HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE

ATITUDINE DE URGEN DIAGNOSTIC TRATAMENT

DAN CRISTIAN CLINICA CHIRURGIE COLTEA

Definiie

Pierderea de snge de la nivelul unei leziuni localizate n segmentul superior al tubului digestiv:

Esofag Stomac Duoden (pn la unghiul Treitz), Hematemez vrstur cu snge proaspt sau parial digerat (aspect de za de cafea) Melen emisie anal de snge variind de la culoarea rou aprins pn la culoarea neagr, lucioas, pstoas (aspect de pcur), urt mirositoare, n funcie de cantitatea de snge pierdut n unitatea de timp Hematochezie snge parial digerat dar identificabil, amestecat cu materii fecale n sngerrile intestinului subire Recent instalata, activa/recenta la momentul prezentarii Asociata cu tulb. hemodinamice, anemie severa, necesita transfuzie
2

Exteriorizat prin:

HDS acuta

11.05.2013

Cea mai frecventa urgenta cu care se confrunta gastroenterologii; 1% din populatie/an; HDS/HDI = 4/1 Rata mortalitatii prin HDS acuta 7% (4-10%) Sursa de sangerare cea mai frecvent identificata boala ulceroasa

National Institute for Health and Clinical Excellence, GB, 2007

11.05.2013

Cauze H.D.S.

Patologie digestiv

Inflamaii ale mucoasei Ulcere Tumori benigne sau maligne Hipertensiune portal Malformaii vasculare

Patologie splenic ciroza splenic Patologie hematologic hemofilie, leucemii, trombopenii,

policitemia vera

11.05.2013

Evaluarea riscului pacientului cu HDS acut

Prezentare/preluare in U.P.U.

Medicul urgentist rol in stabilizarea functiilor vitale nu in stabilirea diagnosticului Necesita instituirea masurilor de prim-ajutor Necesita consulturi interdisciplinare

Evaluare risc

De aparitie a complicatiilor cu risc vital (hemodinamice, cardiace, hepatice, cerebrale) De necesitate a unei interventii terapeutice invazive de urgenta ( endoscopie, radiologie, chirurgie)

11.05.2013

Scala Blatchford
Markeri de risc la prezentare Uree sanghina (mmol/lx18 =mg/dl) 6,5-8 8-10 10-25 >25 Hemoglobina mg/dl B 12-13 B <10 F 10-12 F <10 1 3 6 1 2 B 10-12 T.A. sistolica (mm Hg) 100-109 90-99 Scor 2 3 4 6

Markerii neaplicabili = 0 Scorul variaza de la 0 la 23 Interpretarea originala prevede ca orice pacient cu scor>0 necesita internare (tratament) 4,3% pleaca acasa Daca valoarea mimina se admite 2 18,5% pleaca acasa fara cresterea nr de complicatii semnificativ statistic

<90
Puls > 100 b/min Melena la prezentare (T.R.) Sincopa la prezentare Afectiune hepatica cronica Insuficienta cardiaca 11.05.2013

3
1 1 2 2 2 6

Estimarea necesarului de fluide i snge n funcie de gravitatea clinic a sngerrii

(American College of Surgeons Committe on Trauma: Advanced Trauma Life Support)

G = 70 kg.

Clasa I

Clasa II 750-1500

Clasa III 1500-2000

Clasa IV > 2000 > 40% 140

Pierderi sanguine (ml) < 750 Pierderi sanguine (% < 15% din vol. circulant) A.V. bti/min. < 100

15% - 30% 30% - 40% > 100 > 120

Presiune puls
T.A. (mm Hg.) Rata respiraiei Diurez (ml/h)

N,
N 14 20 30

N 20 - 30 20 - 30

30 - 40 5 15

> 40 Neglijabil

Status mental
Necesar fluide (3:1)
11.05.2013

Uor anxios

Moderat anxios

Anxios i confuz
Cristaloizi+transfuz

Confuz, letargic
Cristaloizi+transfuz
7

Cristaloizi Cristaloizi

Reechilibrare si atitudine initiala

Transfuzia se administreaza:

Pe baza criteriilor clinice Pe baza profilului hematologic; valoarea prag a Hb = 7g/dl (mai mare la cei cu comorbiditati cardiace) Transfuzarea intempestiva poate fi la fel de periculoasa ca si cea insuficienta

Pacientii cu hemoragii majore: sange, masa trombocitara, factori de coagulare

Masa trombocitara cand PLT< 50000/dl PPC la cei cu fibrinogen < 100 mg/dl, timp protrombina/INR x 1,5 Factor VII recombinat (NovoSeven) cand primele mijloace dau gres

Pacienti sub tratament anticoagulant cumarinic

Concentrat de protrombina
8

11.05.2013

Stabilizarea funciilor vitale presupune reechilibrarea volemic i aport suplimentar de oxigen

Permeabilitate ci aeriene

stare general alterat cu pierderea reflexul de deglutiie i tuse; vrstur aspirat sindrom Mendelson
motivat de reducerea capacitii de transport prin pierderea transportorului 4-6 l/min. una sau dou ci periferice, 14-16 gauge; administrarea de soluii isotone cristaloide cantitativ funcie de decompensarea hemodinamic manifestat clinic

Oxigenoterapie

Cateter i.v.

11.05.2013

Monitorizare cardiac

apreciere obiectiv indirect a statusul hemodinamic reechilibrarea aritmiilor aprute prin combinarea efectului ocului hipovolemic cu excitarea simpaticului la stress

Realizarea confortului pacientului i obinerea ncrederii din partea sa

11.05.2013

10

Completarea diagnosticului

11.05.2013

11

Endoscopia Digestiv Superioar

Regina balului Permite localizarea sediului sngerrii Determin cauza sngerrii 80% - 95%

Stabilete gravitatea hemoragiei

Determin adoptarea unei conduite terapeutice adecvate fiecrui caz n parte Conduce la scderea numrului de intervenii chirurgicale

11.05.2013

12

Momentul realizarii endoscopiei

Pacientii cu HDS activa severa, instabili hemodinamic necesita EDS imediat dupa resuscitare La toti pacientii internati pentru HDS EDS trebuie efectuata in primele 24 h de la admitere La pacientii aflati sub tratament anticoagulant se recomanda corectarea coagulopatiei inainte de endoscopie dar aceasta atitudine nu trebuie sa intarzie momentul endoscopiei

11.05.2013

13

Cauze H.D.S (1)

(diagnostic endoscopic)

Gastrita acut i gastrita

eroziv: 17% - 45%

Ulcer gastric: 24% - 62%

Ulcer duodenal: 11% - 15%

11.05.2013

14

Cauze H.D.S (2)

(diagnostic endoscopic)

Varice esofagiene: 2% - 50%

Sindrom Mallory-Weiss: 8% - 10%

Esofagit: 5% - 6%

11.05.2013

15

Cauze H.D.S (3)

(diagnostic endoscopic)

Ulcer anastomotic: 1% - 2%

Tumori: 1% 2%

Duodenit: 1% - 5%

11.05.2013

16

Cauze H.D.S (4)

(diagnostic endoscopic)

Altele: 1% - 2%

angiodisplazii,
hemobilie,

varice fornicale
fistule aorto-duodenale, pseudochist pancreatic rupt,

11.05.2013

17

Gravitatea sngerrii (1)

(clasificarea Forrest)

Clasa I sngerare activ

I A jet arterial pulsatil

Rata resangerarii: 80-90%

I B de tip venos

Rata resangerarii: 10-30%%

I C capilar, difuz, n pnz

11.05.2013

18

Gravitatea sngerrii (2)

(clasificarea Forrest)

Clasa II

Sngerare oprit Stigmat de sngerare prezent

II A vas vizibil; resangerare 50-60%

II B cheag santinel; resangerare 25-35% II C pete vasculare mucoase; resangerare 0-8%

Clasa III

Se identifica leziunea fr urme endoscopice de sngerare

19

11.05.2013

Scala Rockall (postendoscopica)

Scor 0-11 Scor > 2 = pacienti cu risc crescut de deces sau de aparitie a unui nou episod de resangerare
SCOR
0 1 60-79 2 >80 3

Varsta Soc Comorbiditati

<60 Fara soc (TA>100/AV<100) Fara

Tahicardie Hipotensiune (TA>100/AV>100) (TA<100) IC/BCI/orice comorbiditati majore IR/IH/neo diseminat

Diagnostic

M-W/nu se identifica lez/fara semne de hemoragie recenta

Toate celelalte diagnostice

Neoplazii tract gastrointestinal

Sange in tract digestiv superior/cheag aderent/vase hemorag
20

Semne majore Deloc sau doar pete de hemoragie inchise la culoare recenta
11.05.2013

Conduit terapeutic

11.05.2013

21

Msuri general valabile

Se continu reechilibrarea nceput n urgen

Electrolii Cristaloizi Macromolecule Snge izogrup, izo-Rh sau derivate (plasm, mas eritrocitar)

Aspiraie nazo-gastric

Ochiul medicului continuarea sau oprirea sngerrii Lavaj bicarbonatat 400/00 i cu soluii hipertone (suprasaturat salin) sau vasospastice (adrenalin 1/10000, adrenostazin) Refrigeraie intragastric Excepie cnd se suspicioneaz prezena varicelor esofagiene
Clisme evacuatorii Laxative - lactuloz
22

Scderea azotemiei extrarenale

11.05.2013

Clase de afeciuni
I.

Varice esofagiene

II.
III.

Gastrita portal hipertensiv

Esofagite, sindrom Mallory Weiss, alte tipuri de gastrite, ulcer gastric, ulcer duodenal, unele tumori benigne Tumori benigne i maligne

IV.

11.05.2013

23

Varice esofagiene - tratament medical

Beta-blocante

Scad presiunea sanguin n teritoriul portal Propranolol, Nadolol Nadolol 40mg/zi + isosorbit mononitrat 10mg/zi Inhib secreia hormonilor vasoactivi reducerea circulaiei n teritoriu splahnic scderea presiunii n sistemul port 50 g/h PEV 120 ore, apoi 100 g * 3/zi 15 zile s.c. sau forma depozit 20 mg. i.m. la 28 zile Contracia arteriorelor i venulelor Contracia musculaturii netede esofagiene 1mg./4-6 ore 3 -5 zile i.v.

Somatostatin Octreotid

Vasopresin, Terlipresin

11.05.2013

24

Varice esofagiene - tratament endoscopic 1

Scleroterapie Efect desicant i vasospastic Injectare submucoas perivariceal i intravariceal Eficien 75% - 95%; mortalitate 25% - 30% Moruat de sodiu 5% Tetradecilsulfat de sodiu 0,75 - 3% Alcool absolut

Oleat de etanolamin 5% Polidocanol

11.05.2013

25

Varice esofagiene - tratament endoscopic 2

Bandare elastic
Fixarea de inele elastice la baza pachetelor variceale aspirate 4 6 ligaturi/ edin Se repet la 3 4 sptmni

11.05.2013

26

Varice esofagiene - tratament endoscopic 3

Adezivi tisulari cianoacrilai

Substan lichid ce se ntrete aproape instantaneu n contact cu sngele Plastifiaz lumenul variceal Cea mai eficient metod Neutilizat de rutin datorit costului i riscului de distrugere a endoscopului

Fotocoagulare LASER

argon i neodimium

n toate cazurile sonda Sengstaken-Blakemore la ndemn

27

11.05.2013

Varice esofagiene - tratament chirurgical

Ligatur transgastric a pachetelor variceale Transecia eso-gastric (operaia Sugiura) deconexiune azigo-portal TIPS unt jugulo-portal transhepatic 80% - 93% unturi porto sistemice

Principale: porto-cav Secundare: spleno-renal

Transplantul hepatic

11.05.2013

28

Gastrita Portal Hipertensiv - tratament medical

Beta-blocante

Somatostatin Octreotid
Vasopresin, Terlipresin Sucrafant Hemostatice (fitomenadion)

11.05.2013

29

Gastrita Portal Hipertensiv - tratament endoscopic

Terapie topic

Adezivi tisulari Factori de coagulare

Electrofulguraie monopolar principiul arcului voltaic Terapia electrohidrotermic lam fin de lichid ca interfa ntre esut i sonda nclzitoare Argon Neodimium

Terapia termic

Fotocoagulare LASER

Eficien 80% - 90%

11.05.2013 30

Gastrita Portal Hipertensiv - tratament chirurgical -

Tetraligatur gastric Gastrectomie parial sau total

11.05.2013

31

H.D.S. datorate Hipertensiunii Portale - algoritm terapeutic Resuscitare

octreotide/vasopresin

H.T. non-portal
Trat. Adecvat

E.G.D. urgen varice gastrice gastropatie octreotide 5 zile + ncepe -blocante cnd se stabilizeaz

varice esofagiene

bandare sau sclerozare resngerare TIPS sau unt (Child A) transplat (Child B i C)
11.05.2013

oprire continu trat.

32

Esofagite, sindrom Mallory Weiss, alte tipuri de gastrite, ulcer gastric, ulcer duodenal, unele tumori benigne - tratament medical

Inhibitori de pomp protonic

Omeprazol, pentaprazol, s-omeprazol 40 mg./12 ore i.v.

Inibitori de receptori H2

Ranitidin, famotidin, nizatidin 150 mg./8 ore i.v. lent (15 min.) sau P.E.V.

Sandostatin-Octreoctide
Cel mai puternic inhibitor al secreiei pancreasului i a sistemului A.P.U.D.

Hemostatice

11.05.2013

33

Esofagite, sindrom Mallory Weiss, alte tipuri de gastrite, ulcer gastric, ulcer duodenal, unele tumori benigne - tratament endoscopic

Terapia injectabil peri i intralezional

Alcool absolut 98% - 0,2 - 0,3 ml n 2 4 puncte Noradrenalin 1/100.000 Soluie salin hiperton 20% n leziuni FI i FII 85% eficien, apoi 80%

Terapia termic

Asociere cu injectarea

Terapie mecanic

Clipuri, spirale Sutur mecanic endoscopic

34

11.05.2013

11.05.2013

35

Esofagite, sindrom Mallory Weiss, alte tipuri de gastrite, ulcer gastric, ulcer duodenal, unele tumori benigne - radiologie intervenionist -

Util n hemoragiile masive cnd endoscopic nu se poate evidenia i aborda sursa sngerrii F IA

Arteriografie urmat de embolizarea selectiv a vasului hemoragic

11.05.2013

36

Esofagite, sindrom Mallory Weiss, alte tipuri de gastrite, ulcer gastric, ulcer duodenal, unele tumori benigne - tratament chirurgical

Esofagite: rezolvarea cauzei (B.R.G.E., H.H.)

Mallory Weiss: sutura transgastric a ulceraiei Gastrite: rezecii gastrectomii totale Ulcere: rezecie vagotomie Tumori: rezecie

11.05.2013

37

Esofagite, sindrom Mallory Weiss, alte tipuri de gastrite, ulcer gastric, ulcer duodenal, unele tumori benigne - algoritm terapeutic Resuscitare EGD n urgen
aspiraie NG

Hemoragie oprit Hemostaz in situ Trat. medical vindecare vindecare resngerare supraveghere supraveghere hemostaz in situ I

Hemoragie activ Hemostaz in situ I trat. medical resngerare eec

hemostaz in situ II succes eec

succes

eec

hemostaz in situ II succes

11.05.2013

eec

CHIRURGIE 10%-15%
38

Tumori benigne i maligne

Medical

Reechilibrare Pregtire preoperatorie

Chirurgical

Gastrectomii pariale Gastrectomii totale limfadenectomie staii I i II Tetraligatura gastric

11.05.2013

39

11.05.2013

40