Tuberculoza elemente generale

Drago Bumbcea, MD, PhD, MPH, FCCP

Clinica de Pneumologie
Spitalul Universitar de Urgen Elias
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila
 Definiie

Boal infecto-contagioas
Boal endemic
Produs de Mycobacterium tuberculosis (bacilul
Koch)
Granuloame + inflamaie + distrucie
Pulmonar, rareori extrapulmonar
Evoluie cronic, consumptiv i deseori fatal
 Definiii
Infecie tuberculoas latent (ITBL) = infecie latent
cu Mtb, fr semne clinice, radiologice sau
bacteriologice de boal

Tuberculoz activ (boal) = infecie cu Mtb cu

manifestri clinice i/sau de laborator (inclusiv
radiologice) determinate de multiplicarea Mtb i de
rspunsul gazdei

Cazul de tuberculoz = pacient cu tuberculoz activ

confirmat bacteriologic sau diagnosticat de un medic, la
care s-a decis nceperea tratamentului antituberculos
 Epidemiologie
Tuberculoza = boal infecioas
cel mai frecvent ntlnit la oameni
cea mai persistent la oameni
Endemic
contagiozitate redus
imunitate relativ - 10% din indivizii infectai vor
dezvolta boala pe parcursul ntregii viei (de obicei n
primii 2 ani)
laten lung
 Epidemiologie
1/3 din populaia lumii este infectat cu Mtb (~2 miliarde
oameni)

9 milioane de cazuri noi de TB n fiecare an

3 milioane de decese atribuibile tuberculozei n fiecare

an
 Morbiditatea i Mortalitatea prin TB

Incidena = numrul de cazuri de tuberculoz nou

diagnosticate n timpul unui an calendaristic la
100.000 locuitori

Prevalen = numrul de cazuri de tuberculoz

existente n comunitate la un anumit moment n
timp la 100.000 locuitori

Mortalitate = numrul de decese datorate

tuberculozei ntr-un an calendaristic la 100.000
locuitori
Incidena TB n lume n 2002
Incidena i Mortalitatea pentru TB n
Romnia
Mortality Notification Incidence Estimated Incidence

180 167 164 20

160143 143
140 124 15
13 120 116
120 103
100 9.8 86
9 10
8070 8.2
7
60
40 5
20
0 0
1990 1995 2000 2005 2010

WHO. Global Tuberculosis Control 2011. www.who.int

 Etiologie

Complexul Mycobacterium tuberculosis (MTB):

M. tuberculosis
M. bovis rar (transmitere digestiva)
M. africanum rar (Africa Centrala si Occidentala)
Alte micobacterii:
patogene: M. leprae (lepra)
conditionat patogene: M. kansasii, M. scrofulaceum,
complexul MAI (M. avium-intracellulare), etc.
saprofite
 Caractere MTB

Rezistent la colorare / decolorare (bacili acid-

alcoolo-rezisteni = BAAR)
Cretere lent timp de generaie de 18-24 h (3
sptmni pe medii solide de cultur)
Obligatoriu aerob
Parazit intracelular facultativ
Distrus de radiatiile ultraviolete
 Transmiterea tuberculozei
-sursa de infectie-
Bolnavii cu TB pulmonar, n special cei cu
microscopie pozitiv

Contagiozitatea sursei:
densitatea bK in sputa (M+ >>> M-)
frecventa tusei
Transmiterea tuberculozei

Bolnavi cu TB pulmonara

tuse, stranut, vorbire

picaturi mici

nuclei de picatura

Gazda sanatoasa
Transmiterea tuberculozei
 Riscul de infectie

densitatea surselor de infectie

(TBP/M+)
durata si proximitatea contactului cu
sursele

virulenta tulpinilor de bK
rezistenta indivizilor la infectie
 Scaderea riscului de infectie

Tratamentul precoce (= depistarea precoce),

corect si complet al surselor de infectie

Ventilaie i expunere la radiaii ultraviolete

Natural
Artificial

Ameliorarea conditiilor de locuit si de nutritie

Ciclul de transmitere a tuberculozei
Tuberculoza
extrapulmonara
M- Indivizi
neinfectati
Tuberculoza
Indivizi infectati M+
pulmonara

Indivizi
infectati
 Riscul de boal la infectai TB
Factor de risc Risc relativ
infectie TB recenta (< 1 an) 20 80
infectie TB recenta 1-7 ani 2
infectie HIV 35 140
toxicomanie iv + infectie HIV 40 100
toxicomanie iv fara HIV 10
silicoza 30 70
anomalii Rx sechele TB 24
insuficienta renala 49
diabet zaharat 3
subponderal 2 2,6
absenta factorilor de mai sus 1
 Scaderea riscului de boala la
infectati
Tratamentul infectiei tuberculoase latente (=
chimioprofilaxie)

Vaccinarea BCG
 Infecia tuberculoas

Inhalarea particulei infectante Multiplicarea MTB

Infecia tuberculoas

meninge

vrfuri pulmonare

ficat, splina
corticala renal

ganglioni

oase, articulaii

Diseminare hematogen
Raspunsul imun n tuberculoz
Prezentarea Ag

IL-2
Proliferare clonala
LTh1 (CD4+) IFN-

M bactericide
pentru MTB

LTc (CD8+)

Distrugerea M parazitate
 Evolutia primoinfectiei

Reducerea treptat a populaiei micobacteriene

eliminare complet
persistena unor bacili dormani

Rezorbia focarelor inflamatorii, uneori precedat

de necroz cazeoas

Fibroza i eventual calcificarea focarelor de

multiplicare
 Tuberculoza boala - mecanisme
Evoluie n continuarea primoinfeciei rar

Reactivare endogen = multiplicarea MTB

pornind de la bacilii dormani
dominant n rile cu endemie scazut

Reinfecie exogen = o nou infecie la o

persoan anterior infectat, urmat de
dezvoltarea bolii
dominant n rile cu endemie mare
 Metode de diagnostic

Identificarea M. tuberculosis

Examenul histopatologic

Testarea cutanat tuberculinic (TCT) i IGRA

(interferon-gamma releasing assay)
 Identificarea M. tuberculosis
Microscopie optic (evidenierea BAAR)
Sensibilitate 10000 bacili / ml

Cultura micobacteriilor i identificarea speciei

Metoda de elecie
Sensibilitate 100 bacili / ml

Metode genetice
Scumpe dar sensibile
PCR, Spoligotyping, etc.
 Probe clinice
TB pulmonara (contaminate)
Sputa spontana sau indusa cu aerosoli
Mai rar alte

TB extrapulmonara (sterile)
Lichid pleural, peritoneal, pericardic
Lichid cefalorahidian
Lichid articular
Urina
Fragmente bioptice
 Examenul microscopic

Coloratia Ziehl-Neelsen

Standard

Relativ laborioasa (in special citirea lamelor)

 Rezultate semicantitative
Numar BAAR Rezultat

absenti negativ

1-9 BAAR / 100 campuri nr. exact BAAR

10-99 BAAR / 100 campuri +

1-9 BAAR / 1 camp ++

10 BAAR / 1 camp +++

Marire 1000x (obiectiv cu imersie)

 Examenul microscopic

Coloratii fluorescente

Rapide

Rezultatul pozitiv necesita confirmare prin Z-N

 Cultura micobacteriilor

Metoda standard de diagnostic al TB

Medii solide, de ex. Lowenstein-Jensen

Standard
Crestere in 4-6 saptamani

Medii lichide
Rapide (incepand de la cateva zile)
Mult mai scumpe
 Testarea sensibilitatii

Dificila, costisitoare, grevata de erori

Rezistenta MTB la antituberculoase este definita

cantitativ (> 1% bacili rezistenti)

Este obligatorie:
Pentru izoniazida si rifampicina
La retratament sau in suspiciunea de chimiorezistenta
initiala
 Examenul histopatologic

Probe clinice

Fragment pleural (biopsie pe ac, mai rar

toracoscopica)
Ganglion
Fragment pericardic sau peritoneal
Os sau membrana sinoviala
Perete bronsic, laringe, plaman
Rar alte
 Testarea cutanata tuberculinica

= injectarea strict intradermica de antigene din

MTB (denumite PPD = derivat de proteina
purificata)
ce provoaca o reactie de hipersensibilitate
intarziata (tip IV Gell i Coombs)
ce consta in acumularea locala de limfocite si
macrofage
exprimata macroscopic printr-o induratie la locul
injectarii
Intradermoreactia (IDR) la tuberculina
 Rezultate

Pozitiv (infecie tuberculoas)

15 mm risc mic
10 mm risc mediu (e.g. nscut n zon
endemic)
5 mm risc mare (e.g. infectai HIV,
transplantai, etc.)

Viraj tuberculinic = pozitivarea reaciei cutanate

la tuberculin
Diagnostic de infecie tuberculoas recent
 Rezultate false
Fals pozitive
Vaccinare BCG
Contact cu micobacterii atipice
Fals negative
Erori de tehnica
Sarcoidoza activa, boli hematologice maligne, infectii
virale acute (oreion), vaccinari antivirale cu virus viu,
infectia HIV
Tratamente imunosupresoare de durata (inclusiv
corticoterapia)
Faza initiala a infectiei tuberculoase
 IGRA (interferon gamma
releasing assay)

Principiu: msurarea IFN eliberat de limfocitele sanguine

dup stimularea cu antigene TB specifice (ESAT-6,
CFP10, TB7.7)

2 teste:
ELISA Quantiferon TB GOLD
Elispot TSpotTB
IGRA results
 IGRA results

Semnificaie (similar cu a TCT)

Pozitiv = infecie TB

Negativ = absena infeciei TB

Nedeterminat

Diferen fa de TCT

Specific pentru Mtb (negativ la vaccinai
BCG)

Imunosupresie?
 Prevenia Tuberculozei

Primar: izolarea i tratamentul cazurilor de

tuberculoz pulmonar activ

Secundar (prevenia dezvoltrii bolii

tuberculoase):
Screening pentru i tratamentul infeciei tuberculoase
latente
Vaccinare BCG
 Grupe de risc

Indivizi expui la surse de infecie

Contaci familiali
Instituii medicale (pacieni, personal)
Indivizi imunodeprimai
Infecia HIV
Transplantai
Insuficien renal cronic
Silicoz
Medicamente: antiTNFalfa, corticosteroizi, etc
Defavorizai socioeconomic (prizonieri, azilani, fr
adpost, imigrani, etc.)
 Infecia tuberculoas latent (ITBL)

Diagnostic:
TCT pozitiv (pragul de pozitivitate variabil n
funcie de risc)
IGRA pozitiv

Tratament
Isoniazid timp de 9 luni
Rifampicin timp de 4 luni (mai scump, uor mai
hepatotoxic)
 Indicaii de tratament al ITBL
(exemple)
Contaci familiali < 5 ani, indiferent de rezultatul TCT

Contaci familiali cu viraj tuberculinic

Infectai HIV cu TCT > 5 mm

Candidai la transplant / transplantai, candidai la

tratament anti-TNFalfa cu TCT > 5 mm
 Vaccinarea BCG

Vaccin viu atenuat (Bacille Calmette-Guerin

derivat din M. bovis)
Efect:
protecie parial (20-60%) mpotriva dezvoltrii
tuberculozei
prevenia formelor severe de tuberculoz la copii (TB
diseminat, meningit TB)
Indicaie: nou-nscut pn la 1 an
Contra-indicaii: imunodeficien congenital
(SIDA dar nu i pozitivitatea HIV)
 Evoluia post-vaccinal

Evoluia normal:

Pustul roie-violacee nsoit de durere,
tumefacie i eritem (2-3 weeks)

Ulceraie cu drenaj

Cicatrice permanent rezidual (3 months)

Complicaii locale: adenopatii satelite uneori

fistulizate, ulceraie local prelungit
Boal diseminat mai ales la indivizi
imunodeprimai (imunodeficiene congenitale,
infecie HIV simptomatic)