Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Prof. univ. dr. Tudor UDRIŞTOIU – U.M.F. Craiova, Preşedintele Societăţii Române de Psihiatrie Biologică şi
Psihofarmacologie;
Prof. univ. dr. Dragoş MARINESCU – U.M.F. Craiova, Vicepreşedintele Societăţii Române de Psihiatrie
Biologică şi Psihofarmacologie;
Prof. univ. dr. Pompila DEHELEAN – U.M.F. Victor Babeş Timişoara, Preşedintele Asociaţiei Române de
Psihiatrie.
Au colaborat:
Prof. univ. dr. Ioana MICLUŢIA – U.M.F. Iuliu Haţieganu Cluj Napoca;
30 decembrie 2010
tremurături, dureri musculare, transpiraţii, ameţeli, tensiune, oboseală, palpitaţii, gură uscată, tulburări
igestive, senzaţia de „nod în gât“, frecvenţă crescută a respiraţiei;
pierderea capacităţii de autorelaxare psihică şi fizică ;
insomnie.
În cadrul tulburărilor anxioase sunt cuprinse atât tulburările care au anxietatea ca simptom central (tulburarea de panică
şi tulburarea de anxietate generalizată), cât şi tulburări în care anxietatea este secundară unor scheme cognitive şi
conduite inadecvate, ca în tulburarea obsesiv compulsivă şi în tulburărilor fobice. Tot în cadrul tulburărilor anxioase se
descriu şi stările de anxietate care sunt răspunsuri anormale la diferiţi stresori (tulburările de adaptare), ca şi recţiile
psihologice la evenimente traumatizante (tulburarea acută de stres şi tulburarea de stres post-traumatic) (Tabel I).
În psihiatria clasică, după recunoaşterea unei simptomatologii, era obligatorie, încadrarea simptomelor în sindroame.
Astfel, a fost definit sindromul anxios care apare nu numai în diferitele forme de tulburări anxioase ci şi în alte boli
psihice şi somatice. Sindromul anxios era grupat alături de alte sindroame specifice, şi în alte tulburări psihice, în afara
tulburărilor anxioase (de exemplu depresia sau schizofrenia), fiind absent în altele (de exemplu episodul maniacal sau
tulburările de personalitate din cluster A şi B). De asemenea, anxietatea se poate prezenta ca o trăsătură de
personalitate în tulburările de personalitate din cluster C.
În prezent se consideră că există o separare clară a sindroamelor anxioase în diferitele tulburări anxioase. Acestea pot fi
diagnosticate cu exactitate dar există numeroase comorbidităţi între ele şi fiecare se poate complica cu depresia şi
abuzul sau dependenţa de substanţe.
În medicina somatică, în cadrul unor suferinţe organice se poate recunoaşte, în accepţiunea clasică, sindromul anxios
ca şi componentă a tabloului clinic, în funcţie de cauzele organice şi toxice. În accepţiunea actuală (din DSM IV TR),
simptomele anxioase secundare unei suferinţe organice corespund tulburării anxioase datorată unei condiţii medicale
generale şi tulburării anxioase indusă de substanţe (Tabelul II). Corespondentul acestor tulburări în ICD 10 este
tulburarea anxioasă organică (F 06.4).
Pentru a recunoaşte anxietatea patologică este necesar să fie elucidat dacă are o cauză organică, toxică sau aparţine unei
tulburări psihice. Diferenţierea este uneori dificil de făcut, deoarece organismul poate reacţiona la anxietate şi printr-o
participare somatică (Tabelul III), anxietatea putând fi primară în cadrul unor tulburări psihice sau secundară (organică,
de cauză medicamentoasă sau toxică).
afecţiuni endocrinologice disfuncţii ale hipofizei, tiroidei, suprarenalelor şi a paratiroidelor, modificări ale calcemiei, ale
şi metabolice natremiei şi ale potasemiei, sindrom premenstrual, hipoglicemie
afecţiuni cardiace angină pectorală, aritmii, insuficienţă cardiacă, hipertensiune arterială, hipovolemie, infarct
miocardic acut, valvulopatii
afecţiuni astm bronşic, insuficienţă respiratorie, bronhopneumopatia obstructivă cronică, pneumoniile,
respiratorii pneumotorax, edemul pulmonar acut, embolia pulmonară
afecţiuni neoplasme cerebrale, traumatisme cerebrale, sindroame postcontuzionale, boli cerebrovasculare,
neurologice hemoragii intracraniene, migrene, encefalită, sifilis cerebral, scleroză multiplă, boala Wilson,
boala Huntington, epilepsie temporală
afecţiuni inflamatorii lupus eritemotos sistemic, poliartrita reumatoidă, poliarterita nodoasă, arterita temporală, socul
şi ale sistemului imunitar anafilactic
stări carenţiale pelagra, anemia feriprivă, deficit de vitamina B12
tumori secretante sindrom carcinoid, feocromocitomul, insulinomul
4
RESPIRATORII CARDIOVASCULARE NEUROLOGICE
palpitaţii vertij
senzaţia de constricţie toracică
durere precordială „sine materia“ parestezii
tahipnee iluzii vizuale
sincopă
senzaţia de „nod în gât “ înceţoşarea vederii
hiperestezie
VEGETATIVE MUSCULARE GASTROINTESTINALE
bufeuri de căldură
Fig. 1 Căile serotoninergice şi noradrenergice în creier. Locaţia principalelor grupuri de corpi celulari şi fibre sunt
prezentate în roşu, iar în roz sunt prezentate zonele inervate de cele două sisteme de neurotransmisie. Am – nucleul
amigdalian, C – cerebel, Hip – hipocamp, Sep – septul, Hyp – hipotalamus, Str – corpul striat, Th – talamus, LC – locus
coeruleus, NTS – nucleul tractului solitar, RF – formaţia reticulată a trunchiului cerebral. (după Rang HP, Dale MM,
Ritter JM, Moore PK: Pharmacology. Fifth edition. Churchill Livingstone 2003).
Există posibilitatea unei predispoziţii genetice pentru anumite tulburări anxioase (de exemplu tulburarea de panică,
tulburarea de anxietate generalizată, tulburarea obsesiv-compulsivă). Se pot aduce dovezi privind o tendinţă ca
5
tulburările anxioase să fie mai frecvente în anumite familii. Probabil că nu există totuşi o anumită genă pentru o
anumită tulburare anxioasă. Ceea ce s-ar putea moşteni este susceptibilitatea ce ar predispune la dezvoltarea unei
anumite tulburări.
Căile serotoninergice (cu originea în nucleul dorsal al rafeului), inervează amigdala şi cortexul frontal, facilitând
comportamentul de evitare, precum şi pe cel de fugă. Sistemul noradrenergic (cu originea în locus coeruleus) şi cel
dopaminergic sensibilizează activarea autonomă şi vigilenţa ca răspuns la o ameninţare (Fig. 1).
Tehnicile neuroimagistice pot furniza informaţii privind anomalii structurale, precum şi activitatea anumitor zone
cerebrale în diferite tulburări anxioase, atât în repaus, cât şi în timpul activărilor specifice. Totodată, cu ajutorul acestor
tehnologii, se pot investiga anumite sisteme de neurotransmisie (serotoninergic, dopaminergic, noradrenergic, etc)
precum şi marea varietate a receptorilor. Se folosesc tehnici de neuroimagistică structurală - tomografia computerizată
(CT), imagistica prin rezonanţă magnetică nucleară (IRM) – sau funcţională - rezonanţa magnetică funcţională (fMRI),
spectroscopia cu rezonanţă magnetică (MR spectroscopy), tomografia cu emisie de pozitroni (PET) sau tomografia
computerizată cu emisie de foton unic (SPECT). Până acum, cele mai multe studii s-au concentrat asupra tulburării
obsesiv compulsive.
Prin studii de neuroimagistică s-a demonstrat implicarea cortexului prefrontal, temporal, parietal şi occipital, precum şi
a sistemului limbic în fiziopatologia anxietăţii. Sistemul limbic este implicat în memorie şi în elaborarea emoţiilor, dar
se consideră că joacă un rol important şi în prelucrarea informaţiilor legate de anxietate. Sistemul limbic primeşte
proiecţii cu rol important în anxietate de la locus coeruleus (originea sistemului noradrenergic) şi de la nucleii rafeului
(originea sistemului serotoninergic) (Fig. 1). Hipocampul şi amigdala (Fig. 2), componente ale sistemului limbic
prezintă o importanţă particulară datorită interconexiunii dintre acestea, dar şi datorită proiecţiilor spre nuclei
subcorticali şi corticali. Teoretic, tulburările anxioase ar trebui să aibă similitudini în ceea ce priveşte neurocircuitele
implicate în fiziopatologia acestor tulburări. Totuşi, heterogenitatea simptomatologiei sugerează şi existenţa unor
particularităţi ale fiziopatologiei fiecărei afecţiuni în parte. (Fig. 2):
cortexul orbitofrontal, ganglionii bazali şi talamusul în tulburarea obsesiv- compulsivă
hipocampul şi parahipocampul în tulburarea de panică
striatumul şi amigdala în tulburarea de anxietatea socială
amigdala, hipocampul şi girusul cingular anterior în tulburarea de stress posttraumatic
6
FARMACOTERAPIA ANXIETĂŢII
Medicamentele care şi-au dovedit de-a lungul timpului eficacitatea în terapia diferitelor tulburări anxioase sunt:
benzodiazepinele (alprazolam, diazepam, clonazepam), antidepresivele triciclice (imipramina, amitriptilina,
clomipramina), inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (fluoxetină, paroxetină, fluvoxamină, citalopram, sertralină,
escitalopram), venlafaxina, buspirona precum şi unii inhibitori ai monoaminoxidazei (IMAO). Prezentăm detaliat în
continuare doar acele clase de medicamente (benzodiazepinele, inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei şi
venlafaxina) care se folosesc în prezent uzual în terapia tulburărilor anxioase. Problematica terapeutică poate fi extrem
de dificilă în forme rezistente pentru unele tulburări anxioase (în special tulburarea obsesivo-compulsivă), în care se
pot asocia alte substanţe antidepresive (mirtazapină, reboxetină, duloxetină) sau substanţe antipsihotice atipice
(risperidonă, olanzapină, quetiapină).
1. Medicaţia antidepresivă
1.1 Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS)
Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS) au schimbat profund tratamentul tulburărilor anxioase, fiind indicaţi
ca tratament de primă linie pentru toate tulburările anxioase în majoritatea ghidurilor de tratament.
Deşi ISRS sunt diferiţi din punct de vedere structural, din punct de vedere al mecanismului de acţiune sunt similari. Cu
toate că aceşti compuşi au o oarecare acţiune şi asupra altor sisteme de neurotransmisie, acţiunea terapeutică se
consideră că este mediată de capacitatea acestor compuşi de a inhiba selectiv recaptarea serotoninei din fanta sinaptică.
Farmacocinetică
Toţi ISRS sunt bine absorbiţi din intestin şi ating nivelele plasmatice maxime în 4-8 ore. Timpul de înjumătăţire al
ISRS este diferit, variind de la ore la zile. Cel mai lung timp de înjumătăţire este al fluoxetinei (4-6 zile).
Efecte adverse
Corespunzător profilului lor farmacologic ISRS sunt în general mai bine toleraţi decât antidepresivele triciclice datorită
faptului că afinitatea pentru alţi receptori în afara celor serotoninergici este minimă şi prin aceasta şi efectele secundare
sunt mai reduse. În consecinţă complianţa pacienţilor în timpul tratamentului cu un ISRS este superioară. Rata
întreruperii tratamentului datorită efectelor adverse este semnificativ mai mică în cazul ISRS comparativ cu
antidepresivele triciclice. În plus, ISRS au marele avantaj că sunt mult mai sigure în caz de supradozaj mai ales datorită
toxicităţii cardiace mult reduse.
Tabel IV Eficacitatea ISRS (confirmată în studii dublu orb) în terapia tulburărilor anxioase.
Efectele adverse se presupune că apar ca urmare a acţiunii acute a serotoninei la nivelul unor receptori şi căi nedorite.
Deşi ISRS au un profil similar al efectelor adverse, există totuşi şi diferenţe între aceşti compuşi din acest punct de
vedere. Fluoxetina are cea mai mare probabilitate de a induce efecte adverse iar citalopramul cea mică. Intensitatea
efectelor adverse tinde în general să scadă în timp dar pot persista la anumiţi pacienţi şi pot determina schimbarea
tratamentului. Este utilă educarea pacienţilor şi a membrilor familiei despre cele mai frecvente efecte adverse ale
medicamentelor, ceea ce de obicei va creşte complianţa la tratament. Totodată, pacienţilor li se va explica că nu putem
prezice care pacient va prezenta un anumit efect advers.
Cele mai frecvente efecte adverse intalnite sunt:
• Agitatie, anxietate, atac de panica (determinate mai frecvent de Fluoxetina)
• Greata, respectiv voma, crampe abdominale, diaree (determinate mai frecvent de Sertralina, Fluvoxamina,
Citalopram)
• Cresterea sau reducerea apetitului (anorexia apare mai des in urma administrarii Fluoxetinei, indeosebi in
primele saptamani de tratament)
• Akatisie, semne parkinsoniene, miscari distonice, tremor –efecte adverse semnalate mai ales in cazul
Fluoxetinei
• Insomnie – aproximativ un sfert din pacienti prezinta insomnie cel mai frecvent dupa tratament cu fluoxetina
• Somnolenta-mai ales in timpul tratamentului cu Citalopram si Paroxetina
• Efecte adverse sexuale: scaderea libidoului, inhibarea sau intarzierea ejacularii,anorgasmia apar la aproximativ
25-35% dintre pacienti pe toata durata administrarii tratamentului
• Cefalee ,migrene
• Efecte anticolinergice mai ales in cazul administrarii Paroxetinei, tulburari ale nivelului glicemiei, galactoree,
eruptii cutanate
Când tratamentul cu un ISRS este întrerupt mulţi pacienţi dezvoltă un sindrom de discontinuare (discontinuation
syndrome – denumit astfel pentru a fi diferenţiat de sindromul de sevraj). Factorii de risc pentru apariţia acestor
simptome la întreruperea tratamentului sunt administrarea unor doze mai mari, durata lungă a tratamentului şi timpul
de înjumătăţire mai scurt. Simptomele sunt de obicei uşoare, dar, ocazional, pot fi destul de supărătoare. Cel mai mare
risc de apariţie al acestor simptome la întreruperea tratamentului îl are paroxetina. Fluoxetină prezintă cel mai mic risc.
Cele mai frecvente simptome sunt: anxietate, iritabilitate, simptome similare gripei (mialgii, rinoree, greaţă, vomă,
diaree). Senzaţiile vertiginoase, frecvent accentuate de mişcare, sunt de asemenea frecvente, pacienţii relatând senzaţia
de nesiguranţă asupra echilibrului sau a poziţiei în spaţiu. Au fost descrise şi parestezii, insomnie sau cefalee. Aceste
8
simtome apar în timp de câteva zile de la întreruperea tratamentului şi continuă pe o perioadă de aproximativ 2
săptămâni sau chiar mai mult. Pentru a minimaliza aceste simptome se recomandă ca scăderea dozei să se realizeze
treptat pe durata mai multor săptămâni. Administrarea pe termen scurt a unei benzodiazepine poate fi utilă.
Au fost raportate cazuri rare de sindrom serotoninergic în cazul pacienţilor care au luat concomitent doi sau mai mulţi
compuşi care au şi acţiune serotoninergică. Au fost descrise următoarele simptome: agitaţie, excitabilitate, confuzie,
delirium, febră, transpiraţii, greaţă, diaree, ataxie, mioclonii şi rigiditate musculară. Deşi de obicei acest sindrom este
autolimitat, poate fi şi fatal. S-a observat că de obicei simptomele dispar în 24 de ore dacă toate medicamentele cu
acţiune serotoninergică sunt întrerupte şi se asigură terapie suportivă. Dacă simptomele sunt severe, poate fi
administrată ciproheptadină în doze de 4-8 mg, urmată de administrarea a 4 mg la fiecare 2 sau 4 ore până la o doză
totală de 0,5 mg/kg./zi. Se poate administra şi metisergid în doză de 2-6 mg./zi. Pentru reducerea spasticităţii musculare
se poate administra dandrolen sau benzodiazepine.
Dacă este indicată înlocuirea unui ISRS, altul decât fluoxetina, cu un alt ISRS, probabil nu este necesară o perioadă de
timp pentru eliminarea primului ISRS. În cazul întreruperii tratamentului cu fluoxetină, care are un timp de
înjumătăţire lung, este indicată începerea tratamentului cu un alt ISRS după câteva zile, pentru a evita apariţia unor
efecte adverse mai accentuate.
Iniţierea tratamentului se va realiza cu doze reduse cu creşterea gradată a dozelor în continuare. Administrarea iniţială
în timpul meselor ajută la minimalizarea senzaţiei de greaţă care este probabil efectul advers cel mai precoce în timpul
tratamentului.
9
Tabel V Avantaje şi dezavantaje ale utilizării ISRS şi a venlafaxinei în terapia tulburărilor anxiose
Avantaje Dezavantaje
• eficacitatea în toate tulburările • debutul întârziat al efectului terapeutic
anxioase • pot accentua anxietatea la începutul tratamentului
• au efect antidepresiv • efecte adverse gastrointestinale mai ales la începutul
• siguranţă în caz de supradozaj tratamentului
• creştere ponderală redusă • disfuncţia sexuală care se menţine pe toată durata
tratamentului
1.2.2 Alte substanţe antidepresive cu acţiune duală şi-au dovedit eficacitatea limitată în tulburarea de panică
(mirtazapina şi parţial reboxetina), iar duloxetina pare a avea indicaţii în tulburările de anxietate asociate cu
fibromialgia.
2. Benzodiazepinele
Toate benzodiazepinele au din punct de vedere calitativ efecte similare, şi anume, efect anxiolitic, sedativ/hipnotic,
anticonvulsivant şi miorelaxant. Ca urmare a acestor acţiuni, benzodiazepinele sunt indicate pentru tratamentul
diferitelor tulburări anxioase, al insomniilor, al diferitelor afecţiuni musculoscheletale, al epilepsiei, al sevrajului
alcoolic, ca premedicaţie înainte anumitor proceduri (operaţii, endoscopie), pentru inducerea anesteziei şi în medicina
de urgenţă. Importante diferenţe cantitative ale spectrului farmacodinamic şi ale proprietăţilor lor farmacocinetice au
determinat recomandările diferite ale acestora.
De la introducerea lor în practica clinică, în urmă cu peste 40 de ani, folosirea benzodiazepinelor a devenit foarte
extinsă datorită eficacităţii, siguranţei şi a tolerabilităţii acestei clase de medicamente. Totuşi, mecanismul lor de
acţiune a rămas necunoscut până în 1977, când s-a descoperit că interacţionează cu receptori specifici în sistemul
nervos central, ce reprezintă componentă integrală a receptorului pentru GABA de tip A.
Deşi toate benzodiazepinele prezintă un profil farmacodinamic uniform, din punct de vedere farmacocinetic între
benzodiazepine există diferenţe relativ mari. Aceste diferenţe apar şi datorită vitezei de absorbţie, dar mai ales datorită
metabolismului.
Datorită liposolubilităţii, de obicei benzodiazepinele se administrează pe cale orală, fiind bine absorbite pe această cale.
Absorbţia are loc mai ales la nivelul intestinului subţire, deoarece benzodiazepinele sunt baze slabe care sunt mai puţin
ionizate în mediul alcalin de la acest nivel. Prazepamul, clonazepamul şi oxazepamul sunt absorbite relativ lent după
administrare orală. În contrast, diazepamul este absorbit rapid, atingând concentraţia maximă în sânge în aproximativ o
oră la adulţi şi chiar mai repede la copii, după 15-30 minute. Alprazolamul, clordiazepoxidul, halazepamul şi
lorazepamul au rate intermediare de absorbţie. Clorazepatul este metabolizat în stomac în metabolitul său activ,
nordazepam, înainte de a fi absorbit. Cu excepţia lorazepamului, benzodiazepinele sunt slab absorbite după
administrare intramusculară.
Cele mai frecvente interacţiuni apar prin combinarea benzodiazepinelor cu alte substanţe deprimante asupra sistemului
nervos central ca de exemplu alcoolul, barbituricele, opioide sau antihistaminice. Pacienţii trebuie să evite consumul de
alcool pe perioda tratamentului cu benzodiazepine. Antiacidele scad absorbţia benzodiazepinelor.
10
Benzodiazepinele au un efect inductor enzimatic slab asupra enzimelor hepatice implicate în metabolizarea
medicamentelor, motiv pentru care determină puţine interacţiuni medicamentoase cu semnificaţie clinică.
Metabolismul lor oxidativ poate fi inhibat de cimetidină, disulfiram, izoniazidă, estrogeni şi contraceptive orale,
ketoconazol, fluvoxamină, metoprolol, propranolol, nefazodonă, acid valproic, cu prelungirea consecutivă a efectelor,
şi stimulat de rifampicină.
În cazul pacienţilor vârstnici, cu boli hepatice sau care urmează concomitent un tratament cu medicamente ce inhibă
metabolizarea hepatică, procesele oxidative hepatice pot fi afectate, motiv pentru care este indicată administrarea unor
benzodiazepine care sunt metabolizate de la început prin glucuronoconjugare (de exemplu oxazepam, lorazepam),
deoarece mecanismele de conjugare nu sunt afectate în aceste situaţii.
Efectele clinice ale benzodiazepinelor sunt similare. De aceea alegerea unei anumite benzodiazepine trebuie făcută în
funcţie de timpul de înjumătăţire, prezenta sau absenţa metaboliţilor activi şi calea de administrare. De exemplu, dacă
este de preferat administrarea unei benzodiazepine o dată pe zi, clonazepamul este o opţiune bună (t 1/2 20-50 ore). Dacă
acumularea benzodiazepinelor este o problemă pentru anumiţi pacienţi, este de preferat lorazepamul datorită timpului
de înjumătăţire intermediar. O doză administrată seara poate elimina necesitatea administrării unui hipnotic.
Efecte adverse
Sedarea este cel mai frecvent efect advers care poate fi perceputa ca oboseala sau somnolenta. Pacienţii relatează şi
dificultăţi în concentrare, în a rămâne în stare de veghe, senzaţia de încetinire a proceselor gândirii. Pacienţii trebuie
avertizaţi să evite conducerea automobilelor precum şi a activităţilor care cer o coordonare fină.
Au fost semnalate ataxie, vertij şi dificultăţi în menţinerea echilibrului mai ales la pacienţi vârstnici, tulburări asociate
cu un risc crescut de căderi şi fracturi. Efectul relaxant muscular ar putea accentua aceste tulburări.
Tot ca urmare a inhibiţiei nespecifice a sistemului nervos central poate să apară un fenomen caracteristic şi anume
tulburări mnestice anterograde, de intensitate variabilă, în general subtile, care determină dificultăţi de învăţare şi
memorare a unui material nou. Poate fi afectată capacitatea pacienţilor de a achiziţiona, de a stoca informaţii, sau pot fi
afectate ambele funcţii. Benzodiazepinele au efect minim asupra funcţiilor respiratorie şi cardiovasculară, probabil
datorită faptului că centrii ce coordonează aceste funcţii de la nivelul trunchiului cerebral conţin puţine sinapse ce
folosesc ca mediator GABA. Alte efecte nedorite, relativ frecvente sunt: cefalee, tulburări de vedere, vertij, greaţă,
vomă, modificări ale gustului, diaree. Mai rare sunt creşterea în greutate datorită creşterii apetitului şi tulburările
menstruale. Ocazional pot surveni dureri articulare
Toate benzodiazepinele pot determina apariţia unei dependenţe fizice. Totuşi, benzodiazepinele cu instalare rapidă a
efectului şi cu o potentă înaltă ar putea avea un risc mai crescut de dezvoltare a dependenţei. În general probabilitatea
apariţiei dependenţei creşte o dată cu creşterea dozei şi a duratei de tratament. Date sistematice arată că dependenţa de
benzodiazepine apare în cazul administrării regulate chiar şi a dozelor terapeutice pe o perioadă de 6 - 8 luni.
Severitatea maximă a sindromului de sevraj este atinsă la 2-3 zile de la întreruperea bruscă a benzodiazepinelor cu
durată scurtă de acţiune şi la 4-7 zile în cazul benzodiazepinelor cu durată lungă de acţiune. Simptomele sindromului
de sevraj se disting prin faptul că nu au fost prezente înaintea tratamentului cu benzodiazepine. Caracteristicile
sindromului de sevraj la pacienţii cu dependenţă fizică la benzodiazepine sunt în general psihice şi neurovegetative
(Tabelul VI). Sindromul de sevraj este în general uşor şi întotdeauna autolimitant, dar a fost semnalată şi prezenţa de
convulsii şi delirium.
11
Tabel VI. Simptome observate frecvent în timpul sevrajului la benzodiazepine (după Roy-Byrne PP, Hommer D:
Benzodiazepine withdrawal: Overview and implications for the treatment of anxiety. Am. J. Med 84:1041, 1988).
• anxietate
• iritabilitate
• insomnie
• oboseală
• cefalee
• spasme sau dureri musculare
• vertij
• tremurături
• transpiraţii
• dificultăţi de concentrare
• greaţă sau pierdere apetitului *
• depresie *
• depersonalizare, derealizare *
• percepţie senzorială crescută (miros, lumină, gust, simţ tactil) *
• percepţie anormală sau senzaţie de mişcare *
* simptome care reprezintă mai degrabă un sindrom de sevraj real decât exacerbarea sau reapariţia simptomelor de anxietate
iniţiale
Tabelul VII Avantaje şi dezavantaje ale utilizătii benzodiazepinelor în terapia anxietăţii
Avantaje Dezavantaje
Benzodiazepinele sunt utile în tratamentul tulburării de anxietate generalizată mai ales când simptomele sunt severe.
Majoritatea pacienţilor trebuie trataţi pe perioade predeterminate relativ scurte. În tratamentul tulburării de anxietate
socială, inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) reprezintă indicaţia de primă alegere.
O altă indicaţie a benzodiazepinelor este depresia complicată de anxietate, situaţie în care asocierea lor este utilă pentru
ameliorarea mai rapidă a anxietăţii până când începe să se simtă în timp efectul antidepresivului. Această metodă
determină nu numai reducerea suferinţei dar creşte şi complianţa pacienţilor la tratament.
Tulburarea de adaptare cu anxietate şi tulburarea acută de stres, caracterizate prin apariţia unor simptome de anxietate
după un eveniment stresant, poate fi tratată cu benzodiazepine, ca tratament de primă intenţie. Tulburările de adaptare
12
sunt în general limitate la perioadele în care persistă efectele factorilor stresanţi, motiv pentru care şi tratamentul cu
benzodiazepine este indicat pe o perioadă predictibilă.
Tratamentul cu benzodiazepine trebuie început cu o doză redusă care este crescută treptat la câteva zile până se obţine
un efect terapeutic sau apar efecte adverse, situaţie în care o creştere consecutivă a dozei trebuie amânată sau doza
trebuie redusă. Pentru majoritatea pacienţilor se poate identifica o doză zilnică care asigură ameliorarea
simptomatologiei fără un efect sedativ sau cu un efect sedativ redus.
La pacienţii vârstnici, datorită scăderii capacităţii de detoxifiere hepatică şi a sensibilităţii crescute la efectele adverse
ale benzodiazepinelor, este indicată începerea tratamentului cu 25% din doza recomandată pentru adulţi cu o
administrare mai puţin frecventă.
Durata tratamentului trebuie stabilită în funcţie de caracterul afecţiunii. Pacienţii cu simptome intermitente sau
simptome care apar în urma unor situaţii stresante identificabile trebuie trataţi intermitent. Pacienţii cu simptome
continue ar necesita un tratament continuu, dar durata tratamentului în cazul acestor pacienţi nu este clar stabilită.
Unul dintre cele mai importante aspecte ale tratamentului cu benzodiazepine este întreruperea tratamentului. Motivele
întemeiate pentru întreruperea unui tratament eficient sunt:
• dispariţia simptomelor
• apariţia unor efecte adverse severe
• alegerea unei alte terapii
• dorinţa de a avea un copil
13
Pacienţii şi familiile lor trebuie informaţi la ce să se aştepte în legătură cu întreruperea tratamentului deoarece aceasta
este asociată cu anxietate mai ales dacă apar simptome de sevraj. Întreruperea tratamentului cu benzodiazepine trebuie
realizată gradat prin reducerea dozelor. Aceasta se poate face săptămânal prin reducerea cu un sfert din doza zilnică.
Sindromul de întrerupere reprezintă orice modificare clinică asociată cu întreruperea tratamentului cu benzodiazepine.
Cel puţin trei din următoarele sindroame au fost identificate:
• recăderea - reapariţia simptomelor la mulţi dintre pacienţi deoarece benzodiazepinele nu vindecă anxietatea
• recăderea cu agravare (rebound-ul) - apariţia bruscă a unor simptome anxioase similare ca şi caracter cu cele
tratate iniţial dar mai severe, durata acestui sindrom fiind în general scurtă (câteva zile); apare la 15-30 %
dintre pacienţii care întrerup tratamentul benzodiazepinic, mai ales la acei pacienţi care urmează tratament cu o
bezodiazepină cu durată scurtă de acţiune, administrată în doză crescută
• sindromul de sevraj, cu simptomatologia descrisă anterior (implică simptome complet noi pentru pacient)
Deşi din punct de vedere conceptual aceste sindroame pot fi separate, în practică sunt dificil de separat, mai ales când
apar simultan sau consecutiv la acelaşi pacient.
Evaluarea finală a benzodiazepinelor în prezentul protocol este făcută după World Federation of Societies of Biological
Psychiatry (WFSBP) Guidelines for the Pharmacological Treatment of Anxiety, Obsessive-Compulsive and
Posttraumatic Stress Disorders (Bandelow, Zohar et al, 2002), evidenţiindu-se următoarele aspecte:
• Eficacitatea benzodiazepinelor în tulburările de anxietate generalizată, atacurile de panică acute şi fobie socială
a fost demonstrată într-un mare număr de studii clinice controlate.
• Efectul anxiolitic se instalează rapid după administrarea orală sau parenterală.
• În contrast cu substanţele antidepresive, nu amplifică iritabilitatea şi anxietatea.
• Datele privind siguranţa sunt relativ bune, cu excepţia riscului utilizării automedicaţiei benzodiazepinice în
scop autolitic.
• Utilizarea benzodiazepinelor alterează funcţia cognitivă, mărind timpul de reacţie, amplificând sedarea,
sedarea excesivă poate diminua semnificativ complianţa, efectele discognitive fiind cele mai neplăcute efecte
adverse induse de benzodiazepine.
• Riscul de dependenţă poate constitui o problemă serioasă de limitare a utilizării lor pe termen lung, mai ales la
pacienţii cu predispoziţie adictivă superpozabilă peste pacienţii cu vulnerabilitate a transmisiei serotoninergice.
• Reacţia de discontinuare ce se instalează progresiv cu un maxim al intensităţii la 2 zile de la sistarea medicaţiei
poate genera probleme de asistenţă secializată secundară.
• Sedarea locomotorie determină creşterea în greutate, iar în asociere cu alte substanţe psihotrope pot favoriza
sindromul metabolic necesitând monitorizare. Acest efect defavorabil al benzodiazepinelor impune selectarea
cu atenţie a altor grupe de substanţe utilizate în combinaţii terapeutice (antidepresive, antipsihotice,
timostabilizatoare).
• Se recomandă imperativ ca la pacienţii cu istorie pozitivă pentru abuz benzodiazepinic în antecedente sau
tendinţe adictive, utilizarea acestora să fie proscrisă.
• Terapia cognitiv-comportamentală poate facilita discontinuarea tratamentului cu benzodiazepine.
• Asocierea benzodiazepinelor cu substanţe antidepresive este benefică pe termen scurt. (Goddard et al 2001).
14
• Efectul miorelaxant al benzodiazepinelor poate amplifica riscurile accidentelor casnice, mai ales la persoanele
vârstnice.
• Utilizarea lor în condiţiile apariţiei anxietăţii comorbide/secundare unor afecţiuni somatice va fi determinată de
interferenţele sau efectele adverse ale acestora cu medicaţia afecţiunii de bază.
Benzodiazepinele, evaluări ale beneficiilor terapeutice conform World Federation of Societies of Biological Psychiatry
(WFSBP) Guidelines for the Pharmacological Treatment of Anxiety, Obsessive-Compulsive and Posttraumatic Stress
Disorders (Bandelow, Zohar et al, 2002):
• În tulburările de panică - alprazolamul, clonazepamul, lorazepamul şi diazepamul sunt considerate pe baza
studiilor ca fiind cele mai eficiente benzodiazepine.
• Tulburări de anxietate generalizată – alprazolamul şi diazepamul.
• Fobia socială – clonazepam.
• Sindromul de stres post-traumatic – alprazolam.
Conform ghidului menţionat, pentru celelalte categorii de tulburări anxioase, studiile nu au demonstrat eficacitatea şi
beneficiul utilizării benzodiazepinelor.
Concluzionând, beneficiile utilizării benzodiazepinelor sunt: debutul rapid, existenţa unor dovezi ştiinţifice suficiente
demnostrate prin studii clinice controlate privind eficacitatea în tulburările anxioase, siguranţă relativă în condiţii de
supradozaj. Dezavantaje: se citează posibilia sedare excesivă, alterarea cogniţiei şi prelungirea timpului de reacţie,
sindromul de discontinuare şi riscul de dependenţă, potenţarea creşterii în greutate.
TULBURAREA DE PANICĂ (TP)
Date epidemiologice
Prevalenţa pe viaţă a TP este cuprinsă între 1 şi 4 %. Într-un studiu al OMS, prevalenţa la un moment dat pentru TP era
de 1.1 %. Studiul naţional de comorbiditate (ECA - Epidemiological Catchment Area) realizat în SUA, relevă că
prevalenţa TP în îngrijirea primară este cuprinsă între 1,4 si 8 % (Regier şi colab., 1998). Mai recent studiul NESARC
(National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions) a indicat prevalenţa ca fiind cuprinsă între 2.1 –
5.1 % (Grant şi colab, 2006).
TP este cel mai frecvent întâlnită în grupa de vârsta cuprinsă între 25 si 44 de ani. Similar celorlalte tulburări anxioase,
cu excepţia TOC, TP este de 2 ori mai frecventă la femei comparativ cu bărbaţii.
Agorafobia este în mod clar asociată cu TP, însă studiile realizate privind prevalenţa agorafobiei la pacienţii cu TP
descriu procente diferite. Klerman (1991) a găsit, într-un studiu realizat în comunitate, o prevalenţă a agorafobiei la
pacienţii cu TP de 33%. În studiile realizate pe pacienţi spitalizaţi, prevalenţa agorafobiei ajunge şi la 80 %, ceea ce
sugerază faptul că apariţia agorafobiei este unul din factorii care determină adresarea pacienţilor la medic.
Tratament
În tulburarea de panică, tratamentul psihofarmacologic şi psihoterapeutic duce în majoritatea cazurilor la o ameliorare
spectaculoasă a simptomatologiei TP şi a agorafobiei. Obiectivele tratamentului sunt:
• reducerea numărului si a intensitaţii atacurilor de panică
• reducerea anxietaţii anticipatorii
15
• controlul şi tratamentul agorafobiei
Tratamentul psihofarmacologic
Tratamentul tulburării de panică se desfăşoară în mai multe etape:
• Faza acută. Scopul tratamentului în această fază este de a a reduce rapid simptomatologia şi de a permite un
mai bun control, dacă nu chiar o remisiune completă a atacului de panică. Are o durată de 4-6 săptămâni în
tratamentul cu benzodiazepine, dar în general durează 2-3 luni în tratamentul cu antidepresive triciclice, ISRS
sau inhibitori ai monoaminoxidazei (IMAO), interval de timp în care se atinge doza adecvată. În cazul în care
ameliorarea nu apare în decurs de 8 până la 10 săptămâni de la începerea farmacoterapiei, se impune o
reevaluare a tratamentului medicamentos.
• Faza de stabilizare. Scopul acesteia este de a menţine şi de a extinde răspunsul obţinut în faza acută;
extinderea se referă în mod particular la ameliorarea comportamentului evitant. Faza de stabilizare este
cuprinsă între luna a doua şi a şasea de tratament; dozele de medicament se ajustează în scopul obţinerii unui
răspuns clinic maxim cu minimum de efecte secundare.
• Faza de menţinere. Cuprinde lunile 6-24 de tratament, scopul principal fiind menţinerea ameliorării şi
reabilitarea socio-profesională. În această fază, pacientul revine la o viaţă normală, atât din punct de vedere
profesional, cât şi social. Dozele de medicament pot fi reduse, având grijă să nu dispară ameliorarea
simptomatică câştigată în primele faze.
• Faza de întrerupere a tratamentului. În general, majoritatea autorilor admit că după 12-24 luni terapia
medicamentoasă poate fi sistată. Oprirea se va face printr-o scădere treptată, deosebit de lentă, care se va
întinde pe parcursul a două până la patru luni. Reducerea atât de gradată are ca scop împiedicarea apariţiei
simptomatologiei de sevraj la benzodiazepine şi, de asemenea, dă posibilitatea reajustării temporare a dozelor
în cazul reapariţiei acuzelor de panică.
Mai multe clase de medicamente s-au dovedit eficace în studii clinice în terapia TP: antidepresive triciclice, inhibitori
selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS), benzodiazepinele, inhibitorii monoaminoxidazei.
Antidepresivele triciclice
Primul studiu în care s-a demonstrat eficacitatea imipraminei în terapia TP a fost realizat de Klein şi a fost publicat în
1964. Această constatare a fost confirmată de alte 15 studii controlate. Ţinând cont de echivalenţa dintre
antidepresivele triciclice, e foarte probabil, deşi sunt puţine studii controlate, că şi alte triciclice în afara imipraminei,
au eficacitate similară. În majoritatea studiilor, doza medie de antidepresiv triciclic a fost aproximativ de 150 mg/zi, iar
doza maximă de 300 mg pe zi.
Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS)
Pentru toţi ISRS disponibili în prezent există studii randomizate controlate care demonstrează eficacitatea acestei clase
comparativ cu placebo. Pacienţii cu TP cărora li se prescrie un ISRS, pot prezenta în timpul primelor două săptămâni
de tratament o creştere a anxietăţii, motiv pentru care se recomandă iniţierea terapiei cu doze mici: 5-10 mg pentru
fluoxetină, 25 mg pentru sertralină, 10 mg pentru paroxetină si 50 mg pentru fluvoxamină. În general este acceptat
faptul că efectul terapiei cu un ISRS nu apare decât după aproximativ 4 săptămâni, fiind necesare 8-12 săptămâni
pentru instalarea deplină a efectului.
16
Alte substanţe antidepresive cu eficacitate recunoscută: mirtazapina, reboxetina.
Benzodiazepinele
Alprazolamul a fost primul tratament aprobat de către FDA pentru terapia TP şi, deşi eficient rapid în ameliorarea
simptomelor, este dificil de întrerupt la majoritarea pacienţilor. Doza recomandată pentru alprazolam în terapia TP este
de 5-6 mg/zi. Au fost publicate studii care sugerează că şi alte benzodiazepine (mai ales diazepam, clonazepam şi
lorazepam), administrate în doze echivalente, pot fi la fel de eficiente ca alprazolamul în terapia TP.
Datorită riscului de dependenţă si toleranţă pe care îl implica terapia cu benzodiazepine, în prezent benzodiazepinele
sunt recomandate doar ca terapie pe termen scurt.
De asemenea s-au dovedit utile venlafaxina (în doză medie de 150 mg/zi), nefazodona (300-500 mg/zi), mirtazapina,
gabapentina şi pregabalina. În cazurile rezistente la ISRS sau la terapia de augmentare şi-au dovedit utilitatea şi IMAO.
Psihoterapia
În cazul tuturor pacienţilor trebuie încurajată participarea la şedinţe de psihoterapie cognitiv-comportamentală, care
este recunoscută ca fiind cea mai eficientă tehnică psihoterapeutică pentru pacienţii cu TP cu sau fără agorafobie,
putând fi utilizată şi în combinaţie cu farmacoterapia
Tabel VIII Dozele zilnice ale benzodiazepinelor recomandate în tratamentul TAG (după Roerig J: Diagnosis and
management of generalized anxiety disorder. J Am Pharm Assoc 39(6):811-821, 1999).
Benzodiazepină Doza zilnică recomandată (mg)
Alprazolam 0,75 – 10
Clordiazepoxid 5 – 100
Clorazepat 15 – 60
Diazepam 4 – 40
Halazepam 60 – 160
Lorazepam 1 – 10
Oxazepam 30 – 120
Prazepam 20 - 60
19
medicaţiei. Deoarece TAG tinde să fie cronică şi deseori se complică cu apariţia depresiei, medicul psihiatru
trebuie să fie precaut când recomandă întreruperea tratamentului. Unii autori au sugerat că pacienţii ar trebui
trataţi cu cea mai mică doză eficientă şi reevaluaţi pentru întreruperea medicaţiei la intervale de 6 luni. În
prezent se consideră că tratamentul trebuie continuat timp de 1-2 ani după remisiunea simptomelor.
Psihoterapie
Cea mai intens studiată modalitate de psihoterapie pentru TAG este psihoterapia cognitiv-comportamentală care se
adresează intoleranţei incertitudinii şi a pericolului asociat cu îngrijorările percepute ca incontrolabile de aceşti
pacienţi. Psihoterapia cognitiv-comportamentală şi-a demonstrat eficacitatea în controlul simptomelor atât pe termen
scurt, cât şi pe termen lung şi este asociată cu o rată scăzută de recăderi.
FOBIILE SPECIFICE
Fobia, simptomul central al tulburării fobice, este definită ca frica persistentă şi iraţională faţă de stimuli specifici.
Expunerea la aceşti stimuli declanşează un răspuns anxios intens (sugerând atacul de panică) şi dezvoltarea conduitei
de evitare.
Date epidemiologice
Fobiile specifice ca fenomene izolate sunt destul de frecvente în populaţia generală (11,25 % în studiul ECA, 1991;
11,3 % în studiul NCS, 1996) şi la multe din cazuri sunt prezente încă din perioada copilăriei sau adolescenţei. Fobiile
sunt de două ori mai frecvente la femei comparativ cu bărbaţii. Dintre fobiile specifice cele mai frecvente sunt fobiile
de animale.
Tratament
Deşi terapia comportamentală este principala metodă de tratament pentru fobiile specifice care afectează calitatea vieţii
şi interferează cu funcţionarea zilnică, există studii care au demonstrat şi eficacitatea ISRS în terapia fobiilor. Studiile
recente demonstrează eficacitatea combinării tratamentelor psihofarmacologice (îndeosebi cu D-cycloserină în doză de
50 mg/zi) cu cele psihoterapeutice
20
Este considerată a patra tulburare psihică în ordinea frecvenţei, după depresie, fobie socială şi toxicomanii. Totuşi,
aproximativ două treimi dintre pacienţi nu sunt diagnosticaţi datorită neprezentării la medic din cauza ruşinii sau
reticenţei, iar cei care se prezintă la medic sunt de multe ori diagnosticaţi sau trataţi greşit.
TOC are importante consecinţe socio-profesionale şi economice, atât pentru pacient şi familia acestuia, cât şi pentru
societate, determinând scăderea calităţii vieţii. Astfel, Hollander (1996) a studiat 701 pacienţi cu TOC şi a demonstrat
că pacienţii au o calitate a vieţii scăzută, mai ales în ceea ce priveşte stima de sine, realizările academice şi profesionale
precum şi a capacităţii de muncă.
Aproximativ 13% dintre pacienţii studiaţi au prezentat tentative de suicid secundare TOC. Aceelaşi autor a demonstrat
că sub tratament se îmbunătăţeşte atât calitatea vieţii, cât şi capacitatea de muncă. Costurile directe pentru TOC în SUA
în anul 1990 au fost de 2,1 miliarde $, iar costurile indirecte (scăderea productivităţii) de 6,2 miliarde $. Aceste cifre
reprezintă 6% din sumele corespunzătoare asistenţei psihiatrice.
Tratament
TOC este probabil tulburarea anxioasă cea mai dificil de tratat, având totodată cea mai mare rată de rezistenţă la
tratament. Tratamentul modern al TOC constă din farmacoterapie combinată cu terapie cognitiv-comportamentală.
Scopul tratamentului este de a diminua simptomele şi de a ameliora funcţionarea în societate a pacienţilor, astfel încât
pacientul să aibă o viaţă normală. O proporţie modestă a pacienţilor vor obţine o eliberare completă de simptome.
Înainte de prescrierea tratamentului medicamentos trebuie ţinut seama de urmaţi următorii paşi:
• evaluarea gradului de conştientizare a faptului că obsesiile şi compulsiunile sunt excesive şi nejustificate
• evaluarea condiţiilor comorbide: tulburări afective, alte tulburări anxioase, abuz de substanţe, tulburări de
personalitate
• identificarea şi explorarea simptomelor pacientului
• măsurarea severităţii la începutul tratamentului cu ajutorul scalei Yale-Brown
• educaţia pacienţilor şi a familiei privind TOC şi tratamentul acesteia
Tratament psihofarmacologic
Dintre toate clasele de medicamente folosite în psihiatrie, inhibitorii recaptării serotoninei sunt de departe cei mai
eficienţi în tratamentul TOC, fiind terapia de primă linie în tratamentul acestei tulburări. Din acest grup de
medicamente fac parte clomipramina - antidepresiv triciclic (ATC) - şi inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei
(ISRS) - fluoxetină, sertralină, paroxetină, fluvoxamină, citalopram şi escitalopram. Eficacitatea tuturor acestor
compuşi a fost demonstrată în studii multicentrice, de tip dublu-orb, comparativ cu placebo (Montgomery şi colab.,
1993; Tollefson şi colab., 1994; Hollander şi colab., 2003; Greist şi colab., 1995; Ninan şi colab., 2006). Totodată s-a
demonstrat că nu există diferenţe între clomipramină şi ISRS şi între diferiţi ISRS în privinţa eficacităţii în tratamentul
TOC. Deşi răspunsul la tratament nu implică neapărat remisia simptomelor, se poate obţine o substanţială îmbunătăţire
a calităţii vieţii pacientului. Dintre pacienţii trataţi cu ISRS, 40 - 60% vor avea o răspuns bun şi foarte bun.
Efectul terapeutic al ISRS prezintă un interes particular deoarece, dintr-o perspectivă terapeutică, TOC pare să fie o
tulburare unică. Din numeroasele studii efectuate privind tratamentul TOC rezultă clar faptul că doar antidepresivele cu
o acţiune specifică pe sistemul serotoninergic au eficacitate demonstrată. Eficacitatea ISRS în tratamentul TOC
21
confirmă părerea că TOC ar putea fi o afecţiune serotonin specifică. Spre deosebire de alte tulburări psihice, rata
răspunsului la placebo este în mod caracteristic mică.
Tabelul IX Farmacoterapia TOC cu inhibitori ai recaptării serotoninei (după Practice Guide for the Treatment of Patients
with Obsessive-Compulsive Disorder, American Psychiatric Publishing, 2008)
Denumirea comună Doza de start Doza ţintă uzuală Doza uzuală maximă
internaţională (mg/zi) (mg/zi) (mg/zi)
Citalopram 20 40-60 80
Escitalopram 10 20 40
Fluoxetină 20 40-60 80
Fluvoxamină 50 200 300
Paroxetină 20 40-60 80
Sertralină 50 200 200
Clomiparamină 25 100-250 250
Ţinând cont de faptul că în prezent nu există studii comparative între ISRS privind eficacitatea în tratamentul TOC,
alegerea unui anumit ISRS se bazează pe profilul efectelor adverse, potenţialul interacţiunilor cu alte medicamente,
proprietăţile farmacokinetice, precum şi pe experienţa personală a fiecărui medic. În cea mai mare parte a cazurilor
folosirea unor doze mai mari decât cele necesare pentru tratamentul depresiei are o probabilitate mai mare de a produce
un efect terapeutic mai bun. Dacă se începe cu o doză mai mică pacienţii trebuie reevaluaţi şi doza crescută dacă
răspunsul nu e satisfăcător. Folosind doze mai mari, ne putem aştepta la mai multe efecte adverse. Problema efectelor
adverse este extrem de importantă deoarece influenţează negativ complianţa la tratament, deci şi eficacitatea
tratamentului. Utilitatea clomipraminei este limitată de efectele adverse caracteristice antidepresivelor triciclice.
Concluzia studiilor efectuate pe termen lung este că eficacitatea ISRS se menţine, iar întreruperea tratamentului
produce recăderi. Din această cauză tratamentul trebuie urmat pe perioade lungi de timp. S-a dovedit clar că
eficacitatea antiobsesivă a clomipraminei şi a ISRS este independentă de activitatea antidepresivă a acestora. În această
privinţă, TOC se aseamănă altor tulburări non-afective, precum tulburarea de panică, bulimia, enurezisul, migrena,
durerea neuropată cronică, în care antidepresivele triciclice sunt eficace în absenţa depresiei.
O proporţie semnificativă de pacienţi cu TOC prezintă şi simptome depresive marcate. Din punct de vedere terapeutic
este important de subliniat că simptomele depresive asociate cu TOC prezintă aceeaşi particularitate, adică nu răspund
la antidepresive care nu au o activitate puternică asupra sistemului serotoninergic. Se consideră că simptomatologia
depresivă, la persoanele la care aceasta apare, este o parte componentă a TOC şi nu o tulburare secundară.
Cei mai importanţi predictori ai unui răspuns nefavorabil sunt debutul precoce şi prezenţa unei tulburări de
personalitate de tip borderline, schizotipal sau evitant. Totodată s-a constatat că severitatea, durata tulburării, sexul,
vârsta şi tipul de simptome nu au o valoare predictivă.
Clomipramina a fost primul tratament eficient în tratamentul TOC. Efectul său benefic a fost observat în anii 60, dar
eficacitatea sa a fost clar demonstrată în studii comparativ cu placebo în anii 80. Rezultatele pozitive obţinute pentru
clomipramină sunt în contrast cu rezultatele obţinute pentru alte antidepresive triciclice care au fost testate pentru un
posibil efect pozitiv, fără succes. Doza utilizată pentru clomipramină este de 200 – 250 mg/zi, doză care asigură un
răspuns evident în 4-6 săptămâni. Doza iniţială (de 25 mg/zi administrată vesperal) va fi crescută gradual cu 25 mg la
fiecare 4 zile sau cu 50 mg săptămânal până la atingrea dozei maxime. Dacă pacienţii nu pot tolera efectele adverse
(uscăciunea gurii, sedarea, tremorul, greaţa şi tulburările de ejaculare), doza administrată va fi de 150 – 200 mg/zi
22
(Clomipramine Collaborative Study Group, 1991). Pentru cazurile nonresponsive sau cu efecte adverse multiple, se
poate recurge la perfuzii i.v. cu clomipramină în doză echivalentă cu instalarea efectului antiobsesional în 4-5 zile (Der
Boer, Westenberg, 1997).
Studii recente (Denys şi colab., 2004; Grossman şi Hollander, 1996) recomandă utilizarea venlafaxinei (inhibitor
selectiv al recaptării serotoninei şi noradrenalinei), în doză de 37,5 – 225 mg/zi, doza maximă admisă fiind de 375
mg/zi (March şi colab., 1997). Pentru formele ce asociază rezistenţă terapeutică, unele rezultate favorabile au fost
semnalate prin utilizarea antipsihoticelor atipice (risperidonă 0.5-2mg, olanzapină – 5-15mg şi quetiapină – 150-
750mg).
Rezistenţa terapeutică extremă recomandă reevaluarea diagnosticului şi investigaţii neuroimagistice în vederea
depistării componentei organice cerebrale (tumori sau forme particulare de epilepsie).
Ghid de tratament
Tratamentul de primă alegere este reprezentat de un ISRS. Principii de tratament:
• în tratamentul T.O.C dozele eficiente sunt în general mai mari decât cele folosite pentru tratamentul depresiei;
• mulţi pacienţi observă un beneficiu clar după aproximativ şase săptămâni de tratament; lipsa de eficacitate în
această perioadă nu trebuie privită ca un semn descurajator;
• e nevoie de câteva luni, o jumătate de an, chiar mai mult pentru a se atinge răspunsul maxim;
• pacienţii care nu răspund la doze mici de ISRS, pot răspunde la doze mai mari;
• tratamentul cu un ISRS trebuie urmat cel puţin 10-12 săptămâni, incluzând cel puţin 6 săptămâni la doza
maximă tolerată, înainte de a fi înlocuit cu un alt ISRS în caz de ineficacitate a primului;
• pacienţii care nu au mai urmat un tratament cu ISRS au o probabilitate mai mare de răspuns la tratament decât
pacienţii care au mai urmat un tratament cu ISRS, fără să obţină o ameliorare semnificativă a
simptomatologiei;
• ISRS sunt mai bine toleraţi decât clomipramina;
• deoarece nu putem prevedea care dintre ISRS va fi eficace la un anumit pacient, deseori e necesară tatonarea
pentru medicamentul potrivit.
1. Dacă un pacient tratat cu un ISRS nu tolerează doza considerată adecvată sau nu se obţine un răspuns clinic la
administrarea unei doze aflate la limita superioară a intervalului terapeutic al dozelor este recomandată schimbarea
tratamentului cu un alt ISRS, deoarece există date care arată că pacienţii care nu răspund la un anumit ISRS, deseori
răspund la un alt ISRS. Totodată, trebuie considerată şi administrarea clomipraminei după încercarea fără rezultat a
unuia sau a mai multor ISRS. Ca şi în cazul ISRS, pentru a se stabili eficacitatea, este necesară administrarea unor doze
crescute, dacă sunt tolerate, timp de 10-12 săptămâni.
2. În cazurile în care se obţine doar un răspuns parţial la al doilea ISRS sau nu se obţine un răspuns la cel de-al treilea
ISRS este utilă încercarea augmentării efectului terapeutic prin combinarea ISRS cu alte medicamente.
3. Deşi s-au încercat şi alţi compuşi în acest scop - buspirona (20 – 60 mg/zi), litiul (300 – 600 mg/zo), gabapentina
(300 – 2400 mg/zi), inozitolul (16 – 18 mg/zi, L-triptofanul (4 – 6 g/zi), fenfluramina (20 – 60 mg/zi), topiramatul (250
mg/zi) - doar risperidona în doze mici (1-2 mg de 2 ori/zi) şi pindololul (2,5 mg de 3 ori/zi) şi-au dovedit eficace în
23
studii comparative dublu orb (Jenike şi Rauch, 1994; Rassmusen, Eisen şi Pato, 1993; Piccinelli şi colab., 1995; Saxena
şi colab., 1996).
4. Clonazepamul, care are şi o acţiune serotoninergică, s-a dovedit a fi eficace ca monoterapie într-un studiu dublu orb.
Totodată, s-au prezentat cazuri în care augmentarea cu clonazepam a fost benefică în cazuri refractare la tratament. Din
această cauză, clonazepamul poate fi o opţiune utilă care poate fi luată în considerare în anumite cazuri în care este
necesară augmentarea.
5. Există date care confirmă faptul că efectele benefice ale tratamentului cu clomipramină şi cu ISRS se menţin pe toată
durata tratamentului. Pacienţii trebuie încurajaţi să continue tratamentul cu acceaşi doză cu care s-a obţinut răspunsul
clinic pe perioade de cel puţin 1 an după ce se obţine acest răspuns. Întreruperea tratamentului trebuie realizată prin
scăderea gradată foarte lentă a dozelor (de exemplu, scăderea dozelor cu 20-30% la fiecare 6-8 săptămâni).
Psihoterapia
Pentru o perioadă lungă de timp s-a considerat că psihanaliza ar fi eficace în tratamentul TOC. Totuşi, în prezent nu
există suficiente date care să susţină utilitatea acestei tehnici de psihoterapie. Psihoterapia cognitiv comportamentală
este cel mai frecvent utilizat tratament psihologic pentru TOC.
FOBIA SOCIALA - FS
Date epidemiologice
FS este cea mai frecventă dintre tulburarile anxioase, fiind a treia tulburare psihică ca frecvenţă în SUA cu o prevalenţă
de-a lungul vieţii între 10 - 16 %, iar la un moment dat de 3%. De interes particular este descoperirea că FS este mai
frecventă la femei. Deşi femeile au o probabilitate de două ori mai mare de a suferi de FS, bărbaţii au o probabilitate
mai mare de a solicita tratament. FS sau sindroamele similare se întâlnesc în toate culturile studiate. Totuşi, exprimarea
fobiilor, recunoaşterea şi diagnosticarea acestora variază între diferitele societăţi. Studiile epidemiologice sugerează că
FS are o incidenţă mai mare în culturile occidentale decât în cele orientale. Pacienţii se prezintă de obicei pentru
tratament după o perioadă cuprinsă între 8 şi 20 de ani de la apariţia simptomelor.
Tratament
Problema iniţială în tratamentul FS este identificarea tulburării. Mulţi pacienţi afectaţi de FS nu realizează că au o
afecţiune care este tratabilă. Aceştia consideră simptomele lor ca o timiditate extremă sau ca o trăsătură neplăcută a
personalităţii lor, de aceea trebuie convinşi că un tratament pe termen lung poate fi util.
Forma parţială prezintă un răspuns nesatisfăcător la tratamentul medicamentos, tratamentul cel mai indicat fiind
psihoterapia comportamentală prin expunere in vivo. Fobiile sociale specifice, cum ar fi frica de a vorbi în public,
răspund destul de bine la administrarea de β blocante, deşi cele mai multe date provin din cazuri izolate. Acestea
trebuie adminstrate cu câteva ore înaintea prestaţiei. Se utilizează propanololul în doză de 20 mg şi atenololul în doză
de 50 mg.
Forma generalizată a fost privită mult timp ca fiind tulburare de personalitate. Farmacoterapia a fost introdusă
începând cu anii 80.
Tabelul IX Tratamentul psihofarmacologic al FS (după Bandelow B, Stein D: Pharmacotherapy of Social Anxiety Disorder
în Bandelow B, Stein D: Social Anxiety Disorder, Marcel Dekker, 2004)
24
Denumirea comună internaţională Doza recomandată (mg/zi)
Fluvoxamină 100-300
Paroxetină 20-50
Sertralină 50-150
Escitalopram 10-20
Venlafaxină 75-225
Moclobemid 300-600
Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) au fost cei mai intens studiaţi pentru FS. Paroxetina, fluvoxamina,
sertralina şi escitalopramul şi-au demonstrat eficacitatea în studii dublu–orb placebo-controlate.
Dintre ISRS, paroxetina, este primul ISRS aprobat pentru tratamentul fobiei sociale de către FDA, în doze de 20-60 mg
/zi, urmată de sertralină. 50-100mg/zi
Datorită eficacităţii şi siguranţei, ISRS sunt consideraţi ca tratament de primă linie pentru FS.
Inhibitorii monoaminoxidazei (IMAO) au fost primele medicamente cu o eficacitate dovedită în tratamentul FS.
Restricţiile dietetice şi numeroasele efecte adverse supărătoare reprezintă un dezavantaj semnificativ faţă de ISRS, care
sunt mult mai bine toleraţi. Totuşi, IMAO pot fi folosiţi în caz de rezistenţă la celelalte modalităţi mai sigure de
tratament. Moclobemidul, un inhibitor reversibil al monoaminoxidazei A, s-a dovedit eficace în tratamentul FS în
majoritatea studiilor.
Dintre benzodiazepine, clonazepamul este singurul care are o eficacitate demonstrată într-un studiu dublu-orb.
Clonazepamul are şi avantajul administrării de două ori pe zi şi un potenţial mai mic faţă de alte benzodiazepine de a fi
folosit abuziv.
Venlafaxina, un inhibitor selectiv al recaptării serotoninei şi noradrenalinei, este aprobată de către FDA pentru
tratamentul FS.
Au mai fost testate, obţinându-se rezultate încurajatoare: mirtazapina, pregabalinul (600 mg/zi), topiramatul, buspirona
(30 mg/zi), bupropionul, gabapentinul, citalopramul, olanzapina, valproatul şi D-cycloserina (antagonist al receptorilor
NMDA ai glutamatului; şi-a dovedit eficacitatea prin asociere cu terapia comportamentală prin expunere gradată).
Majoritatea studiilor efectuate privind eficacitatea farmacoterapiei în tratamentul FS au fost de scurtă durată. Totuşi,
FS este o afecţiune cronică. S-a demonstrat că pacienţii care întrerup tratamentul cu paroxetină sau fenelzină au un risc
de recădere semnificativ crescut comparativ cu cei care au continuat tratamentul pe perioade mai lungi.
Majoritatea pacienţilor care răspund la tratament obţin o reducere a anxietăţii şi a comportamentului de evitare, ceea ce
duce la o îmbunătăţire a funcţionării sociale şi ocupaţionale. Totuşi, majoritatea pacienţilor nu obţin o dispariţie
completă şi permanentă a simptomelor.
Ghid de tratament psihofarmacologic
1. Tratamentul de primă intenţie este cu un ISRS. Tratamentul trebuie început cu dozele folosite în tratamentul
depresiei – de exemplu paroxetină 20-40 mg/zi, sertralină 50-100 mg/zi. În cazul FS, ca şi în cazul TOC, există o
perioadă de latenţă în apariţia răspunsului la tratament şi de obicei sunt necesare doze mai mari decât cele folosite
pentru tratamentul depresiei. Se constată controlul tulburării după 6 până la 8 săptămâni de tratament. Pentru a se
stabili eficacitatea unui ISRS este necesară administrarea pe o perioadă de 10-12 săptămâni.
2. Nu există suficiente date care să ghideze alegerea tratamentului în cazul în care nu se obţine un răspuns satisfăcător
după tratamentul cu primul ISRS. Se poate încerca un alt ISRS. Dacă nici în acest caz nu se obţine un răspuns, o altă
25
opţiune este folosirea clonazepamului, a gabapentinului sau a venlafaxinei. Doar în cazul ineficienţei şi a acestui din
urmă tratament se poate încerca un IMAO (ex. fenelzina).
3. După ce s-a obţinut o ameliorare semnificativă a simptomelor este recomandată continuarea tratamentului pentru cel
puţin 1 an. Întreruperea tratamentul se realizează prin scăderea gradată foarte lentă a dozelor pe perioada mai multor
luni (de exemplu, scăderea dozelor cu 20-30% la fiecare 6-8 săptămâni). Pe parcursul acestei perioade, medicul
trebuind să fie atent la apariţia simptomelor unei posibile recăderi.
Psihoterapiile sunt eficace în tratamentul FS, cele mai sigure fiind terapiile cognitiv-comportamentale şi cele de grup.
Ele sunt orientate să întărească şi să afirme sinele pacientului, să-i antreneze diferite aptitudini sociale, să producă o
restructurare cognitivă şi să găsească tehnici adecvate de expunere în diferite situaţii sociale. În două metaanalize
recente eficacitatea farmacoterapiei şi a psihoterapiei ar fi similare, cu o superioritate uşoară pe termen scurt pentru
farmacoterapie.
27
• În cazul în care TSPT are o evoluţie cronică, este indicată continuarea tratamentului timp de cel puţin un an
după obţinerea răspunsului la tratament. Întreruperea tratamentului, ca şi în cazul altor tulburări anxioase, se
recomandă a se realiza prin scăderea lentă a dozelor (de exemplu cu 20-30% din doză la câteva luni). În
prezent nu există date suficiente privind menţinerea efectului terapeutic comparativ cu placebo pe termen lung
şi nici privind evoluţia tulburării după întreruperea tratamentului medicamentos.
Psihoterapie
Dintre metodele psihoterapeutice încercate pentru tratamentul TSPT, cea mai eficientă este psihoterapia cognitiv
comportamentală, indicată ca terapie de primă linie în terapia TSPT de intensitate uşoară sau medie.
28