CAPITOLUL I

ANATOMIA I FIZIOLOGIA ORGANELOR GENITALE FEMININE

Aparatul genital feminin este format din dou pri deosebite din punct de vedere morfologic i funcional i anume: 1) organe genitale externe, formate din muntele lui Venus, formaiunile labiale, orificiul vaginal, meatul urinar; 2) organe genitale interne, formate din vagin, uter, col uterin, trompe uterine, ovare. Sistemul reproductor la femeie, spre deosebire de cel al brbatului, prezint modificri structurale ciclice ce coincide cu fazele ciclului menstrual, la rndul sau dependent hormonal (estrogen i progesteron).

1.1. ORGANELE GENITALE EXTERNE

Organele genitale externe cunoscute i sub denumirea de vulv, cuprind: muntele Venus, formaiunile labiale i organele erectile, acestea din urm fiind constituite din bulbii vestibulari, clitoris i corpusculii tactili speciali ai labiilor mici. 1.1.1. Date anatomice: Vulva este organul extern, poarta de intrare n vagin i locul de deschidere al uretrei. Vascularizaia arterial este asigurat de artera ruinoas intern (din artera hipogastric) i de artera ruinoas extern (din femural). Venele conduc sngele spre vena ruinoas intern i femural. Circulaia limfatic se colecteaz n ganglionii inghinali i profunzi i n ganglionii iliaci externi i interni (hipogastrici). Inervaia somatic este asigurat de plexul lombar prin terminaia nervilor abdomino genitali i genitor crurali i plexul sacrat din nervul ruinos intern i micul sciatic. Inervaia vegetativ rezult din plexul hipogastric prin nervii vasomotori.

1.1.2. Date fiziologice: Au semnificaii multiple: 1) poarta de ieire a sngelui menstrual i secreiilor vaginale; 2) locul prin care se face miciunea; 3) poarta de intrare n vagin, bogat inervat, cu rol n geneza libidoului; 4) reflect nivelul impregnantei hormonale steroidine; 5) rol protector fa de infecii, prin nchiderea vulvei de ctre labii; 6) vulva + perineul =,,rezisten elastic cu rol n statica pelvian i n mecanica naterii; 7) himenul are o singur semnificaie ruperea lui (deflorarea). Muntele Venus (penilul) este o proeminen triunghiular, cu vrful n jos i baza n sus. Situat naintea simfizei pubiene, deasupra labiilor mari, se continu pe lng faa lateral a labiilor mari, oprindu-se la comisura posterioar a labiilor. Sub tegument se afl esut adipos. Este o zon cu sensibilitate crescut ceea ce i confer un caracter erogen. Formaiuniile labiale: sunt plici tegumentare ce delimiteaz despicatura vulvular. n funcie de dimensiuni se delimiteaz labiile mari i labiile mici. labiile mari: sunt dou proeminene longitudinale formate din dou pliuri cutanate situate sub muntele Venus, n partea perineului anterior. n constituia lor, sub pielea acoperit cu pr, se gsesc glandele sebacee i sudoripare, esutul fibroelastic, plin de grsime, vase i nervi. Anterior, unirea celor dou labii realizeaz comisura labial anterioar, iar posterior comisura labial posterioar, labiile nefiind ns unite, terminndu-se aproape una de cealalt. Cominsura posterioar se continu cu muntele Venus, iar comisura posterioar se afl n apropierea orificiului anal. Labiile sunt desparite printr-un spaiu strmt vestibulul vaginal care d spre orificiul vaginal i apoi n vagin. labiile mici: (nimfele) sunt dou pliuri tegumentare mai mici, care se ntind de la clitoris oblic n jos, nuntrul labiilor mari; sunt de culoare roie rozat sau brun; mpreun cu labiile mari delimiteaz vestibulul vaginal. Ele conin glande sebacee i corpusculi tactili speciali aa numii ,,ai voluptii. Pe mucoasa lor se gsete un numr mare de glande ce secret un mucus, care mpreun cu secreia glandelor anexe ale aparatului genital (glande care se deschid tot aici) lubrifiaz vaginul, cu rol important n actul sexual. Anterior, cele dou labii mici se unesc formnd comisuara anterioar a labiilor mici. Sub comisur se gsesc preputul clitoridian i clitorisul, iar sub aceasta fraul clitoridian. Extremitatea posterioar, care se reduce treptat ca mrime, se pierde n faa intern a labiei mari corespunztoare. 2

Vestibulul vaginului este o depresiune delimitat de labii. Anterior, la nivelul su, se deschide orificiul extern al uretrei napoia fraului clitoridian iar posterior se gsete orificiul vaginal cu himenul. Orificiul uretral, situat imediat sub clitoris i lng marginea vaginului, este nconjurat de o proeminen a mucoasei. Orificiul vaginal de form ovalar, este delimitat la virgine de o membran perforat himenul. Acest orificiu are forma, dimensiunea, structura, grosimea i rezistena variabil. Se identific mai multe forme de himen: inelar, semilunar, bilobat, imperforat, hiperperforat, cu sept, ciuruit etc. Cea mai comun form este forma inelar. La primul raport sexual himenul cedeaz, n locul su rmnnd doar lobulii himenali, iar ruperea sa determin o mic pierdere de snge i o durere uoar. Labiile sunt inervate de ramuri din nervii ilio-inghinali i nervul ruinos. Organele erectile ale vulvei, prin structura i funcionalitatea lor, particip la crearea unei senzaii plcute i realizarea actului sexual. Sunt reprezentate de clitoris, corpusculii tactili speciali ai labiilor mici i bulbii vestibulari. Fac parte din zonele erogene ale femeii. Clitorisul este organ impar, median, cu structura erectil omoloaga corpurilor cavernoi ai penisului, situat n partea anterioar a vulvei, napoia comisurii anterioare a labiilor. Lungimea sa este n general de 5 7 cm.; 2 3 cm. pentru radacin, 2 3 cm. pentru corp i 1 cm pentru gland. Ca structur,el este format din doi corpi cavernoi cu volum redus nvelii ntr-o membran fibroelastic.Corpul mai mic ,este ascuns ntre labiile mari, iar glandul clitorisului este un mic tubercul de 0,5 cm. rotund, avnd n structura sa esut erectil spongios i foarte senzitiv. Labiile mici se unesc formnd preputul clitoridian. Bulbii vestibulului, sunt organe erectile imperfecte dezvoltate, situate pe prile laterale al deschiderii vaginului n baza labiilor mici, reprezentnd formaii analoage cu corpul spongios al uretrei la brbat. Au o lungime de aproximativ 4 cm. i 1- 2 cm. lime. Cei doi bulbi se unesc pe dinaintea uretrei prin extremitile lor anterioare lund aspectul general de potcoav cu concavitatea spre exterior. Din punct de vedere fiziologic, vulva n totalitate protejeaz actul miciunii, labiile dirijnd jetul urinar. n actul sexual, labiile constitue o prelungire a canalului vaginal.

STRUCTURA VULVEI

Fig.1. Structura vulvei

1.2. ORGANELE GENITALE INTERNE

Organele genitale interne cuprind: vaginul, uterul, tuba uterin i ovarul, ntre care exist o strans corelaie fiziologic. Ele ocup cea mai mare parte a pelvisului (micul bazin) strbtnd perineul pn la vulv.

1.2.1. Vaginul
Vaginul este organul de legatur ntre vulv i uter, fiind destinat actului copulaiei, eliminrii secreiilor uterine, expulziei ftului la natere. A) Date anatomice: Este un organ musulo membranos, turtit anteroposterior impar i median, cu perei elastici i lungimea variabil. Captul inferior se deschide la nivelul vulvei i cel superior se inser n jurul colului uterin alctuind fundurile de sac vaginale (anterior, posterior, lateral drept i stng), dup cum reiese i din fig 2. (structura vaginului). Principalele raporturi: anterior cu uretra i vezica urinar; posterior cu rectul. E tapetat de o mucoas ce prezint multe pliuri transversale i pe peretele anterior i posterior formeaz ngrori longitudinale numite columne. Fundul de sac posterior este n raport direct cu fundul de sac Douglas peritoneal. Vascularizarea arterial: arterele uterine, arterele vaginale lungi, hemoroidale mijlocii, toate ramuri ale arterei hipogastrice. Venele formeaz plexuri vaginale ce comunic cu plexurile venoase vecine (uterin, vezical, rectal). Ele se colecteaz n vena iliac intern. Circulaia limfatic se colecteaz n ganglionii iliaci externi (din partea superioar), ganglionii hipogastrici (din partea mijlocie) i cei presacrai i inghinali (partea inferioar). Inervaia rezult din plexul hipogastric. Histologic are o tunic: extern conjuctiv mijlocie muscular 5

 mucoas

STRUCTURA VAGINULUI

Fig.2. Structura vaginului

B) Date fiziologice: Funciile vaginului sunt: 1) scurgerea secreiilor uterine i a sngelui menstrual; 2) copulaia; 3) de trecere a ftului i a anexelor n timpul naterii; 4) de protecie a organelor genitale interne mpotriva infeciilor. n dreptul orificiului vaginal limita cu vestibulul vaginal este fcut de o membran transversal ce optureaz incomplet acest orificiu, himenul. Prin coabitare sau uneori dup natere orificiul himenal se lrgete, membrana transformndu-se n franjuri numi ,,carunculii himenali. Pereii vaginului sunt apropiai la nulipare i mai mult sau mai puin n contact unul cu cellalt la multiplare, n raport cu deficiena musculaturii perineale. Malformaiile congenitale sau leziunile ctigate ale vaginului pot determina tulburri ale copulaiei sau fecundaiei, pot duce la retenii hematice sau septice, chiar la mpiedicarea naterii pe cale normal. Vaginul are lungimea, la un nou nscut de aproximativ 3 cm., la pubertate de 6 cm. i de 7 8 cm. la adult. Exist tipuri de vagin scurte sau lungi, cu dimensiuni cuprinse ntre 4 i 14 cm. Lungimea vaginului este crescut la acele femei care au o activitate genital intens. Lrgimea este de aproximativ 2,5 cm. Mucoasa vaginal nu are glande, este mai subire la fetie i dup menopaz, se ngroa n timpul vieii sexuale i n sarcin. Subierea mucoasei ca i scderea elasticitii peretelui vaginal determin frecvena crescut a soluiilor de continuitate (rupturi ale peretelui vaginal) ntlnite la fetie i la femei n vrst. Sub mucoas se gsete un strat muscular iar ntre ele esut erectil format din legturi musculare circulare i un plex venos. O dat cu naintarea n vrst i dup natere, pliurile transversale se reduc sau dispar, mucoasa devenind mai neted. Secreiile vaginului au un rol important n realizarea nu numai a actului sexual, dar i pentru stabilirea pH vaginal favorabil motilitii spermatozoizilor. Vaginul prezint modificri morfologice i histochimice ciclice n raport cu cantitatea de hormoni ovarieni, examenul colpocitologic fiind o metod de apreciere a funciei ovariene; pH ul vaginal este de 4 n momentul ovulaiei, de 4,8 5 n faza luteinic, ajungnd la 8 n timpul menstrei. Celulele vaginale descuamate recoltate prin frotiu vaginal arat gradul de impregnare hormonal a receptorului vaginal. Aciditatea vaginal condiioneaz flora vaginal i deci, pH-ul vaginal. Flora saprofit este constituit n cea mai mare parte, de bacilul Doderlein, ce particip la metabolismul glucidic, eliberndu-se acidul lactic. Aceasta acidific mediul mpiedicnd dezvoltarea altor germeni saprofii vaginali. 7

Flora de gradul I constituit aproape numai din bacilul Doderlein se dezvolt numai sub ph 5. Flora de gradul II - asociaz cocii, difteroizii, bacilii apar la pH 5- 5,3. Flora de gradul III este lipsit de bacilul Doderlein dar prezint o flor microbian mixt polimorf. Flora polimorf bacterian, fungic viral, parazitar etc.- ce invadeaz vaginul este oprit n ascensiunea sa spre zonele superioare de dou bariere eseniale de aprare: fluxul urinar i glera cervical. Prin contaminarea repetat, urinar sau vaginal, aceast barier naturala se poate rupe genernd boala. Infectarea se poate face chiar de la natere, prin trecerea prin filiera pelvigenital foarte septic a mamei, contaminarea obligatorie de origine stercoral (meconiul este populat din primele ore de germinare nghiit n vaginul mamei) sau minile celui care asist la natere, toi aceti factori participnd la contaminarea fantei vulvare. La 8 ore dup natere, tractul genital al fetiei este populat de germeni, asepsia la natere fiind un important factor profilactic. La menopauz, carenele hormonale determin modificrile generale dar i locale, vaginale ce conditioneaz apariia infeciilor locale.

1.2.2. Uterul
Uterul este un organ musco-cavitar ce primete oul n cavitatea sa, l reine, l protejeaz i l nutrete dezvoltndu-l de-a lungul celor 280 zile, dup care uterul devine agentul principal n expulzia ftului la termen. La nivelul uterului au loc modificri periodice ce realizeaz menstruaia. Situat n pelvis, deasupra vaginului, ntre vezic anterior i rect posterior, lateral avnd regiunile anexiale, uterul are forma de trunchi de con sau par uor turtit ventrodorsal, cu partea caudala inclavat de extremitatea cranial a vaginului. ntre faa dorsal a uterului i peretele ventral al rectului se delimiteaz excavaia recto-colpo-uterin, reces peritoneal descris de Douglas i cunoscut sub numele de ,,fundul de sac al lui Douglas. Este punctul cel mai decliv al cavitii peritoneale. Aici, normal se gsesc ansele intestinale, iar patologic se adun coleciile purulente sau revrsatul sangvin, sesizate la tractul vaginal sau rectal i evacuate prin colpotomie, vezi fig.3. Dimensiunile uterului la femeia care nu a nscut (nulipar) sunt de 8 cm lungime, 4 lime i 2 2,5 grosime; la multiplare, uterul are 8 - 9 cm lungime, 5 6 lime i 3cm grosime.

Fig.3. Uterul gravid la termen

Uterul gravid la termen are urmtoarele poriuni de sus n jos: fundul uterului partea cranian a uterului, mai lat, ce prezint dinaintea napoi inseria celor dou tube uterine, ligamentele utero ovariene i ligamentele rotunde corpul uterin uor turtit anteroposterior, cu o fa ventral plan (faa vezical) i o fa dorsal (faa intestinal) istmul uterin este partea n care sarcina desparte corpul de colul uterin. Descris n a doua jumatate a sarcinii sub denumirea de ,,segment, reprezint un reper important n efectuarea inciziei operaiei cezariene. n timpul gestaiei, uterul crete n volum, superior, deoarece caudal este oprit n expansiunea sa de planeul muscular pelvin. Dar uterul poate deveni organ abdominal nu numai n cursul sarcinii, ci i datorit unor tumori uterine (fibron, cancer) cnd poate crete n volum n sens cranio caudal, transversal, caudal i ventro dorsal.

1.2.2.1. Colul uterin

A) Date anatomice: Are dou poriuni: supra i intravaginale. Forma este cronic i prezint un canal cervical cu doua orificii, unul extern i unul intern. La nulipare orificiul extern este rotund iar la multiplare este alungit. Coloraia este roz palid. Canalul cervical este fusiform. Colul mparte domul vaginal n patru funduri de sac (anterior, posterior i dou laterale). Raporturi : anterior cu fundul vezicii urinare; posterior rectul; lateral partea inferioar a parametrelor. Histologic este format din esut conjunctiv bogat n fibr elastic i fascicule musculare. Inervaia este bogat, din plexul hipogastric inferior formnd plexul utero-vaginal. Vascularizaia: din artera uterin (prin ramuri cervico i vezico vaginale) i arterele hipogastrice (prin ramuri vaginale lungi). Circulaia limfatic are trei trunchiuri: trunchiul care duce limfa n ganglionii ilieci externi trunchiul hipogastric n ganglionii ilieci interni trunchiul posterior sau sacrat n ganglionii presacrai i promontorieni. B) Date fiziologice: Are funcia: 1) menstrual scurgerea sngelui menstrual i a secreiilor uterine; 2) sexual; 3) de fecundaie; 4) de gestaie; 5) de static pelvian;

10

1.2.2.2. Corpul uterin

A) Date anatomice: Este un organ nepereche, orientat median n pelvis, ntre vezica urinar i rect. Este uor turtit anteroposterior, cu o fa ventral plan (faa vezical) i o fa dorsal (faa intestinal). Structura miometrului, este compus din trei straturi: extern longitudinal; mijlociu plexiform; intern circular. Raporturi: reflectarea peritoneului n visceral formeaz: anterior fundul de sac vezico uterin; posterior fundul de sac Douglas (retro - uterin). Ligamentele : la nivelul corpului: ligamentele rotunde, largi i utero ovariene; la nivelul istmului i colului: ligamentele utero- sacrate, vezico-uterine i esutul parametral de la baza ligamentelor largi; Inervaia: din plexul vegetativ hipogastric prin ligamentele uterosacrate. Vascularizaia: arterial: arteriale uterine, ramuri din hipogastric, arteriale ovariene (ramuri din aort), articulaiilor ligamentelor rotunde (ramuri din epigastrice) i ramuri ale arterei femurale ; venoas: colectat din venele uterine prin vena hipogastric i anastomoze cu venele ovariene ajunge n vena cav inferioar; limfatic: o calea principal utero ovarian dreneaz n ganglionii juxtaaortici; o calea accesorie merge spre ganglionii iliaci externi; o calea accesorie merge prin ganglionii inghinali superficiali (prin ligamentele rotunde). B) Date fiziologice: Principalele funcii ale uterului sunt : 1) gestativ; 2) menstrual; 11

3) sexual (orgasm); 4) n statica pelvian.

1.2.3. Tubele uterine

Tubele uterine (Salpinga, Trompa), n numr de dou, cte una de fiecare parte a uterului, sunt conducte n form de trompet ce se ntind ntre uter i ovar. Ele conduc ovulul captat spre uter, adpostesc ntlnirea gametului feminin (ovulul ) cu gametul masculin (spermatozoidul) i permit fecundarea n treimea exterioar a sa (a uneia dintre ele ). n timpul ovulaiei, tuba se aplic pe suprafaa ovarului. Transsudatul seros din cavitatea peritoneal, eliminat n acest moment, este absorbit de tub, mpreun cu ovulul, datorit curentului ce se formeaz dinspre cavitatea peritoneal spre uter prin micarea cililor vibratili i resorbia lichidului din tuba uterin. Fiecare tub are lungimea de 10 12 cm. Descriptiv prezint patru pari: intestinal (n peretele uterin), istmic (3 -4 cm.), ampular (7 8 cm.) i pavilionar, n form de plnie cu fimbrii de 1,5 2 cm . Tuba prezint dou orificii: unul uterin, cu deschidere n cavitatea uterin n dreptul fundului uterin i altul abdominal, n mijlocul pavilionului tubei, cu deschidere n cavitatea abdominal. Tuba i fixeaz extremitatea medial prin continuitatea cu uterul. Este susinut de ligamentul tubo-ovarian la extremitatea distal i situat n ligamentul larg. Pavilionul tubei prezint mai multe franjuri, dintre care unul mai mare care asigur legatura ntre ovar i pavilionul tubei. Pavilionul tubei cupleaz ovulul de la suprafaa ovarului uneori, anormal, nidarea oului se face n afara uterului, n tub, pe ovar, pe peritoneu sau ansele intestinale, dnd natere sarcinii ectopice sau extrauterine. Obstrucia tubei constituie o cauz de sterilitate.

1.2.4. Ovarele
Sunt glande perechi cu dubl funcie, excretorie (gametogen) de producere a celulelor germinale feminine (ovulul) i secretorie (endocrin). Ele determin caracterele sexuale principale i secundare ale femeii i au rol deosebit n construcia endocrin a acestuia. Sunt situate n interiorul abdomenului n cavitatea pelvian, de-o parte i de alta a uterului n cavum retrouterin. Ele sunt fixate de organele vecine prin ligamente (tubo ovarian, utero ovarian, lombo ovarian, mezo ovarian) i prin fomaiuni vasculonervoase (artera ovarian, venele utero ovariene, vase limfatice i nervii simpatico perivasculari), toate acoperite de peritoneu. Congenital, ovarele se dezvolt n regiunea lombar i coboar n bazin. Ele pot s nu coboare, determinand o situaie ectopic sau pot cobor mai mult ajunnd n canalul inghinal sau labiile mari. Ovarele au form ovoid cu o lungime de 3 5cm., lime 3 cm., grosime 1 - 2 cm., greutate de 6 8 g, culoare alb glbuie, consistent elastic. n general, de mrimea unei migdale verzi, volumul 12

lor variaz cu vrsta (pubertatea, adolescena, senescena) i cu starea fiziologic (preovulaie, ovulaie, sarcina). n timpul ciclului menstrual, ovarul n activitate este mai mare, dup menopauz sufer un process de involuie i se atrofiaz. Ovarul este constituit din cortex i o zon medular central. Cortexul n prepubertate i n nceputul vieii sexuale are un numar mare de ovocite primare, adpostite n esutul conjunctiv. Pe deasupra ovarelor exist mici vezicule cu dimensiuni ce variaz de la o gmalie de ac pn la o cirea. Ele sunt foliculii ovarieni De Graaf. Fiecare conine la natere aproximativ 400.000 de foliculi din care pe parcursul activitii ovariene se vor matura doar 300 400 (foliculi primari care vor ajunge s fie ovulai), restul degenereaz. De asemenea, procesul de atrofie este crescut n sarcin i alptarea sau hipofizectomie experimental, intervenii chirurgicale ischemiante ale ovarului, iradiere, ovarectomia parial sau unilateral, ce reduc masa ovarian, ncetinind procesul de atrofie folicular. Celulele foliculare se nmulesc i secret un lichid, astfel c la deplin maturitate foliculul este o vezicul cu un diametru de aproape un cm. Ovulul, care a crescut i el, este mpins la periferia veziculei aproximativ la jumatatea ciclului menstrual, fiind eliminate prin ruperea folicului. La locul de rupere se produce o mic hemoragie i se continu diviziunea celulelor restante care, prin ncarcarea cu o substan galben, vor umple cavitatea folicului matur formnd ,,corpul galben care secret progesteron. n funcie de fecundarea sau nefecundarea ovulului, corpul galben evolueaz diferit. Ovulul poate s rmn nefecundat 24 ore, dup care se elimin sau este reabsorbit. n acest caz, corpul galben involueaz n 11-12 zile i se numete ,,corp galben menstrual. Dac fecundaia a avut loc, corpul galben crete pn la diametrul de 2-3 cm. ramnnd astfel pn n luna a V- a , a VI- a de sarcin i numindu-se ,,corp galben de sarcin (gestativ), indispensabil meninerii sarcinii la nceputul gestaiei. Ovogeneza se menine pe tot parcursul vieii sexuale, de la pubertate la menopauz, exceptnd perioadele de gestaie. Ea constitue concretizarea funciei gametogene excretorii a ovarului, vezi fig.4. localizarea, structura i funcia ovarelor.Funcia endocrin ovarian influeneaz ntreaga sfer genital i conduce ntreaga via sexual. Hormonii sunt rspunztori nu numai de structura aparatului genital, ci i de caracterele sexuale principale i secundare ale femei.Foliculina, hormonul specific sexului feminin, este produs de celule specializate situate pe ovar. Secreia de foliculin (extrogen) ncepe din viaa fetal, scznd dup natere dup care secreia estrogenic reapare n perioada prepubertar ca rezultat al stimulrii gonadotrop-hipofizare. A)Date anatomice: Raporturi: intime cu trompele: mpreun alctuiesc anexele uterine; posterior cu uterul i vasele hipogastrice; 13

 anterior cu ligamentul larg; n sus cu vasele ilice externe. Vascularizaia: din artera ovarian i din artera uterin; venele formeaz plexul pampiniform ce dreneaz n dreapta n vena cav inferioar i n stnga vena renal; limfaticile dreneaz n ganglionii latero-aortici; Inervaia este vegetativ din plexul solar prin plexul intermezenteric. Structura histologic: epiteliul germiativ; stroma; hilul ovarian; organitele ovarului formate din foliculii primondiali n evoluie (foliculul primar matur de Graf foliculul dehiscent); foliculii atrezici; B) Date fiziologice: 1) Steroidogeneza ovarian: Ovarul are funcie exocrin i endocrin. Secret hormoni estrogeni, progesteroni i androgeni. De la prima menstruie (menarha) i pn la dispariia ei, lng secreia de baz ciclic de estrogen sub influena hormonilor gonadotropi hipofizari FSH (foliculostimulant hormon) i LH (luteinizant hormon), exist o secreie de extrogen la nivelul esutului granduloasei, tecalei i al lichidului folicular. Estrogenii au rol n creterea i n diferenierea fenotipului femeii, n apariia i dezvoltarea caracterelor sexuale, n impregnarea psihic ce determin comportamentul sexual feminin. Luteina (progesteronul) este secretat de corpul galben dup ovulaie de ctre granduloasa foliculilor, n metapalizia progresiv i de adenoame gestative avnd valoarea maxim n ajunul declanrii menstruaiei. Celulele din centrul ovarului produc n cantitate mic hormoni masculini (androgeni ) n tot timpul vieii sexuale i dup menopauz. Spre sfritul vieii genitale (menopauza) ovulul sufer modificri, mbtrnete, astfel c la persoanele n vrst crete progresiv riscul apariiei malformaiilor congenitale n sarcin, cauza fiind calitatea proast a gameiilor. 2) Gametogeneza ovarian:

14

Gamatogeneza ovarian este funcia ovarian exocrin i const n producerea de celule sexuale feminine (ovule) apte pentru fecundaie.

LOCALIZAREA STRUCTURA I FUNCIA OVARELOR

FIG. 4. Localizarea, structura i funcia ovarelor

15

1.3. Glandele anexe ale aparatului genital feminin

1) Glandele lui Bartholin sunt echivalente glandelor lui Cowper de la brbat. n numr de dou, de form ovoid, ele au mrimea unui bob de mazre i sunt situate de o parte i de alta a orificiului vaginal. Canalul lor secretor se deschide n anul dintre labiile mici i himen. Se dezvolt la pubertate i se atrofiaz la menopauz. Produsul lor este expulzat n timpul actului sexual, avnd rol n lubrifierea cilor genitale. De remarcat c infecia localizat la nivelul glandei determin maladia numit ,,bartholinita agentul etiologic cel mai des ntlnit fiind gonococul. 2) Glandele periuretrale sau glandele lui Skene, mai numeroase ca numr sunt situate n apropierea uretrei.Orificiile de deschidere se gsesc, n general, de o parte i de alta a orificiului uretral extern sau a meatului uretral. Ele se dezvolt n perioada de pubertate i dispar dup menopauz. Sunt echivalente glandelor prostatice de la brbat. 3) Glandele vestibulare, mici, foarte numeroase, sunt dispuse pe mucoasa orificiului vaginal, secreia lor participnd la lubrifierea orificiului vaginal. 4) Glandele mamare sunt n mod normal organe pereche, prezentnd la exterior areola mamar, n centrul acesteia gsindu-se mamelonul. Greutatea lor variaz n funcie de starea functional: la natere au 5 g., la adulte au 200 g., iar la femeile care alpteaz aproximativ 500g. Greutatea ca i forma celor doi sni sunt inegale. Mamelele sunt n numr de dou, excepional existnd i mamele supranumerare (polimastie) sau poate lipsi unul sau chiar ambii snii (amastie), poate exista i asimetrie mamar (asinomastia) sau poate lipsi mamelonul (atelie). La suprafa ntlnim mamelonul, situat n centru, nconjurat de o areol circular de 3 5 cm. diametru, roz la femeile blonde sau nchise la brune. Pe suprafaa areolei se gsesc tuberculi Morgagni, glande sebacee care n sarcin i mresc volumul lund denumirea de tuberculi Montgomery. Mamelonul este o predominan cilindric sau conic cu vrful rotunjit i baza lait. La virgine el poate s nu fie reliefat, n timp ce la femeia care alapteaz poate atinge lungimea de 2 cm. De form variabil, turtit, invaginat, ombilicat sau despicat, prezint la suprafaa sa 15 20 pori galactoformi prin care se deschid canalele galactofore n numr de 15 25. Fiecare canal galactoform adun secreia unui bob glandular. nainte de a ajunge la mamelon, canalul prezint o dilataie n care se acumuleaz laptele n intervalul dintre cele 16

dou alptri. Secreia laptelui la 2 - 5 zile dup natere, ea putnd fi stimulate sau inhibat la nevoie. Secreia lactat este ntreinut prin reflex de sugere, de la mamelon i reflex prin eliminarea laptelui din interiorul glandei. naintea secreiei lactate, snul elimin colostrul n primele 3 5 zile dup natere.

CAPITOLUL II SARCINA, NATEREA I LUZIA FIZIOLOGIC 2.1. DIAGNOSTICUL SARCINII PE PARCUSUL CELOR
TREI TRIMESTRE
DEFINIIE: Sarcina sau parturiia este dezvoltarea produsului de concepie i starea fiziologic n care se gsete femeia din momentul fecundrii i pn n momentul expulziei. Perioada de sarcin are o durat de 270 280 de zile.

2.1.1. Diagnosticul sarcinii n primul trimestru

Femeia i suspecteaz starea de gestaie atunci cnd se instaleaz amenoreea iar dac aceasta este acompaniat i de semne generale i neurovegetative, suspiciunea este ntrit. Ulterior apar creterea n volum a snilor, apar modificri pigmentare, creterea n volum a abdomenului, perceperea micrilor fetale (MAF), iar diagnosticul de sarcin devine cert pentru femeia n cauz. Diagnosticul clinic al sarcinii n primul trimestru comport mai multe aspecte: diagnostic pozitiv, cel de vrst gestaional i de evolutivitate. 1) Diagnosticul clinic pozitiv al sarcinii: Devine posibil dup o ntrziere menstrual de aproximativ 10 zile (5 6 sptmni de amenoree) el rmnnd totui n limitele unui diagnostic de suspiciune, care trebuie confirmat prin exploatri paraclinice. Elementele de diagnostic al sarcinii n primul trimestru sunt: amenoreea, manifestrile funcionale i modificrile clinice generale; modificrile organelor genitale, n special al uterului. Amenoreea este primul i principalul simptom al instalrii sarcinii. Are valoare de semnal i importan diagnostic deosebit n stabilirea diagnosticului de sarcin i vrsta gestaional. 17

La unele femei poate persista o sngerare redus la data presupus a ciclului pn n luna a IV a de sarcin, ceea ce constitue aa-zisa ,,menstruaie peste sarcin putnd duce la erori n stabilirea clinic a vrstei gestaionale. Aceste menstruaii se datoresc lipsei inhibaiei centrului ciclic hipotalamic.Sngerrile aprute n cadrul ameninrilor sau iminenei de avort la nceputul sarcinii, creaz de asemenea dificulti de diagnostic. Ele sunt mai reduse sau mai abundente dect menstruaia normal, nu respect ciclitatea menstrual, au alt aspect macroscopic i sunt nsoite de dureri lomboabdominale. Modificrile funcionale sunt frecvente, dar neobligatorii i necaracteristice. Ele constau n manifestri digestive ca: modificarea apetitului, sialoree, greuri, vrsturi. Creterea temperaturii bazale n primul trimestru i meninerea ei la 37,2 37,5 C este datorat activitii progesteronului. La nivelul snilor apar: furnicturi, senzaie de tensiune mamar, creterea lor n dimensiune. Modificrile locale uterine apar n mod ealonat i progresiv. Gravida poate prezenta o senzaie de balonare, uoar cretere a abdomenului n volum, fundul uterului depete simfiza pubian la sfritul lunii a III- a de sarcin. Examenul clinic genital evideniaz urmatoarele modificri: examenul de valvare: coloraia violacee a mucoasei vaginale i exocervicale, glera cervical compact, orificiul cervical extern nchis; tueul vaginal: vaginul suplu, colul se nmoaie, se ramolete dnd la palpare o senzaie de catifelare (colul uterin negravid la palpare este ferm). Uterul crete n dimensiuni, devine moale pstos ocupnd parial fundurile de sac vaginale, consistena elastic. Uneori pot fi constatate modificri de contractilitate n timpul examinrii (uterul se contract apoi se relaxeaz). Diagnosticul clinic de sarcin stabilit n primul trimestru rmne unul de suspiciune i trebuie confirmat prin examen ecografic sau teste de sarcin. 2) Diagnosticul vrstei gestaionale: Diagnosticul clinic al vrstei gestaionale n primul trimestru se stabilete pe baza datelor anamnestice (data ultimei menstruaii), calculnd perioada de amenoree de la prima zi a ultimei menstruaii, exprimarea vrstei sarcinii fcndu-se n sptmni de anemoree (SA). La femeile cu anemoree preexistent, ciclurile menstruale neregulate sau cu sngerri din sau peste sarcin, stabilirea vrstei gestaionale n acest fel este dificil. Mrimea uterului constatat clinic trebuie s fie concordant cu perioda de amenoree. Diagnosticul paraclinic al vrstei gestaionale este numai ecografic i se bazeaz pe biometria ovular i pe msurarea lungimii cranio caudale a embrionului ntre 6 14 18

sptmni gestaionale. Biometria ovular permite stabilirea vrstei gestaionale cu o exactitate de 5 - 7 zile, iar msurarea lungimii crabio- caudale cu o precizie de 3 - 4 zile.

3) Diagnosticul evolutivitii sarcinii: Poate fi ,, suspicios clinic i stabilit cu certitudine paraclinic. Clinic sarcina poate fi considerat n evoluie atunci cnd mrimea uterului i caracteristicile acestuia sunt concordante cu perioada de amenoree, gravida prezint eventuale semne neurovegetative sau alte semne generale, nu pierde snge sau alte produse patologice pe cale vaginal. Paraclinic, diagnosticul de viabilitate a sarcinii se stabilete prin ecografie bidimensional n timp real, care evideniaz ecouri embrionare n micare, activitate cardiac embrionar, precum i creterea progresiv a sacului gestaional.

2.1.2. Diagnosticul sarcinii n trimestrul al doilea

1) Diagnostic pozitiv: n trimestrul al doilea al gestaiei diagnosticul clinic difer dup cum vrsta gestaional este mai mic sau mai mare de 20 sptmni. Pn la 20 sptmni gestaionale predomin semnele clinice de prezumie i de probabilitate al sarcinii, astfel nct diagnosticul clinic se suprapune peste cel artat pentru trimestrul I. Dupa 20 de sptmni gestaionale diagnosticul se bazeaz pe apariia semnelor de certitudine semnele fetale. Acestea sunt: perceperea micrilor active ale ftului (MAF) de ctre examinator i gravid (primipare la 20 sptmni gestaionale, multiparalele la 18 sptmni gestaionale). palparea pe pri fetale prin balotarea abdominal sau prin examinarea combinat bimanual, care permite palparea elementelor fetale caracteristice (craniu, pelvis etc.). prezena btilor cordului fetal, dup 27- 28 sptmni gestaionale prin ascultaia clasic cu caracterele setacustice amintite. Diagnosticul paraclinic al sarcinii n trimestrul II se bazeaz n primul rnd pe examenul ecografic, care evideniaz ftul cu toate elementele anatomice, precum i anexele fetale. Testele imunologice de sarcin i pierd din interes n trimestrul II lea de sarcin. 19

2) Diagnosticul vrstei gestaionale: Diagnosticul clinic de vrst gestaional n trimestrul II are aceleai elemente ca i n trimestrul I iar cel paraclinic se bazeaz pe examenul ecografic, prin biometrie fetal: msurarea lungimii craniu-pelvis, a lungimii femurului fetal, msurarea diametrului biparietal i a diametrului toracic transversal. Aceti parametrii ofer o exactitate a aprecierii de 7 zile. La femeile cu amenoree preexistent sau cu cicluri neregulate, determinarea vrstei gestaionale se face numai prin biometrie ultrasonic. 3) Diagnosticul de evolutivitate: Se stabilete n principal paraclinic prin examen ecografic (evidenierea activitii cardiace a ftului i a micrii acestuia) precum i prin ascultaia Doppler a cordului fetal (care prin ascultaie clasic poate fi auzit numai dup 26- 28 sptmni gestaionale). Diagnosticul clinic al evolutivitii se face n acelai fel ca n trimestrul I de sarcin i prin perceperea micrilor active ale ftului i btile cordului fetal.

2.1.3. Diagnosticul sarcinii n trimestrul al III lea

n ultimul trimestru al gestaiei, diagnosticul se refer mai puin la cel de prezen a sarcinii, ntruct acesta este foarte evident (prin prezena semnelor de certitudine) el trebuind s fie un diagnostic obstetrical complet. Diagnosticul obstetrical complet se refer la urmtoarele elemente: 1) Diagnosticul gradului de gestaie i parietate: Gradul gestaiei se refer la numrul total de sarcini avute, inclusiv actuala iar cel al paritaii la numrul total al naterilor, inclusiv actuala sarcin. Evaluarea gradului gestaiei i al parieti se face numai dup 28 sptmni gestaionale. 2) Diagnosticul de sarcin pus pe semne de certitudine. 3) Diagnosticul vrstei gestaionale, exprimat n sptmni de amenoree (calculate de la prima zi a ultimei menstruaii).Vrsta gestaional se evalueaz pe baza datelor anamnezice (data ultimei menstruaii normale, data primelor micri fetale) i a examinrilor ecografice efectuate n primele dou trimestre. 4) Diagnosticul de viabilitate fetal: Pentru a afirma viabilitatea fetal n trimestrul al III de sarcin sunt suficiente date clinice (ascultaia BCF, clasic sau ultrasonic). n cazul dificultilor de ascultaie (obese, hidraminos etc.) se utilizeaz ascultaia Doppler sau ecografia 20

bidimensional n timp real care evideniaz activitatea cardiac a ftului. 5) Diagnosticul de sarcin unic sau multipl: se face clinic prin palpare (se palpeaz doi poli fetali caracteristici), ascultaia unui singur focar a BCF, aprecierea mrimii uterului etc. Paraclinic, n caz de dubiu se folosete ecografia sau radiografia (excepional). 6) Diagnosticul prezentaiei i a poziiei ftului: se face clinic prin palpare i tueu vaginal, apreciindu-se tipul prezentaiei (palparea unui pol fetal cu caracteristicile craniului sau pelvisului). Ascultaia BCF este mai puin folositoare fiind doar orientativ pentru stabilirea tipului prezentaiei. n caz de dubiu se recurge la ecografia sau radiografia de sarcin. 7) Diagnosticul strii membranelor amniocoriale, care pot fi intacte sau rupte. Integritatea membranelor se stabilete anamnestic, precum i clinic prin constatarea prezenei lichidului amniotic n vagin la examenul cu valve i paraclinic, prin amnioscopie sau reacii specifice. 8) Diagnosticul strii bazinului (eutocic sau distocic, prezena sau absena unor anomalii ale bazinului,etc.) se face prin pelvimetrie ultrasonic. Este important s se aprecieze n primul rnd compatibilitatea dimensional ntre bazin i mrimea ftului care urmeaz s se nasc. 9) Diagnosticul de prezen sau absen a declanrii travaliului (stadiul evolutiv), gravida se poate prezenta n stadiul de travaliu nedeclanat, debut de travaliu sau travaliu declanat. 10) Diagnosticul bolilor materne coexistente sau asociate sarcinii (dac exist) sau a afeciunilor proprii gestaiei (hipertensiune arterial indus de sarcina, izoimunizare etc.). 11) Aprecierea factorilor i gradului de risc obstetrical

2.1.4. Diagnosticul diferenial al sarcinii

Toate semnele de sarcin, cu excepia semnelor de certitudine, apar i n alte afeciuni. De aceea, pentru fiecare din aceste semne se impune un diagnostic diferenial foarte atent. Dificultile de diagnostic provin uneori din greutatea de apreciere al volumului uterin (retrodeviaie uterin, mase tumorale uterine i anexiale, obezitate, etc.), alteori din dificultatea n precizarea caracterului 21

amenoreei, alteori din discordana dintre mrimea uterului i vrsta gestaional anamnestic. n general, diagnosticul diferenial n prima parte a sarcinii se face simptomatic: o cu amenoreea de alte etiologii (anemii, cloroza, insuficiena ovarian, lactaie, climacteriu etc.) sau cu criptomenoreea; o cu mrirea de volum a uterului prin alte cauze: metrit parenchimatoas, fibron uterin, cancer de corp uterin etc; o cu tumori anexiale sau ale organelor vecine: sarcina extrauterin, anexite macrolezionale, tumori vezicale, rectale, ovariene, etc.; o diagnosticul tulburrilor digestive (greuri, vrsturi n special) cu afeciuni ale aparatului digestiv; o modificrile snilor: congestia premestrual, tumori mamare etc.; o cu sarcina psihic, care apare pe un teren psihopat, femeia fiind sigur c este gravid, examenul clinic sau paraclinic nu evideniaz prezena sarcinii; Diagnosticul diferenial n toate situaiile se face pe baza elementelor clinice (anamnestice i obiective ) de sarcin i a exploatrilor paraclinice (n primul rnd examinarea ecografiei). n partea a doua a sarcinii (dupa 20 sptmni gestaionale ) diagnosticul diferenial se impune doar n cazuri excepionale, prezenta sarcin fiind constatata cu uurin prin semne de certitudine. Se impune uneori diagnosticul diferenial cu tumori abdominale gigante (genitale fibromiome, chiste ovariene sau extragenitale) sau cu ascit.

2.1.5.

IGIENA SARCINII

Igiena sarcinii reprezint nelegerea tuturor msurilor igienico dietetice privind gravida, n vederea unei evoluii normale a sarcinii.Va cuprinde principii privitoare la sntatea mamei i la asigurarea unei nateri i a unei luzii fiziologice, i principii privitoare la sntatea i dezvoltarea ftului n uter, ceea ce constitue puericultura intrauterin.

1) Igiena psihonervoas
Igiena psihonervoas trebuie respectat cu atenie: toi factorii de mediu, externi i interni, ce pot influena defavorabil funciile soartei creierului, s fie ndeprtai sau evitai. Gravidele trebuie s evite emoiile puternice, viaa zbuciumat, surmenajul fizic i psihic, zgomote obositoare, lectura trist, deprimat, lipsa de aer i de soare, alimentaia insuficient sau excesiv, masa 22

neregulat, intoxicaiile endo i exogene, ntre care i tutunul i alcoolul, factorii atmosferici vtmtori ca: frigul, vntul, umezeala, caldura excesiv, anturajul familial ce provoac certuri, discuii, ultimele scznd moralul gravidei.

2) Igiena muncii
Femeia gravid trebuie s-i duc viaa ei normal, evitnd ns eforturile fizice mai mari, oboselile mai ales n ultimele luni. Este duntoare renunarea la orice munc fizic. Sunt contraindicate: ederea prelungit n picioare favoriznd apariia varicelor i a edemelor; urcrile dese pe scri ct i coborrea repede; munca legat de micarea continu a corpului.Cele care lucreaz n locuri unde se produc gaze toxice, care inhalate trec prin bariera plancetar intoxicnd ftul, sunt scoase din mediul de munc. Gimnastica i sporturile n general sunt contraindicate: bicicleta, claria i tenisul. Se recomand gimnastica medical raional. Scopul este s asigure o bun oxigenare, funciune circulatorie i metabolic a femeii i de a o antrena pentru executarea de micri respiratorii corecte pentru contracii i relaxri musculare n cursul naterii. Gimnastica va consta n micri de ntrire a muchilor abdominali, micri respiratorii, exerciii de relaxare perineal, exerciii de relaxare general, micri obinuite de mldiere a corpului. Asistenta urmrete respectarea legislaiei muncii n vigoare ce prevede interzicerea muncilor grele, scutirea de munc n timpul nopii, iar din luna a 5-a respectarea concediului prenatal.

3) Igiena alimentar
Gravida trebuie s aib un regim alimentar ct mai complet, substanele ce intr n alcatuire fiind: proteine, glucide, grsimi, substane minerale i vitamine. Alimentaia gravidei trebuie condus difereniat n funcie de mai muli factori: Vrsta gravidei (n cazul adolescentelor se vor avea n vedere i necesitile de cretere ale mamei); climatul, regiunea geografic; particulariti somato-metabolice ale gravidei; 23

 varsta sarcinii; sarcina unic sau multipl; eventuale afeciuni asociate sarcinii. Alimentaia gravidei va urmrii asigurarea unui aport adecvat calitativ i cantitativ, coninnd produi fundamentali necesari. Un regim alimentar corect trebuie s acopere necesitile calorice, de vitamine i substane minerale, precum i de principii nutritive fundamentale (proteine, glucide i lipide). Aportul caloric n sarcin: Metabolismul bazal crete n sarcin cu 6 14 %, necesarul caloric fiind de 2200 2400 calorii pe zi. n cazul gravidelor care lucreaz n condiii de solicitare fizic medie sau crescut, necesarul caloric poate ajunge la 2600 2800 calorii pe zi. Aportul caloric va fi asigurat din cele trei principii alimentare fundamentale: lipide (40 60 g/zi =450 550 calorii), glucide ( 300 350 g/zi = 1.200.000-1.400.000 calorii/zi) i proteine (60 100 g/zi = 350 calorii). Aportul energetic: repartizat pe principii alimentare i pe kilocorpi este urmtorul: lipide = 1 g/ kilocorpi/ zi, glucide = 5 6 g/ kilocorpi/ zi, proteine = 1.5 g/kilocorpi/ zi. Raia alimentar a unei femei cu carene premergtoare sarcinii sau la femeile ntre 16 si 18 ani, aportul zilnic va ajunge la 3000 3500 calorii. Pentru o gravid cu obezitate premergtoare sarcinii sau cu cretere ponderal excesiv raia alimntar se va reduce la 1800 chiar la 1500 1200 calorii pe zi, cu suplimentarea proteic, vitaminic i mineral. Necesarul de elemente nutritive fundamentale: La gravida normal trebuie s se asigure 100g proteine pe zi. Lipsa lor duce la scderea n greutate a gravidei, oboseala, edeme, rezistena sczut la infecii, nateri de fei subponderali. Glucidele sau hidrocarbonatele sunt sursa principal de energie pentru ft, ele fiind n cretere odat cu evoluia sarcinii. Aportul mineral: Aportul global de minerale n sarcin este crescut. Cele mai importante elemente minerale necesare asigurrii evoluiei normale ale gestaiei sunt: Ca 2+ are rol n coagularea sngelui, permeabilitatea membrelor; iar mpreun cu fosforul i vitamina D particip la formarea oaselor. n ultimele luni de sarcin Ca 2+ se depune n cantitate mare n scheletul ftului. Necesarul zilnic n sarcin, dar i n lactaie fiind de 1,5 g. Lipsa lor favorizeaz formarea de carii dentare, decalcifierea oaselor (ostiomaladie). Fosforul are rol n dezvoltarea celulei nervoase a ftului, mpreun cu Ca 2+ i vitamina D ajut la construcia osului. Fierul necesarul este crescut n ultimele luni de sarcin, n aceast perioad ftul depozitnd n ficat o mare parte din fier din sngele mamei. Necesarul zilnic este de 15 20 mg. 24

 Iodul este luat din alimentaie: apa, sarea de buctrie, pete de mare Exist regiuni guogene. Ca 2+ i Mn au rol n procesul de sintez al hemoglobinei (catalizator) Sarea de buctrie (NaCl) trebuie evitat n cazul prezenei reteniei de ap, a edemelor i creterii n greutate. Vitaminele: aportul de vitamine n cursul sarcinii trebuie s fie crescut. Se vor suplimenta n special vitaminele C i D i o serie de vitamine din grupul B (numai n anumite situaii): vitamina A, necesarul zilnic n sarcin este de 10.000 15.000 UI. Lipsa ei duce la aparaia infeciei cutanate i a mucoaselor, ochilor i scderea vederii ,,n amurg. vitamina B B1 este necesarul crescut. Lipsa lor duce la scderea apetitului, constipaie, amoreli, furnicturi n picioare, edeme, depresie. Lipsa total apare n boala ,,Beriberi vitamina C (100-300 mg/zi), crete rezistena oraganismului la infecii. Deficitul se soldeaz cu stri de oboseal, cefalee, dureri de oase i articulaii, predispoziie la infecii, hemoragii gingivale, avorturi repetate. Vitamina D este antirahitic, regleaz metabolismul Ca 2+ i fosforul fiind indispensabil calcifierii normale a oaselor. Lipsa ei determin decalcifierea oaselor la gravid, iar la copil apare rahitismul. Vitamina E ajut la fixarea i dezvoltarea oului n primele luni ale sarcinii, permeabilitatea capilar i procesul de coagulare al sngelui. Lipsa lui determin frecvent avortul spontan. Vitamina K are rol n coagularea sngelui. Lipsa ei favoriznd apariia avorturilor repetate. Femeia gravid va avea o digestie bun urmnd viaa calm i n aer curat, 4 5 mese pe zi, ore regulate de mas, evitarea mncrurilor prjite, piperate, mncatul lacom i n grab etc. Creterile n greutate prea mari se obin prin supraalimentarea sau retenia hidric. Alimentaia n cursul travaliului: n cursul parturiiei tubul digestiv este caracterizat prin hipokinezie i diminuarea absoriei, ceea ce face ca n cursul travaliului alimentaia s fie redus la minimum; ea const n lichide zaharate i vitamine. De aceea, alimentaia gravidei n travaliu n special cu alimente solide este periculoas.Necesitile energetice vor fi asigurate n travaliu n special prin perfuzii glucozate i vitaminizate. Alimentaia n cursul lactaiei: n cursul alptrii necesitile calorice ale organismului matern cresc cu aproximativ 800 1000 calorii zilnic. Aceast 25

cretere global a necesarului caloric atrage dup sine o cretere corespunztoare a coninutului n principii alimentare fundamentale (proteine, lipide i glucide).

4) Msuri de igien general n sarcin

Modul de via i activitate: Aceste msuri se refer la modul de viaa i activitate profesional n sarcin, la msuri de igien general, corporal i vestimentar, la comportament sexual n sarcin, la igiena dentar i a snilor. Modul de via al gravidei trebuie s fie adaptat particularitilor psihoafective ale acestei stri fiziologice, precum i activitile gravidei nainte de natere. Gravida poate s-i continue activitatea dinaintea sarcinii dac aceasta presupune o activitate fizic uoar sau medie i dac nu exist patologie de sarcin, la fel ca i stresul i activitatea profesional n trei schimburi (dup luna a IV-a). Gimnastica n timpul sarcinii este foarte indicat, ea urmrete crearea condiiilor somato-psihice necesare evoluiei normale, parturiiei i luziei. Ea se va rezuma la o serie de exerciii fizice care pot fi executate individual sau n grup - 1 or, de dou ori pe sptmn. Se vor executa exerciii pentru antrenarea micrilor respiratorii, ntrirea muchilor abdominali i ai coapselor. Comportamentul sexual n sarcin: Multiplele modificri (fizice, hormonale i psihologice) suferite de organismul femeii n sarcin au urmri diferite asupra comportamentului sexual n sarcin. Unele femei prezint tulburri al libidoului n plus sau n minus iar alt categorie nu prezint nici un fel de modificri al comportamentului sexual. La multiplare, n general, comportamentul sexual este puin influenat. La primipare, datorit tulburrilor neurovegetative de sarcin, a temerii de a nu pierde sarcina au influenat n mod negativ evoluia ei, se constat o diminuare a libidoului i a organismului. n timpul sarcinii viaa sexual poate decurge normal n primele trei luni, n trimestrul al II-lea se recomand reducerea activitii sexuale, iar n trimestrul al III lea trebuie evitat complet. Igiena corporal i vestimentar n sarcin trebuie ncadrat n parametri optimi. Vestimentaia trebuie s fie comod, lejer, adaptat la condiiile climatice date iar nclmintea trebuie s fie comod, s aib un toc lat i jos. Se recomand evitarea nclmintei cu toc nalt mai ales n trimestrul II i III. La femei cu aplatizri ale bolii planetare se recomand purtarea de dispozitive de corecie a acestei deficiene pentru a evita durerile. Normele de igien sunt aceleai ca n afara sarcinii. 26

Igiena snilor recomand purtarea sutienului i pregtirea mamelonului pentru supt prin masajul lor cu soluie de glicerin i un prosop aspru n ultimele dou luni de sarcin.

2.2. NATEREA FIZIOLOGIC

DEFINIIE: Naterea sau travaliul reprezint totalitatea fenomenelor mecanice, biochimice i biofizice care stau la baza procesului de expulzie a ftului i a anexelor sale din uter prin filiera pelvigenital, fenomene dominate de dinamica uterin.

2.2.1. Clasificarea naterilor

Travaliile pot fi clasificate n felul urmtor: a) Travaliul normal sau eutocic reprezint naterea pe ci normale, n prezentaie longitudinal a unui ft la termen (38 42 SG), viabil, cu greutate medie statistic specific de populaie dat (pentru ara noastr 3000g), n timp optim, fr complicaii materno fetale i fr intervenie farmacodinamic, obstetrical sau chirurgical. b) Travaliul anormal sau distocic este travaliul care datorit viciilor de prezentaie, distociile mecanice, dinamice necesit intervenie de dirijare farmacodinamic, obstetrical sau chirurgical pentru terminarea naterii. c) Travaliul prematur reprezint declanarea naterii nainte ca ftul s ajung la termen, dar dup ce aceasta depasete limita de viabilitate. Deci naterea se desfasoar ntre 29 36 SG. d) Travaliul postmatur reprezint naterea declanat dup data teoretic la care ar fi trebuit s se desfoare, deci dupa 42 SG. e) Viabilitatea reprezint capacitatea nou-nscutului de a supravieui n afara organismului matern prin mijloace adaptivefuncionale proprii. Aceasta presupune atingerea unei maturiti corespunzatoare a principalelor aparate i sisteme, n msur s asigure existena autonom, dup ntreruperea conexiunilor cu 27

organismul matern. Limita inferioar a viabilitii fetale este n jur de 24 28 SG. Dup Organizaia Mondial a Sntii, naterea de definete ca expulzarea unui ft viabil, dup 28 SG sau cu greutate mai mare de 1000 g. n ara noastr criteriile de nregistrare a naterii prevd greutatea mai mare de 1000g i/sau vrsta gestaional de peste 28 SG, dac nou - nscutul prezint semne certe de adaptare la viaa extrauterin.

2.2.2. Clasificarea modalitilor de realizare a naterii

a) Naterea spontan natural reprezint expulzarea ftului pe ci naturale prin resurse proprii ale mamei (deci fr intervenie farmacodinamic, obstetrical sau chirurgical). b) Naterea artificial reprezint naterea realizat prin intervenie de dirijare farmacodinamic, obstetical sau chirurgical. La rndul ei, naterea artificial poate fi realizat n mai multe moduri: 1. naterea prin dirijare farmacodinamic; 2. naterea prin intervenie obstretical; 3. naterea prin operaie cezarian este modalitatea de natere n care ftul este extras din uter pe cale abdominal prin intervenie chirurgical. Dinamica uterin se refer la contractilitatea uterin pe parcursul primelor trei perioade ale naterii (dilataie, expulzie, delivren).

2.2.3. Studiul activitii contraciilor uterine

Clinic sunt urmrite prin palpare i mai puin prin inspecie: consistena peretelui uterin (creterea n contracie), durata contraciilor, intensitatea, frecvena, tonusul ntre contracii. Caracteristici: sunt involuntare, intermitente i ritmice; sunt progresive intensificndu-se odat cu progresivitatea travaliului; sunt totale intereseaz uterul n totalitate; sunt dureroase.

Parametrii activitii contraciilor uterine sunt: tonusul bazal, este presiunea intramiometrial i intramiotic dintre contracii; intensitatea i amplitudinea contraciilor; 28

 frecvena fiind egal cu numrul contraciilor realizat n aproximativ 10 minute; ritmicitate; durata; In primele 30SG activitatea uterin este sczut i const din contracii care au intensitate redus, localizate la zone mici ale uterului, limitate la teritoriul uterin n care s-au format.

2.2.4. Mecanismul naterii

Naterea se desfoar de-a lungul unor fenomene succesive numite ,,perioadele sau ,,fazele naterii. Travaliul normal pentru primipare este de 8 10 ore iar pentru multipare este de 6 8 ore. Travaliul propriu zis este precedat de un pretravaliu ce reprezint urmtoarele simptome: contracii uterine dureroase, neregulate mai ales noaptea; scade presiunea n etajul abdominal superior i crete n pelvis; eliminarea, uneori a dopului gelatinos ptat de snge; colul moale se scurteaz i devine permeabil la deget. Travaliul cuprinde 4 perioade : 1) Perioada nti sau de dilataie cervical. Dureaz 8 10 ore la primipare i 6- 8 ore la secundipare, aceast perioad nu trebuie s depeasc 11 12 ore, contraciile uterine dureroase iniial la 10- 15 minute cresc progresiv n frecven, durat i intensitate, producnd nelinite, anxietate, agitaie, fiind greu suportate de gravida nevrotic sau fricoas. n urma contraciilor uterine dureroase, colul se nmoaie, se scurteaz apoi se terge, iar dopul gelatinos cu striuri sangvine se elimin. Pereii colului sunt nglobai n segmentul inferior, formnd canalul segmento-cervical, ce se destind pasiv n urma contraciilor uterine dureroase, puternice. Marginile orificiului uterin se subiaz, se ntind iar dilataia orificiului crete pn la 10 cm. formnd dilataia complet. Punga apelor bombeaz i membranele se rup la o dilataie de 6 7 cm. Membranele se pot rupe spontan sau artificial. Spontan se pot rupe prematur, nainte ca gravida s intre n travaliu, la o dilataie a orificiului uterin de 6 cm. Artificial, membranele se pot rupe de ctre medic la o dilataie de peste 6 cm., dup 6 ore de membrane rupte, infecia amniotic este probabil iar la 24 ore este una sigur. Dup ruperea spontan a membranelor, prezentaia ftului coboar, lund contact cu canalul segmento-cervical, pe care l desprinde iar ca reflex se produce descrcarea unei noi cantiti de ocitocin. 2) Perioada a doua sau de expulzie a ftului, dureaz 30-45 minute la primipare i 15- 20 minute la multiplare. ncepe odat cu dilataia complet cnd 29

prezentaia este cobort pe planeul pelviperineal cu sau fr ruptura membranelor. Contraciile uterine, la 2-3 minute dureaz 40 -50 secunde, devin puternice i cu eficien mai mare. Dup un timp ele se nsoesc i de contracii reflexe ale muchilor abdominali i diafragmei aprnd astfel contraciile unterine expulsive. Ftul este mpins prin canalul de natere, caudal pn la interiorul vulvar. Presiunea exercitat pe planeul pelviperinal induce reflexul de screamt, ducnd la expulzia ftului n afara canalului de natere (vezi fig.5 pag. 34). 3) Perioada a treia sau de expulzie a placentei i a anexelor fetale care dureaz 30 minute n medie. 4) Perioada a patra sau postpartum imediat cuprinde primele 24 de ore dup natere i delivren cnd se consolideaz hemostaza. Supravegherea luzei este obligatorie. Travaliul se ncheie odat cu expulzia placentei i consolidarea hemostazei. Filiera pelvigenital, ce trebuie strbtut de produsul de concepie, prezint: strmtoarea superioar sau intrarea n pelvisul mic, excavaia sau conductul, strmtoarea inferioar sau ieirea din pelvis.

2.2.5. Mecanismul naterii n prezentaia cranian flectat

Pentru a trece prin aceasta filiera osoas, prezentaia execut trei timpi principali sau timpii naterii: angajarea, coborrea i degajarea prezentaiei. Ftul execut i unele micri suplimentare de orientare, flexie, rotaie intern i extern i inclinare lateral. Micrile craniului i ale trunchiului sunt asociate, trunchiul repetnd micrile craniului. Cea mai frecvent prezentaie este cea longitudinal cranian (96% din cazuri).

1) Timpul 1 Angajarea
Marea circumferin a craniului fetal trece prin strmtoarea superioar. Craniul se flecteaz progresiv, diametrele mari nlocuindu-se cu cele mici, uurnd angajarea. Angajarea este simetric sinclitism adic sutura sagital este situat la egal distan de cele dou jumti ale diametrului promontosubpubian. Putem spune c un craniu este angajat atunci cnd: la palparea adbominal craniul nu se mai palpeaz; btile cordului fetal se ascult mai jos de jumtatea liniei spinoombilicale; ntre craniu i sacrum la tact vaginal nu mai ptrund dou degete.

2) Timpul 2 Coborrea
30

Reprezint progresiunea prezentaiei de la strmtoarea superioar pn la cea inferioar. Din diametrul de angajare oblic se ajunge n diametrul anteroposterior, printr-o micare de rotaie intern a craniului.

3) Timpul 3 Degajarea
Reprezint momentul de trecere a craniului prin strmtoarea inferioar i prile moi perineale. Contraciile expulzive mping craniul fetal degajndu-l prin flexie. Dup degajare, craniul efectueaz o micare de rotaie extern. Umerii urmeaz i ei aceeai cale. Ei coboar i execut rotaia intern dup care urmeaz degajarea. nti se degajeaz umrul anterior apoi cel posterior dup care restul trunchiului se degajeaz uor. Complicaiile sunt legate de dinamica i de mecanismul naterii.

2.2.6. Conduita n cursul travaliului normal 1) Conduita n perioada de dilataie:

n sala de natere se urmrete evoluia travaliului dup: situaia dilataiei colului uterin; starea membrelor amniotice; evoluia prezentaiei; aspectul lichidului amniotic; dinamica uterin; btile cordului fetal; Totul se consemneaz n foaia special de evoluie a travaliului. Abaterile de la parametrii normali constituie capitolul de intervenie activ a medicului.

2) Conduita n perioada de expulzie:

ncepe cnd prezentaia apare la vulv. La apariia primelor contracii expulsive, parturienta se transport n sala de expulzie aezndu-se pe masa ginecologic. n expulzie se urmresc: dinamica uterin, progresiunea dilataiei, starea ftului (BCF). Se face toaleta vulvoperineal i se pregtete cmpul operator, printr-o dezinfecie larg suprapubian, vulvoperineal i a feei posterioare a coapselor, prin badijonare cu alcool iodat, septozol etc. Se izoleaz zona vulvoperineal, cu cmpuri i ciorapi sterili.Se dezinfecteaz minile i medicul se mbrac steril cu halat, masc i mnui. Se explic gravidei modul de coordonare a efortului 31

expulziv, folosirea presei abdominale, relexarea ntre contracii. La apariia contraciilor uterine, parturienta va inspira profund de 2 3 ori, urmrindu-i un efort expulziv de 15 30 secunde.Va repeta aceasta de 2 3 ori n cursul fiecrei contracii. n pauzele dintre contracii i se administreaz oxigen. Expulzia va fi moderat pentru a se crua integritatea esuturilor moi. Craniul apare lent la orificiul vulvar, degajndu-se uor, dup prealabila infiltrare cu novocaine 1 % (60 80 ml) a perineului. Dac este indicat epiziotomia, se deconoreaz craniul de perineu. La apariia feei, aspirm sau tergem secreiile bucofaringiene pentru a prevenii aspirariia lor. Ne asigurm dac nu exist o circular de cordon pericervical, iar dac exist, se secioneaz rapid ntre dou pense sau dac este larg se d peste cap. Palmele se fixeaz pe termpoparietalele craniului fetal i se face rotaia extern a craniului ctre partea n care a fost occiputul. Tragem n jos, degajnd umrul anterior, apoi n sus i nainte, degajnd umrul posterior. Dup extragerea umerilor, trunchiul i membrele se degajeaz uor. Se aeaz ftul pe masa pregatit special n imediata apropiere; se acord primele ngrijiri ftului, dezobturnd cu o sond NELATON cile respiratorii superioare. Se penseaz i se ligantureaz cordonul ombilical. Aa de nylon sau de mtase care trebuie s fie groas pentru a nu tia cordonul ombilical, se leag la 1,5 cm de inseria pe peretele abdominal. Se face un nod dublu sau un nod cu o ans deasupra, fcnd un fel de capion. Controlm dac nou-nscutul nu prezint malformaii. Se apreciaz starea nou-nscutului prin indicele APGAR (tabelul 1.). Se face profilaxia oftalmologiei gonococice iar la fetie i a vulviei cu 2 -3 picturi de nitrat de argint soluie 1 %. Se cntrete nou nscutul, dup care se trimite n secia de neonatalogie. Indicele APGAR TABELUL 1. PARAMETRUL URMRIT 0 Respiraia Frecvena cordului Coloraia Tonusul absent absent PUNCTAJUL ACORDAT 1 slab, ip slab sub 100 2 bun, ip tare peste 100

palid, cianoz flasc 32

extremiti cianotice uoar flexie a

tegumente roz micri active,

muscular Exactitatea reflex fr

extremitilor slab

extremiti flectate puternic

Sursa: Obstetric i Ginecologie, editura Didactic i Pedagogic, Bucureti 1994, pag 65.

3) Conduita n delivrena placentei:

Dup naterea ftului, cordonul ombilical secionat, prins n pensa Kocher, se pune pe un cmp steril pe abdomenul mamei. Se ateapt dezlipirea placentei 15- 20 minute. Expulzia placentei poate fi normal (fiziologic) sau anormal (patologic) cnd apar complicaii. Expulzia normal a placentei se face n trei timpi: dezlipirea placentei, alunecarea placentei, expulzia placentei din vagin. Expulzia placentei din vagin poate fi: a) b) spontan, cu decolorarea i expulzia spontan a placentei i anexelor sale n afara cilor genitale; natural, cu decolorare i expulzia spontana pana in regiunea cervicovaginal de unde se trage prin ajutor manual; artificial, cnd nu se dezlipete apare hemoragia impunndu-se o intervenie activ de decolorare i extracie manual a placentei; natural dirijat, prin administrarea de ocitocice care decoleaz rapid placenta.

c)

d)

Dac nu apare sngerarea, expulzia placentei poate fi ateptat ntre 45 min 1 or. Placenta eliminat se examineaz cu atenie. Ne intereseaz forma, culoarea, integritatea lobilor i a membrelor, locul de inserie a cordonului ombilical etc.

4) Conduita n perioada de consolidare a hemostazei:

33

Se urmrete integritatea colului, vaginului, perineului. Se observ dac s-a contractat uterul. Se face toaleta extern a luzei. Se pune un pansament vulvar steril i se ine luza n sal 24 ore, fiind atent supravegheat. Cnd cauza pierderilor de snge este atonia uterin, se administreaz ocitocice. Dac hemoragia nu nceteaz, ne gndim la eventualele resturi n uter sau soluii de continuitate nesuturate.

EXPULZIA FTULUI

34

FIG. 5 Expulzia ftului

2.3. LUZIA FIZIOLOGIC

DEFINIIE: Luzia fiziologic reprezint perioada de timp dup expulzia placentei, timp n care se realizeaz retrocedarea modificrilor sistematice produse de sarcin pn la revenirea la starea morfofiziologic dinaintea gestaiei. Dureaz 6- 8 sptmni, practic luzia fiind terminat n momentul cnd aparatul genital este apt pentru a relua un nou ciclu gestaional. Clasificare: 1. luzia imediat dureaz 10 -12 zile. Se submparte n: a) postpartum imediat (primele 24 ore imediat dup delivren); b) luzia imediat propriu-zis, care dureaz 10 -12 zile; 2. luzia tardiv dureaz din ziua 10 pn n ziua 42- 48 din postpartum.

1) Modificarile sistematice n luzie

n luzie intereseaz aparatul cardiovascular, pulmonar, renal, genital, tabloul hematologic, care revin la normal n primele sptmni. Modificrile aparatului cardiovascular constau n revenirea la normal a principiilor parametrii hemodinamici: debit cardic, frecvena cardiac, tensiunea arterial, presiune venoas central. Revenirea la valorile normale a acestor parametrii se realizeaz n cursul primei sptmni de luzie. 35

Volumul sangvin se reduce ca urmare a pierderilor sangvine specifice delivrenei i periodului IV, prin transpiraie mai abundent i prin creterea diurezei. Debitul cardiac revine apoi la normal n 1 2 sptmni. Pulsul este bradicardiac n primele 2 zile ale luziei, apoi revine la normal, iar tensiunea arterial revine la normal dup ce a fost crescut n travaliu. Modificarea aparatului respirator retrocedeaz n cursul primelor 2 zile ale luziei, revenind la normal. Respiraia din costala superioar n sarcin revine la respiraia costoabdominal n luzie. Se elimin astfel apa i srurile minerale din compartimentul extracelular. Urina femeilor care alpteaz conine lactoz i peptone. Vezica urinar n primele zile ale luziei este atona, insensibil la distensie din cauza traumatismului jonciunii uterovezicale, putnd aprea frecvent retenia urinar. Modificrile hematologice i fluido-coagulare: n primele ore ale luziei se constat o scdere a hemoglobinei i a hematocritului, la valori mai mici dect cele dinaintea sarcinii. La sfitul primei sptmni de luzie acestea revin la normal. Echilibrul fluido-coagular este modificat n postpartum imediat prin creterea coagularitii sangvine pentru a face nevoile de hemostaz din aceast perioad. Aparatul digestiv: n luzie se constat o scdere a secreiei gastrice. Constipaia prin atonia existent n sarcin se poate menine i n luzie. Hemoroizii aprui n sarcin retrocedeaz. Modificarile metabolice: n luzie se produce diminuarea treptat a anabolismului i creterea catabolismului. Aceste modificri se reflect prin : negativizarea bilanului azotat scderea depozitelor lipidice i proteice eliminri de ap i electrolii prin transpiraie i diurez crescut. Scderea n greutate se face aproximativ n 6 luni dar este posibil i rmnerea unui surplus ponderal dac creterea ponderal n sarcin a fost excesiv.

2) Modificrile aparatului genital n luzie

Involuia uterin se produce att pe plan macroscopic ct i la nivelul histologic interesnd n aceeiai masur endometrul i miometrul. Inovaia miometrului: Imediat dup delivren, uterul este bine contractat avnd fundul la nivelul ombilicului, iar pereii uterini au grosimea de 4 5 cm. n urmtoarele 2 zile uterul i pstreaz aproximativ aceiai form i dimensiuni dup care involueaz rapid la 10 zile dup natere revenind organ pelvian, iar la 36

5 6 sptmni revine la forma i dimensiunile anterioare sarcinii. Rapiditatea involuiei uterine este marcat i prin reducerea rapid a greutii uterului de la 1000 g n postpartum imediat la 500 g la 7 zile, 300 g la 14 zile, 100 g la 6 sptmni de la natere. Fundul uterului scade cu aproximativ 1,5 cm pe zi. Evoluia endometrului: Decolarea membrelor se face la nivelul stratului compact al deciduei, eliminndu-se odat cu membranele i stratul superficial decidual. n uter pot rmne poriuni ale acesteia care sufer rapid un proces de necroz. Stratul profund endometrial nu ia parte la procesele involutive de dup natere. Zona decidual superficial necrozat se elimin fcnd parte din coninutul lohiilor. Refacerea endometrului se face n mai multe faze: 1. faza de regresie (primele 4 5 zile )const n necroza i involuia endometrului i eliminarea deciduei superficiale. Rmne un strat bazal n care sunt prezente funduri de sac glandulare din care se produce regenerarea endometrului; 2. faza de regenerare dureaz urmtoarele 15 25 zile i const n acoperirea suprafeei denudate cu elemente celulare derivate din glande procesul nefiind influenat hormonal; 3. faza de proliferare hormonal dureaz pn la 45 zile postpartum i este indus hormonal. Endometrul care acoper suprafaa uterului sufer aciunea estrogenilor, rezultnd un endometru cu aspect de faza proliferativ estrogenic. Reluarea ciclului menstrual se face dup aproximativ 45 zile de la natere la femeile care nu alapteaz. La femeile care alapteaz menstruaia se reia dup ncetarea alptrii, alteori dup 3 5 luni chiar dac alptarea continu. De obicei, n perioada lactaiei ciclurile menstruale sunt anovulatorii. Involuia zonei de inserie placentar: La nivelul zonei de inserie placentar care se reduce mult n suprafa (3 4 cm) odat cu retracia i involuia uterului apar o serie de modificri.Vasele mari foste uteroplacentare sunt colabate prin forcipresura n stratul plexiform miometral apoi se trombozeaz. ,,Vindecarea zonei de inserie placentar se face prin necroza deciduei i eliminarea acesteia, involuia vascular i refacerea endometrului prin alunecarea epiteliului din zonele adiacente, astfel nct endometrul refcut difer de cel existent n celelalte zone. Modificrile vascularizaiei uterine: Involuia uterin se produce pe fondul reducerii vascularizaiei. Are loc o reducere a calibrului vaselor uterine. Ramurile arterei uterine se reduc i ele n dimensiuni iar arterele spiralate foste utero-placentare se oblitereaz prin modificari hialine. n locul acestor vase se pare c polifereaz altele cu dimensiuni corespunztoare. Modificrile colului, vaginului, vulvei i perineului: Colul uterin involuez lent, el se reface dup 24 ore dar rmne permeabil pentru index 37

aproximativ 7-10 zile pentru ca la 15 zile dup natere s fie nchis. i micoreaz volumul prin dispariia edemului i reducerea vascularizaiei. Vaginul i vulva revin treptat la dimensiuni apropiate de cele avute naintea sarcinii,dar niciodat la cele dinaintea sarcinii. Epiteliul vaginal devine mai neted, iar columnele veginale sunt mai terse. La nivelul vulvei rupturile himenale cicatrizate vor da natere la carunculii miltiformi. Planeul pelviperineal i parametrele: Se observ o mobilitate exagerat a uterului postpartum, determinate de o involuie lent a parametrelor i a ligamentelor uterine. Se poate instala retroversia uterin. Hiatusul urogenital rmne deschis prin relaxarea sau ruperea mijloacelor de susinere i suspensie.

3) Modificrile endocrine
Dup natere se produce o scdere brusc a hormonilor placentari. HLP de exemplu are un timp de njumtire de 20 minute, nu mai este gsit n plasm la 24 ore dup natere. Estrogenii i progesteronul scad foarte mult n prima saptmn.Creterea lor se face din nou dup alte 2 sptmni,cnd dozrile hormonale arat valori asemntoare cu cele din faza folicular a ciclului. FSH-ul urmeaz aceeai curb.

2.3.4. Supravegherea i ngrijirea luzei

n postpartum imediat, dup teminarea naterii aspectul luziei este caracterizat prin oboseal evident, pulsul este plin, bradicardic, revenind la normal dup 2 3 zile. Temperatura este normal n decursul travaliului corect condus, crescnd cu 0,2 0,5 C n cursul travaliilor laborioase. Frisonul fiziologic aprut imediat postpartum se deosebete de cel patologic prin lipsa creterii termice i a altor manifestri care arat o stare septic. n cursul primelor 3 5 zile de luzie pot aprea creteri termice n jurul la 38C, datorate tulburrilor de tranzit sau instalrii lactaiei, dac nu se deceleaza manifestri septice, orice cretere termic n jurul la 38C persistent peste 24 ore aprute n primele 14 zile ale luziei trebuie interpretate ca ,,febra puerperal i trebuie elucidat etiologia ei. Diureza: n primele 24 - 48 ore variaiile diurezei sunt mici, pe primul plan se situeaz tulburri micionale consecutive traumatizrii vezicii urinare n timpul travaliului. Urina luzei are un coninut crescut n pectoz i lactoz mai ales n timpul alptrii. n primele 7 zile postpartum n urin se pot gsi urme fine de albumin sau aceton. Scderea ponderal este mai evident n cursul primelor zile mai ales la femeile care nu alapteaz.

38

Transpiraia este mai abundent n cursul primelor dou sptmni dup natere n special la femeile care alapteaz. Tranzitul intestinal se reia dup un interval de 48 96 ore n funcie de starea prilor moi, alimentaie, intervenii chirurgicale etc. Colicile uterine pot aprea n cursul luziei imediate mai ales la multipare i constau n dureri lomboabdominale cu caracter colicativ i sunt mai intense n timpul alptrii. Sunt datorate contracilor uterine i cedeaz de obicei la analgezice i sedative. Uneori pot fi datorate efectului unor droguri sau prezenei resturilor placentare n cavitatea uterin. Elementele clinice care trebuiesc urmrite cu deosebit atenie n luzie sunt: a) cantitatea de snge pierdut n ultimele 24 ore; b) involuia uterin; c) cicatrizarea colului uterin i diferitelor suture; d) cantitatea i aspectul lohiilor; e) temperatura; f) diureza; g) scderea ponderal; h) starea general a luziei; Un alt aspect deosebit de important este mobilizarea luzei care trebuie fcut ct mai precoce n primele 24 ore. Acest lucru prezint o serie de avantaje, luza resimind ameliorarea strii generale. Involuia uterin va fi supravegheat zilnic. n fiecare zi nlimea fundului uterin va trebui s scad cu 1 1,5 cm. Dup expulzie, fundul uterului se afl la nivelul ombilicului. n ziua a 6-a dup natere se afl la jumtatea distanei dintre ombilic i simfiza pubian, la 10- 12 zile devine organ pelvian. Lipsa involuiei uterine normale poate arta o retenie de lohii, fie o infecie puerperal. Aspectul i cantitatea lohiilor: Lohiile reprezint secreiile organelor genitale care apar dup natere fiind caracteristice acestei perioade. Ele sunt formate din resturi de decidu, ap, hematii, albumine, grsimi, clorur de sodiu, produse de secreie i descuamarea din canalul cervical i vagin, ser, vermix, cazeoza, lichid amniotic, germeni saprofii i patogeni. Aspectul i cantitatea lohiilor se schimb n timp. Mirosul lohiilor este fad. Orice schimbare a mirosului i a aspectului lohiilor n sensul c ele devin cremoase sau purulente poate semnifica prezena unei infecii puerperale, mpreun cu subinvoluia uterin pot avea semnificaia unor resturi placentare n cavitatea uterin. Emonctoriile: n luzie apare n primele zile poliuria, dar uneori i retenia urinar prin traumatizarea vezicii n timpul naterii. Miciunile vor trebui s se reia spontan la cteva ore dup natere. n caz de retenie urinar se sondeaz vezica pentru cteva zile (se pune n repaus), se administreaz 39

dezinfectante urinare pentru evitarea infeciei i miostimulentele (Miostin) pentru combaterea parezei vezicii. Supravegherea pulsului: n luzie este un puls bine btut, n primele zile dar bradicardic, ca urmare a vagotoniei din sarcina care se menine i n primele zile ale luziei. O accelerare temporar a pulsului nu are semnificaie patologic n primele zile dup natere. n schimb o accelerare persistent poate indica fie o anemie, fie o stare septic dac se asociaz cu creteri ale temperaturii. Temperatura: Senzaia de frig i ,,frisonul fiziologic aprute imediat dup natere nu au semnificaie patologic dac nu sunt nsoite de febr i starea general alterat. Se datoreaz oboselii n urma travaliului, pierderii de caldur, hemoragiei i activitii musculare intense din timpul naterii. Colicile uterine: Sunt dureri aprute n primele zile dup natere n etajul abdominal inferior. Apar mai frecvent la multiplare i sunt mai accentuate n timpul suptului. Se combat prin antialergice i sedative. Nu are semnificaie patologic.

2.3.5. Igiena luzei 1) ngrijirile locale i generale ale luzei

ngrijirile vulvei i a perineului: n timpul expulziei pot aprea leziuni ale vulvei, perineului i vaginului, fie se execut epiziotomia. Aceste rupturi sunt incizii saturate. n primele zile se va urmrii cicatrizarea acestora. Se va face toaleta antiseptic a acestora de dou ori pe zi cu spun i ap sterilizat i soluii antiseptice slabe. Jetul trebuie s vin de sus n jos, se spal mai nti vulva apoi perineul i anusul. Se terge i se usuc regiunea perineal n aceeai ordine apoi se aplic pansament cu comprese i vat hidrofil steril, bandajul n T. Fibrele tegumentare se vor scoate n general n ziua 4 5 dac procesul de cicatrizare decurge normal (nu apar suprainfecii, dehisciena etc.) Irigaiile vaginale sunt contraindicate, se fac doar n cazuri speciale (lohiile purulente fetide n cadrul unor infecii).

Lactaia i ngrijirea snilor: 40

Snii trebuie examinai zilnic i ngrijii cu atenie deoarece pot constitui poarta de intrare a unor germeni care pot determina complicaii septice la acest nivel fiind un pericol i pentru nou-nascut. (vezi fig.7.) Snii trebuie ngrijii, s fie susinui nu comprimai. Sunt contraindicate folosirea oricrui dezinfectant caustic. Laptele uscat are un efect eroziv determinnd ragad i fisuri. Este indicat splarea snului nainte ct i dup alptare. Splarea se face cu ap caldu i cu spun, urmat de uscare prin tamponare. Nu trebuie lsat copilul la sn mai mult dect este necesar, suptul putnd duce la apariia fisurilor i ragadelor mamelonare. Ele vor fi tratate prompt, cu unguente, cu antibiotice, ntreruperea alptrii pentru cteva zile la snul respectiv. Evacuarea periodic a snului prin supt reprezint un stimul fiziologic pentru ntreinerea lactaiei. n primele 2 3 zile, glanda mamar secret un lichid seros glbui numit colostru. n zilele urmtoare se stabilete secreia de lapte propriu-zis, mai abundent. Este precedat de unele fenomene locale i generale numit ,,furia laptelui. Snii sunt turgesceni, foarte dureroi, existnd o ascensiune termic (37,5 38C) uneori asociate cu frisoane. Se trateaz prin administrare de diuretice, analgezice, antipiretice, sedative i evacuarea snului.

2) Regimul alimentar al luzei

Un rol extrem de important l reprezint alimentaia luzei. Alimenia trebuie s fie variat i echilibrat. Supraalimentaia nu este necesar. n primele 24 ore regimul trebuie s fie hidrozaharat i lactat; n zilele urmtoare regimul trebuie s fie complet obinuit. Luzele au mare nevoie de lichide, deci se recomand lichide sub form de lapte, compoturi, siropuri, sucuri neacidulate, bere nealcoolizat, ap plat. Alcoolul este interzis. Se evit alimentele ce dau un miros dezagreabil laptelui matern (ceapa, sparanghel etc.) sau care produc tulburri digestive la nou-nscut (varza, usturoi, fasole, etc.). Suplimentarea cantitativ (700-800 calorii pe zi ) i calitativ, n special proteic i vitaminic este necesar.

3) Externarea luziei
Se face de obicei n condiiile rii noastre la 4-5 zile dup natere dac evoluia este fiziologic dup natere pe ci naturale. Condiiile de externare sunt: involuia uterin i aspectul lohiilor normale; lactaia prezent; cicatrizarea soluiilor de continuitate sau a suturilor perineale. 41

Imunizarea: Luzele cu Rh negativ, dup prima natere dac nu au prezentat iziimunizare n timpul naterii i dac au un ft Rh pozitiv vor trebui imunizate prin administrarea de imunoglobulina anti-D n primele 72 ore de dup natere. Contracepia: Luzia este o perioad favorabil pentru educaia sanitar, inclusiv contraceptivele. n general, contracepia hormonal sau cu sterilet nu sunt indicate n perioada luziei i n primele 3 5 luni dup natere dac femeia alapteaz. Reluarea activiii sexuale: n mod clasic se admitea dup 6 sptmni de la natere, dar de mai multe ori acest lucru se produce dup 3 4 sptmni.

ALPTAREA LA SNII SNTOI

42

Fig.7. Alptarea la snii sntoi i ngrijii

CAP. III ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA PACIENTEI CU SARCIN, N TIMPUL NATERII I N PERIOADA LUZIEI
ntre profesia de asistent medical i societate este o relaie reciproc: asistenii medicali druiesc ngrijire continu tuturor fiinelor umane fr a avea n vedere boala sau statutul social, iar societatea recunoate profesia n care membrii acioneaz responsabil i conform unui cod al eticii. Codul internaional de etic pentru asistentele medicale de obstetric ginecologie respect dreptul femeilor de a lua o decizie, favorizeaz acceptarea responsabilitii pentru consecinele deciziilor lor i le sprijin dreptul de a 43

participa la luarea deciziilor privind propria persoan, ncurajndu-le s vorbeasc n interesul lor despre problemele care le afecteaz sntatea. n acelai timp acord ngrijiri femeilor i familiilor care ateapt copii, ncurajndu-le speranele realiste legate de natere astfel ca nici o femeie s nu fie lezat prin concepie sau natere, rspunznd nevoilor psihologice, fizice, emoionale i spirituale ale femeilor. Problemele sarcinii sunt relatate a fi: facilitarea, prevenirea i normalitatea. Facilitarea a prezentat interes pentru cercettorii n domeniu, tiina modern rezolvnd situaii de sterilitate cauzate de cstoria i naterea trzie la femeile independente, active sau cu carier. Unele femei amn ncercarea de a rmne nsrcinate pn la vrsta cnd fertilitatea este scazut. Multe femei nu realizeaza posibilele implicaii la luarea acestor decizii, dorina de a-i controla viaa, de a fi independente le fac s cread ca infertilitatea este o problem a altora. n timp ce tiina a fcut mari progrese n facilitarea sarcinii, n abilitatea de a induce sarcina prin fertilizarea n vitro, fr a putea ns controla posibilitatea unor nateri multiple, tehnica de fertilizare a ovarelor n vitro ridic probleme etice ca, acceptarea metodei de ctre femei sau abilitatea mamei cu disfuncii ovariene de a accepta un ovar donat, etc. Unul din rolurile asistentei medicale n aceast problem este cel de educator, educaia ajutnd cuplurile s depeasc starea de anxietate i dificultile emoionale. Consilierea n aceast sensibil i unic problem: educaie, raport emoional, asistenta i responsabilitile clinice, ridic multiple probleme etice asistentelor medicale. Problema prevenirii este centrat n jurul evitrii concepiei pentru prevenirea sarcinilor nedorite. Controlul reproducerii este o problema att social ct i una personal, care variaza de la sterilizare permanenta, contraceptive temporare, la avort. Aceste metode au creat dileme etice asistenilor medicali cu ocazia consilierilor, n situaii cnd sarcina dei era dorit, situaia financiar, familiar, social etc. nu o permitea. Sterilizarea creaz, de asemenea, dileme etice privind autonomia femeii, situaia ei social, pn la falsificarea genetic a omului. Datorit contraceptivelor tradiionale, femeile au fost responsabile de controlul naterii. De curnd n controlul sarcinii sunt implicai i brbaii, prin recent acceptata vasectomie. Acum sterilizarea masculin este o procedur simpl dar care ridic probleme legate de responsabilitatea contracepiei. Dei metoda este greu acceptat de brbai, sterilizarea masculin le d ansa de a participa vizibil i permanent n controlul sarcinii. Introducerea unor contraceptive ca spiral uterin a pus o barier ntre problemele contraceptive i avort, asemenea unui mecanism de interferare cu sarcina. Iniierea cu valorile profesionale pentru cele mai multe asistente medicale de obstetric ginecologie se produce n timpul adolescenei trzii sau la nceputurile maturizrii. n acest moment multe persoane s-ar putea s nu aib un moral dezvoltat. Avnd ns responsabiliti profesionale se pot forma, dezvolta etic, atta timp 44

ct realizarea profesional este neleas ca un proces de dezvoltare de-a lungul vieii. Responsabilitatea ncepe cu cuplul conjugal, cu problemele sterilitii i fertilitii i se termin cu luzia, perioada n care de asemenea pot aprea complicaii fa de care este necesar o conduit etic. Asistenta medical de obstetric ginecologie va trebui s respecte cu strictee indicaiile terapeutice, cuplul ca existen, calitatea vieii mamei, care include, de regul i ftul, chiar dac prin educaie, vrst, situaie familial, femeia se comport diferit fa de concepie i sarcin. Obiectivele din cadrul meninerii sntii femeii includ informarea ei despre importana controlului ginecologic regulat pentru a putea promova sntatea i a detecta orice problem n timp util. Rolul asistentei medicale este s asigure asistena n problemele ginecologice i funciile reproductive, s lmureasc pacienta n legtur cu ntrebrile i ngrijorrile ei referitoare la funciile sexuale i sexualitate. Pe lng problemele de etic cu care se confrunt asistentele medicale, acestea susin, prin munca lor, condiia uman n lupta cu eecul, boala sau moartea, nu numai prin mult pricepere, pruden, devotament pentru om, ci i prin mult omenie, pasiune de a se dedica sntii oamenilor.

3.1. Rolul asistentei medicale pe perioada sarcinii

1) Atribuiile asistentei medicale n primul trimestru de sarcin: Asistenta medical informeaz pacienta despre modificrile organismului n timpul sarcinii; Sftuiete gravida privind alimentaia: gravida care vars este sftuit s nu se ridice brusc din pat i chiar nainte de a se ridica s mnnce civa biscuii, pine prjit sau srele; s evite alimentele grase, prjelile mai ales nainte de culcare; Informeaz gravida asupra datei posibile a naterii; Cntrete, msoar tensiunea arterial a gravidei, o informeaz cu privire la investigaiile care trebuiesc fcute n timpul sarcinii: determinarea grupelor sanguine, Rh, reacia serologic, examen sumar de urin, examenul secreiei vaginale; Stabilete ritmul consultaiei; Instruiete gravida privind semnele de avort, manifestri n sarcina patologic. 2) Atribuiile asistentei medicale n trimestru II al sarcinii: Evalueaz cunotinele gravidei, pentru a rspunde preocuprilor i ntrebrilor acesteia; La controlul periodic: cntrete gravida, o informeaz asupra creterii n greutate, msoar tensiunea arterial, msoar nlimea fundului uterin, ascult BCF, sftuiete gravida s repete examenul de urin; 45

Sftuiete gravida s evite efortul prelungit, cltoriile lungi, ortostatismul prelungit, splturile vaginale pentru a prevenii naterea prematur; ndrum gravida: s menin igiena local n cazul hemoroizilor prin bi cldue, s foloseasc tampoane absorbante pentru leucore; s consulte medical dac observ modificri ale leucoreei; s bea cel puin 6 pahare de ap pe zi pentru a prevenii constipaia; s nu ia purgative sau laxative (pot produce contracii uterine); s se odihneasc n decubit dorsal cu picioarele n sus cu scopul reducerii edemelor, varicelor; s mestece bine alimentele, s evite alimentele grase, pe cele care produc gaze i mesele copioase; Pentru creterea confortului asistenta sftuiete gravida s poarte nclminte lejer, comod, fr toc; ncurajeaz gravida s pun ntrebri;o asigur c modificrile tegumentare determinate de sarcin vor disprea la scurt timp dup natere; Pentru formarea mamelomului intruiete gravida cu privire la tehnicile de stimulare: s prind mamelonul ntre degetul mare i degetul arttor de mai multe ori pe zi; s spele mameloanele zilnic cu ap cldu fr a folosi spun; dup baie mameloanele se vor terge energic cu un prosop aspru, cu o for moderat pentru a nu produce iritaie; expunerea mamelonului la aer. 3) Atribuiile asistentei medicale n trimestru III al sarcinii: Asistenta medical informeaz gravida despre: semnele declanrii travaliului precoce, caracterul ritmic al contraciilor; cauzele care pot declana travaliul; semnele ruperii menbranelor (scurgere apoas, n cantitate mai mare, cu miros fad characteristic- gravida este sftuit s se prezinte la spital pentru consult); Gravida este sftuit: s se prezinte urgent la medic dac nu mai percepe micri fetale; s evite ortostatismul; s se odihneasc suficient; s-i gseasc o poziie bun pentru somn; s se odihnesc cu picioarele aezate mai sus; s reduc sarea din alimentaie; Ofer informaii despre raporturile sexuale, reducerea lor n ultimile dou luni de sarcin; interzicerea n caz de ameninare de avort, iminen de natere prematur, infecii; La controlul periodic asistenta: cntrete gravida, msoar tensiunea arterial; repet analizele; apreciaz dezvoltarea sarcinii dup nimea fundului uterin, n raport cu primele micri fetale; informeaz gravida din nou despre semnele premergtoare travaliului.

3.2. Rolul asistentei medicale n timpul naterii

46

Naterea trebuie s se desfoare ntr-o unitate specializat, cu personal calificat, n scopul prevenirii complicaiilor ce se pot ivi pe parcursul ei. Aici exist posibilitatea respectrii condiiilor de asepsie i antisepsie ct i de efectuarea unor mici intervenii chirurgicale necesare. n maternitate blocul obstetrical cuprinde: sala de travaliu, unde parturienta st pe perioada dilataiei; sala de expulzie cu masa ginecologic; sala de operaie pentru intervenii chirurgicale obstetricale; sala pentru sterilizarea materialului moale i a instrumentarului; trusa de farmacie, ce conine medicamente necesare gravidei n dirijarea travaliului i a expulziei; sala de reaminare fetal, n care se gsesc: sonda de cauciuc i aspirator pentru dezobstrurarea cilor respiratorii superioare, oxigen, medicamente;

Sora medical pregtete trusa cu instrumente de asistent care cuprinde: valve late, sonda vezical, dou pense KOCHER, o foarfec, pensa anatomic cu dini, ace curbe HERGEDORN, port ac, a steril groas pentru legarea cordonului ombilical, a steril subire sau medie, or de cauciuc. n sal trebuie s mai existe: stetoscop obstetrical, plosca plat, irigator prevzut cu un tub de cauciuc i canule sterile, trei perii sterile pentru aseptizarea minilor operatorului, sonda de cauciuc pentru aspiraia mucozitilor din cile respiratorii superioare ale ftului, sistem de aspiraie n funciune. Dulapul pentru medicamente trebuie s conin: antispastice (Papaverin, Scobutil), tranchilizante (Diazepam), opiacee (Morfin), Glucoz 33% i 5 %, ser fiziologic. Venit n camera de gard, gravidei i se ntocmesc formele legale de internare, se va interna i gravida ce se ncadreaz n categoria urgene.Se anun medicul de gard, care va examina gravida i va stabili diagnosticul de internare. La camera de gard se face pregtirea gravidei pentru a merge n sala de natere. Se dezbrac, i se face un du cldu, se face o clism evacuatoare i se golete vezica urinar, se mbrac n inuta de spital. Se realizeaz o toalet riguroas a organelor genitale (se rade regiunea pubo- vulvar i se tamponeaz cu o soluie antiseptic). 1) Atribuiile asistentei medicale n perioada de dilataie: St lng gravid asigurndu-i confortul psihoafectiv, oferindu-i siguran; Asigur toaleta i igiena gravidelor care nu se pot ajuta singure; Suprevegheaz i ajut bolnavele grave i pe cele agitate; Urmrete tensiunea arterial, temperatura, contraciile uterine dureroase, btile cordului fetal i n general evoluia travaliului; Execut examenul sumar general i obstetrical n lipsa medicului (exceptnd tueul vaginal); 47

 Urmrete cu precizie dinamica uterin, notnd ritmul, durata i intensitatea contraciilor uterine dureroase; Semnaleaz imediat medicului anomaliile de dinamic uterin sau modificrile btilor cordului fetal; 2) Atribuiile asistentei medicale n perioada expulziei ftului: Cnd partea prezentat ncepe s ntind perineul, aeaz gravida pe masa ginecologic; Pregatete cmpul operator dup care se face o dezinfecie larg suprapubian, valvoperineal i a feelor posterointerne ale coapselor, cu o soluie de alcool iodat, septozol etc.; Aeaz cmpurile sterilizate, izolnd regiunea valvoperineal; Explic gravidei modul de execuie a efortului susinut; l ajut pe medic la naterea pe care o asist; Dac i se va incredina s asiste o natere, va respecta ntocmai regulile de asepsie; i spal minile cu trei perii sterile, cu ap steril i spun timp de 5 min pentru fiecare perie. Va avea grij s nu ating de obiectele din jur (care sunt nesterile). Dup aceasta, minile se freac cu o soluie diluat de alcool iodat, septozol i alcool de 70. Va mbrca bluza i masca steril. 3) Atribuiile asistentei medicale n delivrena placentei: n momentul care ateapt dezlipirea placentei supravegheaz atent parturienta, urmrind starea general, cantitatea de snge pierdut, fiind pregatit pentru o eventual extracie manual a placentei; Urmrete dac uterul este bine contractat; Verific dac s-a dezlipit placenta, prin apsare cu mna deasupra simfizei pubiene; Extracia placentei se face numai dup ce avem certitudinea decolrii placentei (prin traciune uoar) 4) Atribuiile asistentei medicale n perioada de consoliodare a hemostazei: Supravegheaz luza ndeaproape n perioada de post partum imediat 2 ore; n cazul prezenei unei hemoragii, anun imediat medicul.

48

3.3. Rolul asistentei medicale n perioada luziei

1) Atribuiile asistentei medicale n primele dou ore dup natere: Asistenta efectueaz masaj uterin transabdominal pentru favorizarea retraciei i formrii globului de siguran ; Controleaz sngerarea, anunnd medicul n cazul n care este crescut, nu apare globul de siguran; Supravegheaz faciesul i comportamentul luzei; Antreneaz luza n discuii pentru a nu adormi; Administreaz ceai, limonad; Controleaz funciile vitale, depisteaz semnele ocului hipovolemic; Transport luza n salon. 2) Atribuiile asistentei medicale n urmtoarele ase sptmni dup natere: Asistenta explic luzei importana ngrijirilor igienice pentru prevenirea infeciilor puerperale; Efectueaz toaleta local, schimbarea tampoanelor, urmrete aspectul lohiilor i al plgii perineale; Controleaz involuia uterin (scade cu 1-1,5 cm./zi); Msoar tensiunea arterial, temperature, pulsul; Explic modul de instalare a secreiei lactate, a ,, furiei laptelui; Instruiete luza s-i spele minile i snii nainte i dup supt; s evite prelungirea suptului pentru a nu favoriza apariia ragadelor; Stimuleaz mobilizarea precoce a luzei pentru prevenirea complicaiilor; Atenioneaz luza s creasc cantitatea de lichide din alimentaie; s nu consume buturi alcoolice, excitante, (cafea, ciocolat, cacao, ceai negru), s evite alimentele flatulente, s evite constipaiile; Efectueaz sondaj vezical n caz de retenie urinar n primele ore; Instruiete luza la externare s-i menin o bun igien local; s evite raporturile sexuale ase- opt sptmni; s nu ia medicamente fr recomandare medical; Sftuiete familia s ajute mama n ngrijirea copilului, precum i n plan emoional, pentru a se adapta noului rol.

CAP. IV. PREZENTAREA GENERAL A CAZURILOR

SPITALUL JUDEEAN SIBIU - SECIA OBSTETRIC - GINECOLOGIE

49

CAZUL CLINIC NR. I

CULEGEREA DE DATE Nume: S. Prenume: G. Grup sanguin: 01 Sex: feminin Vrsta: 24 ani Ocupaia: vnztoare Statutul social: cstorit Adresa: Sibiu Religia: ortodox Nivelul de colarizare: studii medii Data internrii: 5.01. 2013, ora 10.30 Tipul internrii: trimitere medic specialist ambulatoriu Data externrii: 10.01. 2013, ora 12 Diagnostic la internare: sarcin 40 sptmni, ft viu, prezentaie cranian, membrane fisurate Diagnostic la externare: natere spontan, epiziotomie-rafie Motivele internrii: gravida prezint contracii uterine dureroase, pierde lichid amniotic ANAMNEZA Antecedente heredo-colaterale: familie sanatoas Antecedente personale: P.M -14 ani, cicluri regulate, durata 4 -5 zile, flux moderat, nateri = 0; avorturi = 0 Patologie: neag boli infecto contagioase Condiii de via i munc: corespunzatoare Comportament fa de mediu: prezent tempo spaial Evoluia sarcinii actuale i tratament: gravida n vrst de 24 ani a fost luat n eviden la 4 luni, urmeaz tratament cu vitamine, i-a efectuat analizele necesare. ISTORICUL BOLII Ultima menstruaie: 07.04.2012 Primele micri fetale: 21.08.2012 Gravida a fost luat n eviden din luna a 4- a de sarcin fiind vitaminizat i vaccinat. Sarcina a evoluat fiziologic. Pacienta prezint contracii uterine 50

dureroase, care anun naterea. Se interneaz pentru asistarea la natere i ngrijiri post-partum. EXAMENUL CLINIC GENERAL nlime: 1, 70 cm; Greutate: ( nainte de sarcin 60 kg; pretravaliu: 73 kg) Talie: medie Tegumente i mucoase: normal colorate esut celulo-adipos: normal reprezentat Sistem oseo-articular: integru, mobil Aparat cardio-vascular: cord n limite normale, zgomote cardiace ritmice Aparat respirator: torace normal conformat, la auscultaie: murmur vezicular prezent; Aparat digestiv: abdomen destins prin uter gravid n luna a 9- a, ficatul i splina n limite normale Aparat uro-genital: loje renale libere, miciuni spontane; Sistem nervos central: orientate tempero spaial Examen obstetrical: - fundul uterin la 3 cm sub apendicele xifoid aezare longitudinal tueu vaginal: col scurtat, dilatat 10 cm. craniu mobil membrane fisurate B.C.F = 130/ min C.U.D. ritmice ,normale R.O.T. prezente EXAMENE BIOLOGICE Hemoleucograma : leucocite: 5500/mm; hematii: 4.5 mil /mm hemoglobina: 13.5 g/dl; hematocrit: 43% T.S.- 3 min ; T.C. - 5 min, 25 sec Grupul sanguin: 01 Rh: pozitiv V.D.R.L.: negative Examen de urin: A.P.Z negative; EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDEN N FUNCIE DE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA INTERNARE 51

1. Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie Torace simetric, normal conformat Respiraie modificat ca form i amplitudine datorit declanrii naterii de tip costal superior, ambele hemitorace prezint aceeiai micare Respiraie= 22 resp./ min Puls bradicardic = 57 puls./ min, ritmic T.A. = 130/95 mm/Hg 2. Nevoia de a se alimenta, de a se hidrata Greutate = 73 kg. nlime = 1,70 cm. Cavitate bucal fr modificari patologice, dentiie normal Reflex de deglutiie present Respect orarul meselor Consum cam 2,5l lichide pe zi Neag alergii alimentare Prezint inapeten Consider c fructele sunt benefice pentru sntate 3. Nevoia de a elimina Loje renale libere, miciuni spontane nedureroase Scurgeri vaginale normale Scaun normal, 2 pe zi Nu prezint transpiraii 4. Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur Pacienta prezinta sistem osteo-articular integru i mobil Se deplaseaz singur 5. Nevoia de a dormi i de a se odihni Somn insuficient datorit strii generale sfritul sarcinii n luna a 9-a Pacienta prezint oboseal 6. Nevoia de a se mbrca i de a se dezbrca Prezint interes pentru inut Se mbrac i se dezbrac singur cu greu Se mbrac adecvat strii sale 52

7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale Temperatura = 36,6C 8. Nevoia de a-i pstra tegumentele curate i integre Tegumente integre normal colorate Prezint interes pentru igien 9. Nevoia de a evita pericolele Pacienta este orientat temporo-spaial, nu prezint tulburri psihice Locuiete mpreun cu oul ntr-o locuin cu 4 camere Cunoate modul de prevenire a accidentelor casnice 10. Nevoia de a comunica Pacienta nu prezint dificulti de exprimare, vorbete limba romn Comunic eficient cu familia i personalul de ngrijire 11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingerii i valori i de a practica religia Pacienta este de religie ortodox Respect srbatorile i zilele de post Particip regulat la slujbele religioase Citete cari religioase 12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizarii Pacienta este o persoan activ Din punct de vedere profesional se consider o persoan mplinit 13. Nevoia de a se recrea Pacienta citete cri, ascult muzic Nu prezint interes pentru activitile care presupun efort fizic 14. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea Pacienta este primipar, are un deficit de cunotine n ceea ce privete autongrijirea n perioada de luzie

EVALUAREA NEVOILOR AFECTATE LA INTERNARE

53

NEVOIA AFECTAT Nevoia de a avea o bun circulaie

DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE Puls bradicardic legat de declanarea naterii

MANIFESTRI Modificarea formei i a amplitudinii respiraiei

OBIECTIVE Combaterea pulsului bradicardic Pacienta s aibe o bun respiraie i circulaie

Intervenii

Evaluare

am urmrit contracia uterin, durata am monitorizat funciile vitale am colaborat permanent cu gravida sftuind-o cum s respire pacienta nc mai prezint puls bradicardic a nvat micrile corecte de respiraie

NEVOIA AFECTAT Nevoia de a se alimenta, a se hidrata Intervenii Evaluare

DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE Deficit de alimentaie legat de sarcin

MANIFESTRI Inapeten

OBIECTIVE Pacienta s consume alimente i lichide puin i des

am informat pacienta n legtur cu alimentaia adecvat strii sale pacienta tie alimentele benefice strii sale i le consum

NEVOIA

DIAGNOSTIC

MANIFESTRI 54

OBIECTIVE

AFECTAT

DE NGRIJIRE Pacienta s beneficieze de somn corespunztor din punct de vedere cantitativ i calitativ am nvat pacienta exerciii de relaxare pentru a avea somn satisfctor i pentru a fi odihnit n momentul expulziei pacienta tie exerciiile de relaxare i ncearc s se odihneasc Deficit de somn calitativ i cantitativ

Nevoia de a dormi Alterarea i de a se odihni somnului legat de contraciile dureroase

Intervenii

Evaluare

INTERVENIILE ASISTENTEI MEDICALE NAINTE DE NATERE: ajut pacienta s neleag c durerea nu poate fi calmat, ca intensitate ea va crete pe masur ce se apropie expulzia; pregtete gravida pentru natere; asigur igiena gravidei; ndeprteaz pilozitiile; efectueaz clisma evacuatoare, asigur golirea vezicii urinare; amplaseaz gravida ntr-un salon linitit, o supravegheaz permanent i i asigur odihna; ascult btile cordului fetal (BCF) urmrete ritmicitatea contraciilor i informeaz medicul; urmrete funciile vitale; la indicaia medicului administreaz medicaie; BCF = 130/min CUD ritmice, normale T.A = 130/95 mm Hg P = 80 bti/min INTERVENIILE ASISTENTEI MEDICALE N TIMPUL NATERII: colaboreaz permanent cu gravida sftuind-o cum s respire i s-i prelungeasc volumul contraciilor suprevegheaz perineul n timpul expulziei anun medicul pentru epiziotomie asist expulzia acord primele ngrijiri nou-nscutului 55

 observ semnele de dezlipire a placentei: o pierderi mici de snge o contracii uterine slabe o coborarea fundului uterin sub ombilic i a cordonului restant o uter dur contractat ajut la eliminarea placentei verificnd integritatea acesteia pe ambele fee asigur igiena personal

EVALUAREA NEVOILOR AFECTATE DUP NATERE:

NEVOIA AFECTAT Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie Intervenii Evaluare

DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE

MANIFESTRI

OBIECTIVE

Alterarea Modificarea Pacienta s circulaiei i a respiraiei i prezinte o respiraiei legat perturbarea respiraie i o de natere tensiunii arteriale circulaie adecvat monitorizarea funciilor vitale i administrarea de tratament la indicaia medicului pacienta prezint o respiraie i o circulaie bun

NEVOIA AFECTAT Nevoia de a elimina Intervenii

DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE

MANIFESTRI

OBIECTIVE

Evaluare

Eliminare Scurgeri Pacienta prezint inadecvat legat sangvinolente o igien adecvat de starea de post- inadecvate (lohii) partum am controlat sngerarea am efectuat masaj uterin pentru formarea globului de siguran pacienta nc mai prezint scurgeri sangvinolente dar i pstreaz o igien corespunzatoare

56

NEVOIA AFECTATA Nevoia de a se alimenta

DIAGNOSTIC DE INGRIJIRE Deficit de cunotinte n legatur cu alimentaia

MANIFESTARI Consum de alimente i lichide inadecvate

OBIECTIVE

Intervenii

Evaluare

Pacienta s contientizeze necesitatea dietei i s beneficieze de un aport nutriional corespunztor necesitii organismului; n primele 2 3 ore de luzie este necesar dieta hidric. am discutat cu pacienta despre necesitatea respectrii dietei i-am oferit ceai, limonad; am atenionat-o s nu consume buturi alcoolice sau excitante pacienta respect dieta i a neles necesitatea respectrii ei

NEVOIA AFECTAT

DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE

MANIFESTRI

OBIECTIVE

Nevoia de a nva Deficit de ngrijire Pacienta s s-i pstreze cunotine privind inadecvat cunoasc sntatea autongrijirea ei i importana a nou-nscutului autongrijirii am instruit luza s se autongrijeasc Intervenii am explicat modul de instalare a secreiei lactate i a ,,furiei laptelui i-am explicat necesitatea splrii minilor i a snilor nainte i dup supt, s evite prelungirea suptului pentru a preveni apariia ragadelor mamare Evaluare pacienta a neles necesitatea autongrijirii 57

EVOLUIA NEVOILOR AFECTATE N PRIMELE 2 ORE DE LUZIE

NEVOIA AFECTAT Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie Intervenii Evaluare

DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE Alterarea respiraiei i a circulaiei legate de natere

MANIFESTRI Modificri ale respiraiei, pulsului i a tensiunii arteriale

OBIECTIVE Pacienta s prezinte o respiraie i o circulaie adecvat

monitorizarea funciilor vitale i administrarea de tratament la indicaia medicului starea general bun, tensiune arterial, puls, respiraie normal

NEVOIA AFECTAT Nevoia de a elimina

DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE

MANIFESTRI

OBIECTIVE

Eliminare Scurgeri inadecvat legat sangvinolente de starea de luzie moderate

Intervenii

Evaluare

Luza s colaboreze,s neleag, s respecte indicaiile medicale pentru a nu favoriza producerea hemoragiei am efectuat masaj uterin transabdominal pentru favorizarea retraciei i formrii globului de siguran am controlat sngerarea am monitorizat funciile vitale i le-am notat n foaia de observaie pacienta respect indicaiile echipei de ngrijire ii menine igiena local

58

NEVOIA AFECTAT Nevoia de a evita pericole Intervenii Evaluare

DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE

MANIFESTRI

OBIECTIVE

Risc de Deficit de Luza s ajute la complicaie legat cunotine n involuia uterin de involuia efectuarea uterin masajului uterin am nvat pacienta s efectueze masaj abdominal pacienta i efectueaz masaj abdominal i starea ei de sntate este bun

NEVOILE AFECTATE N URMATOARELE 3 ZILE DE LUZIE:

NEVOIA AFECTAT Nevoia de a elimina Intervenii Evaluare

DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE

MANIFESTRI

OBIECTIVE

Eliminare Lohii Luza s menin inadecvat legat sangvinolente o bun igien de starea de luzie local am fcut educaie sanitar luzei n legtur cu igiena local i cu schimbarea frecvent a tampoanelor pacienta prezint o igien locala adecvat

NEVOIA AFECTAT Nevoia de a-i menine tegumentele curate i integre Intervenii Evaluare

DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE

MANIFESTRI

OBIECTIVE Pacienta s prezinte igien adecvat

Deficit de Dificultate n autoingrijire legat efectuarea igienei de starea de luzie

am explicat pacientei necesitatea meninerii igienei corporale i locale pentru prevenirea infeciilor pacienta prezint o igien local i corporal adecvat 59

NEVOIA AFECTAT

DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE

MANIFESTRI

OBIECTIVE

Nevoia de a nva Deficit de Dificulatate n s-i pstreze cunotine legat de acordarea ngrijirii sntatea ngrijirea ei i a nou- nscutului nou-nscutului

Intervenii

Evaluare

Pacienta trebuie s cunoasc importana igienei locale i ngrijirii acordate nou nscutului am informat luza despre necesitatea meninerii igienei intime, a snilor am informat cu privire la poziia corect la supt a nou nscutului pacienta afirm c tie s-i pstreze sntatea ei i a fiului ei

EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA EXTERNARE 1. Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie Prezint o respiraie i o circulaie bun Respiraie = 18/min Puls = 70/min, ritmic T.A. = 120/70 mm/Hg 2. Nevoia de a se alimenta, de a se hidrata Luza alpteaz i are nevoie de regim bogat n vitamine Aport suficient de lichide Alimentaia s asigure necesitile hidrice i calorice 3. Nevoia de a elimina Tranzit intestinal present Nu prezint dificulatate n eliminarea urinar i intestinal 4. Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur Nu prezint dificulti n micare Face exerciii pentru refacerea musculaturii abdominale 60

5. Nevoia de a dormi i de a se odihni Luza are nevoie de somn i odihn Prezint un somn odihnitor 6. Nevoia de a se mbraca si de a se dezbraca Prezint interes pentru inut Se mbrac i se dezbrac singur Poart mbrcminte lejer adecvat 7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale Este afebril 8. Nevoia de a a-i pstra tegumentele curate i integre Tegumentele, mucoase, fanere curate, integre, normal colorate Se va ngriji singur Planific un program de igien pentru prevenirea infeciilor 9. Nevoia de a evita pericolele Este bine ngrijit i nu se afl n pericol Pacienta va respecta sfaturile medicului pentru a nu i complica starea de sntate 10. Nevoia de a comunica La nceput luza comunic mai greu Comunic eficient cu familia i personalul de ngrijire 11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori de a practica religia Se exprim liber fr reineri 12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizrii Luza prezint un deficit de cunotinte necesar n perioada luziei Nu consum alcool i tutun care sunt duntoare pentru sugar 13. Nevoia de a se recrea Pacienta citete reviste i discut cu colegele de salon Este relaxat fizic i psihic Realizeaz activiti agreabile 14. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea Are nevoie de educaie sanitar 61

 Va fi instruit asupra modului de ngrijire a nou-nscutului ct i a sa personal EPICRIZA: Gravida S.G., 24 ani, cu sarcina n 40 de sptmni, ft viu, se interneaz n spitalul judeean Sibiu secia obstetric-ginecologie, la data de 05.01.2013, prezentaie cranian, membrane fisurate, pentru asisten la natere. Nate n 05.01.2013 sub perfuzie ocitocic, dilataie 10 cm., pe cale vaginal, un ft viu de 3.380 gr., scor APGAR 10, se practic epiziotomie i rafie. Evoluia n luzie este favorabil, este afebril, lohii serosanguinolente prezente, lactaia prezent, stare general bun. Se face externarea cu urmtoarele recomandri:

RECOMANDRI LA EXTERNARE: Meninerea igienei corporale, a snilor, a organelor genitale i a nou nscutului; Repaus fizic relativ; Control dup 6 sptmni; Dispensarizarea nou-nscutului.

62

FOAIE DE TEMPERATUR

63

SPITALUL JUDEEAN SIBIU - SECIA OBSTETRIC - GINECOLOGIE

64

CAZUL CLINIC NR. II

CULEGEREA DE DATE: Nume: C. Prenume: M. Grup sanguin: AII Sex: feminin Vrsta: 26ani Ocupaia: muncitoare Statutul social: cstorit Adresa: Sibiu Religia: ortodox Nivelul de colarizare: studii medii Data internrii: 06.02. 2013 ora 10.30. Tipul internrii: trimitere medic specialist ambulator Data externrii: 11.02.2013 ora 12.00 Diagnosticul la internare: sarcin 39 sptmni, ft viu, prezentaie cranian, membrane fisurate Diagnostic la externare: natere spontan, epiziotomie rafie Motivele internrii: gravida prezint simptome care anun naterea

ANAMNEZA Antecedente heredo-colaterale: familie sntoas, 2 copii Antecedente personale: PM -13 ani, cicluri regulate, durata 4 -5 zile, flux moderat, naterii = 0; avorturi = 0 Patologie: neag boli infecio-contagioase Condiii de via i de munc: corespunzatoare Comportament fa de mediu: prezenta tempero-spaial Evoluia sarcinii actuale i tratament: gravida n vrsta de 26 ani a fost luat n eviden la 2 luni, urmeaz tratament cu vitamine i-a efectuat analizele necesare.

ISTORICUL BOLII

65

Ultima menstruaie: 02.05.2012 Primele micri fetale: 20.09.2012 Pacienta prezint contracii uterine dureroase, care anun naterea. Se interneaz pentru asisten la natere i ngrijire post-partum. EXAMENUL CLINIC GENERAL nlime: 1,62cm Greutate: (nainte de sarcin = 57 kg, pretravaliul = 70 kg) Talie: medie Tegumente i mucoase: normal colorate esut celulo-adipos: normal reprezentat Sistem osteo-articular: integru, mobil Aparat cardio-vascular: cord n limite normale, zgomote cardiace ritmice Aparat respirator: torace normal conformat, la ascultaie: murmur vezicular Aparat digestiv: abdomen destins prin uter gravid n luna a 9- a, ficatul i splina n limite normale. Aparat uro-genital: loje renale libere, miciuni spontane Sistem nervos central: orientate tempo-spaial Examen obstetrical: fundul uterin la 3 cm. de apendicele xifoid aezare longitudinal tueu vaginal: col scurtat, dilatat 7 cm. craniu mobil membrane fisurate B.C.F. = 130/min C.U.D. = ritmice, normale EXAMENE BIOLOGICE Hemoleucograma: leucocite: 6000/mm hematii: 4,5mil/mm hemoglobina: 12,5 g/dl hematocrit: 22% T.S. 3min., T.C. 5min., 25sec. Grup sanguin: AII Rh: pozitiv V.D.R.L.: negativ Examen urin: A.P.Z.-negativ EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDEN N FUNCIE DE CELE 66

14 NEVOI FUNDAMENTALE LA INTERNARE

1. Nevoia de a respir i de a avea o bun circulaie Torace simetric, normal conformat Respiraie modificat ca form i amplitudine datorit declanrii naterii de tip costal superior, ambele hemitorace prezint aceeiai micare Respiraie = 20/ min Puls bradicardic = 55/min, ritmic T.A = 125/85 mm/Hg 2. Nevoia de a se alimenta, de a se hidrata Greutate =70 kg nlime = 1,62 cm Cavitatea bucal fr modificri patologice, dentiie normal Reflex de deglutiie present Respect orarul meselor Consum cam 2 l lichide pe zi Neag alergii alimentare Prezint inapeten Consider c fructele sunt benefice pentru sntate 3. Nevoia de a elimina Loje renale libere, miciuni spontane nedureroase Scurgeri vaginale normale Scaun normal 1 pe zi Nu prezint transpiraii 4. Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur Pacienta prezint sistem osteo-articular integru i mobil Se deplaseaz singur 5. Nevoia de a dormi i de a se odihni Somn insuficient datorit strii generale sfritul sarcinii n luna a 9-a oboseal

67

6. Nevoia de a se mbrca i de a se dezbraca Prezint interes pentru inut Se mbrac i se dezbrac singur cu greu Se mbrac adecvat strii sale 7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale Temperatura = 36.6C 8. Nevoia de a-i pstra tegumentele curate i integre Tegumente integer, normal colorate Prezint interes pentru igien 9. Nevoia de a evita pericolele Pacienta este orientat tempo-spaial, nu prezint tulburri psihice Locuiete mpreun cu oul ntr-o locuin salubr cu 4 camere Cunoate modul de prevenire al accidentelor casnice 10. Nevoia de a comunica Pacienta nu prezint dificulti de exprimare, vorbete limba romn Comunic eficient cu familia i personalul de ngrijire. 11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingerii si valori si de a practica religia Pacienta este de religie ortodox Respect srbtorile i zilele de post Particip regulat la slujbele religioase Citete cri religioase 12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii Pacienta este o persoan activ Din punct de vedere profesional se consider o persoan mplinit 13. Nevoia de a se recrea Pacienta citete cri, ascult muzic Nu prezint interes pentru activitile care presupun efort fizic 14. Nevoia de a nva cum s-i pstreze snttea Pacienta este primipar, are un deficit de cunotine n ceea ce privete autongrijirea n perioada de luzie

68

EVALUAREA NEVOILOR AFECTATE LA INTERNARE

NEVOIA AFECTAT Nevoia de a respir i de a avea o bun circulaie

DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE Alterarea respiraiei i a circulaiei legat de natere

MANIFESTRI

OBIECTIVE

Intervenii

Evaluare

Modificarea Combaterea formei i pulsului amplitudinii brandicardic; respiraiei, 22 Pacienta s aib o resp./min,inspirai respiraie bun e zgomotoas, expiraie lung am urmrit contraciile uterine, durata am monitorizat funciile vitale am colaborat permanent cu gravida sftuind-o cum s respire am sftuit gravida s ncerce s se odihneasc pentru a avea energie n momentul expulziei pacienta nc mai prezint puls bradicardic a nvat micrile corecte de respiraie

NEVOIA AFECTAT Nevoia de a se alimenta, a se hidrata

DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE Deficit de alimentaie legat de lipsa de cunotinte

MANIFESTRI Inapeten

OBIECTIVE Pacienta s consume alimente i lichide puin i des

Intervenii Evaluare

am informat pacienta n legtur cu alimentaia adecvat strii sale pacienta respect infomaiile primate cu privire la alimentele benefice strii sale i le consum 69

NEVOIA AFECTAT

DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE

MANIFESTRI Deficit de somn calitativ i cantitativ

OBIECTIVE

Nevoia de a dormi Somn insufficient i de a se odihni datorat contraciilor dureroase

Intervenii

Evaluare

Pacienta s beneficieze de somn corespunztor din punct de vedere cantitativ i calitativ am nvat pacienta exerciii de relaxare pentru a avea somn satisfctor i pentru a fi odihnit n momentul expulziei pacienta tie exerciiile de relaxare i ncearc s se odihneasc

INTERVENIILE ASISTENTEI MEDICALE NAINTE DE NATERE: ajut pacienta s neleag c durerea nu poate fi calmat, ca intensitate ea va crete pe masur ce se apropie expulzia; pregtete gravida pentru natere; asigur igiena gravidei; ndeprteaz pilozitiile; efectueaz clisma evacuatoare, asigur golirea vezicii urinare; amplaseaz gravida ntr-un salon linitit, o supravegheaz permanent i i asigur odihna; ascult btile cordului fetal (BCF) urmrete ritmicitatea contraciilor i informeaz medicul; urmrete funciile vitale; la indicaia medicului administreaz medicaie; BCF = 120/min CUD ritmice, normale T.A. = 120/85 mm Hg P = 55 bti/min INTERVENIILE ASISTENTEI MEDICALE N TIMPUL NATERII: 70

 colaboreaz permanent cu gravida sftuind-o cum s respire i s-i prelungeasc volumul contraciilor suprevegheaz perineul n timpul expulziei anun medicul pentru epiziotomie asist expulzia acord primele ngrijiri nou-nscutului observ semnele de dezlipire a placentei: o pierderi mici de snge o contracii uterine slabe o coborarea fundului uterin sub ombilic i a cordonului restant o uter dur contractat ajut la eliminarea placentei verificnd integritatea acesteia pe ambele fee asigur igiena personal EVALUAREA NEVOILOR AFECTATE DUP NATERE

NEVOIA AFECTAT Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie Intervenii Evaluare

DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE

MANIFESTRI

OBIECTIVE

Alterarea ritmului 22resp/min Pacienta s cardiac din cauza prezinte o sngerrii,alterarea respiraie i o respiraiei i a circultaie circulaiei legate de adecvat natere am msurat funciile vitale am controlat sngerarea pacienta prezint stare general mai bun, respiraia i circulaia sunt n limite normale

NEVOIA AFECTAT Nevoia de a se alimenta,de a se hidrata

DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE Deficit de cunotine n legtur cu alimentaia din perioada de luzie

MANIFESTRI Alimentaie insuficient d.p.d.v. cantitativ i calitativ

OBIECTIVE S contientizeze respectarea dietei i s beneficieze de un aport nutriional corespunzator

71

Intervenii

Evaluare

am purtat discuii cu pacienta despre necesitatea respectrii dietei am asigurat un aport de lichide suficiente luza nc mai are un deficit de cunotinte n privina alimentrii

NEVOIA AFECTAT Nevoia de a elimina

DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE Deficit de volum lichidian legat de prezena transpiraiilor, scurgerilor sangvinolente

MANIFESTRI

OBIECTIVE

Intervenii Evaluare

Oboseal, oligurie S consume sucuri,ceaiuri n cantitate mare pt. a preveni oliguria; Pacienta s prezinte o hidratare corespunzatoare am controlat sngerarea am observat coloraia tegumentelor pacienta nu mai prezint transpiraii prezint scurgeri sangvinolente

NEVOIA AFECTAT

DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE

MANIFESTRI Ore insuficiente de somn

OBIECTIVE

Nevoia de a dormi Potenial de i de a se odihni alterare a somnului i a odihnei legat de mediul de spital Intervenii

Pacienta s prezinte un somn corespunztor din punct de vedere cantitativ i caliatativ am sftuit luza c n primele 2 3 ore dup natere s nu doarm am purtat discuii plcute despre familie n primele 2 ore pentru a nu dormi 72

Evaluare

pacienta nc mai prezint potenial de alterare a somnului

EVALUAREA NEVOILOR AFECTATE N PRIMELE 2 ORE DE LUZIE

NEVOIA AFECTAT

DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE

MANIFESTRI

OBIECTIVE

Nevoia de se Alimentaie alimenta i de a se inadecvat n hidrata perioada luziei

Intervenii

Evaluare

Pacienta s beficieze de alimentaie i hidratare corespunztoare d.p.d.v. cantitativ i calitativ am ndrumat luza s consume alimente benefice strii sale am sftuit-o s consume lichide pentru a avea o bun hidratare luza prezint o alimentaie adecvat strii sale

Inapeten

NEVOIA AFECTAT Nevoia de a elimina

DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE

MANIFESTRI

OBIECTIVE

Eliminare Scurgeri inadecvat legat sangvinolente de starea de luzie moderate

Intervenii

Luza s colaboreze,s neleag, s respecte indicaiile medicale pentru a nu favoriza producerea hemoragiei am efectuat masaj uterin transabdominal pentru favorizarea 73

retraciei i formrii globului de siguran am controlat sngerarea am monitorizat funciile vitale i le-am notat n foaia de observaie Evaluare pacienta respect indicaiile echipei de ngrijire ii menine igiena local NEVOI AFECTATE N URMTOARELE 3 ZILE DE LUZIE

NEVOIA AFECTAT Nevoia de a elimina Intervenii

DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE

MANIFESTRI

OBIECTIVE

Eliminare Lohii inadecvat legat sangvinolente de starea de luzie moderate

Evaluare

Pacienta s prezinte eliminare adecvat, n limite normale i-am explicat importana autongrijirilor am ajutat-o s-i efectueze igiena local i s-i schimbe tampoanele luza prezint o eliminare adecvat strii sale

NEVOIA AFECTAT

DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE

MANIFESTRI

OBIECTIVE

Nevoia de a se Alterarea micrii mica, de a avea o legat de actul bun postur naterii

Intervenii Evaluare NEVOIA AFECTAT

S coopereze stimularea tonusului muscular prin exerciii de gimnastic medical am efectuat gimnastic medical mpreun cu luza am sftuit-o referitor la postura adecvat strii sale prezint o postur adecvat DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE MANIFESTRI OBIECTIVE

Durere moderat

74

Nevoia de a dormi Alterarea Ore insuficiente Pacienta s i de a se odihni somnului legat de de somn, oboseal prezinte un somn mediul de la spital adecvat Intervenii am nvat pacienta exerciii de relaxare Evaluare prezint un somn adecvat d.p.d.v. cantitativ i calitativ EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA EXTERNARE 1. Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie Prezint o respiraie i o circulaie bun Respiraie = 16/min Puls = 80/min, ritmic T.A. = 110/70 mm/Hg 2. Nevoia de a se alimenta, de a se hidrata Luza alpteaz i are nevoie de regim bogat n vitamine Aport suficient de lichide Alimentaia s asigure necesitile hidrice i calorice 3. Nevoia de a elimina Tranzit intestinal present Nu prezint dificulatate n eliminarea urinar i intestinal 4. Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur Nu prezint dificulti n micare Face exerciii pentru refacerea musculaturii abdominale 5. Nevoia de a dormi i de a se odihni Luza are nevoie de somn i odihn Prezint un somn odihnitor 6. Nevoia de a se mbraca si de a se dezbraca Prezint interes pentru inut Se mbrac i se dezbrac singur Poart mbrcminte lejer adecvat 7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale Este afebril 8. Nevoia de a a-i pstra tegumentele curate i integre 75

 Tegumentele, mucoase, fanere curate, integre, normal colorate Se va ngriji singur Planific un program de igien pentru prevenirea infeciilor 9. Nevoia de a evita pericolele Este bine ngrijit i nu se afl n pericol Pacienta va respecta sfaturile medicului pentru a nu i complica starea de sntate 10. Nevoia de a comunica La nceput luza comunic mai greu Comunic eficient cu familia i personalul de ngrijire 11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori de a practica religia Se exprim liber fr reineri 12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizrii Luza prezint un deficit de cunotinte necesar n perioada luziei Nu consum alcool i tutun care sunt duntoare pentru sugar 13. Nevoia de a se recrea Pacienta citete reviste i discut cu colegele de salon Este relaxat fizic i psihic Realizeaz activiti agreabile 14. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea Are nevoie de educaie sanitar Va fi instruit asupra modului de ngrijire a nou-nscutului ct i a sa personal EPICRIZA: Gravida C.M., 26 ani, cu sarcina n 39 de sptmni, ft viu, se interneaz n spitalul judeean Sibiu secia obstetric-ginecologie, la data de 06.02.2013, prezentaie cranian, membrane fisurate, pentru asisten la natere. Nate n 06.02.2013 sub perfuzie ocitocic, dilataie 7 cm., pe cale vaginal, un ft viu de 3.100 gr., scor APGAR 10, se practic epiziotomie i rafie sub o uoar anestezie. Evoluia n luzie este favorabil, este afebril, lohii serosanguinolente prezente, lactaia prezent, stare general bun. 76

RECOMANDRI LA EXTERNARE: Meninerea igienei corporale, a snilor, a organelor genitale i a nou nscutului; Repaus fizic relativ; Control dup 6 sptmni; Dispensarizarea nou-nscutului.

FOAIE DE TEMPERATUR

77

SPITALUL JUDEEAN SIBIU - SECIA OBSTETRIC - GINECOLOGIE 78

CAZUL CLINIC NR. III

CULEGEREA DE DATE Nume: L Prenume: S Grup sanguin: 0I Sex: feminin Vrsta: 30 ani Ocupaia: nvtoare Statutul social: cstorit Adresa: loc. Orlat, jud. Sibiu Religia: ortodox Nivelul de colarizare: studii superioare Data internrii: 11.02.2013 ora 08.00 Tipul internrii: trimitere medic specialist ambulator Data externrii: 16.02.2013 ora 12.00 Diagnosticul la internare: sarcin 39 sptmni, ft viu, prezentaie cranian, membrane fisurate Diagnostic la externare: natere spontan, epiozotomie rafie Motivele internrii: gravida prezint contracii uterine dureroase, pierde lichid amniotic. ANAMNEZA Antecedente heredo-colaterale: familie sntoas Antecedente personale: PM -14 ani, cicluri regulate, durata 3 - 4 zile, flux moderat, nateri=0, avorturi=1 Patologie: neag boli infecio-contagioase Condiii de via i de munc: corespunztoare Comportament fa de mediu: prezen tempo-spaial Evoluia sarcinii actuale i tratament: gravida n vrst de 30 ani a fost luat n eviden la 3 luni, urmeaz tratament cu vitamine i-a efectuat analizele necesare.

ISTORICUL BOLII 79

Ultima menstruaie: 10.05.2012 Primele micri fetale: 20.09.2012 Gravida a fost lua n eviden din luna a 3-a fiind vitaminizat i vaccinat. Sarcina a evoluat fiziologic. Se interneaz pentru asisten la natere i ngrijire post partum. EXAMENUL CLINIC GENERAL nlime: 1,53cm, greutate (nainte de sarcin = 53 kg, pretravaliul = 62 kg) Talie: medie Tegumente i mucoase: normal colorate esut celulo-adipos: normal reprezentat Sistem oseo-articular: integru, mobil Aparat cardio-vascular: cord n limite normale, zgomote cardiace ritmice Aparat respirator: torace normal conformat; la ascultaie: murmur vezicular Aparat digestiv: abdomen destins prin uter gravid n luna a 9-a, ficatul i splina n limite normale Aparat uro-genital: loje renale libere, miciuni spontane Sistem nervos central: orientat tempo-spaial Examen obstetrical: fundul uterin la 3 cm de apendicele xifoid aezare longitudinal tueu vaginal: col scurtat, dilatat 9 cm. craniu mobil membrane fisurate B.C.F = 130/min C.U.D.: ritmice, normale EXAMENE BIOLOGICE Hemoleucograma: leucocite: 5500/mm hematii: 4,5mil/mm hemoglobina: 13,5g/dl hematocrit: 43% Grup sanguin: 0I Rh: + V.D.R.L.: negativ Examen urin: A.P.Z.-negativ T.S. 3min, T.C. - 5min, 25 sec

EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDEN N FUNCIE

80

DE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA INTERNARE

1. Nevoia de a respir i de a avea o bun circulaie Torace simetric, normal conformat Respiraie modificat ca form i amplitudine datorit declanrii naterii de tip costal superior, ambele hemitorace prezint aceeiai micare Respiraie = 22/ min Puls bradicardic = 58/min, ritmic T.A = 130/80 mm/Hg 2. Nevoia de a se alimenta, de a se hidrata Greutate = 62 kg nlime = 1,53 cm Cavitatea bucal fr modificri patologice, dentiie normal Reflex de deglutiie prezent Respect orarul meselor Consum cam 3 l lichide pe zi Neag alergii alimentare Prezint inapeten Consider c fructele sunt benefice pentru sntate 3. Nevoia de a elimina Loje renale libere, miciuni spontane nedureroase Scurgeri vaginale normale Scaun normal 1 pe zi Nu prezint transpiraii 4. Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur Pacienta prezint sistem osteo-articular integru i mobil Se deplaseaz singur 5. Nevoia de a dormi i de a se odihni Somn insuficient datorit strii generale sfritul sarcinii n luna a 9-a oboseal

81

6. Nevoia de a se mbrca i de a se dezbraca Prezint interes pentru inut Se mbrac i se dezbrac singur cu greu Se mbrac adecvat strii sale 7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale Temperatura = 36,2C 8. Nevoia de a-i pstra tegumentele curate i integre Tegumente integer, normal colorate Prezint interes pentru igien 9. Nevoia de a evita pericolele Pacienta este orientat tempo-spaial, nu prezint tulburri psihice Locuiete mpreun cu oul ntr-o locuin salubr cu 4 camere Cunoate modul de prevenire al accidentelor casnice 10. Nevoia de a comunica Pacienta nu prezint dificulti de exprimare, vorbete limba romn Comunic eficient cu familia i personalul de ngrijire. 11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingerii si valori si de a practica religia Pacienta este de religie ortodox Respect srbtorile i zilele de post Particip regulat la slujbele religioase Citete cri religioase 12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii Pacienta este o persoan activ Din punct de vedere profesional se consider o persoan mplinit 13. Nevoia de a se recrea Pacienta citete cri, ascult muzic Nu prezint interes pentru activitile care presupun efort fizic 14. Nevoia de a nva cum s-i pstreze snttea Pacienta este primipar, are un deficit de cunotine n ceea ce privete autongrijirea n perioada de luzie

82

EVALUAREA NEVOILOR AFECTATE LA INTERNARE

NEVOIA AFECTAT Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie Intervenii

DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE Circulaie i respiraie inadecvat legat de declanarea naterii

MANIFESTRI Puls bradicardic

OBIECTIVE Combaterea pulsului bradicardic; Pacienta s aibe o bun circulaie i respiraie

Evaluare

am urmrit contraciile uterine, durata am monitorizat funciile vitale am colaborat n permanen cu gravida sftuind-o cum s respire a nvat micrile corecte de respiraie

NEVOIA AFECTAT Nevoia de a elimina Intervenii

DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE

MANIFESTRI

OBIECTIVE

Evaluare

Pierderea de lichid Igien Pacienta s amoniacal legat de necorespunzatoare prezinte o igien declanarea corespunzatoare naterii am informat pacienta n legatur cu necesitatea respectrii igienei am ajutat-o n meninerea igienei locale pacienta i menine o igien corespunzatoare

NEVOIA AFECTAT Nevoia de a comunica

DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE

MANIFESTRI

OBIECTIVE Pacienta s fie linitit i s prezinte o comunicare adecvat

Comunicare Team, nelinite, ineficient la nivel izolare afectiv legat de lipsa de cunotine

83

Intervenii Evaluare

am purtat discuii cu pacienta despre naterea fiziologic pacienta prezint o comunicare eficace

INTERVENIILE ASISTENTEI MEDICALE NAINTE DE NATERE: ajut pacienta s neleag c durerea nu poate fi calmat, ca intensitate ea va crete pe masur ce se apropie expulzia; pregtete gravida pentru natere; asigur igiena gravidei; ndeprteaz pilozitiile; efectueaz clisma evacuatoare, asigur golirea vezicii urinare; amplaseaz gravida ntr-un salon linitit, o supravegheaz permanent i i asigur odihna; ascult btile cordului fetal (BCF) urmrete ritmicitatea contraciilor i informeaz medicul; urmrete funciile vitale; la indicaia medicului administreaz medicaie; BCF = 135/min CUD ritmice, normale T.A. = 130/80 mm Hg P = 58 bti/min INTERVENIILE ASISTENTEI MEDICALE N TIMPUL NATERII: colaboreaz permanent cu gravida sftuind-o cum s respire i s-i prelungeasc volumul contraciilor suprevegheaz perineul n timpul expulziei anun medicul pentru epiziotomie asist expulzia acord primele ngrijiri nou-nscutului observ semnele de dezlipire a placentei: o pierderi mici de snge o contracii uterine slabe o coborarea fundului uterin sub ombilic i a cordonului restant o uter dur contractat ajut la eliminarea placentei verificnd integritatea acesteia pe ambele fee asigur igiena personal 84

EVALUAREA NEVOILOR AFECTATE DUP NATERE

NEVOIA AFECTAT Nevoia de a evita pericolele

DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE Deficit de cunotinte privind infeciile nosocomiale

MANIFESTRI Anxietate

OBIECTIVE

Intervenii Evaluare

Pacienta s dein cunotinte despre infeciile nosocomiale i despre prevenirea lor S nu mai prezinte anxietate i-am explicat necesitatea pstrrii unei igiene riguroase i modul de prevenire a infeciilor pacienta este linistit, nu mai prezint anxietate

NEVOIA AFECTAT Nevoia de a elimina Intervenii

DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE

MANIFESTRI

OBIECTIVE

Evaluare

Elimare Scurgeri Pacienta s inadecvat legat sancvinolente prezinte o igien de starea postinadecvate (lohii) adecvat travaliu am controlat sngerarea am efectuat masaj uterin pentru formarea globului de siguran pacienta nc mai prezint scurgeri sangvinolente dar i pstreaz o igien corespunzatoare 85

NEVOIA AFECTAT Nevoia de a se alimenta

DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE Deficit de cunotine n legatur cu alimentaia

MANIFESTRI Consum de alimente i lichide inadecvate

OBIECTIVE

Intervenii

Evaluare

Pacienta s contientizeze necesitatea respectrii dietei i s beneficieze de un aport nutriional corepunztor necesitii organismului n primele 2 3 ore de luzie este necesar dieta hidric am discutat cu pacienta despre necesitatea respectrii dietei i-am oferit ceai, limonad am atenionat-o s nu consume buturi alcoolice sau excitante pacienta respect dieta i a neles necesitatea respectrii

NEVOIA AFECTAT Nevoia de a se odihni

DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE Somn insuficient legat de starea post-travaliu

MANIFESTRI Oboseal,ochi ncercnai

OBIECTIVE

Intervenii

Pacienta s prezinte somn suficient d.p.d.v cantitativ i calitativ am purtat discuii plcute despre familie n primele 2ore de luzie pentru a nu dormi 86

Evaluare

pacienta nc mai prezint oboseala

EVALUAREA NEVOILOR AFECTATE N PRIMELE 2 ORE DE LUZIE

NEVOIA AFECTAT Nevoia de a se odihni

DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE Somn insuficient legat de starea post-partum

MANIFESTRI Oboseal, ochii ncercnai

OBIECTIVE

Intervenii Evaluare

Pacienta s prezinte somn suficient d.p.d.v cantitativ i calitativ am nvat pacienta exerciii de relaxare pacienta a reuit s se odihneasc

NEVOIA AFECTAT Nevoia de a elimina

DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE Eliminare inadecvat legat de starea de luzie

MANIFESTRI Scurgeri sangvinolente moderate

OBIECTIVE

Intervenii

Lauza s coopereaze cu personalul medical pentru a nu favoriza producerea hemoragiei am efectuat masaj uterin transabdominal pentru favorizarea retraciei i formrii globului de siguran am controlat sngerarea am monitorizat funciile vitale i le-am notat n foaia de observaie 87

Evaluare

pacienta respect indicaiile echipei de ngrijire i menine igiena local

NEVOIA AFECTAT Nevoia de a evita pericolele Intervenii Evaluare

DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE

MANIFESTRI

OBIECTIVE

Risc de Deficit de Lauza s ajute la complicaii legat cunotine n involuia uterin de involuia efectuarea uterin masajului uterin am nvat-o s efectueze masaj abdominal pacienta i efectueaz masaj abdominal, starea ei de sntate este bun

NEVOI AFECTATE N URMTOARELE 3 ZILE DE LUZIE

NEVOIA AFECTAT Nevoia de a elimina Intervenii Evaluare

DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE

MANIFESTRI

OBIECTIVE

Eliminare Lohii Lauza s-i inadecvata legat sancvinolente menin o bun de starea de luzie igien local am fcut educaie sanitar luzei n privina igienei locale i schimbrii frecvente a tampoanelor pacienta prezint o igien local adecvat

NEVOIA AFECTAT Nevoia de a-i menine tegumentele

DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE

MANIFESTRI

OBIECTIVE Pacienta s prezinte igien adecvat

Deficit de ngrijire Dificultate n legat de starea de efectuarea igienei luzie 88

curate i integre Intervenii Evaluare am explicat pacientei necesitatea meninerii igienei corporale i locale pentru prevenirea infeciilor pacienta prezint o igien local i corporal adecvat

NEVOIA AFECTAT

DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE

MANIFESTRI

OBIECTIVE

Nevoia de a nva Deficit de Dificultate n s-i pstreze cunotine legat de acordarea ngrijirii sntatea ngrijirea ei i a nou nscutului nou nscutului

Intervenii

Evaluare

Pacienta s cunoasc importana igienei locale i ngrijirilor acordate nou nscutului informarea lauzei despre necesitatea mentinerii igienei intime,a sanilor informarea cu privire la pozitia corecta la supt a nou nascutului pacienta afirm c tie s-i pstreze sntatea ei i a copilului

EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA EXTERNARE 1. Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie Prezint o respiraie i o circulaie bun Respiraie = 16/min Puls = 80/min, ritmic T.A. = 110/70 mm/Hg 2. Nevoia de a se alimenta, de a se hidrata Luza alpteaz i are nevoie de regim bogat n vitamine Aport suficient de lichide Alimentaia s asigure necesitile hidrice i calorice

89

3. Nevoia de a elimina Tranzit intestinal present Nu prezint dificulatate n eliminarea urinar i intestinal 4. Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur Nu prezint dificulti n micare Face exerciii pentru refacerea musculaturii abdominale 5. Nevoia de a dormi i de a se odihni Luza are nevoie de somn i odihn Prezint un somn odihnitor 6. Nevoia de a se mbraca si de a se dezbraca Prezint interes pentru inut Se mbrac i se dezbrac singur Poart mbrcminte lejer adecvat 7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale Este afebril 8. Nevoia de a a-i pstra tegumentele curate i integre Tegumentele, mucoase, fanere curate, integre, normal colorate Se va ngriji singur Planific un program de igien pentru prevenirea infeciilor 9. Nevoia de a evita pericolele Este bine ngrijit i nu se afl n pericol Pacienta va respecta sfaturile medicului pentru a nu i complica starea de sntate 10. Nevoia de a comunica La nceput luza comunic mai greu Comunic eficient cu familia i personalul de ngrijire 11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori de a practica religia Se exprim liber fr reineri 12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizrii Luza prezint un deficit de cunotinte necesar n perioada luziei Nu consum alcool i tutun care sunt duntoare pentru sugar 13. Nevoia de a se recrea 90

 Pacienta citete reviste i discut cu colegele de salon Este relaxat fizic i psihic Realizeaz activiti agreabile 14. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea Are nevoie de educaie sanitar Va fi instruit asupra modului de ngrijire a nou-nscutului ct i a sa personal EPICRIZA: Gravida L.S., 30 ani, cu sarcina n 39 de sptmni, ft viu, se interneaz n spitalul judeean Sibiu secia obstetric-ginecologie, la data de 11.02.2013, prezentaie cranian, membrane fisurate, pentru asisten la natere. Nate n 11.02.2013 sub perfuzie ocitocic, dilataie 9 cm., pe cale vaginal, un ft viu de 3.250 gr., scor APGAR 10, se practic epiziotomie i rafie sub o uoar anestezie. Evoluia n luzie este favorabil, este afebril, lohii serosanguinolente prezente, lactaia prezent, stare general bun.

RECOMANDRI LA EXTERNARE: Meninerea igienei corporale, a snilor, a organelor genitale i a nou nscutului; Repaus fizic relativ; Control dup 6 sptmni; Dispensarizarea nou-nscutului.

91

FOAIE DE TEMPERATUR

92

CAP. V. PREZENTAREA TEHNICILOR DE EVALUARE I

93

NGRIJIRE TEHNICA NR. I CLISMA

DEFINIIE: Clisma este o form special a tubajului prin care se introduce diferite lichide n intestinal gros (prin anus, n rect i colon). SCOP: evacuator o evacuarea coninutului intestinului gros; o pregtirea pacientului pentru examinari (rectoscopie, irigoscopie) o intervenii chirurgicale asupra rectului; terapeutic o introducerea de medicamente; o alimentarea sau hidratarea pacientului o o o o o o o o o o o o CLASIFICARE DUP EFECT: Clisme evacuatoare care pot fi: simple, nalte, prin sifonaj, uleioase, purgative Clisme terapeutice: medicamentoase cu efect local, anestezic Clisme alimentare: hidratante Clisme baritate: cu scop explorator Clisma evacuatoare simpl: se fixeaz canula la tubul irigatorului i se inchide robinetul se verific temperatura apei sau a soluiei medicamentoase se umple irigatorul se evacueaz aerul i prima coloan de ap se lubrifiaz canula cu o compres de tifon se fixeaz irigatorul pe stativ asistenta se spal pe mini i se dezinfecteaz ndeparteaz fesele pacientului cu mna stang introduce canula prin anus n rect perpendicular pe suprafaa subiacent, cu vrful ndreptat nainte n direcia vezicii urinare dup ce vrful canulei a trecut prin sfincter se ridic extremitatea extern i se ndreapt vrful n axa ampulei rectale se introduce canula 10-12 cm se deschide robinetul sau pensa i se regleaz viteza de scurgere a apei prin ridicarea irigatorului la aproximativ 50cm deasupra patului pacientei 94

o pacienta este rugat s respire adnc, s-i relaxeze musculatura abdominal, s rein soluia 10-15 min. o se nchide robinetul nainte ca nivelul apei s se apropie de nivelul tubului de scurgere o se ndeparteaz canula i se aeaz n tvia renal o pacientul este adus n poziie de decubit lateral drept, apoi decubit dorsal pentru uurarea ptrunderii apei la o adncime mai mare o se capteaz scaunul la pat sau la toalet o o o o o o o o o o o o o o o o o Clisma prin sifonaj: se practic pentru ndeprtarea mucozitilor, puroiului, exudatelor sau toxinelor microbiene de pe suprafaa mucoaselor; n parezele intestinale, ocluzia intestinal; se folosete o canul rectal (sond) de 35-45 cm lungime i 1,5 cm diametrul din cauciuc semirigid i prevzut cu orificii largi; se adapteaz la tubul irigatorului o plnie de 1,5 l; se umple plnia cu ap cald la 35C i se deschide robinetul sau pensa lsnd s ias aerul; se lubrifiaz i se introduce pn n colonul sigmoid; se ridic plnia la inlimea de 1 m i se d drumul apei; nainte ca aceasta s se goleasc se coboar sub nivelul colonului apa se va introduce n plnie; se golete ntr-un recipient; se repet operaia de 5 6 ori pn ce prin tub se evacueaz ap curat. Clisma uleioas: se folosesc uleiuri vegetale: floarea-soarelui, msline, nclzite la 39C n baia de ap introducerea n rect se face cu ajutorul unui irigator la care rezervorul este nlocuit cu o plnie sau cu ajutorul unei seringi; se introduce la presiune joas aproximativ 200ml de ulei se introduce n 15-20min; se menine n rect 6-12 ore; este bine a se executa seara iar pacienta va elimina dimineaa un scaun moale nedureros; se va indica n constipaii cronice, fecalom.

Clisma purgativ: o evacueaz colonul prin aciunea purgativ (nu mecanic) o se utilizeaz soluie concentrat de sulfat de magneziu (250 ml ap cu 2 linguri MgSO4) care prin mecanismul osmotic produce o transudaie de lichid prin pereii intestinali n lumen, formnd un scaun lichid abundent; 95

o se mai poate folosi bila de bou (un vrf de cuit de bil pulbere la 250ml ap) care are aciune stimulant aupra peristaltismului intestinal.

TEHNICA NR. II MSURAREA TEMPERATURII

SCOP: evaluarea funciei de termoreglare i termogenez LOCURI DE MSURARE: axial, plica inghinal, cavitatea bucal, rect, vagin. MATERIALE NECESARE: o o o o o o o termometrul maximal casoleta cu tampoane de vata i comprese sterile recipient cu soluie dezinfectant tav medical lubrifiant alcool medicinal ceas INTERVENIILE ASISTENTEI: pregtirea materialelor lng pacient pregtirea psihic a pacientei splarea pe mini se scoate termometrul din soluia dezinfectant, se cltete i se terge cu o compres, se scutur o se verific dac este n rezervor mercur o o o o Pentru msurarea n axil: se aseaz pacienta n poziia de decubit dorsal sau n poziia eznd se ridic braul pacientei se terge axial prin tamponare cu prosopul pacientei se aeaz termometrul cu rezervorul de mercur n centrul axilei, paralel cu toracele o se apropie braul de trunchi, cu antebraul flectat pe suprafaa anterioar a toracelui o o o o 96

o dac pacienta este slbit, agitat, precum i la copii braul va fi meninut n aceeiai poziie de ctre asistent o termometrul se menine timp de 10 minute

TEHNICA NR. III OXIGENOTERAPIA

SCOP: asigurarea unei cantiti corespunzatoare de oxigen la esuturi prin combaterea hipoxiei, determinate de: scderea oxigenului alveolar, diminuarea hemoglobinei, tulburri n sistemul circulator, probleme legate de transfuzia pulmonar. o o o o o o INDICAII: hipoxii circulatorii hipoxii respiratorii de diverse acuze i grade stri de oc bolnavii anesteziai cu anestezie general pn la revenirea strii de consisten complicaii postoperatorii luza i noi nscuii cu insuficien de oxigenare

SURSE DE OXIGEN: o staia central de oxigen o microstaia o butelii de oxigen o o o o PRECAUII N UTILIZAREA SURSELOR DE OXIGEN: verificarea echipamentelor electrice din ncperea n care avem sursa de oxigen instruirea pacienilor i vizitatorilor asupra pericolului fumatului sau a flcrii n prezena surselor de oxigen transportul buteliilor de oxigen s se fac evitndu-se lovirea lor fixarea lor s se fac n poziie vertical pe perete, cu inele metalice departe de calorifer, sob METODE DE ADMINISTRARE A OXIGENULUI: a) prin sonda nazal: o este metoda cea mai frecvent utilizat 97

o permite administrarea de oxigen n concentraie de 25-45% i poate fi utilizat pentru o terapie pe termen lung b) prin masc: permite administrarea de oxigen n concentraie de 40-60% nu se utilizeaz la pacienii cu arsuri la nivelul feei c) ochelarii de oxigen: o sunt prevzui cu dou sonde care se introduc n ambele nri o se utilizeaz la copii i pacieni agitai d) cortul de oxigen: o frecvent utilizat la copii MATERIALE NECESARE N ADMINISTRAREA OXIGENULUI: sursa de oxigen umidificatorul care conine ap steril sond nazal steril, cateter, masc de oxigen sau cort material adeziv pentru fixarea sondei INTERVENIILE ASISTENTEI: se face pregtirea psihic pregtirea fizic: dac este posibil poziie seznd care favorizeaz expansiunea pulmonar asamblarea echipamentului se dezobtureaz cile respiratorii msurarea lungimii sondei pe obraz de la narin la tragus umectarea sondei cu ap steril introducerea sondei n nar i fixarea acesteia pe obraz cu benzi de leucoplast fixarea debitului de administrare a oxigenului n funcie de prescripia medicului oprirea rspunsului terapeutic al administrrii de oxigen prin observarea culorii tegumentelor, msurarea respiraiei i a pulsului supravegherea pacientului pentru depistarea semnelor de toxicitate supravegherea echipamentului de administrare a oxigenului, presiune, debit acordarea suportului psihic pentru combatarea oricrei stri de discomfort mobilizarea periodic a sondei scoaterea ei odat pe zi i introducerea n cealalt narin dac se utilizeaz masca de oxygen, aceasta se va aeza acoprind nasul i gura i se va fixa cu o curea n jurul capului 98

o o o o o o o o o o o o o o o o o o o

INCIDENTE, ACCIDENTE: o rsturnarea recipientului cu ap steril duce la introducerea lui n cile respiratorii deci asfixie; o iritarea local a mucoasei n caz de utilizare prelungit i concentraie mare, aceleai lucru duce la hemoragia intraalveolar, congestie i edem pulmonar, atelectazie; o ptruderea gazului n esofag duce la distensie abdominal.

CAP VI. CONCLUZII

Aceast lucrare cuprinde ase capitole n care urmresc diferite stadii ale pacientei nsrcinate, de la primele simptome ale acesteia pna la sosirea copilului pe lume. Primul capitol al lucrrii conine noiuni referitoare la anatomia aparatului genital feminin. Al doilea capitol intitulat ,,Sarcina, naterea i luzia fiziologic conine elemente referitoare la: diagnosticul difereniat al sarcinii; un element important cum ar fii igiena sarcinii; mecanismul naterii i aspecte practice privind demersurile luziei fiziologice. Capitolul trei descrie importana i rolul asistentei medicale n ngrijirea pacientei pe perioada sarcinii, n timpul naterii i n perioada luziei. n capitolul patru am prezentat cele trei cazuri pe care le-am luat n urma stagiului practic efectuat n Maternitatea Spitalului Municipal Sibiu. Capitolul cinci cuprinde prezentarea tehnicilor de evaluare i ngrijire privind cazurile clinice descrise n capitolul patru. n ultimul capitol am descris pe scurt cuprinsul acestei lucrri i concluziile personale cu privire la evaluarea celor trei cazuri nursing prezentate n capitolul patru. Pentru ca sarcina s se dezvolte normal, s se nasc un copil sntos, este necesar o bun colaborare ntre gravid i asistenta medical, comunicarea fcndu-se n ambele sensuri. Explicaiile i sfaturile nu vor fi recepionate de viitoarea mam dect dac asistenta medical va ti s se fac neleas, va gsi rspuns la toate ntrebrile. Cunoscnd bine starea de sntate a femeii gravide, modul n care evolueaz sarcina, respectnd regulile de igien, putem interveni la timp putnd corecta deficienele aprute. Naterea dei aparent att de fireasc rmne unul dintre marile miracole ale naturii. Prin prisma celor trei cazuri prezentate am concluzionat c fiecare viitoare mam reacioneaz diferit n faa mecanismului naterii astfel: o gravida S.G. de 24 ani, prima natere, se prezint n secia Obstetric cu prezentaie cranian, membrane fisurate, dilataie 10 cm., are un travaliu de 8 ore n urma cruia nate un ft viu de 3320 gr.

99

o gravida C.M. de 26 ani, prima natere, se prezint n secia Obstetric cu prezentaie cranian, membrane fisurate, dilataie 7 cm., are un travaliu de 10 ore n urma cruia nate un ft viu de 3100 gr. o gravida L.S. de 30 ani, prima natere, se prezint n secia Obstetric cu prezentaie cranian, membrane fisurate, dilataie 9 cm., are un travaliu de 7 ore n urma cruia nate un ft viu de 3250 gr. Prin studierea celor trei cazuri clinice prezentate n lucrare am ajuns la o nelegere i cunoatere a fiinei umane i a modului n care se pot iniia i ntreine relaii interpersonale cooperante bazate pe respect ntre membrii echipei de ngrijire i cel ngrijit.

BIBLIOGRAFIE
1. ALEXANDRESCU D., Biologia reproducerii umane, Editura Medical Bucureti 1996 2. ALEXANDRESCU V., LUCA V., GHEORGHIU D., DUMITRESCU A., Probleme de practic i tehnic obstetrical, Editura Medical, Bucureti 1965 3. ANGELESCU N., Patologie chirurgical, Editura Medical, Bucureti 2003 4. CIORTOLOMAN H., Actualiti n obstetric i ginecologie, Editura Medical 1985 5. CRIAN N., Obstetric (manual pentru studeni), Editura Metropol Bucureti 1995 6. DOBRE A., Anestezia n obstetric, Editura Medical Bucureti 1983 7. LUCA V., Diagnostic i conduit n sarcin cu risc crescut, Editura Medical, Bucureti 1989 8. LUPEA I., Neomatologie, Editura Dacia, Cluj Napoca 1994 9. LUCREIA TITIRC, Ghid de nursing Ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti 2008 10.LUCREIA TITIRC, ngrijiri speciale acordate pacienilor de ctre asistenii medicaliEd. Viaa Medical Romneasc, Bucureti 2008 11.LUCREIA TITIRC, Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de asistenii medicali Ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti 2008 100

12.REBEDEAC T., Genitologia, IMF Bucureti 1981 13.VIRGIL ANCA, Obstetric/Ginecologie, Editura Naional, Bucureti 1999 14.VASILE NIESCU, Obstetric i Ginecologie, Manual pentru coli Sanitare Postliceale, Editura didactic i Pedagogic, Bucureti 1994

101