PSORIAZIS LICHEN

PLAN

Prof. Dr. Olga Simionescu 2020

∎
∎
∎
∎
Hippocrate
psoriazis
Galen
scuamoasa
Sec XIX (1841)
lepra:
1879
diferentierea
: Heinrich
Psoriazis
129
Hebra
-
si
99
460
lepra
i.e.n
-
de
377
Koebner
:
se
.:
sifilis
-
i.e.n
psora
diferentiaza
Istoric
.
:
prin
:
“
lopoi
:
dermatoza
semn
”:
.
de
∎
? Ce se
Definitie!
Psoriazis
stie
• Genetica (poligenic, multifactorial)
• Proliferativa
• Autoimuna
• Fara auto-anticorpi
• Nu lasa cicatrici

2020
∎
Psoriazis 2% din
- 4,6% SUA
Incidenta 3% in Europa
Incidenta de Nord
Foarte
∎

∎ F
∎
emei
emei
∎
:B
:B in Asia, Africa
:B in Asia, Africa
rara in Asia, Africa
rara
=1:1
arbati =1:1
arbati =1:1
arbati =1:1
arbati =1:1
populatia globului
populatia globului
globului
Varsta
∎
∎
∎
∎
Orice
2
Henseler
ani
HLA
Nu
varfuri
, HLA
raspund
-
Cw6
varsta
-
Cw6+)
-
)
la debut
de
si
Christophers
.
diferit
incidenta
si
tip II
la
(
tratament
: 20
peste
: tip I
-
30
40 de
si
(sub 40
50
ani
-
60
,
Psoriazis
∎ patologie
Histo patologie
- patologie
-
Turn
2 sapt. 2 sapt.
-
over /
Diferentiere
:
UPE: stem,
amplificatoare
,
,
postmitotice
:

∎
diferentierea

regenerativa
=
=
maturatie
Acantoza cu
hiperparakeratoza
Acantoza „falsa“
Psoriazis 1.
: Genetica
etiopatog 2.
enie Inflamatie
etiopatog 3. Factori
enie trigger
∎

Genetica
∎
o
o
o
o
o
Risc
Gemenii
apropierea
2%
6%
14%
41%
:
in forma
o
monozigoti
un
ambii
ruda
de
parinte
: model
Ecuator
afectata
parinti
sporadica
: 35
afectat
.
afectati
-
73%,
poligenic
scade
cu
∎
∎
∎
HLA
Antigen)
Citokine
Chemokine
mediatori
(Human Leucocyte
: IL1, TNF
Genetica
semnal
:8
/molecule de
-
10
Kdal
-
alfa
si

∎
prezinta
acestea
Situat
pe
pe
interogheaza
interogheaza
antigenele
antigenele

bratul
bratul
bratul
scurt
scurt
scurt
scurt
limfocitelor
limfocitelor
limfocitelor
peptidele
peptidele
peptidele

(p) al
(p) al
(p) al
(p) al
(p) al
cromozomului
cromozomului
cromozomului
cromozomului
cromozomului
cromozomului
T CD8+.
T CD8+.
T CD8+.
T CD8+.
legate la HLA
legate la HLA
legate la HLA
legate la HLA

6
6
6
6
6
6
6
-
-
-
-
-
Cw6 pe
Cw6 pe
Cw6 pe
Cw6 pe
Cw6 pe
Cw6 pe
suprafata
keratinocitelor
.
.

HLA
-
Cw6
Cw6
HLA
-
Cw6
Cw6
= Ag HLA
clasa
I
I
∎

∎
Risc
japonezi

Asociat
Asociat
de 13 la
de 13 la

cu debut
cu debut
cu
cu
istoric
istoric
istoric
caucazieni
caucazieni
caucazieni

precoce
precoce
precoce
familial
familial
familial
familial
si
si
si
si

(
(
(
(
risc
risc
risc
risc
risc

varsta
varsta
varsta
varsta
varsta
de 25 la
de 25 la
de 25 la
de 25 la
de 25 la
de 25 la

)
)
)
)
)
)
HLA
-
Cw6
Cw6

∎
factor de

Limfocitele
risc
risc
T
T
tonsilare
tonsilare
tonsilare
in
in
in
populatia
populatia
populatia
populatia

sunt
sunt
sunt
sunt
Caucaziana
Caucaziana
Caucaziana
Caucaziana
Caucaziana

HLA
HLA
HLA
HLA
HLA
si
forma
artropatica
artropatica

+
cutanate
si
si
pot
pot
pot
calatori
calatori
calatori
calatori
in
in
in
in
in
piele
piele
piele
piele
piele
piele
:
:
:
:
:
:
:
streptococii
sunt
triggeri
triggeri
HLA-C:06:02 (ex Cw6)

- Limfocitele T tonsilare sunt HLA Cw6

pozitive și pot călători în piele. -
Streptococii sunt trigger
Alte
∎
asociate
HLA
-
B27, HLA
HLA
cu
artrita
-
uri
-
B38, HLA
psoriazica
-
B39:
Susceptibilitatea
psoriazica
∎ au
studii au
asociate au
asociate identificat
genomului identificat
genomului identificat
genomului identificat
au identificat
cel susceptibilitate
putin psoriazica
9 (PSORS1
9 -
regiuni -
regiuni 9) cu
regiuni 9) cu
de 9) cu
de diferite
de diferite
de diferite
susceptibilitate diferite
susceptibilitate localizari
susceptibilitate cromozomiale
susceptibilitate .
.
Susceptibilitatea
psoriazica
∎
∎
PSORS1
locus al CMH
risc
PSORS 2, 4,
artrita
de
psoriazica
pso
=
cea
.
5(
cromozom
suedezi
mai
)
,
9(
importanta
chinezi
)
,
8(
6p21.3: 50%
Crohn
)
regiune
si
:
Susceptibilitatea
genetica
in
psoriazis
HLA
-
Cw6
Cw6
(C:06:02)
(C:06:02)
(C:06:02)
legatura
cu PSORS 1

∎
PSORS1
PSORS1
=
=

contine
contine
cea
cea
cea
mai
mai
mai
mai
importanta
importanta
importanta
importanta
importanta

gene HLA
gene HLA
gene HLA
-
-
-
-
C
C
C
C
C
regiune
:
locus al CMH
locus al CMH
cromozom
cromozom
cromozom
6p21.3: 50%
risc
de
de
pso
pso
pso
.
.
.
.

(
risc
alela
alela
HLA
HLA
HLA
-
-
-
-
Cw6)
Cw6)
Cw6)
Cw6)
Cw6)
∎
Genele
sunt
sunt
implicate in
implicate in
implicate in
functiile
imune
.
.
Psoriazis
:
etiopatogenie
etiopatogenie

1. Genetica 2.
Inflamatie 3. Factori
trigger
∎

Psoriazis
2018:
Cells:
Cells:
-

-
Limfocite

PMN

Keratinocite
T
T

-
Mastocite

-
-
Dendritice
Dendritice
Dendritice
-
-
-
Telocite
Telocite
Telocite
Telocite
(IL
(IL
-
-
-
17)
17)
17)
17)

-
-
-
Keratinocite

urca
Secreta
exprima
.
.

proteine
proteine
IL,
IL,
factori
factori
factori
antimicrobiene
antimicrobiene
antimicrobiene
de
de
de
de
crestere
crestere
crestere
crestere
crestere
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Psoriazis
2018
-
Secreta
IL
IL
-
-
-
1, IL
1, IL
1, IL
1, IL
-
-
-
-
-
6, IL
6, IL
6, IL
6, IL
6, IL
6, IL
-
-
-
-
-
-
-
8, TNF
8, TNF
8, TNF
8, TNF
8, TNF
8, TNF
8, TNF
8, TNF
-
-
-
-
-
-
-
-
-
alfa,
factori
de
de
crestere
crestere
crestere
,
,
,
,
mediatori
antiinflamatori
Psoriazis
2018:
Keratinocite
Keratinoc psoriazis
ite
∎ human beta
Exprima defensina
defensina
peptide
,
peptide ,
antimicrobien ,
catelicidina
e
catelicidina
antimicrobien catelicidina
e catelicidina
antimicrobien ):
e ):
: ):
: ):
: ):
: mult
mult
(
mult dermatita
mult dermatita
mult dermatita
mult atopica
mai atopica
mai atopica
mai atopica
mai :
mai :
mai :
mai :
mult :
decat Ab nu
in exista
in
functioneaza daca
infectie
streptococica deosebire
streptococica de D.
in psoriasis atopica
in psoriasis atopica
, !!!!
, !!!!
, !!!!
spre
spre +
spre activare
spre receptori
daca receptori
daca
Toll 3.
Toll
Toll 3.
- Celule
-
Celule
-
- Celule
like
like
-
like
like
like
-
Psoriazis
2018:
- -
Limfocite -
Dendritice
Dendritice
PMN
Dendritice
-
Keratinocit -
e -
T Telocite
T Telocite
Telocite
-
Telocite
Mastocite
(IL 17)
(IL 17)
- 17)
- 17)
-
Psoriazis
T in
In
In
Memory cells
Secreta
IL
6, IL
Sursa
-
8, TNF
epiderm
derm
-
22... nu
limfocitelor
-
alfa, IL
: CD4 +
exista
citokine
psoriazis
-
: CD8 +
15,
IL
gama

2018:
-
4
si
!
si
IL
-
interferon, IL
proinflamatorii
-
10.
CD8+
Limfocitele
-
5, IL
-
17, IL
:
-
23, IL
IL
-
2,
-

Citokinele
si
chemokinele
chemokinele
in
psoriazis

∎
∎
Din

IFN
-
-
tegumentul
tegumentul

gama
gama
gama
:
:
:
:
antiproliferativ
antiproliferativ
antiproliferativ
antiproliferativ
antiproliferativ
lezional
lezional
lezional
nu
nu
nu
nu
sunt
sunt
sunt
sunt
sunt
mitogene
pentru
keratinocite
keratinocite
.
.
.
VULGAR ARTROPATIC

- Se activează și se
pierd la e?
PUVA. - Sunt cele mai - Pot recunoaște
studiate. - Nu sunt autopeptide
exclusiv implicate din țesuturile țintă. - T
(TNFα, IL6, IL22) - CD8 + memorie
Angiogeneză recunosc și
inițiază mecanismul
inflamației (TNFα,
IL17, IL23) -
Angiogeneză în
Ce fac sinovium

limfocitel Psoriazis
PMN 2018:
2018: 3.
3.
Celule
Celule
Celule

-
Mutatii in IL-36
RN
Psoriazis -
- T
Limfocite

PMN
-
Keratinocit -
e Dendritice
T Dendritice
Dendritice
Celulele
cu prelungiri subtiri
Telocitele sunt distrofice si
pierdute

Manole CG, Gherghiceanu M, Simionescu O. 2015,

2016

Psoriazis 1.
: Genetica
etiopatog 2.
enie Inflamatie
etiopatog 3. Factori
enie trigger
∎

Factorii trigger
∎ METABOLIC
∎ (ALCOOLUL)
∎ Endocrine:
∎

∎ HIV
hipocalcemia
∎
hipocalcemia
PSIHOGEN declanseaza
declanseaza
MEDICAMEN
declanseaza
TOS
pso
INFECTIILE pustulos
3.
brain skin axis
∎
∎
Peste
acut
anxietate
Functie
Axa
la stress,
80% din
neuro
cognitiva
.
-
cazuri
depresie
cutanata
anormala
:
episod
,
:

∎
∎

∎
Inflamatia

substanta
CRH
Factori
Peptide legate la
de
de
cutanata
cutanata
P
P

crestere
crestere
crestere
gena
gena
:
:
:
nervoasa
nervoasa
nervoasa
nervoasa
perturbare
perturbare
perturbare
perturbare

calcitoninei
calcitoninei
calcitoninei
Axa
neuro
-
-
cutanata
cutanata
cutanata
: brain
: brain
: brain
: brain
-
-
-
-
-
skin axis

SNC
Cortizolul nu se elibereaza la pacientii
cu psoriazis

Pathogenesis of stress-Associated Skin Disorders:

exploring the Brain- Skin Axis

∎ cu
Printre
psoriazis
pacientii
,
pacientii
stressul
pediatrici
stressul
pediatrici
are un impact
pediatrici
are un impact
cu
are un impact
cu
mult
cu
mai bolii
mare in comparativ
mare in .
exacerbarea cu
exacerbarea cu
exacerbarea adultii
bolii adultii
bolii adultii
bolii

Lev Pavlovsky, Alon Friedman, Ben Gurion University

Pathogenesis of Associated Skin
stress Associated Skin
- Disorders:
exploring the Functia
Brain
- Scade
Skin Axis
Skin Axis
Relatia
depresie
depresie
efectele
∎
efectele
∎
celulelor
∎ celulelor
de
∎
de
Functia
bariera
bariera Langerhans
bariera Langerhans
Langerhans
cutanata
- cutanata
- cutanata
- cutanata
alcool
alcool -
alcool -
alcool -
PUVA -
PUVA terapiei
PUVA terapiei
terapiei Programe
terapiei de
terapiei terapie
Stressul terapie
cognitiv
-
cognitiv
trigger. cognitiv
trigger. -
Afecteaza -
-
:
-
comportamentala
∎ Dovezi
insuficiente
∎ insuficiente
greutatii
∎
greutatii
2.
∎
Streptoco
Mindfulness cul
meditation /
Scaderea /
Yoga psoriazis
psoriazis
psoriazis in forma
in forma
∎ intracelular
∎ intracelular
:
∎ :
Facultativ ineficienta
ineficienta
Antibiotera
ineficienta
pia

gutata
Implicat
gutata psoriazisul
gutata pustulos
si :
si :
si focusuri
si la
in distanta
in distanta
in (
in amigdalele
in )
)
HLA-C:06:02 (ex Cw6)

Psoriazisul: boala autoimuna

Intretinuta de streptococ

2. psoriazis
Streptoco psoriazis
cul psoriazis
/
/ ∎
∎ :
Determina :
rezolva
rezolva
rezolva
Amigdalect si
omie si
expansiun si
e si
expansiun oligoclonal
e a
limfocite
T (in pustulos
T (in (60%)
amigdale+ (60%)
sange (60%)
periferic
)
∎
)

∎
Artrita
gutat
si HIV se
pustulos
inrautateste Artrita
pso Artrita
pso Artrita
∎ Artrita
∎
∎

HIV se
∎ HIV se
HIV

reumatoida
imbunatateste
Factorii in
de pso
risc pso
risc pso
in pso
in
artropatic

∎ ∎
Tutunul
Nu alcoolul
: alcoolul
:
streptococ
,
ul
,
streptococ
,
ul
,
streptococ
da
ul
da
,
da
,
da
alcoolul
litium psihologic
litium Medicame
litium nte
litium trigger
litium
,
∎
,
∎
,
∎
,
∎
,
∎
,
∎
stress ∎
Beta -
Saruri blocante
blocante
AINS blocante
IFN de
Antimalarice de
Imiquimod
Inhibitori
-
-
alfa de
alfa de
alfa litiu
- litiu
litiu de
de
de
de
conversie
conversie
enzima conversie
enzima conversie
enzima conversie
de
de
Forme
sinteza anatomo
sinteza -
sinteza
-
clinice clinice
clinice
psoriazis

∎ Eritrodermic
∎
Artropatic
∎ Psoria
∎ zisul
Vulgar vulgar
Pustulos vulgar
∎ leziuni
∎ in
∎
in
placi
∎
placi
∎ placi
Cronic
Numular
Gutat
Polimorf inversate
Cu inversate
leziuni inversate

Anamneza
∎ la debut

∎ trigger
Varsta trigger
anterioara
Prezenta anterioara
/
/
Evolutia absenta
Factorii absenta
la debut absenta
istoricului bolii
istoricului bolii
istoricului bolii
istoricului bolii
familial
familial
a
familial
a
familial
a
familial
Sebopsoriazis

∎ ∎
Modificarea
∎
Overlap pe
Pityrosporum pe
Dermitei pe
Dermitei pe
Seboreice background
Seboreice genetic de
Seboreice pso
Koebner=totul sau
nimic

∎ Eritrodermie la
∎ Cignolin?/UVB
La 7 ?
- 14 zile dupa
- injurie
14 zile dupa 14 zile dupa
injurie injurie
Psoriazis
∎
∎
∎
∎
“
Onicoliza
Onicomadesis
Pitting
Pata
de
ulei
:
”
onicodistrofie
Forme mai rare de
vulgar

∎ Limba
∎ migratorie
∎ geografica
Napkin geografica
Linear :
: benigna
: benigna
glosita benigna
glosita benigna
glosita benigna
glosita
Psoriazisul pustulos
∎
∎
Localizat
Generalizat
:
palmo
-
plantar
Tratamentul in
psoriazis

∎ factorilor
∎ trigger
∎ Tratament
∎ local
Regim Tratament
igieno general
Evitarea -
- dietetic
dietetic dietetic
Fototerapia

∎ UVB
∎
PUVA
∎
UVB+PUVA
∎
climatic
Tratamentul topic
∎
∎
∎
∎
∎
Decapare
Citoreductoare
Dermatocorticoizi
Analogi
Emoliere
de
:
keratolitic
vitamina
:(
Antralina
D3:
calcipotriol
,
Ditranol
)
Tratamentul
∎
∎
Retinoizi
de
Tar5
al
oxigenului
mecanism
materiei
generatia
-
20%:
topici
:
neinteles
organice
produsul
suprima
a
: Tazarotene: retinoid
treia
topic
sinteza
arse
de
distilatie
in
pso
absenta
de ADN;
uscat
Tratamentul topic

∎ calcineurina
Inhibitori :
de :
de :
calcineurina :
calcineurina
Tacrolimus
= macrolid
macrolid
Tratamentul sistemic
∎
∎
∎
∎
∎
∎
MTX
Retinoizi
Ciclosporina
Esterii
Sulfasalazina
Steroizi
acidului
sistemici
fumaric
:
limfocitul
T
MTX:
∎
∎
∎
∎
Placi
Forme
pustulos
La
proliferarea
keratinocitelor
Inhiba
extracelular
concentratii
severe,
AICAR
:
limfocitelor
antiinflamatorie
inhiba
:
acumulare
inclusiv
de 0.1
-
0.3mg/kg/
eritrodermic
,
dar
DHFR
de
nu
adenozina
pe
si
neutrofile
sapt
a
si
inhiba
Retinoizii sistemici

∎ ∎
∎ Pso sever, pso
1960: prima pustulos
generatie: (mono), in
acidul trans -
-
Generatia retinoic total si
secunda: acidul 13
retinoizii cis -
retinoic -
retinoic -

monoaromatici: Etretinat si
metabolitul
sau liber (Acitretin)
placi (combinatii)
Ciclosporina

∎ calcineurina
Previne
activarea
∎
limfocitelor T
∎ care nu
Undecapeptid fungul
a ciclica
1970)
izolata din
Tolipocladium
inflatum
(Gams,
Inhibitor de
(Gams, mai elibereaza
citokine (IL
-
2)
2)
Terapii de varf

∎ inhibitori
∎ :
:
2. blocheaza
Combinate blocheaza
blocheaza
Biologice
de IL steps:
de IL molecule
17 - steps:
17 - 1.
17 - antagonisti
activate de TNF
activate de TNF
activate -
activate -
molecule -
steps: alfa
molecule alfa
steps: alfa
molecule alfa
Antagonisti de
TumorNecrosisFactor
alfa
∎ Etanercept
∎
Adalimumab
∎ (FDA OK)

∎ Artrita
Infliximab psoriazica
(FDA OK)
Psoriazisul artropatic
PSORIAZIS
ARTROPATIC
SAU ARTRITĂ

?
PSORIAZICĂ
DEFINIȚIA ASOCIERII

Artrită inflamatorie +
Psoriazis (vulgar, pustulos,
eritrodermic) + FR negativ

Moll & Wright, 1973

Artrita
(Moll/wright)
∎
∎
∎
Oligoartrita
IFP
singur
NU!!!!!!!!!,
Artrita
Like
negativ
overlap????!!!
,
-
maini
PAR
deget
IFD
sau
psoriazica
:
si
poliartrita
spre
exclusiva
mono
chiar
, “in
picior
deosebire
carnacior
-
pozitiv
si
(
poate
asimetrica
simetrica
:
afecta
”)); MCF
de PAR
, FR
IFD
un
,
Artrita psoriazica
(Moll)
∎ : artrita axiala,
: artrita axiala,
∎ genunchi si
Artritis articulatii sacro
mutilans iliace+/ -
progresiva, -
degetele se -
scurteaza articulatii
Spondilita si periferice
sacroileita afectate: HLA
: rara, sever -
: rara, sever
B27+: asociere boala
inflamatorie
intestinala si/sau uveita.
CASPAR Criteriile

Psoriazis 1
psoriazis Psoriazis la
Episodul actual 2
1
rude de gradul I sau II
Istoric personal de

Implicarea unghială tipică 1

Test negativ pentru factorul reumatoid 1

Dactilită prezenta 1
Dactilită Istoric de dactilita 1

1
Semn radiologic de neo-formare osoasă juxta- articulară

Rook, 2016

INCIDENȚA ASOCIERII :
 40% (Rook, 2016)

2,6 – 7% (Moll JM, 1973) 30% SUA

(Studiu scandinav) 23% Scarpa, Oriente,
Pucino (www.psoriazis.org) 80-85%
asocierea artrită – onicodistrofie

(Rook Textbook) 20-30% artrită –

manifestări cutanate izolate

(Rook Textbook)

TIMING-UL ASOCIERII

“Psoriatic arthritis
should be managed by
rheumatologist”

(Burden D., Kirby B., 2016)

Diagnosticul
diferential in
psoriazis
Lichen plan

Lichen copac

plan Planus
: plan
Leichen
ruber
(
(
Hebra
Hebra
Hebra
Leichen )
)
: lichen de
)
copac )

Lichen plan
∎ ∎
∎
∎

∎
Boala ∎
∎
Idiopatica
Idiopatica
Idiopatica
Exantemul Idiopatica
inflamatorie
inflamatorie

Erasmus Wilson
Erasmus Wilson
Erasmus Wilson
seamana
1869
seamana
1869 si
1869 si
frecventa si
populatia mucoasele
: 1% din mucoasele
generala mucoasele
∎ mucoasele
∎ mucoasele
∎
∎ mucoasele
Pielea mucoasele
Pielea
Pielea
Pielea
Pielea cu
si lichenul
si 1869
si 1869