Sunteți pe pagina 1din 39

Psihiatrie Curs 1 05.03.

12

Psihicul
- este format din compartimente care slujesc fiecare cate o functie: 1. functia cognitiva dedicata cunoasterii; cuprinde perceptia, atentia, memoria, gandirea; 2. functia conativa - vointa; 3. functia afectiva = rezonanta in functie de semnificatie la evenimentele din mediu; 4. aparat instinctiv dedicat necesitatilor biologice; - toate functiile si compartimentele au la baza niste structuri cerebrale dedicate lor; Comunica intre ele prin substante (= neurotransmitatori): Dopamina implicata in tulburari psihotice si in schizofrenie; Serotonina implicata in tulburari afective; Acetilcolina implicata in patologia dementiala; Acidul gama amino butiric Acidul glutamic Neuropeptidele - exista 2 tipuri de relee si neurotransmisii cu caracter general: Sistemul gabaergic un sistem inhibitor general, implicat in patologia anxioasa si in insomnii; Sistem glutamaergic un sistem excitator, implicat in fenomene de apoptoza; Semiologie - cuprinde modificari: cantitative calitative 1. Atentia = capacitatea de sesizare a evenimentelor din mediu si de concentrare, de focalizare asupra evenimentului cu maxima semnificatie; - poate fi: atentie spontana - ierarhizeaza stimulii in functie de importanta lor; atentie voluntara ierarhizeaza stimulii in functie de starea afectiva de moment - are modificari: cantitative: o hiperprosexii atentie sporita in stari de usoara excitatie, in stari patologice fara nici un excitant consumat; o atentie atat de accelerata incat sa nu aiba nicio eficienta, individul sa nu se mai poata concentra asupra unui eveniment si nici sa fixeze evenimentele pe care le-a urmarit; o hipoprosexii - atentie scazuta in stari de oboseala deosebita; calitative nu exista 2. Perceptia = o procesare de informatii la care participa atentia, memoria, starea afectiva; orice informatie incepe de la simturi: 80% obtinute pe cale vizuala, apoi auditiva si mai putin celelalte simturi; - cuprinde modificari calitative si cantitative in aceleasi conditii;
1

modificari cantitative: o hiperestezia in intoxicatii cu substante excitante, debuturi de boli infectioase, surmenaj; o hipoestezia la oligofreni, schizofreni, isterici; modificari calitative: a. Iluziile = perceptii cu obiect dar deformate: Iluzii vizuale: macropsii (obiecte marite), micropsii (obiecte micsorate), dismegalopsii (obiecte deformate); Iluzii mnezice: deja vu, deja connu, jamais vu apar in patologia epileptica de lob temporal, in stari de depersonalizare, tumori cerebrale; Iluzii auditive (vorbe sau sunete sunt percepute deformat) Iluzii olfactive si gustative Iluzii de schema corporala (deformeaza perceptia intregii scheme corporale) des in schizofrenie, stari confuzive, intoxicatii halucinogene; b. Agnoziile = tulburarea procesarii informatiilor senzoriale la nivel de scoarta (bolnavul vede dar nu stie ce vede, aude dar nu stie ce aude): Agnozie vizuala = cecitate psihica Agnozie auditiva = surditate psihica Agnozie tactila Agnozia culorilor c. Halucinatiile = perceptii fara obiect; - este extrem de frecventa si uneori este patognomonica in schizofrenii, tulburari psihotice afective, psihoze toxice, tumori cerebrale, stari dementiale, afectiuni ORL, in orice conditie care afecteaza structura creierului; - se caracterizeaza prin convingere absoluta a bolnavului, impenetrabila oricarei critici; - pot fi: Halucinatii functionale pacientul percepe corect stimulul dar declanseaza perceperea concomitenta a unui stimul inexistent, patologic; Halucinatii vizuale cu cat debutul schizofreniei este la o varsta mai mica cu atat sansa prezentei lor este mai mare sugerand o atingere mare a neuromasei si un prognostic rezervat; pot fi: o Dpdv spatial: guliverniene (mai mari), liliputane (mai mici); o Dpdv al complexitatii: elementare (linii), complexe (figuri), scenice (panoramice si cinematografice) Halucinatii auditive pot fi favorabile sau dusmanoase, auzite cu o ureche sau cu ambele; Halucinatii olfactive si gustative mirosuri fara obiect, bizare (cadaverice, sudoratie, metalic); Halucinatii tactile: arsuri, furnicaturi, cald, rece; 3. Vointa (=bulia) poate sa fie: o Vointa activa in normalitate omul ambitios, cu vointa de fier;
2

o Vointa inhibitorie in normalitate ascetul; este modificata cantitativ in sens macro sau micro: o Hiperbulia apare in normalitate datorita tariei, stabilitatii motivationale, temperamentului; in patologie apare in paranoia ca instrument de impunere a ideii delirante; o Hipobulia in epuizari, psihopatii, toximanii; o Abulia in schizofrenie, depresii profunde; o Hipobulia inhibitorie impulsivitate, explozivitate; o Raptusuri = manifestari explozive psihomotorii de mare intensitate; o Parabulia = insuficienta volitionala dar si decizionala in schizofrenie; 4. Memoria poate fi clasificata in functie de axa temporala: o memorie imediata = memoria senzoriala o memorie de scurta durata = memoria de lucru o memorie de lunga durata ramane rezultatul dupa efectuarea operatiilor propuse - poate fi modificata cantitativ si calitativ: a. modificarile cantitative ale memoriei: o hipermnezia = exacerbare a cantitatii evocarilor; pot fi: lacunare determinate emotional (accident rutier) sau motivational globale determinate de stari de usoara intoxicatie cu excitante tematice la deliranti si depresivi maniacale pacientul devine un simplu spectator al derularii amintirilor extraafectiva la oligofreni (memoreaza numere de telefon dar fara structurare in retea de semnificatii a datelor stocate) o hipomnezia in tulburari de dezvoltare, in deteriorari, surmenaje; o amnezia anterograda (=pierderea capacitatii de memorare din momentul accidentului spre prezent) si amnezia retrograda (=pierderea capacitatii de memorare din momentul accidentului spre inceputul existentei) in intoxicatii acute sau traumatisme; o amnezia lacunara (bolnavul nu poate relata nimic despre anumite momente) o amnezia functionala poate sa fie: partiala (lapsus) totala (in urma unui soc emotional) selectiva (tematica, legata tot de o corelatie afectiva) - in cazul imbatranirii si al dementierilor memoria se pierde dinspre prezent spre trecut; b. modificarile calitative ale memoriei = evocari deformate sau false ale realitatii: o patologia prezentului: criptomnezia = nerecunoasterea sincera, neintentionata ca fiind strain un material care apartine altcuiva; iluzia de nerecunoastere o patologia trecutului:
3

pseudoreminescentele evenimente din trecut sunt evocate si traite ca fiind recente; ecmnezia = plasarea intregii personalitati intr-un trecut real si trairea azi ca reala varsta respectiva; confabulatiile golurile din memoria dementului sunt umplute cu fabulari; anecforia = momente neasteptate de reamintire a unor lucruri de mult uitate, ca niste revelatii; 5. Gandirea = forma suprema de organizare a informatiei pana la nivel de semnificatii, concluzii; este un proces cognitiv; - modificarile pot sa fie: a. modificari de forma: o gandirea foarte lenta cu o secare a imaginatiei; o gandire al carei ritm scade progresiv fading mental (in schizofrenie) dar firul gandirii poate fi reluat dupa un timp; o baraj ideativ discursul se intrerupe brusc (in schizofrenie); o o disolutie semantica care incepe de la nivel de digresiune a ideilor, a frazelor incoerenta (in schizofrenii si intoxicatii) care prin accentuare ruperea legaturii intre propozitii, la intensitatea maxima a incoerentei se rupe legatura intre cuvinte salata de cuvinte care poate deveni galagioasa verbigeratie (in schizofrenie); o fuga de idei b. modificari de continut sunt declansate de stimuli semnificativi; Obsesiile = blocarea unor circuite la nivelul sintetic asupra unui gand care apare intempestiv, inunda constiinta, individul nu i se poate opune sau sustrage; apar fiziologic in starile de oboseala; - pot fi: o Ideative continut ideativ cu o radacina interogativa; o Mnezice pot fi imagini, numere, nume, cuvinte; o Impulsive cuprind compulsiile; nu ajung niciodata sa se finalizeze pt ca bolnavul dezvolta strategii de aparare(ritualuri obsesive: numarul geamurilor, diverse cuvinte utilizate); Fobiile (obsesii fobice) = frici fata de cele mai comune si neasteptate situatii, lucruri care nu au justificare prin amploare; - trebuie deosebite de atacul de panica (=acces irational de frica fara un motiv decelabil) si de o stare anxioasa difuza (=fara obiect, trenanta, de o amplitudine mai mica); Ex: agorafobia (frica de a trece singur prin locuri publice), sociofobia, claustrofobia; Ideile prevalente au tendinta de a interpreta informatiile noi din mediu; apar in stari psihotice, alcoolism cronic, in debutul psihozelor; Ideile hipocondriace pot fi de tip prevalent, obsesiv sau delirant dar continutul tematic este hipocondriac; Idei delirante total rupte de realitate; - au diversitate absoluta (teme familiale); - pot fi:
4

o Idei delirante imploziv-micromanice la depresivi: Idei de vinovatie incep cu propria persoana; Idei delirante hipocondriace insotite de depresie, halucinatii absurde Idei suicidare pot fi doar ganduri despre moarte sau chiar pregatiri tehnice complete; o Idei delirante expansiv-macromanice la maniacali sentiment de omnipotenta, frumusete; Ideea deliranta de marire si bogatie senina sau revendicativa Ideea deliranta de inventie continutul ideii este inventatorul Ideea deliranta de reforma sociala, economica, politica o Idei delirante ale semnificatiilor relationale: Idei de persecutie Idei de revendicare Idei de gelozie o Idei de alterare a semnificatiei realitatii reice: de influenta, de posesiune, de negatie; o Ideile alterarii imaginare metafizice: mistice, cosmogonice, fantastice; o Idei delirante mixte in debuturi de schizofrenie; o Idei delirante prin contagiune empatica un bolnav delirant induce delirul sau unui membru mai sugestionabil al familiei; o Idei delirante reziduale ramane o idee in care bolnavul mai crede dar care va seca; 6. Constiinta = trairea dimensiunii, specificului si sensului clipei existentiale printr-un proces de reflectare determinat cognitiv si printr-un proces de rezonare determinat afectiv, concretizata in imaginar printr-un construct mental al realitatii temporal fizice; - poate avea: o Tulburari de claritate a constiintei: Obtuzia bolnavul ofera imaginea unui om care raspunde somnoros, lent; apare in sindromul de hipertensiune intracraniana si ca simptom de intrare in confuzii de diverse etiologii; Hebetudinea bolnavul oscileaza intre indiferenta si efortul de a se cupla la realitate; Starea de torpoare bolnavul este somnolent, apatic, nu face eforturi de a se cupla la realitate; apare in afectarea SNC, in stari toxiinfectioase; Obnubilarea raspunsurile coerente sunt posibile dar sunt scurte de tip aprobare sau negare; apare la epileptici, in betia profunda, intoxicatii medicamentoase; Starea de stupoare bolnavul este rupt de mediu, nu raspunde la intrebari decat prin reactii motorii; poate sa fie stupoare catatonica, melancolica, isterica; o Absenta constiintei: Coma = stare patologica de absenta a constiintei, cu functiile vegetative la limita de jos a normalului fiziologic; Letargia = somn profund, prelungit, insotit de imobilitate completa;
5

Lipotimia = suspendarea rapida, de scurta durata, cu revenire spontana a constiintei, precedata de paloare, greata, transpiratii; Crizele epileptice = pierdere brutala si totala a constiintei, cu durata de minute, putand fi urmata de oricare din gradele de alterare a claritatii constiintei; o Tulburarile somnului ca diastola a constiintei: insomnii, cosmaruri, hipersomnii; o Tulburarile de extensie ale constiintei fuga patologica automatismul ambulatoriu, somnambulismul, transa hipnotica o Tulburarile de orientare in spatiu (oligofreni, dementi, confuzii), timp (oboseala extrema, intoxicatii, psihoze) - tulburarea de constiinta calitativa cea mai des intalnita care sta la baza confuziei

Psihiatrie curs 2 13.03.12

Tratamentul in psihiatrie
- orice tratament porneste de la un diagnostic; - in functie de sindromul dominant diagnostic de prezumtie diagnostic diferential diagnostic de certitudine tratament; Nivelele planului terapeutic = sectiunea verticala a problemei terapeutice a cazului: nivelul biologic asemanator cu alte specii; beneficiaza de metode terapeutice biologice: o chimioterapie o diverse variante de socuri o interventii chirurgicale asupra SNC o metode de antrenament psihofiziologic o electroterapie o malarice o abordari de tip camp magnetic nivelul psihologic (ontogenic) i se adreseaza 250-400 tehnici de psihoterapie; niciuna nu i se potriveste fiecarui terapeut si nici fiecarui pacient; ideal, metoda terapeutica trebuie sa fie egala atat cu disponibilitatile empatice ale terapeutului cat si cu cele ale pacientului; nivelul sociorelational al noutatilor si al alteritatilor este nivelul dezvoltarii abilitatilor de a intretine relatii interumane si sociale, al insusirii regulilor de functionare sociala; necesita personal calificat; nivelul motivational derivat spiritual; - celelelalte nivele nu pot fi tratate fara a trata nivelul biologic; - nivele nu se exclud unul pe celalalt, ci se completeaza; Medicatia psihotropa cuprinde 4 etape: - prima data s-a folosit macul (sedativ si psihotic) opiu, teriakuri; - apoi a fost folosita canepa indiana pt tratamentul maniei, melancoliei, epilepsiei, comportamentului violent - partile superioare crude: ceaiuri cu efect vomitiv si purgativ hasis (folosit mai ales pt violenta pe care o declansa in timpul razboaielor la militari) - in 1950 s-a descoperit rezerpina (hipotensiva si sedativa) din Rauwolfia serpentina; a. etapa vegetala polisubstantiala - un nivel comun tuturor vertebratelor, un nivel nespecific (o planta poate contine o multime de componenti chimici, amestecurile de plante fiind riscante pt ca pot fi antagoniste); b. etapa substantelor chimice psihoactive nespecifice utilizate monoterapeutic: - in 1832 s-a sintetizat primul hipnotic: cloralhidratul (somnifer), an in care apar psihotropele (fac parte din categoria neurotropelor) care afecteaza in sens terapeutic; c. etapa clasica a substantelor psihoactive specifice dominant monoreceptorale
7

- in 1952 au fost descoperite toate seriile de psihotrope pornind de la o substanta (clorpromazina) - in 1957 apare primul antidepresiv propriu-zis (imipramina); - substantele au o gama larga de efecte secundare; d. etapa substantelor psihoactive specifice dominant bireceptorale incepe la sfarsitul anilor `80 cu neuroleptice atipice, antidepresive specifice si antidementiale; Clasificarea psihotropelor (dupa Predescu): I. Psiholeptice (sedative psihice): 1. hipnotice inductoare a somnului (nooleptice): Clorhidrat, Barbiturice 2. tranchilizante si sedative: meprobamat, benzodiazepinice 3. neuroleptice (antipsihotice, timopleptice): fenotiazine, tioxantene II. Psihoanaleptice (stimulente de SNC): 1. stimulante ale dispozitiei (antidepresive, timoanaleptice): izoniazida; 2. stimulenti imediati si nespecifici: cafeina, vitamina C; 3. stimulenti pe termen lung care actioneaza prin metabolism neuronal I. 3. Antipsihotice (neuroleptice) pt tratamentul schizofreniei si a psihozelor; actiunea lor se datoreaza activarii receptorilor dopaminici din creier; - cu cat crestea gradul de ocupare al receptorilor cu atat crestea eficienta pana la ocupare de 70% cand apareau efectele adverse; - primele antipsihotice care au aparut au avut actiune numai dopaminica antipsihotice clasice au un nucleu tribenzenic; - structura lui se potriveste numai la un anumit receptor; - modificand un radical al nucleului tribenzenic se obtine o alta structura ce se potriveste altui receptor; - primul antipsihotic clasic care a fost creat si ramane un element de comparatie era un Cl; a. Clasa fenotiazinelor: Clordelazin (Clorpromazina) = un sedativ usor; radicalul este un Cl; Levomepromazin = un sedativ mult mai puternic care actionand asupra altor receptori alfa-adrenergici da scaderi tensionale; radicalul este O-CH3; b. Clasa tioxantenelor: Fluanxol utilizat in schizofreniile paranoide si in psihozele senile; este importanta forma depot a preparatului cu actiune lenta progresiva necesara in psihiatrie pt ca noncomplianta schizofrenicilor este mai frecventa decat in oricare alta specialitate 60-70%; c. Clasa butirofenonelor: Haloperidol = cel mai puternic halucinolitic creat pana in prezent; - un antipsihotic incisiv foarte folosit; eficient in schizofreniile paranoide si ca dezinhibant; - sub forma de: picaturi, tablete, injectabil pt actiune imediata preparat depot - s-au cautat substante care sa actioneze atat asupra sistemului dopaminic cat si asupra sistemului serotoninic, substante dominant duale serotonin-dopaminiceneuroleptice atipice Clozapina (Leponex) a cauzat cativa morti datorita unei epidemii virotice prezente la data lansarii lui pe piata; - la o inhibitie medulara, leucocitele scad ca in SIDA; - este de alegere atunci cand bolnavii nu reactioneaza la nici un antipsihotic, sunt agresivi si violenti;
8

- noncomplianta poate fi generata de sialoreea nocturna si cosmaruri; Risperidona sub forma de tablete, injectabila si depot; - eficienta in starile psihotice cu simptome pozitive (halucinatii, idei delirante) dar si negative, in agitatiile dementilor, fiind preferabil in schizofreniile productive la tinerele fete; Olanzapina = substanta la fel de eficienta si pe simptome pozitive si negative dar care trebuie evitata atunci cand bolnavul apartine unei diateze (=predispozitie) diabetice; in schizofrenie, schizodepresie, in starile bipolare; Aripiprazol superior in eficacitate in toate formele de schizofrenie cu simptome pozitive; Quetiapina (Seroguel) in psihozele din boala Parkinson; Sertindole in simptomele negative din schizofrenie; II.1 Antidepresive si stabilizatori timici; - s-a observat ca in cazul afectiunilor afective exista probleme cu turnover-ul serotoninei sau cautat agenti care sa influenteze acest sistem, in 1956 aparand primul antidepresiv clasic, urmand aceeasi evolutie ca si antipsihoticele cu aceeasi modificare a spatialitatii R; a. Antidepresive triciclice amine tertiare: Antideprin la noi a disparut; Clomipramina sunt cazuri la care nu poate fi evitat; Amitriptilina b. Inhibitorii specifici ai recaptarii serotoninei in depresii nu se produce suficienta serotonina: Fluvoxamina Sertralina Paroxetina Citalopram Excitalopran este primul psihotrop chiralic (are structura in oglinda, mai mult levogir pt efecte adverse reduse); c. Inhibitori selectivi ai recaptarii noradrenalinei: Reboxetina in depresii majore inhibate; d. Antidepresive bifocale: Venlafaxina Mirtazapina e. Acceleratori ai recaptarii serotoninei: Coaxil depresii limitrofe; f. Antidepresive dopaminergice: Amineptina ( Survector) - datorita complexitatii substratului neuronal; Glanda pineala face legatura intre mediul extern si cel intern, controland productia de serotonina (ziua pt sistola, catabolism) care alterneaza cu productia de melatonina (noaptea pt diastola, anabolism) s-a creat un agent care seamana cu melatonina: agomelatonina, valdoxan; Antidementiale specifice antialzheimer in alzheimer sunt implicati neuronii decolinergici s-au cautat inhibitori reversibili ai colinesterazei, enzima care scindeaza acetil-CO-A in fanta sinaptica: Donepezil efectul clinic se instaleaza lent si progresiv; Tacrine necesita monitorizarea functiilor hepatice; Rivastigmina
9

Memantinul(Ebixa)-incetineste fenomenele enzimatice care duc la moartea neuronilor; Psihostimulente: Piracetam amelioreaza memoria de scurta durata; Pramistar amelioreaza memoria de lunga durata; inhibitori de radicali liberi: Seleniu, vitamina C; Alte tratamente biologice: Electrosocul se aplica 2 electrozi bilateral, pe cei 2 lobi frontali, si se descarca sub 1 secunda un curent de 80-130V se descarca depozitele de neurotransmitatori creandu-se un echilibru si armonizandu-se relatiile dintre releele neuronale; - este folosit acolo unde antipsihoticele si antidepresivele nu dau rezultat mai ales la: depresivii cu preocupari suicidale, melancoliforme in schizofrenii cu ostilitate nespecifica crescute, catatonice Tratamente prin comunicare: Metode psihoterapeutice 300 - 400 tehnici: de la utilizarea mecanismelor neconstientizate pana la cele care pun accentul doar pe constientizare; prima tehnica folosita: Hipnoza da dependenta de terapeut; - folosita mai ales in suferintele psihice (nu in bolile psihice); Cognitivismul cea mai folosita tehnica actual; - Beck a afirmat ca defectul depresiv consta in triada: depresivul nu poate trage decat concluzii negative; orice situatie ar fi el nu poate decat sa gandeasca negativ; s-a observat ca minimalizeaza absolut tot ce este pozitiv in jur si maximalizeaza tot ce este negativ in jur, nu observa decat aspectele negative, generalizandu-le o gandire care nu poate vedea decat in negru viitorul; Comportamentalismul este o tehnica exterioara; - se adreseaza atat individului cat si familiilor;

10

Psihiatrie Curs 3

Schizofreniile
= boala care s-a nascut odata cu omul; - experimental pot fi provocate la animale orice fel de suferinte cu exceptia schizofreniei: schizofrenia este plata pe care omenirea o plateste pt achizitia limbajului; este motivul pt care la nicio alta vietuitoare nu poate fi indusa; - este pomenita inca din vremea sumeriana (in biblie regele Saul era psihotic si cand avea crize halucinator delirante David il linistea cu muzica) si de-a lungul istoriei dar niciodata n-a avut amploarea pe care o are azi; - cand a inceput industrializarea, incidenta schizofreniei a explodat si a ajuns ca in epoca moderna sa reprezinte 1% din populatie indiferent de cultura si de geografie; - acolo unde societatile au ajuns avute si linistite (Finlanda, Elvetia) incidenta a scazut la jumatate; - prima denumire a fost data de Asclepiade din Bitinia in anul 80 i.e.n. alienatio mentis, denumire pastrata mai ales in codurile penale din toata lumea alienati; - in secolul XIX au inceput cautarile medicale pt descifrarea acestei boli: o in 1822 Esquirol folosea termenul de idiotie innascuta o in 1852 Morel vorbea de degenerescenta ereditara (dementia precox) subliniaza faptul ca apare la tineri o la 1896 Kraepelin aduna toate formele clinice descrise pana atunci sub denumirea de dementa precoce cu o conotatie sumbra; o in 1911 Eugen Bleuler da denumirea de schizofrenie (schizein= separare, spargere; phren=suflet) avand ca definitie o stare patologica care evolueaza cand continuu cand episodic, care poate evolua pana la dementa dar care se poate opri in orice stadiu fara posibilitatea lui restitutio ad integrum cu un tablou clinic de rupere a realitatii, de modificare a afectivitatii si comportamentului cu totul specifice, nemaiintalnite altundeva; o in prezent suntem in stare sa monitorizam clinic cu mare succes boala, mai eficient decat in multe alte situatii medicale; Tablou clinic - modificarile afecteaza aproape toate functiile psihice inafara de memorie: 1. Tulburari de perceptie: halucinatiile - in functii de forma clinica sunt prezente dominant halucinatii auditive sau vizuale; - cu cat debutul bolii este la o varsta mai tanara cu atat predomina halucinatiile vizuale si indica o lezare mai profunda a creierului; - cu cat debutul bolii este la o varsta adulta cu atat predomina halucinatiile auditive; - pot fi prezente orice fel de halucinatii inclusiv tactile, cenestezice; - halucinatiile auditive patognomonice sunt cele unilaterale si cele intrapsihice; - cele mai periculoase sunt halucinatiile imperative (Care ii comanda bolnavului ce sa faca, el executandu-le ca un robot, devenind extrem de periculos, halucinatia avand orice continut); 2. Slabirea atentiei ca lipsa a puterii de concentrare; 3. Tulburari de gandire: a. de forma - o destructurare a gramaticii mentale, o disolutie semantica care poate ajunge la disociatie; putem avea si notiuni noi create ad-hoc de catre bolnav, un limbaj inteles numai de el pe care uneori il poate si explica (marac: masina racheta); fading
11

mental=scaderea progresiva pana la ooprire a continutului; baraj mental = blocarea brusca a raspunsurilor; mentism = accelerarea gandirii (cele 3 simptome indica faza acuta a bolii); b. de continut: dispozitie deliranta tensiune disconfortanta, vaga, stranie, de presimtire a ceva teribil; interpretare deliranta perceptii reale dar bolnavul le asociaza cu o semnificatie aberanta; intuitia deliranta brusc bolnavului i se releva idei si situatii periculoase care au legatura cu propria-i persoana; delirul de influenta parte a sindromului de automatism mental in care bolnavul traieste strania senzatie ca i se imprastie gandurile in atmosfera, ca i se fura gandurile, ca i se impun gandurile, ca este teleghidat, ca este ciupit de la distanta, fiind insotite de o convingere impenetrabila; - aceste idei delirante au in general un continut negativ, de rea intentie, de a face rau, ele putand fi insotite de automatisme mentale (senzatii ca e teleghidat) dar care nu sunt prezente la toate formele de schizofrenie (decat pt forma paronoida sau cu simptome pozitive); - exista si simptome negative; incet toate functiile psihice se modifica in minus pana cand bolnavul ajunge sa fie un obiect intre alte obiecte; 4. Tulburari de limbaj manierisme de vorbire ( imita limbi straine), cuvinte inventate cu o semnificatie doar pt bolnav, stereotipii de vorbire; 5. Tulburari de afectivitate pierderea capacitatii de rezonare afectiva si inversiune afectiva fata de cei pe care ar trebui sa ii iubeasca; unii bolnavi pot avea sentimente contradictorii fata de aceeasi persoana ambivalenta afectiva; paratimie (=bolnavul povesteste un banc plangand si relateaza o moarte razand); 6. Tulburari ale vointei - vointa poate sa fie modificata mai ales in sens de pierdere (=hipovolitie) sau de sugestibilitate crescuta; 7. Tulburari de psihomotricitate - pot aparea si modificari motorii in schizofrenia catatonica: lipsa initiativei motorii stereotipii = miscari repetate cu o fixitate si perseverenta imposibile in normalitate flexibilitate ceroasa: pozitii perna psihica fara a obosi si fara a face febra musculara catalepsia = mentinerea indefinita a pozitiilor anterior impuse sugestibilitatea = supunerea automata la orice ordin - sunt modificari motorii nevoite, descarcate din creier datorita distructiei; 8. Mimica si privirea - se modifica expresia fetei; - isi pierde mobilitatea expresiva facies de tip masca (nu arata nicio traire si nici un sentiment, lipsa de emotie empatica); - o raceala afectiva uneori extrema; - privire fixa, rece care priveste lateral de interlocutor; 9. Tinuta si comportamentul pierdut in universul sau virtual schizofrenul poate intoarce total fata de la lume si de la realitate stare de autism; Debuturile pot sa fie foarte variate: insidios pe parcursul a 2-3ani; nevrotiform incepe sa se planga de slabiciuni, oboseala, insomnii, ca nu mai pot gandi, ca si-au descoperit dusmani; poate deveni psihotic;
12

psihopat brusc individul se schimba, devenind mitocan, obraznic, jigneste, incapabil sa traiasca intre oameni; judiciar caracterizat prin raceala absoluta, crima intre bolnavii psihici este mai rara decat in cea generala dar sunt mai stranii; fudroaiant dintr-o data se agita; usor de diagnosticat si de sesizat de catre specialisti afectiv fie de tip depresiv atipic fie de tip excitatie paranoida de tip maniacal; oneiroid poate simula o stare schizofreniforma ridicand probleme de diagnostic diferential; - poate imita orice alta forma de boala psihica (isterica, depresiva); Forme clinice: 1. S. paranoida simptomatologia se grupeaza in jurul unui nucleu halucinator delirant; debuteaza dupa 25ani; cea mai frecventa; cea mai usoara forma; - poate fi insotita de autism, bizarerie, disociatie, anxietate, ostilitate; - apare sindromul Capgras al iluziei falsei recunoasteri pozitiva (strainii sunt recunoscuti ca prieteni) sau negativa (bolnavul este atat de schimbat incat are impresia ca nu il recunoaste nimeni); 2. S. hebrefrenica debut inainte de maturizarea creierului; - cu cat ceva se intampla inainte de aceasta varsta este mai grava; - clinic apare o euforie natanga, o prostire rapida, o dezorganizare a mintii, o scadere a sectorului cognitiv, greu influentabila terapeutic; 3. S. nediferentiata (simpla) domina simptome negative: pierderea randamentului functiilor psihice, deteriorare rapida bolnavul ajungand o mobila absenta intre mobila; 4. S. catatonica cu simptome catatonice, tablou clinic complet, evolutiv; 5. S. grefata apar simptome pozitive pe un fundal oligofren manifestandu-se printr-o stare de excitatie psihomotorie si de neliniste, 6. S. recurenta = psihoza schizoafectiva = forma care face trecerea intre schizofrenie si bolile afective are o componenta depresiva sau maniacala cu o deteriorare foarte redusa; 7. S. cu debut tardiv debutul este dupa 45ani dar intruneste toate criteriile schizofreniei in general; 8. S. hipocondriaca forma a schizofreniei paranoide; pp tulburari de perceptie cenestezice si convingeri hipocondriace delirante; Epidemiologie - in lume exista >60milioane de schizofreni, incidenta si prevalenta fiind aceleasi indiferent de rasa, sex, religie, zona geografica etc; Etiopatogenie 1. Genetic: - gemenii univitelini monozigoti au o concordanta a bolii de 60-80%; - gemenii bivitelini dizigoti au o concordanta a bolii de 14%; - daca un parinte e schizofren sansa copiilor de a fi schizofreni este intre 5-10%: - daca ambii parinti sunt schizofreni nesansa de a face boala este intre 40-60%; - daca verisorii de gradul I sunt schizofreni nesansa de a face boala este de 2%; - doar dintre schizofreni au in familia de origine un schizofren filumun (linia genetica) se poate deteriora indiferent de antecedente; - baza genetica este obligatorie dar nu suficienta ca o persoana sa aiba aceasta vulnerabilitate; 2. Neuronal structurale: - in cursul mitozei si maturizarii neuronii pot sa migreze in alte straturi sau zone decat cele firesti; - in luna a 4-a si a 6-a i.u. neuronii migreaza spre scoarta stabilind legaturi, migrare care poate avea erori, ei suferind in timpul migrarii procese de specializare;
13

- ne nastem cu mai multi neuroni dar care vor suferi fenomenul de apoptoza (mecanism care se poate declansa in locuri nedorite) apar erori de conexiune si de distributie a neuronilor, ei ca forma putand suferi in dezvoltare tot felul de modificari; 3. Neurotransmisie - modificari care afecteaza sistemul dopaminic explica intreaga simptomatologie a schizofreniei; - dezechilibrul dintre subsistemele dopaminice explica aparitia schizofreniei; 4. Psihodezvoltare individuala - relatia afectiva si atasamentul joaca un rol extrem de important pt sanatatea si inteligenta viitorului om: caldura afectiva si armonioasa fara excese calitatea alimentatiei din primii ani si claritatea notionala pe care o primeste copilul pt a putea clasa informatiile - frecvent intalnita printre leptozomi; 5. Patologia grupurilor - exista conditii de crestere care determina aparitia schizofreniei la copii: parinti schizofrenogeni (mama rece si rejectiva sau exagerat de posesiva si protectoare; tata pasiv si ineficient sau aspru si dominator); Tratament: 1. medicamentos: a. in stare naturala fara tratament 6-7 din 10 schizofreni se cronicizau ajungand in azile; dupa descoperirea neurolepticelor 5 schizofreni se cronicizau; in prezent urmand un tratament corect foarte putine cazuri se cronicizeaza; b. neurolepticele clasice: Haloperidol (pt schizofren halucinator), Levopromazin (pt schizofren depresiv), trifluoperazina pe cale orala si injectabila c. medicatie depot: Fluanxol (pt cazuri necompliante) d. neuroleptice atipice: Olanzapina (nu afecteaza miocardul), Rispolept (cazuri cu simptome pozitive), Quetiapina, Neponex; 2. electrosocul pt agitatie psihomotorie si in forma catatonica datorita efectului imediat de obtinere a sigurantei bolnavului; este un tratament de rezerva pt cazurile la care s-au epuizat toate posibilitatile de abordare medicamentoasa; 3. 10-12% din schizofreni se sinucid daca nu sunt asistati psihoterapeutic dupa tratament utilizand metoda cognitiv-comportamentala; dar aceasta metoda terapeutica este insuficienta pt ca oamenii isi pierd reflexele sociale, increderea in ei, trebuie reeducati, asistati juridic psihoterapeutic trebuie scosi din complexele de inferioritate in care cad, ei depinzand de mediul in care cresc trebuie invatate familiile cum sa se comporte cu bolnavii pt a-i proteja (familiile pot deveni complexate si foarte nesigure);

14

Psihiatrie Curs 4

Tulburarile afective
1. Schizofreniile = psihoze endogene; tipul displactic (inalt, subtire); 2. Tulburari delirante persistente: tulburarea acuta polimorfa; 3. Tulburari psihice in diferite afectiuni; - primul termen folosit in acest domeniu a fost de melancolie = forma mai agravata a tulburarilor depresive; apar si tulburari delirante; - ulterior, in 1882 a fost descris ciclotimul (are stari de tristete, de indispozitie, maniacal, simptomatologie de intensitate clinica redusa); - Kretschmer a descris tipul picnic (mic, mai mult lat decat inalt cu tulburari depresive) dand denumirea de personalitate accentuata; - Kraepelin da denumirea de psihoza maniaco-depresiva; - in 1972 monografia despre depresii descrie 3 tipuri de depresie: depresie somatogena, organica (in boala Parkinson, TCC, alcoolism cronic, mixedem, boli hematologice) depresie endogena, propriu-zisa, genetica = bazata pe o structura neurosomatica; depresie exogena, reactiva (depresii de epuizare) = bazata pe o reactivitate existentiala care preseaza individul spre o poarte psihopatologica; Clasificarea CIM: Episod maniacal: hipomanie, mania cu sau fara simptome psihotice, alte episoade; Tulburare afectiva bipolara (fosta psihoza maniaco-depresiva): acelasi bolnav in cursul vietii poate sa aiba alternarea a cel putin un episod de tip maniacal cu o durata minima de o saptamana cu un episod depresiv major de cel putin 2 saptamani; frecvent primul episod este maniacal cu debut florid: o tip I: cand apare un singur episod maniacal in toata viata si episoade depresive; o tip II: cand episodul maniacal devine hipomaniacal; o circulara: cand alterneaza episoade depresive cu episoade maniacale fara nicio perioada de remisiune intre ele; Tulburare depresiva recurenta (=depresie unipolara) dureaza toata viata; toate episoadele sunt de tip depresiv; alternanta lumina-intuneric sta la baza constituirii ritmurilor biologice (somn/veghe) a.i. la un bolnav dus intr-o regiune luminoasa simptomatologia este influentata pozitiv pana la disparitie; are 3 forme: o usoara o medie o severa cu sau fara tulburari psihotice; Tulburari persistente ale afectivitatii: o ciclotimia persoanele pot face episoade depresive majore care alterneaza cu episoade de hipomanie; o distimia (fosta nevroza depresiva) - o micropsihoza; poate avea inca un episod depresiv dubla depresie (distimie + psihoza); Depresivul - trist, fara vlaga, comisurile ptozate, melancolic, imbracaminte in culori mai inchise, neglijent, fara chef de viata, sentimente scazute, lipsa de putere de concentrare, cu
15

insomnii, somn cu treziri repetate la ore fixe, se simte mult mai rau dimineata decat seara ca si cum noaptea l-ar obosi; are idei micromanice (de vinovatie), de sinucidere (tentative/ suicid realizat); - depresiile au durata mai lunga (dureaza cateva luni dar in spital sunt tinuti 16-17zile); Maniacalul este euforic, vesel, imbracat foarte viu colorat, are idei delirante de superioritate, de bogatie, de grandomanie, se considera hiperinteligent, brusc poate exploda in iritabilitate si violenta, neliniste motorie, memoria de evocare atinge performante mari, fuga de idei (de la moarte la embrion); - maniile sunt de durata mai scurta (2-3saptamani); Depresivul melancolic dominat de tulburari de gandire, apare vinovatia bolnavului pt trecut, prezent si viitor, raspunde la terapia biologica; Depresivul limitrof apare ca urmare a aportului suplimentar de estrogen (din ce in ce mai frecvent, mai ales la femei anticonceptionale); trairi depresive, plans nemotivat; apar si secundar unei boli somatice/organice (operatie pe cord, persoane care fac dializa, cancer); bolnavul nu-si arata dispozitia depresiva apar tulburari somatice (dureri de cord, palpitatii); Depresivul cronic: Sindromul Cotard au idei de enormitate (ii putrezesc oasele, se usuca unele organe), negatie (a existentei, a organelor), de imoralitate, idei de stomac de sticla, delir hipocondrial; rar intalnit; Depresivul atipic halucinatii congruente sau incongruente, tulburari de gandire, cazuri schizoafective; Depresivul mascat (somatizat) lipsa de energie, oboseala, greutate de a se trezi, cefalee, tulburari gastrointestinale, dureri in piept, greturi; toate acestea pot aparea inainte de episodul depresiv sau cazuri in care acestea sunt singurele simptome; Distimicul la debut domina simptomele psihologice fata de simptomele somatice tipice apoi dupa 6luni se instaleaza depresia; bolnavii constientizeaza problemele cu care se confrunta si solicita zgomotos, insistent ajutor; Hipomaniacalul reprezinta zona de trecere intre normal si manie; nu necesita internare; Epidemiologie: prevalenta de 1% (asemanator cu schizofreniile); o distimia + tulburarile monopolare reprezinta 5%; o formele de tulburari bipolare reprezinta 5%; - nordicii sunt depresivi datorita lipsei luminozitatii; Etiopatogenie: Individul are o vulnerabilitate biologica; apar modificari genetice, endogene; in special bunicii (mai ales materni) au o influenta mai mare asupra copiilor; gemenii monozigoti au risc mai mare sa dezvolte depresia fata de cei dizigoti; Pierderea unui parinte in copilarie vulnerabilizeaza depresiv; Tipul picnic (scurt, gros, indesat, rotofei) este predispus bolilor afective; Persoanele cu mixedem si cu Basedow pot face foarte usor boala; Factorii neurologici (neurotransmitatorii): primul salt Pinel (la sf sec XVIII a eliberat bolnavul psihic); al doilea salt (psihanaliza de Sigmund Freud in sec XIX), al treilea
16

salt (1952 aparitia medicamentelor psihotrope antidepresive), al patrulea salt (au aparut Olanzapina, Zeldox, Quetiapina), al cincilea salt (neuroscience cercetari pe creier, s-a demonstrat o micsorare a hipocampului prin CT, IRM, serotonina la unii este scazuta fiziologic in dragoste, adrenalina/noradrenalina scazuta produce fiziologic o crestere a emotiilor); Factori sociali: saracie, somaj, disponibilizari; Factori culturali; Lipsa de educatie; - Aristotel afirma ca poetii, filozofii, artistii, pictori, compozitorii pot face tulburari depresive; - personalitati cu structuri depresive ale personalitatii: Victor Hugo, H. Balzac; Gaugain, W. Churchill (om politic), Abraham Lincoln, E.A. Poe, W. Faulkner, Michelangelo, Mihai Eminescu (ciclotim cu decompensari depresive), Avram Iancu, G. Calinescu; Tratament: forme usoare: tratati in ambulatoriu cu antidepresive (triciclice, inhibitori ai recaptarii serotoninei) si tranchilizante/anxiolitice (Xanax, Alprazolam, Diazepam); maniacali: Haloperidol (fenomene paranoide), Levopromazina, Olanzapina, Zeldox; soc electric protejat cu anestezice: succinil-colina; psihoterapie: consiliere maritala, de incurajare, cognitivismul, behaviorismul, familiala, relationala, de grup, meloterapie, ocupationala; depresia recurenta si bipolara pacientii trebuie tratati toata viata;

17

Psihiatrie Curs 5 Tulburarile de personalitate Normalitate gr. norma se refera la 3 aspecte: Norma ideala se refera la acceptarea legilor sociale, culturale si a deprinderilor umane; Norma statistica se refera la frecventa conform careia indivizii sunt considerati normali daca sunt plasati in media statistica majoritara; Norma functionala cea dupa care ne ghidam in psihiatrie; reflecta caracterul optim de comportament in societate; reprezinta modalitatea optima de integrare a individului in societate; - in 1830-1920 a avut loc un boom al psihiatriei: Morel, Prichard defineau omul cu tulburari de personalitate ca avand moral insanity; - in 1900 Kraepelin vorbeste despre personalitate psihopatica; - in 1923 Schneider lanseaza termenul de psihopatie = tulburare de personalitate - 10 tipuri de tulburari de personalitate (DSM) folosite si azi: 1. T.P. paranoida 2. T.P. schizoida 3. T.P. schizotipala 4. T.P. borderline 5. T.P. narcisica 6. T.P. antisociala 7. T.P. dependenta 8. T.P. histrionica (isterie) 9. T.P. emotional instabila 10. T.P. evitanta Tulburarea de personalitate foarte controversata; =un sumum de experiente interioare, comportamente adanc inradacinate si persistente, modele de relationare interpretate de catre societatea din care provine individul ca fiind deviante, anormale; =o personalitate maladaptativa si inflexibila ce antreneaza reactii neadecvate, disproportionate, rigide ce determina o slaba integrare sociala a individului conferindu-i acestuia un statut de neadaptat; (dupa Schneider cea mai corecta definitie) psihopatia=o dezvoltare dizarmonica a personalitatii care determina o suferinta a subiectului de-a lungul intregii sale existente si o suferinta a anturajului cauzata de aceasta dizarmonie; Exista 2 tipuri de tulburari de personalitate: 1. psihopatie de nucleu materialul genetic era primordial 2. psihopatie marginala tine cont de mediul social: nivel de inteligenta, educare; Exista 4 tipuri de caractere care definesc tulburarea de personalitate: 1. tonalitatea = felul de a fi al omului este prezent in toate functiile psihice a omului; 2. constanta = persistenta acestor comportamente de-a lungul vietii; 3. intensitatea plaseaza omul intre sanatate si boala; 4. dinamica vizeaza frecventa decompensarilor in functie de factorii de mediu;
18

- tulburarile de personalitate apar abia dupa varsta de 18ani cand se considera ca dezvoltarea personalitatii omului a luat sfarsit (este complet matur); Diferentierea intre personalitatea normala si tulburarile de personalitate este foarte greu de facut, nefiind trasata o limita certa intre normalitate si tulburare de aceea intre cele 2 entitati avem o clasa de mijloc numita personalitate accentuata (are anumite insusiri si comportamente care depasesc normalitatea statistica); Simptomatologie: 1. instabilitate psihoafectiva poate capata un caracter antisocial printr-un deficit de modulare al comportamentului; 2. dezvoltare inegala a personalitatii in ceea ce priveste respectarea normelor etice, valorice si normale ale societatii omul se manifesta sub imperiul impulsurilor si dorintelor; 3. psihorigiditate si egocentrism nu-si recunoaste niciodata defectele; un astfel de individ care trece prin anumite situatii conflictuale este convins intotdeauna si acuza familia de nereusitele lui, fara a fi el de vina; 4. raceala afectiva, dezinteres, lipsa de scrupule; 5. Incapacitatea adaptativa la mediul social din care vine dificultati de interrelationare umana; este mereu nemultumit de ce i se ofera, schimba frecvent locul de munca, crede ca nu este apreciat la justa lui valoare; 6. Lipsa tulburarilor de inteligenta unii au inteligenta peste medie; Personalitatea = o rezultanta dinamica a tuturor functiilor si insusirilor psihice ale individului si ca atare ea integreaza toate functiile de sinteza: 1. Constiinta 2. Comportamentul 3. Caracterul 4. Intelectul Clasificari: Conform DSM IV sau ICD 10: a. Bizar sau excentrici: i. Tulburare de personalitate paranoida ii. Tulburare de personalitate schizoida iii. Tulburare de personalitate schizotipala b. dramatici, instabili, capriciosi: i. T.P. antisociala/disociala ii. T.P. histrionica iii. T.P. narcisica iv. T.P. borderline c. anxiosi si speriosi: i. T.P. evitanta ii. T.P. dependenta iii. T.P. obsesiv-compulsiva Tulburare de personalitate paranoida se caracterizeaza prin: Suspiciune, ostilitate trasaturi vanitoase exagerate orgoliu, neincredere - un astfel de individ se simte exploatat, fara o baza solida, nedreptatit, are dubii cu privinta la sinceritatea celor din jur fara justificare, vede intentii ascunse si pericole in orice situatie
19

banala, poarta ranchiuna sau ura, implacabil la insulte, neincrezator in altii, incapabil de tandrete si lipsiti de gingasie; tipic: absenta hobby-urilor si a umorului; Tulburare de personalitate schizoida se caracterizeaza prin: capacitate redusa de relationare sociala nu doresc si nu se bucura de relatii stranse sunt reci, prefera activitati solitare interes redus pt relatii sexuale indiferent de criticile si laudele care i se aduc este preocupat de matematica, fizica distant, rezervat au o frecventa mai crescuta intre rudele schizofrenilor Tulburare de personalitate schizotipala cea mai controversata pt ca are cele mai frecvente decompensari; persoanele sunt numite ciudati, bizari, cu alunecari frecvente spre psihoza; au un comportament ciudat, straniu, bizar, gandire paralogica, magie, preocupati de superstitii, credinte stranii, telepatie; Tulburare de personalitate antisociala/disociala - caracterizata prin frecvente decompensari/tulburari de comportament; - individul pare un om la locul lui, fara a atrage atentia asupra lui, bine integrat social si la locul de munca, fara reclamatii din partea celor din jur dar la factori de stress minori se decompenseaza si are tulburari de comportament; - tabloul clinic poate fi completat cu o viata sexuala dezordonata, in relatiile intime exista tensiuni marcate, irascibilitate, toleranta scazuta la frustrare, dispret fata de anturaj, sfidarea si violarea drepturilor celorlalti, incapacitatea trairii sentimentului de vina; - individul poate aluneca in spatiul social al lumii interlope: instrainare de familie, puscarii, alcoolism, depravare, adictie, violenta; Tulburare emotional labila vointa pasiva, cu dificultate de a-si controla comportamentul impulsiv, instabilitate motivationala, explozii emotionale, certaret; - poate imbraca 2 tipuri: a. tipul instabil si impulsiv b. tipul de limita - comportament autodistructiv chiar suicidar, relatii personale intense si instabile Tulburare de personalitate histrionica caracteristic este: demonstrativitatea emotionabilitate excesiva teatralism, necesitatea de a fi in centrul atentiei influentabilitate, egoism - afecteaza in special femeile prin criza de pierdere a cunostintei, capabile de a recurge la santajul parasuicidului pt a atrage atentia Tulburare de personalitate borderline implica o tendinta de impulsivitate dublata de instabilitate afectiva (ras-plans, tristete-furie); - se plictisesc frecvent, au dispozitii capricioase si reactioneaza sub imperiul acestora in diverse situatii existentiale; - fondul afectiv general este cel de vid cu toate ca investitiile afective sunt mari iar cand exista posibilitatea pierderii unei relatii apropiate imaginea partenerelui se tranforma in persecutor;
20

- teroarea de a fi parasiti genereaza diferite tulburari de comportament: automutilari, consum de alcool, condus hazardat, gesturi suicidale, sunt impulsivi si imprevizibili, de multe ori furia necontrolata duce la acte medico-legale; Tulburare de personalitate narcisica un sentiment de autoimportanta, de autosatisfactie, au complexul superioritatii, autocritica absenta; au toate trasaturile histrionicilor; Tulburare de personalitate anacasta este victima unei socializari patologice, crescut in mod intransigent, cu o educatie rigida, sistematica, perseverenta, nefiind niciodata sigur, distant, rece, cu o slaba capacitate de adaptare, ajunge colectionar de obiecte uzate tulburare de atasament in copilarie; Tulburare de personalitate evitanta complexe de inferioritate, insecuritate, anxietate, cauta sa fie iubit sau macar acceptat, suprasemnificare, suprarezonare, reticenta in a lega noi relatii de teama unui abandon ceea ce il tine la distanta de grupurile din care face parte; Tulburare de personalitate dependenta pasivitate, refuza sarcini casnice pe care nu le poate duce la sfarsit, slaba dotare energetica, afectiva, intelectiva, frica permanenta de a fi abandonat indiferent de garantiile oferite, suspiciune,

21

Psihiatrie Curs 6

Nevroze
- termenul a fost lansat de un francez la mijlocul sec. XVIII (1750) care insemna orice boala legata de sistemul nervos, de neuroni (inca necunoscuti); - in 1976 un scotian nevroza = o boala a sistemului nervos fara leziuni vizibile; - in 1869 a fost introdus termenul de neurastenie si in 1890 notiunea de psihogenie (posibilitatea ca unul sa se imbolnaveasca pe cale psihica datorita conflictelor intrapsihice); - unul din primii ganditori care au realizat o clasificare intuitiva a mecanismelor prin care se ajunge la aceasta suferinta a fost Chesneau (psihiatru german): indivizii se deosebesc intre ei dpdv al receptarii, semnificatiei unei frustrari, dpdv al reactiei; - indivizii se impart in mai multe categorii care se bazeaza pe mecanisme psihopatologice; - Schneider vorbea de untergrund si hintergrund (baza ontogenica a dispozitiei si reactia pe care o provoaca clipa); Reactiile la psihotraume au fost impartite ca mecanisme in: reactii acute de soc cand indivizii o iau la fuga ori raman blocati stana de piatra ori raman areactivi dpdv afectiv; reactii de subsoc cand indivizii dezvolta o stare depresiva sau o reactie psihotica; exista conditii cand individul are parte de la inceput de un mediu neprielnic care il obliga sa se dezvolte intr-un mod care-l vulnerabilizeaza; Nevroze = categorie patologica particulara in psihiatrie caracterizata prin tulburari minore, fara ruperea contactului cu realitatea, prin tulburari comprehensibile legate intotdeauna de evenimente psihotraumatizante; - spectrul isteriei este cel mai comun; - este un mod patologic de exprimare a suferintei care poate apare si la o persoana indemna si la o tulburare de personalitate de tip isteric dar poate fi un mod de exprimare in oricare din celelalte boli psihice; In functie de manifestari, tulburarile de tip isteric se impart in: 1. tulburari disociative (de conversie) cand afecteaza organele de simt si motricitatea sub controlul constientului; 2. tulburari somatoforme cand tulburarea se refera la sensibilitatile interne, la interoperceptie; Nevroza isterica (de conversie) - se manifesta pe un fundal general nevrotic constand in slabiciune, teatralism, rezistenta scazuta la frustrari, inautenticitate, simptomele fiind influentate de sugestie; - pe acest fundal pot aparea crize majore care pot fi crize: disociative se pot asocia cu depresie (teatrala, credibilitate scazuta) : tulburari de constiinta (teatralism, evolutie in fata celor prezenti, legatura inteligibila cu starile frustrante, persuasiune), tulburari psihice (arsuri, furnicaturi, dureri, gadilat) neurologice: tulburari de miscare, paralizii (urmeaza topografia imaginii corporale anestezie in soseta), tulburari senzitive (anestezii, hiperestezii, cecitate isterica), spasme, contracturi, atonii (abazia = bolnavul nu poate pt minute/saptamani sa stea in picioare sau in sezut), tremuraturi, ticuri; - crizele isterice pot imita orice boala: criza epileptica dar fara a imita semnele epilepsiei
22

moarte aparenta cu rigiditate si modificare de sensibilitate ulcere gastrice sindromul graviditatii la infertile paralizii ale membrelor (nu respecta metamerizarea neurologica, distributia in corp a nervilor, amortire in soseta, in manusa) hemipareze hematemeza cecitate psihica (cedeaza doar greu dupa socuri electrice) surditate psihica comportament parasuicidar in scop de santaj urgente psihiatrice pt ca uneori din greseala se poate finaliza suicidar (constiinta fiind ingustata) - intotdeauna sunt semne care tradeaza isteria; - chiar daca manifestarile sunt teatrale ele dispar cand nu exista martori dar bolnavii nu pot fi acuzati de rea credinta sau inselatorie pt ca nu sunt simulari; apare mai frecvent la femei; - exista un dezechilibru al raporturilor excitatie-exhibitie; - raportul calcemiei este la limita clinica; - este important aportul de Mg; Diagnostic diferential: epilepsie boli neurologice care dau respectivele tulburari de motricitate si sensibilitate spasmofilia diverse boli pe care le pot imita in functie de mediul in care a trait Evolutia depinde de reactia cu factorul declansator Tratament: scoaterea din mediu corectarea starii de excitabilitate-inhibitie cu: Magnerot, Magne B6, solutie de glucoza, vitamina C (impotriva radicalilor liberi), B1 (pt metabolismul glucidic genereaza energie), B6 (pt metabolismul protidic), B12 (pt metabolismul purinic) Sedative: Anxial, Bromazepam Hipnotic (daca este cazul) Antidepresiv usor (deseori): Cipralex Psihoterapie cu hipnoza, cure analitice, psihoterapia de cuplu, psihoterapia familiei; Etiopatogenie: Existenta unor dereglari spasmofilice si paratiroidiene labilitate emotionala, iritabilitate; Sindromul Ganser raspuns pe alaturi, halucinatii, analgezii, dezorientare; apare in conditii de stres maxim; Pseudodementa apare in conditii de stres maxim; comportament demential demonstrativ; Puerilismul are loc o regresiune a personalitatii la nivel infantil; Fuga disociativa bolnavul fuge din locul in care era de obicei, este agitat, violent; Tulburari somatoforme - este o patologie care devine din ce in ce mai rara pt ca este devalorizata in mintalul colectiv; - cand comunicarea si vulnerabilitatea se aduna la nivel interoceptiv tulburari somatoforme; 1. Tulburarea cenestopata
23

- daca retrocontrolul este perturbat la nivel de senzatii cenestopatie (cenestezie formulata de Aristotel, insemnand simt comun); - aceste persoane cu un scazut nivel al inteligentei, cu o slaba educatie se plang de tot felul de senzatii nefiresti (dureri, amorteli) care nu seamana cu nimic din patologia generala somatica, care isi schimba sediul de la o zi la alta, variabile, migratorii, extrem de rebele la tratament pe un fundal de labilitate, astenie, insomnii; - ajung la psihiatru dupa ce specialistii epuizeaza toate variantele; - este imposibil sa existe doi cenestopati care sa descrie acelasi lucru; - diagnosticul este pozitiv atunci cand tabloul evolueaza de cel putin 2 ani; - are tendinta de evolutie spre cronicizare; - sunt afectate mai frecvent femeile cu tulburari tiroovariene subclinice; - de obicei se asociaza cu hipocondria care poate fi o suferinta separata; 2. Tulburarea hipocondriaca (Hipocondriaza) - cand tabloul falselor senzatii corporale incepe sa fie dominat de convingerea unei boli grave, cand trairile cenestopate capata explicatii pe intelesul medical al pacientului; =o idee hipocondriaca de tip obsesiv, prevalent, partial combatuta, de tip delirant; - sunt persoane cu o gandire de tip magic, extrem de nepractice, cu un intelect sub mediu, lipsiti de idealuri, existenta se reduce la necesitatile instinctive, plictisiti, preocupati in permanenta de functiile fizionomice, nesiguri de sine, o slaba dotare energetica, convinsi ca au o boala grava ce le pune in pericol viata; - ajung la psihiatru dupa ce au epuizat rezerva de doctori specialisti din regiune; - cresterea in intensitate este posibila pana la sindromul Munhausen; - se ajunge pana la limita ruperii legaturii cu realitatea; - este o tulburare de ideatie legata de imaginea propriului corp; - odata cu inaintarea in varsta plangerile lor capata un continut patologic atenuand inchipuirile; - spre deosebire de tulburarile disociative acestea necesita un tratament antipsihotic minim sau anxiolitice daca antidepresivele nu sunt eficiente; 3. Durerea cronica (sindromul dureros somatoform persistent) - durerea este expresia sistemului de alarma nespecific referitor la corporalitate; - durerea are un suport neurofiziologic: durerea membrului fantoma (circuite mnezice reverberante); durerile sunt de tip: Organic de leziune (dureri reumatismale) Functional declansate psihogen (migrene, durerile din starile nevrotice) Psihic (durerile membrului fantoma, din depresii, cenestopate) Moral (fac trecerea spre suferinta spirituala) - pot aparea pe un fundal organic real dar sunt intotdeauna cu un nivel mult mai superior fata de un om sanatos si se accentueaza in functie de frustrari si dureri psihice; - sunt migratorii, imprecis localizate; - au acelasi fundal cu depresiile; - se pot trata cu antidepresive si tranchilizante sau cu medicamente placebo;

24

Neurastenia
= epuizare prin factori psihici, emotionali prin suprasolicitare emotionala a sistemului nervos; - apare o stare de slabiciune, de epuizare psihica, nu cedeaza la odihna, energia se epuizeaza rapid, senzatie de neputinta; - o stare de neliniste, de framantare, daca adoarme se trezeste cum s-a culcat cu aceeasi stare de epuizare, iritare, neliniste, tonalitate afectiva prabusita, simturile sunt excitate, atonie, nu se poate concentra; - totul este traire dureroasa a contextului care l-a adus, este areactiv si prost dispus; - insomnia se asociaza cu cefalee (data de contractura musculaturii cervicale prin descarcare nervoasa) care cronicizata capata un aspect independent (bolnavul a uitat trauma dar are celelalte pierderi); - daca la inceput predomina simptomele afectiv-emotionale pe parcurs tabloul este dominat de simptome somatice; Tratament: Scoaterea din mediu pentru o perioada de 4-6saptamani (inainte existau sanatorii de nevroze pt 6-8saptamani) Psihoterapie - orice stress organic sau psihic se termina cu radicali liberi se suprasolicita mecanismul neuronal care sectioneaza organitele celulare; - psihic, factorii stresanti pot fi: lipsa zgomotului senzorial, subsolicitarea, suprasolicitarea, conflict intrapsihic, orice efort de adaptare (scala Holsnach 100 de conditi existentiale; conditia de mijloc casatoria); - stresuri majore cu consecinte psihopatologice: viol, catastrofa, tentativa de sinucidere, conditii de razboi (tulburare de stres posttraumatic: rememorare onirica a stresului), obsesia, pierderea sensibilitatii si a interesului pt orice altceva, afectarea memoriei si a gandirii; Tratament medicamentos: Sedativ Anxiolitic Antidepresiv Roborant

25

Psihiatrie Curs 7

Starile nevrotice I.Tulburarile anxioase


- au fost observate tardiv in istorie dupa ce au trecut marile pericole (foamete, razboaie) si cand a inceput industrializarea (sec XIX); - in 1847 anxietatea a fost descoperita de Feuchsterleben: anxietatea poate fi cauza multor suferinte; - in prezent exista zilnic cateva cazuri de tulburari de anxietate (inainte de `89 exista un caz la 2-3luni) pt ca nu suntem adaptati propriului nostru progres; - pe masura ce solicitarea creste puterea de a face fata scade; - anxietatea pune in stare de suprasolicitare niste structuri neuronale ale sistemului de alarma, in acest caz fiind vorba de o alarma psihica (durerea este alarma pt sistemul somatic); - in 1999 Crawley a demonstrat ca sobolanii experimenteaza aceeasi anxietate ca si oamenii; - exista anxietati patologice (anxietatea normala apare in conditii reale, firesti de pericol) care apar din senin, fara situatie de pericol, perceput mult exagerat sau la factori minimi de periculozitate; Categorii de anxietate patologica: 1. Anxietatea generalizata anxietate flotanta, cvasiconstanta, care se manifesta atat psihic cat si organic; - consta in starea de frica continua, pe un fond de iritabilitate, tensiune intrapsihica, de antren a tuturor functiilor vegetative, mai ales de cresteri tensionale (multi Hta cu anxietate brusc le scade tensiunea cu anxiolitice), un grad de variabile de completitudine; - cele mai diverse simptome organice pot debuta in orice segment a biologiei: la nivelul SNC: ameteli, furnicaturi, framantari interioare, insomnii; la nivelul SNV (periferic): tahicardie, tahipnee, transpiratii; la nivel digestiv: greturi, tulburari de tranzit prin accelerare, crampe abdominale; la nivel urinar: necesitate imperioasa de a urina; la nivel genital: spermatoree, scaderea libidoului problema fiind diagnosticul diferential fata de boli reale ale acestor sisteme pe care il transeaza anxietatea in sine; - doar 30% din pacienti acuza sau recunosc de la inceput anxietatea ca simptom; 2. Anxietatea accesuala pe un fond de liniste brusc apare o stare de groaza insotita de ample modificari vegetative (transpiratii, tahicardie, tahipnee, crestere a glicemiei); - poate sa fie: a. Anxietate accesuala nemotivata (atacuri de panica) - intreg sistemul neurovegetativo-metabolic este antrenat in aceasta hiperfunctie fara nici un motiv, ca o criza epileptica; - au caracter epileptic, fara motivatie, apar brusc, dureaza 5-10min, trec spontan, dau o stare de epuizare ca in criza epileptica (pt ca vizeaza sistemul motor) dar vizeaza si sistemul de alarma; - apare frica de a muri, de a-si pierde controlul, de a innebuni; - bolnavul ramane cu o stare de epuizare fizica si psihica, deprimat, descurajat (ca si in cazul fobiilor);
26

b. Anxietate accesuala motivata (fobii) = stare de frica neinsotita de manifestari vegetative si metabolice, traite doar ca o frica la stimuli nesemnificativi ca periculozitate; - difera prin patogenie de atacurile de panica; - pot viza orice situatie contextuala: Agorafobia (frica de spatii deschise singur) vor evita iesirea in societate sau vor iesi pe strada tinuti de mana de un alt membru al familiei; Sociofobia (frica de lume, de a nu se umili) este f frecventa, mai ales la femeile tinere de educatie medie, singure, cu esecuri si trairi de complexe de inferioritate; Nozofobia (frica de boala) Zoofobia (frica de animale) Claustrofobia (frica de spatii inchise) - nu exista fenomenul de obisnuire ci din contra: frica devine tot mai intensa prin repetarea contactului cu stimulul declansator fata de care elaboreaza strategii de aparare; - toate aceste stari isi gasesc remedii terapeutice in asocierea unor antidepresive (Paroxetina, Excitalopran, Fluvoxamina, Benzodiazepine Anxiolitice: Diazepam, Lorazepam, Clorazepat); - initial este preferabila asocierea, ulterior dupa 2-3luni de la cedarea acestor forme de anxietate este preferabil sa se ramana pe antidepresive inca 6 luni; 3. Anxietatea culturala, mitologica are un stimul declansator pur imaginar care tine de cultura (tabuurile); Ex: vodoo (afroamericanii cred ca exista anumiti vraci care pot face atata rau incat sa duca la moarte); urmasii incasilor poarta o frica fata de ceturi, nori pt ca ei considera ca duhurile rele le pot fura sufletele; in S Chinei barbatii traiesc cu groaznica ideea ca le-ar migra testiculele in abdomen si ar muri;
II. Starile obsesiv-compulsive - au aparut tarziu in literatura pt ca nu au putut fi observate datorita unor factori culturali; prima aparitie apartine lui Shakespeare cand o descrie pe Lady Mackbeth; - obsesiile = fixari ideomotorii si mnezice care apar si invadeaza campul constiintei, individul realizand starea patologica dar ii este imposibil sa se opuna, din contra face mai rau; pot fi: Obsesii ideatice individul este chinuit de intrebari prostesti; el nu se poate sustrage mult timp acestor pseudofilozofari; creierul functioneaza in doua blocuri operationale separate fara legatura intre ele; Obsesii mnezice apar in stari de oboseala (o melodie, o imagine repetate la infinit de care pacientul nu se poate debarasa) dar in general nu au legatura cu niciun stimul declansator; Obsesii dubitative (mania verificarilor) nesiguranta continua in legatura cu propriile acte (ex: stie c-a inchis robinetul dar se intoarce sa verifice); pot aparea normal in contexte emotionale si de oboseala; Obsesii contrastante au un continut blasfemiator in contradictie cu cele mai inalte valori si convingeri afirmate de catre bolnav (ex: preot care injura, copil care isi jigneste tatal) Compulsiuni = obsesii ideomotorii, niciodata finalizate care apar in contradictie cu moralitatea persoanei (ex: mame care traiesc cu gandul ca s-ar putea sa-si sugrume copilul); Ritualuri = actiuni complicate care constau in algoritmi de aparare; Etiologie:

27

focare in anumite zone ale creierului care functioneaza in mod autonom, care au la baza o predispozitie in structura: microleziuni ale creierului in timpul nasterii; cresterea CO2 in timpul nasterii infectii B-streptococice cresterea lactatului perturbare de metabolism glucidic explicatii psihologice (dispozitie anxioasa, stereotipii cu slaba capacitate a atentiei voluntare) - apar la copii care cresc in familii hiperexigente, rigide, cu o slaba comunicare, anxietate continua de a nu face fata exigentelor; - debutul poate fi precipitat de un stres, o rusine, o convalescenta; Tratamentul necesita antidepresive, uneori mici doze de antipsihotice si anxiolitice; - dureaza intre 2-4ani de zile; - este necesara refacerea unor circuite neuronale; - tot ce se schimba necesita un multiplu de 6 luni ca retelele neuronale inchistate intr-un circuit sa poata sa isi reabiliteze legatura;
III. Tulburarile

de somn tot ce este viata este ceasornicarie:

la nivel intracelular ritmuri enzimatice (de milisecunde) ritmurile cele mai scurte de nanosecunde sunt cele de tipul afinitatii la medicamente la nivel celular ritmuri neuronale la nivel tisular (inima, plamanii, creierul) ritmul cardiac, ritm respirator ritmuri endocrine: o ritmul suprarenal circadian al cortizolului (optim minim la 12pm) o ritmul circatrigintan ciclul menstrual o ritmul sezonal ritm somn/veghe - depinde de conditiile cosmice, de alternanta lumina/intuneric (ex: indivizi inchisi in pestera isi schimba complet durata de alternanta a zilei va fi pana la 2830ore) pt ca toate aceste cicluri sunt coordonte de: Orologiu extern depinde de ritmul lumina-intuneric Orologiu intern depinde de ritmuri metabolice diferite noaptea fata de starea de trezire - acest ritm are o lungime si o amplitudine diferita de la nastere pana la adanci batraneti: la nastere somn de 18h in adolescenta somn de 10h adult somn de 7-8h batranete somn de 5h producandu-se o denivelare a acestor cicluri care s-au atenuat iar sistemul melatoninic a involuat (glanda pineala); - somnul este organizat in 5 cicluri care pot fi urmarite pe EEG: stadiul IA trecerea de la veghe si relaxare la adormire; stadiul IIB ritmul este aplatizat si apar unde teta; stadiul IIIC somn usor; undele teta au amplitudine mica; stadiul IVD somn superficial (somn non REM reglat de neuronii serotoninici); stadiul VE somn superficial si nelinistit (somn REM reglat noradrenergic); - duratele somnului REM cresc ca durata spre dimineata;
28

- durata somnului necesar variaza la acelasi individ de la o noapte la alta, in functie de fazele lunii; - alternanta dintre cele 2 tipuri de somn este realizata de catre sistemul acetilcolinic care cand se defecteaza tulburari de somn care se impart in: 1. Tulburari secundare apar daca: a consumat substante excitante (cofeina, alcool, amfetamine) conditii medicale somatice (obezitate, polipi nazali) conditii medicale psihiatrice (distimii, anxietati, hiposomnii, depresii, psihoze) 2. Tulburari primare de somn se impart in: Disomnii sunt fie in: o Exces: Hipersomnia primara = patologie a alternantei sistola/diastola; - hipersomniacul tinde sa fie adormit, somnoros tot timpul; noaptea are un somn profund, fara treziri, mai lung decat cel necesar pentru media varstei; depune efort pt a lupta cu somnolenta; la trezire deseori constiinta nu este clara, poate deveni agresiv, incurca lucrurile, le scapa (betia somnului) cu amnezia acestor fapte; - durata este de cel putin o luna; - poate fi determinata de oboseala (hipersomnia de epuizare la navestisti: oboseala cronica, somnolenta diurna, iritabilitate) sau poate fi de tip endocrin: la barbatii tineri sindrom Klein-Levin (cateva saptamani de somn excesiv, fara modificari fiziologice ale somnului; dispare o data cu scaderea nivelului androgenic) la femei hipersomnia de menstruatie - 2 aspecte comportamentale: nu-si poate potoli foamea si apetenta exotica; apare in mod episodic (nu lunar) in cursul premenstruatiei; - nu sunt constante dar sunt repetitive; o Minus: insomnia esentiala individul nu poate adormi decat foarte greu, sau dupa un timp lung, cu dese treziri peste noapte, se trezeste la 3-4 noaptea fara sa mai poata adormi; - trebuie sa se repete noapte de noapte cel putin 2 saptamani fara a avea o cauza organica, fizica, fiziologica prin consumul de substante excitante; - insotita de: oboseala de a 2-a zi, iritabilitate, frica de a nu putea dormi, groaza de a se duce la culcare, dormiteaza in mijlocul unei petreceri sau urmarind un film care ii place; - tratament: se elimina cauzele care pot contribui la tulburarea somnului se recomanda dusuri calde (pt a creste temperatura corpului), o viata sexuala normala, exercitii de relaxare se administreaza: Benzodiazepine hipnotice Flunitrazepam (genereaza sedare diurna care se poate prelungi cateva zile dupa incetarea tratamentului), Nitrazepam (poate genera cosmaruri in prima saptamana, nu se asociaza cu alcool), Midazolan (imbunatateste calitatea somnului); Barbiturice hipnotice (dau starea de mahmureala de a 2-a zi, utilizate si acum dar mai rar la batrani in doze foarte mici pt ca scade necesitatea in O2 a creierului): Stilnox; Zopiclona (fara a da mahmureala de a 2-a zi, se administreaza 2-3saptamani dupa care daca necesita se schimba, amelioreaza calitatea somnului); apneea hipnica = oprirea respiratiei pt 30-130s de pana la 200-400 de ori pe noapte putand duce la moarte subita;
29

- exista 3 tipuri: a. apnee obstructiva (ex: cu polipi nazali) este precedata de un sforait intens; mai frecvent apare la obezi, alcoolici; b. apnee hipnica centrala al respiratiei ciclul respirator se opreste oprirea ventilatiei; c. apneea din sindromul hipoventilatiei alveolare centrale apare o hipooxigenare cronica; - tratament: ventilatie mecanica, pierderea din greutate, evitarea alcoolului si hipnoticelor, dormitul pe o parte prin legarea de pijama a unei mingiute de ping-pong care face imposibil dormitul pe spate; Parasomnii: o Somnambulism = episoade de scurta durata (1/2h) in care pacientii se scoala, stau pe marginea patului si framanta, trag sau vor sa rupa definitiv ceea ce le cade in mana; apare in stadiul IV (non REM) mai ales la copiii din familiile cu incarcatura ereditara; se utilizeaza benzodiazepine si antidepresive sedative, hipnoza, tehnici de relaxare; o bruxism = scrasnirea dintilor; apare in stadiile I si II ale somnului dar miscarile nu au corespondent pe EEG; se utilizeaza gutiere; o somnilocvia = vorbire noaptea, individul nu are control asupra raspunsului fiind de o sinceritate absoluta; daca apare in stadiul IV este neinteligibila si daca apare in stadiul V este inteligibila; poate insoti somnambulismul; o cosmaruri = vise cu continut terifiant care declanseaza groaza, agitatie, tahicardie, tahipnee, transpiratii; apar mai ales dimineata cand predomina somnul REM fiind favorizate de consumul de alcool, antihistaminice, sevraj de benzodiazepine;
IV. Comportamentul

autodistructiv cuprinde:

1. 2. 3. 4.

Autolezionarile(automutilarile)din crizele epilepticilor, schizofrenilor, dementilor Tentative de suicid (parasuicid) Suicid optional in deplina libertate interioara Suicid propriu-zis in lipsa libertatii interioare

1. Automutilarile = comportament violent insotit de ingustarea constiintei, de mare tensiune intrapsihica si iritabilitate; - se finalizeaza cu diverse acte de autovatamare: taierea cu lama pe antebrat, arderea cu tigara aprinsa, zgarieri superficiale, inghitirea de obiecte metalice, etc; - motivatia poate fi: Atragerea atentiei la isterici Obtinerea iesirii din puscarie Expresie a strigatului de disperare la depresivi Prin contagiune la retardati - indiferent de diagnostic, exista 4 reguli: Se evita confruntarea verbala Se evita gesturile de dispret Este necesara o atitudine calda de la egal la egal Dirijarea tensiunii spre o alta tema, neutra, dandu-i partial dreptate bolnavului - tratament: bolnavul trebuie sedat, se utilizeaza tehnici de relaxare sau comportamentale; 2. Parasuicidul difera de suicid prin prisma nerealizarii; - este intalnit frecvent la postadolescente si la femeile tinere cu probleme sentimentale ori maritale; - are o mare varietate culturala (tiganii, penticostalii, adventistii parasuicidul este absent);
30

- parasuicidarii sunt de 10ori mai numerosi decat suicidarii; - orice tentativa se poate finaliza chiar in mod nedorit cu suicid realizat; - apare deseori la persoanele cu tulburari de personalitate, tendinta de repetare in conditii de psihotrauma in functie de vulnerabilitate sau rezistenta; - necesita monitorizarea dispensarizata timp de 1-2ani cu intalniri psihoterapeutice la inceput mai dese; 3. Suicidul optional toate culturile pot oferi exemple de autoliza optionala ca valoare morala suprema: un eschimos batran se retrage sa moara singur printre gheturi pt a nu fi o povara pt familie, un sumari japonez in numele onoarei se sinucide facandu-si harakiri; - cuprinde eutanasia sau moartea la cerere a persoanei in deplina claritate a constiintei oficializata de hotararea unui tribunal; 4. Suicidul este efectuat de persoane a caror stare psihica premergatoare actului este etichetabila psihiatric (in stare de colaps motivational, in lipsa unei libertati interioare); - exista o adevarata ingustare a campului ratiunii nu s-au sinucis marii ganditori ci mari simtitori; - suicidul este un model comportamental cultural (in functie de religie: este mai frecvent la protestanti, catolici, ortodocsi; in aceeasi tara suicidul variaza de la o generatie la alta coborand pana la varsta de 12ani); - modalitatea de realizare este culturala: in America se utilizeaza mijloace de autoliza care domina la barbati (impuscare, spanzurare) dar femeile folosesc mijloace mai blande (supradoza de medicamente) Indici oferiti de boala (legati de substratul biologic): o Anxietate agitata o Sentimente grave de autoacuzare o Pubertate, climax o Insomnie prelungita o Alcoolism si toxicomanie Indici oferiti de bolnav (legati de imaginea proprie): o Antecedente suicidare in familie o Tentative de suicid in antecedentele personale o Refuzul bolnavului de a discuta despre eventualitatea suicidului o Varsta inaintata Indici oferiti de mediu (legati de raportul cu ceilalti): o Discordie familiala in copilarie o Pierderea unui parinte/a amandurora o Adulti/batrani fara copii o Izolare - profilaxia suicidului consta in promovarea unei gandiri pozitive, a cunoasterii, a inteligentei, a autostimei, a demnitatii, indepartarea factorilor favorizanti din preajma pacientului, supravegherea discreta a persoanei pana la aparitia autocriticii fata de suicid, medicatie adecvata (hipnotic, anxiolitic, antidepresive)

V. Tulburarile instinctive
Instinctele = algoritmi comportamentali formati din segmente motorii cu determinism biologic innascut care se pot altera oricand functional; instinctele umane de baza sunt: 1. Instinctul de reproducere 2. Instinctul alimentar
31

3. Instinctul de hidratare 4. Instinctul parental 5. Instinctul de supravietuire 1. Tulburarea instinctului sexual de tip: a. Cantitativ: i. Minusuri: Frigiditate - prin la lipsa orgasmului la femei (datorita unor conflicte maritale, ostilitate fata de barbati, teama de sarcina nedorita) si impotenta la barbati (datorita unor probleme conflictuale de cuplu); Scaderea pana la absenta libidoului cele mai afectate sunt femeile; se poate dezvolta o aversiune fata de actul sexual; Dispareunia = durere care apare la fiecare act sexual la femeile cu istoric de viol, la anxioase; Vaginismul = contractura musculara involuntara a 1/3 externe a vaginului facand imposibila penetrarea care apare la femeile cu viol in antecedente, conflicte intrapsihice, aderente la norme religioase rigide; ii. Exces: Hiperexcitatie: nimfomania la femei apare libido si excitatie aproape continua (de cauza organica); la barbati apare priapismul (erectia continua fara orgasm de cauza organica medulara) b. Calitativ: i. tulburari de atractie sexuala: gerontofilie (=atractie fata de batrani) necrofilie bestialitatea = atractie pt animale, pasari pedofilia = atractie fata de copii; fetisism = atractie fata de obiecte neinsufletite: statui, vesminte; ii. tulburari de identitate de gen: travestiti in exclusivitate barbati care se imbraca in femei; majoritatea sunt la un pas de negare a identitatii sexuale; transsexualism = confuzia identitatii de gen inca din copilarie; sunt heterosexuali dar anatomic sunt homosexuali; cei care isi schimba genul nu regreta pasul facut; 2. Tulburarea instinctului alimentar: a. Anorexia se constata o imagine de sine deformata si dorinta de a fi zvelta conform normelor modei excluzand orice alte calitati naturale; - exista o frica constanta de a evolua in directia nedorita manifestata initial ca o preocupare fata de mancare, bucatarie; - scade autostima si apare depresia, retragerea dintre semeni; - apare o scadere a indicelui de masa corporala saub 17,5, se instaleaza amenoreea, hipotensiunea, bradicardia, constipatie, pielea devine uscata cu o mare sensibilitate la frig, hipotermia; - tratamentul consta in recastigarea greutatii corporale si normalizarea echilibrului hidroelectrolitic prin perfuzii cu ser fiziologic si glucoza cu vitamine si insulina; amenoreea poate ceda in cateva luni de luteinizare; psihoterapie, cognitivism pt o gandire corecta; b. Bulimia = preocuparea continua de a manca corectata imediat de vomismente, diuretice sau laxative printr-o crestere a apetitului; - tinde sa se suprapune peste forma clinica de anorexie; - scaderea in greutate este mai lenta;
32

- se administreaza antidepresive; c. Obezitatea = indice corporal >30; - obezii isi pierd autostima si au o vulnerabilitate genetica (au obezi in familie); - tratamentul consta in corectare psihoterapeutica; 3. Tulburarea instinctului parental are la origine o tulburare hormonala din timpul nasterii dar poate aparea si la mame schizofrenogene (de o mare raceala afectiva) manifestandu-se prin: a. Abandonul de copii in maternitate b. Vanzarea propriului copil c. Pruncucidere 4. Tulburarea instinctului de hidratare: potomania = pseudosete prin alterarea mecanismelor de retrocontrol ale instinctului hidratarii sete continua ingurgitandu-se pana la 10L de lichide/zi; - evolutia cronica diabet insipid; - tratament: antidepresive; 5. Tulburarea controlului impulsurilor = manifestarea accesuala a unor impulsuri comportamentale necontrolate de catre vointa, ratiune, instante valorice; - dupa efectuarea actului bolnavii traiesc senzatii de placere, satisfactie, eliberare; a. Cleptomania = tentatia irezistibila de a fura lucruri care nu prezinta importanta personala sau valoare financiara deosebita; apare frecvent la femei care au suficienti bani sa isi cumpere ce isi doresc; sunt frecvent prine; b. Piromania = tentatia de neevitat de a provoca incendii pe care le urmaresc apoi cu fascinatie fara o motivatie anume; nu au remuscari desi constientizeaza pagubele, victimele; c. Tricotilomania = smulgerea repetata de fire de par de pe scalp; evolutia este cronica cu perioade de ameliorare si exacerbare; d. Jucatorii patologici = un aport cultural prin largirea gamei placerilor prin antren cultural; e. Crampa profesionala = contractarea musculara a unor grupe de muschi facand imposibila efectuarea unor miscari intotdeauna profesionale (ex: pianistul in fata pianului, violonistul cand ia arcusul in mana); este precedata de o crampa psihica; - se recomanda repaus prelungit pt 6luni;

33

Psihiatrie Curs 8

Tulburarile de adictie
= tulburari de consum a drogurilor; - adictie inainte de a ajunge un consum periculos intai a existat aderarea la placerea consumului de substante (psihoactive,neindicate medical cu efect in functie de doza utilizata); = o tulburare comportamentala; Drog provine din engl. drug fara efect terapeutic ci cu un efect de schimbare a psihismului; Stupefiant = drog cu precizarea tulburarii constientei; Consum cu risc = consum abuziv prin cantitate si frecventa care pune in pericol relatiile sociale, profesionale, familiale si sanatatea consumatorului; Consum nociv = individul consuma desi incepe sa aiba probleme de sanatate; Dependenta = starea in care dupa ce ai consumat o asemenea substanta nu te poti opri fara sa ai o stare de rau; are 2 nivele: a. dependenta psihica = starea de dependenta in care daca opresti consumul apare o stare de neliniste, de iritare, insomnii, tremuraturi; b. dependenta fizica = starea de dependenta in care daca opresti consumul apar modificari vegetative ca o adevarata furtuna patologica numita stare de sevraj; - consumul de droguri a fost cunoscut dintotdeauna; - prima prohibitie cunoscuta in istorie este a lui Burebista in Dacia; - vinul exista inca de acum 2000-3500ani in Egipt; - macul se folosea din cele mai vechi timpuri in medicina, avand un efect relaxant, odihnitor; - primul mare personaj cunoscut ca fiind dependent de opiu este imparatul Marc Aureliu; - canepa a fost folosita in India aproape dintotdeauna mai ales de catre armatele islamice; - cocaina era folosita de catre incasi aproape dintotdeauna pt ca alunga oboseala si dadea o stare de anestezie; - incepand cu secolul XIX industria a produs tot felul de substante imbunatatite: din morfina heroina (=diacetil morfina); - la inceputul sec XX existau doar 7 substante iar in prezent trec de 100; Clasificari: 1. Adictii licite (minore) admise oficial: alcool, tutun, cafea, ceai; 2. Farmacodependente - medicamente care pot ajunge sa creeze dependenta daca nu sunt administrate corect; 3. Adictii ilicite (majore) interzise: toxicomani, drogati, stupefiante, droguri; 4. Dependente hedonice de jocuri: carti de joc, jocuri mecanice, jocuri pe calculator 1. Adictii licite a. Alcoolismul Epidemiologie: - 11% dintre americani consuma in medie 28g alcool/zi; - in Anglia 2% din populatie este pasibila de tratament psihiatric pt a-si trata dependenta de alcool; - in Romania 13.000 oameni/an se interneaza pentru o simptomatologie psihiatrica alcoolica;
34

- reprezinta a 4-a problema dupa depresia unipolara majora, TBC, accidente rutiere; - in `90 New York utiliza 1 miliard de dolari pt probleme sociale si medicale cauzate de alcool; - absorbtia alcoolului depinde de felul bauturii, timpul ingerarii, de volumul ingerat, de cantitatea si tipul de hrana din stomac, de ritmul de golire a stomacului; - odata intrat in organism, alcoolul fiind atat hidro- cat si liposolubil ajunge in orice tesut efectul lui este polivalent patologic: la nivelul creierului o patologie psihiatrica si patologica la nivelul inimi distrofia miocardului la nivelul ficatului citoliza hepatica la nivelul pancreasului degenerescenta - consumul de alcool nu are acoperire naturala; - orice ficat poate metaboliza maxim 9-15ml alcool pur/ora care nu poate fi accelerat; - ce este in plus devine nociv pt organism; Forme clinice: a. Intoxicatia alcoolica acuta (betia) are urmatoarele stadii: 1. stare de excitatie pana la 1g la 1000: euforie, logoree, hipermnezie 2. stare de ebrietate intre 1-1,5g la 1000: tulburari de echilibru, labilitate, incoerenta 3. stare de betie profunda alcoolemie de 1,5-4g la 1000 4. coma alcoolemie de peste 4g la 1000 5. moartea in mod invariabil pt ca se blocheaza sistemele enzimatice alcoolemie 5g In functie de stadiul intoxicatiei pacientul se prezinta in diverse faze ale betiei: 1. Betia usoara manifestata prin tulburari de echilibru, roseata; trebuie protejate functiile vitale mai ales daca exista probleme patologice anterioare si optimizata metabolizarea si eliminarea alcoolului cu glucoza hipertona in care introducem insulina, vitamina B1, B6, C si Aspatofort (pt hepatoprotectie); antidot: cofeina 2. Betie patologica (intoxicatia alcoolica idiosincrazica) individul a consumat o cantitate minima de alcool si reactioneaza intr-un mod patologic cu mustrari de constiinta, cu stari de agitatie sau activitati de tip epileptoid; pot sa fie extrem de periculosi pt ca functioneaza ca niste roboti; poate prezenta halucinatii sau un sindrom delirant; 3. Dipsomania = o alcoolizare periodica; individul nu consuma luni de zile sau ani alcool si in mod brusc ajunge la alcool/cauta alcool, si o tine zile intregi in betii fara sfarsit pana cand se prabuseste, iese din stare si iar intra in stare; 4. Intoxicatia alcoolica cronica - in functie de durata si cantitatea consumului are 3 stadii: stadiul consumului abuziv de alcool a carui intrerupere nu declanseaza sevrajul dependenta psihica dependenta organica tot mai accentuata - indivizii incep sa bea din ce in ce mai frecvent si in conditii mai improprii conventiei sociale; - ajung sa necesite alcool de dimineata si ca consume orice fel de alcool (spirt, parfum); - pe masura ce creste cantitatea de alcool ingerata relatiile familiale si sociale se destrama, individul aluneca social tot mai jos; - trece printr-o faza de impotenta care se transforma in idei delirante de gelozie (ca reactie de aparare) cu mari scandaluri si violente, labilitate emotionala, iritabilitate; - devin mari si tari, galagiosi, laudarosi;

35

- dpdv al aspectului: facios vultuos, obosit, cu tremuraturi la emotii minime, transpiratii mai ales noaptea, insomnii, cosmaruri, stelute vasculare pe nas (acnea rosacea), conjunctive rosii, unii prezinta scadere in greutate datorita inapetentei; - putem intalni semne de steatoza hepatica, miocardita alcoolica, gastrita, ulcer gastroduodenal; Tratamentul - de tip roborant si antidepresiv dar intr-o prima faza este doar de eliminare a consecintelor abuzului de alcool, de protectie a organelor afectate; - ulterior necesita un tratament profilactic de prevenire a recaderilor functioneaza ca o necesitate imperioasa de a bea motiv pt care trebuie sa urmeze un tratament cu antiepileptice (Carbamazepin) sau cu Naltrexona (50mg/zi) timp de minim 2 ani de zile; sansa de a nu recadea creste la 95%; durata optima este de 5ani; - acesti alcoolici cronici intrerup in mod voit consumul, moment in care se declanseaza starea psihotica alcoolica, sevraj de amploare patologica deosebita; 5.Delirium tremens = o complicatie a intoxicatiei alcoolice cronice; = o stare de tulburare a constiintei, confuzie, cu agitatie psihomotorie, halucinatorie, de obicei zoopsica (vad reptile, caini, serpi), starea febrila poate urca pana la 39 aparand o transpiratie profuza, tahipnee, tahicardie, intregul sistem vegetativ este afectat; - apare la alcoolicii cronici dupa primii 5 ani de consum in stadiul de dependenta organica daca intervine cresterea consumului cu neglijarea hranei, o infectie, un accident, intreruperea brusca a consumului; - fara tratament riscul de deces este foarte mare; Tratament: aport electrolitic sub forma de ser fiziologic in care introducem toate vitaminele pt ca lipsesc din organismul alcoolicului (prin carenta alimentara sau prin afectarea mucoasei intestinale) in care introducem protectori ai hepatocitelor (Aspatofort) si sedative cu rol antiepileptic (Diazepam iv dimineata si im seara); - ies din aceasta stare in 7-10zile si apoi necesita un tratament de lunga durata; 6. Predelirium tremens - inafara de starea febrila si de transpiratii exista toate celelalte elemente; - apare mai ales la bautorii de vin si dupa un consum de 10-15ani; - tratamentul este acelasi; 7. Epilepsia alcoolica - se produce la consumul de alcool indiferent de cantitate, dispare in abstinenta si dupa tratament (instituit inainte ca focarul sa se cronicizeze); 8.Halucinoza alcoolica datorita lezarii toxice a neuronilor, pe un fundal de constiinta clara apar halucinoze dar individul stie sau recunoaste caracterul lor patologic; el traieste insa la fel de intens toate aceste tulburari de perceptie, agitatia psihomotorie, fuga patologica; - sub tratament dispar in 7-14 zile si netratate in lipsa consumului de alcool pot evolua spre remisie; 9. Demente alcoolice - apar mai ales la consumatorii de lichioruri si bauturi dulci pt ca singura sursa este glucoza; - pot aparea la varste foarte timpurii dupa 5 sau 10 ani de consum; - se produc prin mortificare celulara in straturile III si V ale scoartei cerebrale; 10. Sindromul alcoolic fetal consecintele consumului de alcool de catre gravida sunt catastrofale asupra fatului: risc de malformatii, consecinte asupra dezvoltarii SNC (risc de a naste retardati mintal, scad definitiv performantele intelectuale ale fatului);
36

b. Tutunul a fost adus in secolul XVI de un calugar spaniol fiind folosit ca decoct pt migrene; - aproape 1 din 2 persoane fumeaza; - prin ardere rezulta 1400 substante in fumul de tigara; - cu cat tigara e mai fina cu atat e mai periculoasa pt ca filtrul nu lasa sa treaca decat molecule foarte fine care penetreaza alveolele; - intoxicatia acuta cu tutun da simptome de SNC: ameteli, lesinuri, nevrita optica; - consumul cronic de tutun tremuraturi, astenie continua, cefalee, palpitatii, inapetenta, insomnii sau somn lung neodihnitor, scaderea performantelor memoriei; - semnele de sevraj apar dupa 2-3h de la ultima tigara: neliniste, anxietate, iritabilitate uneori exploziva; Tratament: antidepresive, carbamazepina, acupunctura, plasturi cu nicotina; c. Cafeaua intoxicatia acuta: doze mici efect usor excitant al SNC, creste tonusul intelectiv, palpitatii, tremuraturi doze maristare de coma prin cresterea pragului de excitatie a SNC, epuizare, insomnie intoxicatia cronica: cefalee, prurit, oboseala, iritabilitate continua si exploziva, somn neodihnitor populat de cosmaruri cand predomina imagini negre; Tratament: intoxicatia acuta stapanirea excitabilitatii, inclusiv viscerale si in cresterea diurezei intoxicatia cronica scaderea progresiva a consumului d. Ceaiul originar din China era consumat in diverse condimente si alimente; - teina din ceai este aproape la fel ca si cafeina dpdv clinic; - ceaiul negru este mai toxic decat cel verde, iar decoctul decat infuzia; - abuzul exista in intoxicatia cronica astenie, impotenta; 2. Farmacodependentele - se datoreaza frecventei uriase cu care sunt prescrise de catre medici; - cele mai adictive medicamente sunt tranchilizantele (cele mai utilizate mondial), barbituricele, amfetaminele (folosite in psihiatria copilului si de catre sportivi); - adictia deriva dintr-o greseala de prescriptie (nu trebuie atinsa doza maxima, trebuie precizat clar perioada de administrare, daca in familie exista cazuri de dependenta); a. Tranchilizante - intoxicatia acuta cu tranchilizante: vorbire dizartrica, slabirea atentiei si a memoriei, nistagmus, somn coma (prabusire de simptome psihice si vegetative); - intoxicatia cronica: patologie asemanatoare tuturor celorlalte dependente, uscati, slabanogi, iritabili, ramasite din ceea ce au fost, labilitate emotionala, agresivi; - simptomele sevrajului: transpiratii, puls 100, tremuraturi ale mainilor, insomnii, greata, halucinatii si la doze mari riscul crizelor epileptice este major; Tratament: - intoxicatia acuta si coma: supravegherea functiilor vitale, stimularea diurezei, optimizarea metabolismului cu vitamine C, E;
37

- intoxicatia cronica: dozele sunt scazute treptat si se administreaza antiepileptice, roborante, vitamine; - sevrajul: in cazul unor organisme tarate se utilizeaza doze mici din substanta obiect; b. Barbituricele se comporta la fel ca si tranchilizante, riscul fiind pe termen lung, de ani de zile trebuie monitorizati mult timp; - reduc anxietatea si tensiunea dar afecteaza concentrarea si coordonarea dand ameteli; - sevrajul: anxietate, tremuraturi, insomnii si la doze mari pot aparea crize epileptice; - este o dependenta incrucisata intre diazepinice, barbiturice si alcool; - se reduc dozele prin scaderea cu 1/3 pe saptamana daca nu au exista manifestari epileptice sau cu pe saptamana daca au aparut crize epileptice; c. Amfetaminele = un mare risc pt ca consumul cronic tablou de tip schizofren care nu difera de schizofreni, acestia ramanand psihotici si fiind tratati ca atare; - dependenta se manifesta printr-un comportament stereotip, pierdere in greutate, dureri toracice coma (in functie de durata si intensitatea intoxicatiei), simptomele alterneaza de la euforie, hiperactivitate la disforie si lipsa de energie; d.Anestezicele: eterul a fost obiect de adictie in Irlanda, fiind printre primele farmacodependente; - da initial stare de bucurie si apoi senzatie de sfarseala absoluta; - intoxicatia cronica pierdere ponderala, anxietate; 3. Drogurile ilicite (majore) a. Morfina se extrage din capsula de Macau sub forma alimentara in tot felul de bomboane, prajituri; - in 1809 s-a descoperit morfina; - la sfarsitul secolului XIX s-a descoperit heroina de 10x mai puternica decat morfina; - exista multe preparate cu diverse denumiri in functie de zona geografica; - are 2 faze: o faza euforica - bolnavul se simte relaxat, toate ii sunt pe plac, lumea este a lui o faza de exaltare - pragul perceptiv scade, simturile devin extrem de ascutite, stare de mahmureala; - solicita doze din ce in ce mai mari la intervale de timp din ce in ce mai scurte; - necesita uneori injectare din 2 in 2h putand duce la moarte; - tentativa de intrerupere genereaza anxietate, manifestari vegetative, senzatia de sufocare, cianoza, convulsii - debutul sevrajului depinde de durata dependentei si de doza uzuala: greata, diaree, insomnii, rinoree; - heroina deterioreaza rapid si profund iar morfina deterioreaza lent si nu foarte profund; Complicatii: hepatite, HIV, pneumonii, ulcere ale pielii, celulite; Tratament - specific: in sevraj (de la cateva zile 7zile dupa ultimul consum) pentru toate manifestarile cardiace, metabolice, febrile: se incepe cu Metadona 30mg/zi si se scade cu 5mg in fiecare zi; daca nu are modificari cardiace si febra se poate folosi Clonidina 0,9-1,5mg/zi care poate fi crescuta noaptea cu 0,3mg; Naltrexona in doze crescande pana la 150mg/zi in 3 prize
38

Buprenorfina - in doze mici este agonist si in doze mari > 8mg este antagonista (pt profilaxie); b. Produsii de canepa (canabis) determinate de niste alele de tetrahidrocarabinol; - au foarte multe variante de denumiri de tip argotic in functie de zona geografica: joint, tigara, petarde (droguri de baut sau de mancat chiar si in prajituri); - marijuana se fumeaza iar hasisul se injecteaza; - intoxicatia are mai multe faze: Faza euforica: multumire, confort somatic, necesitate de comunicare Faza de exaltare senzoriala si afectiva: emotivitate, ilaritate, tandrete intensa, deformarea spatiului; Faza extactica cu impresia ca traieste in mijlocul unui film, neputandu-se misca; Faza de somn dupa care se trezeste si traieste a doua betie; Tratament: reducerea rapida a dozelor in 3-4zile si tratament medicamentos simptomatic (Carbamazepin, benzodiazepine); c.Cocaina de la cocaina extrasa din arbustul Coca s-a ajuns la clorhidratul de cocaina; - consumul determina iluzii vizuale multiple, buna dispozitie, curaj, alunga oboseala, halucinatii haptice (insecte pe sub piele, curenti electrici, lipitori), se ciupeste, zgarie; - treptat moralitatea dispare, incepe sa fure, sa minta poate chiar sa apara perforarea membranei nazale (pt ca se consuma aspirata cu un pai, nazal); - in final este un drog la fel de puternic ca si morfina; - nu da dependenta fizica dar sevrajul psihic se pare ca este mai brutal decat la oricare drog; Tratament: izolare, rupere de lunga durata de aceasta placere; d. Halucinogene vegetale - in functie de geografie: ciuperci, cactus, mimoze; - simtul cel mai afectat este vazul: lume feerica, in culori stralucitoare, obiectele au halouri, spatiul se distorsioneaza trecand la halucinatii; - initial apare o excitatie ideatica apoi un verbiaj gol, fara continut, midriaza, tahicardie, paloare; e.Inhalantii folositi de copiii strazii (aurolaci) si de homosexuali; - se utilizeaza cerneluri, lipiciuri, lac de unghii, sprayuri; - psihic apare euforie, betie, halucinatii coma; - intoxicatia cronica: agresivitate, discursuri paranoide; - nu genereaza sevraj; 4.Dependente de jocuri de noroc orice comportament; - orice incercare de oprire a jocului se manifesta printr-un sevraj psihic: disconfort, neliniste, iritabilitate, insomnii; - indivizii se plictisesc repede, cauta tot timpul alta sursa de placere, sunt optimisti, neinhibati, nescrupulosi, isi deterioreaza relatiile familiale, profesionale, intra in incurcaturi materiale, devin nesinceri; Tratament: psihoterapeutic comportamental si cognitiv

39