Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Prof.Dr. Dumitru Matei Sef Disciplina Medicina de Familie UMF Carol Davila Bucuresti
DEFINITIE, GENERALITATI.
Diareea acuta se
caracterizeaz prin creterea frecvenei scaunelor (3-5 scaune/zi), sau creterea peste 2 ori fa de numrul de scaune din ultimile 4 sptmni, concomitent cu scderea consistenei acestora.
dintre cele mai importante cauze de morbiditate i mortalitate la copilul 0-5 ani , dei a trecut pe locul II ntre cauzele de deces la aceast vrst dupa anul 2003 (Secretarul General UNICEF), respectiv sub 2 milioane/an. copilul sub 5 ani in rile in curs de dezvoltare.
OMS estimeaz peste 700 milioane episoade diareice/an la Date mai recente arata ca Rotavirusul este agentul etiologic
cel mai important al diareilor acute severe la sugar si copilul mic, pe plan mondial cauznd peste 700 milioane de cazuri/an. Practic multe episoade diareice acute la copil ramn necunoscute, fiecare copil avnd in primul an de via in medie 5-7 episoade diareice.
fi infectai cu Rotavirus in primii 5 ani. Rotavirusul genereaza peste 35% din formele severe de diaree acut cu scaune apoase i un numar de aprox. 500.000 decese anual, mai ales in arile in curs de dezvoltare.
1991 peste 600.000 de decese anual, nsa in ultimii ani se noteaz o scdere a nr. de decese la 160.000 decese anual datorit mbuntirii condiiilor socio-economice. Diareea persistenta asociata cu malnutriie, anemie si coinfecie, determin la copilul aflat in perioada critic de dezvoltare, oprirea creterii in lungime i retard psihomotor ireversibil
COSTURI
Costurile datorate spitalizrii formelor
severe de diaree cu Rotavirus sunt estimate la peste 1 miliard de dolari anual.
ETIOLOGIE
Cele mai multe diarei acute se datoreaza
unor cauze infecioase virale, bacteriene, parazitare, dar i unor condiii defectuoase de ingrijire si greeli alimentare de ordin calitativ si cantitativ, din care un rol principal il are mana murdar.
VIRUSURI ENTEROPATOGENE
Mai mult de jumatate din diareile
infecioase se datoreaz infeciilor virale cu virusuri enteropatogene(40-60% dupa OMS). Conform studiilor, cel mai adesea diareea viral este provocat de Rotavirusuri, Calicivirusuri, Adenovirusuri si Astrovirusuri.
BACTERIILE ENTEROPATOGENE
Diareile de cauz bacterian reprezint 2050% din totalul cazurilor de diaree acut. Cei mai frecveni germeni intlnii sunt reprezentai de Shigella Dizenteriae, Escherichia Coli, Salmonella ,Vibrio Cholerae, Klebsiella , Yersinia, Clorstridium Difficile, Pseudomonas Aeruginosa, Stafilococus Aureus.
PARAZITI ENTEROPATOGENI
Giardia Lamblia este responsabil de o
GRESELI ALIMENTARE
Greselile alimentare reprezint o cauz
comun de diarei la sugar si copilul mic, fiind de ordin calitativ sau cantitativ. Consumul excesiv de sucuri naturale, de fructe ce conin prea mult sorbitol si fructoza pot reprezenta o cauza de diaree.
producere: diareea osmotica, diareea secretorie, diareea datorata unor enterotoxine,diareea datorata unor mecanisme entero-adezive, entero-hemoragice si entero-invazive.
Acest tip de diaree duce la deces prin deshidratare sever ca urmare Studiile clinice au demonstrat c enterotoxina produs de Vibrionul
holeric antreneaz pierderi mai mari de ap i electrolii fa de celelalte enterotoxine.
MANIFESTRI CLINICE
Diareea acut nu este o diaree simptom, ci este o diaree
boal, ea asociind si alte semne clinice, n funcie de agentul cauzal. Practic, exist un polimorfism simptomatic care determin nite entiti distince din punct de vedere clinic , in funcie de agentul cauzal. In general, cele mai frecvente simptome asociate sunt reprezentate de prezena sau nu a febrei, scderea apetitului, prezena varsaturilor, a meteorismului abdominal si a scderii in greutate. La aceste semne clinice se adaug semnele de deshidratare, in funcie de care diareea se imparte in mai multe forme clinice.
Presupune pierderi de lichide a mai mult de 10% din greutatea corporal, iar din puct de vedere clinic asociaz semne de oc hipovolemic, cu oligoanurie, tulburri ale strii de contien i risc de deces.
DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe datele anamnestice in
care trebuie insistat asupra circumstanelor care au determinat diareea, manifestrilor clinice care ne permit aprecierea severitii diareii, i chiar a etiologiei. Diareile virale evolueaz zgomotos, cu febr , vrsturi alimentare incoercibile si scaune apoase, fiind in general precedate de un prodrom de infecii de ci respiratorii superioare. Diareile bacteriene asociaz in general febr, refuzul alimentaiei, meteorism abdominal, scaune muco-piosanghinolente.
HEMOLEUCOGRAMA
In diareea de origine bacterian, hemograma prezint
modificri pe linie leucocitar, in special cu creterea polimorfonuclearelor neutrofile. Hemoleucograma nu prezint modificri semnificative in diareile uoare sau medii de etiologie viral, dar numrul leucocitelor variaz intre leucocitoz i leucopenie, cu deviere la stnga a formulei leucocitare in diareile bacteriene cu germeni Gram negativ. Numrul mic de leucocite(<5000/mm3) la un sugar sever infectat are o semnificaie grava.Trombocitopenia intrainfecioasa(asociat sau nu cu sindrom hemoragipar) are semnificaie de gravitate, fiind intlnit n special in infeciile severe cu germeni Gram-negativ.
COPROCULTURA, COPROCITOGRAMA
Coprocultura nu se recomand de rutin, ea avand
indicaie in special la cei cu diaree sanghinolent si la cei imunodeprimai. Este o metod de diagnostic costisitoare si d rezultate pozitive in maxim 50-60% din cazuri, iar rezultatul se obtine la 72 ore de la recoltare. ce ne orienteaza rapid asupra unei etiologii virale sau bacteriene. Prezena polimorfonuclearelor neutrofile de peste 10/cmp sugereaz o diaree bacteriana de tip entero-invaziv i ne permite aprecierea oportunitii inceperii unui tratament atibiotic.
Adenovirusurilor se utilizeaz microscopia cu imunofluorescen ELISA. Exista ins rezultate fals-pozitive sau fals-negative care necesit interpretare.
ASTRUP
Severitatea pierderilor hidroelectrolitice
poate fi obiectivat prin tulburrile echilibrului acido-bazic(ASTRUP). Daca pH-ul este sub 5,5 i coninultul de glucoz este sczut, se vor lua in considerare cauzele neinfecioase de diaree(intoleran la dizaharide), in timp ce un pH alcalin pledeaz pentru originea bacterian a infeciilor.
PULSOXIMETRIA
Pulsoximetria masoar saturaia sngelui
in Oxigen. In cazurile severe de diaree acut, se estimeaz cu ajutorul pulsoximetrului necesitatea sau nu de administrare a oxigenului, in cazul in care saturatia de Oxigen a sngelui scade mult sub pragul normal de 95%. Scaderea saturatie de Oxigen a sngelui este un indicator al gravitii bolii diareice acute.
TRATAMENT
1 Tratament patogenic:
a)reechilibrare hidro-electrolitic si acido-bazic
b)tratament antisecretor
1.TRATAMENT PATOGENIC
a)REECHILIBRAREA HIDROELECTROLITICA
Este obligatorie in toate formele de diaree acuta la copil. In formele usoare si moderate de diaree reechilibrarea hidro-electrolitica se face pe cale orala cu solutii polihidroelectrolitice, iar in forme severe, cu deshidratare peste 10% se trateaza in sectiile de terapie intensiva ale spitalelor de pediatrie.
Reechilibrarea hidroelectrolitica pe cale orala se practica in primele 4-6 ore , folosind solutii polihidroelectrolitice, in cantitate de 10-20 ml/kg/ora, sau 50-100ml/kg/4-6 ore,in functie de gradul de deshidratare usor sau moderat.
REECHILIBRARE HIDROELECTROLITICAACTUALITATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 Ghidurile Curente de Terapie pentru Deshidratarea Usoara sau Moderata in Gastroenterita Acuta(ESPGHAN, Academia Americana de Pediatrie si OMS; Szaiewska H 2000) propun 9 recomandari pentru un tratament adecvat Folosirea unei solutii de rehidratare orala(ORS) Solutia sa fie hipotona (Na 60mmol/L, glucoza 74-111 mmol/L) Rehidratare orala aprox. 4-6 ore Realimentare orala rapida cu o dieta normala, inclusiv solide Folosirea unei formule speciale de lapte nu este intotdeauna justificata Folosirea unei formule de lapte diluate cu apa nu este justificata Continuarea alaptarii(in orice moment al bolii) Inlocuirea pierderilor aditionale de lichide cu o solutie tip ORS Nu sunt necesare intotdeauna antibioticele
Studiile comparative intre solutia de rehidratare OMS-ORS (90mmol Na/L folosita cu succes in tarile in curs de dezvoltare si o solutie de rehidratare hipoosmolara cu 50-60mmol Na/L au aratat ca cea din urma este preferata in tarile industrializate.
Din anul 2002 OMS a redus de asemenea concentratia Ghidurile ESPGHAN 2001 recomanda pentru copiii din
b)Tratament ANTISECRETOR
Are in vedere folosirea unor medicamente care sa scada
pierderile digestive de apa si electroliti.
oral al enkefalinzei. Prin prevenirea degradrii endogene a enkefalinei,are un efect antisecretor, reduce secreia de ap i electrolii n intestin, limitnd pierderile de lichide la nivel intestinal. Conform studiilor efectuate, tratamentul cu Racecadotril are un efect semnificativ in reducerea numrului de scaune apoase la copiii cu vrste intre 2 luni i 4 ani de via, comparativ cu un placebo. Ambele tipuri de infecie Rotavirus pozitiv i Rotavirus negativ rspund la tratamentul antisecretor cu Racecadotril.
2. REALIMENTAREA
Dieta clasic in care faza de rehidratare era urmat de dieta de
tranziie cu sup de morcovi sau mucilagiu de orez pn la finele celor 24 ore a fost abandonat. Dei prin dieta clasic scaunele se normalizau rapid , curba ponderala era descendent datorit raportului protein-caloric insuficient. Aceasta diet restrictiv era nociv, in special la copiii care prezentau concomitent malnutriie, precum i la cei cu episoade repetate de diaree acut. digestiv determina atrofie vilozitar i cronicizarea diareii.
realimentare precoce dup primele 4-6 ore de rehidratare cu un aliment proteic, lapte uman, lapte dietetic, formul adaptata.
3. TRATAMENT ETIOLOGIC
In diareile entero-invazive confirmate clinic prin prezena
scaunelor mucopiosanghinolente si coprocitograma pozitiva se recomand chimioterapice sau antibiotice per os, folosind drept criteriu experienta medicului , si viznd n general germeni gram-negativ. Dupa 72 ore, n funcie de rezultatele coproculturii i antibiogramei se pot folosi i alte antibiotice pe cale oral sau parenteral. n diareile de tip enterotoxigen nu se recomand antibiotice de prim intenie, eventual antibiotice care nu se absorb parenteral.
4. TRATAMENTUL SIMPTOMATIC
Tratamentul simptomatic vizeaz combaterea febrei si a
vrsturilor. Nu se recomand de rutina folosirea medicaiei antidiareice de tipul Loperamidului deoarece pot genera ileus paralitic. avndu-se in vedere c staza intestinal duce la multiplicarea germenilor bacterieni, fiind obligatorie asocierea in general a fluorochinolonelor.
diosmectita 1.5g de 2 ori pe zi care pot determina scurtarea diareii cu 1-2 zile, dar care nu se recomand in asociere cu antisecretoriile.
1. administrarea probioticelor la copiii cu diaree scurteaz durata bolii cu 24 ore. 2.eficacitatea este vizibil la copiii mici cu ct administrarea s-a fcut mai repede 3.singurul probiotic eficient este Lactobacilus Rhamnosus GG 4.eficacitatea probioticelor este evident n diareea viral n special cu Rotavirus
IMUNOTERAPIA PASIV
Prin alptarea la sn, transferul pasiv de IgA secretat n laptele
matern, protejeaz n perioada neonatal mpotriva unui numr mare de infecii printre care i infecia cu Rotavirus.Riscul crete dup vrsta de 6 luni de via, prin scderea acestor anticorpi materni. au fost obinui din surse heterologe cum sunt colostrul bovin i oul de gin. La bovinele care alpteaz, anticorpii sunt transportai din ser n colostru, protejnd contra infeciilor. Dup imunizare o vac poate produce aproximativ 1,5 kg. Anticorpi n cteva zile.Acest colostru bovin hiperimuni a fost utilizat profilactic cu succes mpotriva E.Coli enterotoxigen i terapeutic contra Rotavirulului. Acest tratament este foarte eficent, ns utilizarea sa pe scar larg este scump.
VA MULTUMESC
.