Infecţiile

Curs – Chirurgie Colţea

1
 INFECŢIA ÎN CHIRURGIE

Răspunsul inflamator al gazdei faţă de germenii pătrunşi în

organism

Ansamblul tulburărilor funcţionale şi al modificărilor lezionale

locale şi sistemice produse de organism ca răspuns la
pătrunderea şi înmulţirea germenilor în organism

2
 INFECŢIILE CHIRURGICALE

Infecţiile influenţate de terapia chirurgicală

“ Ubi pus, ibi vacuo”

3
 DIFERENŢE SPECIFICE

Focar infecţios de regulă evident

De obicei este polimicrobiană

Au caracter invaziv

Focarul infecţios necesită întotdeuna tratament chirurgical

4
 DEFINIŢII
❑ Infecţie:
➢ Invadarea ţesuturilor sterile de către microorganisme sau
răspunsul inflamator al organismului gazdă faţă de germenii
existenţi

❑ Bacteriemie:
➢ Prezenţa bacteriilor viabile în sânge

❑ Sindrom de răspuns inflamator sistemic (SIRS):

➢ Răspunsul inflamator sistemic declanşat de diferite agresiuni
clinice severe. SIRS se manifestă prin 2 sau mai mulţi dintre
parametrii de mai jos:
❖ Temperatură > 38 ºC sau < 36 ºC
❖ Frecvenţa bătăilor cardiace > 90 /min
❖ Frecvenţă respiratorie > 20 respiraţii /min sau PaCO2 < 32 torr
❖ Leucocitoză > 12.000 /mm³ sau leucopenie < 4.000 /mm

❑ Sepsis → SIRS determinat de infecţie

5
 DEFINIŢII
❑ Şoc septic:
➢ Sepsis cu hipotensiune arterială areactivă la măsurile de
resuscitare hidroelectrolitică însoţită de modificări de perfuzie
tisulară ce includ, fără a fi limitate la:
✓ Acidoză lactică
✓ Oligurie
✓ Alterări mentale

❑ Hipotensiune arterială:
➢ Tensiune arterială sistolică < 90 mmHg sau o scădere cu peste 40
mmHg a tensiunii arteriale obişnuite în absenţa altor cauze de
hipotensiune

Sindrom de disfuncţie organică multiplă:

➢ Prezenţa unor alterări funcţionale la mai multe organe, apărute în
mod acut şi care impun un tratament de urgenţă.

6
ETIOPATOGENIE

Factori determinanţi

Factori favorizanţi

7
 FACTORI DETERMINANŢI

Exogeni → provin din mediu extern

❖ Apă
❖ Aer
❖ Obiecte
❖ Etc

Flora autologă → proprie organismului

❖ Piele
❖ Cavităţi

8
 TIPURI DE GERMENI

❑ Bacterii
✓ Coci

I
✓ Bacili
➢ aerobi
➢ anaerobi
➢ facultativ anaerobi

❑ Viruşi

❑ Fungi (ciuperci)

9
 FACTORI FAVORIANŢI
Factori generali → boli congenitale:
✓ Agranulocitoză
✓ Aplazie timică
✓ etc

Tare organice dobândite:

✓ Diabet

✓ Cancer

✓ Insuficienţe cronice de organe

✓ Imunodeficienţa

✓ Boli hematologice

✓ Infecţii cornice

✓ Tulburări endocrine

✓ Subnutriţia

10
 FACTORI LOCALI
Traumatisme

Lipsă de igienă

Haine murdare ce vin în contact cu plaga

Tulburări circulatorii

Corpi străini în plagă

Tehnică chirurgicală incorectă

Durata mare a intervenţiei chirurgicale

Ţesuturi zdrobite
11
 MECANISM DE PRODUCERE

Presupune existenţa a 3 elemente:

➢ Cale de pătrundere

➢ Patogenitatea germenilor

➢ Rezistenţa organismului

12
 CALEA DE PĂTRUNDERE

Directă → plaga în contact direct cu germenii (de pe:

tegumente, mucoase, etc.)

Indirectă → germenul infectează plaga pe cale:

➢ Hematogenă

➢ Limfatică

➢ De-a lungul interstiţiilor

➢ Translocare

13
 PATOGENITATEA GERMENILOR
Capacitatea germenilor:
❖ Invada organismul
❖ Anula mecanismele de apărare
❖ Leziuni celulare şi în ţesuturi

Au caracter de specie
Este variabilă în funcţie de calităţile mediului

VIRULENŢA → potenţialul deagresiune al germenilor asupra porţii

de intrare

Puterea de invazie tisulară:

❖ Penetraţie
❖ Alipire
❖ Multiplicare
Toxicogeneza → capacitatea de a elabora toxine:
❖ Endotoxine
❖ Exotoxine

Ţine de tulpină şi nu de specie 14

 REZISTENŢA ORGANISMULUI

→ totalitatea mijloacelor specifice şi nespecifice care realizează

capacitatea de apărare a organismului

➢ Prima linie de apărare:

❖ Tegumente:
✓ Cheratină
✓ Secreţie de sudoare
❖ Mucoase:
✓ Mucus
✓ Imunoglobuline

➢ a-II-a linie:
❖ Sistemul de fagocite mobile (monocite, granulocite)
❖ Fagocite fixe:
✓ Histiocite
✓ Anticorpi

15
 PRODUCEREA INFECŢIEI

Cantitatea germenilor

Agresivitatea (virulenţa)

Condiţii favorabile multiplicării

Deficienţe imunologice locale şi generale

16
RĂSPUNSUL ORGANISMULUI LA
AGRESIUNE

LOCAL

REGIONAL

SISTEMIC

17
 RĂSPUNSUL LOCAL

→ MODIFICĂRI PRODUSE ÎN JURUL FOCARULUI

INFECŢIOS:

Microcirculaţie → vasodilataţie

Atragerea macrofagelor circulante

Activarea factorului de necroză tumorală

Actiunea anticorpilor

18
 RĂSPUNS REGIONAL

→ intrarea în funcţie a ganglionilor limfatici care controlează zona

➢ Gg. Regionali:

• Filtru pentru germeni (sinusuri ganglionare)

• Distrugerea germenilor:
✓ Limfocite din gg
✓ Macrofagele din ganglioni

• Formarea de anticorpi

19
 RĂSPUNSUL SISTEMIC

→ intrarea în funcţie a mecanismelor de apărare pe linia antigen-

anticorp
➢ Iniţial – imunitatea naturală
↓
➢ Apoi → leziuni tisulare → organismul răspunde prin inflamaţie

↓
Mesagerii inflamaţiei:

↓
✓ citokinele
✓ interleukinele
✓ interferonul
✓ factorul de creştere hematopoietic

➢ Imunizare activă → anticorpi specifici

20
 CLINIC

INFECŢIA SE MANIFESTĂ PRIN:

SEMNE LOCALE

SEMNE REGIONALE

SEMNE GENERALE

21
 SEMNE LOCALE

Roşeaţa (rubor) → vasodilataţiei locale

Căldura (calor) → vasodilataţie + creşterea circulaţiei

Tumefierea (tumor) → edem →exudat lichidian

Durerea (dolor) → excitarea terminaţiilor nervoase

Lezarea funcţiei segmentului respectiv → “Functio lesa”

22
 SEMNE REGIONALE

→ Difuzării germenilor şi toxinelor, depăşind poarta de intrare

❑ Limfangită:
❖ Reticulară

❖ Tronculară

❑ Adenită

23
 SEMNE GENERALE

Febra (39 ºC – 40 ºC)

Frisonul

Tahicardia

Alterarea stării generale:

❖ Inapetenţă

❖ Astenie

❖ Adinamie

❖ Agitaţie

❖ Insomnii

❖ Tulburări psihice (halucinaţii)

24
 EXPLORĂRI PARACLINICE

Frotiu direct

Culturi din plagă

Hemoculturi

Hemoleucogramă

VSH

Uree sanghină

Ultrasonografii

Scintigrame cu Ga 67 şi Au 198

TC

25
RMN
PRINCIPII DE TRATAMENT

Tratament profilactic

Tratament medical

Tratament chirurgical

26
TRATAMENT PROFILACTIC

Evitarea traumatismelor

Tratarea corectă a plăgilor

Respectarea asepsiei şi antisepsiei

Imunizări active

Compensarea tarelor

Antibioterapie profilactică (unde este cazul)

27
 PROFILAXIA INFECȚIILOR CHIRURGICALE (1)
Def.: totalitatea măsurilor destinate reducerii incidenței infecțiilor postoperatorii

•Tratamentul comorbidităților ce favorizează apariția infecțiilor postoperatorii:

• obezitate,
• echilibrarea diabet zaharat,
• insuficiență cardiacă,
• reducerea/stoparea terapiei imunosupresoare,
• tratamentul infecțiilor de părți moi preexistente

•Măsurile de antisepsie:
• toaletă a zonei de incizat cu clorhexidină urmată de aplicare de alcool
• pentru prevenirea infecțiilor stafilococice la pacienți cu dispozitive
protetice implantate sau colonizați cu MRSA: mupirocin intranazal +
duș cu clorhexidină
• Îndepărtarea pilozității pacientului în zona intervenției (mașină de
tuns, nu aparat de ras)

28
 PROFILAXIA INFECȚIILOR CHIRURGICALE (2)

Măsuri ce țin de intervenția operatorie

•Asigurarea unei bune oxigenări tisulare în timpul intervenției prin

menținerea volemiei și a transportului de oxigen către țesuturi

•Asigurarea unei temperaturi corporale normale în cursul intervenției

(risc de infecții postoperatorii redus la 1/3 față de pacienții cu hipotermie
intraoperatorie)

•Tehnică operatorie corectă, cu evitarea unei hemoragii care să impună

transfuzie sangvină, îndepărtarea sondei urinare la sfârșitul intervenției

•Reducerea duratei intervenției la un minim necesar

29
 MOTIVAȚIA PROFILAXIEI ANTIBIOTICE

• Împiedicarea multiplicării germenilor ENDOGENI care în timpul

intervenției, datorită afectării temporare a barierelor anatomice, ar
putea părăsi situsurile lor și determina infecții (cel mai frecvent în
urma unor bacteriemii)

MESAJ:
• Reducerea riscului de infecție cu germeni EXOGENI se realizează
prin optimizarea condițiilor în care se desfășoară intervenția
chirurgicală și a tehnicii operatorii – ex.: masca să nu coboare sub
nivelul piramidei nazale!
PROFILAXIA ANTIBIOTICĂ:
• DOAR dacă există INDICAȚIE,
• efectuată la momentul OPTIM,
• pentru o durată MINIMĂ utilă și
• cu antibioticele RECOMANDATE

30
 TRATAMENT MEDICAL

Rol adjuvant

Se aplică înainte şi după tratamentul chirurgical

Constă în:
➢Revulsii locale

➢Antibioterapie

➢Vaccinare nespecifică

➢Tratament simptomatic (analgetice, antipiretice)

31
 REGULI ANTIBIOTERAPIE

• Criterii bacteriologice
• este obligatorie prelevarea de culturi (hemo, uro, sputa, drenaje, secreții,
etc.) înainte de inițierea trat. antibiotic
• alegerea terapiei inițiale AB pe criterii probabilistice în funcție de
localizarea infecției, suspiciune etiologică, severitate, profil local de
rezistență
• ulterior AB-terapie adaptată în funcție de antibiogramă

• Criterii individuale
• status imun
• prezența insuficiențelor viscerale (hepatică, renală)
• alergii medicamentoase
• sarcină

• Criterii farmacocinetice și toxicologice

• alegerea AB în funcție de biodisponibilitate, difuziunea tisulară, timpul de
înjumătățire, metabolizare și eliminare
• stabilirea intervalului de adm., a dozei și a căii

32
 ALGORITM TERAPEUTIC

suspiciune infecție bacteriană

recoltare probe pentru ex. bacteriologice

inițiere AB-terapie empirică

evaluare la 24-72 ore

(evoluție clinică, rezultat microbiologie, precizare etiologică)

ameliorare clinică fără ameliorare clinică

dezescaladare terapie posibile focare nedrenate
adaptare la etiologie rezistență plurimicrobiană
trat conf. antibiogramei doze/ritm inadecvat
îngustare spectru acoperire

33
 TRATAMENT CHIRURGICAL

Obiective:
➢ Evacuarea puroiului
➢ Oprirea extensiei microbiene

Mijloace:
➢ Incizii

➢ Contraincizii

➢ Debridări

➢ Excizia ţesuturilor necrozate

➢ Lavaj

➢ Drenaj

➢ Pansament ± imobilizare

34
 INFECȚIILE NOSOCOMIALE

• = infecție intraspitalicească, este acea infecție care:

• nu este prezentă sau care nu se află în perioada de incubație în momentul în care
pacientul s-a internat în spital
• se supraadaugă bolii pentru care pacientul s-a internat

• Infecțiile nosocomiale pot fi determinate de:

• deficiențe de igienă, contact cu persoane infectate (pacienți, personal, vizitatori)
• terapie AB îndelungată,
• schimbarea raporturilor între germenii patogeni,
• imunosupresie accentuată și îndelungată.
• de obicei această infecție este post-operatorie.

• În patologia infecțioasă generală, rata acestor infecții este de 5-20%

• Sunt de obicei severe, deoarece sunt implicati germeni de spital multirezistenti la

antibiotice și afectează persoane tarate, cu diverse deficiențe de organ sau
imunodeprimați.
35
 EPIDEMIOLOGIE

• Prevalență sectoare medicale cu risc

• ATI
• chirurgie
• hematologie-oncologie

• Prevalență după forma clinică

• infecții urinare - 40%
• infecții de cateter - 25%
• infecții pulmonare - 20%
• infecții chirurgicale - 15%

• Prevalență agenți patogeni

• bacili Gram (-): 60% (E. colli, Pseudomonas)
• coci Gram (+): 30% (S. aureus)
• bacterii multirezistente

36
 INFECȚIILE NOSOCOMIALE CHIRURGICALE

• Infecţii superficiale:
• apărute în 30 de zile de la intervenţie;
• cuprind pielea, ţesutul subcutanat, deasupra aponevrozelor

• Infecţii profunde:
• subaponevrotice + febră > 380C,
• durere localizată, dehiscenţă

• Infecţii de organ sau ale unei zone anatomice:

• afectează un organ sau o zonă deschisă în timpul
intervenţiei
37