Tulburrile psihotice la

copil i adolescent

As.Univ. Anda Maria Jurma

UMF V. Babe Timioara

Ce e Psihoza ?

Inabilitatea de a distinge ntre real i ireal

Pierderea contactului cu realitatea

Stare mental n care gndirea i percepia sunt grav

afectate

Prezena simptomelor caracteristice:

Tulburri ale percepiei (iluzii i halucinaii)
Tulburri ale gndirii (deliruri, sindrom de transparen influen )
Limbaj dezorganizat (pierderea asocierilor)
Comportament dezorganizat sau catatonic
Simptome negative (aplatizare afectiv, alogie, avoliie)

Conceptul de psihoz la copil i

adolescent (I)

Psihozele copilului i adolescentului

grup polimorf att n expresia clinic ct i n privina

potenialelor evolutive

Pot aprea naintea pubertii

Perturbri severe ale organizrii personalitii
Modific n manier radical perceperea att a

realitii exterioare ct i a sinelui

Conceptul de psihoz la copil i

adolescent (II)

Sub influena succesiv a psihiatrilor americani Kanner,

Bender, Mahler i europeni Winnicott, s-a dezvoltat
conceptul formelor de psihoze proprii copilriei
psihozele precoce psihoze autiste, psihozele

deficitare (retard profund)

psihozele perioadei de laten (6-12 ani)
psihozele adolescenei

Aspecte developmentale Caracteristici

premorbide (I)

Personalitatea premorbid:

retragere
introversie
timiditate
sensibilitate excesiv
anxietate

Deficite neurobiologice i neurodevelopmentale

Tulb. Premorbide

Tulburri developmentale
Tulburri de conduit
Tulburri emoionale
Deficiene de nvare

Aspecte developmentale Caracteristici

premorbide (I)
Simptomele premorbide :

Introversive

Mutism
Lentoare
Izolare social
Anxietate, simptome obsesiv- compulsive

Extraversive
Comportament hiperkinetic
Agresivitate/ Comportament Antisocial
Refuz colar

Cararcteristic predomin simptomele intraversive

Aspecte developmentale Halucinaiile

Auditive 80 % pacieni

Vizuale - 50 % pacieni

Tactile - % mai sczut

Dificil de identificat la copiii cu vrste mici(3-4 ani)

Trebuie difereniate de crezurile n figuri de fantezie i imaginaie

La copiii mici
Halucinaii tranzitorii vizuale i/sau tactile, simple

colarii i adolescenii
Halucinaii persistente, asociate mai puternic cu o psihopatologie

semnificativ

Aspecte developmentale Delirul

Weinberger (1997) - model developmental

Implic un defect la nivelul sistemului dopaminergic mezocortical

activare prefrontal redus

simptomatologie pozitiv

Copiii mici: deliruri tipice cu figuri de fantezie

colarii: Deliruri mai puin complexe i nesistematizate, centrate pe

tulburri de identitate sau hipocondriace, persecutorii, de grandoare

Adolescenii: Deliruri cu teme persecutorii sau de grandoare

Aspecte developmentale Tulburrile de

gndire

Pierderea asociaiilor, limbajul incoerent

Fuga de idei

Barajul mintal, prin ntreruperi n limbaj

Ecolalia, srcirea coninutului gndirii

Gndirea knights move ca la ah, pacientul sare

de la un ir al gndirii la altul

Spectrul psihozei
Psihoze afective
Schizoafective

Psihoze non-afective
Nonafective

Schizofrenie ICD10

Predominant
sexul
feminin
Prognostic
bun

Schizofrenie DSM IV

Predominant
sexul
masculin
Prognostic
prost

Clasificarea Tulburrilor psihotice la copil

i asolescent n funcie de vrst i stadiul
developmental

Psihozele cu instalare foarte precoce sub

vrsta de 10 ani

Psihozele prepubertare - 10-13 ani

Psihozele adolescenei 14-19 ani

Psihozele perioadei de laten (6-12 ani) I

Izolare, care poate s ating nivelul unei retrageri autiste

Profund angoas relaional, inhibiie global i

depresiv

Oscilaii afective cu alternan de la disforie, repliere pe sine,

ntrerupte de accese impulsive sau o excitaie, realiznd tabloul unei
psihoze afective

Instabilitatea poate fi major, dnd aspectul unui contact extrem de

fugitiv i o mare dispersie a activit ilor

Produciile imaginative necontrolate pun problema delirului la copilul

de peste 6 ani, subliniind confuzia dintre lumea real i cea imaginar

Temele se axeaz pe corporalitate i funcionarea acesteia sau a unui

organ

dimensiune

Psihozele perioadei de laten (6-12 ani) II

Uneori idei delirante de persecuie, de regul fugitiv, prost

definite, neavnd un caracter sistematizat

Frecvent apare impresia de omnipoten, de posedare a unei

puteri destructive

Delir de reverie cu teme fantastice de filia ie ilustr

Convingerea n veridicitatea delirului nu este ns tot timpul

absolut

Relatrile pot lua uneori un caracter ludic, copilul fiind n

acelai timp i actor i spectator, pstrnd pn la un punct
relaia cu realitatea

Psihozele perioadei de laten (6-12 ani) III

Halucinaiile decelabile prin comportamentul copilului care se

oprete brusc i ascult ceva, fixeaz un obiect imaginar,
pronun cteva cuvinte rupte din context sau i astup cu
minile urechile sau ochii

Actele impulsive, raptusurile autoagresive imprevizibile, cu

aspect bizar sunt dese

Manifestrile fobice i obsesionale, care se pot organiza n

ritualuri fr rezisten interioar, pierznd treptat caracterul
de trire ilogic, parazit i fr critic, pot nsoi tabloul
clinic la unii pacieni

Prozodie particular, o alternan de mutism cu logoree,

respectiv posturi inadecvate

Psihozele specifice adolescenei (I)

Exist riscul fie a diagnosticrii excesive , fie a subdiagnosticrii

deoarece unele manifestri retragerea social, excentritile
comportamentale pot s apar la aceast categorie de vrst i n
afara unei stri psihotice

Elementele clinice sunt dominate de o mare labilitate afectiv, cu

oscilaii de la depresie la excitaie de alur maniacal

Constant apare izolarea social i lungi momente de reverie

Suspiciunea unei stri psihotice este rentrit de existena unor

reacii infantile bizare, uneori extremiste

Psihozele specifice adolescenei (II)

Apare

lupta adolescentului cu angoasa depersonalizrii

Comportamentul

adolescentului psihotic este apreciat ca

fiind haotic, fr scop real
Acestor

caracteristici li se adaug de cele mai multe ori

fenomene de regresie
Adolescentul

recurge uneori la defense de tip primitiv,

precum negarea i mecanismele infantile de introspecie i
proiecie

CLASIFICAREA DSM IV pentru SCHIZOFRENIE

i alte TULBURRI PSIHOTICE

Schizofrenia
Tulburarea schizofreniform
Tulburarea delirant
Tulburarea psihotic scurt
Tulburarea psihotic indus-Folie a deux
Tulburarea schizoafectiv
Tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale
generale
Tulburarea psihotic indus de o substan
Tulburarea psihotic fr alt specificaie

SCHIZOFRENIA

Schizofrenia (I)
Faza activ

Prezena a minim 2 simptome pe perioada de 1

lun:
Delir

Halucinaii
Limbaj dezorganizat
Comportament dezorganizat
Simptome negative (afect

abulie)

tocit, apato-

Schizofrenia (II)

Deteriorare marcat n fc. social

Simptome min. 6 luni / simpt. fazei acute min. 1
lun
Perioade prodromale i reziduale

Epidemiologie
Prevalen de 50 x mai < ca instalarea
schizofreniei la aduli
Raport crescut biei / fete
Instalare mai timpurie la biei
Predominan masculin

Schizofrenia (III)
AFECT

HALUCINAII

DELIR

TOCIT

SIMPTOME

SIMPTOME

POZITIVE

NEGATIVE

TULBURRI
GNDIRE

ABULIE

ALOGIE

Etiologie

Genetica
Concordana la monozigoi de 50% vs. dizigoti 10%
Mutaii de novo

Factori Environmentali
Intrauterin trim I i II: Infecii Virale, Expunere la droguri
Sarcina trimestrul III: Hipertensiune, Diuretice

Anomalii Neurologice
Scderea volumului / activitii cortexului pre-frontal; mrirea

ventriculului lateral i al 3 lea; densitatea cerebral sczut; volum

sczut al hipocampului, amigdalei
Micri sacadate ale globilor oculari (poor smooth visual persuit)

Anomalii ale Neurotransmitorilor

Dopamin, NorEpinefrin, Glutamat

Agregare familial crescut

Prini cu schizofrenie high risk

Factori de risc

Complicaii obstetricale
Pubertatea
Semne neurologice
Alte condiii medicale(epilepsie- lob temporal)
Factori infecioi i autoimuni

Teoria dopaminergic a Schizofreniei

Calea
Calea
Hipodopaminergic
Hiperdopaminergic

Simptome Pozitive

Simptome Negative

Ipoteza Dopaminergic a Schizofreniei

Neuronii
DOPAMINERGICI
MEZOCORTICALI

AMIGDALA

HIPOCAMP
Aferene-

Neuronii
DOPAMINERGICI
MEZOLIMBICI

ASPECTE
DEVELOPMENTALE ALE
SCHIZOFRENIEI LA COPIL

Anomalii premorbide

Premorbid apar deficiene developmentale mai

ales n SZ cu debut precoce i prepubertar
70% din copiii ce prezint SZ cu debut < 10 ani, au

prezentat ntrziere n achiziia limbajului i deficit

motor
> 1/3 din copii au prezentat un istoric de simptome

autiste, 17% au ntrunit criterii pentru autism sau TPD

naintea debutului SZ

Aspecte developmentale ale schizofreniei la copil

Diferene developmentale cantitative i

semnificative n cazul schizofreniei la copil

calitative

Vizibile mai ales n cazurile de schizofrenie cu instalare

foarte precoce (debut sub 10 ani)

Se remarc particulariti clinice i o varietate

developmental a simptomelor

2 tipuri de SZ la copil i adolescent :

Poate fi diagnosticat clar utiliznd prototipul simptomatologiei la

adult
Complicat de o tulburare developmental complex adiional,
care modific expresia simptomelor, in funcie de vrst i stadiul
developmental

Psihopatologia naintea debutului

psihotic - PREMORBID

Varietatea developmental a simptomelor

psihotice

n cazurile de SZ cu debut n adolescen apar mai puine

deliruri bine sistematizate, mai puine halucinaii auditive
dect n cazurile de SZ ale adultului

n majoritatea cazurilor de SZ cu debut precoce n

copilrie, apare debutul insidios i prezena premorbid a
simptomelor psihiatrice nespecifice, cu 2-3 ani naintea
apariiei simptomelor psihotice

Vrsta precoce a debutului SZ la copil se asociaz cu

niveluri mai ridicate ale Tulburrilor de gndire i cu un
prognostic mai prost

Simptome pozitive & negative

Se observ o asociere liniar pozitiv ntre

simptomele pozitive (halucinaii), vrst i QI

nainte de 13 ani localizarea vocilor este

preponderent intern, iar la copiii mai mari, ea
este preponderent extern

Simptomele negative apar des la copiii cu vrste

mai mici i la cei cu abiliti cognitive mai slabe

Debutul

Schizofrenia cu debut foarte precoce(VEOS), cu

debut nainte de 10 ani, reprezint o form mai
rar i e asociat cu prognosticul cel mai prost.

Schizofrenia cu debut precoce (EOS), cu debut

dup 10 ani, dar nainte de adolescen, se
asociaz cu un prognostic ceva mai bun.

Acei copii care prezint schizofrenie cu debut

precoce, mai ales forma cu debut foarte precoce,
prezint o predispoziie genetic mai mare

Schizofrenia cu debut foarte precoce sub vrsta de 10 ani

Cazurile de schizofrenie cu debut foarte precoce

sunt mai rare

Raportul biei:fete este de 2:1

Debutul este insidios

Diagnosticul de schizofrenie se pune provizoriu

pentru civa ani la copii sub 6 ani

Pre- i comorbiditi

Istoric premorbid sugestiv de TPD, comorbiditi precum

tulburri de conduit, TOS, trsturi de personalitate
schizoide i schizotipale i depresia

Frecvent ntrzieri n achiziia limbajului, ntrzieri motorii,

hipotonie, rspunsuri inadecvate la mediul nconjurtor

Gillberg(1996) - sindromul fenomenologic DAMP (deficite

de atenie, ale controlului motor i percepiei)

Pre- i comorbid
Fluctuaii afective
10% dintre cazurile severe de depresie care apar n copilria

timpurie constituie precursori ai schizofreniei

Prognostic - variabil

Studiile longitudinale efectuate prezint o

tendin a cazurilor diagnosticate cu SZ s fie
rediagnosticate dup civa ani cu tulburare
bipolar

Alte studii au regsit un grad nalt de stabilitate

a diagnosticului de schizofrenie cu debut foarte
precoce din copilrie pn n perioada adult

Schizofrenia cu debut n adolescen (13-19 ani)

Incidena schizofreniei cu debut n adolescen

este de 50 de ori mai sczut naintea vrstei de
15 ani dect dup

Raportul biei : fete este de 1,9 : 1

Debutul tinde s fie acut spre deosebire de

debutul mai insidios ntlnit la formele de
schizofrenie cu debut precoce

Evoluie diagnostic & Prognostic

35% dintre cei cu diagnosticul de SZ pus n

adolescen se regsesc la vrste cuprinse ntre
20-30 ani, cu acelai diagnostic

13% au fost diagnosticai cu alcoolism cronic,

13% cu tulburare de personalitate tip borderline i
cu diagnosticul de psihoz atipic

50-60% au rmas n categoria de diagnostic de

tulburri din spectru schizofreniei

Prognosticul psihosocial este prost

Forme clinice ale schizofreniei cu debut n

adolescen

Schizofrenia-Forma simpl

Schizofrenia-Forma hebefrenic (dezorganizat)

Schizofrenia-Forma catatonic

Schizofrenia-Forma paranoid

Schizofrenia rezidual

Schizofrenia-tipul nedifereniat

Schizofrenia: Subtipuri

Nedifereniat

Paranoid

Rezidual

Dezorganizat Limbaj incoerent, grimase faciale, rspunsuri

Caracteristici din mai multe subtipuri

Deliruri persecutorii sistematizate, debut la

vrste mai mari, funcionare mai bun

Un episod psihotic anterior, simptome

negative subsecvente, simptome pozitive

emoionale necorespunztoare

Catatonic

Stupor sau agitatie extrem, posturi bizare

flexibilitate ceroas)

Validitatea diagnostic a schizofreniei la

copil i adolescent

Validitatea diagnostic a SZ se confirm prin

continuitatea tulburrii n timp

Continuitatea diagnostic se regsete n cazul:

debutului insidios
slabei funcionri premorbide
n absena simptomelor afective semnificative

Diagnosticul diferenial - vrste mici

Autismul infantil i Tulburarea Asperger anamneza

face diferena- SZ nu debuteaz n primele 30 luni de
via

Retardul mintal n cazul cruia poate s apar agitaia

psihomotorie bizar, anamneza ns deceleaz
modificarea din viaa copilului care e responsabil
pentru acest comportament

Diagnosticul diferenial - Adolescent

Toate Tulb. Psihotice cu etiologie organic toxic, infecioas,

tumoral, traumatic, epileptic- investiga iile paraclinice orienteaz
diagnosticul

Episoadele maniacale sau depresive cu elemente psihotice numai

factorul timp le va diferen ia

Tulburarea Pervaziv de Dezvoltare- debutul bolii n primii 3 ani de via

ADHD-ul din cauza agitaiei psihomotorii dar absen a caracterului

bizar i lipsa halucinaiilor n ADHD orienteaz diagnosticul

Tulb. De conduit pacientul e coerent i nu prezint simptome

pozitive ca n SZ

Tulb.disociativ prezena traumelor n antecedente face diferen a

PTSD
TOC

PROGNOSTIC

Prognostic mai sever

VEOS
Debut mai lung
Simptome predominant negative

Prognostic favorabil
Debut acut
Simptome predominant pozitive
Funcionare premorbid bun

COPIII PRINILOR PSIHOTICI

RISC CRESCUT
De a dezvolta
PSIHOPATOLOGIE

Riscuri
cumulative

Mama e
psihotic

Nu au beneficiat
de o ngrijire
adecvat

Calitatea
parentingului
sczut

TRATAMENT

Psihoeducaie familie i pacient

Counseling parental
Terapie individual
Terapie de familie
Suport social
Terapie ocupaional
Plan educaional individualizat

Antipsihoticele Tipice
Clasificare
Phenothiazine
Aliphatice
Piperazin
Piperidin
Butirofenone

Tioxantine
Dibenzoxazepine
Dihydroindolone

Prototip
Chlorpromazin (Thorazine)
Fluphenazin (Prolixin)
Perphenazin (Trilafon)
Thioridazie (Mellaril)
Mesoridazin (Serentil)
Haloperidol (Haldol)
Pimozid (Orap)
Thiothixen (Navane)
Loxapin (Loxitane)
Molindone (Moban)

Antipsihotice Atipice

Clasificare
Prototip
Dibenzodiazepine
Clozapin (Clozaril)
Benzisoazole
Risperidon (Risperdal)
Thienbenzodiazepine
Olanzapin (Zyprexa)
Dibenzthiazepine
Quetiapin (Seroquel)
Benzisothiazolyl
Ziprasidon (Geodon)
Piperazinyl quinolinone
Aripiprazol (Abilify)

S avei srbtori
frumoase!!!