumite zone, cu formarea "gurilor de ozon". Dintre cauzele care determin producerea acestui fenomen putem meniona: Zborul avioanelor supersonice la 20 km altitudine. Gazele de ardere ale motoarelor, care conin oxigen atomic, hidrogen, grupri OH, NO. Ele interacioneaz fotochimic cu ozonul consumndu-l. Eliminarea n atmosfer a unor compui de tipul cloro-fluorocarbon utilizai n industria frigotehnic i ca ageni vehiculani pentru spray. Ca efecte ale reducerii stratului de ozon asupra strii de sntate se pot meniona: - creterea incidenei cancerului cutanat (4-6% pentru o scdere a ozonului atmosferic de 1%); - favorizarea cancerului cu diferite localizri; - modificri ale lanurilor de AND i ARN celular; - aberaii cromozomiale; - degradarea vegetaiei; - dezechilibre ale florei i faunei marine. Msurile de profilaxie constau n supravegherea atent, continu a stratului de ozon i prevenirea emisiei n atmosfer a compuilor chimici cu efecte distructive asupra ozonului. Poluarea aerului atmosferic. Efecte asupra sntii i prevenirea lor Poluarea este prezena n aer a unor substane strine de compoziia chimic normal sau creterea concentraiilor componenilor normali, care n funcie de natura, concentraia i timpul ct acioneaz pot produce disconfort, alterarea sntii i alterarea mediului. Poluarea poate fi simpl, cauzat de un singur poluant - situaie ntlnit foarte rar sau poluare complex, determinat de mai multe substane poluante, mult mai frecvent. Sursele de poluare Surse naturale Eroziunea solului de ctre curenii de aer Erupiile vulcanice, numai n perioada de activitate a acestora Incendiile spontane ale pdurilor, care polueaz atmosfera temporar Polenul diferitelor plante dispersate de curenii de aer Descompunerea natural a substanelor organice. Sursele naturale nu reprezint o problem dect atunci cnd, n anumite concentraii, substanele eliminate pot afecta centrele populate.
20

Surse artificiale Procesele de combustie, care sunt principalele modaliti de obinere a energiei termice, electrice sau mecanice. Combustiile sunt utilizate n scopul nclzirii spaiilor de locuit, n activitatea industrial, pe perioada funcionrii unor motoare. Procesele de combustie se situeaz pe primul loc n ceea ce privesc sursele artificiale. Cea mai intens poluare se realizeaz prin arderea crbunelui, cu att mai mult, cu ct calitatea este inferioar. Din procesele de ardere rezult oxizi de sulf, oxizi de azot, oxizi de carbon, aldehide i acizi organici, hidrocarburi, funingine, pulberi. Transporturile (terestre, maritime i aeriene) constituie o surs de poluare care se plaseaz pe locul doi dup emisiile rezultate din combustii. Transporturile terestre constituie riscul cel mai important pentru populaie datorit eliminrii poluanilor la nivelul solului, n zona de aciune asupra organismului. Mijloacele de transport elimin prin eava de eapament i prin evaporrile la nivelul carburatorului i rezervorului, produi rezultai n urma arderilor: monoxid i dioxid de carbon, oxizi de azot, hidrocarburi nearse i produi de oxidare ai acestora (aldehide i acizi organici, pulberi, funingine i plumb). Procesele industriale contribuie la poluarea atmosferic prin procesele de ardere a combustibililor i prin poluani eliminai din procesul tehnologic. n funcie de volumul emisiilor se situeaz pe locul al treilea, dar este pe primul loc din punct de vedere al diversitii poluanilor eliminai. Substanele sunt emise sub form de gaze, vapori sau particule solide sau lichide, de dimensiuni variate, n funcie de profilul industriei. Principalele surse industriale sunt reprezentate de metalurgia feroas, metalurgia neferoas, industria materialelor de construcii ( mai ales fabrici de ciment), industria petrolului i industria chimic. Factorii care condiioneaz poluarea i autopurificarea aerului Factorii fizici ai aerului atmosferic Temperatura aerului: influeneaz poluarea prin modul n care determin formarea curenilor de aer verticali. Umiditatea aerului: mpiedic difuzarea substanelor poluante. Curenii de aer orizontali sunt cei mai importani factori de dispersie a substanelor poluante n atmosfer. Ei transport aceste substane la distan i n zone fr surse de poluare. Iradierea solar favorizeaz reacii fotochimice ntre unii poluani i constitueni normali ai aerului sau ntre elementele poluante. Produii rezultai sunt, n general, cu efect toxic crescut. Factorii geografici Relieful influeneaz condiiile meteorologice, deci poate favoriza dispersia sau acumularea substanelor poluante. Suprafeele de ap (lacuri, mri, oceane) reduc poluarea prin fixarea suspensiilor din aer i dizolvarea poluanilor gazoi. Vegetaia fixeaz dioxidul de carbon i degaj oxigenul n procesele de fotosintez, reine dioxidul de sulf i pulberile pe frunze. Factorii urbanistici Sistematizarea localitilor urbane poate interveni n favorizarea autopurificrii aerului prin asamblarea corect a zonelor industriale, instituirea zonelor de protecie sanitar, amplasarea la distan de localiti a unor surse majore de poluare, orientarea strzilor n funcie de direcia dominant a curenilor de aer, asigurarea suprafeelor de spaii verzi etc. Clasificarea poluanilor Exist o serie de criterii de clasificare a substanelor poluante din aer. Din punct de vedere medical, intereseaz doar clasificarea n funcie de efectele directe asupra sntii: Poluani iritani Poluani asfixiani Poluani toxici sistemici Poluani alergizani
21

 Poluani fibrozani Poluani cancerigeni, mutageni i teratogeni. Poluanii iritani i efectele asupra sntii Poluanii iritani sunt substane care afecteaz, n special, mucoasa cilor respiratorii i alveolele pulmonare, iar la concentraii mai crescute - conjunctiva i cornea. n funcie de starea de agregare pot fi gazoi (dioxidul de sulf, oxizii azotului, oxidanii fotochimici, amoniacul, clorul) sau solizi (pulberile n suspensie - efectul iritant este n funcie de natura, concentraia i dimensiunile particulelor). Efecte acute (imediate) n acest caz, modificrile patologice apar la scurt timp dup expunerea populaiei la concentraii ridicate. Cele mai importante sunt modificrile funciei respiratorii, fenomenele subiective de iritaie a mucoasei respiratorii i oculare, creterea morbiditii i mortalitii populaiei prin afeciuni respiratorii i cardiovasculare, agravarea bronitei cronice. La concentraii foarte ridicate pot apare intoxicaii acute, de obicei n cazurile accidentelor acute de poluare. Efectele cronice (tardive) Modificrile patologice apar n urma expunerii timp ndelungat la concentraii moderate a substanelor poluante, ca urmare a aciunii prelungite asupra aparatului respirator, prin suprasolicitarea mecanismelor de clearance. Efectele constau n favorizarea apariiei bolilor aparatului respirator: bronita cronic, astmul, emfizemul pulmonar, precum i n creterea frecvenei i gravitii infeciilor pulmonare acute. Poluanii asfixiani i efectele asupra sntii n aceast grup sunt inclui monoxidul de carbon, hidrogenul sulfurat, nitriii, cianurile etc. Mecanismul de aciune n producerea hipoxiei sau anoxiei tisulare const, fie n blocarea oxigenului de ctre hemoglobin (monoxidul de carbon, nitriii), fie n mpiedicarea utilizrii oxigenului n procesele metabolice (cianuri), fie n blocarea centrului respirator (hidrogenul sulfurat). Cea mai rspndit substan poluant din aceast categorie este monoxidul de carbon. El provine din procesele de combustie incomplet. n zonele de locuit, aglomerate i intens industrializate, cantiti mari rezult din surse artificiale (industrie, gaze de eapament provenite de la autovehicule, care se elimin la nivelul zonelor de respiraie ale omului). n expunerea la poluarea cu monoxid de carbon trebuie menionat i fumatul. Efectele asupra organismului sunt determinate de capacitatea de a forma cu hemoglobina un complex (carboxihemoglobina), care blocheaz fixarea oxigenului. Efectele acute Concentraiile de 0,5-0,8% carboxihemoglobin n snge reprezint valori normale pentru persoanele fr expunere la monoxidul de carbon exogen (datorit formrii monoxidului de carbon endogen rezultat din metabolismul hemoglobinei). La concentraii de pn la 2% carboxihemoglobin nu s-au semnalat modificri fiziologice sau patologice. La concentraii cuprinse ntre 2-10% carboxihemoglobin apar primele simptome datorit hipoxiei.Efecte evidente apar la persoanele cu tulburri circulatorii cerebrale, la cele care au consumat alcool, au fcut tratament cu sedative, antihistaminice, hipotensoare sau la persoanele cu funcia miocardic alterat. La o concentraie ntre 10-20% carboxihemoglobin, pe lng fenomenele anterioare apar cefaleea, dispneea i scderea performanelor fizice. ntre 20-40% carboxihemoglobin apare intoxicaia acut manifestat prin cefalee, ameeli, grea, adinamie, tulburri senzoriale. Concentraia care depete 40% carboxihemoglobin determin pierderea contienei. La concentraia de 60% apare decesul. Efectele cronice Apar la persoanele expuse timp ndelungat la concentraii relativ crescute de monoxid de carbon, cu manifestri caracteristice sindromului astenic. La concentraii mai reduse, dar repetate, apar urmtoarele efecte: Asupra aparatului cardiovascular:
22

La concentraii de 4% carboxihemoglobin pot apare decompensri ale cardiopatiilor sau poate constitui un factor declanator al accidentelor acute n cadrul cardiopatiei ischemice. - La concentraii cuprinse ntre 5-10% existente timp ndelungat se produce depunerea de plci ateromatoase n peretele vascular, prin modificarea permeabilitii vasculare, alterri n vasa vasorum, modificri enzimatice. Aa se explic frecvena mai mare a aterosclerozei la fumtori sau persoanele expuse la concentraii relativ crescute de monoxid de carbon. - La concentraii care depesc 15% carboxihemoglobina se pot produce alterri miocardice grave (sindromul Shinsu). Asupra embrionului i ftului Carboxihemoglobina strbate bariera fetoplacentar, cu apariia malformaiilor congenitale, a hipotrofiei ftului la natere, a naterilor premature, n cazul femeilor fumtoare. Poluanii toxici sistemici i efectele asupra sntii Substanele care fac parte din aceast categorie sunt cuprinse ntr-un termen generic de substane xenobiotice (xenos = strin), neavnd funcie biologic cunoscut n organismele vii (plumbul, mercurul, cadmiul, beriliul) sau n organismul uman (seleniul, staniul, nichelul, vanadiul) i cu aciune nociv asupra funciilor i structurilor vitale, prin simpla lor prezen, n orice cantitate s-ar afla. Poluanii toxici sistemici rezult, n special, din procesele industriale i din mijloacele de transport rutiere. n aerul atmosferic ele se ntlnesc destul de rar, cu excepia plumbului. Forma sub care se gsesc n aer este de suspensii i vapori. Ceilali poluani toxici sistemici (mangan, mercur, cadmiu, fluor, arsen, beriliu etc.) nu prezint importan epidemiologic din punctul de vedere al polurii aerului. O meniune special pentru pesticide, care pot polua aerul prin scpri din procesul de fabricaie, n cazul depozitrii i manipulrii incorecte, n timpul i dup utilizare, prin pulverizarea din avion etc. Poluanii alergizani i efectele asupra sntii Clasificare Principalii poluani alergizani sunt reprezentai de urmtorii alergeni: de origine vegetal (polen, fungi); de origine animal (peri, blan, descuamri epidermice, fulgi de pene etc.); praf de cas asociat cu prezena acarienilor (Dermatophagoides); substane chimice alergene eliminate n mediu de procesele industriale i autovehicule. Efecte asupra sntii Manifestrile de alergie atopic includ astmul bronic, rinita alergic, dermita atopic, urticarie, edemul angioneurotic, conjunctivita alergic, "febra de fn" (sindrom alergic produs de polen). Poluanii fibrozani i efectele asupra sntii Poluanii fibrozani identificai n mediu depesc cifra de 150. Cei mai importani din punct de vedere a efectelor asupra sntii sunt dioxidul de siliciu, azbestul, manganul, beriliul, cadmiul. Inhalai odat cu aerul, aceti poluani ajung n plmni, unde determin reacii fibroase prin mecanisme specifice fiecrei substane. Poluanii cancerigeni, mutageni, teratogeni i efectele asupra sntii Numrul total al substanelor poluante din aceast categorie este de aproximativ 2000, multe dintre ele avnd i efect teratogen i mutagen. Clasificare De natur organic (hidrocarburi policiclice aromatice, nitrozamine, amine aromate, epoxizi, compui azoici, colorani aromatici, ageni alchilani, pesticide organice, mase plastice, anestezici volatili etc.). De natur anorganic (arsen, beriliu, cadmiu, crom, cobalt, nichel, seleniu etc.). De natur mineral (azbest). Substanele cocancerigene au un rol adjuvant, promotor. Cele mai importante sunt substanele organice (hidrocarburi, aldehide, fenoli, cetone, compui cloroorganici) i cele anorganice (dioxid de sulf, acizi etc.). Expunerea populaiei Din aerul atmosferic care poate fi poluat cu substane cancerigene provenite de la mijloacele de transport, sistemele de termoficare i activitile industriale. n spaii nchise, n care ptrunde aerul poluat din exterior sau aerul este poluat cu fum de igar (fumat pasiv).
23

 Prin fumatul tutunului (fumat activ). Msuri medicale de prevenire a polurii aerului Profilaxia primar Const n cunoaterea factorilor de risc generai de poluarea aerului. Ea cuprinde: - depistarea prezenei n atmosfer a substanelor chimice poluante, - evaluarea pragului de nocivitate pentru substanele poluante (n scopul fixrii concentraiilor maxime admise), - supravegherea permanent a respectrii normelor sanitare de ctre sursele eliminatoare de poluani educaia sanitar a populaiei. Concentraia maxim admis reprezint acea concentraie, decelabil prin metode moderne de explorare, care nu exercit efecte directe sau indirecte asupra sntii, nu produce senzaii subiective i nu modific capacitatea de munc. Exprimarea concentraiei maxime admise se face prin: - Concentraia maxim momentan (CMM): reprezint cea mai mare concentraie admis pentru un poluant pe o perioad scurt, de obicei 30 de minute. - Concentraia medie pe 24 de ore: reprezint media concentraiilor poluantului timp de 24 de ore. - Concentraia medie anual: reprezint media concentraiilor determinate, pe 12 luni. - Concentraia de avertizare (alarm) se utilizeaz n rile intens industrializate i cu trafic auto intens. Ea atrage atenia populaiei asupra unei poluri acute, cu efecte imediate. Impune luarea msurilor de urgen la sursele de eliminare a poluanilor, precum i protecia populaiei. Profilaxia secundar Urmrete depistarea n stadii incipiente, a afeciunilor determinate de poluarea aerului, cnd remisiunea bolii mai este posibil. Cuprinde controlul medical activ la grupele de populaie expuse factorilor de risc din aerul zonelor intens poluate, cu concentraii maxime admise peste substanele poluante depite. Examenele medicale sunt efectuate de ctre echipe multidisciplinare, care utilizeaz examenele clinice i paraclinice generale sau specifice substanelor care polueaz zona respectiv. Factorii biologici ai aerului. Efecte asupra sntii i prevenirea lor Contaminarea biologic a aerului Aeromicroflora Permanent, aerul conine o flor microbian saprofit, natural, format din bacterii aerobe i anaerobe (multe specii sporulate), virusuri, levuri, actinomicete, care provin de la suprafaa solului, apelor i vegetaiei. Sunt prezente i n aerul considerat curat, deasupra mrilor i oceanelor i ajung pn la mari nlimi. Aceast microflor se dezvolt la temperaturi de 200C i este denumit flor psihrofil sau autotrof. n zonele localitilor, alturi de flor saprofit exist i microorganisme de origine uman sau animal reprezentate de germeni saprofii, condiionat patogeni i patogeni, care se dezvolt la o temperatur de 37 0C i formeaz flora mezofil. Ea provine de la omul bolnav sau purttorul aparent sntos fiind eliminat prin cile respiratorii (tuse, strnut, vorbire), dejecte, produse patologice (secreii, sput etc.), dejecte animale i reziduuri solide sau lichide. Flora microbian mezofil are o rezisten redus n comparaie cu cea psihrofil. Factorii care influeneaz supravieuirea germenilor n aer sunt reprezentai de temperatur (variaiile mari i distrug), umiditate (variaiile crescute distrug germenii mezofili), absena suportului nutritiv (aerul nu constituie un mediu de via pentru flora mezofil, ci doar o cale de transmitere), radiaiile ultraviolete (aciune bactericid). Rezistena germenilor n aer este n funcie de specie: - germeni cu rezisten sczut: virusurile gripei, rujeolei, rubeolei, varicelei, pneumococul, cocobacilul, tusea convulsiv; - germeni cu rezisten moderat: stafilococul, streptococul, bacilul difteric; - germeni cu rezisten crescut: bacilul Koch, clostridiile, ricketsiile, fungii. Formele de existen ale microorganismelor pot fi: - Picturile de secreie naso-faringian (picturi Flgge). Datorit dimensiunii lor, ele nu pot fi propagate n aer mai mult de 1-2 m, dar au o patogenitate foarte crescut prin structura lor: ap, mucus (mucoproteine) i germeni (virusuri, bacterii, micete). Sunt eliminate n atmosfer prin strnut, tuse, odat cu expectoraia, n timpul vorbirii etc.

24

Nucleii de pictur (nucleii Wels) provin fie din secreia naso-faringian, salivar sau bronic, fie din picturile Flgge, prin pierderea nveliului hidric n condiii de umiditate sczut a aerului. Datorit dimensiunilor reduse se propag la distane mari (10-12 m), persist mult timp n aer, dar au patogenitate sczut datorit structurii lor (pelicul de substan organic i eventual agentul patogen central). Riscul de mbolnvire este ns mult mai crescut datorit persistenei lor n aer. - Praful bacterian (pulberea bacterifor). Este constituit din particule pe suprafaa crora sunt adsorbii microbii care provin din picturile Flgge sau nucleii de pictur. Praful bacterian care sedimenteaz este reantrenat n aer la deschiderea i nchiderea uilor, schimbarea lenjeriei de pat, scuturarea covoarelor, folosirea unor mijloace uscate de curenie (mturat uscat, tergerea uscat a prafului). Datorit dimensiunilor foarte mari, praful bacterian, persist puin timp n aer i are o patogenitate crescut. Efectele asupra strii de sntate Se manifest prin apariia bolilor infecioase respiratorii i cutanate (plgi infectate). Cele mai frecvente afeciuni care apar sunt bolile infecto-contagioase ale copilriei: rujeol, rubeol, varicel, parotidit epidemic, tusea convulsiv. De asemenea, se pot produce i alte mbolnviri: gripa, alte viroze respiratorii, difteria, tuberculoza, infecii ale plgilor cu stafilococ i streptococ etc. Pentru producerea unei mbolnviri sunt necesare trei condiii: - existena unei surse de infecie; - supravieuirea germenilor n aer un timp suficient pentru a produce mbolnvirea; - existena unei populaii receptive; Factorii care influeneaz mbolnvirea persoanelor receptive sunt: - realizarea unui numr crescut de germeni. Un numr redus de germeni determin producerea unor infecii localizate; - receptivitatea persoanei. Dac persoana a trecut prin boal sau a fost imunizat artificial, receptivitatea este sczut. La persoanele receptive pot apare forme grave de mbolnvire sau pot deveni purttori de germeni; - locul de cantonare al germenilor. Germenii pot fi cantonai la nivelul cilor respiratorii superioare (de exemplu bacilul difteric, streptococul) sau pot ptrunde n cile respiratorii inferioare (bacilul Koch, Bordetella pertusis). n acest caz, un numr sczut de germeni pot produce mbolnviri. Locurile cel mai frecvent ntlnite, care favorizeaz transmiterea afeciunilor pe calea aerului sunt: - ncperile nchise i aglomerate; - colectivitile de copii (cree, grdinie, coli); - cminele de btrni; - sli de ateptare, sli de spectacole, cinematografe; - mijloacele de transport n comun; - unitile medico-sanitare. Cele mai afectate sunt seciile de pediatrie, nou-nscui, prematuri, terapie intensiv, materniti, chirurgie, urologie, boli infecioase, stomatologie, laboratoarele de bacteriologie etc. Criterii de apreciere a contaminrii biologice Aprecierea florei microbiene din aer se efectueaz periodic n spitale, instituii de copii, laboratoarele de bacteriologie, unitile alimentare, fabricile de medicamente etc. Obiectivele urmresc stabilirea potenialului aerului de transmitere a infeciilor i aprecierea condiiilor sanitare din ncpere. Analiza bacteriologic a aerului se efectueaz prin determinarea indicatorilor bacteriologici, care prin prezena i numrul lor pot da relaii asupra gradului de ncrctur microbian a aerului: - Numrul total de germeni care se dezvolt la 37 0C/m3 aer. Prezena lor indic proveniena uman sau animal i permite aprecierea condiiilor igienico-sanitare dintr-o ncpere. Datele furnizate de acest indicator sunt globale, doar orientative. Informaii suplimentare, privind natura contaminrii se obin prin incubare difereniat la 220 i 370C. - Numrul de streptococi alfa-hemolitici (viridans)/m 3 aer. Prezena acestor germeni denot proveniena naso-faringian i nu are semnificaie epidemiologic. - Numrul de streptococi beta-hemolitici/m 3 aer. Prezena denot existena n ncpere a bolnavilor sau a purttorilor de streptococ beta-hemolitic. Acest indicator are semnificaie epidemiologic. - Numrul de stafilococi/m3 aer. Acest indicator precizeaz dac proveniena germenilor este uman sau animal. 25

Numrul germenilor coliformi/m3 aer. Determinarea se efectueaz n seciile de pediatrie, nounscui, prematuri, unde germenii coliformi sunt antrenai de pe scutece n aer. Prezena lor indic un grad ridicat de insalubrizare a unei ncperi. innd cont de indicatorii bacteriologici i semnificaia prezenei lor n aer au fost fcute urmtoarele recomandri de norme sanitare: - Numrul total de germeni care se dezvolt la 370C/m3 aer: pentru locuine: 1500-2500 germeni/m3 aer; pentru instituiile de copii (cree, grdinie, coli etc.): maxim 1500 germeni/m3 aer; pentru unitile alimentare: maxim 600 germeni/m3 aer; pentru unitile spitaliceti: - saloane: maxim 600 germeni/m3 aer; - sli de operaie, de pansamente septice: maxim 700 germeni/m3 aer; - sli de operaie aseptice: maxim 300 germeni/m3 aer; - sli de transplant, plastii tegumentare pentru ari, sli de operaii neurochirurgie: maxim 70 germeni/m3 aer. - Numrul de streptococi viridans (alfa-hemolitici)/m3 aer. Dac reprezint mai mult de 1% din numrul total de germeni, contaminarea aerului este cert. - Numrul de streptococi beta-hemolitici /m3 aer. Streptococii beta-hemolitici trebuie s fie abseni n aer, indiferent de locul determinrii. - Numrul de stafilococi/m3 aer. Cu ct numrul lor este mai crescut, cu att contaminarea aerului este mai periculoas. - Numrul de coliformi/m3 aer. Escherichia Coli trebuie s fie absent n aer, indiferent de locul determinrii. Pentru flora microbian de pe suprafee se fac urmtoarele recomandri: - Numrul total de germeni care se dezvolt la 370C/cm2: pentru saloane: maxim 5 germeni/cm2; pentru ncperi cu destinaie special (buctrii dietetice, de lapte, saloane de nou-nscui): maxim 3 germeni/cm2; pentru sli de operaie aseptice: maxim 2 germeni/cm2. - Numrul de streptococi beta-hemolitici/cm2: s fie abseni. - Numrul de coliformi/cm2: s fie abseni. Pentru flora microbian de pe minile personalului se fac urmtoarele recomandri: - Numrul total de germeni care se dezvolt la 370C/o mn: pentru chirurgi: maxim 10; pentru restul personalului care execut diferite manopere: maxim 40. - Numrul de streptococi beta-hemolitici/o mn: s fie abseni. - Numrul de coliformi/o mn: s fie abseni, indiferent de locul determinrii. Msuri de profilaxie Pentru profilaxia contaminrii aerului sunt necesare msuri complexe, care se adreseaz verigilor lanului epidemiologic: Msurile care vizeaz izvorul de infecie includ: depistarea purttorilor de germeni i izolarea lor, izolarea bolnavilor i tratarea corect. Msurile care vizeaz calea de transmitere (aerul): - Ventilaia. Este mijlocul prin care se asigur reducerea numrului de germeni din aer, att sub form de picturi ct i sub form de nuclei de pictur sau praf bacterian. Ventilaia natural, acolo unde este asigurat cubajul ncperilor n funcie de numrul de persoane i activitile care se desfoar, are n vedere asigurarea unui multiplu de schimb suficient (30 m3/or pentru adult, 16 m3/or pentru copil). Utilizarea sistemului de aer condiionat, n care aerul este dezinfectat anterior introducerii n ncperi, este dintre cele mai bune metode. - Curenia. Const n ndeprtarea microorganismelor, a prafului i a substanelor organice de pe suprafeele obiectelor din ncpere. Folosirea corect a metodelor de curenie realizeaz o decontaminare de 95-98% a aerului (apropiat de cea realizat prin dezinfecie). Metodele de curenie utilizate sunt: 26

 splarea obiectelor i a suprafeelor cu ap cald i detergeni, la care se adaug 1-2% bicarbonat de sodiu; tergerea umed a suprafeelor pentru ntreinerea cureniei, n intervalele dintre splri; aspirarea cu aspiratoare umede; mturatul sau periatul umed, metod cu o eficacitate redus. n colectiviti se recomand impregnarea podelei cu substane uleioase, n amestec cu substane dezinfectante. Ansamblul msurilor de curenie cuprind i dezinfecia i deratizarea. - Dezinfecia. Este metoda prin care se urmrete distrugerea formelor vegetative microbiene i reducerea numrului germenilor saprofii, cu scopul de a preveni infeciile i bolile transmisibile. Dezinfecia fizic folosete aciunea bactericid a temperaturilor ridicate i a radiaiilor ultraviolete. Dezinfecia prin splarea suprafeelor cu ap, la temperaturi de 60-95 0C, distruge microorganismele de pe vesel, lenjerie, instrumentar sau sticlria de laborator. Trebuie menionat c microorganismele sunt distruse i prin substanele chimice adugate la splare (detergeni). Dezinfecia cu radiaii ultraviolete. Cel mai bun efect bactericid l au radiaiile cu lungimea de und de aproximativ 250 nm. n cazul unei umiditi crescute a aerului, eficiena metodei scade. Se aplic n unitile sanitare, industria medicamentelor, industria alimentar. Dezinfecia chimic. Metodele de dezinfecie chimic, prin nalta lor eficien au cea mai larg ntrebuinare. Dezinfecia chimic folosete substane cu efect bactericid asupra florei microbiene din aer i de pe suprafee. Ele sunt dispersate n aer sub form de vapori sau aerosoli. Ca procedeu se folosete dezinfecia terminal. Nu s-a gsit nc dezinfectantul ideal cu spectru de aciune asupra tuturor microorganismelor din aer. Pentru o bun eficien a dezinfeciei chimice trebuie ndeplinite urmtoarele condiii: - umiditatea relativ a aerului s fie de 40-50%; - temperatura optim; - timpul de contact s fie respectat; - efectuarea prealabil a cureniei pentru ndeprtarea resturilor organice; -selectarea dezinfectantului n funcie de microorganismele ce urmeaz a fi distruse. Rolul aerului n apariia infeciilor nosocomiale Infeciile care apar la bolnavi n timpul spitalizrii, precum i cele aprute n alte instituii (cabinete medicale) n relaie cu actul medical, sunt infecii nosocomiale. Clasificarea n funcie de agentul etiologic, grupeaz infeciile nosocomiale n dou categorii: Boli transmisibile contractate n spital, determinate de germeni patogeni. Boli transmisibile cu germeni condiionat patogeni sau "oportuniti". Factorii favorizani de producere sunt: Condiiile de igien necorespunztoare (cazare, aprovizionare cu ap potabil, alimentaie din acelai bloc alimentar, instalaii sanitare etc.) Rezistena sczut a organismului, n special n cazul bolnavilor internai cu boli infecioase, afeciuni organice i cu deficite imunitare, care favorizeaz starea de purttor. La aceste persoane, riscul mbolnvirilor prin contact este crescut, cu posibilitatea suprapunerii peste boala de baz a urmtoarelor afeciuni: gripa, infeciile respiratorii, gastroenteritele acute, zona Zoster, erizipel etc. Seciile cele mai afectate sunt cele de prematuri, saloanele cu bolnavi care prezint arsuri, seciile de bolnavi cronici, de urologie, boli infecioase, terapie intensiv etc. Utilizarea tratamentelor cu substane imunosupresoare sau abuzul de antibiotice care duce la selecia tulpinilor antibiorezistente (germenii de spital - flor rezistent). Aglomerarea bolnavilor i a paturilor n saloane mari. Durata prelungit a spitalizrii. Vrsta (mai ales la nou-nscui i la persoanele n vrst).
27

Starea fiziologic (post partum). Afeciuni cronice (diabet, deficite imunitare, infecia HIV, hemopatii). Stri imunodepresive, asociate cu tratamente medico-chirurgicale (puncii, cateterism, perfuzii, transfuzii, intervenii chirurgicale, dializ).

Agenii etiologici ai infeciilor nosocomiale sunt: Germenii patogeni - Stafilococul piogen (varietatea auriu) care produce sue de spital caracterizate prin contagiozitate crescut, rezist la antibiotice, are rspndire mare n mediul ambiant (lenjerie, instrumentar, pulberi, mobilier), pe mucoasa rino-faringian i pe tegumentele bolnavilor. - Streptococul beta hemolitic, grupa A, care produce angine, rinosinuzite, scarlatin etc. - Pneumococul - Bacilul Koch - Virusurile respiratorii (gripal, varicelei, rujeolei, zonei Zoster, rotavirusul, adenovirusul etc.), enterovirusurile (virusul hepatitei). Germenii condiionat patogeni (pseudomonas aeruginosa Klebsiella, enterobacter). Fungi (Candida) Protozoare (pneumocystis carini). Sursa de infecie este reprezentat de bolnavi sau purttorii de germeni. Calea de transmitere este aerul, din praful bacterian antrenat n aer, de pe lenjeria de pat, instrumentarul nesterilizat, mbrcminte i picturile lui Flgge eliminate n timpul tusei, strnutului, expectoraiei sau vorbitului. Principalele msuri de prevenire sunt urmtoarele: Msuri igienico-sanitare viznd respectarea condiiilor de amplasare, construcie i funcionare a unitilor sanitare. Ele includ i condiii de habitat, microclimat corespunztor, msuri de curenie, dezinfecie i deratizare, aprovizionare cu ap potabil din surse controlate, prelucrare culinar corect a alimentelor, ndeprtarea rezidiilor. n desfurarea activitii spitalului, circuitele salubre s nu se ncrucieze cu circuitele insalubre. Principalele circuite funcionale din spital sunt urmtoarele: circuitul bolnavilor (de la internare pn la externare), circuitul personalului, al studenilor, circuitul vizitatorilor, circuitele blocului operator i al slilor de natere, circuitul n secia de ATI, circuitul instrumentarului, medicamentelor, alimentelor (inclusiv n blocul alimentar i biberonerie), circuitul lenjeriei, al rezidiilor solide i lichide. Aplicarea msurilor permanente de asepsie i antisepsie Utilizarea judicioas a antibioticelor i imunosupresoarelor Alegerea procedeelor de investigaie i tratament, ca s nu favorizeze apariia infeciilor Supravegherea bolnavilor pentru depistarea infeciilor nosocomiale Instruirea periodic a cadrelor medico-sanitare i supravegherea respectrii msurilor de prevenire a infeciilor nosocomiale.

RISCUL INFECIOS PRECAUIUNI UNIVERSALE (P.U. ; Anexa la Ord MS nr 916/2006) SCOPUL aplicarii PU: prevenirea transmiterii infeciilor cu cale de transmitere sanguin, la locul de munc al personalului. CONCEPTUL de PU se refer la: msurile care se aplic in vederea prevenirii transmiterii HIV, HBV, HCV i ali ageni microbieni cu cale de transmitere sanguin, in timpul actului medical. sngele, alte fluide biologice i esuturile tuturor pacienilor se consider a fi potential infectate cu HIV, HBV, HCV i ali ageni microbieni cu cale de transmitere parenteral (sanguin)

28

 toi pacienii sunt considerati potenial infectai cu HIV, HBV, HCV sau cu ali ageni microbieni cu cale de transmitere sanguin, deoarece, cei mai muli dintre purttorii de HIV, HBV, HCV i ali ageni microbieni sunt asimptomatici i nu-i cunosc propria stare de portaj; REGULI de baz in aplicarea Precauiunilor Universale: 1. Consider toi pacienii potenial infectai; 2. Consider c sngele, alte fluide biologice i esuturile sunt contaminate cu HIV, HBV, HCV 3. Consider c acele i alte obiecte folosite in practica medical sunt contaminate dup utilizare. CONTACTUL tegumentelor i mucoaselor cu urmtoarele produse TREBUIE considerat LA RISC: sperma, secreii vaginale; snge; lichid amniotic, lichid pericardic, lichid peritoneal, lichid pleural, lichid sinovial, lichid cefalorahidian; orice alte fluide organice vizibil contaminate cu snge; esuturi; UTILIZAREA ECHIPAMENTULUI DE PROTECIE ADECVAT, COMPLET, CORECT DEFINIIE "ECHIPAMENT DE PROTECIE": bariera intre lucrtor i sursa de infecie, utilizat in timpul activitilor care presupun risc de infecie. CATEGORII DE BARIERE utilizate pentru aplicarea precauiunilor universale: 1. MNUI a) TREBUIE UTILIZATE in urmtoarele situaii: anticiparea contactului minilor cu snge, lichide biologice contaminate, alte lichide biologice cu urme vizibile de snge, esuturi umane; abord venos sau arterial; recoltare de LCR; contact cu pacieni care sngereaz, au plgi deschise, escare de decubit, alte leziuni cutanate; manipularea, dup utilizare a instrumentarului contaminat, n vederea curirii, decontaminrii b) FELUL MANUILOR de uz unic sterile: chirurgie examinare interna intervenii care implic un contact cu regiuni ale corpului in mod normal sterile; uneori sunt necesare mnui duble; abord vascular prin punctie; tegument pacient cu soluii de continuitate; manipularea unor materiale potenial contaminate; nesterile curate: examinri curente, care implic un contact cu mucoasele, dac nu exist o recomandare contrar; manipularea de materiale contaminate; curenie, indeprtare de produse biologice contaminate; de uz general, menaj, de cauciuc activiti de intreinere, care implic un contact cu snge i alte produse biologice considerate a fi contaminate: colectare materiale contaminate, curire i decontaminare instrumentar, material moale, suprafee contaminate. manipularea de materiale contaminate; curenie, indeprtare de produse biologice MOD DE FOLOSIRE: schimbare dup fiecare pacient; dup folosire se spal mai inti minile cu mnui, dup care acestea se indeprteaz, prinznd marginea primei prin exterior aruncnd-o in containerul pentru colectare si apoi
29

prinznd-o pe cealalt, cu mna liber prin interior, scond-o cu grij i aruncnd-o in acelai container aflat la indemn; dup indeprtarea mnuilor minile se spal din nou, 10-15 secunde, chiar dac mnuile nu prezint semne vizibile de deteriorare in timpul activitii incheiate; mnuile de unic utilizare nu se reutilizeaz, deci nu se curat, dezinfecteaz; mnuile de uz general se pot decontamina si reutiliza, dac nu prezint semne de deteriorare (perforare, imbtrnire cauciuc, etc.) 2. HALATE OBINUITE n timpul tuturor activitilor din unitile medicale 3. ORTURI, BLUZE IMPERMEABILE completeaz portul halatelor atunci cnd se anticipeaz producerea de stropi, picturi, jeturi cu produse biologice potenial contaminate, protejnd tegumentele personalului medical din: secii cu profil chirurgical; laboratoare; servicii de anatomie patologic, medicin legal; unele activiti administrative; servicii de urgen 4. MASCA , protejeaz: tegumentele; mucoasele bucal, nazal ale personalului medical. 5. PROTECTOARE FACIALE (ochelari, ecran protector etc), protejeaz: tegumentele; mucoasele bucal, nazal, ocular. 6. ECHIPAMENTE DE RESUSCITARE, protejeaz mucoasa bucal in timpul instituirii respiraiei artificiale. 7. BONETE simple (textile), sau impermeabile 8. CIZME DE CAUCIUC SPALAREA MAINILOR i a altor pari ale tegumentelor IMPORTANA cel mai important si uneori singurul mod de prevenire a contaminrii, a diseminrii agenilor microbieni. CND ? la intrarea in serviciu i la prsirea locului de munc; la intrarea i la ieirea din salonul de bolnavi; inainte i dup examinarea fiecrui bolnav; atenie bolnavii cu mare receptivitate; inainte i dup aplicarea unui tratament; inainte i dup efectuarea de investigaii i proceduri invazive; dup scoaterea manuilor de protecie; dup scoaterea mtii folosit la locul de munc; inainte de prepararea i distribuirea alimentelor i a medicamentelor administrate per os; dup folosirea batistei; dup folosirea toaletei; dup trecerea minii prin pr; dup activiti administrative, gospodreti. CUM ? indeprtarea bijuteriilor (inele, brri), ceasurilor; unghii ingrijite, tiate scurt; utilizare de ap curent i spun pentru splarea obisnuit; dou spuniri consecutive; in cazuri de urgent este permis utilizarea de antiseptice ca inlocuitor al splatului, dar nu ca rutin;
30

 in unele situatii splarea este completat de dezinfecia minilor: dup manipularea bolnavilor septici, a bolnavilor contagioi i a celor cu imunodepresie sever; inainte i dup efectuarea tratamentelor parenterale (in abordurile vasculare i efectuarea de puncii lombare este obligatoriu portul mnuilor), schimbarea pansamentelor (atenie mnui),termometrizare intrarectal, clisme, toaleta lehuzei (atenie - mnui); dup efectuarea toaletei bolnavului la internare; dup manipularea si transportul cadavrelor; inainte i dup efectuarea examenelor si tratamentelor oftalmologice, ORL, stomatologice i in general inainte i dup orice fel de manevr care implic abordarea sau producerea unor soluii de continuitate (atenie-mnui). TERGEREA, USCAREA este OBLIGATORIE cu hrtie prosop; prosop de unic intrebuintare PREVENIREA ACCIDENTELOR I A ALTOR TIPURI DE EXPUNERE PROFESIONAL EXPUNERE PROFESIONAL prin inoculari percutane: inepare; tiere. contaminarea tegumentelor care prezint soluii de continuitate; contaminarea mucoaselor. in timpul: efecturii de manopere medicale invazive cu ace i instrumente ascuite; manipulrii de produse biologice potenial contaminate; manipulrii instrumentarului i a altor materiale sanitare, dup utilizarea in activiti care au dus la contaminarea cu produse biologice potenial infectate. prin intermediul: instrumentelor ascuite; materialului moale; suprafeelor, altor materiale utilizate in activitatea din unitile sanitare; reziduurilor din activitatea medical; METODE DE PREVENIRE obiecte ascuite reducerea de manevre parenterale la minimum necesar; colectarea imediat dup utilizare in containere rezistente la inepare i tiere, amplasate la indemn i marcate corespunzator conf.Ord.MS 219 /2002, pentru: pregtire in vederea utilizrii; distrugere; evitarea recapionrii, indoirii, ruperii acelor utilizate. de evitat scoaterea din seringile de uz unic. lenjerie manipularea lenjeriei contaminate cu snge i alte produse biologice potenial contaminate ct mai puin posibil; sortare i prelucrare cu echipament de protecie potrivit, in spaii special destinate; colectare in saci impermeabili, la nevoie dubli, marcai in mod corespunzator conform Ord. MS 219 /2002; evitarea pstrrii lor indelungate, inainte de prelucrare; asigurarea unui ciclu corect i complet de prelucrare - decontaminare. curenie i decontaminare: folosirea mnuilor la indeprtarea urmelor de snge, alte lichide biologice sau esuturi;

31

 decontaminarea iniial cu substane clorigene, indeprtarea cu hrtie absorbant care se colecteaz in containere sau saci de plastic marcate; dezinfecie cu solutie germicid; uscarea suprafetei prelucrate; folosirea de tehnici standard in vederea efecturii cureniei, sterilizrii, decontaminrii echipamentului medical, a pavimentelor, pereilor, mobilierului, veselei, sticlriei, tacmurilor, conform Ord.MS.nr.185 /2003. reziduuri infectante (Ord.MS 219 / 2002) neutralizare prin ardere sau autoclavare colectare - recipiente impermeabile, marcate pentru diferenierea clar prin culoare si etichetare. igiena personal splarea minilor; splarea altor pari ale corpului care au venit in contact cu produse biologice potenial contaminate sau cu materiale potenial contaminate; evitarea activitilor cu risc de expunere: existena de leziuni cutanate; prezena unui deficit imunitar; graviditate; asistena de urgena, principii: viata pacientului este pretioasa; obligatorie aplicarea precautiunilor universale; chiar si in situatii imprevizibile se vor asigura cele necesare respectarii principiilor precautiunilor universale. SERVICIILE DE STOMATOLOGIE echipament de protecie: masca; ochelari, ecran; mnui; or impermeabil cnd se anticipeaz producerea de: epanamente, snge; saliv cu urme vizibile de snge. alte recomandri: sistem de aspiraie rapid; poziia adecvat a scaunului; instrumentar: corect utilizat; corect colectat, splat, decontaminat i/sau dezinfectat SERVICIILE DE ANATOMIE PATOLOGIC masc, ochelari, ecran protector, mnui, halat, orturi impermeabile, cizme, bonete; decontaminare dup efectuare a necropsiilor: instrumentar; suprafee, mobilier. LABORATOARE CLINICE I DE CERCETARE: regulile generale de aplicare a precauiunilor universale trebuie completate cu: colectarea flacoanelor care conin produse biologice in containere marcate, care s impiedice rsturnarea, vrsarea, spargerea; evitarea contaminrii pereilor exteriori ai flacoanelor colectoare; utilizarea echipamentului potrivit cu prestaiile laboratorului: mnui; masca, ochelari de protecie, ecran protector;
32

 halat, or impermeabil, bonet. splarea atent a minilor; utilizarea de echipamente de pipetare automate, semiautomate, pentru inlturarea tehnicilor de pipetare cu gura; atenie la utilizarea de material ascuit in activitatea de laborator; curenia, dezinfecia, sterilizarea in mod corect, standardizat; instrumentarul contaminat, colectare, decontaminare: chimic; fizic-ardere; autoclav. aparatura defect-decontaminare inainte de reperare; la terminarea activitii, echipamentul utilizat rmne in laborator pn la colectarea si indeprtarea in vederea prelucrrii; amplasarea de afie avertizoare asupra riscului de contaminare. ATITUDINEA IN CAZUL EXPUNERILOR PROFESIONALE CU PRODUSE BIOLOGICE CARE FAC OBIECTUL PRECAUIUNILOR UNIVERSALE INOCULARE PERCUTAN, inteptur, tietur: splarea la jet de ap curent timp de 5 minute; aplicarea de antiseptice, dezinfectante, splarea cu ap i spun sau detergent. EXPUNEREA MUCOASELOR: cltirea gurii cu ap curent; cltirea mucoaselor oculare cu ap curent sau ser fiziologic. RAPORTAREA EVENIMENTULUI: medicului personalului; imediat dupa expunere; inregistrarea datelor de identificare a pacientului-surs (dac este posibil identificarea); inregistrarea unor date legate de personalul care s-a expus: momentul i felul expunerii; primul ajutor. MEDICUL PERSONALULUI decide asupra personalului; asupra pacientului. consiliere i consimtmnt pretestare; testare privind statutul imunitar i infecios (HBV, HIV, HCV) in dinamic; urmrire clinic, profilaxie, tratament complicaii ale expunerii. !!! Persoanele expuse in timpul activitii in uniti private se vor adresa Direciei de Sntate Public, dac nu au acces la medicul personalului sanitar din unitile de stat. N.B. intreaga asisten acordat persoanelor implicate in expunerea profesional ("surs", personal afectat) se va desfura numai pe baz de consimtmnt i confidenialitate, cu asigurarea documentelor lor medicale. PERSONAL INFECTAT CU HIV: respectarea drepturilor omului; schimbarea locului de munca, avand acordul celui infectat, sau la cererea acestuia, cnd: se dovedete c nu-i protejeaz pacienii; este necesar protecia sa medical. conducerea unitii va asigura un alt loc de munc.

33

EVALUAREA RISCULUI PE CATEGORII DE LOCURI DE MUNC I ACTIVITI PRESTATE DE PERSONALUL MEDICO-SANITAR IN FUNCIE DE CONTACTUL CU SNGE I ALTE LICHIDE BIOLOGICE. I - contact permanent, inevitabil, consistent; II - contact imprevizibil, inconstant; III - contact inexistent; Pentru categoriile aparinnd grupelor i i ii se vor aplica permanent precauiunile universale. Pentru cele din categoria a III-a sunt suficiente precauiunile obinuite. NORME TEHNICE PRIVIND CURENIA I DEZINFECIA N UNITILE SANITARE

Curenia = metoda de decontaminare care asigur ndeprtarea microorganismelor de pe suprafee, obiecte sau tegumente, odat cu ndeprtarea prafului i a substanelor organice. Efectuat corect decontaminare 9598% Metode generale de efectuare a cureniei Splarea: ap cald (35-45oC) + substane tensioactive (1 - 2% carbonat de sodiu, spun sau detergeni anionici) Condiii de eficacitate: - utilizarea apei calde cu caliti chimice corespunztoare (apa cu duritate mic are efect de splare optim) i cu putere de udare mare, prin adaosul unor cantiti optime de ageni tensioactivi; - asocierea splrii cu metode mecanice: agitare, periere, frecare; - respectarea timpilor de nmuiere i de splare (n funcie de puterea de splare a apei, de mijloacele mecanice utilizate i de obiectul supus splrii); - splarea trebuie urmat de cltire abundent. tergerea umed a suprafeelor Aspirarea (numai cu aspiratoare cu proces umed) Mturatul sau periatul umed eficacitate redus Curenia se asociaz cu aerisirea (singura metod necesar de decontaminare n focar n bolile infecioase cu trasmitere aerian) Produse utilizate n procesul de efectuare a cureniei Spunuri: - Tare ntreinere suprafee ceramic, oel - Moale curare grosier (ex. paviment, gresie) Detergeni: - Neutrii (lichizi universali) pentru paviment, vesel, esturi - Alcalini sau decapani n funcie de diluie splarea zilnic a pavimentelor - Acizi sau detartrani curenia materialelor cu depuneri de piatr - Cationici sau detergeni dezinfectani (principala proprietate curenie, secundar dezinfecie) Abrazive curenie suprafee dure, obiecte sanitare etc. Produse pentru lustruit sau ceruire pavimente Reguli fundamentale n utilizarea produselor folosite n activitatea de curenie Produse avizate de M.S. Respectarea tuturor recomandrilor productorului. Respectarea regulilor de protecie a muncii (purtarea mnuilor, ochelarilor de protecie, echipamentelor impermeabile, etc.). Etichetarea i nchiderea ermetic a recipientelor. Eticheta trebuie s conin: numele produsului, familia creia i aparine, termenul de valabilitate, diluia de lucru, data la care s-a fcut diluia, perioada de utilizare a produsului diluat meninut n condiii adecvate (cu specificare pentru ceea ce nseamn "condiii adecvate"). NU este permis amestecul produselor!
34

NU este permis utilizarea ambalajelor alimentare pentru produsele de ntreinere a cureniei! Distribuirea produselor la locul de utilizare (pe secii/ compartimente) n ambalajul original. Asigurarea rotaiei stocurilor, pentru nscrierea n temenele de valabilitate. NU este permis aruncarea ambalajelor goale, dect dup ce au fost curate sau/ i neutralizate. Responsabili: Medicul ef de secie/ cabinet, asistenta ef/ asistenta de cabinet. Reguli pentru depozitarea produselor i a ustensilelor folosite la efectuarea cureniei Condiii pentru ncperile de depozitare: pavimentul i pereii trebuie s fie impermeabili i uor de curat; aerisirea natural; iluminatul corespunztor (natural + artificial); gradul de umiditate optim pstrrii calitilor; locul de organizare a activitii, sursa de ap i suprafaa zonei de depozitare trebuie s permit aranjarea n ordine a materialelor de ntreinere i accesul uor la acestea; chiuvet cu ap potabil rece i cald, spun, prosop, etc., pentru igiena personalului care efectueaz curenia; chiuvet (bazin) cu ap potabil, pentru dezinfecia i splarea ustensilelor folosite pentru efectuarea cureniei (lavete, toroane, mopuri, perii, .a). Dezinfecia, splarea i uscarea materialului moale folosit la curenie se pot face utiliznd maini de splat i usctoare; suport usctor pentru mnuile de menaj, mopurile, periile, .a.; pubel i saci colectori (de unic folosin) pentru deeuri Reguli de ntreinere a ustensilelor folosite pentru efectuarea cureniei zilnic, dup fiecare operaiune de curenie i la sfritul zilei de lucru, ustensilele utilizate se spal, se cur (decontamineaz), dezinfecteaz i usuc. Curarea i dezinfecia ustensilelor complexe (perii detaabile, mnerul periilor, aspirator, .a) se efectueaz n funcie de recomandrile productorului. personalul care execut operaiunile de curare i dezinfecie a materialului de curenie va purta mnui de menaj sau mnui de latex nesterile dezinfecia materialului de curenie utilizat n: - spaiile fr risc se face cel puin o dat pe sptmn, - seciile/ compartimentele cu risc crescut se face de rutin, la sfritul activitii (dup fiecare utilizare).

Dezinfecia = Dezinfecia este procesul prin care sunt distruse cele mai multe, sau toate microorganismele patogene (n proporie de 99,99%) cu excepia sporilor bacterieni,. de pe obiectele din mediul inert. Dezinfecia se aplic n cazurile n care curenia nu elimin riscurile de rspndire a infeciei, iar sterilizarea nu este necesar. n orice activitate de dezinfecie trebuie s se aplice msurile de protecie a muncii pentru a preveni accidentele i intoxicaiile. Metode de efectuare a dezinfeciei Dezinfecia prin mijloace fizice: Cldur uscat: flambare, incinerare Cldura umed: pasteurizare, splare, fierbere, clcare lenjerie Raze ultraviolete
35

Indicaii: dezinfecia suprafeelor netede i aerului n boxe de laborator, sli de operaii, alte spaii nchise, pentru completarea msurilor de curenie i dezinfecie chimic. Dezinfecia prin mijloace chimice: Sterilizare chimic - realizeaz distrugerea tuturor microorganismelor i a unui numr mare de spori bacterieni - timpul de contact necesar este de cteva ore - substanele chimice: - glutaraldehida (2%) - peroxid de hidrogen stabilizat (6%) - acidul peracetic (diferite concentraii) Dezinfecie de nivel nalt - realizeaz distrugerea tuturor microorganismelor, cu excepia unui numr mare de spori bacterieni. - timpul de contact necesar este cel puin 20 minute. - substanele chimice: - glutaraldehida (2%) - peroxidul de hidrogen stabilizat (6%) - acidul peracetic (diferite concentraii) - hipocloritul de sodiu (5,25%) Dezinfecie de nivel intermediar - realizeaz distrugerea Mycobacterium tuberculosis, a bacteriilor n form vegetativ, a celor mai multe virusuri i fungi, dar nu i a sporilor bacterieni. - timpul de contact necesar este de 10 minute. - substanele chimice care realizeaz dezinfecia de nivel intermediar sunt: - fenoli - iodofori - alcooli - compui pe baz de clor Dezinfecie de nivel sczut - poate distruge cele mai multe bacterii n forma vegetativ, unele virusuri, unii fungi, dar NU distruge microorganisme rezistente, cum sunt Mycobacterium tuberculosis, sau sporii bacterieni. - timpul de contact necesar este de sub 10 minute. - substanele chimice: - dezinfectante care conin fenoli, iodofori, substane cuaternare de amoniu i ageni de spumare; - alcooli (700C, 900C); - hipoclorit de sodiu (5,25%) CLASELE CHIMICE DE SUBSTANE DEZINFECTANTE Fenolii: - utilizare limitat (suprafee, aer) - activitate virulicid slab - aciune corosiv pentru instrumentar, toxice, iritante Substane chimice care elibereaz clor - dicloroizocianuratul de sodiu (NaDCC), hipocloriii, cloraminele B i T, varul cloros - utilizare: tratarea apei, curarea biberoanelor, dezinfecia zonelor de preparare a hranei NaDCC - tablete, pulbere, granule - prezint siguran, uurin n preparare, toxicitate redus la concentraii mici, mai puin coroziv - recomandat n cazul existenei riscului contaminrii virale - inactivat de materia organic - iritant - concentraiile recomandate n clor activ (vezi tabel) Domeniul de utilizare Timp CLORUL ACTIV
36

Dezinfecia general a suprafeelor Dezinfecia suprafeelor murdare Instrumentar i ustensile din inoxidabil Instrumentar i ustensile din oel 30-60' inoxidabil murdare Pipete, ustensile de laborator i recipiente 10' de laborator Dezinfecie (HIV, virusurile hepatitice) 20' Dezinfecie ce se adreseaz30-60' contaminrilor virale, pe suporturi cu ncrctura organic masiv Biberoane i tetine; Zone de preparare a10' mncrii

aciune 5-10' 10-15' oel 10'

% 0,10 0,40-1,2 0,05 0,9-3,8 0,25 1,0 2,5-3,8 0,0125

mg/l (ppm) 1000 4000-12000 500 9000-38000 2500 10000 25000-38000 125

Hipocloriii: extractul de Javel (12% clor activ) apa de Javel Concentraii recomandate: - suprafee (perei, pavimente): soluie 4% - lenjerie, echipament de protecie: soluie 2% - vesela: soluie 0,5% -1% - sticlrie de laborator folosit: soluie 10% Cloraminele Concentraii recomandate: - suprafee (perei, pavimente): soluie 2 g % - lenjerie, echipamente de protecie: soluie 1 -1,5 g % - obiecte (sticl, porelan, plastic, jucrii, termometre): sol. 1% - vesel: soluie 0,5 g % -1 g % - sticlrie de laborator folosit: soluie 2 g % Iodul - Lugol, tinctura de iod - spectru larg de aciune bactericid i virulicid - antiseptic al pielii - dezinfectant pentru unele instrumente medicale din sticl (termometre) Iodoforii - soluii de iod + polietilenglicolii (exemplu: povidine iodine) - fr toxicitate, neiritani - utilizare: dezinfecia minilor, pregtirea preoperatorie a pielii Compuii cuaternari de amoniu Clorura de benzalkonium, cetrimide - Utilizare:dezinfecie sau antisepsie - Asocieri: clorhexidina Clorhexidina - Utilizare:dezinfecia igienic i chirurgical a minilor; dezinfecia preoperatorie a pielii Hexachlorophene - Utilizare: rar, plaga bontului ombilical la nou-nscut (controlul infeciei stafilococice) Triclosan - Utilizare: fabricarea spunurilor dezodorizante, deodorani corporali, produse pentru ngrijirea minilor Alcoolii: etilic (50-70%), izopropilic (30-50%) - Utilizare: dezinfecie (suprafee, instrumente, termometre, stetoscoape, etc), antisepsie Aldehide Formaldehida
37

- Forme: apoas (37%), dezinfectant nalt; alcoolic (4,5%), sterilizant; n combinaie cu detergeni (4,2%) - spectru larg de aciune - Folosire limitat : vapori iritani, aciune toxic, teratogen, mutagen - dezinfectant pentru unele instrumente medicale din sticl (termometre) Glutaraldehida - dezinfectant nalt, sterilizant chimic - Spectru larg de aciune - aciune toxic, teratogen, mutagen - Utilizare: sterilizarea obiectelor i echipamentelor sensibile la cldur, dezinfecia endoscoapelor, echipamentului de anestezie Peroxidul de hidrogen - Forme: concentraie 6%, dezinfectant nalt; concentraie 3%, antiseptic, dezinfectant de rutin - Utilizare: dezinfecia aparatelor (tensiometre, endoscoape), lentilelor de contact - Dezavantaje: oxidant, iritant (cu apariia colitelor, enteritelor) utilizare limitat Antisepticele = preparate cu proprieti antimicrobiene limitate, utilizate pentru esuturile vii (piele, mucoase, plgi). Nu sunt sterilizante, dar reduc temporar numrul de microorganisme - Se deosebesc de dezinfectante prin concentraiile de utilizare a substanei i prin timpul de contact - Concentraii utilizate - Alcooli: alcool etilic (50-70%);alcool izopropilic (30-50%) - Clorura de benzalkonium:piele intact, soluie alcoolic 0,1-0,2%; pe rni, soluie apoas 0,1-0,2%; n obstetric, 0,05-0,10%; soluii oftalmice, 0,01%; instilaii vezic urinar i uretr, 0,005% - Clorhexidina: dezinfecia pielii, 0,05% + cetrimide 0,5%; dezinfecia preoperatorie a pielii, 0,5% n alcool 70%; dezinfecia rnilor, soluie apoas 0,05%; dezinfecia uretrei i lubrefiant, 0,05% n glicerol; splaturi vezicale, 0,02%; obstetric, 1% sub form de crem - Iod: soluie 1% n etanol 70% - Povidone-iodine: 7,5-10% - Tinctura de iod 5% - Ap oxigenat: 3% Splarea minilor Ap cu spun, timp de contact 30 sec-1min Dezinfecia igienic a minilor Timp de contact 30 sec 1 min Dezinfecia chirurgical a minilor Timp de contact 3 min 5 min Dezinfecia pielii Pentru suprafeele cutanate srace n glande sebacee, timp de contact 15 sec 1 min Pentru suprafeele cutanate bogate n glande sebacee, timp de contact 10 min Clasificarea instrumentelor medicale dup riscul de transmitere a infeciilor Instrumente critice - Vin n contact cu esuturile sterile sau sistemul vascular - Necesit sterilizare ntre utilizri Instrumente semi-critice - Vin n contact cu mucoasele, soluiile de continuitate ale pielii: endoscoape, echip de anestezie (necesit sterilizare/dezinfecie nalt ntre utilizri); termometre, czi de hidroterapie (necesit dezinfecie de nivel intermediar ntre utilizri) Instrumente noncritice

38

- Vin n contact cu pielea intact : stetoscop, ploti, suprafee (necesit dezinfecie de nivel intermediar pn la sczut ntre utilizri Evaluarea riscurilor pentru pacient/personal datorat echipamentului i mediului Echipamentele si obiectele din mediul de spital sunt clasificate pe 4 nivele de risc n funcie de tipul de contact cu pacientul (personalul) Risc minim - Obiecte la distan de persoane (pacient, personal): perei, pardoseli, tavane, chiuvete, canale de scurgere. - Obiecte n imediata apropiere a pacientului: armtura paturilor, dulpioare, etc. - Nivel necesar de decontaminare: curare, uscare. Risc sczut - Obiecte n contact cu suprafaa pielii intacte: stetoscop, maneta tensiometrului, tacmuri, vesel, telefoane mobile, ligheane si alte obiecte sanitare. - Nivel de decontaminare: curare, uscare. Risc mediu - Obiecte n contact cu mucoasele: termometre, echipament de asistare respiratorie, gastroscoape, bronhoscoape; - Obiecte contaminate cu microorganisme virulente: ploti, bazinete, etc.; - Obiecte folosite la pacieni cu grad nalt de receptivitate. - Nivel de decontaminare: dezinfecie de nivel nalt, sterilizare chimica Risc nalt - Obiecte n contact cu soluii de continuitate ale pielii sau cu mucoasele: pansamente - Obiecte care se introduc n locuri normal sterile ale organismului: ace, instrumente chirurgicale, mplnte, catetere urinare. - Nivel de decontaminare: sterilizare

TERMENI UITILIZAI - DEFINIII

CURARE - etapa preliminar obligatorie, permanent i sistematic n cadrul oricrei activiti sau proceduri de ndeprtare a murdriei (materie organic i anorganic) de pe suprafee (inclusiv tegumente) sau obiecte, prin operaiuni mecanice sau manuale, utilizndu-se ageni fizici i/sau chimici, care se efectueaz n unitile sanitare de orice tip, astfel nct activitatea medical s se desfoare n condiii optime de securitate. DEZINFECIE - procedura de distrugere a microorganismelor patogene sau nepatogene de pe orice suprafee (inclusiv tegumente), utilizndu-se ageni fizici i/sau chimici. PRODUSE BIOCIDE - substanele active i preparatele coninnd una sau mai multe substane active, condiionate ntr-o form n care sunt furnizate utilizatorului, avnd scopul s distrug, s mpiedice, s fac inofensiv i s previn aciunea sau s exercite un alt efect de control asupra oricrui organism duntor, prin mijloace chimice sau biologice. SUBSTAN ACTIV - o substan sau un microorganism, inclusiv un virus sau o ciuperc (fung), ce are o aciune general sau specific asupra ori mpotriva organismelor duntoare. PRODUS DETERGENT-DEZINFECTANT - produsul care include n compoziia sa substane care cur i substane care dezinfecteaz. Produsul are aciune dubl: cur i dezinfecteaz. DEZINFECIE DE NIVEL NALT - procedura de dezinfecie prin care se realizeaz distrugerea bacteriilor, fungilor, virusurilor i a unui numr de spori bacterieni pn la 10-4. DEZINFECIE DE NIVEL INTERMEDIAR (MEDIU) - procedura de dezinfecie prin care se realizeaz distrugerea bacteriilor n form vegetativ, inclusiv Mycobacterium tuberculosis n form nesporulat, a fungilor i a virusurilor, fr aciune asupra sporilor bacterieni.

39

DEZINFECIE DE NIVEL SCZUT - procedura de dezinfecie prin care se realizeaz distrugerea majoritii bacteriilor n form vegetativ, a unor fungi i a unor virusuri, fr aciune asupra micobacteriilor, sporilor de orice tip, viruilor fr nveli i a mucegaiurilor. ANTISEPTIC - produsul care previne sau mpiedic multiplicarea ori inhib activitatea microorganismelor; aceast activitate se realizeaz fie prin inhibarea dezvoltrii, fie prin distrugerea lor, pentru prevenirea sau limitarea infeciei la nivelul esuturilor. BIOFILM - caracteristica unui agent microbiologic de a adera i a se fixa de o suprafa imersat prin secreia unor polimeri, ngreunnd astfel accesul substanelor active antimicrobiene. MATERIOVIGILEN - obligaia de a declara incidentele sau riscurile de producere a unor incidente legate de utilizarea dispozitivelor medicale. STERILIZARE - operaiunea prin care sunt eliminate sau omorte microorganismele, inclusiv cele aflate n stare vegetativ, de pe obiectele inerte contaminate, rezultatul acestei operaiuni fiind starea de sterilitate. Probabilitatea teoretic a existenei microorganismelor trebuie s fie mai mic sau egal cu 10 -6. STERILIZARE CHIMIC - un nivel superior de dezinfecie care se aplic cu strictee dispozitivelor medicale reutilizabile, destinate manevrelor invazive, i care nu suport autoclavarea, realiznd distrugerea tuturor microorganismelor n form vegetativ i a unui numr mare de spori.

STERILIZAREA Faze curatare/decontaminare (predezinfectie), cu cele 2 sub etape clatire dezinfectie clatire uscare lubrefiere mpachetare in vederea sterilizrii (cutii metalice, hrtie special, pungi/role hartie, plastic) Sterilizator cu aer cald (pupinel, etuva) - Ciclul complet = 4-5 ore Faza de nclzire a aparatului Faza de omogenizare Faza de sterilizare (1 or la 180oC sau 2 ore la 160oC) Faza de rcire Se verific eficacitatea - Virarea culorii benzilor indicatoare - Indicatori biologici (Bacillus subtillis) Autoclava (cu abur sau sub presiune) Ciclul complet - operaiunea prin care sunt eliminate sau omorte microorganismele de pe obiectele inerte contaminate Faze de pretratament i prenclzire Faza de sterilizare (134oC, 5-30 min) Faza de posttratament Se verific eficacitatea - Virarea culorii benzilor indicatoare - Indicatori biologici (B. Stearothermophylus)

IGIENA APEI
Sursele de ap. Caracteristici sanitare i economice Apa atmosferic Se utilizeaz n condiiile unei lipse mari a apei n zone secetoase (Africa, Asia). Apa meteoric
40

Provine din precipitaii: ploi, ninsori. Se folosete rar ca surs de ap, n zone unde apa de suprafa este insuficient i apa subteran este la adncimi mari (pentru Romnia: regiuni deluroase din Arge, Olt, Dobrogea). Apa subteran Are cel mai frecvent origine exogen: infiltrarea n sol a apei meteorice sau a apei de suprafa i, mai rar, origine endogen: condensarea vaporilor din straturile profunde ale pmntului. Apa care se acumuleaz deasupra primului strat permeabil este apa freatic: cu nivel hidrostatic liber i uor contaminabil, lipsit de presiune, cu debit i proprieti variabile. Apa care se acumuleaz sub primul strat impermeabil este apa de adncime: captiv, protejat, uneori sub presiune, cu debit relativ constant. Fiind filtrat prin sol, apa subteran se purific i se mineralizeaz. Cantitativ, apele subterane sunt insuficiente, mai ales pentru colectiviti mari cu necesiti urbanistice, industriale i agrozootehnice crescute. Apele subterane pot fi folosite fr a fi purificate dac sunt corect captate, nmagazinate i distribuite. De aceea, aceste ape sunt recomandate prioritar pentru aprovizionarea cu ap a populaiei. Apele intens mineralizate, apele termale, nu pot fi folosite ca atare n scop potabil, pot fi ns folosite pentru bi, nclzit etc. Apa de suprafa Cuprinde dou entiti: ape curgtoare (fluvii i ruri, cu caracter permanent; praie i toreni cu caracter intermitent) i ape stttoare (lacuri artificiale de acumulare i lacuri naturale, mri i oceane). Cantitativ i calitativ, apele de suprafa sunt sub influena puternic a factorilor climatici. Avantajele apelor de suprafa se refer la debitul relativ mare i accesibilitatea crescut. Dezavantajele se coreleaz cu calitatea acestor ape supuse n permanen contaminrii. Nevoile de ap ale individului i ale colectivitilor umane Nevoile individuale de ap n mod obinuit exist un echilibru stabil ntre pierderile i aportul de ap, echilibru controlat prin mecanisme neurohormonale, cu participarea hipotalamusului, hipofizei (hormonul antidiuretic) i corticosuprarenalei (aldosteron). La pierderi de ap ce reprezint 0,5-1% din greutatea corporal, apare senzaia de sete. Omul poate tri cel mult 4-5 zile fr ap (circa 30 de zile fr alimente). Viaa este curmat cnd pierderile de ap ating 15% din greutatea corporal. Necesarul individual de ap variaz mult cu clima, cu obiceiurile culturale, cu efortul fizic. Nevoile individuale fiziologice cotidiene Se estimeaz la 2 litri de ap, pentru un adult de 60 kg din zona temperat. Acest necesar se asigur prin ap ca atare, 1-1,5 litri, restul din compoziia alimentelor i metabolizarea trofinelor. Prin metabolizarea trofinelor rezult: 107 g ap/100 g lipide; 55,1 g ap/100 g glucide; 41,3 g ap/100 g proteine; 117,4 g ap/100 g alcool. La sugar i copilul mic, necesarul de ap este mult mai mare raportat la greutatea corporal, fa de adult: 0,75 litri pentru sugarul de 5 kg, 1 litru pentru copilul de 10 kg. Pierderile de ap se ridic la adult la 2 litri/zi, n principal pe cale renal, restul prin piele, plmn, tub digestiv. Alte nevoi individuale de ap Sub form de ap rece i ap cald, ele satisfac meninerea cureniei corporale, clirea organismului i creterea rezistenei specifice, nevoile menajere, curirea i prepararea alimentelor, ntreinerea veselei, a locuinei, a mbrcmintei, a nclmintei. Recomandrile OMS pentru nevoile individuale, exclusiv cele fiziologice, sunt: minimum 5 litri/ 24 ore, optim 100 litri/24 ore. Nevoile de ap ale colectivitilor umane Colectivitile umane folosesc cantiti de ap n permanent cretere. Ele se pot grupa dup cum urmeaz: nevoi urbanistice, industriale, agrozootehnice. Condiiile sanitare ale aprovizionrii cu ap potabil a colectivitilor umane Aprovizionarea central cu ap potabil Sectoarele aprovizionrii cu ap sunt: Captarea
41

 Prelucrarea nmagazinarea Distribuirea apei Sectorul de captare a apei Locul de captare al unei surse de ap, protejat sanitar fa de accesul oamenilor i animalelor, va fi ales astfel nct s se asigure un debit minim necesar de ap pentru funcionarea optim i nentrerupt a instalaiei de captare. Sectorul de prelucrare a apei Prelucrarea apei are ca obiectiv fundamental realizarea unor proprieti n concordan cu normele sanitare privind apa potabil i, deci, protecia consumatorilor fa de microorganismele patogene i de substanele chimice dezagreabile sau duntoare pentru sntate. Tratarea apei poate fi definit ca un sistem de bariere multiple de reinere a microorganismelor patogene i a diferitelor substane chimice indezirabile i toxice, sistem reprezentat prin sedimentare i filtrare, n principal; un procedeu ncheiat cu dezinfecia apei, ca etap final. Dezinfecia apei Dezinfecia apei mpiedic transmiterea bolilor hidrice infecioase bacteriene i virotice. Totodat, ea este o msur de protecie a apei fa de o potenial contaminare n sectoarele de nmagazinare i de distribuire, ct i de stopare a nmulirii microorganismelor. Dezinfecia apei are ca scop ndeprtarea complet a germenilor patogeni i reducerea celor saprofii la limitele prevzute de condiiile de potabilitate ale apei. Apa dezinfectat nu este o ap steril. - Metode fizice de dezinfecie, aplicabile unor cantiti mici de ap, unor ape de calitate bun (limpezi, incolore): distilarea, fierberea, dezinfecia cu ultraviolete, cu ultrasunete, cu radiaii ionizante. - Metode chimice de dezinfecie sunt cele mai folosite, au randament crescut, instalaiile sunt economice. Metodele chimice folosesc substane chimice puternic oxidante cu efect bactericid, virulicid i sporocid. Cerinele igienice pentru o substan dezinfectant: s nu fie toxic; s nu modifice proprietile organoleptice i fizice ale apei; s acioneze rapid i eficient; s fie ieftin. Dezinfecia cu clor. Este metoda folosit cel mai frecvent, este simpl, economic, prezint siguran, este aplicabil unor cantiti mari de ap. Se numete clorare, clorinare, clorizare. Utilizeaz clorul gazos sau sub form de compui numii substane clorigene: hipoclorii, cloramine, peroxid de clor. n cazul utilizrii clorului gazos, dezinfecia apei se consider eficient dac dup un timp de contact ntre clor i ap de 30 minute, rmne n ap un rest de clor numit clor rezidual liber (la o concentraie ntre 0,10-0,25 mg/dm3). Inconvenientele clorrii ar fi: posibila apariie a gustului i mirosului neplcut de clor, n urma combinrii clorului cu compui organici (fenoli, crezoli), cu formare de clor-fenoli, clor-crezoli, care imprim apei gust i miros de medicament, de iodoform; formarea trihalometanilor cancerigeni; aciune coroziv, cu erodarea reelei de ap. Dezinfecia cu iod, brom, permanganat de potasiu, argint-puin folosit Dezinfecia cu ozon. Ozonul este solubil n ap, descompunndu-se n oxigen molecular i oxigen atomic, cu proprieti oxidante puternice. Ozonul este un oxidant mai puternic dect clorul (de 5003000 de ori). Reacioneaz mai intens i mai rapid cu substanele organice i microorganismele din ap, aciunea putnd fi considerat instantanee. Timpul de contact cu apa este redus, de 4-5 minute. Ozonul este i dezodorizant i decolorant, mbuntind proprietile organoleptice i fizice ale apei. Este folosit cu succes n cazul apelor cu cantiti crescute de fenoli, fier, mangan, hidrogen sulfurat, compui pe care i oxideaz i favorizeaz eliminarea lor. n prezent, dezinfecia cu ozon este considerat cea mai bun metod de dezinfecie a apei. Sectorul de nmagazinare al apei Apa se nmagazineaz n rezervoare de ap cu capacitate corespunztoare unui consum maxim al colectivitii n decurs de 24 ore. Sectorul de distribuie a apei Apa potabil se distribuie printr-un sistem de conducte subterane n care apa circul sub presiune, de la staia de tratare la consumator. Aprovizionarea local cu ap potabil
42

Aprovizionarea local cu ap potabil poate fi definit ca procedura de a lua apa direct de la surs i de a o transporta prin mijloace proprii. Sursele de ap recomandate sunt cele de profunzime, fie sub forma fntnilor fie sub forma izvoarelor. n cazuri excepionale se folosete ap meteoric.Este interzis folosirea apelor de suprafa datorit polurii cu caracter permanent. Fntnile Condiiile igienico-sanitare pe care trebuie s le ndeplineasc o fntn, reprezint o serie de reglementri care au drept scop protejarea sursei de ap mpotriva polurii, ct i prevenirea cderilor accidentale sau voluntare de oameni, animale, cadavre, corpi strini. - Amplasarea Locul de amplasare va ine cont de caracteristicile hidrogeologice ale solului. Se va alege un sol salubru, cu particule fine, permind buna filtrare a apelor meteorice, cu evitarea locurilor inundabile, declive, situate pe linia de iroire a apelor meteorice i din apropierea drumurilor. Se va alege punctul cel mai nalt al terenului pentru amplasarea fntnii. - Zona de protecie. Fntna se va amenaja la cel puin 30 metri de orice surs de poluare: latrine, fose septice, grajduri, platforme i gropi de gunoi etc. Distana este orientativ. Ea scade sub 30 de metri dac stratul acvifer este profund, dac capacitatea de filtrare a solului este bun i eventualele surse de poluare sunt impermeabilizate. - Adncimea stratului de ap. Se recomand alegerea unui strat acvifer profund cu debit i calitate constant. Adncimea minim pn la stratul de ap trebuie s fie de 4 metri. - Caracteristici constructive. Pereii fntnii se construiesc din material impermeabil i rezistent. Cele mai recomandate sunt tuburile sau inelele de beton cu mbinare etan. Se admite i construcia cu crmid sau blocuri de piatr, cu cimentare ntre componente.Ghizdurile reprezint prelungirea exterioar, la suprafaa solului, cu o nime de 0,7 - 1 metru a pereilor.Acoperirea fntnii este obligatorie. - Extragerea apei. Sistemul de scoatere a apei trebuie s mpiedice poluarea. Se interzice scoaterea apei cu glei individuale. - Perimetrul de protecie are o raz de 3 metri n jurul fntnii, ngrdit, n pant (dinspre fntn spre zona din jur), impermeabilizat. Se interzice accesul animalelor (pentru care se va amenaja un jgheab n afara ngrditurii), splarea rufelor, a zarzavaturilor etc. Dezinfecia fntnii se recomand n cazul polurii acesteia, cu respectarea urmtoarelor etape: - stabilirea sursei de poluare i nlturarea acesteia; - golirea (sleirea) fntnii i curirea ei; - alegerea i stabilirea necesarului de substane dezinfectant. Volumul de ap ce urmeaz a fi dezinfectat se calculeaz n funcie de dimensiunile fntnii i nlimea stratului de ap. Alegerea i stabilirea necesarului de substan dezinfectant se face n funcie de gradul de poluare a fntnii i volumul de ap. Preferabile sunt substanele clorigene (oxiclorura de var, cloraminele, hipocloriii), care acioneaz prin eliberare de clor activ dup contactul substanei cu apa, i oxigen n stare nscnd. Necesarul de substan clorigen se stabilete n funcie de coninutul substanei n clor activ (peste25%, dac substana este corect pstrat; deoarece concentraia clorului activ scade prin pstrare, nainte de folosire se determin concentraia). Se recomand o cantitate de 5-20g substan clorigen/m3ap, substana clorigen coninnd, n medie, 25% clor activ. Substana clorigen se folosete sub form de soluie 1%. Dintre substanele neclorigene se pot folosi: -varul nestins, CaO, 6 kg/m3de ap, (aciune inegal, mai intens la fundul fntnii prin depunerea substanei); -var stins, Ca (OH)2 , obinut din 10 kg CaO i 40 litri ap pentru 1m3 ap; Introducerea substanei dezinfectante n ap se face direct n apa fntnilor spate i n tubul de aspiraie, pentru fntnile forate. Este necesar respectarea timpului de contact eficient al substanei cu apa n vederea realizrii dezinfeciei: 24-48 de ore, mai scurt pentru substanele clorigene, mai lung pentru substanele neclorigene. Dup epuizarea perioadei, se extrage apa repetat pn cnd ea devine clar, incolor, fr miros de clor. Se controleaz calitatea apei prin analize de laborator. n cazul fntnilor a cror ap nu corespunde cerinelor de calitate ale apei potabile i sunt iremediabil degradate, se interzice utilizarea lor ca surse de aprovizionare local cu ap potabil.

43

Condiiile de calitate ale apei potabile Apa potabil este apa care: - odat consumat, nu are efecte nocive pentru sntate, din punct de vedere biologic i chimic; - satisface senzaia de sete fiind consumat cu plcere, fr gust i miros strin, clar, incolor, suficient de rece; - previne coroziunea, se gsete n cantitate suficient i la un pre rezonabil. Condiii organoleptice: gustul i mirosul Condiii fizice: pH-ul, culoarea, turbiditatea, temperatura, radioactivitate Condiii chimice Apa potabil conine o mare diversitate de substane chimice, unele legate de compoziia ei natural, altele de impurificare. Pornind de la o analiz chimic complex, substanele pot fi grupate astfel: - substane chimice cu aciune nociv pentru om: arsenul, azotaii, cadmiul, cianurile, cromul, fluorurile, hidrocarburile aromatice policiclice, mercurul, nichelul, pesticidele, plumbul, seleniul, trihalometanii, uraniul. - substane chimice care limiteaz folosirea apei (indezirabile). n exces, nu au efecte nocive asupra consumatorilor, n schimb fac apa improprie consumului prin modificarea proprietilor organoleptice, pentru uz menajer, industrial, agrozootehnic, sunt corozive pentru conducte. Substane chimice care limiteaz folosina apei: aluminiul, clorul rezidual din apa dezinfectat prin clorinare, duritatea total (calciu, magneziu), fierul, manganul, oxigenul dizolvat, reziduul fix, sulfaii, sulfurile i hidrogenul sulfurat, zincul. - substane chimice indicatoare de poluare biologic a apei: substanele organice, amoniacul, nitriii. Nu sunt nocive, nu modific proprietile apei dar creterea brusc a concentraiei lor indic poluarea biologic a apei: Condiii bacteriologice Prima condiie de ordin bacteriologic a apei potabile este absena microorganismelor patogene. Este ns imposibil, n practic, s se verifice prezena tuturor microorganismelor patogene posibile. S-a convenit s se utilizeze indicatorii bacteriologici. - Numrul total de bacterii care se dezvolt la 370C este un indicator al contaminrii apei cu germeni de provenien uman i animal, cu temperatur optim de dezvoltare la 370C. - Indicatori bacteriologici de poluare fecal Prezena acestora n ap indic o poluare cu materii fecale i, n consecin, probabilitatea prezenei unor organisme patogene intestinale. Principalele microorganisme indicatoare de poluare fecal sunt: E.coli i bacteriile coliforme totale, streptococii fecali, sporii de clostridii sulfitoreductoare. Indicatori virusologici Apa potabil trebuie s fie lipsit de orice virus transmisibil la om. Studiile virusologice arat c tratamentul apei poate reduce considerabil numrul de virusuri, dar nu le poate elimina total. Condiii biologice Proprietile biologice ale apei se datoreaz: - elementelor (organismelor) vii, biotice, animale i vegetale(planctonul) - elementelor abiotice, organice i minerale (triptonul). Sestonul este reziduul care rmne dup filtrarea apei i este format din plancton i tripton. Poluarea biologic a apei. Efecte asupra sntii i prevenirea lor Pentru apariia unei boli hidrice sunt necesare trei condiii: existena unui eliminator de germeni (bolnav sau purttor sntos), viabilitatea germenilor n ap un timp suficient pentru a produce mbolnvirea i existena unei populaii receptive. O cale important de producere a mbolnvirilor hidrice este reprezentat de transmiterea germenilor prin consumul apei contaminate sau de alimente splate cu apa contaminat, folosirea gheii necorespunztoare bacteriologic sau scldarea n ape contaminate. Formele de manifestare a bolilor infecioase hidrice Sub aspectul numrului de cazuri de mbolnvire, a modului de apariie i dezvoltare, bolile infecioase hidrice pot mbrca urmtoarele forme de manifestare: Epidemia Epidemiile hidrice au un caracter exploziv cu cuprinderea unui numr mare de persoane, ntr-un timp scurt; sunt afectate persoanele receptive, care consum apa contaminat, indiferent de sex, vrst; se
44

suprapun cu aria de alimentare a populaiei din aceeai surs de ap; nceteaz la fel de brusc cum au nceput. Endemia Se caracterizeaz printr-un numr mai redus de cazuri dar care se gsesc n permanen ntr-o anumit zon sau localitate. Se ntlnete cel mai frecvent n zonele n care nivelul de igien este sczut sau unde populaia consum apa din ruri, lacuri, fr o prealabil tratare. Cazurile sporadice Se caracterizeaz prin apariia unor mbolnviri izolate. Afeciuni microbiene transmise prin apa potabil Dizenteria. Agentul etiologic este Shigella disenteriae. Sursa de infecie o reprezint bolnavii sau persoanele purttoare. Contaminarea apei se face direct sau prin deversarea apelor uzate n bazinele naturale de ap. Formele de manifestare ale bolii sunt diferite, tot mai frecvent semnalndu-se formele uoare asimptomatice sau cu manifestri atipice (gastroenterite, enterocolite etc.). Holera. Agentul etiologic este vibrionul holeric. n prezent, holera cu frecvena cea mai mare i care are forma principal de manifestare endemia este cea produs de vibrio El-Torr. Ea este rspndit n zonele cu condiii igienico-sanitare deficitare (Asia Mic, America Latin). Aceste forme de mbolnvire uoare au afectat n anii precedeni i litoralul Mrii Negre (Romnia, Bulgaria). Sursa de infecie o reprezint omul bolnav sau purttorul sntos. Calea de transmitere este apa potabil, apa contaminat folosit la irigaii sau apele reziduale. Formele de manifestare a bolii variaz de la cele uoare, la cele foarte grave. Holera produs de vibrionul El-Torr se manifest prin forme uoare sau este asimptomatic, dar creaz focare permanente acolo unde exist. Important este starea de portaj, posibil 3-4 luni. Salmoneloza Salmonelozele pot fi clasificate astfel: majore (febra tifoid i febrele paratifoide A i B); minore (infecii digestive acute). Salmonelozele, boli hidrice rspndite n ntreaga lume ca urmare a transformrii deosebite a condiiilor economice i sociale sunt tulburri gastro-intestinale produse de diferite tipuri de Salmonella Nu mai constituie o problem major de sntate public n urma msurilor de igien aplicate (dezinfecia apei). Sursa de infecie o reprezint omul bolnav i, n special, purttorul de germeni. S-au luat o serie de msuri n vederea reducerii portajului (depistare, izolare, tratament) avnd ca efect direct scderea numrului de mbolnviri. Calea de transmitere o constituie apele n care ptrund materii fecale, urina de la persoanele purttoare sau sursele n care sunt deversate apele uzate fecaloid-menajere; de asemenea, alimentele (fructe, legume) contaminate cu ape de irigaie netratate sau splate cu apa contaminat. Enteritele i enterocolitele Cuprinse n grupul bolilor diareice, enteritele i enterocolitele sunt mbolnviri hidrice care au numeroi ageni etiologici. Agentul etiologic este reprezentat, n special, de Escherichia coli, dar i de enterococ, proteus, Cl.welchii, mezenteric etc. Sursa de infecie este reprezentat de omul bolnav sau purttorul aparent sntos. Leptospiroza Antropozoonoz (ntlnit accidental la om) are ca agent etiologic leptospirele cantonate de obicei n zonele mltinoase, n apele stagnante i n cursurile de ap. Sursa de infecie este reprezentat de roztoare i omul bolnav. Rolul principal n transmiterea bolii l are apa, contaminarea omului realizndu-se prin mbieri, n timpul pescuitului, prin irigaii, apa potabil ingerat sau munca n orezrii. Transmiterea la om se face pe cale digestiv sau prin tegumente. Tuberculoza Forma intestinal a tuberculozei poate fi transmis de apa de suprafa, n special n cazul apelor poluate cu reziduuri de la sanatoriile de tuberculoz.
45

Timpul de supravieuire a bacilului Koch este mare: 3-5 luni n apa de ru, 11 luni n apele uzate, iar n nmol 6-12 luni. Infeciile cutanate n bazinele de not, piscine, n rurile utilizate n scop recreativ, n apa de mare (la rm), ca urmare a aglomerrilor umane apar germeni condiionat patogeni (stafilococul, streptococul hemolitic, enterococul, proteusul, bacilul piocianic), care produc infecii cutanate. Ei provin din regiunea nazal, faringian sau cutanat a purttorilor aparent sntoi sau din poluarea biologic a apei. Ca agent etiologic a mai fost evideniat i Mycobacterium balnei, care produce o micobacterioz balnear, numit i "boala nottorilor de piscin", manifestat prin leziuni granulomatoase ale tegumentului, urmate de descuamare. Tularemia, bruceloza- rare Afeciuni virotice transmise prin apa potabil Poliomielita Forma de manifestare a mbolnvirilor este epidemic, cu forme clinice uoare datorit sensibilitii virusului la clor i la dezinfectanii obinuii ai apei. Prin vaccinarea antipoliomielitic, populaia receptiv a devenit rezistent. Hepatita viral Rezistena virusului hepatitic n ap este deosebit de mare. Mai mult, virusul hepatitei A este foarte rezistent la clor i ali dezinfectani obinuii ai apei. Forma de manifestare este sporadic sau epidemic. Conjunctivita de bazin Viroz hidric, produs de un adenovirus, conjunctivita de bazin se transmite prin bazinele de not, de la persoanele bolnave la cele sntoase, care se mbiaz concomitent. Rezistena n ap a agentului cauzal este sczut. Alte viroze hidrice Boli diareice nebacteriene, cu simptomatologie polimorf, virozele hidrice sunt produse de virusuri rezistente la dezinfectanii obinuii ai apei. Agentul etiologic este reprezentat de virusuri cu ADN (adenovirusuri, parvovirusuri, poxvirusuri, mixovirusuri) i virusuri cu ARN (rinovirusuri, reovirusuri, retrovirusuri, lentivirusuri). Afeciuni parazitare transmise prin apa potabil Afeciuni cu larg rspndire pe glob, parazitozele se transmit prin ap n funcie de particularitile biologice ale fiecrui parazit. Apa constituie calea de vehiculare, mediul de dezvoltare a paraziilor sau mediul de dezvoltare a vectorilor diverilor parazii. Parazitoze produse de protozoare Amibiaza (dizenteria amibian) are ca agent cauzal Entamoeba hystolitica. Sursele de infecie sunt reprezentate de omul bolnav, animalele domestice (cine, porc), slbatice (roztoare). Lambliaza (giardioza) Agentul etiologic al acestei mbolnviri hidrice este lamblia (giardia) intestinalis, aflat sub forma vegetativ sau chistic, considerat cel mai rspndit parazit (n special la copil). Rezistena chistului n ap este de aproximativ 3 luni. Trichomoniaza genital Parazitoz cu transmitere prin ap sau contact direct (sexual), trichomoniaza este determinat de Trichomonas vaginalis, flagelat foarte puin rezistent n mediul extern. Dispare n cteva ore. Este distrus prin clorinare. Transmiterea se realizeaz prin bazinele de not cu ap cald (peste 30 0C), n care se gsesc n acelai timp persoane bolnave i sntoase. Trichomoniaza genito-urinar este una dintre cele mai frecvente infecii genitale la femei. Parazitoze produse de nematode Geohelmintiazele Larg rspndite pe suprafaa globului, geohelmintiazele sunt produse de: Ascaris lumbricoides, Trichocephalus dispar, Strongiloides stercoralis, Ankylostoma duodenalis etc. Parazitoze produse de trematode Fascioloza (distomatoza), parazitoza n transmiterea creia apa are un rol activ, are ca agent etiologic Fasciola sau Distomum hepaticum, cantonat la nivelul ficatului.
46

Msuri de profilaxie - depistarea, izolarea i tratarea bolnavilor i a purttorilor aparent sntoi; - supravegherea surselor i instalaiilor de aprovizionare cu ap i asigurarea proteciei lor sanitare cu verificarea eficienei dezinfeciei, fierberea apei presupus a fi contaminat biologic, nainte de folosire; - splarea fructelor i legumelor cu ap necontaminat; - tratarea termic a alimentelor suspecte de a fi contaminate; - protejarea alimentelor de eventuala lor contaminare; - ndeprtarea corect a apelor fecaloid-menajere; - distrugerea vectorilor (mute, nari etc.); - interzicerea folosirii apelor contaminate la irigarea culturilor sau a dejectelor umane ca ngrminte naturale; - educaia sanitar a populaiei. Poluarea chimic a apei. Efectele polurii aspra sntii i prevenirea lor Poluarea apei cu nitrai Nitraii din ap pot avea origine dubl: pe de o parte, pot proveni din natur, din solurile bogate n azot (origine teluric), iar pe de alt parte, pot ajunge n ap n urma polurii. Sursele de poluare a apei cu nitrai sunt: - folosirea ngrmintelor azotoase sintetice n agricultur; - fertilizarea terenurilor agricole cu ngrminte naturale (gunoi de grajd); descompunerea substanelor organice elibereaz amoniac, nitrii, nitrai; - grajduri, latrine, depozite de gunoi, instalaii de canalizare, puuri absorbante plasate n apropierea surselor de ap (fntni, izvoare); - deversri de ape reziduale provenite din ntreprinderile i combinatele care fabric fertilizante, n apele de suprafa. Pentru a-i exercita efectul toxic, nitraii trebuie s fie transformai, prin reducere, n nitrii. Aceast reacie poate avea loc chiar n ap, n anumite condiii (sezon cald, prezena unei flore reductoare). n organism, reducerea nitrailor are loc sub aciunea unei flore microbiene care ascensioneaz din poriunea distal a intestinului n cea proximal sau care coboar din nazo-faringe (n caz de rinite, sinuzite, abcese, otite, amigdalite). Nitriii, odat formai, ptrund n snge unde se combin cu hemoglobina formnd methemoglobin, blocnd capacitatea de transport a oxigenului i producnd consecutiv un deficit de oxigen n esuturi. Intoxicaia cu nitrai apare mai frecvent n mediul rural, la sugarii alimentai artificial cu lapte praf sau lapte de vac, la prepararea crora s-a folosit pentru diluie, ap cu coninut crescut de nitrai. Nitraii se pot combina cu aminele formnd nitrozamine, cu efect cancerigen demonstrat. Alte aspecte - Poluarea apei cu plumb, mercur, cadmiu, arsen, pesticide, hidrocarburi policiclice aromate (HAP), crom, cianuri, detergeni Efecte asupra sntii determinate de carena sau excesul elementelor minerale din ap i prevenirea lor Carena de iod i distrofia endemic tireopat (DET) Iodul este un element esenial pentru organismul uman datorit faptului c intr n structura hormonilor tiroidieni: triiodotironina (T3) i tetraiodtironina (T4 sau tiroxina). Acetia se formeaz prin cuplarea iodului cu o protein, numit tirozin. Dei apa nu satisface dect 10-15% din necesarul de iod al organismului, carena iodului n ap, respectiv n sol, indic i o caren a alimentelor vegetale i animale n iod, ntr-o anumit regiune. Cu alte cuvinte, iodul din ap reprezint un indicator al carenei iodate ntr-o anumit zon. Distrofia endemic tireopat (DET) este reprezentat de gu, secundar secreiei excesive de TSH, datorit afectrii biosintezei hormonilor tiroidieni prin caren iodat. Factorii determinani ai DET Carena iodat se realizeaz pe mai multe ci: - aport insuficient (sol i ape srace n iod n anumite zone geografice). Studiile stastice efectuate au artat c semnele carenei iodate se manifest la o concentraie a iodului n ap sub 5 mg/dm 3 , iar maladia are un caracter sever, cu consecine grave, la concentaii ale iodului sub 2-3 mg/dm3;

47

- tulburri n absorbia iodului (afeciuni gastro-intestinale, exces de fosfor, magneziu i calciu, cu care iodul formeaz compui neabsorbabili); - necesiti sporite de iod n anumite perioade ( pubertate, adolescen, sarcin, alptare, stres, munc fizic i intelectual intens etc); Rolul altor factori guogeni : - excesul de fluor, care afecteaz sinteza tiroxinei i crete eliminarea iodului din organism; - manganul inhib formarea hormonilor tiroidieni; - nitraii pot avea aciune guogen, aciune demonstrat n zone indemne, dar unde se folosesc pe scar larg ngrminte pe baz de azot; - polifenolii, prezeni n unele plante, pot fixa iodul, intrnd n competiie cu tirozina; - consumul crescut de brasicacee (varz, conopid, napi, gulii), care conin tiocianai, progoitrin, substane naturale care acioneaz ca adevrate antitiroidiene, interfernd biosinteza hormonilor tiroidieni; - utilizarea unor medicamente care pot afecta biosinteza hormonilot tiroidieni (sulfamide, fenilbutazona, carbonat de litiu etc). Prevenirea DET const n: - administrare de iod prin sare iodat (10-20 mg de iodur de potasiu la 1 kg de sare); - administrare de tablete de iodur de potasiu sau injecii intramusculare cu ulei iodat, la persoane cu nevoi crescute de iod (copii la pubertate, gravide, femei care alpteaz); - iodarea apei, atunci cnd exist o surs central de aprovizionare cu ap potabil; - eradicarea factorilor guogeni exogeni i a factorilor favorizani. Carena de fluor i caria dentar Caria dentar reprezint o afeciune foarte rspndit, ntlnit tot mai frecvent, la toate vrstele, la ambele sexe. Consecinele cariei dentare nu sunt numai locale (dureri, tulburri de masticaie i neplceri de ordin estetic datorit edentrii), ci i generale, prin meninerea unui focar de infecie, complicaii renale, articulare, tulburri n sfera psihic i chiar dificulti de integrare social. n etiopatogenia cariei dentare sunt incriminai mai muli factori: alimentaia carenat n calciu, fosfor, vitamine, consum exagerat de produse zaharoase, masticaie defectuoas, lipsa de igien a cavitii bucale, traume psihice, nsorire insuficient i caren de radiaii ultraviolete, cu rol n sinteza vitaminei D etc. Pe lng aceti factori, studii numeroase au pus n eviden corelaia ntre caria dentar i concentraia fluorului din ap. Fluorul din surse alimentare este destul de neglijabil, ceaiul i sardinele (consumate cu oase) aducnd organismului cantiti importante din acest element. Sursa cea mai important este apa potabil, cnd fluorul este la concentraia optim de 0,7-1,8 mg/dm 3. Concentraia fluorului n ap sub 0,5 mg/dm3, favorizeaz apariia cariei dentare, iar sub 0,3 mg/dm 3 afeciunea devine sever. Rolul cariopreventiv al fluorului se manifest n prima copilrie, n perioada dezvoltrii dentiiei (ntre 0-14 ani) i este minim la adult. Acest rol se manifest prin mai multe mecanisme: - fluorul se combin cu hidroxiapatita (nlocuind ionii OH-) i formeaz fluorapatita, care este un compus mult mai rezistent la agresiunile externe; - fluorul are aciune antibacterian i antiplac, poate inhiba unele enzime eseniale pentru creterea i pentru metabolismul celular al bacteriilor; - fluorul poate inhiba unele enzime care au rol n demineralizarea smalului i a dentinei. Pentru prevenirea cariei dentare s-au n cercat mai multe metode: - badijonri locale cu fluorur de sodiu glicerinat; - utilizarea pastei de dini cu fluor; - administrarea de tablete de fluorur de sodiu n perioada dezvoltrii dentiiei definitive; - fluorizarea unor alimente, n special lapte ( cu inconveniente de dozare); - fluorizarea apei reprezint metoda cea mai bun de profilaxie a cariei dentare. Fluorul din ap se gsete sub form de compui cu solubilitate crescut i deci uor asimilabili pentru organism. Concentraia optim cariopreventiv este de 1 mg fluor / dm3 ap. Folosirea apei fluorurate ntre 0-14 ani duce la creterea rezistenei anticarie a dinilor temporari i permanenei, efect protectiv care se menine toat viaa. Reducerea cariilor este semnificativ (cu 40-70%). Un aport adecvat de fluor se pare c particip i la prevenirea osteoporozei vrstnicilor. Excesul de fluor i fluoroza endemic
48

Aportul excesiv de fluor poate avea efecte nocive asupra organismului uman. Aciunea sa antienzimatic se rsfrnge, cu efecte negative, asupra metebolismului glucidic i lipidic. n plus, determin creterea eliminrii de iod din organism, se acumuleaz n rinichi, vase, cord producnd tulburri funcionale i chiar leziuni locale. Pe plan general, poate apare epuizare fizic i nervoas. Fluoroza endemic reprezint o afeciune legat direct de excesul de fluor n apa de but. Boala apare n mai multe regiuni ale globului, n special n zonele vulcanilor stini sau activi, n regiunile cu zcminte bogate n minerale care conin proporii crescute de fluor. Maladia a mai fost observat i n regiunile unde se folosesc ngrminte agricole cu coninut crescut de fluor. La concentraii ale fluorului n ap peste 2 mg / dm3 apar primele manifestri ale bolii, localizate la nivelul dinilor (fluoroza dentar : smal ptat, dini friabili). La concentraii peste 5 mg fluor / dm3 ap, fluorul acioneaz i asupra oaselor determinnd creterea opacitii acestora la radiografie. Cnd concentraiile depesc 20 mg fluor / dm3 ap, pe lng fluoroz dentar sever, apar i modificri osoase, cu creterea cantitii de fluor n dauna calciului. Afeciunea are o frecven mai mare la vrsta de 1014 ani. Profilaxia fluorozei endemice const n demineralizarea apei i / sau ndeprtarea excesului de fluor din ap cu ajutorul schimbtorilor de ioni. Macro- i microelementele din ap i relaia cu bolile cardio-vasculare Bolile cardio-vasculare sunt afeciuni tot mai rspndite n ara noastr i n ntreaga lume, determinnd rata cea mai crescut de decese. Etiologia lor este multifactorial, fiind implicai factori genetici, psihici (stresul), metabolici, precum i obiceiuri de via necorespunztoare, neigienice, ca sedentarismul, obezitatea, fumatul, consumul de alcool etc. Studii efectuate n domeniul etiopatogeniei bolilor cardio-vasculare, au demonstrat rolul apei n apariia acestor afeciuni. S-a observat un raport invers ntre duritatea apei i mortalitatea prin boli cardio-vasculare (gradul sczut de duritate, de mineralizare al apei determin creterea frecvenei acestor boli). Duritatea apei este dat, mai ales, de srurile de calciu i magneziu, dar i de ali ioni metalici (cu excepia metalelor alcaline). Cadmiul poate induce hipertensiune arterial, influennd metabolismul colesterolului i depunerea acestuia pe pereii vaselor, cu apariia aterosclerozei Cuprul este un microelement esenial pentru toate mamiferele. n concentraii mari ns, cuprul poate fi un factor aterogen, prin modificri ale metabolismului lipidelor. Cromul mrete catabolismul colesterolului, reduce nivelul plasmatic al acestuia. Carena sa n ap i / sau alimente favorizeaz ateroscleroza. Studii experimentale pe animale i pe om, sugereaz aciunea de protecie a cromului mpotriva cardiopatiei ischemice. Zincul, administrat la animalele de laborator, reduce hipertensiunea arterial.. Sodiul a fost incriminat, n urma unor cercetri experimentale, n apariia bolilor cardio-vasculare, n special n hipertensiunea arterial. S-a mai observat faptul c, n zonele n care solul i respectiv apa de but au coninut sczut n seleniu, cardiopatia ischemic are prevalen mai mare. Vanadiul i nichelul pot fi implicai n patologia cardio-vascular, deoarece s-a demonstrat experimental, pe amimale, c intervin n metabolismul colesterolului. Manganul este un element necesar pentru structura osoas, pentru activitatea sistemului nervos central i pentru reproducere. Carena sa (demonstrat mai ales la animale) ntrzie creterea, determin tulburri de reproducere, tulburri nervoase, anomalii scheletice, tulburri n metabolismul lipidelor i hidrocarbonatelor. Molibdenul, alturi de calciu, magneziu i fluor, joac unrol important n prevenirea cariei dentare. Aluminiul, dei provine n special din surse alimentare, totui, nici apa de but nu poate fi neglijat n ceea ce privete aportul acestui metal n organism. Unele cercetri histochimice i experimentale au pus recent n legtur demena de tip Alzheimer cu o acumulare crescut de aluminiu n neuronii din hipocamp. Mineralizarea apei i afeciunile renale Factorii etiologici ai litiazei renale pot fi: Factori exogeni: climatici, geochimici etc. Duritatea apei: s-a observat c ntotdeauna litiaza renal este nsoit de creterea calciului i magneziului n snge i urin. La populaia care a consumat timp ndelungat ap potabil cu duritate ridicat s-au evideniat modificri biochimice precoce: creterea concentraiei calciului n urin, modificri ale raportului Ca/P, scderea diurezei, creterea greutii specifice i a tensiunii superficiale a urinii, modificarea aciditii urinare, sediment patologic.
49

Probele funcionale au evideniat tulburri ale metabolismului purinic i calcic, cu predispoziie la formare a srurilor acide de urat de calciu. Analiza spectral a calculilor a demonstrat dependena compoziiei lor de concentraia crescut a calciului i magneziului n ap. Calciul din ap particip direct la formarea calculilor de urai. Dac se consum ap cu duritate mic (5 mEq/dmc), nu apare urolitiaza i nu se observ modificri structurale i funcionale ale canaliculelor aparatului renal. Unii autori atribuie factorului hidric un rol preponderent n apariia nefropatiei endemice. Igiena alimentaiei - nutrienii Alimentele reprezint un factor de mediu, care asigur organismului substanele nutritive pe baza crora este eliberat energia utilizat n procesele vitale (rol energetic), sintetizeaz substanele proprii i asigur refacerea uzurii (rol plastic) i contribuie la formarea substanelor active necesare desfurrii normale a proceselor metabolice (rol catalitic). Trofinele (sau nutrienii) coninute de alimente sunt proteinele, glucidele, lipidele, elementele minerale i vitaminele. Necesarul energetic al organismului Toate procesele vitale din organism se realizeaz cu cheltuial de energie. Alimentele ingerate conin energie chimic: o mic parte se elimin din organism n excreii (fecale, urina) iar cea mai mare parte este transportat la celule pentru a fi utilizate. Dac energia primit depete cheltuielile, surplusul se depoziteaz, iar dac este mai mic, atunci organismul va consuma din rezervele sale. Uniti de msur a energiei Valoarea energetic a alimentelor i cheltuiala de energie uman se exprim n kilocalorii (numite curent calorii alimentare) sau n kilojouli. Echivalenele lor sunt urmtoarele: cal = 4,184 kj; 1 kj = 0,239 kcal. Surse de energie Furnizorii de energie sunt urmtoarele substane nutritive, zise calorigene: - glucidele (prin ardere n organism 1 gram glucide genereaz 4,1 kcal): - lipidele (1 g genereaz 9,3 kcal); - proteinele (1 g genereaz 4,1 kcal). Alcoolul, dei elibereaz 7,1 kcal prin metabolizarea unui gram, se ia n calcul numai n cazul unor consumuri moderate, la persoanele sntoase, normal nutrite. Estimarea cheltuielilor energetice Necesarul energetic zilnic este egal cu suma cheltuielilor energetice pentru metabolismul bazal, pentru termogeneza indus de alimente, pentru termoreglare i pentru activitile fizice. Efectele dezechilibrelor energetice Cnd aportul energetic este sczut fa de necesiti se ncetinete ritmul de cretere al copiilor, adulii scad n greutate, volumul masei musculare scade, ajungndu-se n final la caexie. Apar obosela, apatia, scderea capacitii de munc, scderea rezistenei organismului fa de unele boli microbiene i fa de noxe. Cnd aportul de energie este crescut fa de necesiti apare obezitatea, care se poate nsoi de maladii ca: dislipidemiile, arteroscleroza, hipertensiune arterial, diabetul zaharat, litiaza biliar, artrozele. Statistic s-a observat c media de via a obezilor este mai sczut dect la normoponderali. Necesarul de proteine Calitatea proteinelor Valoarea nutriional a proteinelor este determinat de coninutul n aminoacizi eseniali. Astfel: Proteine de clasa I (proteine de calitate superioar) Conin toi aminoacizii eseniali n proporii adecvate organismului uman. Au cea mai mare eficien nutriional n cretere, repararea uzurii i n alte funcii ndeplinite de proteine. Aceast clas include majoritatea proteinelor de origine animal (ou, lapte, carne). Proteine de clasa a II-a (proteine de calitate medie)

50

Conin toi aminoacizii eseniali, dar unii dintre acetia sunt n proporii mai reduse (aminoacizi limitativi). Au capacitate proteinogenetic mai mic i pentru a ntreine creterea sunt necesare cantiti mai mari. Se gsesc n leguminoasele uscate (principalul aminoacid limitativ este metionina) i n cereale (aminoacidul limitativ este lizina). Proteine de clasa a III-a (proteine de calitate inferioar) Au absent unul sau mai muli aminoacizi eseniali, iar o parte din ceilali sunt n cantiti neadecvate. Ca unic surs de proteine nu pot ntreine creterea animalelor tinere i nici echilibrul azotat la aduli. Astfel de proteine sunt zeina din porumb (lipsit de lizin i foarte srac n triptofan), colagenul (lipsit de triptofan i foarte srac n metionin, lizin, treonin). Totui, aceste proteine sunt importante n alimentaie pentru c pot contribui la completarea fondului metabolic de aminoacizi i la reducerea necesarului de proteine de calitate superioar. Este posibil ca prin asocierea de proteine vegetale (astfel alese nct s nu prezinte aceeai deficien aminoacidic) s se realizeze mixturi cu valoare biologic ridicat. Surse de proteine Pot fi surse naturale: produse animale (ou, lapte, brnzeturi, carne, pete, derivate de carne) i produse vegetale (nuci, leguminoase uscate, pine, produse cerealiere, alge, ciuperci). n prezent exist i o surs artificial: proteinele unicelulare sintetizate. Raia de proteine Dac s-ar consuma numai proteine din ou sau lapte ar fi suficiente 0,57 g proteine/kg corp/zi la brbaii aduli i 0,52 g/kg corp/zi la femei. n condiiile aportului i de proteine vegetale, raia recomandat este de 0,8-1 g/kg corp/zi, la aduli. La copii se recomand 2 g/kg corp/zi (acest raport d siguran copiilor cu necesiti crescute sau care inger proteine de calitate sczut). Necesarul de proteine crete n perioada de graviditate i lactaie (cu 30 de g/zi n timpul sarcinii i cu 20 g/zi n perioada alptrii). Deoarece proteinele bogate n aminoacizi eseniali se gsesc mai ales n alimentele de origine animal se recomand ca la copii i adolesceni, 50-75% din materialul azotat s provin din astfel de alimente; la femei n perioada maternitii 50%, iar la adult, cel puin 30%. O alt modalitate de stabilire a necesarului de proteine este n procente din valoarea caloric a raiei. Raia de proteine trebuie s reprezinte 10-15% (procentele mai mari fiind necesare copiilor, adolescenilor i femeilor n perioada maternitii). Efectele consumului neadecvat Consumul excesiv de proteine determin accelerarea procesului de putrefacie la nivelul intestinului gros genernd produi toxici; favorizeaz constipaia; favorizeaz apariia crizelor de gut. Carena proteic determin ntrzierea creterii i afectarea mineralizrii scheletului la copii, scderea rezistenei la infecii, topirea masei musculare la aduli, oprirea proceselor de cicatrizare. Cnd i aportul energetic este sczut apare marasmul nutriional. Dac aportul energetic este adecvat, dar exist deficien proteic marcat avem de-a face cu ceea ce se denumete Kwashiorkor. Necesarul de glucide Clasificare Monozaharide. Cele mai rspndite sunt hexozele (glucoz, fructoz, galactoz) i pentozele. Oligozaharide. Cele mai rspndite sunt dizaharidele (zaharoza, lactoza, maltoza). Polizaharide: - digerabile: dextrinele, amidonul (forma de depozit a glucidelor n regnul vegetal), glicogenul (forma de depozit n regnul animal); - puin digerabile sau nedigerabile: celuloza, hemiceluloza, pectine, gume (fibre alimentare din regnul vegetal), mucopolizaharide (din organismele animale). Glucide complexe, legate de molecule de azot, proteine, lipide. Efectele favorabile ale fibrelor alimentare: - Modific timpul de tranzit: celuloza i hemicelulozele accelereaz tranzitul (previn constipaia i maladiile asociate cu aceasta: diverticuloza, colita spastic, hemoroizii, cancerul de colon), iar gumele i pectinele, absorbind mult ap, formeaz geluri care ntrzie golirea tubului digestiv (sunt indicate n diaree).

51

Absorb sau nglobeaz substane organice, produi de secreie i de descuamare a tubului digestiv, microorganisme, nsuire utilizat n tratamentul unor enterite i colite sau pentru scderea colesterolemiei. n colon ele constituie un substrat favorabil pentru dezvoltarea florei de fermentaie, care contribuie n parte, la sinteza vitaminelor din grupul B.

Raia de glucide Glucidele totale trebuie s reprezinte minim 55% i maxim 65% din aportul energetic total (procentele mai mici sunt pentru copii). Necesarul de zahr nu este fondat dect pe plcerea de a consuma acest produs (consumul nu trebuie s depeasc 10% din aportul caloric total). Se recomand ca zilnic s se consume 25-30 g de fibre alimentare. Surse de glucide Alimentele bogate n glucide sunt cele de origine vegetal: - n cereale i produse cerealiere, leguminoase i cartofi - amidon. - n fructe i mierea de albine - glucoz, fructoz, zaharoz. - n zahr, bomboane, prjituri, ciocolat, dulceuri, gemuri - zaharoz. - n cereale, leguminoase, legume, fructe - fibre alimentare. Dintre produsele de origine animal, laptele conine cantiti semnificative de lactoz, iar ficatul conine glicogen. Exist i o surs metabolic de glucide n organism, prin neoglucogeneza pornind de la aminoacizi i cetoacizi. Efectele consumului neadecvat Consumul excesiv de glucide determin: - creterea riscului instalrii obezitii, diabetului zaharat, ateromatozei, hipertensiunii arteriale; - poate induce caren de vitamina B1; - favorizeaz apariia cariilor dentare i a distrofiei de finos; - fibrele alimentare: pot produce deshidratare prin transportul apei n afara organismului; scad coeficientul de absorbie al elementelor minerale (se pot pierde prin fecale calciu, magneziu, zinc, fier, cupru, prin legare cu acizii uronici din pectine) i al vitaminelor; un exces de glucide nedigerabile poate favoriza sau agrava gastrita, ulcerul, enterita, colita de fermentaie. Consumul sczut de glucide, sub 100 g/zi perturb metabolismul proteinelor i lipidelor. Pentru a-i asigura cantitatea necesar de glucoz organismul recurce la gluconeogenez hepatic, pornind de la aminoacizi i astfel rezult o carenare n aminoacizii necesari pentru sinteza proteic sau compensarea uzurii. Se poate porni i de la acizi grai, dar o parte dintre acetia se oxideaz numai pn la corpi cetonici, care genereaz o stare de acidoz, determinnd astfel o serie de tulburri (suferina SNC, creterea catabolismului proteic pentru neutralizarea valenelor acide etc.). Necesarul de lipide Compoziie, clasificare Lipidele rezult din esterificarea acizilor grai cu diferii alcooli. Unele dintre ele mai conin glucide, fosfai sau compui azotai. Alcoolii pot fi: gliceroli, steroli, alcooli superiori, sfingozin. Acizii grai sunt acizi liniari, monocarboxilici, cu numr par de atomi de carbon (4 pn la 30), clasificai n urmtoarele categorii: - saturai: cei mai rspndii n natur sunt acidul palmitic (C16) i acidul stearic (C18); - mononesaturai ca de exemplu acidul palmitoleic (C16:9) i oleic (C18:9); - polinesaturai, cei mai rspndii fiind acidul linoleic (C18:2 =), acidul linolenic (C18:3=), acidul arahidonic (C20:4=), acidul eicosapentanoic (EPA:C20:5=) i acidul docosahexanoic (DHA:C22:6=). Acizii grai polinesaturai, spre deosebire de cei saturai i mononesaturai, nu pot fi sintetizai de ctre organismul uman i de aceea se numesc eseniali. De fapt, eseniali sunt doar acidul linoleic ( care n organism poate forma acid arahidonic) i linolenic (din care se sintetizeaz EPA i DHA). Acizii eseniali se mpart n funcie de localizarea dublei legturi fa de carbonul cu metilul terminal (sau ) n:
52

- seria 6: a.linoleic, a.arahidonic; - seria 3: a.linolenic, EPA, DHA. Importan deosebit n organism prezint: trigliceridele, colesterolul i acizii grai. Rolul acizilor grai polinesaturai sau eseniali sunt deosebit de importani: - intr preferenial n structura lipidelor de constituie (lecitine, cefaline, sfingolipide); - intervin n respiraia celular, stimuleaz activitatea unor enzime (citocromoxidaz, succinatdehidrogenaza etc.); - au efect hipocolesterolemiant; - acidul arahidonic i EPA servesc la sinteza unor compui numii ecosanoizi (prostaglandine, tromboxan, prostacicline i leucotriene) cu un profil diferit de bioactivitate. Ecosanoizii cu 3 au capacitatea de a reduce adezivitatea plachetar i a scdea trigliceridele serice, ceea ce duce la scderea prevalenei cardiopatiei ischemice la populaiile cu consum crescut de ulei de pete marin (bogat n aceti acizi grai). Dezvoltarea unor tumori este mai redus n prezena acizilor 3. Raia de lipide Lipidele totale vor reprezenta cel puin 15% din aportul energetic zilnic i cel mult 30% (0,7-1-1,5 g/kg/zi). Cantiti mici de lipide vor fi consumate de sedentari, persoane n vrst, femei n perioada maternitii, obezi, dislipidemici, de cei cu suferine hepatice, biliare i pancreatice, iar prnzurile mai grase se recomand la copii, adolesceni, aduli care desfoar o activitate cu mare cheltuial de energie. Aportul de colesterol trebuie redus sub 300 mg/zi. Punerea n eviden a acizilor grai eseniali i a rolului lor n meninerea unui metabolism lipidic normal, a introdus un nou criteriu n stabilirea necesarului n grsimi, i anume, a structurii n acizi grai a lipidelor consumate. Acizii grai saturai vor reprezenta cel mult 10% din raia caloric, iar acizii grai polinesaturai 3-7% (la aduli 5 g acid linoleic/zi). Pentru profilaxia efectelor dislipidemiante i aterosclerozante ale grsimilor alimentare unii autori recomand ca raportul AGPN/AGS 1. Aceast se poate realiza dac aproximativ jumtate din grsimile dietei provin din uleiurile vegetale bogate n acizi grai polinesaturai. Surse de lipide Principalele surse de lipide totale - Alimente de origine animal: untur - 100%, unt - 68-80%, glbenu de ou - 32%, carne - 530%, mezeluri - 20-40%, lapte 3,6%, smntn - 20-30%, brnzeturi. - Alimente de origine vegetal: ulei - 97-100%, fructe oleaginoase 50-60%, msline - 20%, soia 18%. Surse de colesterol: creier, glbenu de ou, ficat, unt. Surse de acizi grai: uleiuri vegetale i uleiul de pete sunt bogate n acizi grai polinesaturai, uleiul de msline e bogat n acizi grai mononesaturai, iar grsimile animale n acizi grai saturai. Efectele consumului neadecvat Aportul sczut de grsimi determin asigurarea dificil a necesarului energetic (volumul mare de alimente nelipidice care ar acoperi necesarul, ar depi capacitatea stomacului) i priveaz organismul de vitaminele liposolubile i de acizii grai eseniali. Carena acizilor grai eseniali determin apariia de dermatoze i a fost observat n timpul alimentaiei parenterale prelungite i, cel mai frecvent, la copiii alimentai mai mult de un an cu lapte i produse dietetice degresate. Aportul crescut de grsimi se asoiaz cu obezitatea, bolile cardiovasculare i cu unele cancere (de colon, rect, prostat). Studiile epidemiologice au artat c nu numai cantitatea grsimilor influeneaz nivelul lipidelor sanguine, ci i natura lor. Grsimile de origine animal bogate n acizi grai saturai i colesteroli sunt dislipidemiante, spre deosebire de cele de origine vegetal, bogate n acizi grai polinesaturai, care ofer protecie. Grsimile scad rezistena organismului fa de unele noxe chimice, n special fa de cele care au ca organ int ficatul (steatoza hepatic mpiedic detoxifierea xenobioticelor) sau care sunt liposolubile i cumulative. Necesarul de vitamine Vitaminele sunt trofine catalitice, biostimulatoare ale proceselor metabolice, necesare organismului n cantiti foarte mici. Ele nu elibereaz energie i nici nu furnizeaz material plastic.
53

Necesarul de vitamine este asigurat, n principal, din alimente unde exist ca atare sau sub form de provitamine. Organismul poate sintetiza unele vitamine n cantiti mici (flora intestinal sintetizeaz vitaminele K, PP, B2, B12, acidul folic). Vitaminele se clasific n dou grupe: Vitamine liposolubile: A, D, E, K. Vitamine hidrosolubile: C, P, complexul B. Vitamina A Forme Vitamina A se prezint sub dou forme: - Vitamina A1 (retinol sau axeroftol) este forma principal de vitamin A - Vitamina A2 (3-dehidroretinol) prezint jumtate din aciunea biologic a retinolului. Printre compuii nrudii se numr carotenii, pigmeni de origine vegetal, din care organismul poate sintetiza vitamina A. Se cunosc mai muli caroteni: , , carotenul, cel mai activ ca provitamin A fiind , carotenul. Rol - Vitamina A particip la funcia vizual. Sub forma aldehidic (retinal), intr n structura pigmenilor retinieni din celulele cu bastonae (rodoxin, care favorizeaz vederea la lumina crepuscular) i din celulele cu conuri (iodoxina, cu rol n distingerea culorilor). - Vitamina A este indispensabil pentru meninerea integritii celulelor epiteliale ale tegumentelor i mucoaselor. Ea faciliteaz secreia de mucus i inhib cheratinizarea. - Favorizeaz proteinogeneza i osteogeneza. Raie Necesarul se poate exprima n micrograme retinol, n uniti internaionale (UI) sau n echivaleni de retinol (ER). 1 UI = 0,3g retinol = 0,6 g -caroten n prezent se utilizeaz echivalenii de retinol, care prezint avantajul de a include carotenii precursori ai vitaminei A. Prin definiie, 1 ER = 1g retinol = 6 g -caroten = 12 g din ali caroteni biologic activi. Aportul recomandat este de 400 ER/zi la copii; 800-1000 ER/zi la adolesceni; 1000 ER/zi la brbai; 800 ER/zi la femei; 1200-1400/zi la femeia gravid i la cea care alpteaz. Nevoile sunt crescute la femeile care utilizeaz anticoncepionale orale, la fumtori i n caz de poluare a mediului. Surse Retinolul se gsete numai n produsele animale, n cantiti mari n ficat (n special de pete i mamifere marine); lapte nedegresat i produse lactate grase; glbenuul de ou; petele gras. Carotenii se gsesc n alimente de origine vegetal; morcovi, frunzele verzi de legume (salat, spanac, urzici, mrar, ptrunjel etc.), precum i n alte legume i fructe pigmentate (piersici, caise, pepene galben, banane, ardei, tomate, sfecl roie etc.). Caren Avitaminoz A se ntlnete la copiii din rile subdezvoltate, adesea asociat cu malnutriia proteincaloric, survenind dup ablactare (cu o laten de cteva luni, datorit stocului hepatic existent). n rile dezvoltate, carenele sunt rare i determinate cel mai frecvent de maladiile cronice (hepatice, biliare, intestinale), care scad absorbia vitaminei. Exces Este realizat, mai ales, pe cale medicamentoas, dar i dup consumul excesiv de ficat de urs polar sau de cambul (pete marin). Se manifest clinic prin cefalee, grea, vrsturi, anorexie, somnolen, iritabilitate, prurit, descuamri ale pielii, dureri osoase. Ingestia excesiv de caroten nu determin fenomene patologice ci are numai un efect cosmetic: pigmentarea galben a pielii cu intensitate mai mare la palme i plante. Spre deosebire de icter, sclerele rmn albe. Vitamina D Forme

54

Sub denumirea de vitamin D sunt cuprinse cteva substane cu structur sterolic. Cele mai importante sunt vitaminele D2 i D3. Vitamina D2 sau ergocalciferolul este forma sintetic, obinut prin iradierea "in vitro" cu raze ultraviolete, a ergosterolului prezent n produsele vegetale (mai ales n drojdii i ciuperci). Vitamina D3, numit i colecalciferol este forma natural. Ea se formeaz endogen, la nivelul pielii din 7dehidrocolesterol (un component al sebumului secretat de piele) sub influena radiaiei ultraviolete. Rol - Asigur homeostazia calciului i fosforului (crete calcemia i fosforemia prin creterea absorbiei intestinale i creterea reabsorbiei tubulare renale). - Particip la formarea dinilor, scheletului, la modelarea osoas. La nivelul osului, favorizeaz mineralizarea osoas datorit creterii calcemiei i fosforemiei, iar la concentraii mari determin reabsorbia osoas de calciu, prin efect direct.. - Exercit un efect general asupra sintezei proteice la nivelul intestinului, muchilor i altor esuturi. Raie Vitamina D nu poate fi considerat un factor esenial alimentar, deoarece sursa principal este sinteza cutanat din provitamina 7-dehidrocolesterol. Dac formarea endogen este insuficient (copii, femei n perioada maternitii, subieci care nu se expun la soare) ea se va completa cu un aport exegen alimentar sau farmaceutic. Necesarul se exprim fie n micrograme, fie n uniti internaionale ( 1 UI = 0,025 g vitamin D 3 cristalizat). Pentru sugari i copiii mici se recomand un aport de securitate de 400 UI/zi, iar dac sugarii sunt alimentai artificial i nu sunt expui suficient la soare, raia trebuie s fie de circa 800 UI/zi. La copiii mari i adolesceni sunt suficiente 100-200 UI/zi. n perioada maternitii femeia trebuie s primeasc 600-800 UI/zi. De cele mai multe ori nu se pot asigura aceste cantiti de vitamine prin alimente. n acest caz se apeleaz la produse farmaceutice. Surse Vitamina D natural se gsete numai n alimente de origine animal. Cantiti foarte mari se gsesc n ficatul de cod i de morun. Alte surse sunt: ficatul altor specii, produsele lactate grase, glbenuul de ou. Caren Carena de vitamina D se datoreaz expunerii insuficiente la radiaia ultraviolet (n zone industriale, poluate cu pulberi i funingine); aportului alimentar sczut de vitamin D; scderii absorbiei n sindroamele de malabsorbie. Insuficiena vitaminei determin hipocalcemie i perturb mineralizarea scheletului. La copii apare rahitismul, iar la aduli osteomalacia. Exces Intoxicaia cu vitamina D se ntlnete n cazul administrrii unor doze foarte mari. Vitamina C (acidul ascorbic) Rol - Vitamina C constituie un sistem redox prin care particip la procesele eliberatoare de energie. - Fiind un puternic factor reductor, protejeaz de oxidare vitaminele A, E i alte vitamine din grupul B, previne acumularea de peroxizi i ali radicali liberi, favorizeaz absorbia fierului (trece fier trivalent n fier bivalent), particip la realizarea formei active a acidului folic. - O funcie important a vitaminei C este aceea de sintez i meninere a colagenului n diverse structuri, prin convertirea prolinei n hidroxiprolin (aminoacid prezent n cantiti mari n colagen). - Are rol n meninerea rezistenei pereilor vasculari, independent de alterrile colagenului. - Crete capacitatea de aprare a organismului fa de infeciile microbiene i virotice, prin stimularea anticorpogenezei, reaciei leucocitare, creterea puterii fagocitare i implicare n sinteza de interferon. - Vitamina C protejeaz organismul fa de efectul toxic al unor medicamente (antibiotice, barbiturice, tuberculostatice etc.) sau fa de noxe ale mediului ambiant. Raie

55

Se consider c un aport de 10 mg/zi este suficient pentru a preveni scorbutul. Totui, raia recomandat este de 50-60 mg vitamina C/zi pentru un adult. Nevoile cresc n caz de efort muscular, frig i n alte cauze hipermetabolizante. Surse Principalele surse de vitamina C sunt fructele i legumele. Coninutul acestora variaz de la o specie la alta i n funcie de partea care se consum (frunze, rdcini, tuberculi, fructe etc.). Cele mai bogate n vitamine sunt: pulpa de mcee, ardeiul rou, coaczele negre, ptrunjelul frunze. Produsele animale, derivatele cerealiere, leguminoasele uscate sunt practic lipsite de vitamina C. O parte din vitamin se pierde prin pstrarea legumelor i fructelor n ap, prin depozitarea lor ndelungat (de exemplu cartofii), prin procedeele culinare (fierbere, ngheare, deshidratare etc.). n unele legume i fructe (castravei, dovleci, struguri, mere, morcovi) se gsete o enzim cu cupru numit ascorbicoxidaz care, n prezena oxigenului, oxideaz acidul ascorbic. Caren Avitaminoza C apare la sugarii alimentai cu lapte sterilizat, fr suplimentare de fructe i legume, dar i la adulii care nu consum fructe i legume. n deficienele grave i prelungite apare scorbutul. Cele mai multe simptome ale scorbutului pot fi atribuite degradrii colagenului care duce la scderea rezistenei capilarelor, cu apariia de hemoragii (gingivale, tegumentare, subperiostale, musculare, viscerale) i anemie. Mai frecvent se ntlnete deficitul latent de vitamina C, cu manifestri mai puin caracteristice (fatigabilitate, predispoziie la infecii, gingivit). Exces Folosirea pe termen lung a dozelor mari de vitamin poate produce: - creterea nivelului sanguin al estrogenilor la femeile care iau anticoncepionale; - uricozurie i predispuneri la formarea calculilor renali de oxalat; - la femeia gravid hiperascorbemia indus poate determina creterea necesarului de vitamin la ft, ceea ce va duce apoi, la apariia scorbutului precoce la nou-nscut. Necesarul de elemente minerale Clasificare n funcie de cantitile existente n organism: - Macroelemente, care se gsesc n cantiti mari n organism: calciu, fosfor, sodiu, potasiu, clor, magneziu. - Microelemente (oligoelemente) , care se gsesc n cantiti foarte mici n organism (sub 1 gram, cu excepia fierului): fier, zinc, fluor, iod, cobalt, mangan, molibden, crom, seleniu. Calciu n organismul adult exist 1100-1400 grame de calciu. Absorbie Calciul se absoarbe din duoden i jejun (n proporie de 20-40%), printr-un mecanism de transport activ, dependent de vitamina D. Absorbia este favorizat de urmtorii factori: - Aciditatea gastric normal; - Raportul Ca/P supraunitar n alimente; - Prezena n alimente a lactozei, acidului lactic, acidului citric, aminoacizilor, precum i prezena n intestin a srurilor biliare. Factorii care reduc utilizarea digestiv a calciului sunt: - Excesul de fosfor alimentar (determin legarea calciului ca fosfat de calciu, puin solubil). - Acidul oxalic i acidul fitic coninui n unele legume, leguminoase i cereale (scad absorbia calciului prin formare de sruri insolubile ca oxalai, fitai). - Aportul de grsimi n cantiti mari sau o insuficient digestie a acestora (fac ca acizii grai rmai neabsorbii s formeze cu calciu spunuri insolubile). - Fibrele alimentare (antreneaz n fecale o parte din calciul alimentar). - Hipoaciditatea gastric. Rol Calciul ndeplinete un important rol plastic. Aproximativ 99% din calciul organismului se gsete n oase i dini, n special sub form de fosfat tricalcic (hidroxiapatit), impregnnd matricea organic.
56

Raie Se recomand un aport de calciu de 800-1200 mg/zi. Necesarul de calciu, raportat la greutatea corporal, este mult mai mare la copii i adolesceni dect la aduli. Maternitatea este o stare fiziologic care crete necesarul de calciu. Surse Principala surs de calciu este reprezentat de lapte i brnzeturi, deoarece conin cantiti mari de calciu i ntrunesc condiiile favorabile pentru absorbia i utilizarea sa. Cantiti mai mici de calciu, cu un coeficient de utilizare digestiv mai redus se gsesc n legume (varz, gulii) i fructe. Derivatele cerealiere i carnea sunt srace n calciu. Caren O deficien de calciu de origine alimentar este rareori ntlnit n practic. Ea este de cele mai multe ori secundar unui deficit de absorbie prin caren de vitamin D i determin rahitism la copii i osteomalacie sau osteoporoz la aduli. Scderea calciului plasmatic ionizat determin o hiperexcitabilitate neuromuscular, care poate evolua pn la tetanie. Exces n mod obinuit, cnd aportul alimentar de calciu depete nevoile fiziologice scade absorbia intestinal i crete eliminarea urinar de calciu. Totui, dac aportul de calciu depete n mod repetat nevoile fiziologice (sintromul lapte-alcalin) sau dup administrarea de doze mari de vitamin D apare hipercalcemie, care favorizeaz depunerea de calciu n rinichi, n media arterelor i n esuturile periarticulare. Fierul

Rolul funcional al calciului este ndeplinit de fraciunea sa ionizat din lichidele biologice, care particip la numeroase procese fiziologice: activitatea neuro-muscular; coagularea sngelui; reglarea permeabilitii membranelor; activarea unor enzime; activarea factorului intrinsec Castle i facilitarea absorbiei vitaminei B 12; amplificarea funciei antimicrobiene leucocitare i reducerea intensitii fenomenelor exudative i alergice.

Adultul are n compoziia organismului 4-5 g de fier. Absorbie Se face n proporie de 10%, n principal n duoden i n jejunul proximal. Intensitatea absorbiei este reglat de nevoia de fier a organismului (crete cnd nevoia este crescut). Fierul este trivalent n alimente (fier feric) dar absorbia se face mai bine dac e redus n tubul digestiv la fier bivalent (fier feros). Factorii care favorizeaz absorbia fierului sunt: aciditatea gastric normal (Fe +++ trece n F++ sub aciunea HCl); prezena n alimente a unor factori reductori (vitamina C, gruprile sulfhidrice) a zaharurilor i a acidului citric. Factorii care reduc absorbia fierului sunt: hipoclorhidria; acidul fitic, acidul oxalic, taninurile; excesul de fosfai, de grsimi, de celuloz. Rol - Mai mult de jumtate din cantitatea total de fier intr n structura hemoglobinei, favoriznd transportul oxigenului n organism. - Tot sub form hemic ia parte la formarea mioglobinei (pigmentul respirator al muchilor) i intr n structura feroenzimelor (citocromi, citocrom-oxidaza etc.), care particip la procesele de respiraie celular. Raie Deoarece se absoarbe n medie numai aproximativ 10% din fierul ingerat, aportul alimentar trebuie s fie de 10 ori mai mare dect necesitile. Un brbat adult pierde zilnic 1 mg fier iar o femeie, n medie, 2 mg fier (mai mult datorit pierderilor menstruale). Raiile recomandate sunt de 10-15 mg/zi la copii i adolesceni, 10 mg la brbai i de 15-20 mg la femei. La femeia gravid sunt suficiente 15-20 mg/zi dac ea consum alimente de origine animal, iar dac alimentaia sa este bazat pe produse vegetale sunt necesare 20-30 mg/zi. Surse Principalele surse alimentare sunt: viscerele (ficatul), carnea (mai ales cea roie), mezelurile, petele, glbenuul de ou, legumele ( mai ales frunzele).
57

Carnea i ndeosebi viscerele constituie cea mai bun surs de fier, deoarece conin cantiti mari (sub form de Fe2+ care se absoarbe uor) i asigur condiii favorabile pentru absorbia i utilizarea sa. La acoperirea raiei contribuie i fructele, leguminoasele, pinea neagr (dar aici fierul este prezent sub form trivalent, iar n cereale este legat de fitai). Laptele i derivatele lactate, produsele din fina alb i produsele zaharoase sunt srace n fier. Caren Carena de fier de cauz alimentar nu se instaleaz, de obicei, dect atunci cnd la un aport insuficient de fier (prin consum excesiv de produse rafinate, srcite n acest element) se asociaz i un necesar crescut (de exemplu, n cursul sarcinii sau n perioadele de cretere) sau pierderi suplimentare digestive (sindrom de malabsorbie, gastrectomii etc.). Carena secundar apare n hemoragii, parazitoze. Deficitul de fier duce la apariia anemiei hipocrome, microcitare. Exces Excesul se ntlnete n cazul unor tratamente ndelungate cu fier, dup transfuzii repetate de snge. La unele populaii aportul crescut de fier a fost atribuit folosirii inadecvate a recipientelor de fabricare a alcoolului. Suprancrcarea cu fier pe o perioad de timp mai ndelungat poate duce la hemosideroz fr o alterare a depozitelor tisulare. Cnd concomitent se produc leziuni prin depuneri tisulare de fier (insuficien hepatic, diabet, atrofie testicular, artrit, cardiomiopatie, neuropatie periferic, hiperpigmentare cutanat) vorbim de hemocromatoz. Igiena alimentaiei grupele de alimente Laptele i produsele lactate Laptele se consum ca atare (proaspt sau reconstituit, din lapte praf i lapte condensat), sub form de produse lactate acide (iaurt, lapte btut, chefir etc), brnzeturi, unt, smntn i fric. Valoare nutritiv Laptele i brnzeturile reprezint cea mai bun surs alimentar de calciu: n laptele de vaci se gsesc 125 mg calciu/100 ml lapte; n brnza proaspt de vaci - 200 mg%; n telemea - 500 mg%; n cacaval, brnza de burduf - 700 mg%; n Schweitzer - 900-1000 mg% calciu. n plus, laptele i brnzeturile realizeaz condiii favorabile pentru absorbia i fixarea calciului n oase i dini: raportul calciu/fosfor este supraunitar (125/90 = 1,4), apropiat de valoarea raportului existent n oase (2); prezena vitaminei D3; prezena lactozei, a acidului citric, cu care calciul formeaz sruri solubile; absena acidului oxalic, acidului fitic etc., care ar forma cu calciul sruri insolubile. Coninutul n protein de calitate superioar, n proporie de 3,5 g%. n brnzeturi, proteinele se concentreaz de 3,5-8 ori mai mult dect n lapte. Principalele proteine sunt reprezentate de cazein, lactalbumin i lactoglobulin. Proteinele conin toi aminoacizii eseniali n proporii optime pentru organism. De aceea laptele i brnzeturile consumate cu derivatele de cereale i leguminoase uscate, corecteaz deficiena proteic de calitate inferioar din aceste produse. Proteinele au un coeficient de utilizare digestiv ridicat. Laptele i brnzeturile sunt o surs important de vitamine hidrosolubile (riboflavin - B2, piridoxina B6, acid pantotenic, niacin - PP, cobalamin - B12) i vitaminele liposolubile (retinol - A i colecalciferol - D3). n sezonul cald, cnd animalele sunt furajate cu furaje verzi, coninutul n vitamine liposolubile crete. n produsele lactate acide (iaurt, chefir, lapte btut, precum i n brnzeturile fermentate, crete coninutul n vitamine din grupul B datorit sintezei efectuate de microorganisme. Vitamina C se gsete n concentraii sczute n lapte, mai ales n sezonul rece. Prin tratament termic, cantitatea de vitamina C se reduce i mai mult. Lipidele laptelui (3,6 g%) sunt emulsionate fin i conin fosfolipide n concentraii crescute. Prezint ns, dezavantajul prezenei colesterolului i a lipidelor saturate n cantiti mari, ceea ce confer laptelui nedegresat i produselor lactate grase efecte dislipidemiante i aterosclerozante. Laptele de vaci conine glucide (lactoza), n proporie de 4,9 g%. n produsele lactate acide, o parte din lactoz este transformat n acid lactic.
58

n ceea ce privete coninutul n elemente minerale, pe lng calciu se gsesc n lapte potasiu, sodiu, magneziu, ceea ce confer laptelui proprieti alcalinizante. Fierul, cuprul i manganul sunt n cantiti sczute, ceea ce poate duce la apariia anemiei feriprive la persoanele cu un regim lactat sau lacto-finos monoton. Reducerea valorii nutritive a laptelui se produce dup tratamente termice (fierbere, concentrare, transformare n lapte praf), cnd o parte din vitaminele termolabile (A, B 1, B2, B6, C) i unii aminoacizi (lizina, metionina, arginina etc.) sunt distrui sau se leag de lactoz rezultnd compui enzimo-rezisteni. Avantajele consumului Favorizeaz creterea i dezvoltarea organismului, fiind bogat n trofine cu rol plastic i structural. Ridic valoarea nutritiv a proteinelor din derivate de cereale (n special a porumbului), prin calitatea trofinelor pe care le conin. Favorizeaz creterea rezistenei organismului fa de agresiunile microbiene i chimice. Favorizeaz longevitatea. Iaurtul are proprieti hipocolesterolemiante i antitumorale (fermentaia lactic aduce factori de protecie pentru organism). Dezavantajele consumului Laptele are valoarea caloric redus (67 calorii/100 ml). Lipidele din lapte pot favoriza, printr-un consum exagerat, hipercolesterolemia i ateromatoza. Coninutul crescut n clorura de sodiu contraindic consumul laptelui la bolnavii cu edeme. Fiind srac n fier, cupru, mangan i vitamina C, consumul prelungit poate favoriza anemia feripriv. Digestia n stomac, laptele este coagulat sub influena labfermentului (la copiii mici) i a acidului clorhidric. n caz de aclorhidrie sau hipoclorhidrie, laptele lichid trece n intestinul subire, cantitatea mare de lactoz producnd efecte laxative. nlocuirea laptelui cu produse lactate acide sau consumul mpreun cu paste finoase, gri, orez etc., nltur acest dezavantaj. n intestinul subire, lactoza este scindat de lactaz, n glucoz i galactoz, absorbabile. Absena lactazei produce tulburri digestive datorate favorizrii dezvoltrii florei de fermentaie n intestinul gros. Raia - copii ntre 1-12 ani 400-600 ml/zi; - adolesceni 300-500 ml/zi; - femei n perioada de maternitate 400-600 ml/zi; - aduli 250-300 ml/zi; - persoane expuse la substane toxice i infecii 500 ml/zi; - persoane n vrst 300-500 ml/zi. Raia de brnz recomandat este ntre 20-60 g/zi. Carnea i preparatele din carne Valoarea nutritiv Proteinele, n proporie de 18-22% sau 80% din reziduul uscat, reprezint principala component cu valoare biologic mare, mai bogate n esutul muscular tnr i n carnea slab.. Superioritatea nutritiv este determinat de prezena tuturor aminoacizilor eseniali n proporii optime. Cu ct proteinele stromei musculare, de tipul colagen, elastin, reticulin sunt mai bogate, carnea este mai rigid i are un coninut dezechilibrat de aminoacizi eseniali. Lipidele variaz mult cantitativ (2-40%) i calitativ: muchiul striat este cel mai srac n colesterol, carnea "de mcelrie" este srac n acizi grai nesaturai, n carnea de pete predomin acizii grai nesaturai. Glucidele se ntlnesc n cantitate redus, sub form de glicogen i glucoz, variabile cantitativ (0,21,2%). Sunt cel mai bine reprezentate n carnea de cabaline (circa 1%) i n ficat (4-17%).. Elementele minerale se gsesc n proporie variabil: 0,8-1,8%. Cele mai importante cantitativ sunt: fierul, 3-5 mg% n carne, i 10-14% n viscere cu important rol eritropoetic i antianemic; fosforul, 130-150 mg%; iodul, 10-120 mg% n pete marin, 700-800 g% n icre, aceste alimente fiind recomandate n profilaxia guei endemice tireopate; fluorul, ntlnit n carnea de pete, situat dup ceaiul negru, ca surs alimentar de fluor.
59

n cantiti mai reduse ntlnim calciul, 6-12 mg%. Anionii de tipul fosfor, sulf, clor, determin calitile acidifiante ale crnii. Vitaminele hidrosolubile, mai ales cele din grupul B (B1, B2, B6, PP, acid folic, acid pantotenic, ciancobalamina) au o important reprezentare. Vitaminele liposolubile se ntlnesc n special n carnea din zone anatomice cu reprezentare lipidic semnificativ, n viscere (ficat), n carnea de pete i icre. Cele mai mari cantiti le ntlnim, pentru vitamina A n ficat, n carnea de pete, n icre, pentru vitamina D3 natural n carnea de pete i n icre. Substanele nutritive neproteice: nucleotide, baze purinice, creatina, creatinina, carnozina, aminoacizi liberi, amoniac, uree etc., devin evideniabile dup tratamentul termic al crnii. Ele determin gustul specific i excit secreiile gastrice i pancreatice, asigurnd digestia bun. Apa variaz ntre 70-80%, mai important la animalele tinere i la cele cu lipide mai reduse. Valoarea caloric a crnii i produselor din carne, dependent de coninutul n lipide, se situeaz ntre 90-130 kcal/100 g pentru produsele slabe i ntre 350-420 kcal/100 g pentru produsele grase. Valoarea nutritiv a crnii depinde i de modificrile normale i anormale care se produc n carne dup sacrificarea animalelor i psrilor, vnat i pescuit. Carnea provenit de la animalul sntos i exanghinat complet este steril. Modificrile normale pot fi sintetizate astfel: - Rigiditatea muscular (cadaveric) este o contracie muscular generalizat, cu durata de pn la 48 de ore i este consecina ntreruperii aportului de snge i oxigen, ct i a aciditii. Aciditatea se datorete scindrii glicogenului muscular (glicoliz) cu acumulare de acid lactic (cu efect bacteriostatic). Se scindeaz i ATP-ul, cu formarea actinomiozinei, din unirea actinei i miozinei. Imobilizarea articulaiilor se produce prin creterea grosimii i scurtrii muchilor, n urma reinerii apei de ctre proteine. - Maturarea crnii const n modificri fizico-chimice sub aciunea enzimelor proteolitice proprii din carne (proteoliz abacterian). Se produce hidratarea i nmuierea colagenului, carnea devenind suculent i fraged. Se elibereaz aminoacizi, azot neproteic, ion de calciu i de magneziu. Maturarea are loc n medie n trei zile la o temperatur de 1-4 0C, i intervalul se scurteaz pn la 10-12 ore, la temperatur de 3-60C. - Fezandarea este o maturare excesiv, n care intervin i bacterii de putrefacie, rezultnd molecule proteice simplificate i mai uor asimilabile. Delimitarea net ntre maturare i putrefacia bacterian incipient fiind imposibil, nu se admite aplicarea fezandrii n industrie sau comercializarea crnurilor fezandate. Procedeu aplicat vnatului, fezandarea se admite la domiciliu i cu asumarea propriului risc. Modificrile anormale, nedorite: - Autoliza este o hidroliz naintat a proteinelor la albumoze i peptone sub aciunea enzimelor proprii, produse dup maturare. Calitile organoleptice se modific, dar lipsesc substanele toxice. - ncingerea (fermentaia acid) se produce la carnea animalelor tinere i bogat n glicogen, nercit i ngrmdit n spaii neaerisite. Carnea se decoloreaz, devine moale, adeziv, prezint reacie acid, gust acru, miros de hidrogen sulfurat. n stadiul incipient, recuperarea crnii ncinse este posibil prin aeraie n loc rcoros. n stadiul pronunat, carnea se confisc. - Putrefacia crnii (alterarea) const n modificri fizico-chimice sub aciunea bacteriilor proteolitice din aer, ap de splare, coninut intestinal, de pe utilaje i minile lucrtorilor. Flora proteolitic cuprinde specii aerobe (stafilococ, streptococ, proteus, E.coli, B.subtilis, B.mezentericus) care acioneaz de la suprafa spre profunzime, cu consumare de oxigen i cu creare de condiii favorabile pentru flora anaerob (Cl.perfringens, Cl.putrificus, B.bifidus) care acioneaz mai lent, cu formare de compui toxici. Flora proteolitic determin degradarea ireversibil a proteinelor (dezaminare, decarboxilare, oxidri, reduceri), cu eliberare de amoniac, hidrogen sulfurat, amine urt mirositoare i toxice. Alturi de proteoliz au loc i procese lipolitice. Carnea alterat se confisc. Profilaxia alterrii crnii se bazeaz pe: controlul sanitar veterinar al animalelor; respectarea condiiilor igienice de sacrificare, prelucrare, depozitare, transport i desfacere (n uniti autorizate sanitar, refrigerare
60

dup tranare, controlul medical al personalului); sterilizare prin fierbere, frigere; distrugerea vectorilor (insecte, roztoare).. Raii medii zilnice de carne recomandate (n grame greutate comercial): - 10-15 g/zi i an de via, ntre 1-3 ani, - 30-80 g/zi, ntre 3-6 ani, - 120-140 g/zi, ntre 7-12 ani, - 150-250 g/zi, la adolesceni, la femei gravide, - 200-250 g/zi, la aduli de 20-65 ani, - 100 g/zi peste 65 de ani. Regimul alimentar carenat n carne i deci n proteine cu valoare biologic mare, predispune la anemie, scade capacitatea de munc intelectual i fizic. Valoarea nutritiv a proteinelor din cereale i leguminoase uscate rmne mai sczut n absena unui aport insuficient de carne. Carena de proteine, fier, zinc, magneziu, acid folic, vitamina A, vitamina B6, influeneaz negativ imunitatea. Crete riscul la infecii i intoxicaii, cu mrirea duratei, frecvenei i gravitii acestora. Consumul crescut i exagerat de carne, asociat cu excesul de grsimi alimentare, influeneaz, de asemenea, negativ imunitatea. Crete frecvena infeciilor interferente, a infeciilor postoperatorii. Genereaz i agraveaz tulburri metabolice, de tipul hiperuricemiei (carnea fiind o surs de acid uric care se acumuleaz n esuturi, determinnd guta), hipercolesterolemiei, obezitii. Mortalitatea prin boli cardiovasculare, hipertensiune arterial, crete. Excesul de carne este asociat unor forme de cancere digestive: cancerul gastric, cancerul pancreatic, cancerul de colon, cancerul colo-rectal, ct i cancerului mamar. Factorii favorizani sunt excesul de carne roie, de grsimi animale, de colesterol i efectul protector sczut prin aportul concomitent insuficient de fibre alimentare, uleiuri vegetale, vitamina C. Oule Valoare nutritiv Oul constituie o important surs de vitamine liposolubile i hidrosolubile. La 100 grame ou integral, coninutul n vitamine este de 1000-4000 U.I. vitamina A; 50-150 U.I. vitamina D 3; 0,2-0,5 mg vitamina B2; 0,3-0,4 mg vitamina B6; 2-4 mg acid pantotenic; 2-3 mg vitamina E; 0,2 mg vitamina K; 0,1-0,15 mg vitamina B1; 0,1 mg acid folic; 0,4 g vitamina B 12. Oule conin cantiti mici de vitamina PP (0,2 mg%) i sunt lipsite de vitamina C. Vitaminele liposolubile i n mare parte cele hidrosolubile se gsesc n glbenu. n albu se afl riboflavina dispersat n concentraii relativ egale i o glicoprotein (avidin), cu efect de antibiotin (n albuul crud), care formeaz cu biotina un complex rezistent la aciunea sucurilor digestive. Simptomele apar la om dup consumul ndelungat a 10-12 ou crude/zi. Coagularea complet a albuului prin fierbere, inactiveaz avidina. Coninutul n vitamine este influenat de specie, ras, hran, ngrijire, sezon. S-a constatat faptul c vara cantitatea de vitamine din ou este de 2-4 ori mai mare dect iarna. Proteinele: oule de gin i gsc conin 14% protein, iar cele de curc, ra 13%. Ele sunt reprezentate de ovovitelin n glbenu i ovalbumin n albu. Se mai gsesc cantiti sczute de ovomucoid, ovomucin, lizozim n glbenu i avidin n albu. Proteinele din ou, bogate n tioaminoacizi, cu o pondere nsemnat a tirozinei, au o calitate biologic superioar putnd fi considerate ca elemente de referin n estimarea valorii nutritive a altor proteine. Eficiena proteic este maxim: 3,8 g fa de 2,8-3,2 g pentru proteinele din lapte i carne. Proteinele din ou pot fi folosite ca elemente corectoare ale proteinelor de origine vegetal prin asocierea oulor cu aceste produse vegetale (cereale, legume, fructe) sau cu produsele de cofetrie i patiserie. Lipidele (11 g% la oul de curc, 12 g% la oul de gin, 14 g% la oul de gsc i 15 g% la cel de ra) sunt de calitate fiind reprezentate de gliceride (63%), fosfolipide (33%) i steroli (4-5%), cu efecte tonifiante asupra sistemului nervos central i o contribuie important la desfurarea normal a metabolismului lipidic. Grsimile oului fiind emulsionate au puternice efecte colecistokinetice. Coninutul n acizi grai saturai (predomin acidul palmitic - 25%) i nesaturai (acidul oleic - 52%) este influenat de alimentaia psrilor. Proporia acizilor grai polienici este de 12-16%. Oule au un coninut crescut de colesterol dar efectul dislipidemiant al colesterolului este contracarat, de fosfolipidele din ou.
61

Glucidele absente n glbenu se gsesc n cantiti mici n albu. Elementele minerale. n oul integral se gsesc: 220 mg fosfor; 140 mg potasiu; 130 mg sodiu; 60 mg calciu; 2,8 mg fier; 12 mg magneziu; 160 mg clor; 60 mg sulf. Principalele oligoelemente sunt iodul, cuprul, manganul, zincul. Elementele minerale sunt concentrate n glbenu (1,1 g% fa de 0,6 g% n albu). Bogia n fosfor (legat organic de fosfolipide i ovovitelin cu o bun utilizare digestiv), calciu i fier se evideniaz n glbenu, iar sulful este prezent n albu. Un aspect important este aciunea acidifiant prin predominena miliechivalenilor acizi (combinaii de fosfor, sulf i clor). Digestia Consumul oulor stimuleaz mai puin secreia gastric i acestea prsesc stomacul mai repede dect carnea. Albuul crud conine antitriptaza (avnd ca efect scderea digestiei proteinelor) i avidina (care prin combinare cu vitamina H - biotina - formeaz un complex rezistent la aciunea enzimelor digestive). Glbenuul este la fel de uor digerabil, att n stare crud, ct i dup preparare termic. Oul fiert moale se diger repede, prsind stomacul n 2-3 ore, oul fiert tare sau sub form de omlet se evacueaz din stomac dup 3-4 ore. Oul combinat cu grsime, n urma prelucrrii prin prjire, se diger i mai greu. Raia i efectele consumului dezechilibrat Bogat n fosfolipide, proteine de calitate, vitamina A, biotin, fosfor, colin, fier, oul este un aliment absolut necesar pentru copii i femei n perioada maternitii. - La copii i adolesceni se recomand 6-7 ou pe sptmn; - La femei n perioada maternitii 4-5 ou pe sptmn; - La adult 3-4 ou pe sptmn. Hiperconsumul de ou poate determina la copiii mici, la cei cu enterite sau cu insuficiene enzimatice digestive, stri alergice (prurit, urticarie, eczem, migren), datorit trecerii proteinelor din albu, incomplet digerate, prin bariera intestinal. Aportul insuficient poate afecta creterea i dezvoltarea copiilor i adolescenilor sau poate influena dezvoltarea ftului. Legumele i fructele Valoare nutritiv Reprezint cea mai important surs alientar de vitamina C. Astfel, ardeiul rou, mceele conin peste 200 mg/100 g produs; frunzele de ptrunjel, coaczele negre - 151-200 mg/100 g; ardeiul verde, urzicile, mrarul - 101-150 mg/100 g; varza - 76-100 mg/100 g; conopida, gulia, spanacul, lmile - 61-75 mg/100 g; salata verde, grapfrut, portocalele - 46-60 mg/100 g, iar sub 15 mg% vitamina C se gsete n ceap, castravei, dovleac, sfecl roie, banane, caise, ciree, viine, mere, gutui, pepeni, prune, piersici, struguri etc. Vitamina C se gsete n cantiti crescute n coaj i la periferia miezului. De aceea, nu se recomand decojirea nainte de consum, dect n cazul n care nu pot fi consumate cu coaj (exemplu: cartofii). n castravei, dovleci, struguri, mere, morcovi exist o enzim (ascorbic oxidaz), care n prezena oxigenului transform acidul ascorbic n acid dehidroascorbic, care are nc aciune vitaminic. Dac aciunea enzimei se prelungete apar produi fr efect vitaminic (acid oxalic, acid dicetogulonic). Enzima este eliberat prin presare, decojire, tiere n felii sau dup decongelarea produselor. Inactivarea ascorbicoxidazei se face prin fierbere, oprire sau tratare cu substane reductoare. n anumite proporii, cantitatea de vitamina C scade prin splarea i meninerea prelungit n ap a legumelor i fructelor dup decojire, fragmentare, fierbere, prjire, sterilizare i uscare. Rezistena vitaminei C la aciunea oxigenului crete n mediul acid (fructe acre, murare, marinare). Reprezint o surs de vitamina P (citrin), cu rol n permeabilitatea capilarelor. Cele mai bogate sunt lmile, portocalele, mandarinele, strugurii, merele, prunele, cireele. Dac au pulpa i coaja colorate n galben, portocaliu, rou, maro conin cantiti mari de provitamin A (caroten), acoperind necesitile organismului n proporie de 60-80%. Constituie principala surs alimentar de vitamin K (filochinon): spanacul, urzicile, varza, conopida. Vitamina E (tocoferolul) se gsete n nuci, alune, migdale, mazre i fasole verde, spanac.

62

Vitaminele din complexul B provenite din legume i fructe acoper 20-30% din necesarul organismului. Elementele minerale sunt reprezentate n aceste produse de potasiu, calciu, magneziu, fosfor, fier, sodiu, sulf, clor; de asemenea, conin toate oligoelementele: cupru, iod, fluor, zinc, mangan, molibden, seleniu etc. Cantiti mai mari de calciu i fier se gsesc n salata verde, urzici, ceap verde, mrar, ptrunjel etc. n mcri, spanac, sfecl, lobod, tevie, dei coninutul n calciu i fier este crescut, ele nu reprezint o surs important pentru aceste elemente minerale, deoarece sunt bogate n acid oxalic i oxalai solubili, care mpreun cu calciul i fierul formeaz sruri insolubile, neabsorbabile. Datorit coninutului n elemente minerale bazice, legumele i fructele sunt alimente alcalinizante pentru organism. Cu ajutorul lor se asigur echilibrul acido-bazic. Coninutul n glucide variaz ntre 2-20 g%, reprezentate de glucoz, fructoz, zaharoz i amidon. n mere, pere i gutui predomin fructoza (bine tolerate n diabet i colitele de fermentaie); n struguri se gsete glucoza n proporii crescute; n celelalte fructe i legume se gsete glucoz i zaharoz. Amidonul predomin n cartofi, nuci, alune, arahide, castane, pepene galben i banane. Cu excepia unor fructe i legume (fructele cu coaja tare, mazre verde, usturoi, conopid, spanac, gulii etc.), coninutul n proteine este sczut. Ele sunt de calitate inferioar, cu excepia proteinelor din nuci i arahide. Lipidele se gsesc n concentraii sczute n fructele oleaginoase. Gustul plcut i aciditatea sunt conferite de prezena acizilor organici i aromelor naturale. n varz, conopid i gulie se gsesc glicozizi care au n structura lor substane cu aciune guogen (tiocianai i progoitrin). Avantajele consumului - Reprezint surse foarte bogate de vitamin C, caroten, vitamin P. - Constituie surs important de elemente minerale cu efect alcalinizant. - Reprezint surs de glucide uor asimilabile. - Conin material fibros necesar stimulrii peristatismului intestinal. - Datorit valorii energetice sczute se utilizeaz n diete hipocalorice, evitndu-se supraalimentaia i efectele sale defavorabile. - Datorit calitilor gustative i olfactive nltur monotonia mncrurilor preparate din alimente care se gsesc tot timpul anului (carne, grsimi, lapte etc.). Dezavantajele consumului Datorit efectului iritant exercitat de materialul fibros se contraindic consumul fructelor i legumelor bogate n celuloz (nuci, alune, mure, struguri, ridichi, varz), n gastrite, ulcere, duodenite, enterocolite. Digestia Datorit consumului crescut n ap i glucide cu molecul mic, fructele i legumele se diger uor, datorit aciditii i aromelor cu aciune excitant asupra secreiilor digestive. Fibrele alimentare (celuloze, hemiceluloze, pentoze, pectine) contribuie la formarea bolului fecal i stimuleaz peristaltismul intestinal. Efectele fibrelor alimentare asupra organismului: - Micoreaz timpul de golire al stomacului, prin creterea tranzitului intestinal. - Cresc cantitatea de ap reinut formnd bolul alimentar gelatinos, care reine i elimin substane nocive organismului. - Scad trigliceridele plasmatice i trigliceridele i colesterolul hepatic. - Influeneaz favorabil metabolismul proteinelor. - Scad toxicitatea unor substane, inclusiv a substanelor cancerigene. - Modific funcia secretorie pancreatic. Rolul preventiv al fibrelor alimentare const n prevenirea dislipidemiilor, a cardiopatiilor ischemice, diabetului, litiazei biliare, constipaiei cronice, colonului iritabil, apendicitei, bolii diverticulare i a cancerului de colon. Cantitatea de fibre alimentare recomandate pentru scderea lipidelor serice este de 30 g pe zi. Raia - Copii ntre 1-6 ani: 415-780 g/zi - Copii ntre 7-12 ani: 950-1100 g/zi - Adolesceni: 1000-1300 g/zi
63

- Aduli brbai ntre 20-40 ani: - Aduli brbai ntre 41-65 ani: - Aduli femei ntre 20-40 ani: - Aduli femei ntre 41-60 ani: - Persoane n vrst: Derivatele de cereale i leguminoase uscate

1160-1540 g/zi 970-1590 g/zi 970-1050 g/zi 870-1000 g/zi 680-760 g/zi.

Cerealele folosite mai frecvent sunt grul, orezul, porumbul, secara, orzul, ovzul. Valoarea nutritiv Proteinele Coninutul cerealelor n proteine este de 7-16% i sunt formate din albumine i nucleoalbumine, globuline, prolamine de tipul gliadinei, glutenine. Principala protein din fina de gru este glutenul format din gliadin i glutamin i obinut prin splarea finii cu ap. Glutenul nu se gsete n fina altor cereale. Pinea conine n medie 6-7 g% proteine. Coninutul leguminoaselor uscate n proteine este de 20-26 g%, ajungnd la 32-34 g% n soia. Sub aspectul valorii biologice, proteinele din cereale i leguminoase uscate conin toi aminoacizii eseniali, dar nu n proporii optime. Cel mai bun echilibru n aminoacizi eseniali se ntlnete n soia, aliment care ocup astfel o poziie intermediar ntre grupul alimentar n discuie i alimentele de origine animal. Glucidele sunt bogat reprezentate prin: amidon n miez, glucidele de molecul mic n germene, celuloz i hemiceluloze n nveli. Glucidele nedigerabile sunt dure n leguminoase, ceea ce explic intolerana la bolnavii digestivi (se vor evita). Lipidele sunt n cantitate mic, 2%, i sunt formate din trigliceride, mai ales n germene i nveli, fosfo- i glicolipide, n miez. Din punct de vedere nutritiv, lipidele sunt bogate n acizi grai nesaturai. Cantiti crescute de lipide se ntlnesc n soia, 20 g% (85-88% acizi grai nesaturai, bogate n lecitin), n arahide, 45 g%. Soia i arahidele se folosesc ca materie prim n industria uleiurilor vegetale. Vitaminele se gsesc n cantitate important. n cereale, coninutul n vitamine variaz n funcie de componentele bobului i prelucrarea acestuia. Germenele i nveliul sunt mai bogate, n timp ce miezul este srac n vitamine. Prin mcinare (i eliminarea trelor) i panificaie, pierderile n vitamine sunt mari pn la 50-60%. ntlnim mai ales vitamine din grupul B: B 1, B2, B6, PP, Vitamina E. Vitamina C lipsete, iar carotenii sunt n cantitate foarte mic. Elementele minerale sunt bogat reprezentate. n cereale, mai ales n nveli i embrion gsim fosfor, potasiu, magneziu, cantiti reduse de zinc, cupru mangan. Leguminoasele uscate conin cantiti importante de fosfor, potasiu, fier, calciu, mai mult dect n cereale. Raportul Ca/P este necorespunztor, 1/7-1/12. Fosforul se gsete mai ales sub form de acid fitic, pn la 70%, i srurile sale. Acidul fitic formeaz sruri insolubile cu unele minerale, cum ar fi calciul, fierul, magneziul, zincul. Astfel reduce utilizarea lor digestiv i favorizeaz pierderea pe cale fecal.. Substane antinutritive ntlnite n leguminoasele uscate sunt: acidul fitic, substan antimineralizant, care leag diferite substane minerale n complexe insolubile i neutilizabile digestiv; tripsininhibitorul, substan antiproteinogenetic, ntlnit n soia, acioneaz asupra tripsinei cu reducerea hidrolizei proteinelor i a utilizrii lor digestive; hemaglutinine, substane antitiroidiene care favorizeaz pierderea fecal a hormonului tiroidian prin impiedicarea reabsorbiei intestinale i care se inactiveaz prin tratament termic corespunztor. Valoarea caloric a derivatelor de cereale i leguminoase uscate exprimat la 100 grame produs se situeaz n urmtoarele limite: 210-250 kcal la pine (210 kcal pentru pinea neagr, cu material fibros i ap mai mult; 240-250 kcal pentru pinea alb); 340-360 kcal la fin, paste finoase, orez, gri; 300-415 kcal la leguminoasele uscate. Cerealele germinate sunt produse alimentare obinute prin germinare, procedeu ce determin creterea valorii nutritive. Cea mai important cretere are loc pentru vitaminele B 1, B2, B6, de 5-50 ori. Trofinele se gsesc
64

n stare predigerat i uor asimilabil. Prin germinare dispar substanele antinutritive, ceea ce permite valorificarea superioar a componentelor biochimice. Se biosintetizeaz glutation i alte substane biologic active. Cerealele germinate sunt recomandate de ctre nutriioniti ca produse de larg consum. Raiile medii zilnice recomandate: - 20-30% din valoarea caloric a raiei ntre 1-6 ani, - 30-40% din valoarea caloric a raiei ntre 7-12 ani i la femei n maternitate, - 50% din valoarea caloric a raiei la adolesceni, aduli. Pinea recomandat este cea intermediar, pinea alb fiind srac n celuloz i vitamine, iar pinea neagr, bogat n celuloz i acid fitic. Leguminoasele uscate vor reprezenta: - 1-2% din valoarea caloric a raiei, la copii i femei n maternitate, - 2-4% din valoarea caloric a raiei, la celelalte categorii de populaie. Pentru asigurarea unei bune digestii, materialul nedigerabil reprezentat prin celuloz i hemiceluloze va fi de cel puin 6-7 g/zi pentru un adult cu greutate de 60 kg. Insuficiena consumului de derivate de cereale i leguminoase uscate se ntlnete n ri slab dezvoltate, la categorii de populaie foarte srace, n cursul unor calamiti naturale, sociale. n astfel de situaii se ajunge la subalimentaie, cu ncetinirea creterii i dezvoltrii la copii i adolesceni, slbire, scderea capacitii de munc, scderea rezistenei organismului la agresiunile infecioase i toxice ale mediului ambiant, creterea morbiditii i mortalitii. Consumul excesiv de derivate de cereale i leguminoase uscate este mai frecvent. Poate mbrca formele: - abuz pentru compensarea unor alimente mai scumpe sau mai greu de procurat, rezultnd carena proteic de origine animal, cu rahitism i mineralizare osoas; - abuz caloric cu consum normal sau exagerat al altor elemente: dezechilibru tiamino-glucidic, dislipidemii, obezitate. CONTAMINAREA BIOLOGIC A ALIMENTELOR Toxiinfeciile alimentare Definiie Toxiinfeciile alimentare sunt boli acute, care apar sporadic sau epidemic, n urma consumrii alimentelor intens contaminate cu variate bacterii (patogene sau condiionat patogene) i/sau toxinele acestora, caracterizate clinic printr-o simptomatologie de gastroenterocolit, cu debut brutal i fenomene toxice generale. Clasificare Clasificarea poate fi etiologic (cea mai corect) sau patogenic (cea mai practic pentru diagnostic i tratament). Clasificarea etiologic Principalii germeni care pot cauza toxiinfecii alimentare sunt redai n tabelul nr.1. Tabel nr. 1. Agenii etiologici ai toxiinfeciilor alimentare Familia Genul Specia Enterobacteriaceae Salmonella S.typhi murium S. enteritidis S. paratyphi C. S. cholerae suis Shigella Sh.flexneri Sh.sonnei Proteus P.vulgaris P.mirabilis Escherichia E.coli Citrobacter (rar) Yersinia Y.enterocolitica Bacillaceae Bacillus B.cereus Clostridium Cl.perfringens Cl.botulinum Pseudomonadaceae Pseudomonas P.aeruginosa
65

Microccocaceae Streptococaceae Vibrionaceae Spirallaceae

Staphylococcus Streptococcus Vibrio Helicobacter

Staph.aureus enterotoxigen Str.fecalis (enterococ) Vibrio.parahaemolyticus H.jejuni

Toxiinfeciile alimentare determinate de microorganismele din genul Salmonella reprezint mai mult de 60% din total, urmate ca frecven de cele cauzate de Stafilococ (20-30%), apoi de cele date de Clostrifium perfringens i de Bacillus cereus. Specii din genul Shigella provoac, de obicei, dizenteria i numai prin contaminarea masiv a unor alimente determin toxiinfecii alimentare. Celelalte enterobacteriaceae (Proteus, Escherichia coli etc.) provoac toxiinfecii numai n cazul unei contaminri masive a alimentelor (1-5 miliarde de germeni/g aliment). Clasificarea patogenic Din punct de vedere patogenic exist dou forme: Toxiinfecii alimentare de tip infecios (prin invazie tisular) determinate prin aciunea direct asupra organismului a endotoxinelor din membrana germenilor patogeni existeni n alimente (tabelul nr.2.). Toxiinfecii alimentare de tip toxic determinate de aciunea direct asupra organismului a toxinelor elaborate de unii germeni patogeni, care se acumuleaz n alimente n cantiti suficient de mari sau se produc n "vivo" la nivelul intestinului (tabelul nr. 2.). Tabel nr. 2. Mecanisme patogenice n toxiinfeciile alimentare Elaborare de toxine Producere de Invazie tisular toxin i/sau Toxin preformat Producere de toxin invazie tisular "in vivo" Stafilococcus aureus Cl.perfringens Salmonella Vibrio parahaemolyticus Bacillus cereus (cu Bacillus cereus (cu Shigella Yersinia incubaie scurt) incubaie lung) enterocolitica Cl.botulinum E.coli enterotoxigen Helicobacter Cl.botulinum (botulismul sugarilor) Epidemiologie Lanul epidemiologic al toxiinfeciilor alimentare cuprinde: sursa de infecie, calea de transmitere i populaia receptiv. Sursa de infecie Sursa animal. Toate speciile animale pot fi contaminate, att cele domestice (porcine, bovine, cabaline, cini, pisici), ct i cele slbatice (roztoare, batracieni, reptile). Psrile domestice i slbatice pot constitui, de asemenea, un rezervor important de microorganisme generatoare de toxiinfecii. Sursa uman este reprezentat de persoanele bolnave sau purttoare de germeni Sursa teluric. Bacillus cereus, Clostridiul perfringens i Clostridium botulinum, provenii din sol, pot contamina alimente variate (legume, cereale) i apoi s ajung n tubul digestiv al animalelor. Calea de transmitere Este reprezentat de alimentele contaminate. Sunt incriminate, mai ales, alimentele care constituie mediu favorabil dezvoltrii germenului respectiv, pstrate la o temperatur favorabil, insuficient prelucrate termic (pentru distrugerea germenilor sau a toxinei), sau care au fost pstrate timp ndelungat din momentul contaminrii pn la consumarea lor (germenii au timp s se nmuleasc i s produc toxine). Caracteristicile organoleptice ale alimentelor contaminate, de cele mai multe ori, nu se modific i, de aceea, alimentele sunt consumate n cantiti mari. n producerea toxiinfeciilor alimentare, un rol important au urmtoarele categorii de alimente: Salmonelozele apar cel mai frecvent dup consumul de carne de pasre, vit, produse lactate i ou (n special de palmipede). Alimentele mai frecvent contaminate cu stafilococi enterotoxici i care pot cauza toxiinfecii sunt produsele de cofetrie, preparatele cu crme, fric, prjituri, torturi, ngheate (cnd enterotoxina s-a produs naintea congelrii sau n timpul decongelrii), produsele lactate, brnzeturile srate, preparatele din carne.
66

Izbucnirile de botulism sunt cel mai des asociate cu ingestia de vegetale i fructe strivite, care au un pH uor acid, afumturi, conserve. Au un grad crescut de risc conservele preparate n cas, din cauza imposibilitii de a se steriliza corect (sporii de Clostridium botulinum fiind rezisteni la temperaturi de peste 1000). S-au citat cazuri de botulism infantil dup consum de miere. Toxiinfecia alimentar cu Vibrio parahaemolyticus este asociat cu ingestia de molute sau crustacee.

Populaia receptiv Receptivitatea la toxiinfecii alimentare este general. Morbiditatea este foarte variabil, deoarece este influenat de numeroi factori: specia microbian; particularitile fizice ale alimentului; condiiile favorabile de mediu extern (temperatura crescut); starea organismului infectat (vrsta, starea de nutriie, starea organelor vitale); numrul de germeni sau cantitatea de toxin (doza infectant) prezeni n produsul alimentar, dar i cantitatea consumat din alimentul contaminat. Toxiinfeciile alimentare nu las imunitate. TIA cu salmonela (de tip infecios) Sursa de infecie uman i animal Alimente incriminate carne, ou, lapte Tablou clinic diaree, dureri abdominale, vrsturi, febr TIA cu stafilococ (de tip toxic) Sursa de infecie omul (cu panariii, eczeme, purttorii nazali de stafilococ), animalul (cu mastit) Alimente incriminate lactate, produsele de cofetrie Tablou clinic dureri epigastice, greuri, vrsturi TIA cu bacil botulinic (de tip toxic) Sursa de infecie solul, intestinul omului i animalului Alimente incriminate conserve, alimente vidate, afumturi Tablou clinic cefalee, afectarea vederii, paralizii, deces Msuri de profilaxie Msuri ce se adreseaz condiiilor igienico-sanitare ale unitilor alimentare Unitile alimentare vor funciona pe baza avizului de funcionare i trebuie s respecte condiiile de amplasare, dotare, aprovizionare cu apa potabil i de evacuare a reziduurilor solide i lichide. transportul alimentelor se va face numai cu mijloace adecvate, proprii fiecrui aliment, folosite numai n acest scop i ntreinute n condiii optime de igien. Periodic, vor avea loc aciuni de D.D.D. (dezinfecie, dezinsecie, deratizare). Msuri ce se adreseaz produselor alimentare Materii prime de calitate, prelucrare termic eficient, pstrare la temperaturi corespunztoare Controlul sanitar-veterinar al crnii i preparatelor de carne n unitile de alimentaie public i colectiv oule se spal i se dezinfecteaz 10 minute n soluie de cloramin 1%. Este interzis folosirea oulor de palmipede (gsc, ra) n unitile de alimentaie public i colectiv iar n gospodrii individuale se vor consuma numai dup ce au fiert cel puin 10 minute; Laptele va proveni numai de la animale sntoase i va fi pasteurizat Legumele i fructele se vor spla sub jet de ap nainte de a fi consumate n cazul produselor alimentare conservate prelucrarea termic se va face la o temperatur suficient de crescut. Conservele vor fi controlate i nu se vor da n consum cutiile care prezint bombaj. Msuri ce se adreseaz personalului din unitile alimentare Are obligativitatea s efectueaz control medical la angajare, controale periodice i vaccinrile recomandate de Ministerul Sntii Va purta echipament de protecie i va respecta regulile de igien individual. Va participa la cursurile de educaie sanitar organizate n cadrul unitii. Importan deosebit pentru profilaxia toxiinfeciilor alimentare o are educaia sanitar a consumatorilor, care trebuie s respecte anumite reguli de igien n legtur cu produsele alimentare ( s nu pun mna pe alimente pentru a le alege, s nu guste lund cu mna produsele etc.). De aceea, se recomand ca n magazinele cu autoservire produselor alimentare s fie ambalate.

67

Alte afeciuni bacteriene transmise prin alimente Febra tifoid i paratifoid lapte i produse lactate, molute, legume i fructe. Dizenteria bacilar lapte i produse lactate, creme, ngheat, legume i fructe. Holera pete, molute, carne, lapte, legume i fructe. Tuberculoza lapte i produse lactate, carnea i viscerele. Bruceloza lapte i produse lactate, carne i preparate de carne Leptospiroza carne, lapte Afeciuni virale transmise prin alimente Hepatita viral A - transmis indirect prin alimente (boala minilor murdare) Poliomielita transmis indirect prin alimente Febra aftoas - Afeciunea apare, mai ales, la copiii care consum lapte nefiert, atunci cnd prezint discontinuiti ale mucoasei bucale i tegumentare (afte ale mucoasei bucale cu senzaie de arsur i sialoree, febr, adinamie). Parazitoze Trichineloza Agentul etiologic este Trichinella spiralis. Adultul triete n intestinul subire al mamiferelor domestice (porc, cine, pisica) sau animalelor slbatice (obolan, mistre, urs, lup, vulpe), care consum carne parazitat. Stadiul infestant este reprezentat de larve, care se localizeaz n muchii diafragmului, intercostali, muchii limbii, gtului, abdomenului, membrelor etc. Omul nu face parte din circuitul parazitului, dar mbolnvirea se produce prin consumul de carne de porc, insuficient tratat termic (mititei, friptur n snge, carne tocat crud, jambon etc.). Chitii se localizeaz n muchii masticatori, laringelui, respiratori, inimii, muchii gambei (viabili ani de zile). Incubaie: 5-45 zile. Simptomatologie: diaree, dureri musculare, dureri n timpul micrii globilor oculari, edem facial, frison, febr. Eozinofilie pn la 50%. Profilaxie: - Reducerea posibilitii de infestare a porcilor. - Reducerea posibilitii de infestare a omului prin controlul porcinelor sacrificate (control trichinoscopic); educaia sanitar a populaiei (pentru a nu consuma carne provenit din tieri clandestine i insuficient preparat termic); congelarea crnii determin distrugerea larvelor (la -150C n 20 zile i la -240C n 10 zile). Teniazele Agentul etiologic: Taenia solium; Taenia saginata. Adulii triesc n intestinul omului. Oule sunt eliminate prin materiile fecale n mediul nconjurtor, ajung n tubul digestiv al animalelor odat cu hrana, unde trec n stadiul larvar. Larvele ajung n circulaie, apoi n muchi (cisticerci). Omul inger carne cu cisticerci i face teniaz. Accidental, omul poate s ingere ou de tenii i s fac cisticercoz. Profilaxie Prin tratament termic, cisticercii se distrug. De aceea, infestarea omului se face rar cu toate c porcinele i bovinele sunt parazitate n procent ridicat. Botriocefaloza Agentul etiologic: Diphilobotrium latum. Ingestia de carne i icre de pete cu larve vii, infesteaz omul. Profilaxie Petii rpitori (tiuca, somnul, pstrvul) sunt mai puternic infestai deoarece cumuleaz larve de la ali peti. Consumul crnii i al icrelor se va face numai dup prelucrare termic. Alte parazitoze Ascaridioza, tricocefaloza, strongiloidoza prin consumul de legume i fructe. Toxoplasmoza prin consum de carne cu chisturi, insuficient prelucrat termic

CONTAMINANII CHIMICI ALIMENTARI I INTOXICAIILE ALIMENTARE

68

Compui toxici naturali din alimente Compui toxici din alimente de origine vegetal Ciupercile necomestibile Ciupercile necomestibile pot provoca intoxicaii datorit confuziei cu ciupercile comestibile. Intoxicaii cu apariie precoce(30 minute-3 ore) Exemple: buretele pestri, buretele panterei (confuzie cu buretele domnesc); plnia viperei, ciuperca pieptnuului (confuzie cu buretele de mai); hribul dracului (confuzie cu hribul domnesc); buretele de cerneal (inconfundabil). Tablou clinic: dureri abdominale, greuri, vrsturi, agitaie, transpiraii, hipotensiune arterial, halucinaii, delir, convulsii, com. Intoxicaii cu apariie tardiv(6ore-40 ore-17 zile) Exemple: ciuperca alb sau buretele de primvar (confuzie cu champignon); zbrciogul gras (confuzie cu ciuculei); buretele pianjen (confuzie cu bureii de pajite). Tabloul clinic: faza de agresiune (2-5 zile) cu greuri, vrsturi, diaree apoi afectare hepatic (icter, hepatomegalie), renal, tulburri neuropsihice. Amigdalina Amigdalina este un glicozid cianogen, care se gsete n smburii de migdale, piersici, caise, mere, gutui etc. n prezena acidului clorhidric din sucul gastric, ea hidrolizeaz enzimatic rezultnd acid cianhidric. Prin absorbia lui se produce anoxie toxic celular. Simptomele (apar 3-5 ore i dup consumul a 15- 20 smburi) constau n cefalee, ameeli, hiperpnee, iar n cazuri grave se ajunge la pierderea contienei, convulsii i deces. Solanina n cartofi se gsete solanin, care este un glicozid. Ea hidrolizeaz pn la solanidin (alcaloid toxic pentru organism). Primvara, datorit pstrrii timp ndelungat a cartofilor, concentraia solaninei crete n stratul periferic i n colii acestora (apare coloraia verde a cartofilor). Intoxicaia se produce prin consumul cartofilor fieri n coaj. Simptomele constau n dureri abdominale, vrsturi, diaree, transpiraii, tahicardie, obnubilare, pierderea contienei. Msuri de prevenire - ndeprtarea colilor i a cojii cartofilor n strat ct mai gros - Fierberea cartofilor decojii tiai n buci - Recomandarea de a nu fi utilizat apa de fierbere. Fasina Fasina se gsete n fasole. Ea se inactiveaz prin fierbere (trece n ap). Simptomatologie : greuri , vrsturi, dureri abdominale. Msuri de prevenire : prelucrare termic suficient, aruncarea a 2-3 ape de fierbere). Compui toxici din alimente de origine animal (pete, icre, fructe de mare) Tonul i scrumbia. Cnd temperatura de pstrare este crescut, are loc degradarea histidinei cu producerea de histamin . Simptomatologie : greuri, vrsturi, colici abdominale, diaree, bufeuri de cldur, cefalee, urticarie, senzaie de arsur bucal. Petele balon (fugu n Japonia) este cel mai toxic pete. Conine o neurotoxin de 25 de ori mai toxic dect curara (un pete conine aproximativ 30 de doze letale pentru om). Midiile pot produce rash tegumentar i tulburri digestive. Icrele de mrean (dar i de somn i mihal n perioada mperecherii), unele molute sunt toxice. Poluarea chimic a alimentelor Reziduuri de pesticide Pesticidele sunt substane folosite n agricultur pentru creterea produciei vegetale, dar cu efecte negative asupra sntii. n acelai timp, renunarea la ele ar determina, conform estimrilor, pierderi de cel puin 25% din producia mondial de alimente. Pesticide organoclorurate (aldrin, dieldrin, DDT-nu se mai folosete). Persist timp ndelungat n mediu i pot produc intoxicaii cronice fiind hepatotoxice, nefrotoxice, estrogenice, mutagenice, cancerigene.
69

Pesticidele organofosforice (Paration, Malation, Diclorvos etc.) i carbamice (Sevin, Tiradin, Ziram, Zineb etc.), pot produce intoxicaii acute grave. Depoluarea alimentelor este posibil pentru pesticidele neremanente sau slab remanente i pentru alimentele vegetale, prin: splare, blanizare, fierbere, decojire, rafinarea uleiurilor vegetale. Depoluarea pentru pesticidele remanente i pentru alimentele animale, are eficacitate discutabil. Metale i metaloizi cu potenial nociv(se concentreaz n grsimi, viscere, pete, molute). Efecte: - cancerigene: crom, cobalt, nichel, zinc, seleniu, cadmiu, staniu, plumb i suspiciunea de oncogenitate la: mangan, arsen, titan. - teratogene : molibdenul. - teratogene i embriocide : arsenul, cadmiul, mercurul, plumbul, zincul. - embriocide : cuprul i manganul, iar suspect de aciune embriocid este aluminiul. Nitrai, nitrii, nitrozamine Surse i modaliti de poluare a alimentelor Alimente de origine vegetal (datorit folosirii ngrmintelor chimice) Alimente de origine animal. Nitriii i nitraii se folosesc pentru conservarea preparatelor din carne. Formeaz nitrozomioglobin i nitrozohemoglobin ce determin culori specifice roz-roie i au aciune bacteriostatic-bactericid mai ales fa de bacterii anaerobe (metod de profilaxie n botulism). Efecte asupra consumatorilor Nitraii din alimente ca atare au o toxicitate excepional numai cnd sunt ingerai n cantitate mare (10 g n doza unic). Toxicitatea este mult mai mare n cazul nitriilor. Nitriii formai prin reducerea endogen sau exogen a nitrailor au efect methemoglobinizant (se combin cu hemoglobina i mpiedic oxigenarea esuturilor). Nitraii i nitriii din alimente pot determina formarea nitrozaminelor cu efecte cancerigene (cancer gastric). Procesele termice (frigere, prjire) favorizeaz reacia de nitrozare, iar vitamina C o mpiedic. Hidrocarburi aromatice policiclice Surse i modaliti de poluare a alimentelor Hidrocarburile aromatice policiclice se formeaz n condiii pirolitice, la temperatur de 300-700 0C, prin arderea incomplet a substanelor organice. Principalele surse sunt arderile industriale i casnice, arderile n motoarele cu combustie intern (autovehiculele), fumatul, unele tehnologii alimentare bazate pe cldur: afumare, coacere, prjire, uscare. Alimentele contaminate: Alimentele de origine vegetal (fructe i legume, cereale i leguminoase uscate) din zonele poluate i din apropierea oelelor. Buturile alcoolice de tip whisky pot conine HAP rezultate din tratamentul termic nalt al materiilor prime, cerealele. Prjirea cafelei, pinii genereaz HPA. Alimentele de origine animal i mai ales afumturile, carnea i petele prjit la grtar conin HAP. Prevenirea polurii alimentelor cu HAP se bazeaz n principal pe supravegherea polurii mediului ambiant i pe interzicerea folosirii n alimentaie a produselor cu ncrcare mare. Procedeele de depoluare, cum ar fi splarea, rafinarea uleiurilor, au o eficien redus. Tehnologiile moderne de producere i de purificare a fumului (sub 4000C, rcire, filtrare etc.) i mai ales folosirea lichidelor de afumare, pot reduce considerabil producerea de HAP. Folosirea membranelor artificiale la preparatele de carne este o metod eficient de protecie. Efecte asupra consumatorilor Consumul excesiv de alimente prjite i afumate este asociat cancerului esofagian i gastric. Aciunea oncogen este favorizat de unele substane cocancerigene care cresc absorbia celor oncogene: cafein, alcoolul, lipidele, emulgatorii i stabilizatorii etc. Reziduuri de medicamente Pentru tratamentul bolilor animalelor i pentru stimularea creterii se folosesc n sectorul veterinar antibiotice, hormoni, etc., care se pot regsii apoi n alimente. Efecte asupra consumatorilor: - alergii (urticarie, oc anafilactic) - dereglri hormonale (estrogenice) Micotoxinele. Surse i modaliti de poluare a alimentelor

70

Micotoxinele sunt toxine elaborate de miceliile mucegaiurilor (fungi), practic n orice aliment (dar mai ales n cereale, pine, fructe cu coaj-nuci, arahide). Numrul mucegaiurilor toxigene este de peste 200, iar toxinele cunoscute, n jur de 20 (aflatoxine:B1, B2, G1, G2, P1, P2, Q1, Q2 etc., patulina, ochratoxina, tricotecene etc). n cadrul unei specii, exist i tulpini toxigene i netoxigene; aceeai specie poate produce mai multe toxine iar aceeai toxin poate fi produs de specii diferite. Decontaminarea alimentelor este imposibil de realizat n condiii satisfctoare. Metodele care duc la distrugerea toxinei (caracterizat prin termorezisten) distrug i valoarea nutritiv i comercial a alimentelor. Metode de decontaminare: tratamentul termic distruge miceliile i sporii de mucegaiuri, dar nu acioneaz asupra toxinei; tratamentul cu ultraviolete modific activitatea toxinei ntr-o proporie medie de 50%; substanele oxidante din grupa clorului distrug micotoxinele, dar alimentele nu pot fi tratate cu acestea. Singura modalitate de prevenire a contaminrii alimentelor cu micotoxine este evitarea dezvoltrii fungilor pe alimente, prin manipulare, stocare n condiii igienice. Efecte asupra consumatorilor Aflatoxina B1 este hepatotoxic i cancerigen (produce cancer hepatic). Alte aciuni ale micotoxinelor : nefrotoxicitate, neurotoxicitate, hemoliz. Alte substane toxice - Ergotamina i ergotoxina produse de ciuperca Claviceps purpurea (Secalae cornutum) care se dezvolt mai ales pe secar. - Toxine din seminele de neghin i rapi din culturile de cereale i leguminoase uscate. Prevenirea i combaterea comportamentelor cu risc n colectivitile de copii i adolesceni OBICEIURILE ALIMENTARE Consideraii generale Fiecare om, fiecare familie, chiar fiecare societate i are tipul su alimentar. ntre om i alimentaia sa exist o relaie, care deseori este mult mai profund chiar dect ar dori omul s fie. Obiceiurile i gusturile alimentare transmise prin tradiie sunt uneori aproape imposibil de schimbat ntr-o singur generaie. O problem important de sntate o constituie anumite comportamente alimentare ale copiilor i tinerilor, fie prin aport insuficient de alimente (mai ales n unele ri srace), fie ca urmare a unui regim alimentar neechilibrat (frecvent ntlnit n rile bogate). Cauze ale obiceiurilor alimentare necorespunztoare Srcia (lipsa alimentelor) Tradiii familiale, religioase Lipsa unor noiuni elementare despre alimentaia sntoas Nesupravegherea de ctre prini a alimentaiei copiilor Industria alimentar modern care promoveaz produse alimentare prelucrate i rafinate (bogate n grsimi i zahr, srcite n micronutrieni i vitamine) Reclamele publicitare Teama de obezitate Riscuri pentru sntate Obiceiurile alimentare dobndite n adolescen au repercursiuni importante asupra strii de sntate, att pe termen scurt, ct i pe termen lung. Carena de fier (prin aport sczut de carne) provoac oboseal i conduce la anemie (n special la fete); un aport insuficient de calciu (prin aport sczut de lapte i produse lactate) n copilrie poate fi la originea osteoporozei de mai trziu (mai ales la femei) i o eventual suplimentare ulterioar va rmne fr rezultate. O alimentaie srac n proteine de calitate superioar (din ou, lapte, carne) poate determina un deficit de cretere i dezvoltare, precum i performane intelectuale sczute (mai ales n perioadele de solicitare maxim, de exemplu examene). Dac aportul energetic (n special pe seama grsimilor i dulciurilor) depete consumul din timpul activitilor fizice, acesta va duce la creterea greutii corporale cu repercusiuni grave; obezitatea este un factor de risc pentru bolile cardio-vasculare, diabetul zaharat, artrite, litiaza biliar, anumite cancere, disfuncia respiratorie i diverse afeciuni cutanate. Totui, reducerea aportului de grsimi sub 30% din aportul caloric duce la eliminarea de alimente cu mare valoare nutriional precum carnea, oule i lactatele (conin proteine de calitate superioar, elemente minerale). De aceea, restricia privind grsimile i colesterolul trebuie fcute cu pruden n primele dou decade de vrst.

71

 Buturile gazoase rcoritoare, dulciurile, guma de mestecat sunt alimente preferate de tineri i adesea utilizate de prini ca deserturi i gustri. Ele taie pofta de mncare pentru alimente mai hrnitoare, distrug dantura, favorizeaz obezitatea i diabetul, produc un deficit relativ de vitamina B 1 cu apariia neurasteniei. O mare parte din dorina nestpnit de a mnca dulciuri n cantitate mare este provocat de lipsa de nelepciune a prinilor. Cnd un printe spune "dac mnnci toat poria, i dau o bomboan", efectul este exact opus celui dorit de el; transformnd dulciurile (sau orice altceva) ntr-un fel de premiu, accentuezi dorina copilului de a le obine. De asemenea, atunci cnd prinii mnnc mult ngheat sau bomboane seara, beau sucuri dulci sau mnnc toat ziua cartofi prjii, bineneles c i copilul va dori s fac la fel. Studiile nutriionale arat c gustrile (snack) constituie un model alimentar frecvent ntlnit la copilul colar, adolesceni i studeni, iar folosirea de fast-food-uri a nregistrat o impresionant cretere. Aceste produse sunt bogat calorigene (40-50% din calorii ce provin din grsimi, n marea majoritate saturate), au coninut sczut de calciu i vitamina A i sunt bogate n sodiu. Produsele din carne (mezelurile) sunt mult folosite n alimentaie datorit gustului plcut, saietii crescute i uurinei procurrii. Unele dintre aceste produse sunt considerate de ctre prini chiar dietetice (parizer, crenvuti). Totui, ele conin aditivi alimentari (nitrii/nitrai de sodiu, cu efect methemoglobinizant sau pot forma nitrozamine cu rol n carcinogenez), sare, hidrocarburi policiclice aromatice (n afumturi; cu rol n carcinogenez). Renunarea la mese, n special la micul dejun, a devenit o obinuin la copiii colari i la adolesceni datorit lipsei de timp, prioritii altor activiti, nesupravegherii de ctre aduli sau teama de obezitate. Aceasta reprezint un obicei nesntos; micul dejun trebuie s fie consistent, cu un coninut crescut de proteine, avnd n vedere faptul c n cursul dimineii solicitarea fizic i psihic este maxim. Msuri de prevenire i combatere Educaie igienico-sanitar privind alimentaia Copiii trebuie s nvee s consume alimente complete i echilibrate, adic legume, fructe, cereale integrale, carne slab i produse lactate. De asemenea, este important ca ei s fie obinuii cu un orar al meselor. Control riguros al meniului pus la dispoziie de ctre cantinele unitilor colare. Monitorizarea coninutului alimentelor n aditivi. Tulburri ale comportamentului alimentar A "te hrni" este o funcie vital cu aceeai importan ca cea respiratorie sau cardiac. Dar atunci cnd un printe i hrnete copilul depete aceast funcie pur nutriional i d gestului su o dimensiune psihoafectiv. Orice anomalie a acestei legturi psiho-afective poate fi la originea unei tulburri a conduitei alimentare exprimat prin anorexie, hiperfagie sau alte aberaii oro-alimentare. Anorexia Anorexia sugarului

Trsturi eseniale Anorexia se instaleaz ntre 5 i 8 luni, mai mult sau mai puin brutal, la un copil sntos care se alimenta corespunztor pn atunci. Aceast manifestare apare adesea dup ablactare, n momentul trecerii la o alimentaie diversificat sau dup o maladie intercurent. Copilul refuz alimentaia solid dar o accept pe cea lichid. Atitudinea i profilul mamei Mama nu accept refuzul copilului. Ea i focalizeaz toat atenia asupra problemei alimentare i ncearc prin diverse metode s-l fac pe copil s mnnce (jocuri, distragerea ateniei sau atitudini coercitive). Aceste mame sunt perfecioniste, anxioase sau cu nevroz obsesiv.

Conduita medical - eliminarea unei erori dietetice grosiere, a unei afeciuni somatice (digestive sau neurologice), - ajutarea mamei s-i modifice atitudinea; mama trebuie s neleag c exist la copil, ca i la adult, variaii normale de apetit i c "ndoparea" ntreine anorexia. Anorexia copilului mic

Trsturi eseniale Anorexia apare la un copil de 2-3 ani, sntos i cu cretere normal care se alimenta normal pn atunci (adesea la anamnez reiese o anorexie a sugarului). Aceast anorexie, contrar celei a adolescentului nu este niciodat grav.
72

Ea exprim o opoziie la atitudinea prinilor foarte rigizi i foarte strici n privina meselor (orar, cantiti alimentare). Masa este adesea "o prob de for" unde se nfrunt dou tabere: cea a prinilor i cea a copilului. Se nregistreaz refuzul selectiv al unor alimente (carnea cel mai frecvent) sau refuzul sistematic al felurilor de mncare la principalele mese (prnz i cin) n timp ce micul dejun sau gustarea sunt adesea bine acceptate.

Conduita medical - verificarea normalitii creterii copilului i eliminarea unor cauze organice, - sftuirea prinilor pentru o atitudine mai puin constrngtoare; s lase copilului "dreptul la alegere". Anorexia mental a adolescentului

Trsturi eseniale Medicul se gsete, n general, n faa unei tinere fete de 12-18 ani, adus de familie, la consult pentru o scdere n greutate adesea foarte important (25-50%). Tnra fat este, de regul, o elev bun i cu o adaptare social normal, n ciuda unei oarecare dificulti de integrare n grupuri. n afara unor cauze organice, aceast slbire este n legtur cu: - instaurarea unor obiceiuri alimentare foarte restrictive, - vomismente provocate, - uzul laxativelor i diureticelor, - desfurarea unei activiti fizice foarte intense pentru creterea pierderilor energetice. Perturbarea conduitei orale se nsoete de refuzul categoric de a se alimenta normal. Acest adolescent/adolescent i controleaz n permanen senzaiile de foame i i impune privri alimentare. Se intereseaz de diet doar pentru a-i satisface pe alii: sustrage cu plcere mncare dar pentru a o stoca sau distruge. La anamnez, medicul gsete o team de ngrare n ciuda slbirii accentuate (perturbarea schemei corporale), iar la examenul obiectiv semne de denutriie sever: pierderea paniculului adipos, topirea maselor musculare, edeme la membrele inferioare, diverse leziuni dermatologice (urmare a carenelor vitaminice sau oligoelementelor), tulburri endocrine (amenoreea este foarte frecvent).

Conduita medical Se impune combinarea tratamentului medical (pentru reechilibrare nutriional) cu tratamentul psihiatric. Spitalizarea trebuie acceptat de adolescent/adolescent i de familie (care are un rol notabil n geneza i evoluia patologiei). Pacientul este separat de familie i nu va avea nici un contact cu aceasta n timpul programului terapeutic. Hiperfagia Hiperfagia permanent Se ntlnete la un copil cu fa rumen, mai mult sau mai puin obez, care aparine unei familii "de mari mnctori". Surplusul su corporal este adesea vzut ca o "imagine de vaz" de ctre prinii si. El nu este adus dect rareori la consult. Conduita medical: tratamentul obezitii. Crize de bulimie

Trsturi eseniale Copilul sau adolescentul inger hrana prin accese necontrolate, apoi o vomit. Aceast conduit alimentar aberant se poate nsoi de un exces ponderal dar nu este obligatoriu. Copilul/adolescentul este adesea adus la consult (contrar cazului precedent) fie pentru excesul ponderal, fie cel mai frecvent pentru conduita sa alimentar, ru tolerat de familie. Cauze n general, este vorba de un copil care exprim prin aceste crize de bulimie o frustrare ce o resimte profund: caren afectiv n familie, team de abandon sau insecuritate afectiv.

Conduita medical - n caz de obezitate: tratamentul obezitii, - n caz de crize de bulimie cu greutate normal: - examen medical i psihologic al copilului, - evaluarea contextului familial,
73

convingerea copilului i familiei s accepte ajutorul unui psihoterapeut n caz de perturbri de personalitate ale copilului sau de legtur mam-copil.

Alte aberaii ale conduitei alimentare Pica Const n ingerarea de substane nenutritive: pmnt (geofagie), spun, etc. Se ntlnete la copiii mici i nu are semnificaie patologic la aceast vrst (reprezint o explorare a sferei bucale) Mericismul Reprezint vomismente provocate n gur i mestecarea acestui bol alimentar. Este o problem care trebuie abordat prin psihoterapie. TABAGISMUL Consideraii generale Obiceiul de a fuma este unul din comportamentele cele mai periculoase pe termen lung pentru sntatea tinerilor. Consumul tutunului de ctre tineri este foarte rspndit n toate regiunile din lume i n cretere n rile n curs de dezvoltare. Tinerii ncep s fumeze la o vrst din ce n ce mai precoce (marea majoritate nainte de vrsta de 19 ani, foarte puini tineri dobndesc acest obicei dup aceast vrst). Cauzele fumatului Curiozitatea i nevoia de a experimenta ceva nou Copiii care fumeaz dovedesc c sunt mult mai puin contieni de efectele nocive ale tutunului dect cei nefumtori. Din diferite considerente de ordin sociologic i psihologic este dificil s convingi tinerii de gravitatea problemelor asociate imediat sau pe termen lung cu uzul igrilor. Aceast dificultate deriv n parte din faptul c anumite moduri de comportamente sunt endemice n perioada adolescenei (experimentare, rzvrtire etc.) Presiunea grupului Adolescena este vrsta la care influena prinilor scade considerabil n detrimentul anturajului (cercul de prieteni, clasa). Pentru a fi acceptat de grupul pe care-l consider reprezentativ pentru valorile sale, adolescentul face aproape orice. n anumite contexte presiunea grupului se combin cu sentimentul de mndrie masculin, caracterizat printr-un comportament independent i temerar. Imitarea modelelor (starurile de cinema, vedetele muzicii moderne, sportivii de performan) Tendina de "emancipare", de opoziie i protest fa de interdiciile prinilor pentru ca ulterior fumatul s devin o "fals necesitate" Exemplul prinilor Publicitatea Industria tutunului i-a axat campaniile publicitare asupra tinerilor, mai ales prin sponsorizarea manifestrilor sportive. Riscuri pentru sntate Nocivitatea fumului de igar variaz n funcie de caracteristicile tutunului i ale hrtiei, precum i de lungimea igaretei (scurtarea acesteia prin fumat crete concentraia gazelor n faz solubil). Frecvena i gravitatea bolilor produse de fumat este corelat cu numrul igrilor fumate i cu vrsta la care se ncepe aceast activitate. Fumatul intensiv i prelungit joac un rol determinant n apariia a numeroase afeciuni mortale sau invalidante la adult, ca de exemplu: cancerul pulmonar, emfizemul i bronita cronic, ateroscleroza, cardiopatia ischemic. Fetele care utilizeaz anticoncepionale orale au un risc crescut de apariie a afeciunilor cardiovasculare mai trziu n via, dac fumeaz. Tutunul are efecte nocive asupra ftului la fetele nsrcinate fumtoare i crete riscul naterii premature i insuficienei ponderale la natere. n rile n curs de dezvoltare, unde statusul nutriional al mamei este adesea nesatisfctor, riscul este i mai mare. Mestecarea tutunului provoac afeciuni dentare, gingivale i cancerul cavitii bucale. Un comitet OMS a estimat c n lume, folosirea tutunului este responsabil de peste un milion de decese premature pe an.
74

Msuri de prevenire i combatere Interzicerea vnzrii tutunului minorilor n rile care au interzis vnzarea de igri tinerilor, vrsta la care se aplic aceast interdicie variaz: n unele ri vrsta a fost fixat la 21 de ani, observndu-se o tendin de reducere la 18 ani; n altele se aplic tinerilor sub 16 ani. Limitarea distribuirii i vnzrii igrilor Anumite ri au nceput s interzic vnzarea tutunului n locuri susceptibile de a fi frecventate de tineri (chiocuri i magazine situate n apropierea colilor). O problem deosebit o ridic automatele cu igri. Interzicerea fumatului n locuri frecventate de tineri n numeroase ri legislaia interzice fumatul n coli sau n diferite locuri publice, n localuri, contribuind astfel la reducera expunerii minorilor la fumul de igar n afara cminului. Interzicerea fumatului n public pentru copii i adolesceni Restricii impuse publicitii i promovrii vnzrilor igrilor Se consider c tinerii sunt sensibili la publicitate. Asocierea fumatului cu ideea de reuit, de seducie sau de popularitate poate avea un efect considerabil, i dup prerea multor specialiti, incit la nceperea fumatului. Publicitate negativ fumatului Legislaia privitoare la "publicitatea negativ" cere ca toate pachetele de igri s aib o etichet de avertizare privind nocivitatea tutunului. De exemplu: "Tutunul duneaz grav sntii". Promovarea educaiei sanitare privind tabagismul Numeroase ri au adoptat programe naionale de lupt contra tabagismului. Aciunile educative cuprind cursuri obligatorii de igien n colile publice, campanii audio-vizuale (ex. desene animate cu mesaje antitabac), afie, brouri, reviste i conferine pentru tineri. Programele de educaie nu trebuie axate numai pe elevi, ci i asupra profesorilor i prinilor pentru a-i face s neleag consecinele nocivitii tutunului i importana lor ca modele pentru tineri. Dezavantajele campaniilor educative constau n costul mare i eficien doar dup un timp ndelungat. Tinerii reprezint un grup greu de convins de nocivitatea fumatului. Este dificil s motivezi tinerii privitor la riscuri ale cror efecte se fac simite muli ani mai trziu. Argumentele logice nu sunt suficiente pentru descurajarea tinerilor de a fuma. De aceea trebuie combinate o serie de strategii, iar legislaia poate constitui un mod esenial pentru interzicerea fumatului n coli i locuri publice, interzicerea vnzrii ctre minori etc. Alte msuri prevzute n textele legislative cuprind: - reglementarea coninutului tutunului n substane nocive, - msuri fiscale i economice; a fost demonstrat c prin creterea taxelor asupra igrilor nu se obine nici un efect privind consumul de ctre aduli, dar se poate reduce considerabil numrul de fumtori noi printre tineri. CONSUMUL DE BUTURI ALCOOLICE Consideraii generale Consumul de alcool a crescut n ultimul timp ca volum i frecven, iar vrsta la care se ncepe butul a sczut. Studiile efectuate arat c obiceiul consumului de alcool ncepe din adolescen i la debutul vrstei adulte, dar consecinele patologice nu apar dect n decursul mai multor ani. Adolescenii sunt rareori consumatori cronici de alcool; mai degrab au tendina de a ceda ocazional unui consum excesiv de alcool. Dependena de alcool se instaleaz dup mai muli ani i majoritatea persoanelor care solicit asisten medical au peste 30 ani. Cauzele consumului de alcool etilic la tineri Anumite tipuri de personalitate (hiperemotivi, persoane cu complexe de inferioritate i cu instabilitate psihic); alcoolul faciliteaz debarasarea de dificulti de ordin caracterial, red ncrederea i permite afiarea unei false bunstri. Terenul ereditar (transmiterea genetic a unei enzime implicate n metabolismul alcoolului) Tradiii proalcoolice Presiunea grupului Dorina de experimentare (pentru muli tineri alcoolul este un simbol de maturitate)
75

 Exemplul idolilor Conflicte cu prinii Mediu social Teama de obligaiile impuse de vrsta adult (de ex. cutarea unei slujbe) Riscuri pentru sntate Alcoolismul acut (beia) poate produce o afectare neuropsihic cu nlturarea constrngerilor i inhibiilor, crescnd probabilitatea unui comportament cu risc (agresiunea, delicvena, suicid, accidente de circulaie). Alcoolismul cronic este o toxicomanie, consecin a consumului excesiv i sistematic. Poate induce: afectarea tubului digestiv: gastrit atrofic, duodenit, enterocolit, pancreatit cronic cu tulburri secundare ale digestiei i absorbiei; steatoz hepatic, hepatit cronic, ciroz hepatic, cancer hepatic. afectarea SNC: tulburri de percepie i memorie, euforie, depresie afectiv, susceptibilitate exagerat, scderea voinei, pasivitate, egocentrism, demen n cazurile grave (acestea duc la afectarea mediului familial, socio-profesional). afectarea SN periferic: manifestri polinevritice. afectarea aparatului cardio-vascular. scderea duratei de via. afectarea ftului n cazul mamelor alcoolice: deficiene fizice (greutate mic la natere, malformaii), mortalitate infantil, deficiene psihice i mai trziu n via dezadaptare social. Msuri de prevenire i combatere Msuri instructiv-educative (cea mai eficient cale de modificare a deprinderii de a consuma abuziv buturi alcoolice) prin: - difuzarea n rndul tinerilor a unor cunotine temeinice asupra efectelor alcoolului asupra sntii, capacitii de munc, comportamentului social, implicaiilor demografice i economice cu ajutorul unor brouri, pliante, panouri i conferine pe aceste teme, - introducerea n programul didactic a unor prelegeri despre alcoolism i efectele sale (ncepnd din clasele a IV-a i a V-a) Msuri social-economice - restrngerea produciei de buturi alcoolice mai ales a celor concentrate, - meninerea unor preuri ridicate, - interzicerea reclamei care se face la buturile alcoolice prin mijloace mass-media sau prin etichete i ambalaje atrgtoare, - restrngerea spaiilor de expunere a buturilor alcoolice, - interzicerea vnzrii de buturi alcoolice la copii i adolesceni, - reducerea numrului de uniti n care se consum n exclusivitate buturi alcoolice i neautorizarea funcionrii acestora n vecintatea colilor, cminelor, instituiilor, ntreprinderilor etc. Tratamentul alcoolismului cronic i reinserie social CONSUMUL DE DROGURI Consideraii generale Drogurile de diverse tipuri au fost consumate din totdeauna de aduli; de cteva decenii folosirea lor este asociat cu negativismul tinerilor care sunt n cutare de experiene. Vrsta medie a toxicomanilor a sczut, iar politoxicomania a devenit obinuit. Clasificarea drogurilor Opiacee: morfina, heroin, methadona, pethidina i dipipanona. Aceste substane suprim durerea, au efect euforizant i induc o dependen fizic, cu fenomene de sevraj n caz de suprimare brusc. Deprimante ale SNC: barbituricele (amobarbital, fenobarbital etc.), benzodiazepinele (diazepam etc.) i o multitudine de sedative de sintez i hipnotice. Aceste substane creeaz somnolen i sedare sau o relaxare agreabil, dar pot adesea s induc i o dezinhibare, cu pierderea controlului comportamentului dobndit. De obicei apare dependen numai n cazul dozelor mari, utilizate timp ndelungat. Stimulante ale SNC: cocaina, amfetaminele (dexamfetamina, levamfetamina) i substanele nrudite (phenmetrazina, methylphenidate) produc un sentiment de veselie si diminua senzatia de oboseala si foame;
76

ceaiul i cafeaua care conin cafein (ceaiul conine i teobromin) ce nltura oboseala, dar modul de aciune asupra organismului este diferit de cel al cocainei i amfetaminei; Khat-ul, un drog utilizat pentru a favoriza comunicarea i pentru eliberarea de tensiunea emoional Halucinogenele: LSD-ul (dietilamina acidului lisergic), mescalina, phenciclidina etc. Aceti produi induc fenomene psihologice foarte complexe, halucinaii i alte tulburri de percepie. Alte substane: canabisul este denumirea generic dat mai multor produse din cnep indian; marihuana, kif, ganja desemneaz frunzele sau inflorescenele uscate, iar haiul rina plantei; substanele volatile precum anestezicele, lacurile, diluanii, vopselele pentru picturi etc. care, inhalate, pot avea anumite efecte depresoare i anesteziante, dar pot produce i tulburri de percepie; kava si nucile de betel.

Cauzele consumului de droguri Tendin de experimentare, curiozitate Presiunea grupului Disponibilitatea drogului Personalitatea i mediul social (drogul poate reprezenta un mod de evadare dintr-o realitate dur) Mass-media (anumii idoli ai tinerilor, care consum droguri, beneficiaz de o larg publicitate) Riscuri pentru sntate Riscurile pentru sntate variaz n funcie de tipul de drog, modul de administrare i statusul afectiv, fizic i nutriional al consumatorului. In cazul administrrii intravenoase a drogurilor exista riscul mbolnvirii de S.I.D.A., hepatite, septicemie. Consumul cronic de opiacee poate produce afectare hepatic, infecii i afeciuni neurologice. Dependena de opiacee, n special de heroin, se asociaz cu mortinatalitate, retard de cretere fetal i morbiditate neonatal. Supradoza este cauza principal de deces prematur dar mai exist i alte cauze ca ocul anafilactic, septicemia, endocardita, hepatita i violena cu o cretere a nivelului sinuciderilor. Consumul prelungit de sedative poate antrena schimbri de personalitate, n special n cazul benzodiazepinelor (diazepam, clordiazepoxid); de asemenea s-a demonstrat c benzodiazepinele altereaz memoria i vigilena. Stimulantele produc insomnie, scdere n greutate, halucinaii, psihoza paranoid i afectare cardiaca. Halucinogenele (cel mai folosit este LSD) induc n special psihoz acut, eventual psihoz cronic (comportamentul lor nu se distinge de cel al unui schizofren cronic), stri depresive precum i simptome neurologice (convulsii sau tulburri de percepie). Morbiditatea legat de abuzul cronic de canabis apare ca rezultat al obiceiului de a-l fuma, efectele fiind similare cu cele ale tutunului. Substanele utilizate prin inhalare pot produce moarte subit prin fibrilaie, depresie respiratorie, asfixie. De asemenea, n caz de inhalare prelungit apar leziuni hepatice i renale precum i afectarea mduvei osoase. Abuzul de droguri cauzeaz i alte tipuri de probleme comportamentale i sociale: suicidul, accidentele, absenteismul, delicvena etc. Toxicomanii cronici au tendina de a-i abandona familia, coala i au un cerc de prieteni unde consumul de droguri este foarte rspndit. Msuri de prevenire i combatere Control asupra producerii i distribuiei produselor farmaceutice Control asupra produciei, comercializrii sau folosirii anumitor droguri Pedepse aspre pentru cei care fac comer ilegal cu droguri i mai ales pentru cei care incit un minor s-i procure sau s utilizeze droguri Msuri educative - Informarea tinerilor asupra riscurilor farmacodependenei. n acest scop la nceputul fiecrui an colar se vor organiza cursuri destinate profesorilor pentru a-i pregti s lupte, n mediul colar, mpotriva traficului i folosirii ilicite de droguri. Pe parcursul anului colar, profesorii vor organiza conferine obligatorii pentru elevi i facultative pentru prini. - Studierea condiiilor psiho-sociale care pot duce la o instabilitate, o inadaptare cu o conduit asocial i antisocial, precum i elaborarea de programe pentru rezolvarea acestor probleme. Depistarea precoce a celor care folosesc droguri; exist unele indicii care pot sugera consumul:
77

- schimbarea brusc a comportamentului; - treceri fr motiv de la veselie la tristee, uneori chiar agresivitate neobinuit; - pierderea apetitului alimentar; - pierderea gradat a interesului pentru coal, munc, hobby-uri, sporturi, prieteni; - stri de somnolen i apatie necaracteristice; - dispariia banilor sau a unor obiecte de valoare din cas; - pete neobinuite, mirosuri ciudate pe piele sau mbrcminte; - schimbarea grupului de prieteni, precum i tendina de tinuire a acestor "prieteni"; - congestie nazal, ocular. Tratament i readaptare pentru consumatorii cronici; cuprinde trei etape distincte: Dezintoxicarea este n general consecutiv unei crize i are ca scop dezobinuirea toxicomanului. Astzi se utilizeaz mai multe metode, dintre care unele fac apel tot la un drog (methadona pentru sevrajul opiomanilor, tinctur de opium i clorpromazin, neuroleptice majore, pethidin), iar altele se bazeaz pe sevraj brutal. Reinseria social urmrete s redea individului motive de a-i relua activitatea social anterior. Se acioneaz pe dou planuri: asupra individului ntr-un cadru instituionalizat i asupra anturajului. De exemplu, exist centre de ajutor pentru reinserie, programe n instituii etc. Post-cura are ca scop ajutarea individului de a-i crete adaptabilitatea necesar pentru a nu recdea n universul drogurilor. Exist numeroase formule: vizite regulate n centre de ajutor pentru reinserie, psihoterapie individual sau de grup. Ideal ar fi ca programul de tratament s includ toate aceste trei etape. n realitate din lipsa resurselor, att umane ct i financiare, multe programe nu depesc stadiul de dezintoxicare. Este indispensabil s tratezi toxicomanii la debut, nainte ca dependena s devin o obinuin profund ancorat n caracterul unui adult care i-a desvrit formarea. Pentru a fi eficace, programele interesnd sevrajul trebuie s se deruleze ntr-o atmosfer de cooperare ntre medic i pacient. Este zadarnic s impui un scenariu arbitrar adolescentului; el aparine unui grup de vrst ncpnat i aceast ncpnare determin adesea un refuz total dac un adult vrea neaprat s-i impun regulile sale.

COMPORTAMENTUL SEXUAL Consideraii generale Libertatea sexual dup pubertate ar prea s fie foarte natural, totui n realitate viaa sexual n aceast perioad ascunde nc multe riscuri: boli venerice, SIDA, avorturi, copil "nedorit" sau nscut n afara csniciei, conflicte familiale. Riscuri pentru sntate Maternitatea precoce Consecine sociale n cazul unei fete cstorite sau nu, faptul de a avea un copil cnd este tnr i restrnge mult perspectivele n privina educaiei i obinerii unei slujbe. i la biei, de asemenea, paternitatea precoce reduce posibilitile economice. Consecine asupra fecunditii Femeile tinere care au primul copil n adolescen risc de a fi din nou nsrcinate mai devreme dect femeile care nasc prima dat dup vrsta de 20 de ani. n toat lumea, sarcina precoce este asociat cu o fecunditate ridicat. Sarcina precoce are deci tendina de a produce familii numeroase, cu consecine pentru sntate i bunstare. Consecine asupra sntii La orice vrst sarcina comport un anumit risc. Tinerele femei, care nu au ajuns la deplina maturitate fizic i psihic, risc de 3 ori mai mult dect femeile cu vrst mai mare (20-30 ani), s moar printr-o complicaie n timpul naterii. Anumite complicaii sunt mai frecvente la adolescente: hipertensiunea dat de sarcin; distocie dac sarcina a aprut foarte aproape de menarh, cnd bazinul este insuficient dezvoltat. Distocia poate determina apariia unei fistule vezico-vaginale sau recto-vaginale cu afectarea grav a vieii ulterioare a femeii (incontinen urinar sau fecal) sau n lipsa unui ajutor competent poate fi urmat de moartea mamei i a ftului; insuficien ponderal, infecii la nou-nscut, mortalitate perinatal i infantil;
78

Avortul provocat O sarcin nedorit poate duce la un avort provocat. n cazul unei adolescente fr experien sau ruinoase avortul risc s se fac ntr-un stadiu avansat de sarcin i s implice riscuri pentru sntatea i fecunditatea ulterioar. Dac avortul este clandestin, probabil va fi practicat n condiii insalubre ceea ce va crete riscul. Complicaiile includ pelviperitonita hemoragic, perforaia uterului, tetanos. Dac nu sunt corect tratate, numeroase din aceste complicaii pot duce la sterilitate, alterri structurale ale organelor de reproducere sau chiar moarte. Bolile sexuale transmisibile Schimbrile intervenite n comportamentul sexual i social ca urmare a urbanizrii, industrializrii, precum i facilitile deplasrii sunt factori care au contribuit la creterea incidenei bolilor venerice (ex. gonoreea, sifilisul, herpesul genital, infecia cu virusul papiloma uman, cu chlamidia). Lista complicaiilor asociate acestor boli a crescut n ultimii 10 ani pentru c multe dintre acestea apar tardiv i nu au fost recunoscute ca atare pn nu de mult. Aceste complicaii cuprind sechelele pelviperitonitei, cancerele organelor genitale (papiloma virusul), infeciile nou-nscuilor, stenoze uretrale i sterilitate la brbai. S.I.D.A. Adolescena este epoca de profunde transformri fizice i psihice i atunci se tenteaz experimentri. Comportamentele care duc la creterea riscului infeciei cu HIV sunt frecvente la adolesceni i tineri i cuprind relaii sexuale neprotejate, folosirea aceleiai seringi de ctre toxicomanii care-i injecteaz drogul (consumul de alcool i droguri antreneaz o reducere a inhibiiei sexuale i o deteriorare a facultilor de judecat). Problemele sexuale Acestea pot fi: disfuncii sexuale, deviaii sexuale, hruire sau abuz sexual practicat n special asupra fetelor de ctre oameni mai n vrst, prostituie. Deviaia sexual, n particular sentimentul homosexual (chiar dac nu este clarificat nc) este frecvent i pasager la adolesceni. Posibil ca 5-10% dintre ei s conserve o orientare homosexual n timpul vieii, dar subiecii bisexuali sunt mult mai numeroi. Faptul c homosexualitatea strnete reprobare n cea mai mare parte a societii este o surs de angoas pentru aceti tineri. n coal i n comunitate au puine anse s ntlneasc ali tineri cu aceleai vederi i adesea devin foarte izolai, retrai i nsingurai. Uneori, n efortul de a gsi prieteni cu sentimente similare, se aventureaz ntr-o via n care riscul relaiilor sexuale ntmpltoare i a contactrii bolilor venerice (inclusiv S.I.D.A.) este foarte mare. Msuri de prevenire i combatere Educaie sanitar Ignorana general a problemelor sexuale pune n eviden necesitatea unei educaii complete. Tentativele fcute pentru a furniza adolescenilor informaii despre reproducere nu trebuie considerate ca un atac asupra moralitii publice sau ca o incursiune n domenii obscene. Se poate afirma c dac individul nu dispune de informaii asupra acestor probleme, nu se va comporta ntr-o manier responsabil vis--vis de relaiile sexuale. Informarea se poate face ntr-un cadru formal (coala) sau n afara lui. Educaia sexual trebuie iniiat la vrst tnr, cnd copilul ncepe s manifeste interes (fiecare etap de dezvoltare i are "ntrebrile" sale). La 3-4 ani copilul se intereseaz deja de "originile omului"; rspunsurile trebuie s fie clare i corecte, corespunztoare cu realitatea (se vor evita povetile cu barza). La 9-10 ani fetele trebuie instruite n legtur cu menstruaia, iar bieii cu poluia. n general, este important ca lmurirea n esen a noiunilor legate de sex s se fac treptat, dar din timp, chiar de la vrsta de 7 ani (nainte de pubertate) cnd copilul nu este nc frmntat de aceste probleme. Primele noiuni trebuie legate de deosebirile dintre sexe, de modul de natere a copiilor i de relaiile dintre prini i copii. La 11-13 ani se vor da lmuriri n privina organelor genitale i a funciei acestora, n legtur cu pubertatea, cu graviditatea etc. La 14-16 ani este etapa cnd trebuie lmurit nsemntatea i rolul anticoncepionalelor, responsabilitatea sanitar-moral a avortului, a bolilor venerice i a consecinelor acestora. n acest timp se recomand: exercitarea de ctre prini i profesori a unui control discret asupra lecturilor i conversaiilor dintre copii i tineri; orientarea ctre activiti sportive; abordarea cu delicatee a problemei masturbaiei. Cei ce se masturbeaz nu trebuie ameninai cu consecine necorespunztoare realitii. Consecinele fizice ale onaniei sunt practic minime, patologic putnd deveni doar teama de asemenea urmri, team care poate fi cauza unor grave dereglri psihice. Perseverarea masturbrii poate fi considerat ns drept expresia unei rmneri n urm n dezvoltarea psiho-social. Vrsta minim pentru cstorie:
79

- 16 ani la fete; 18 ani la biei Acces la contracepie, prezervative, pilule (prin centrele de planificare familial) Asigurarea serviciilor contraceptive gratuite adolescenilor este un aspect din ce n ce mai curent al programelor naionale de contracepie. ntreruperea sarcinii Este adevrat, contracepia este preferabil avortului, dar nici o metod contraceptiv nu e fiabil 100% i probabil va fi nevoie i de un avort n caz de eec contraceptiv. Adolescenta nsrcinat care are n vedere un avort trebuie s cunoasc i celelalte opiuni, precum i riscurile i consecinele unui avort nainte de a da un consimmnt "fulger", prin consultarea unui centru de planificare familial, unui serviciu social sau unui alt organism abilitat. . Depistarea i tratamentul bolilor transmisibile sexual

IGIENA BUCO-DENTAR Riscuri pentru sntatea buco-dentar Alimentaie deficitar n calciu, fosfor, vitamina D i C Consumarea frecvent ntre mese a dulciurilor i a siropurilor Obiceiul de a sparge ntre dini nuci, alune Curire buco-dentar insuficient Consumarea de mncruri fierbini sau prea reci, dar mai ales trecerea de la una la alta Asocierea dintre o alimentaie deficitar i o igien buco-dentar mediocr conduce la o degradare a dinilor i gingiilor care constituie nu numai o problem de sntate n sine ci i o cauz de ngrijorare pentru tineri dac aceasta le afecteaz aspectul fizic. Igiena buco-dentar deficitar n adolescen poate provoca gingivopatii i pierderea prematur a dinilor mai trziu n via. Msuri de prevenire Educaie igienico-sanitar a populaiei ngrijirea dinilor Uneori se recomand s se perie dinii copiilor nc de la vrsta cnd apar premolarii, cam pe la un an i jumtate. Totui, este bine s se atepte pn la 2 ani cnd copii au o plcere deosebit s copieze comportamentul adulilor. Trei sferturi din lucrurile pe care credem c trebuie s le impunem copiilor ca pe nite obligaii neplcute sunt de fapt lucruri pe care ei se bucur s le fac la un moment dat n timpul dezvoltrii, dac li se ofer aceast ans. Principalul scop al splrii dinilor este s se ndeprteze resturile de mncare de pe dini. Momentul logic este dup mese, de trei ori pe zi. Cel mai important periaj este seara astfel ca dinii s fie curai pe lunga perioad din timpul nopii. Tehnic: dinii se freac cu peria pe toate feele, iar cltitul se face cu gura nchis, prin contractarea pe rnd a musculaturii obrazului drept i a celui stng pentru ca apa s spele spaiul dintre dini. Examinarea dinilor cel puin o dat pe an Este nelept s fie dus copilul la dentist la fiecare 6 luni de la vrsta de 1 an. Prinii cred uneori c nu trebuie s-i fac griji n ceea ce privete afectarea dinilor de lapte pentru c acetia oricum urmeaz s cad. Dar, un dinte cariat poate provoca durere i uneori infecie, trebuind s fie scos. n locul rmas liber vor putea s se deplaseze dinii alturai, ne mai lsnd loc pentru dintele definitiv cnd acesta va crete (ultimii dini de lapte cad de abia atunci cnd copilul are 12 ani i ca urmare au nevoie de o ngrijire atent la fel ca i cei definitivi). Instruciuni i sfaturi n materie de igien dentar i bucal date prinilor sau persoanelor care se ocup de educarea i formarea copiilor i adolescenilor. Programe de sntate buco-dentar n coli n numeroase ri, programele de sntate buco-dentar sunt axate asupra colilor, viznd educaia sanitar a copiilor, tratamentul afeciunilor dentare, precum i msuri complementare (ex. limitarea consumului de dulciuri n coli). Suplimentarea aportului de fluor Fluorizarea apei (a redus cu 60% incidena cariei dentare n rile unde se practic). Dac concentraia natural de fluor n ap este sczut (sub 0,5 mg/l n zona temperat) se impune ajustarea coninutului n fluor pentru asigurarea proteciei mpotriva cariei dentare. n Romnia nu se practic fluorizarea apei.
80

 Utilizarea comprimatelor cu fluor la indicaia medicului sau dentistului (numai dac apa nu este fluorinat). Eficiena maxim este n perioada intrauterin i pre eruptiv (pn la 10-14 ani). Badijonri locale cu soluie de fluorur de sodiu. Paste de dini, ap de gur cu fluor. Folosirea srii de fluor; inconvenientul folosirii ei este c n general consumul de sare este sczut n primul an de via cnd necesarul de fluor este cel mai mare, iar un consum excesiv de sare este considerat factor de risc pentru hipertensiunea arterial.

BIBLIOGRAFIE : 1. Igiena - Ed. Universul, Manual pentru colile sanitare postliceale - S. Mnescu, Despina Cocora, Arela Codreanu. 2. Igiena Ed. Medical, S. Mnescu, G. Tnsescu, S. Dumitrache, Manole Cucu. 3. Noiuni fundamentale de Igiena Ed. CNI, manual pentru lucrtorii din sectorul alimenta r- N. Poll, Adriana erban. 4. Alimentaia Omului Sntos - Vorica Gavt, L. Indrei. 5. Elemente de igiena Alimentaiei - Otilia Voroniuc. 6. Ancheta Epidemiologic n practica medical - Doina Azoici. 7. Ord. M.S nr. 916/2006 - privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire i control al

infeciilor nosocomiale n unitile sanitare

8. Ord. MS 261/2007- pentru aprobarea Normelor tehnice privind curarea, dezinfecia i

sterilizarea n unitile sanitare

81