Din 2014 indexată

EBSCO Academic Search Ultimate & Publicaţie

susţinută de: A.R.P.P.

One Belt, One Road Reference Source

REVISTĂ DE EDUCAŢIE MEDICALĂ CONTINUĂ

Anul XIV • Nr. 53 (2) 2018 • DOI: 10.26416/Psih.53.2.2018

TEMA
EDIŢIEI

SINTEZE
TERAPEUTICE
ÎN DEPRESIE

SINTEZE TERAPEUTICE
Tratamentul farmacologic
în tulburarea depresivă
majoră
pag. 6

Recomandări terapeutice
în tratamentul depresiei
la copii și adolescenţi
pag. 20

PSIHOPATOLOGIE
Semnificaţia adaptativă
a depresiei omenești
pag. 26

OPINII
Asociaţia Română de
Psihiatrie și Psihoterapie
– factor activ în
asigurarea unei calităţi
superioare a sănătăţii
mintale pentru populaţia
din România – interviu cu
prof. dr. Cătălina Tudose
pag. 38
FOTO: SHUTTERSTOCK
 comprimate cu eliberare prelungită

Flexibilitate adaptabilă!
COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ: fiecare comprimat cu eliberare prelungită Uniquet conţine quetiapină 50 mg, 200 mg, 300 mg, 400 mg. Indicaţii
terapeutice: schizofrenie; tulburare bipolară: episoadele maniacale moderate până la severe, episoadele depresive majore, prevenirea recurenţelor episoadelor
maniacale sau depresive; terapie adăugată în tratamentul episoadelor depresive majore la pacienţi cu tulburare depresivă majoră (TDM) care au răspuns suboptim
la monoterapia cu antidepresive. Doze şi mod de administrare: Adulţi: tratamentul schizofreniei şi al episoadelor maniacale moderate până la severe
din cadrul tulburării afective bipolare: inițial 300 mg în Ziua 1 şi 600 mg în Ziua 2. Doza zilnică este de 600 mg, maxim 800 mg; tratamentul episoadelor
depresive din tulburarea afectivă bipolară: Doza zilnică este 50 mg (Ziua 1), 100 mg (Ziua 2), 200 mg (Ziua 3) şi 300 mg (Ziua 4). Doza zilnică este de 300
mg; pentru prevenirea recurenţelor în tulburarea afectivă bipolară: se continuă cu aceeaşi doză; terapie adăugată la tratamentul episoadelor depresive
majore în TDM: Inițial 50 mg în ziua 1 şi ziua 2 şi 150 mg în ziua 3 şi ziua 4. Contraindicaţii: hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi;
administrarea concomitentă de inhibitori ai izoenzimei CYP 3A4 a citocromului P450, antifungice cu structură azolică, eritromicină, claritromicină şi nefazodonă.
Reacţii adverse: foarte frecvente: somnolență, amețeli, cefalee, xerostomie, sindrom de întrerupere, creșterea valorilor colesterolului total (mai ales ale valorilor
LDL), scăderea valorilor colesterolului HDL, creștere ponderală, scăderea valorilor hemoglobinei și simptome extrapiramidale. DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI
DE PUNERE PE PIAŢĂ: Terapia SA, Str. Fabricii nr. 124, Cluj Napoca, România. DATA PRIMEI AUTORIZĂRI SAU A REÎNNOIRII AUTORIZAŢIEI: Iunie 2015.
DATA REVIZUIRII TEXTULUI: Octombrie 2017. Acest material promoțional este destinat profesioniștilor din domeniul sănătății. Acest medicament se eliberează
pe bază de prescripţie medicală P-RF. Pentru informații complete de prescriere vă rugăm consultați RCP-ul
RO-TER-UNIQ - 01/2018-01

SC Terapia SA
a SUN PHARMA company
Str. Fabricii nr. 124, Cluj-Napoca 400 632, România
 Revistă de educaţie medicală continuă
Sinuciderea, în contextul
sociocultural actual
Mărturisesc că mulți ani, în calitate de sui-
cidolog, am acordat un maximum de importanță
cercetărilor biologice și epidemiologice asupra
sinuciderii, și asta în pofida avertismentului lui
Shneidman, din cartea sa Definition of Suicide
(1985), privitor la faptul că acest act trebuie privit
din multiple perspective (teologică, filozofică,
demografică, sociologică, psihodinamică, psi-
hologică, cognitivistă, biologică, evoluționară,
biotipologică, biochimică, profilactică, juridi-
că, globală, politică) pentru a putea fi înțeles.
Mai ales în contextul actual, al unei societăți în
care globalizarea și informatizarea stau la baza
conviețuirii pe Terra, e necesară achiziționarea
unei noi paradigme privitoare la cercetarea și pre-
venirea fenomenului suicidar, în care înțelegerea
contextului cultural în care se produce acesta
devine obligatorie.
Revenind, asupra consensului în definirea si-
nuciderii, considerată drept actul intențional și
conștient de autoanihilare al persoanei, obser-
văm că drumul spre moartea autolitică diferă
substanțial între diferitele culturi.
Teoriile sociologice postulează apariția unei
rate mai înalte a suicidului în țările cu societate
democratică față de cele cu o organizare socială
de tip autocratic, căci, atunci când restricțiile
externe sunt slabe, individul trebuie să-și asu-
me toate responsabilitățile pentru frustrările
Reclamă Psih 53(2)0101
experimentate. Azi se mai aduce în discuție și
termenul de societăți individualiste vs societăți
colectiviste, marcând, încă o dată, prin această
terminologie, adâncirea deosebirilor geo-demo-
grafice dintre Vest și Est.
Nu putem să nu citam, în acest sens, datele
obținute de Bertolote și Fleischmann (2002),
privind diferențele de rată a suicidului raportate
Prof. univ. dr.
Doina Cozman
Redactor-șef
la apartenența religioasă, componentă de bază a
culturilor luate în calcul. Astfel, dacă rata suicidu-
lui la budiști, creștini și hindu este cuprinsă între
10,5 și 17 la 100000 de locuitori, la musulmani rata
suicidului este extrem de scăzută (sub 1/100000
de locuitori). În schimb, la atei s-a raportat rata
cea mai crescută a sinuciderilor (25/100000).
Ne întoarcem oare la spusele lui Durkheim,
care, în Suicide (1897), postula că sinuciderile sunt
corelate și cu apartenența religioasă, constatând
în urma analizelor datelor statistice de la acea
vreme, că rata sinuciderilor în țările catolice este
mai scăzută decât în țările protestante. El aduce
ca argument faptul că echilibrul și dezechilibrul
unei societăți rezultă din confruntarea dintre
două cupluri antagonice: cuplul egoism-altruism,
care determină gradul de integrare a individului
în societatea dată, și cuplul anomie-fatalism,
care determină gradul de aderență a individului
la regulile sociale. În funcție de aceste criterii,
autorul a împărțit suicidul în patru categorii:
egoist, altruist, anomic, fatalist. Suicidul egoist
corespunde unui nivel scăzut de integrare socială,
actul autolitic fiind determinat de motive perso-
nale, acest tip fiind blamat în societățile din Asia,
care respectă principiile confucianismului (lipsă
de pietate și respect filial). În schimb, suicidul
altruist e caracteristic unei persoane cu un grad
exagerat de integrare socială, exemplele evidente
fiind reprezentate de seppuku, la bărbații nobili
din Japonia, sau sati, la femeile văduve din India.
În suicidul anomic se constată o insuficientă
capacitate de adaptare a persoanei la o societate
în care regulile sociale și-au pierdut puterea, au
devenit ambigue, fiind chiar obstrucționate de
schimbările sociale rapide ale unei societăți în
tranziție. În astfel de conjuncturi sociale, procesul
editorial
autodistrucției este favorizat de insuccesul acomodă-
rii persoanei la anomie, în lipsa unei „nișe ecologice”
care să-i confere semnificație și scop în viață. Lipsa
unui suport social, cu izolare pe timp îndelungat,
joacă un rol important în creșterea ratei suicidului
în societatea de tip anomic. Suicidul fatalist rezultă
din obligativitatea unei supuneri obediente la regu-
lile sociale, fără speranță de schimbare a situației în
viitor (cazul prizonierilor, ostaticilor).
Un alt domeniu în care influențele socioculturale
sunt vizibile este cel al diferențelor de gen în rata si-
nuciderii. Dacă în majoritatea țărilor industrializate
raportul sinuciderilor bărbați/femei înclină în favoarea
bărbaților (în medie de 3:1), în Asia acest raport este
mai mic (2:1) sau egal 1:1 (India) sau chiar inversat
(1:2) în China. Explicația acestui fapt demonstrat
statistic constă în cruda realitate a condiției sociale
a femeilor din zonele rurale din Asia, reprezentată de
restricțiile religioase sau violența domestică ori lipsa
resurselor de subzistență independentă.
Dacă, până în acest punct, am adus dovezi despre
diferențele culturale privitoare la semnificația și
cauzele actului suicidar, în cele ce urmează am să
arăt că suntem martori ai unei (posibile) globalizări
unificatoare a comportamentului suicidar.
Cercetările efectuate în domeniul comportamentului
suicidar actual au evidențiat rolul pe care mass-media
poate să-l dețină în creșterea fenomenului suicidar
în anumite grupuri de indivizi, relativ omogene din
punctul de vedere al vârstei, ocupației, intereselor
de timp liber. În aceste grupuri, denumite clustere
suicidare, mass-media induce un proces de imitație,
uneori chiar de contagiune psihologică, cu atât mai
puternică cu cât sunt prezente similarități între mo-
delul persoanei care s-a sinucis și consumatorul de
știri. Impactul e amplificat și de modul emoțional,
suprasimplificat și adesea romanțat de mediatizare
a suicidului unor celebrități.
Dacă la aceste influențe negative ale mass-mediei
mai adăugăm și pe acela al interacțiunilor nocive prin
social media, vedem cum potențialul de risc suicidar
crește exponențial mai ales în rândul tinerilor, chiar
al copiilor, al celor aparținând categoriei de nativi
4 Anul XIV • Nr. 53 (2/2018)
digitali. Socializarea prin internet beneficiază de o
serie de facilități tehnologice, ca de exemplu platforma
media, chat roomuri, blogspoturi, YouTube, situri de
comunicare instantanee (Facebook, My-Space, Twitter,
Google+), forumuri etc., care au transformat radical
metodele de comunicare și relaționare între oameni.
Există numeroase căi prin care socializarea prin
internet poate să crească riscul suicidar. Hărțuirea
prin internet (cyberbullying, cyberharassment) se referă
la acțiunile repetate de jignire, urmărire, umilire,
provocare, amenințare etc. a unui copil sau adoles-
cent de către un alt copil sau adolescent. A apărut
și termenul de cyberbullicid, în cazul tragic în care
astfel de acțiuni au dus la sinuciderea celui vizat de
acțiunile malițioase ale membrilor grupului de tineri.
Explicația trecerii la actul autolitic constă în ampli-
ficarea sentimentului de izolare, neputință, rușine,
disperare a tinerilor cu vulnerabilitate emoțională
preexistentă.
Tot pe internet se practică și încheierea pactului
suicidar (cybersuicide pact) între persoane care hotă-
răsc să se sinucidă la aceeași dată și folosind aceeași
metodă. Diferența față de un pact suicidar tradițional
constă în faptul că persoanele incluse nu se cunosc
personal. Există dovezi că astfel de metode au dus la
creșterea ratei suicidului în ultimii ani în Japonia și
Coreea de Sud.
În fine, nu în ultimul rând menționez existența
unor site-uri care conțin informații sau filmulețe
explicite despre metodele de sinucidere. În Japonia, în
2008 au murit 208 persoane în urma recomandărilor
și instrucțiunilor primite prin internet de folosire a
unui gaz toxic (hydrogen sulfide) în scop suicidar.*
Oare nu a sosit timpul ca și în România să existe o
strategie națională de prevenție a suicidului, care să
prevadă controlul accesului la orice fel de mijloace
letale de producere a suicidului sau de propagare a
mesajelor nocive pro-suicid?
*  Morii D, Yasusuke M, Nakamae N, Murao M, Taniyama K.
Japanese experience of hydrogen sulfide: the suicide craze
in 2008. J Occup Med Toxicol. 2011;5:28.
sumar Anul XIV • Nr. 53 (2) iunie 2018
psihiatru

REDACTOR-ȘEF
PROF. UNIV. DR. DOINA COZMAN
SINTEZE TERAPEUTICE REDACTOR-ȘEF ADJUNCT
Asist. univ. dr. Ana GIURGIUCA

6 Tratamentul farmacologic în tulburarea depresivă majoră COMITET EDITORIAL

Prof. univ. dr. Cătălina TUDOSE
Ana Giurgiuca Acad. prof. dr. Vasile CHIRIŢĂ
Acad. prof. dr. Virgil ENĂTESCU
14 Intervenţii nefarmacologice în abordarea depresiei Prof. univ. dr. Pompilia DEHELEAN
Prof. univ. dr. Iuliana DOBRESCU
Mariana Răducu, Ana Giurgiuca Prof. univ. dr. Iosif GABOS-GRECU
Prof. univ. dr. Dragoș MARINESCU

20 Recomandări terapeutice în tratamentul depresiei Prof. univ. dr. Aurel NIREȘTEAN

Prof. univ. dr. Tudor UDRIȘTOIU
la copii și adolescenţi Conf. univ. dr. Horea COMAN
Conf. univ. dr. Mugur CIUMĂGEANU
Andra Isac Conf. univ. dr. Constantin OANCEA
Conf. univ. dr. Sorin PAVELIU
Șef lucrări univ. dr. Bogdan NEMEȘ

PSIHOPATOLOGIE Șef lucrări univ. dr. Mihaela STAICU

Dr. Ileana BOTEZAT-ANTONESCU
Dr. Roxana MISCHIANU
26 Semnificaţia adaptativă a depresiei omenești Dr. Simona TĂMĂȘAN
Dr. Albert VERESS
Mircea Lăzărescu, Ioana-Alexandra Riviș Dr. Cătălina GIURGI-ONCU
COMITET INTERNAŢIONAL
Prof. dr. HC Juan E. MEZZICH (New York, SUA)
CLINIC Prof. dr. HC Eliot SOREL (Washington DC, SUA)
Prof. dr. HC Șerban IONESCU (Paris, Franţa)
Acad. Emeritus prof. dr. Mircea LĂZĂRESCU
32 „Părinţii mei chiar sunt canibali.“ Schizofrenie paranoidă și tulburare Acad. prof. dr. HC Dan RIGA
Acad. prof. dr. HC Sorin RIGA
de personalitate narcisică Prof. dr. Andrei NOVAC (Newport Beach, CA, SUA)
Conf. dr. psih. Irena TALABAN (Lille, Franţa)
Lia Șchiopu, Robert Zgarbură, Alexandru Iacobiţă, Petrică Felea, Ana Giurgiuca Lector dr. Letitia DOBRANICI (Auckland, NZ)
Dr. Nick MIHĂILESCU (Montreux, Elveţia)
Dr. Alina SOLOMON (Helsinki, Finlanda)
OPINII Dr. Dan VELEA (Paris, Franţa)
Dr. Radu VRAȘTI (Canada)

38 Asociaţia Română de Psihiatrie și Psihoterapie – factor activ în SECRETARI DE REDACŢIE

Asis. univ. dr. Dana-Critstina HERŢA
Psiholog Raluca TRIFU
asigurarea unei calităţi superioare a sănătăţii mintale pentru populaţia Dr. Raluca TIPA
din România – interviu cu prof. dr. Cătălina Tudose REDACTOR
Ana-Maria DUMBĂRĂ
Interviu realizat de Doina Cozman
TEHNOREDACTARE ȘI PROCESARE FOTO
Radu LEONTE

PSIHIATRIE - ARTĂ - CULTURĂ CORECTURĂ

Rodica CREŢU; Florentin CRISTIAN

42 Narcisismul superior: Alexandru Macedonski

Bogdan C.S. Pîrvu

REVIEW CEO
Simona MELNIC
50 Psihoterapia ca practică terapeutică bazată pe dovezi (2) MANAGER EDITORIAL
Eugenia BUDUREA
Radu Vraști
MANAGER MARKETING
Luiza NICHIFOR

SKEPSYS MANAGER VÂNZĂRI

George PAVEL

56 Iluziile perceptive – un posibil candidat în diagnosticul schizofreniei? (2) MANAGER EVENIMENTE

Lavinia SIMION
Raluca Nicoleta Trifu MANAGER ADMINISTRATIV
Cătălina ENE
MANAGER ABONAMENTE
Alina ROȘU
abonamente@medichub.ro
REDACŢIA ȘI ADMINISTRAŢIA:
MEDICHUB MEDIA SRL
Green Gate, Bd. Tudor Vladimirescu, nr. 22,
etaj 11, sector 5, cod poștal 050883, București
Tel.: (031) 425.40.40, Fax: (031) 425.40.41
E-mail: redactia@medichub.ro
www.medichub.ro

Copyright © 2018 MEDICHUB MEDIA, S.R.L.

Drepturile de autor pentru articolele și fotografiile
publicate aparţin exclusiv MEDICHUB MEDIA, S.R.L.
Reproducerea, totală sau parţială, și sub orice formă,
tipărită sau electronică, sau distribuţia materialelor
publicate se face numai cu acordul scris al Editurii.

ISSN 1841-4877
e-ISSN 2066-821X
ISSN-L 1841-4877
Responsabilitatea asupra conţinutului original al materialelor
aparţine în întregime autorilor. Persoanele intervievate

5
răspund de conţinutul declaraţiilor lor, iar utilizatorii
spaţiului publicitar, de informaţiile incluse în machete.
Anul XIV • Nr. 53 (2/2018)
 sinteze terapeutice

Sinteze de recomandări și practici terapeutice în tulburările psihice (III)

Tulburarea depresivă majoră (TDR)
REZUMAT
Depresia este o boală cronică ce influențează toate aspectele vieții persoanelor afectate, planificarea tratamentului având scopul de
reducere sau eliminare a simptomelor, reducerea morbidității asociate cu tulburările de dispoziție și limitarea riscului de dizabilitate
și autovătămare sau a riscului potențial de deces. Scopul final este de a obține o revenire la un nivel premorbid de funcționare, cu o
mai bună conștientizare a sănătății și a calității vieții. Remisiunea completă a simptomelor este importantă, deoarece simptomele
depresive reziduale sunt factori de risc pentru recădere și predictori negativi ai rezultatelor pe termen lung. Pentru faza de întreținere, un
obiectiv-cheie este prevenirea recurenței. Clinicienii ar trebui să se concentreze asupra strategiilor de viață sănătoasă, a vulnerabilităților
de personalitate, a autogestionării pe termen lung și a strategiilor clinice de reducere a recidivelor. La o proporție semnificativă de
pacienți cu TDR, intervențiile de întreținere prin tratamente farmacologice, psihologice, complementare și alternative reprezintă
metode eficiente de prevenire a recăderilor.
Cuvinte-cheie: depresie, tulburare depresivă majoră, psihofarmacologie, intervenții nefarmacologice, psihoterapie, adulți, copii
și adolescenți

Review of Therapeutic Practices and Recommendations in Mental Disorders (III)

Major Depressive Disorder (MDD)
ABSTRACT
Depression is a chronic illness that affects all aspects of the life, the treatment plan aiming to reduce or eliminate symptoms,
reduce morbidity associated with mood disorders, and limit the risk of disability and self-harm or potential risk of death. The
ultimate goal is to get a return to a premorbid level of functioning, with a better awareness of health and a good quality of life.
The complete remission of symptoms is important because residual depressive symptoms are risk factors for relapse and negative
predictors of long-term outcomes. For the maintenance phase, a key objective is to prevent recurrence. Clinicians should focus on
healthy lifestyle strategies, personality vulnerabilities, long-term self-management and clinical strategies to reduce relapses. In
a significant proportion of MDD patients, maintenance interventions through pharmacological, psychological, complementary
and alternative treatments are effective methods of preventing relapse.
Keywords: depression, major depressive disorder, psychopharmacology, non-pharmacological interventions, psychotherapy,
adult, children and adolescents

Tratamentul farmacologic în
tulburarea depresivă majoră
Ana Giurgiuca
Asist. univ. dr. la UMF
„Carol Davila“, București
Autor corespondent:
Ana Giurgiuca
E-mail: ana.giurgiuca@gmail.com
Abstract
Treatment guidelines provide evidence-based
recommendations to assist professionals in clinical decision
making. They are a major tool to assure and improve
treatment quality and to overcome existing disparities.
In the following article, we will attempt to summarize
the therapeutic recommendations in major depressive
disorder from a pharmacological stand point. The present
synthesis of psychopharmacological recommendations in
depression is based primarily on the 2009 version, updated
in 2018, of the Guide to the National Institute of Clinical
Excellence (NICE, 2009), the third edition of the American
Psychiatric Association Guidelines (APA, 2010), the Canadian
Network for Mood and Anxiety Treatments Guidelines,
(CANMAT, 2016), Royal Australian and New Zealand
College of Psychiatrists Guidelines (RANZCP, 2015) and
the recommendations proposed by the World Federation
of Biological Psychiatric Societies (WFSBP 2013, 2015).
Keywords: depression, major depressive disorder,
treatment, guidelines, psychopharmacology, antidepressants
Primit:
1.06.2018 Pharmacological Treatment in Major Depressive Disorder
Acceptat: Suggested citation for this article: Giurgiuca A. Pharmacological Treatment in Major Depressive Disorder. Psihiatru.ro. 2018;53(2):6-13.
5.06.2018
Rezumat
Ghidurile de tratament oferă recomandări bazate pe dovezi
pentru a-i asista pe practicieni în situații clinice specifice.
Ele reprezintă un instrument major pentru asigurarea și
îmbunătățirea calității tratamentului și pentru depășirea
disparităților existente. În articolul prezent vom încerca
să rezumăm recomandările terapeutice în tulburarea
depresivă majoră din punct de vedere farmacologic.
Sintezele prezente, referitoare la recomandările
psihofarmacologice în depresie, se bazează în principal
pe versiunea din 2009, actualizată în 2018, a Ghidului
Institutului Național de Excelență Clinică (NICE, 2009), a treia
ediție a Ghidului Asociației Americane de Psihiatrie (APA,
2010), ghidurile Canadian Network for Mood and Anxiety
Treatments (CANMAT, 2016), ghidurile Royal Australian
and New Zealand College of Psychiatrists (RANZCP, 2015)
și recomandărilor propuse de Federația Mondială a
Societăților de Psihiatrie Biologică (WFSBP, 2013, 2015).
Cuvinte-cheie: depresie, tulburarea depresivă majoră,
tratament, ghiduri, psihofarmacologie, antidepresive

6 Anul XIV • Nr. 53 (2/2018)


1.1. Introducere
Criteriile DSM-5 pentru un episod depresiv major
sunt în esență neschimbate față de DSM-IV(1,2). Prin
definiție, depresia majoră este o tulburare unipolară
dacă pacientul nu are antecedente de hipomanie sau
manie (adică o tulburare bipolară). Ratele de prevalență
pe șase luni și pe durata vieții pentru episodul depresiv
major în studiul Epidemiologic Catchment Area (ECA)
au fost de 3% și, respectiv, 6%, femeile fiind de două ori
mai frecvent afectate comparativ cu bărbații(3). Ratele de
prevalență pe 12 luni și pe durata vieții pentru depresia
majoră în National Comorbidity Survey (NCS) au fost
mult mai mari: 10,3%, respectiv 17,1%(4).
Pentru pacienții care îndeplinesc criteriile de diagnostic
pentru episodul depresiv (CIM-10)(5) sau tulburarea depre-
sivă majoră (DSM-IV-TR)(6), tratamentul biologic (abordări
farmacologice și nefarmacologice) ar trebui, în general, să
fie luat în considerare. Înainte de începerea tratamentului,
trebuie elaborat un plan de tratament cuprinzător pe baza
istoricului pacientului și a experienței acestuia cu trata-
mentele anterioare, ținând cont de subtipul clinic actual,
constatările actuale, severitatea bolii și riscul de suicid.
Comorbiditățile psihiatrice și somatice, medicamentele
nonpsihiatrice sau factorii de stres psihosocial trebuie
luate în considerare cu atenție, deoarece pot contribui
la un sindrom depresiv sau pot interfera cu tratamentul.
Ar trebui evaluat istoricul familial, pentru tulburări de
dispoziție și răspunsul anterior la tratamente(7).
Indiferent de tratamentul biologic ales, managementul
psihiatric trebuie inițiat și continuat pe tot parcursul
tratamentului. Acesta include elaborarea planului de
tratament și contextul inițierii acestuia, stabilirea și
menținerea unei alianțe terapeutice, monitorizarea și
reevaluarea stării psihice, inclusiv a riscului suicidar,
reevaluarea diagnostică, monitorizarea răspunsului
la tratament, efectele secundare, starea de sănătate
generală, psihoeducația pacienților și aparținătorilor în
privința importanței aderării la tratament(7).
În ciuda unor rapoarte care pun sub semnul întrebă-
rii eficacitatea antidepresivelor(8), metaanalize recente
continuă să susțină eficacitatea acestora în TDR(9,10).
Utilitatea antidepresivelor (AD) în tratamentul depresiei
majore a fost stabilită într-o jumătate de secol de studii
clinice randomizate. În raport cu placebo, antidepresivele
par să fie, în general, eficiente în reducerea diferitelor
domenii ale simptomatologiei depresiei majore, ceea ce
determină o îmbunătățire cu 50% a simptomelor globale
față de momentul inițial, atingerea unor rate mai mari
de remisiune a simptomelor și prevenirea recidivei la
pacienții cu depresie majoră recurentă. Avantajele față de
placebo sunt cele mai evidente în formele mai severe de
depresie. Rata răspunsului la placebo a crescut constant
în studiile clinice și multe studii nu mai sunt suficient de
puternice pentru a arăta o diferență față de placebo(11).
Federația Mondială a Societăților de Psihiatrie Biolo-
gică (WFSBP) recomandă antidepresivele ca tratament
de primă intenție pentru episodul depresiv major (epi-
sod depresiv moderat până la sever), în contextul unei
tulburări depresive majore. În funcție de caracteristicile
Anul XIV • Nr. 53 (2/2018)
psihiatru
individuale și/sau de solicitările pacienților, tratamentul
antidepresiv ar putea fi indicat și în episoadele depresive
ușoare, însă în multe astfel de cazuri abordările psiho- și
socioterapeutice pot fi suficiente(7).
Recomandările Canadian Network for Mood and Anxi-
ety Treatments (CANMAT) din 2016 identifică majoritatea
antidepresivelor de a doua generație ca tratamente de
primă linie pentru pacienții cu un episod depresiv major
cu intensitate moderată sau severă (determinată de scale
și/sau de insuficiență funcțională). Tratamentele de primă
linie pentru persoanele cu depresie de severitate ușoară
includ psihoeducația, automanagementul și tratamentele
psihologice. Tratamentele farmacologice pot fi luate în
considerare pentru depresie ușoară în anumite situații,
inclusiv preferința pacientului, răspunsul anterior la
antidepresive sau lipsa răspunsului la intervențiile ne-
farmacologice(12).
Conform recomandărilor ghidurilor de practică cli-
nică pentru tulburările afective ale Royal Australian
and New Zealand College of Psychiatrists (RANZCP),
în cazul episoadelor ușoare până la moderate ale TDR,
intervențiile psihologice pot fi suficiente, în special la
începutul bolii. Cu toate acestea, în episoadele cu o se-
veritate mai mare și în cele care au o evoluție cronică se
recomandă adăugarea tratamentului antidepresiv sau o
altă combinație de tratament psihologic și farmacologic.
În cazul episoadelor severe de TDR, este de obicei nevoie
de farmacoterapie și, acolo unde există un risc crescut
de suicid sau când starea pacientului este amenințată de
lipsa de alimentație sau de aportul de lichide, intervenția
în urgență este uneori necesară și poate include terapia
electroconvulsivă (ECT)(13).
Ghidurile Institutului Național pentru Sănătate și
Îngrijire din Marea Britanie (The National Institute for
Health and Care Excellence – NICE) nu recomandă utili-
zarea antidepresivelor în mod uzual pentru tratamentul
simptomelor depresive persistente sau ale depresiei
ușoare, deoarece raportul risc/beneficiu este scăzut.
Totuși, conform NICE, tratamentul cu AD trebuie luat
în considerare pentru persoanele cu antecedente de de-
presie moderată ori severă sau la prezentarea inițială cu
simptome depresive insuficiente pentru diagnosticarea
episodului depresiv major, dar care au fost prezente o
perioadă lungă (de obicei, de cel puțin doi ani) sau în
simptome depresive insuficiente pentru diagnosticarea
episodului depresiv major sau depresie ușoară care per-
sistă ulterior altor intervenții terapeutice(14).
1.2. Tratamentul episodului depresiv acut
Procesul de selecție a unui antidepresiv ar trebui să
implice atât expertiza medicului, cât și percepțiile și
preferințele pacientului. Multe caracteristici clinice
ale medicamentelor influențează alegerea unui antide-
presiv de primă intenție. Nu există o soluție unică, iar
diferențele relative între medicamente sunt mici. Prin
urmare, selectarea unui antidepresiv implică o evaluare
individuală a nevoilor pentru fiecare pacient(13).
Conform ghidurilor Asociației Americane de Psihiatrie
(APA), eficacitatea medicamentelor antidepresive este
7
sinteze terapeutice

în general comparabilă între și în cadrul claselor de ricul de aderență al pacientului și de responsivitate al

medicamente, incluzând inhibitori selectivi ai recaptării
serotoninei (SSRI), inhibitori ai recaptării serotoninei și
norepinefrinei (SNRI), bupropion, antidepresive triciclice
(ATC) și inhibitori ai monoaminooxidazei (IMAO). Prin
urmare, recomandarea este ca alegerea antidepresivului
să se bazeze în mare măsură pe următoarele(15):
nn Preferința pacientului.
nn Natura răspunsului anterior la medicamente.
nn Siguranța, tolerabilitatea și efectele secundare an-
ticipate.
nn Condiții psihiatrice sau afecțiuni medicale generale.
nn Proprietățile farmacologice ale medicamentelor (de
exemplu, timpul de înjumătățire plasmatică, acțiunile
asupra enzimelor citocromului P450, alte interacțiuni
medicamentoase).
nn Costuri.
nn Pentru majoritatea pacienților, un SSRI, un SNRI,
mirtazapina sau bupropionul sunt optime.
nn În general, utilizarea IMAO trebuie limitată la pacienții
care nu răspund la alte tratamente.
nn WFSBP menționează în plus importanța inițierii tra-
tamentului în funcție de toxicitatea unei supradoze la
pacienți care au risc suicidar, ținând cont de utilizarea
concomitentă a altor categorii de medicamente, isto-
rudelor de gradul I la un anumit agent antidepresiv și
disponibilitatea crescută a produsului(7).
Tabelul 1 evidențiază considerațiile clinice ale claselor
de antidepresive, conform ghidurilor de practică clinică
pentru tulburările afective Royal Australian and New
Zealand College of Psychiatrists(13).
Nicio clasă anume de antidepresive nu s-a dovedit a fi
mai eficace sau să determine o remisiune mai rapidă a
simptomelor. Unele antidepresive triciclice (amitriptilină și
clomipramină) și venlafaxina pot fi mai eficiente decât SSRI
la pacienții spitalizați pentru depresie severă. Antidepresi-
vele diferă considerabil în profilul lor de efecte secundare,
în potențialul de a interacționa cu alte medicamente și în
pericolul pe care îl prezintă când sunt supradozate. Anti-
depresivele de a doua generație (de exemplu, bupropion,
maprotiline, mianserin, trazodon) și de a treia generație
(de exemplu, SSRI, SNRIs, mirtazapină) sunt, în general,
tolerate mai bine decât cele de prima generație (TCA),
rezultând o complianță mai bună la tratament(7).
În tabelul 2 sunt evidențiate recomandările pe linii
de tratament ale ghidurilor australiene pentru diferi-
tele clase de antidepresive în funcție de principalele
simptome ale depresiei pe care acționează probabil
cel mai eficient (13).

Tabelul 1 Considerații clinice ale claselor de antidepresive

Clasă de antidepresive
SSRI – Citalopram, Escitalopram,
Fluvoxamină, Fluoxetină, Paroxetină,
Sertralină
NARI (inhibitori ai recaptării de
noradrenalină) – Reboxetină
NaSSA (antidepresiv specific de
serotonină și noradrenalină) –
Mirtazapină, Mianserin
Agonist melatoninergic – Agomelatină
NDRI (inhibitori ai recaptării de
noradrenalină și dopamină) –
Bupropionă
SNRI – Venlafaxină, Ddesvenlafaxină,
Duloxetină
SM (modulator de serotonină) –
Vortioxetină
TCA – Amitriptilină, Clomipramină,
Dotiepină, Imipramină, Nortriptilină, TCAs (în special cele care au activitate atât noradrenergică, cât și serotoninergică, cum ar fi amitriptilina și
Trimipramină, Doxepin
IMAO – Fenelzină, Tranilcipromină, Antidepresive eficiente, dar nu sunt recomandate pentru prima linie, din cauza riscului de criză hipertensivă,
Moclobemidă
Considerații clinice
SSRI sunt adecvate primei linii de tratament și sunt, în general, mai bine tolerate decât alte clase de
antidepresive, dar pot provoca aplatizarea emoțională. Disfuncția sexuală și simptomele gastrointestinale
sunt frecvente. Multe SSRI (în special fluoxetina și paroxetina) determină inhibarea semnificativă a CYP450
și este necesară o atenție deosebită când sunt prescrise împreună cu alte medicamente. Paroxetina poate
provoca agitație în sevraj.
Reboxetina reprezintă o intervenție adecvată de primă linie. Reacțiile adverse frecvente includ insomnie,
oboseală, greață, gură uscată și constipație.
Mirtazapina este o opțiune adecvată de primă linie, dar este asociată cu creșterea apetitului, creșterea în
greutate, somnolență, gură uscată și constipație. Ultimele trei reacții adverse sunt, de asemenea, comune cu
cele ale mianserinului.
Reacțiile adverse frecvente includ sedarea și amețeli. Risc de hepatotoxicitate.
Reacțiile adverse frecvente includ uscăciunea gurii, greața și insomnia.
SNRI par a fi mai eficace decât SSRI în tratarea simptomelor depresive severe (HAM-D > 25) și ale formei
melancoliforme. În unele cazuri, efectele adverse pot limita SNRI ca tratament de a doua linie. Cu toate
acestea, dacă depresia este severă (adică HAM-D > 25), SNRI reprezintă o opțiune potrivită pentru intervenția
de primă linie. Cefaleea, disfuncția sexuală, transpirația și simptomele gastrointestinale sunt frecvente în
tratamentul cu venlafaxină. De asemenea, poate provoca agitație în sevraj.
Vortioxetina pare să aibă un efect benefic important asupra funcției cognitive în tratamentul depresiei. Cu
toate acestea, dovezile necesită o replicare ulterioară. Greața, vărsăturile și diareea sunt principalele efecte
adverse.
În comparație cu ISRS, TCA au o încărcătură mai mare a efectului secundar (anticholinergic și SNC)
și toxicitate în cazul supradozajului și, prin urmare, sunt considerate de a doua linie. Cu toate acestea,
clomipramina) pot fi mai eficiente în comparație cu alte antidepresive în tratarea simptomelor depresive
severe (HAM-D25), în special la pacienții cu melancolie și la cei spitalizați cu depresie severă.
dacă nu sunt necesare restricții legate de dietă și de interacțiune cu alte medicamente.

8 Anul XIV • Nr. 53 (2/2018)

 psihiatru

Tabelul 2 Recomandări terapeutice în funcție de eficacitatea asupra simptomelor din depresie

Simptome ale depresiei pentru care AD
Recomandări Clasă AD Moleculă Interval de dozaj
este probabil cel mai eficient
Citalopram 20-40 mg
Escitalopram 10-20 mg
Fluvoxamină 100-300 mg
SSRI Anxietate
Fluoxetină 20-60 mg
Paroxetină 20-50 mg
Prima linie Sertralină 50-200 mg
NARI Reboxetină 8-10 mg Activare (ex.: motivație, sevraj)
Mirtazapină 15-45 mg Insomnie, întrerupere ritm circadian, pierdere în greutate, apetit
NaSSA
Mianserin 60-120 mg alimentar, diminuat
Agonist
Agomelatină 25-50 mg Tulburări hipnice, disfuncție sexuală, drive hedonic
melatoninergic
NDRI Bupropion 150-300 mg Fatigabilitate
Desvenlafaxină 50-100 mg
Venlafaxină 75-225 mg
 Melancolie, depresie severă; Venlafaxină: tratamentul depresiei
SNRI
Duloxetină 60 mg rezistente; Duloxetină: durere
A doua linie Milnacipram 100 mg
Amitriptilină,
TCA Variat
 Durere și melancolie
Clomipramină, etc.
Modulator de
Vortioxetină 10-20 mg Melancolie, depresie severă, îmbunătățește cogniția
serotonină
Fenelzină 45-95 mg
IMAO Melancolie, simptome atipice, rezistență la tratament
A treia linie Tranilcipromină 20-60 mg
IMAO-A reversibil Moclobemidă 300-600 mg Depresie ușoară-moderată, cu anxietate
Adjuvant SARI Trazodonă 150-300 mg Folosit când pacienții nu răspund bine la prima linie de tratament

Conform ghidurilor CANMAT, desvenlafaxina, dulo-
xetina, milnacipram, venlafaxina și vortioxetina sunt
recomandate ca primă linie linie de tratament, iar
levomelnacipramul, moclobemida, seleginina transder-
mică, trazodona și vilazodona sunt recomandate ca
opțiuni de a doua linie în ghidurile canadiene (12).
Vilazodona este un inhibitor selectiv al recaptării
serotoninei și un agonist parțial la receptorul 5-HT1A
de serotonină. Levomilnacipranul este inhibitor al
reabsorbției serotoninei și norepinefrinei (adică SNRI).
Vortioxetina este un inhibitor al reabsorbției serotoni-
nei, precum și un antagonist al receptorului serotonin
5-HT3 și un agonist la serotonina 5-HT1A receptor.
Diferențierea acestor trei noi antidepresive dintre
cele deja disponibile include: un profil de menținere
a greutății corporale mai bun pentru toate cele trei,
mai puține probleme legate de funcționarea sexuală
în ceea ce privește vilazodona și avertioxetina și o
posibilă ameliorare a disfuncției cognitive asociate
depresiei, așa cum s-a demonstrat pentru vortioxe-
tină. În plus, levomilnacipranul, având o potență
de aproximativ două ori mai mare de inhibare a
recaptării norepinefrinei comparativ cu recaptarea
serotoninei, diferă substanțial față de celelalte SNRI
disponibile. Deoarece modularea energiei, vigilenței
și excitabilității poate fi legată direct de sistemul
noradrenergic, se sugerează că antidepresivele cu
o componentă proeminent noradrenergică pot fi în
mod particular eficiente în ameliorarea deteriorării
funcționale (16).
Prin studierea metaanalizelor referitoare la nivelul
de eficacitate superioară al antidepresivelor CNMAT,
se raportează un nivel de evidență 1 pentru escita-
lopram, mirtazapină, sertralină și venlafaxină și unul
de evidență 2 pentru agomelatină și citalopram(12).
Conform ghidurilor NICE, pentru persoanele sub
tratament antidepresiv și care nu sunt considerate a
avea un risc crescut de suicid, în mod normal, reeva-
luarea psihiatrică se programează la două săptămâni
de la inițierea medicației.
Ulterior, reevaluările trebuie să continue în mod
regulat, la intervale cuprinse între două și patru săptă-
mâni în primele trei luni, mai apoi intervalele putând
să se prelungească în contextul unui răspuns bun la
tratament. În ceea ce privește persoanele la care s-a
decelat un risc crescut suicidar sau care au o vârstă mai
mică de 30 de ani (din cauza potențialului crescut de
prevalență a gândurilor suicidare în stadiile incipiente

Anul XIV • Nr. 53 (2/2018)

9
sinteze terapeutice
ale tratamentului antidepresiv pentru acest grup) la
inițierea tratamentului cu antidepresive, ghidurile
NICE recomandă ca acestea să fie reevaluate la un
interval o săptămână și frecvent după aceea, după caz,
până când riscul nu mai este considerat important din
punct de vedere clinic (14).
Ghidurile RANZCP recomandă ca un studiu clinic
adecvat al unui agent antidepresiv să fie de cel puțin
trei săptămâni la doza terapeutică recomandată (13).
Ameliorarea inițială (definită ca o reducere cu 20-
30% a simptomatologiei depresive față de valoarea
inițială, determinată cu ajutorul unei scale de evaluare
a depresiei după 2-4 săptămâni) este corelată cu răs-
punsul și remisia de la 6 până la 12 săptămâni. Lipsa
îmbunătățirii inițiale a simptomatologiei în primele
două până la patru săptămâni este un predictor al
nonresponsivității ulterioare la tratamentul antide-
presiv. Cu toate acestea, există doar evidențe slabe
care să susțină schimbarea antidepresivului la două
sau patru săptămâni pentru cei la care nu s-a obținut o
ameliorare prin tratamentul cu antidepresivul inițial.
În această situație, ghidurile CANMAT recomandă
creșterea dozei de antidepresiv, dacă medicamentul
este tolerat, și trecerea la alt antidepresiv numai dacă
toleranța la doze mari devine o problemă (12).
Terapia electroconvulsivantă (TEC) trebuie consi-
derată ca o strategie de primă linie doar în situații
speciale, care necesită o ameliorare rapidă a depresiei
severe (de exemplu, depresia psihotică severă, depresia
severă cu retard psihomotor, respingerea persistentă
a alimentelor, risc suicidar sever), la pacienții cu răs-
puns pozitiv anterior la TEC și la femeile însărcinate,
în special în primul trimestru(7).
Grupul de lucru al WSFBP raportează că, în cel
puțin 30% dintre episoadele depresive, pacienții nu
vor răspunde suficient de bine la un tratament de
primă linie efectuat în mod adecvat cu oricare dintre
agenții antidepresivi selectați. Această situație justi-
fică o revizuire atentă a corectitudinii diagnosticului
și a suficienței dozării și aderenței la tratament. Ca
urmare a acestei situații, WSFBP recomandă: ​​(a)
creșterea (maximizarea) dozei inițiale de antidepre-
siv; (b) trecerea la alt antidepresiv dintr-o altă clasă
farmacologică (de exemplu, de la un SSRI la un TCA
sau un AD cu acțiune duală); (c) trecerea la un alt an-
tidepresiv în cadrul aceleiași clase farmacologice (de
exemplu, de la un SSRI la un alt SSRI); (d) combinarea
a două antidepresive din clase diferite (de exemplu,
un SSRI sau un AD cu acțiune dublă, cu mirtazapină,
de exemplu); (e) augmentarea antidepresivului cu
alți agenți (de exemplu, litiu, hormonul tiroidian sau
antipsihotic atipic) pentru a îmbunătăți eficacitatea
antidepresivă; (f) combinarea antidepresivului cu o
intervenție psihoterapeutică; și (g) combinarea anti-
depresivului cu terapiile biologice nefarmacologice
(de exemplu, terapia cu lumină, TEC). Dintre aceste
alternative, augmentarea cu litiu, quetiapină sau
aripiprazol este cea mai bună strategie documentată
conform WFSBP(7).
10
Abordarea farmacologică a depresiei rezistente
la tratament (DRT) include, conform CANMAT, re-
evaluarea diagnosticului, luarea în considerare a
secvențelor terapeutice anterioare privind medicația
(inclusiv gradul de răspuns și tolerabilitate), utilizarea
rațională a medicamentelor adjuvante, întreruperea
medicamentelor care nu au fost benefice și monito-
rizarea atentă a simptomelor, efectelor secundare și
a funcționalității în vederea evaluării ulterioare a
rezultatelor. Decizia între schimbarea tratamentului
sau strategiile de augmentare trebuie individualizată
pe baza factorilor clinici(12).
Ghidurile RANZCP raportează că, în asistența me-
dicală primară, majorității pacienților le este prescris
un antidepresiv ISRS, de primă linie. Pacienții care
prezintă intoleranță la tratamentul cu ISRS inițial pot
beneficia adesea de un tratament cu alt ISRS. RANZCP
recomandă inițial ca pacienții să utilizeze o doză mai
mică din cel de-al doilea ISRS, în unele cazuri fiind
necesară discontinuarea primului ISRS pe o perioadă
mai lungă (de exemplu, trecerea de la citalopram la
escitalopram poate fi imediată, dar trecerea de la
fluoxetină la un alt antidepresiv necesită o perioadă
de cel puțin o săptămână înainte de a începe al doilea
agent la o doză mai mică). Totuși, în cazul în care paci-
entul nu a fost responsiv la ISRS inițial, se recomandă
trecerea la altă clasă de antidepresive, precum ISRN
(ex.: venlafaxină), IRND sau triciclice (13). Conform
ghidurilor australiene, există trei strategii principale
care ar trebui luate în considerare când se decide cea
mai bună modalitate de comutare a medicamentelor
antidepresive: (a) suprapunere, (b) scăderea progre-
sivă a dozei sau oprire/pornire; și (c) spălare. Cea mai
obișnuită strategie clinică utilizată este introducerea
și retragerea medicamentelor fără întrerupere, pentru
a reduce la minimum orice perioadă intermediară
nemedicală și a limita posibilitatea apariției sindro-
mului serotoninergic. În practică, alegerea strategiei
de comutare depinde de gradul de răspuns obținut din
trialul cu agentul antidepresiv inițial(13).
Pe de altă parte, varianta augmentării tratamentu-
lui antidepresiv cu un alt agent psihotrop, în scopul
obținerii unui efect sinergic antidepresiv, reprezintă
o altă variantă de tratament al depresiei rezistente.
Conform RAZCNP, există dovezi din studii clinice
randomizate controlate pentru eficacitatea litiului și
a unor antipsihotice din a doua generație, ca agenți
de augmentare (13).
Conform ghidurilor NICE, dacă o persoană cu depre-
sie este informată și este pregătită să tolereze povara
crescută a efectelor secundare, se ia în considerare
combinarea sau augmentarea unui antidepresiv cu litiu
sau cu un antipsihotic oral (aripiprazol, olanzapină,
quetiapină sau risperidonă) sau cu un alt antidepresiv,
ca mirtazapina sau mianserina (14).
În tabelul 3 sunt listate recomandările CANMAT în
ceea ce privește medicația adjuvantă la tratamentul
neresponsiv sau parțial responsiv cu antidepresive
și, respectiv, nivelurile de evidență (12).
Anul XIV • Nr. 53 (2/2018)
 psihiatru

Tabelul 3 Medicația adjuvantă în depresiile neresponsive la tratament (potrivit CANMAT)

Recomandări Agent adjuvant Nivel de evidență Dozaj
Aripiprazol Nivel 1 2-15 mg
Prima linie Quetiapină Nivel 1 150-300 mg
Risperidonă Nivel 1 1-3 mg
Brexiprazol Nivel 1 1-3 mg
Bupropion Nivel 2 150-300 mg
Litiu Nivel 2 600-1200 mg
A doua linie Mirtazapină/Minserin Nivel 2 30-60 mg
Modafinil Nivel 2 100-400 mg
Olanzapină Nivel 1 2.5-10 mg
Triiodotironină Nivel 2 25-50 mg
Alte antidepresive Nivel 3 Various
Alți stimulenți (metilfenidat, lisdexamfetamină) Nivel 3 Various
A treia linie
TCA (desipramină) Nivel 2 Various
Ziprasidonă Nivel 3 20-80 mg
Experimental Ketamină Nivel 1 0,5 mg/kg single iv dose
Nu este recomandat Pindolol Nivel 1 (lipsă eficicacitate) Nu se aplică

Brexpiprazolul, un nou agent antipsihotic atipic,

a fost recent aprobat ca tratament adjuvant pentru
tulburarea depresivă majoră (TDR), când monoterapia
oferă doar un răspuns parțial. Mecanismul de acțiune
este probabil legat de activitatea agonistă parțială la
receptorii D2 și 5-HT1A, precum și de efectele anta-
goniste puternice ale 5-HT2A (17).
În tabelul 4 puteți observa factorii care trebuie luați
în considerare în alegerea între schimbarea agentului
antidepresiv versus augmentarea acestuia cu un alt
agent psihotrop în DRT(12).
În ceea ce privește tratamentul biologic nonfar-
macologic în DRT, ghidurile APA recomandă TEC ca
fiind cea mai eficientă formă de tratament pentru
pacienții cu simptome rezistente la tratament. O altă
opțiune, cu mai puține evidențe, o reprezintă stimu-
larea magnetică transcraniană. În plus, stimularea
nervului vag poate fi o opțiune pentru pacienții care
nu au răspuns la cel puțin patru cure de tratament
cu antidepresive, inclusiv cu TEC.
TEC are cele mai mari rate de răspuns și remisiune
dintre toate formele de tratament antidepresiv, 70-
90% dintre pacienții tratați prezentând ameliorări.
Evaluarea pentru TEC trebuie să identifice potențiale
riscuri în indicațiile tehnicii TEC sau ale anesteziei,
cum ar fi infarctul miocardic recent, aritmiile cardi-
ace sau leziunile intracraniene ocupatoare de spațiu.
TEC poate avea efecte secundare cardiovasculare,
care pot fi gestionate prin optimizarea controlului
tensiunii arteriale înainte de efectuarea procedurii și
administrarea medicamentelor antihipertensive (de
exemplu, beta-blocante cu durată scurtă de acțiune
sau blocante ale canalelor de calciu) la momentul
TEC. Aritmiile – care sunt, de obicei – tranzitorii, pot
de asemenea să însoțească TEC și pot fi contracarate
Tabelul 4
Evidențe de nivelul 3 în depresia rezis-
tentă la tratament (potrivit CANMAT)
Luați în considerare comutarea pe alt AD când:
Este primul trial cu tratament antidepresiv
Există efecte secundare dificil de tolerat ale tratamentului
cu agentul AD inițial
Lipsă de răspuns (ameliorare < 25%) la AD inițial
Există timp pentru așteptarea un răspuns pozitiv
(severitate scăzută, deteriorare ușoară a funcționalității)
Pacientul preferă comutarea pe un alt AD
Luați în considerare tratamentul adjuvant când:
Au existat două sau mai multe trialuri cu AD
AD inițial este bine tolerat
Există răspuns parțial (ameliorare > 25%)
la tratamentul cu AD inițial
Există simptome reziduale specifice sau efecte secundare
ale AD inițial care pot fi abordate
Există puțin timp de așteptare a unui răspuns (severitate crescută,
deteriorare severă a funcționalității)
Pacientul preferă adăugarea unui alt agent psihotrop
prin terapii antiaritmice obișnuite, dacă nu se rezolvă
spontan. Pacienții pot prezenta efecte cognitive după
TEC. Cel mai frecvent dintre aceste efecte este con-
fuzia, care durează în general 30-60 de minute după
tratament. Prelungirea amneziei poate de asemenea
să apară, dar de obicei se rezolvă. Conform ghiduri-
lor APA, tratamentele sunt administrate, de obicei,
de două sau trei ori pe săptămână. Un trial acut de
TEC constă, în general, în 6-12 tratamente, până în
momentul remiterii simptomelor sau al atingerii unei
faze de platou(15).


Anul XIV • Nr. 53 (2/2018)

11
sinteze terapeutice
1.3. Tratamentul fazei de întreținere
Evoluția pe termen lung a tulburării depresive
majore (TDR) se caracterizează prin rate ridicate de
recurență și cronicitate simptomatică prelungită.
Obiectivul principal al tratamentului de întreținere
este prevenirea recurențelor, a riscului suicidar și a
dezvoltării depresiei cronice. Continuarea tratamen-
tului timp de 6-9 luni după remisiunea episodului
depresiv acut este recomandată de majoritatea ghi-
durilor internaționale.
Chiar dacă nu se poate da o recomandare definitivă
cu privire la momentul în care terapia profilactică
trebuie continuată dincolo de aceste 6-9 luni, ea este
justificată în situațiile asociate unui risc ridicat de
recurență. Pentru pacienții care au prezentat trei sau
mai multe episoade de depresie majoră și la pacienți
cu o rată ridicată recurență WFSBP indică o terapie
de întreținere pe termen lung. Conform ghidurilor
WFSBP, trei ani de tratament de întreținere este re-
comandarea cea mai frecventă pentru pacienții care
au suferit recurențe, în special când episodul anterior
celui din prezent a avut loc în ultimii cinci ani sau
când remisiunea a fost dificil de realizat (18).
Tratamentul de întreținere timp de 5-10 ani sau chiar
indefinit este recomandat pacienților cu risc sporit,
în special când două sau trei încercări de întrerupere
a tratamentului au fost urmate de un episod depresiv
în decurs de un an(18).
Pe lângă un număr mare de episoade anterioare,
indicatorii prognostici rezervați pentru recurență
amintiți de ghidurile WFSBP și CANMAT includ simp-
tome reziduale în remisiune, episoade anterioare mai
lungi, episoade anterioare mai severe, debut precoce
al tulburării, tulburare distimică simultană („depre-
sie dublă“), recădere/recurență după întreruperea
medicației, episodul anterior prezent pe parcursul
ultimului an, abuzul concomitent de substanțe sau
tulburările de anxietate și istoricul familial al TDR
la rudele de gradul întâi(12,18).
CANMAT recomandă pentru pacienții care pre-
zintă factori de risc pentru recurență continuarea
tratamentului antidepresiv pentru cel puțin doi ani
după obținerea remisiunii(12).
Rezultatele ghidurilor APA raportează rate de 20%
de recurență în primele 6 luni de la remisiune și
între 50% și 85% șanse de cel puțin o recurență pe
parcursul vieții(15). Asociația americană amintește, în
plus, creșterea riscului prin prezența concomitentă a
unei boli somatice, deteriorarea funcționalității sau
prezența permanentă a factorilor psihostresanți, un
stil cognitiv negativist, tulburări hipnice persistente și
recomandă continuarea tratamentului de întreținere
pe o perioadă indefinită pentru pacienții cu tulburare
depresivă cronică și recurentă sau cei cu comorbidități
psihiatrice și/sau somatice (15).
Conform ghidurilor WFSBP, elementele generale
ale tratamentului pe termen lung al TDR includ (a)
psihoeducația, (b) farmacoterapia și (c) monitorizarea
și îmbunătățirea aderenței, dacă este indicat. Deoa-
12
rece tratamentul de întreținere necesită complianță
la tratament, psihoeducația și formarea unei alianțe
terapeutice apropiate cu pacienții și familiile lor sunt
esențiale.
Strategiile de pregătire a pacienților și a familiilor
acestora pentru tratamentul de întreținere trebuie să
includă următoarele subiecte: evoluția tipică al bolii,
opțiunile terapeutice, efectele terapeutice și efectele
secundare ale medicamentelor, utilizarea instrumen-
telor de autoraportare pentru observarea apariției
semnelor de recurență, perspectivele pe termen lung
și prognozarea încheierii tratamentului(18).
În ceea ce privește tratamentul farmacologic spe-
cific, ghidurile recomandă ca tratament de primă
intenție fie antidepresivele cu care s-a obținut re-
misiune în faza acută și de continuare, fie litiu, în
cazul unei terapii eficiente cu acesta în faza acută.
La pacienții care nu reușesc să obțină remisiune cu
variantele de monoterapie menționate, recomandările
internaționale amintesc combinația dintre antide-
presiv și litiu(18,12,13,14).
WSFBP menționează dovezile preliminare de efica-
citate ale quetiapinei în tratamentul de întreținere a
depresiei majore (18). Recomandările australiene atrag
atenția asupra unui procent de 50% de recurență a
episoadelor depresive în primele 6 luni, ulterior tria-
lurilor de TEC, în ciuda unui tratament farmacologic
de întreținere (13), ghidurile internaționale recoman-
dând TEC pacienților care au răspuns prin remisiune
completă trialurilor anterioare de TEC în fazele acute
de boală și, de asemenea, pentru pacienții neeligibili
sau care nu răspund la tratamentul cu medicație de
întreținere (12,13,14,18).
Ghidurile Asociației Americane de Psihiatrie atrag
atenția că, deși există rezultate pozitive în tratarea
depresiei cronice și a tulburării depresive persistente
cu diverse terapii antidepresive, unii experți susțin că
pacienții neresponsivi la multiple cure de tratament
antidepresiv necesită o abordare cronică de gestionare
a bolii (cu mai puțin accent pe remisiunea simptomelor
și vindecare, cât pe îmbunătățirea funcționalității,
creșterea calității vieții cu ajutorul tratamentelor
psihoterapeutice și nefarmacologice)(15).
1.4. Discontinuarea tratamentului cu
antidepresive
Pentru pacienții stabili se recomandă luarea în
considerare a întreruperii tratamentului. Pacienții
trebuie sfătuiți să nu întrerupă tratamentul farma-
cologic înainte de evenimente stresante (de exemplu,
vacanțe, nunți).
Dacă se decide întreruperea farmacoterapiei, ghidu-
rile recomandă întreruperea treptată a tratamentului,
pe parcursul a cel puțin câteva săptămâni(14,15).
Întreruperea treptată permite detectarea simp-
tomelor recurente și facilitează revenirea la trata-
ment, dacă este necesar. În plus, scăderea treptată
a medicației poate reduce la minimum sindromul
de întrerupere, în special pentru antidepresivele cu
Anul XIV • Nr. 53 (2/2018)

timp de înjumătățire scurt, cum ar fi paroxetina și
venlafaxina. Sindroamele de întrerupere includ atât
simptome asemănătoare gripei, cât și simptome
neurologice (18,12,13,14,15).
Riscul de recădere este cel mai ridicat în primele
două luni după întreruperea tratamentului, prin urma-
re se recomandă programarea unei vizite de evaluare
în această perioadă și atenționarea pacientului atât
referitor la semnele de sevraj, cât și asupra celor de
recădere sau recurență.
1. American Psychiatric Association. Task Force on DSM-IV. DSM-IV options
Bibliografie
book: Work in progress (7/1/91). American Psychiatric Press; 1991.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of
mental disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub; 2013 May 22.
3. Bourdon KH, Rae DS, Locke BZ, Narrow WE. & Regier DA. Estimating the
prevalence of mental disorders in U.S. adults from the Epidemiologic
Catchment Area Survey. Public Health Reports. 1992;107(6), 663–668.
4. Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Koretz D, Merikangas KR, Rush
AJ, Walters EE, Wang PS. The epidemiology of major depressive disorder:
results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). Jama.
2003 Jun 18;289(23):3095-105.
5. World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and
behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines.
World Health Organization; 1992.
6. American Psychiatric Association, American Psychiatric Association. DSM-
IV-TR: Diagnostic and statistical manual of mental disorders, text revision.
Washington, DC: American Psychiatric Association. 2000;75:78-85.
7. Bauer M, Pfennig A, Severus E, Whybrow PC, Angst J, Möller HJ. On behalf
of the Task Force on Unipolar Depressive Disorders. World Federation
of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological
treatment of unipolar depressive disorders, part 1: update 2013 on the
acute and continuation treatment of unipolar depressive disorders. The
world journal of biological psychiatry. 2013 Jul 1;14(5):334-85.
8. Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, et al. Initial severity and
antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and
Drug Administration. PLoS Med. 2008;5:e45.
9. Hieronymus F, Emilsson JF, Nilsson S, et al. Consistent superiority of
selective serotonin reuptake inhibitors over placebo in reducing depressed
mood in patients with major depression. Mol Psychiatry. 2016;21:523-530.
10. Cipriani A et al, Comparative efficacy and acceptability of 21
Anul XIV • Nr. 53 (2/2018)
psihiatru
Ghidurile WSFBP recomandă ca discontinuarea
antidepresivelor și a litiului, în special după utilizarea
pe termen lung (de exemplu, mai mult de 6 luni), să fie
întotdeauna graduală, cu reducerea dozei pe o peri-
oadă de cel puțin 3 luni. În cazul întreruperii bruște a
tratamentului cu litiu, scăderea rapidă a dozei poate
duce la recăderi și recurențe. Când simptomatologia
revine în timpul sau ulterior întreruperii tratamen-
tului cu litiu sau cu antidepresive, tratamentul de
întreținere cu doza completă trebuie reluat (18). n
antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major
depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. The
Lancet. 2018. Volume 391, Issue 10128, 1357 – 1366
11. Schatzberg AF, DeBattista C. Manual of clinical psychopharmacology.
American Psychiatric Pub. 2015 Apr 28.
12. Lam RW, Kennedy SH, Grigoriadis S, McIntyre RS, Milev R, Ramasubbu R,
Parikh SV, Patten SB and Ravindran AV. Canadian Network for Mood and
Anxiety Treatments (CANMAT) Clinical guidelines for the management
of major depressive disorder in adults.: III. Pharmacotherapy. Journal of
affective disorders. 2009;117, pp.S26-S43.
13. Malhi GS, Bassett D, Boyce P, Bryant R, Fitzgerald PB, Fritz K, Hopwood M,
Lyndon B, Mulder R, Murray G, Porter R. Royal Australian and New Zealand
College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders.
Australian & New Zealand Journal of Psychiatry. 2015 Dec;49(12):1087-206.
14. National Institute for Clinical Excellence (NICE). Depression in adults:
recognition and management. NICE guidelines [CG90]. 2009 Oct.
15. American Psychiatric Association. Treating Major Depressive Disorder: a
quick reference guide. American Psychiatric Association: Washington, DC.
2010:1-28.
16. Citrome L. Vilazodone, levomilnacipran and vortioxetine for major
depressive disorder: The 15-min challenge to sort these agents out.
International Journal of Clinical Practice. 2015;69: 151–155.
17. Edgar N, Kennedy S. Brexpiprazole in the Treatment of Major Depressive
Disorder, Clinical Medicine Insights: Therapeutics, Vol 9, 2017
18. Bauer M, Severus E, Köhler S, Whybrow PC, Angst J, Möller HJ. Wfsbp Task
Force on Treatment Guidelines for Unipolar Depressive Disorders. World
Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for
biological treatment of unipolar depressive disorders. part 2: maintenance
treatment of major depressive disorder-update 2015. The World Journal of
Biological Psychiatry. 2015 Feb 17;16(2):76-95.
13
 sinteze terapeutice

Mariana Răducu1
Ana Giurgiuca2
1. Dr. la Spitalul Clinic de
Psihiatrie „Prof. Dr. Alexandru
Obregia“, București
2. Asist. univ. dr. la UMF
„Carol Davila“, București
Autor corespondent:
Ana Giurgiuca
E-mail: ana.giurgiuca@gmail.com
Intervenţii nefarmacologice
în abordarea depresiei
Abstract
Unipolar depression is a psychiatric condition with a
worldwide major impact, which can create dysfunctionality
for those affected, with a resonance in psycho-social and
economic terms, through the relapses and recurrences
that characterize the evolution of this pathology.
In this context, it is necessary to find a proper therapeutic
option, capable not only of inducing remission but also of
preventing the occurrence of a new depressive episode.
Psychological therapy offers the patient the opportunity
to access psychological resources and to acquire
new abilities to help ease the affection, the perceived
stigma of a psychiatric diagnosis, to meet in a resilient
way stressful events with depressive potential,
furthermore facilitating his social reintegration.
Studies conducted over the last few years show the
effectiveness of psychological treatment both as an adjunct to
psychopharmacological treatment and as a monotherapy for
mild or moderate depression. Clinical guidelines unanimously
support the increased effectiveness of antidepressant
medication in combination with psychological intervention.
This article aims to present the main types of psychological
interventions recommended worldwide in unipolar
depression by international guidelines, depending
on the treatment phase (acute or maintenance), as
well as on the intensity of the depressive episode.
Keywords: unipolar depression, psychological therapy,
non-pharmacological interventions, guidelines
Rezumat
Depresia unipolară reprezintă o afecțiune psihiatrică
cu impact major la nivel mondial, care poate crea
disfuncționalitate marcată celor afectați, cu răsunet în
plan psihosocial și economic, prin prisma recăderilor și a
recurențelor care caracterizează evoluția acestei patologii. În
acest context, este necesară găsirea unei variante terapeutice
optime, capabile nu numai să inducă remisiunea, ci și să
prevină apariția unui nou episod depresiv.
Terapia psihologică oferă pacientului posibilitatea de a-și
accesa resursele de ordin psihologic și de a dobândi noi abilități
cu ajutorul cărora să facă față mai ușor afecțiunii, stigmatului
perceput în cazul unui diagnostic psihiatric, să întâmpine
într-o manieră rezilientă evenimentele stresante cu potențial
depresogen, facilitându-i ulterior reintegrarea socială.
Studiile desfășurate pe parcursul ultimilor ani arată eficiența
tratamentului psihologic atât ca adjuvant al tratamentului
psihofarmacologic, cât și ca monoterapie în cazul depresiei
de intensitate ușoară sau moderată. Ghidurile clinice susțin
în unanimitate eficiența sporită a medicației antidepresive
în combinație cu intervenția psihologică.
Articolul de față își propune să prezinte principalele tipuri
de intervenții psihologice recomandate la nivel mondial
în depresia unipolară de către ghidurile internaționale,
în funcție de faza tratamentului (acut sau de menținere),
precum și de intensitatea episodului depresiv.
Cuvinte-cheie: depresie unipolară, terapie psihologică,
intervenții nefarmacologice, ghiduri clinice

Primit:
30.05.2018 Non-pharmachological Intervention in the Treatment of Depression
Acceptat: Suggested citation for this article: Răducu M, Giurgiuca A. Pharmacological Treatment in Major Depressive Disorder. Psihiatru.ro. 2018;53(2):14-18.
5.06.2018

Terapii psihologice în depresie Se preferă termenul de tratament psihologic/terapie

Depresia reprezintă o tulburare de importanță majoră
în domeniul sănătății publice, din punctul de vedere al
prevalenței, suferinței, disfuncționalității, morbidității și
al costurilor pe care le presupune. Potrivit Organizației
Mondiale a Sănătății (OMS), depresia este a patra cauză
de dizabilitate la nivel mondial, preconizându-se că
până în 2020 va ocupa locul al doilea. În acest context,
necesitatea profilaxiei, precum și a tratării eficiente,
este crucială, făcând apel la terapii individualizate la
nevoile pacientului(1).
Pe lângă terapia psihofarmacologică menită să
trateze manifestările acute ale depresiei, să mențină
remisiunea simptomatologiei și să prevină recăderile,
psihoterapia/terapia psihologică oferă pacientu-
lui acces la înțelegerea tulburării sale și îi pune la
dispoziție metode de gestionare a propriilor resurse
și de dobândire a unor noi abilități de soluționare a
problemelor.
psihologică, în locul celui de psihoterapie, întrucât
e considerat un concept care include tratamentul
tulburărilor psihiatrice și comportamentale prin
conversație, având la bază modelul psihologic al bolii(2).
Tratamentele psihologice pentru tulburarea depresivă
majoră prezintă o serie de elemente comune, precum: 1)
scopul tratamentului constă în îndepărtarea simptomelor
centrale ale depresiei; 2) este acordată o atenție aparte
metodei prin care este livrată terapia (prin discuții care
au loc față în față, telefonic sau pe Internet; terapie indi-
viduală sau de grup); 3) psihoterapia este centrată asupra
problemelor actuale ale pacientului; 4) un nivel crescut
de activitate/implicare este așteptat atât din partea
terapeutului, cât și a pacientului (care adesea are teme);
5) se așteaptă o monitorizare atentă a simptomelor, de
preferat cu utilizarea unor instrumente psihometrice; 6)
psihoeducația; 7) tratamentul este, în general, limitat în
timp, adesea însoțit de farmacoterapie(2).

14 Anul XIV • Nr. 53 (2/2018)


Terapia psihologică se adresează în mod egal indivizi-
lor de orice vârstă, nivel educațional sau istoric cultural
ori etnic. Tratamentele psihologice în general și terapia
cognitiv-comportamentală în particular par a fi eficace
în diferite subtipuri de depresie, inclusiv depresia atipică,
cea cu elemente melancoliforme sau cea anxioasă(3).
Există o serie de aspecte/trăsături clinice care pot
indica utilizarea unei intervenții psihologice: răspuns
anterior pozitiv la psihoterapie, existența unor stre-
sori psihosociali, dificultăți interpersonale; tulburări
de axă II comorbide; depresie ușoară sau moderată;
preferința pacientului(4).
Adițional recomandărilor de mai sus, pentru femeile
însărcinate sau pentru cele care au în vedere sarcina
și alăptarea, intervenția psihologică este recomandată
ca terapie de primă intenție (4).
În rândul tratamentelor psihologice centrate pe de-
presie, a căror eficacitate a fost dovedită, se numără:
terapia cognitiv-comportamentală, terapia interper-
sonală, terapia centrată pe soluționarea problemelor.
În momentul alegerii tipului de psihoterapie este
recomandat a se avea în vedere următoarele aspecte:
scopul tratamentului (adițional remiterii simptomelor
depresive), răspuns pozitiv anterior la un anumit tip
de psihoterapie, preferința pacientului, disponibili-
tatea unor terapeuți bine formați într-un anumit tip
de psihoterapie (4).
Cercetările inițiale susțin faptul că terapia cognitiv-
comportamentală este mai puțin eficientă comparativ
cu farmacoterapia, însă dovezile recente arată o efica-
citate comparabilă a celor două abordări terapeutice.
Se pare că eficiența tratamentului psihologic este di-
rect proporțională cu severitatea episodului depresiv;
totuși, farmacoterapia e preferată ca primă linie de
tratament în cazurile severe și în cele cu risc crescut,
datorită rezoluției mai rapide a simptomatologiei(5).
Recomandările WFSBP (World Federation of So-
cieties of Biological Psychiatry) pentru depresia în
faza acută sunt următoarele: în depresia ușoară, psi-
hoterapia poate fi considerată opțiunea terapeutică
inițială. În depresia moderată sau severă, precum și
în cazurile în care există doar un răspuns parțial la
medicația antidepresivă sau o complianță inadecvată
la aceasta, se recomandă tratamentul psihologic în
combinație cu cel psihofarmacologic.
În faza acută a tulburării depresive majore, ca tera-
pie psihologică de primă linie, CANMAT (Canadian
Network for Mood and Anxiety Treatements) reco-
mandă: terapia cognitiv-comportamentală, terapia
interpersonală (IPT – interpersonal therapy), activare
comportamentală (BA – behavioral activation) și
terapia centrată pe soluționarea problemelor (PST –
problem solving therapy)(2,6). Primele două variante de
terapii psihologice sunt susținute și de NICE (National
Institute for Healthcare and Excellence)(8).
În perioada de menținere, WFSBP, NICE și CANMAT
recomandă ca terapii de primă intenție terapia cog-
nitiv-comportamentală, terapia cognitivă bazată pe
mindfulness și terapia interpersonală (2,7).
Anul XIV • Nr. 53 (2/2018)
psihiatru
Comparând terapia de grup cu cea individuală
sub raportul rezultatelor, metaanalizele pledează în
favoarea celei de-a doua, cea de grup fiind mai puțin
eficientă la finalul tratamentului și cu o rată mai
mare de renunțare, deși la follow-up nu a fost găsită
nicio diferență (2).
În ceea ce privește durata tratamentului psihologic,
există evidențe de prim nivel care susțin eficiența
terapiilor scurte (2).
Terapia cognitiv-comportamentală (TCC)
Terapia cognitiv-comportamentală reprezintă un
tratament psihologic intensiv, limitat în timp, centrat
pe simptome, construit pe premisa că depresia este
menținută de comportamente maladaptative și distor-
siuni cognitive despre sine, lume și viitor. Intervențiile
comportamentale au drept scop creșterea participării
pacienților la activități care promovează un senti-
ment de plăcere și împlinire. Tehnicile cognitive îi
ajută pe pacienți să evalueze acuratețea gândurilor
negative. Punerea în practică a noilor deprinderi în
afara camerei de terapie (prin intermediul temelor)
este esențială pentru eficiența terapiei.
Comparând eficacitatea medicației antidepresive
cu cea a terapiei cognitiv-comportamentale, există un
consens, potrivit căruia TCC este la fel de eficace ca
și tratamentul psihofarmacologic în cazul depresiei
ușoare și moderate (Lampe et al., 2013).
Pentru depresia subclinică persistentă, ușoară sau
moderată, în faza acută, NICE recomandă TCC, con-
stând în 16-20 de ședințe desfășurate pe parcursul
a 3-4 luni. În cazul depresiei moderate sau severe,
ritmul este de două sesiuni pe săptămână în primele
2-3 săptămâni. Sesiunile de follow-up constau în 3-4
ședințe pe o perioadă de 3-6 luni, pentru toate tipurile
de depresie (8).
Pentru depresia moderată sau severă, ghidul NICE
recomandă terapia psihologică de tipul TCC în
combinație cu un antidepresiv (8).
Pacienții considerați a avea un risc crescut de recă-
dere (inclusiv cei care au avut recăderi sub tratament
sau cei necomplianți) ori cei care prezintă simptome
reziduale pot beneficia de TCC individuală, într-un ritm
de 16-20 ședințe pe durata a 3-4 luni, cu două ședințe pe
săptămână în primele 2-3 săptămâni, pentru depresia
moderată și severă. Ulterior, ședințele de follow-up con-
stau în 4-6 sesiuni pe parcursul următoarelor 6 luni(8).
Pentru cazurile de depresie majoră, studiile mai
vechi susțin eficacitatea medicației psihotrope compa-
rativ cu TCC. Studii recente susțin o eficiență sporită
a psihoterapiei pentru pacienții nespitalizați care
suferă de depresie severă, comparativ cu cei afectați
de forme moderate (5). Rezultatele unui studiu recent
randomizat controlat arată că TCC adăugată la far-
macoterapie crește considerabil rata de recuperare (9).
TCC este eficace în cazul depresiei greu responsive
la tratamentul psihotrop, îmbunătățind răspunsul
la tratament și remisiunea, cu menținerea efectului
și după trei ani(10).
15
sinteze terapeutice
FOTO: SHUTTERSTOCK
În ceea ce privește faza de menținere, o metaanaliză
a nouă studii clinice de tip RCT, comparând TCC și
farmacoterapia, a concluzionat asupra faptului că,
după un an, cei care au primit TCC în faza acută au
avut o rată mai scăzută de recădere decât cei care au
discontinuat medicația (11).
Sintetizând, pe parcursul fazei de menținere, TCC și
farmacoterapia asigură o prevenție comparabilă a re-
căderilor. În concluzie, ghidurile internaționale CAN-
MAT, RANZCP și NICE arată pentru TCC o evidență
de nivel 1 a eficacității, fiind recomandată ca primă
linie de tratament atât în faza acută a tulburării de-
presive, cât și în perioada de menținere (2,5,8).
Terapia interpersonală (IPT)
Terapia interpersonală reprezintă o intervenție
psihologică structurată, limitată în timp, bazată pe
teoria interpersonală și special dezvoltată pentru
tratarea depresiei majore (12).
Terapia interpersonală este centrată pe o serie de
stresori relaționali ai pacientului, incluzând pierderile,
schimbările, dezacordurile sau sensibilitățile interper-
sonale care sunt asociate cu debutul sau perpetuarea
simptomelor depresive. Cele patru arii problematice
interpersonale (doliul, tranzițiile rolului social, deficitul
social cu sensibilitate interpersonală și conflictele) be-
neficiază de ghiduri terapeutice individuale. Scopurile
IPT sunt de îndepărtare a suferinței, remitere a simp-
tomelor și îmbunătățire a funcționalității persoanei(2).
Cuijper et al. au analizat 38 de studii centrate pe
terapia interpersonală în depresie și au concluzionat
asupra faptului că are o eficiență similară celorlalte
16
tipuri de terapii psihologice(12). Studiile care au com-
parat eficacitatea IPT cu cea a TCC nu au găsit nicio
diferență, ambele fiind recomandate ca primă linie de
tratament în depresia moderată (2).
Terapia interpersonală, conform ghidurilor NICE,
CANMAT și RANZCP, în faza acută a depresiei subcli-
nice persistente, ușoare și moderate are evidență de
nivel 1(2,5,8). Pentru cazurile de depresie moderată sau
severă, NICE recomandă terapia interpersonală, în
asociere cu tratamentul psihofarmacologic(8). În ceea
ce privește durata tratamentului psihologic, se reco-
mandă o terapie desfășurată pe parcursul a 3-4 luni,
constând în 16-20 de sesiuni, într-un ritm de o ședință
pe săptămână, cu mențiunea ca în cazul depresiei severe
ritmul să fie de două sesiuni săptămânale în primele
2-3 săptămâni.
Pentru faza de menținere este recomandată ca a
doua linie de tratament, ca adjuvant al farmacote-
rapiei(2). Într-un review sistematic (Biesheuveleliefeld
et al., 2015) se arată o eficacitate similară între IPT,
TCC și terapia cognitivă bazată pe mindfulness în
prevenirea recăderilor (5).
Psihoterapia psihodinamică pe termen
scurt și psihoterapia psihodinamică pe
termen lung
Un element esențial al psihoterapiei psihodinamice
îl reprezintă înțelegerea impactului pe care factorii
stresori îl au asupra sistemului neurobiologic în cadrul
unui episod depresiv major. Astfel, terapeutul explorează
teme familiare identificabile în patternurile relaționale,
luând în considerare predispoziția biologică, precum și
Anul XIV • Nr. 53 (2/2018)

reconstituirea patternurilor intergeneraționale. El anali-
zează modul în care trauma și pierderile afectează stilul
relațional al pacientului și comportamentul general al
acestuia. În cele din urmă, trăsăturile de personalitate
ale pacientului sunt evaluate, cu scopul de a aprecia dacă
ele formează o matrice predispozițională care contribuie
la depresie (ex.: perfecționismul poate face pacientul să
simtă ca e imposibil de atins un anumit scop, ceea ce
creează sentimentul de lipsă de speranță).
Un model funcțional al depresiei constă în iden-
tificarea temei centrale a relației conflictuale (Core
Conflictual Relationship Theme; CCRT). CCRT este
rezultatul a trei fenomene aflate în relație: 1) dorințele,
așteptările și fanteziile pacientului despre ceilalți; 2)
reacția percepută la acele dorințe, așteptări și fante-
zii; 3) răspunsul pacientului la reacția imaginată a
celorlalți. Terapeutul identifică CCRT din relatările
clientului privind copilăria sa, viața de adult, precum și
din aspectele emergente în cadrul relației terapeutice.
Pe măsură ce terapia avansează, terapeutul interpre-
tează și îi explică pacientului conflictele inconștiente
și patternurile relaționale care se repetă atât în terapie,
cât și în afara acesteia și oferă suport și validare em-
patică, ajutând la înțelegerea apărărilor și explorând
maniera în care aceste apărări îl împiedică pe pacient
să se autoexamineze.
Psihoterapia psihodinamică poate fi de scurtă du-
rată, presupunând 20-24 de ședințe săptămânale sau
de lungă durată, nelimitată în timp.
În cadrul celui mai mare studiu de tip RCT (Driessen
et al., 2013), în care psihoterapia psihodinamică a
fost comparată cu TCC, nu au fost găsite diferențe
semnificative statistic între cele două. Constatăm
că până acum psihoterapia psihodinamică nu este
recomandată ca primă linie de tratament, APA pro-
punând-o ca o soluție alternativă.
Potrivit CANMAT, psihoterapia psihodinamică de
lungă durată a avut o eficacitate modestă în faza acută
a tulburării depresive majore, ceea ce o recomandă
ca linia a treia de tratament, dar se pare că aceasta
prezintă o utilitate aparte în tratamentul pacienților
depresivi cu o tulburare de personalitate comorbidă (2).
Asupra eficacității psihoterapiei psihodinamice
de scurtă durată există dovezi contradictorii, însă
literatura de specialitate oferă dovezi care susțin o
serie de rezultate pozitive în urma aplicării acesteia
în faza acută. CANMAT arată o eficacitate de nivel 2.
În ceea ce privește perioada de menținere, nu există
date suficiente pentru a recomanda aceste două tipuri
de intervenție terapeutică (2).
Psihoeducația (PE)
Studiile clinice, precum și cele desfășurate în cadrul
comunității demonstrează eficiența acestui tip de
intervenție psihologică. Colom și Lam susțin faptul că
psihoeducația este bazată pe un model tripod compus
dintr-un stil de viață regulat și obiceiuri sănătoase,
identificarea timpurie a semnelor de prodrom și
aderență terapeutică. Pacientul/clientul și familia
Anul XIV • Nr. 53 (2/2018)
psihiatru
sa sunt considerați parteneri ai terapeutului și, cu
cât sunt mai bine informați beneficiarii serviciilor
medicale, cu atât sunt mai bune rezultatele.
Psihoeducația optimizează tratamentul farma-
cologic antidepresiv, contribuind la o recuperare
mai rapidă, la reducerea severității depresiei și la
ameliorarea stării de bine resimțite subiectiv și a
funcționării sociale. Anumite studii susțin faptul
că acest tip de intervenție poate, de asemenea, oferi
protecție împotriva riscului suicidar (13).
Un review sistematic concluzionează asupra eficacității
psihoeducației în cazul pacienților cu tulburare de-
presivă majoră și asupra familiilor acestora. Articolele
selecționate susțin contribuția PE la îmbunătățirea
evoluției clinice, aderenței la tratament, precum și a
funcționării psihosociale a pacienților cu depresie. Însă
este necesară efectuarea unor cercetări ulterioare pentru a
putea standardiza aplicarea acestei unelte psihosociale(14).
RANZCP recomandă ca tratamentul psihofarmaco-
logic să fie însoțit de un tip de intervenție psihologică
precum psihoeducația, susținând o eficiență sporită
în obținerea remisiunii(5).
Psihoeducația are recomandare de primă linie de tra-
tament în cazul depresiei ușoare, potrivit CANMAT(2).
Terapia cognitivă bazată pe meditație de tip
mindfulness (MBCT – Mindfulness‑Based
Cognitive Therapy)
Terapia cognitivă bazată pe meditația de tip mind-
fulness a fost dezvoltată inițial pentru a preveni re-
căderea în rândul pacienților cu depresie unipolară
aflați în remisiune. Pentru tratarea episodului depresiv
major a fost gândită ca o terapie de grup cu durata
de opt săptămâni, în care pacienții învață cum să își
restructureze procesele cognitive maladaptative prin
integrarea meditației de tip mindfulness și a tehnici-
lor cognitiv-comportamentale (16). Treptat, a început
să fie aplicată în contextul persistenței simptomelor
depresive reziduale și, recent, a simptomelor afective
din cadrul unui episod depresiv major acut. MBCT a
avut în depresie rezultate superioare intervenției de
tip psihoeducație și eficacitate similară TCC de grup(2).
CANMAT recomandă MBCT ca tratament adjuvant
de linia a doua în depresia acută și, în consens cu
RANZCP și NICE, ca tratament de primă linie în faza
de menținere (2,5,8).
Terapia prin acceptare și angajament (ACT –
Acceptance and Commitment Therapy)
Terapia prin acceptare și angajament conceptualizează
depresia ca un rezultat al evitării experiențiale. Astfel,
scopul ACT îl reprezintă creșterea acceptării experiențelor
dificile, prin adoptarea unei perspective de observator
și prin clarificarea și orientarea comportamentului spre
direcții pozitive, în pofida încercării de a prelua controlul
asupra suferinței percepute. ACT și-a demonstrat efica-
citatea prin ameliorarea simptomatologiei depresive și
anxioase, însă într-o măsură inferioară TCC. ACT poate
avea o importanță aparte ca terapie adjuvantă în depresie
17
sinteze terapeutice
în contextul în care există și comorbidități somatice(16).
CANMAT indică o evidență de nivel 3 pentru episodul
depresiv major în faza acută. Pentru faza de menținere,
nu există dovezi suficiente care să recomande acest tip
de tratament psihologic(2).
Activarea comportamentală (BA – Behavioral
Activation)
Această abordare terapeutică a fost dezvoltată
în baza ideii potrivit căreia depresia este cauzată
și menținută prin evitarea emoțiilor adverse și a
stimulilor care se sedimentează și previn întărirea
pozitivă a comportamentului nondepresiv, conducând
la persistența unor patternuri de inerție, evitare și
retragere socială. Dimidjian et al. au comparat într-un
studiu randomizat activarea comportamentală cu te-
rapia cognitivă, paroxetină și placebo. Posttratament,
au fost găsite rezultate similare în grupele tratate cu
BA, antidepresiv și terapie cognitivă, iar BA și paroxe-
tina au avut o eficiență superioară terapiei cognitive
în rândul pacienților cu depresie moderată și severă,
BA fiind superioară prin lipsa efectelor adverse (16).
Potrivit CANMAT, activarea comportamentală poate fi
recomandată ca primă linie de tratament într-un episod
depresiv acut, dar nu a fost dovedită eficacitatea sa în
prevenirea recurențelor, fiind astfel o alternativă tera-
peutică de linia a doua în tratamentul de întreținere(2).
1. Kanter JW, Baruch DE, & Gaynor ST. Acceptance and Commitment Therapy
Bibliografie
and Behavioral Activation for the Treatment of Depression: Description and
Comparison. The Behavior Analyst. 2006; 29(2), 161–185.
2. Parikh SV, Quilty LC, Ravitz P, Rosenbluth M, Pavlova B, Grigoriadis S.; the
CANMAT Depression Work Group. Canadian Network for Mood and Anxiety
Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults
with Major Depressive Disorder: Section 2. Psychological Treatments. Canadian
Journal of Psychiatry. Revue Canadienne de Psychiatrie. 2016;61(9), 524–539.
3. Driessen E, Hollon SD. Cognitive behavioral therapy for mood disorders:
efficacy, moderators and mediators. PsychiatrClin North Am. 2010;33:537-555
4. Gelenberg AJ, Freeman MP, Markowitz JC. Practice Guideline for the Treatment
of Patients With Major Depressive Disorder Third Edition. The American Journal
of Psychiatry. Vol. 167, Iss. 10, (Oct 2010):1-3,9-11,13-118
5. Malhi GS, Bassett D, Boyce D. Royal Australian and New Zealand College of
Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Australian and New
Zealand Journal of Psychiatry. 2015, Vol. 49(12) 1-185.
6. M. Bauer, A. Pfenni, E. Severus. World Federation of Societies of Biological
Psychiatry (WFSBP) Guidelines for Biological Treatment of Unipolar Depressive
Disorders, Part 1: Update 2013 on the acute and continuation treatment of unipolar
depressive disorders. The World Journal of Biological Psychiatry. 2013; 14: 334–385
7. Bauer M, Severus E, Köhler S. World Federation of Societies of Biological
Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of unipolar depressive
disorders. Part 2: maintenance treatment of major depressive disorder-update
2015. World J Biol Psychiatry. 2015 Feb;16(2):76-95
8. NICE Depression in adults: recognition and management. Clinical Guideline.
Oct 2009
18
Terapia centrată pe soluționarea problemelor
(Problem Solving Therapy – PST)
Terapia centrată pe soluționarea problemelor este o
intervenție scurtă, structurată, focusată pe adoptarea
unei atitudini centrate pe soluționarea problemelor
și dobândirea unor aptitudini necesare pentru a face
față tulburării depresive majore (2).
Terapia centrată pe soluționarea problemelor s-a
dovedit a fi un tratament psihologic eficient în mana-
gementul tulburărilor depresive la nivel de asistență
primară, ameliorând simptomatologia depresivă, cu
precădere în rândul pacienților vârstnici. Avantajul
major constă în posibilitatea livrării acestei terapii
de către personal nespecializat, dar educat în acest
sens, fiind o alternativă la psihoterapia formală (6).
Două metaanalize diferite au găsit faptul că utili-
zarea PST în tratarea depresiei la vârste avansate a
avut drept rezultat reducerea semnificativă a simp-
tomelor depresive, precum și a dizabilităților aferente
afecțiunii(2). Întrucât majoritatea studiilor centrate pe
PST investighează simptomele depresive și mai puțin
pe tulburarea depresivă majoră, CANMAT recomandă
terapia centrată pe soluționarea problemelor ca a doua
linie de tratament în faza acută (evidență de nivel 2)
la nivel de asistență primară și în depresia apărută la
persoanele vârstnice. Nu există date suficiente, pentru
a recomanda PST în tratamentul de menținere(2). n
9. Hollon SD, DeRubeis RJ, Fawcett J, et al. Effect of cognitive therapy with
antidepressant medications vs antidepressants alone on the rate of recovery in
major depressive disorder: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry. 2014;71
1157-1164.
10. Wiles NJ, Thomas L, Turner N, et al. Long-term effectiveness and
cost-effectiveness of cognitive behavioural therapy as an adjunct to
pharmacotherapy for treatment-resistant depression in primary care: follow-up
of the CoBalT randomized controlled trial. Lancet Psychiatry. 2016;3:137-144.
11. Cuijpers P, Berking M, Andersson G, et al. A meta-analysis of cognitive-
behavioural therapy for adult depression, alone and in comparison with other
treatments. Can J Psychiatry. 2013;58:376-385.
12. Cuijpers P, Geraedts AS, van Oppen P, Andersson G, Markowitz JC, & van Straten
A. Interpersonal Psychotherapy for Depression: A Meta-Analysis. The American
Journal of Psychiatry. 2011;168(6), 581–592.
13. Kumar K, Gupta M. Effectiveness of psycho-educational intervention in
improving outcome of unipolar depression: results from a randomised clinical
trial. East Asian Arch Psychiatry. 2015 Mar;25(1):29-34.
14. Tursi MF, Baes C, Camacho FR, Tolofi SM, Juverna MF. Effectiveness of
psychoeducation for depression: A systematic review. Australian & New Zealand
Journal of Psychiatry 47(11) 1019–31.
15. MacKenzie MB, & Kocovski NL. Mindfulness-based cognitive therapy for
depression: trends and developments. Psychology Research and Behavior
Management. 2016;9,125-132.
16. Kanter JW, Baruch DE, Gaynor ST. Acceptance and Commitment Therapy
and Behavioral Activation for the Treatment of Depression: Description and
Comparison. The Behavior Analyst. 2006;29(2), 161-185
Reclamă Psih 53(2)0102
Anul XIV • Nr. 53 (2/2018)
 aripiprazol 10mg, 15mg

Menţine echilibrul în siguranţă!

COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ: fiecare comprimat orodispersabil conţine aripiprazol 10 mg, 15 mg, 30 mg. Indicaţii terapeutice: schizofrenia la adulţi
şi adolescenţi cu vârsta de 15 ani şi peste; episoadele maniacale moderate până la severe în tulburarea bipolară de tipul I, prevenirea unui nou episod maniacal la adulţi
care au avut predominant episoade maniacale; tratamentul cu durată de până la 12 săptămâni al episoadelor maniacale moderate până la severe în tulburarea bipolară
de tipul I la adolescenţi cu vârsta de 13 ani şi peste. Doze şi mod de administrare: Adulţi: Schizofrenie: dozele terapeutice sunt cuprinse între 10 şi 30 mg pe zi, în priză
unică Episoade maniacale în tulburarea bipolară de tipul I: iniţial 15 mg, în priză zilnică unică. Doza zilnică maximă este de 30 mg. Prevenirea recurenţei episoadelor
maniacale în tulburarea bipolară de tipul I: se continuă tratamentul cu aceeaşi doză. Copii şi adolescenţi Schizofrenie: 10 mg pe zi, în priză zilnică unică. Episoade
maniacale din tulburarea bipolară de tipul I la adolescenţi cu vârsta de 13 ani şi peste: 10 mg pe zi, în priză zilnică unică. Tratamentul nu trebuie să depășească 12
săptămâni. Contraindicaţii: hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi. Reacţii adverse: cele mai frecvente reacţii adverse sunt acatizie
şi greaţă. DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE PUNERE PE PIAŢĂ: Terapia SA, Str. Fabricii nr. 124, Cluj Napoca, România. DATA PRIMEI AUTORIZĂRI SAU A
REÎNNOIRII AUTORIZAŢIEI: Autorizare - Aprilie 2015. DATA REVIZUIRII TEXTULUI: Iulie 2017. Acest medicament se eliberează pe bază de prescripţie medicală
P-6L. Pentru informaţii suplimentare vă rugăm să consultaţi RCP-ul complet al produsului. Acest material este destinat exclusiv profesioniştilor din domeniul sănătăţii.
RO-TER-AST - 01/2018-01

SC Terapia SA
a SUN PHARMA company
Str. Fabricii nr. 124, Cluj-Napoca 400 632, România
 sinteze terapeutice
Recomandări terapeutice
în tratamentul depresiei
la copii și adolescenţi
Andra Isac Abstract
Drd. la UMF „Iuliu Hațieganu“,
Cluj-Napoca Major depressive disorder has a prevalence between 2% and
Autor corespondent: 8% in children and adolescents and approximately 5-10%
Andra Isac of people under 18 years old have subclinical depressive
E-mail: andra.isac@yahoo.co.uk
symptoms. Suicidal thoughts are common among
youngsters, depression being an important risk factor.
The treatment of depression has three stages: acute,
continuation and maintenance. In the case of a mild
depressive episode, sometimes, an initial period of “watchful
waiting”, supportive management or psychosocial
treatment can be recommended. Cognitive behavioral
therapy, interpersonal therapy or medication can also be
recommended. Psychoeducation is necessary in each phase
of the treatment, as it is necessary to discuss the causes,
symptoms, evolution and various methods of treatment,
as well as the side effects with the patient and the family.
In the case of a moderate or severe depressive episode,
guidelines recommend psychotherapy, monotherapy
(a selective serotonin reuptake inhibitor) or combined
therapy (fluoxetine and psychotherapy). Fluoxetine is
the only substance that proved to have a better efficacy
than placebo and it is one of the only substances
approved by FDA (Food and Drug Administration) for
the treatment of depression in children over 8 years.
The TADS study (Treatment for Adolescents with Depression
Study) showed that combined treatment (fluoxetine and
cognitive behavioral therapy) is superior to monotherapy
in the treatment of depression in adolescents.
Prevention and a proper evaluation are also necessary
in primary care services, being known that children
and adolescents easily mask their symptoms.
Keywords: depression, child, adolescent, psycotherapy,
medication
Primit:
6.06.2018 Therapeutic Recommendations for Treating Depression
Acceptat:
17.06.2018 in Children and Adolescents
Suggested citation for this article: Isac A. Therapeutic Recommendations for Treating Depression in Children and Adolescents. Psihiatru.ro. 2018;53(2):20-24.
Introducere
Tulburarea depresivă majoră are o prevalență de
aproximativ 5% în adolescență (1). După unii autori, în
copilărie are o prevalență de 2%, iar în adolescență,
de 4% până la 8% (2) . Distribuția pe sexe este de 1:1 în
copilărie, modificându-se apoi în adolescență, riscul
de a dezvolta un episod depresiv crescând de două
ori, în special pentru sexul feminin. Se consideră
că aproximativ 5-10% dintre persoanele sub 18 ani
suferă de simptome depresive sub nivel clinic (2) .
20
Rezumat
Tulburarea depresivă majoră are o prevalență între 2%
și 8% pentru copii și adolescenți, iar aproximativ 5-10%
dintre persoanele sub 18 ani prezintă simptome depresive
subclinice. Gândurile suicidare sunt comune printre tineri,
depresia fiind factorul de risc predominant.
Tratamentul depresiei cuprinde trei faze: acută, de
continuare și de menținere. În cazul unui episod depresiv
ușor se poate recomanda uneori o perioadă inițială de
„așteptare vigilentă“, management suportiv sau tratament
psihosocial. Se recomandă, de asemenea, și terapie
cognitiv-comportamentală, interpersonală sau medicație.
Psihoeducația este necesară în fiecare fază a tratamentului,
fiind necesară discutarea cauzelor, simptomelor, evoluției
și a diferitelor metode de tratament, împreună cu efectele
adverse, atât cu pacientul, cât și cu familia acestuia.
În cazul unui episod depresiv moderat sau sever, ghidurile
recomandă psihoterapie, monoterapie (inhibitor selectiv al
recaptării serotoninei) sau terapie combinată (fluoxetină
și psihoterapie). Fluoxetina este singura substanță ce s-a
dovedit că are o eficacitate mai bună față de placebo și
este printre singurele substanțe aprobate de FDA (Food and
Drug Administration) pentru tratamentul depresiei la copiii
de peste 8 ani. Studiul TADS (Treatment for Adolescents
with Depression Study) a arătat că tratamentul combinat
(fluoxetină și terapie cognitiv-comportamentală) este superior
monoterapiei în tratamentul depresiei la adolescenți.
Sunt necesare prevenția și o evaluare corespunzătoare și la
nivelul serviciilor de asistență primară, fiind cunoscut faptul
că atât copiii, cât și adolescenții își maschează cu ușurință
simptomele.
Cuvinte-cheie: depresie, copil, adolescent, psihoterapie,
medicație
Pentru a se putea diagnostica un episod depresiv,
copilul sau adolescentul trebuie să prezinte de cel
puțin două săptămâni tulburări persistente ale
afectului, manifestate prin iritabilitate, depresie,
pierderea interesului și a plăcerii. Pot fi prezente și
alte simptome, precum: ideația suicidară, tentative
autolitice, modificări ale apetitului (apetit crescut
sau scăzut), creștere sau scădere ponderală, tulbu-
rări de somn, sentimente exagerate de vină, stimă
de sine scăzută, randament scăzut, tulburări de
Anul XIV • Nr. 53 (2/2018)
 Tabelul 1 Evaluarea riscului suicidar (după Jans T, Vloet TD, Taneli Y, Wanke A, 2018)

Risc suicidar crescut Risc suicidar mediu Risc suicidar scăzut

Stări mintale la risc: depresie, psihoză, disperare, Depresie severă, halucinații sau idei delirante Depresie moderată, tristețe, câteva simptome Depresie ușoară sau deloc, tristețe, nu există
lipsă de speranță, vinovăție, rușine, agitație, furie, de moarte, lipsă de speranță, disperare, idei de psihotice, câteva sentimente de lipsă de speranță, simptome psihotice, are speranță cu privire la
impulsivitate inutilitate, furie severă, ostilitate furie moderată, ostilitate viitor, ușoară furie sau deloc, ostilitate

Anul XIV • Nr. 53 (2/2018)

Tentativă autolitică sau gânduri autolitice: Gânduri vagi sau absente, nicio încercare recentă
Gânduri continue, intenție clară și evidentă, o Gânduri frecvente, încercări multiple cu letalitate
intenția, letalitatea, accesul la mijloace, încercări sau o încercare cu letalitate mică și intenție
încercare cu letalitate mare mică, amenințări repetate
anterioare scăzută

Intoxicație acută, abuz de substanțe/ alcool sau

Consum de substanțe psihoactive sau alcool Risc de intoxicație, abuz sau dependență Uz rar sau deloc de substanțe psihoactive
dependență

Nu există acces la informație, nu se poate verifica
Coroborarea istoricului: familie, tutori, istoric
informația, există relatări diferite față de cele ale
medical, alte surse sau furnizori de servicii
persoanei la risc
Acces la câteva informații, dubii asupra Acces la informații, se pot verifica informația
plauzabilității relatării evenimentelor de către și evenimentele relatate de persoana la risc
persoana la risc (plauzabilitate)

Pacientul este ambivalent, conexiune slabă cu

Pacientul refuză ajutorul, nu există relații
Puncte forte și de suport (mecanisme de coping anturajul, doar câteva persoane din anturaj Pacientul acceptă ajutor, se formează o alianță
suportive sau sunt ostile, rude sau prieteni care
și relații): comunicare, disponibilitatea unei rețele care ar fi disponibile, dar nu vor sau nu sunt terapeutică, conexiune crescută, relații bune și
nu sunt disponibili, nu vor sau nu pot oferi ajutor,
de suport, dorința și capacitatea persoanelor de capabile să ofere ajutor consistent, simptome rețea de suport, prietenii și rudele doresc și pot
tulburări psihice ale părinților, violență sau abuz
sprijin psihice moderate la membrii familiei, parenting oferi ajutor consistent, mediu familial suportiv
de droguri în familie
disfuncțional

Practica reflectivă: nivelul și calitatea angajării,

Evaluare slabă a încrederii, sau fluctuare crescută, Evaluare crescută a încrederii și fluctuare scăzută,
schimbarea nivelului evaluarea încrederii în
sau niciun raport, angajare slabă raport bun, angajare
nivelul de risc

21
psihiatru
sinteze terapeutice
concentrare, fatigabilitate (2) . Este nevoie de atenție
sporită în cazul copiilor, deoarece tabloul clinic
în depresie se poate manifesta și prin labilitate
emoțională, iritabilitate, toleranță scăzută la frus-
trare, crize de afect, retragere socială (2,3). Atât copiii,
cât și adolescenții au abilitatea de a se bucura pe
termen scurt de evenimente pozitive, spre deosebire
de adulții diagnosticați cu tulburare depresivă, care
nu mai prezintă reactivitate afectivă. Totodată, pot
exista diverse plângeri somatice din partea copiilor
și adolescenților, însă în timp ce ultimii prezintă și o
sensibilitate crescută la respingere, ambele categorii
au dificultăți în menținerea relațiilor (3) .
Factorii de risc pentru dezvoltarea unei tulbu-
rări depresive au fost încadrați în patru categorii:
biologici, psihologici, familiali și sociali. Factorii
de risc biologici sunt reprezentați de: antecedente
heredocolaterale de depresie, consumul de substanțe
psihoactive sau alcool al părinților, antecedente he-
redocolaterale de tulburare bipolară, sexul feminin,
pubertate, tulburări medicale cronice, antecedente
personale de depresie. Factorii de risc psihologici
sunt: tulburări psihice comorbide (anxietate în
special tulburare de stres posttraumatic, consum
de substanțe psihoactive, tulburare hiperkinetică
cu deficit atențional, tulburări alimentare), stil
cognitiv negativ, stimă de sine scăzută, neuroticism,
traumă, doliu și pierderi importante. Factorii de
risc familial sunt reprezentați de: abuz, neglijență,
tulburări psihice ale părinților, conf lict între părinți
și copil, stil de parenting negativ, manifestat prin
respingere sau neimplicare. Factorii de risc social
sunt reprezentați de bullying, comportament delin-
cvent, instituționalizare, vagabondaj (2,3) .
Gândurile suicidare sunt comune printre tineri,
depresia fiind factorul de risc cel mai pregnant.
Riscul crește dacă există un istoric de sinucideri
în familie, adolescentul a avut tentative anterioa-
re, prezintă comorbidități psihiatrice, are acces
la mijloace letale și a avut parte de experiențe ne-
gative (2,3,4) . Deși există rar suicid complet la copiii
prepubertari, începând de la vârsta de 8 ani, copilul
are conceptul de suicid și devine capabil să ducă la
capăt această acțiune (4) . Evaluarea riscului suicidar
trebuie să se facă la fiecare întâlnire cu copilul sau
adolescentul, într-un mediu suportiv (tabelul 1).
Nu există riscul de agravare a suicidalității dacă
se discută despre ea.
Niciun risc (prevăzut): după evaluarea riscului
suicidar, nu există dovezi pentru risc prezent. Nu
există gânduri suicidare sau tentative autolitice
trecute, are o rețea bună de suport
Un nivel scăzut al nivelului de încredere în eva-
luare se poate datora factorilor ce țin de persoană
(tulburări mintale, pacientul este intoxicat), factori
ce țin de mediu (un părinte nu dorește să discute
despre subiect) sau factorilor ce țin de procedura
de evaluare (evaluare incompletă, pacientul refuză
să colaboreze) (4) .
22
Tratamentul fazei acute, de continuare și
de menținere a episodului depresiv
Scopul tratamentului în faza acută este de a se
obține un răspuns (cel puțin două săptămâni în care
să existe o reducere semnificativă a simptomelor
depresive, chiar cu dispariția lor) care va duce la re-
miterea simptomelor, adică cel puțin două săptămâni
și mai puțin de două luni fără sau cu puține simptome
depresive. Tratamentul de continuare este necesar
pentru a se preveni recăderile, adică reapariția unui
episod de intensitate clinică în timpul perioadei de
remisiune. Tratamentul de menținere este utilizat
pentru prevenirea recăderilor la tinerii cu o tulburare
mai severă, recurentă sau cronică (2).
Ghidurile NICE (National Institute for Health and
Care Excellence) recomandă în cazul unui episod de-
presiv ușor o perioadă inițială de „așteptare vigilentă“
pentru pacienții care nu doresc intervenție sau pentru
cei cărora medicul curant consideră că își pot reveni
fără intervenție. Ei ar trebui reevaluați la două săptă-
mâni, iar dacă după o perioadă de patru săptămâni de
așteptare vigilentă tabloul clinic este staționar și nu
există ideație suicidară, se recomandă terapie cognitiv-
comportamentală, terapie suportivă sau autoajutorare
ghidată pentru o perioadă de aproximativ 2-3 luni(5).
IACAPAP (International Association for Child and
Adolescent Psychiatry and Allied Professions) reco-
mandă în acest episod management suportiv sau
tratament psihosocial. Dacă nu există nicio schimbare
în tabloul clinic după 4-6 săptămâni, se recomandă
terapie cognitiv-comportamentală, terapie interper-
sonală sau medicație (3).
Conform AACAP (American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry), managementul suportiv este
la fel de eficace comparativ cu terapia cognitiv-com-
portamentală sau terapia interpersonală pentru cei
care suferă de un episod depresiv ușor (2).
Psihoeducația, sprijinul și managementul cazului
raportat la factorii de mediu și școlari reprezintă ma-
nagementul suportiv. Acesta include ascultare activă
și reflectare, redarea speranței, rezolvare de probleme,
mecanisme de coping și strategii pentru menținerea
aderenței la tratament. Se așteaptă un răspuns după
4-6 săptămâni de management suportiv (2,3).
Psihoeducația este necesară în fiecare fază a trata-
mentului, fiind necesară discutarea cauzelor, simp-
tomelor, evoluției și diferitelor metode de tratament,
împreună cu efectele adverse, atât cu pacientul, cât
și cu familia acestuia. Este necesară destigmatizarea
depresiei, astfel încât părinții să nu învinovățească
adolescentul sau copilul pentru modul în care se
simte și să își dea seama că este vorba de o tulburare
asupra căreia nu are control. Este necesară implicarea
familiei deoarece aceștia pot observa tipare diferite
de comportament ale copilului și adolescentului. În
același timp, este necesară și evaluarea statusului
mintal al părinților, fiind dificil tratamentul copilului
sau adolescentului în cazul în care un membru al
familiei suferă și el de o tulburare depresivă (2).
Anul XIV • Nr. 53 (2/2018)

În cazul unui episod depresiv moderat sau sever,
ghidurile NICE recomandă psihoterapie (terapie
cognitiv-comportamentală individuală, terapie inter-
personală, terapie de familie sau terapie psihodina-
mică) pentru cel puțin 3 luni. Alternativ, recomandă
terapie combinată (fluoxetină și psihoterapie) pentru
tratamentul episodului moderat sau sever la tinerii
de peste 12 ani, sau de primă intenție, sau dacă nu
există un răspuns după 4-6 ședințe de psihoterapie.
În cazul copiilor între 5 și 11 ani care nu răspund la
ședințele de psihoterapie, se recomandă administra-
rea de f luoxetină, cu prudență, deoarece nu există
date despre acest grup de vârstă (5).
IACAPAP recomandă management suportiv în cazul
depresiei moderate sau tratament psihosocial (atât
pentru depresia moderată, cât și pentru cea severă).
Medicația ar trebui utilizată concomitent în cazul
depresiei severe. În cazul depresiei moderate, reco-
mandă administrarea medicației antidepresive dacă
pacienții nu au niciun beneficiu după 4‑6 săptămâni
de management suportiv sau psihoterapie (3).
În cazul depresiei moderate, ghidurile A ACAP
recomandă terapia cognitiv-comportamentală sau
terapia interpersonală. Pentru cea severă, recomandă
medicație antidepresivă. Aceasta poate fi inițiată ca
monoterapie până când copilul va putea beneficia de
psihoterapie sau în combinație cu un tip de psihote-
rapie de la începutul tratamentului (2).
Terapia cognitiv-comportamentală este o terapie
de scurtă durată, ce implică definirea unei probleme
și dezvoltarea de scopuri SMART pentru a ajunge la
obiectivul dorit (specifice, măsurabile, realizabile,
limitate în timp), considerând că prin schimbarea
comportamentelor și tiparelor cognitive se va reuși
îmbunătățirea funcționării și o reducere a trăirilor
depresive (6). Primul scop al terapiei este să îi ajute pe
pacienți să identifice legăturile dintre dispoziția lor,
gânduri și activitățile zilnice, lucru ce îi va ajuta în
activarea comportamentală, iar apoi să diferențieze
între gândurile care îi pot ajuta și cele care nu sunt
folositoare, dezvoltând strategii pentru generarea
unor gânduri funcționale, prin restructurare cogni-
tivă. Un alt scop este dezvoltarea de abilități pentru
construirea și consolidarea relațiilor, prin antrenarea
abilităților sociale, comunicării și asertivității (3).
Terapia interpersonală este o terapie limitată în
timp, de obicei fiind nevoie de 16 ședințe săptămânale.
Terapia a fost dezvoltată pentru tratamentul depre-
siei, eficacitatea ei fiind clar dovedită. Ea abordează
relațiile interpersonale curente, axându-se pe episodul
depresiv actual. Cele patru arii care sunt utilizate în
terapie sunt: tranziția de roluri, rezolvarea conflictu-
lui persistent (cu persoanele din jur), învățarea de a
trăi cu o pierdere după o perioadă de doliu, stabilirea
și menținerea relațiilor importante (2,3,6).
Există dovezi care atestă beneficiul terapiei psi-
hodinamice individuale în tratamentul depresiei,
fiind utilă în schimbarea convingerilor depresive ale
pacientului, a așteptărilor legate de lumea înconjură-
Anul XIV • Nr. 53 (2/2018)
psihiatru
toare și a ideilor legate de sensul vieții și inutilitate.
Ea subliniază rolul subiectivității, interiorizării,
intenției și a sensului personal în stările afective (2,6).
În ceea ce privește medicația, inhibitorii selectivi
ai recaptării serotoninei (SSRI) au o rată bună de
răspuns (40-70%), însă și răspunsul la placebo este
destul de crescut (30‑60%) (2) . Efectul placebo este
mai crescut la copii și adolescenți decât la adulți,
dar antidepresivele nu sunt mai eficiente decât pla-
cebo în depresia moderată, însă par mai eficace în
depresia severă (3). Fluoxetina este singura substanță
ce s-a dovedit că are o eficacitate mai bună față
de placebo și este printre singurele medicamente
aprobate de FDA (Food and Drug Administration)
(2,7)
pentru tratamentul depresiei la copiii de peste 8
ani. Cealaltă moleculă aprobată este reprezentată de
escitalopram, pentru tratamentul depresiei copiilor
de peste 12 ani (3,7).
Deși trazodona nu este aprobată în tratamentul
depresiei la copii și adolescenți, ea este utilizată „off-
label“ ca sedativ hipnotic pentru tinerii ce suferă de
depresie și anxietate, fiind recomandată copiilor de
peste 6 ani, în doze începând de la 1,5-2 mg/kgc/zi,
divizate, până la maximum 6 mg/kgc/zi (7).
Studiul TADS (Treatment for Adolescents with De-
pression Study) a arătat că tratamentul combinat
(fluoxetină și terapie cognitiv-comportamentală) este
superior monoterapiei în tratamentul depresiei la
adolescenți(1). Studiile de follow-up au arătat că majo-
ritatea adolescenților ajung în remisiune și că aceasta
poate fi prelungită cu tratament pe termen lung (7).
Studiul A DA PT (Adolescent Depression and
Psychotherapy Trial) a inclus și participanți cu ideație
suicidară, comportament autovătămător, depresie
cu elemente psihotice și tulburări de conduită și a
evaluat adăugarea terapiei cognitiv‑comportamen-
tale la tratamentul cu un SSRI. La finalul celor 28
de săptămâni de studiu, ambele grupuri au avut o
îmbunătățire bună sau foarte bună a simptomelor (7,8).
Spre deosebire de medicația disponibilă adulților,
în cazul copiilor și adolescenților nu se recomandă
utilizarea antidepresivelor triciclice, inhibitorilor
recaptării serotoninei și norepinefrinei, inhibitori-
lor de monoamin‑oxidază sau a altor antidepresive
(agomelatina, buspirona, vortioxetina) deoarece fie
nu au efect fie riscul utilizării lor este prea mare (2,3,7).
În ceea ce privește efectele adverse, SSRI-urile
pot duce la agitație, akatisie, coșmaruri, tulburări
gastrointestinale, iritabilitate sau dezinhibiție. În
ceea ce privește riscul suicidar, datele sunt contra-
dictorii. Într-o metaanaliză a FDA a existat o creștere
pe termen scurt (2%) a ratelor suicidalității (ideație
autolitică, tentative), dar nu a fost niciun caz raportat
de suicid. Dintre antidepresive, venlafaxina și f luo-
xetina au arătat o asociere semnificativă statistic
cu rata suicidalității(2,3). Toate evenimentele adverse
raportate la venlafaxină au fost legate de ideație, și nu
de comportament. Alte studii(2) au arătat o creștere a
incidenței tentativelor suicidare doar imediat înainte
23
sinteze terapeutice
de începerea tratamentului farmacologic sau a psi-
hoterapiei și îmbunătățirea ideației suicidare după
inițierea tratamentului.
Tratamentul trebuie să fie utilizat cel puțin 4 săptă-
mâni cu doze adecvate și tolerabile, iar răspunsul clinic
să fie evaluat la intervale de câte 4 săptămâni, când
se va evalua și riscul suicidar. Dacă nu s-a obținut un
răspuns complet, se pot crește dozele. Cu toate acestea,
dacă după 8 săptămâni nu s-a obținut un răspuns,
poate fi nevoie de tratament alternativ, scopul fiind ca
după 12 săptămâni de tratament să existe o remisiune
a simptomelor (2,3). Se recomandă ca tratamentul să fie
continuat cel puțin 6 luni după obținerea remisiunii
simptomelor, iar încetarea tratamentului să se facă
gradual. Fluoxetina este singura moleculă la care
încetarea tratamentului se poate face dintr-o dată,
deoarece are un timp de înjumătățire mai mare (2,3).
Dacă se ridică problema rezistenței la tratament,
trebuie evaluate doza medicamentului și aderența
la tratament. Dacă pacientul a fost tratat cu doze
corespunzătoare, pe o perioadă corespunzătoare
de timp (8-12 săptămâni) sau după 8-16 ședințe de
terapie cognitiv-comportamentală sau interpersonală
și încă 8-12 săptămâni de tratament cu un alt antide-
presiv sau terapie de augmentare cu altă medicație/
psihoterapie, iar simptomele persistă, se va aduce în
discuție depresia rezistentă la tratament (3). În acest
caz, se poate discuta despre optimizarea tratamen-
1. TADS Team. The Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS). Long
Bibliografie
term effectiveness and safety outcomes. Archives of General Psychiatry. 2007;
64:1132-1144
2. Birmaher B, Brent D. Practice Parameter for the Assessment and Treatment of
Children and Adolescents with Depressive Disorders. Journal of the American
Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2007;46(11):1503-1526.
3. Rey JM, Bella-Awusah TT, Jing L. Depression in children and adolescents. In Rey
JM (ed), IACAPAP e-textbook of Child and Mental Health, Geneva: International
Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions; 2015.
4. Jans T, Vloet TD, Taneli Y, Wanke A. Suicide and self-harming behaviour. In Rey
JM (ed). IACAPAP e-textbook of Child and Mental Health, Geneva: International
Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions; 2018.
5. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Depression in
24
tului (extinderea medicației inițiale, cu ajustarea
dozei, adăugarea de psihoterapie), schimbarea cu
un alt agent din aceeași clasă sau o clasă diferită ori
augmentarea tratamentului. Nu există însă studii care
să valideze aceste practici în populația pediatrică (2,3).
Deși este utilizată în tratamentul depresiei rezis-
tente la tratament în cazul adulților, terapia electro-
convulsivă este intens dezbătută în cazul copiilor
și adolescenților, fiind interzisă utilizarea ei pentru
copiii prepubertali. Terapia cu lumină este utilizată
pentru tratamentul tulburării afective sezoniere și
se poate să fie eficientă și în cadrul tulburărilor ne-
sezoniere, mai ales în cazul persoanelor în vârstă (3).
Alte tratamente evaluate ca fiind eficace în tra-
tamentul depresiei sunt: sunătoarea, acizii grași
Omega-3, s-adenozil metionina și exercițiul fizic,
fără a exista date despre efectul lor asupra populației
tinere (3). De asemenea, se ia în considerare și efectul
deficienței de vitamina D asupra simptomelor depre-
sive la copii și adolescenți (9).
Tulburarea depresivă este o tulburare recuren-
tă, episodică, care duce la deficite importante în
funcționarea socială și ocupațională, la o calitate a
vieții scăzută la vârsta adultă, fiind necesare prevenția
și o evaluare corespunzătoare și la nivelul serviciilor
de asistență primară, fiind cunoscut faptul că atât
copiii, cât și adolescenții își maschează cu ușurință
simptomele. n
children and young people: identification and management 2017
6. Yakeley J, Johnston J, Adshead, G, Allison L. Medical psychotherapy. New York:
Oxford University Press. 2016
7. Klykylo W, Green W, Bowers R, Weston C, Jackson J. Green’s child and adolescent
clinical psychopharmacology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
2014.
8. Goodyer I, Dubicka B, Wilkinson P, Kelvin R, Roberts C, Byford S et al. A
randomised controlled trial of cognitive behaviour therapy in adolescents
with major depression treated by selective serotonin reuptake inhibitors. The
ADAPT trial. Health Technology Assessment. 2008;12(14).
9. Föcker M, Antel J, Grasemann C et al. BMC Psychiatry (2018) 18: 57. https://doi.
org/10.1186/s12888-018-1637-7
Reclamă Psih 53(2)0103
Anul XIV • Nr. 53 (2/2018)
 Forum

Ediția a IX-a

Reabilitarea în psihiatrie
17 noiembrie 2018
Hotel Ramada Parc, București
 psihopatologie
Semnificaţia adaptativă
a depresiei omenești
Mircea Lăzărescu, Abstract
Ioana-Alexandra
Riviș The article focuses on the characteristics of depression from
the cultural evolutionary perspective. The psychopathological
Universitatea de Medicină
și Farmacie „Victor Babeș“, depression is conceived as derived from the normal
Timișoara manifestations of depression, which have an adaptive
Autor corespondent: role in grieving, failure and various losses. The significance
Mircea Lăzărescu of the inhibited withdrawal in depression is to allow
E-mail: mlazarescu123@gmail.com collectedness, recovery and reorganisation for a person with
an “existentially amputated” psyche. It is believed that the
models proposed by the classical evolutionary theory – such
as submission, energetic recovery etc. – must be completed
with the interpretation of human psyche characteristics.
Keywords: depression, evolutionary psychopathology,
antropology
Primit:
20.03.2018 Adaptive significance of human depression
Acceptat: Suggested citation for this article: Lăzărescu M, Riviș IA. Adaptive significance of human depression. Psihiatru.ro. 2018;53(2):26-29.
10.06.2018
Termenul de depresie l-a înlocuit, în secolul al XIX-lea,
când s-a constituit semiologia psihiatrică, pe cel de me-
lancolie, utilizat încă din Antichitatea greco-romană(1).
În perioada elenistă, în cadrul medicinei hipocratico-
galenice a celor patru umori, melancolia desemna atât
unul dintre cele patru temperamente – alături de cel
sangvinic, coleric și flegmatic –, cât și o tulburare mala-
divă constând în tristețe anxioasă, însoțită de inhibiție
sau agitație, eventual de idei de persecuție(2).
În Renașterea europeană, conceptul de melancolie
este reactivat, în ambele sale sensuri. În mod deosebit,
temperamentul melancolic a prezentat un interes spe-
cial. În Florența condusă de familia Medici, Marsilio
Ficino, conducătorul Academiei Platoniciene, inter-
pretează temperamentul melancolic din perspectiva
tipologiei zodiacale, în cadrul căreia el s-ar conjuga
cu planeta Saturn (3). Melancolicul saturnian – cu care
Ficino se identifică, după opinia lui Culianu – are nu
doar caracteristicile tradiționale ale melancoliei (e
slab, sumbru, stângaci, fără vlagă) ci, în plus, are și
o specială propensiune spre contemplare metafizică,
raționament abstract și creativitate teoretică. Inter-
pretarea lui Ficino, reluată de Agrippa von Nettesheim
și concretizată în gravurile cu titlul Melancolia ale
lui Dürer, au stat la baza asocierii dintre această
predispoziție suf letească și înțelepciune, în sensul
meditației Eclesiastului: „Toate sunt deșertăciune și
vânare de vânt“.
O a doua secvență postrenascentistă se referă la
ampla elaborare a lui Richard Burton, intitulată
„Anatomia melancoliei“(4). Discursul autorului britanic
26
Rezumat
Articolul abordează specificul depresiei omenești din
perspectivă evoluționist-culturală. Depresia psihopatologică
e concepută ca derivând din manifestările normale ale
depresiei, ce apare cu sens adaptativ în doliu, eșec și diverse
pierderi. Semnificația episodului de retragere inhibată
a depresiei ar fi cea de a permite o reculegere, refacere și
reorganizare pentru o persoană cu un psihism „amputat
existențial“. Se consideră că modelele avansate de doctrina
evoluționistă clasică, ce fac apel la psihobiologie – așa cum ar
fi sumisiunea, refacerea energetică etc. –, se cer completate cu
o interpretare a specificului psihismului uman.
Cuvinte-cheie: depresie, psihopatologie evoluționistă,
antropologie
ne poartă prin toate ungherele sufletului omenesc;
desigur, în tonalitatea minoră a unor culori întune-
cate. Melancolia apare acum ca fiind mai mult decât
o boală sau un temperament; ea este o dimensiune
structurală a existenței omenești zilnice, îndreptățind
zicala „cine a suferit mult a trăit mult“. Orientarea
spre înțelepciune nu e neglijată nici de Burton, ca un
fel de replică la Moriae Encomium a lui Erasmus, care
se desfășoară într-o atmosferă veselă, ludică, chiar
euforică, hipomaniacală (5).
În secolul al XIX-lea, depresia a devenit în mod
oficial un sindrom psihopatologic, fiind conjugată
cu mania în cadrul bolii maniaco-depresive, boală
clasificată de Kraepelin ca una dintre cele două psi-
hoze endogene, alături de schizofrenie. La începutul
secolului XX se reia meditația asupra corelației de-
presiei medico-psihiatrice cu cea normală; dar acum
nu atât din perspectivă caracterologică, ci din cea a
episodului depresiei reactive. Aceasta este inclusă în
„reacțiile comprehensiv anormale“ ale lui Jaspers (6).
Un doliu foarte intens și prelungit, deși este com-
prehensibil, e dezadaptativ. Accentul fiind pus pe
comprehensibilitatea empatică, viziunea lui Jaspers
nu deschide însă, automat, calea spre semnificația
trăirilor. Astfel încât la întrebarea „de ce e omul trist
când pierde pe cineva drag?“, răspunsul firesc de acum
100 de ani ar fi fost „pentru că așa e natura umană“.
Pe de altă parte, depresia e comentată la începutul
secolului XX de psihanaliza lui Freud ca un fel de „me-
canism de apărare“; cu ideea că pierderea unei ființe
de atașament – adică doliul – este o situație care se
Anul XIV • Nr. 53 (2/2018)

cere „metabolizată“. Intuiția freudiană se corelează
cu sensul adaptativ al conduitei de doliu, pe care-l va
revendica ulterior evoluționismul.
Finalul secolului XX a condus la o analiză nuanțată
a condițiilor psihosociale care favorizează depresia de
intensitate clinică, evantai în care se înscriu pierderile,
eșecurile, epuizările, dar și vulnerabilitatea de fond
și circumstanțială, condiționată de reducerea rețelei
de suport social(7). Secolul XXI a adus în discuție per-
spectiva evoluționistă în psihologie și psihopatologie.
Conform acestei doctrine, psihopatologia derivă din
manifestarea disfuncțională a unor structuri psihoan-
tropologice adaptative, care, dată fiind valoarea lor
pentru individ și specie, sunt selecționate și trans-
mise transgenerațional. Transmiterea se realizează
prin moduli psihocerebrali, care sunt suportul unor
disponibilități de raportare adecvată, în anumite ti-
puri de împrejurări existențiale. Așa ar fi anxietatea
în condițiile unei ambianțe periculoase, fuga în fața
unei amenințări serioase, sumisiunea în raport cu
un agresor care se impune. Psihopatologia ar consta
dintr-o manifestare simplificată și rigidă a acestor
disponibilități, în lipsa unei solicitări corespunză-
toare. Structura funcțională adaptativă latentă – în
cazul de față, cea a retragerii inhibate de tip pasiv – se
autonomizează, manifestându-se ca sindrom psiho-
patologic. Ea acaparează întreg psihismul, conducând
la o stare maladivă dezadaptativă. Depresia umană
s-ar înscrie și ea în această schemă (8,9,10,11,12).
Evoluționismul a încercat să găsească în lumea
biologică echivalențe adaptative pentru retragerea
inhibată care se manifestă în depresia umană. Hiber-
narea e destul de sugestivă, ca răspuns la reducerea
resurselor și la alte adversități bioclimaterice. Dar
ea e puțin aplicabilă la om, eventual doar în depresia
sezonieră. Inhibiția și evitarea solicitărilor mai sunt
adaptative pentru situația injuriilor corporale și a
bolilor, deși și această semnificație pare secundară
în antropologie. Mulți evoluționiști au insistat asupra
inhibiției submisive care rezultă din înfrângerea în
confruntare, un astfel comportament inhibând agre-
sivitatea. În aceeași direcție a fost invocat „reflexul
de moarte“ („Totstellreflex“) din biologie, și faptul că
prădătorii – cu mici excepții – nu mănâncă animale
moarte. Dar acest model comportamental pare să
intervină în psihologia umană – așa cum atrăgea
atenția Kraetschmer în 1920 – mai ales pentru a atrage
compasiune și îngrijire din partea celorlalți; mecanism
care ar sta la baza manifestărilor conversive, și nu a
celor depresive (13-19).
Mecanismele adaptative și structurile funcționale
care le susțin nu pot fi transpuse automat din plan
biologic – chiar din cel al mamiferelor superioare – la
om. E necesar să se descifreze prezența și manifesta-
rea acestora la nivelul psihismului specific uman. Or,
aceasta presupune luarea în considerare a lui Homo
sapiens de după „revoluția cognitivă“ din urmă cu
70 000 deani, care a instituit limbajul narativ și vizarea
transcendenței prin mit. Și, mai ales, cea a omului
Anul XIV • Nr. 53 (2/2018)
psihiatru
cultural, de după revoluția agricolă, care l-a fixat în
așezări cu structuri sociale ierarhizate și polarizate
între o zonă intimă și una publică (20).
Un model semnificativ în această direcție este
reacția de doliu.
v
Similitudinea dintre depresia patologică și reacția
normală de doliu a fost remarcată de mult timp. Și,
așa cum s-a menționat, Freud a comentat-o în cadrul
psihanalizei. Dar doliul uman nu are echivalent în
biologie. El presupune un psihism capabil de metare-
prezentări, de cultul strămoșilor și de invocarea zeilor.
Când moare o persoană a tribului sau a comunității,
în eveniment nu e implicat doar partenerul. Ritualul
înmormântării privește întregul grup familial și de
cunoștințe. Întreaga rețea socială a defunctului vine
pentru a-l petrece pe ultimul drum. Iar decedatul va
rămâne în memoria acestora, la fel cum mormântul
său rămâne în cimitir. În măsura în care este vorba
despre o personalitate marcantă, ea va continua să
fie prezentă în cronici și biografii. În sfârșit, cu oca-
zia înmormântării sunt invocați zeii comunității și
legenda mitică ce susține ritualul sacral. Prin toate
aceste aspecte, condiția biologică e transgresată.
Cu ocazia morții și a înmormântării cuiva, desigur
că cele mai afectate sunt persoanele din cercul intim
de atașament: partenerul de viață, părinții, copiii.
Aceștia sunt cei care vor purta, un timp, doliu după
cel decedat. Condiție respectată de comunitate, care
are definit în structura funcționării sale un astfel
de statut și rol social. Din perspectivă subiectivă,
intervine la acest nivel un alt specific al psihismului
uman, corelat modelului special de atașament care
se dezvoltă pe parcursul antropogenezei.
Atașamentul e caracteristic tuturor mamiferelor.
În cazul omului – care are o transmitere genetică
de tip K, cu puțini urmași și investisment parental
pronunțat – se impune ca o caracteristică, nașterea
prematură, datorată creșterii exponențiale a creierului
(capului) și poziției bipede a mamei; astfel, o mare
parte a maturării cerebrale se petrece în condițiile
extrauterine ale maternității și contactelor strânse cu
părinții educatori. Prezența proximă și permanentă,
formatoare, a psihismului matern, este în consecință
introjectată în însăși structura psihismului copilului,
în instanța pe care Bowlby a numit-o „internal working
model“. Persoana de atașament este prezentă în mintea
copilului, chiar când ea nu e prezentă fizic. Modelul
ontogenetic formator al atașamentului infantil se
reia în atașamentul față de partener al adultului. Max
Scheler spunea că, în cazul dragostei, cele două euri
se interpătrund într-o comuniune duală, sporindu-se
unul pe altul.
În aceste condiții, pierderea unei persoane de
atașament conduce la o „amputare existențială“. La
fel ca în cazul unei răni care afectează corporalitatea,
e nevoie de o perioadă de refacere a defectului psiho-
logic astfel instalat, timp în care solicitarea trebuie
27
psihopatologie
să fie redusă, mai ales în plan interpersonal. Perioada
e necesară mai ales pentru ca persoana să-și poată
metaboliza trecutul și reintegra, într-o nouă formulă,
istoria existenței sale duale cu partenerul.
Cu tot specificul antropologic menționat al depresiei
de doliu, ideea evoluționistă privitoare la preexistența
și utilizarea unei structuri funcționale adaptative a
depresiei poate fi menținută. Trăirea depresiei, cu
ansamblul manifestărilor sale comportamentale și
subiective, nu este o creație ab novo care se petrece
odată cu acest eveniment, ci se poate considera că o
„structură funcțională general‑adaptativă a depre-
siei“ este apelată, adusă în primplan și utilizată. În
condițiile menționate, modulul depresiv se impreg-
nează cu specificul situației de doliu.
v din fenomenalitatea vieții sociale. Fiind rezultatul unei
O altă condiție a existenței umane care poate fi pusă
în relație comprehensibilă cu depresia este eșecul.
O primă variantă, care ar putea fi corelată cu manifes-
tările psihobiologice, este înfrângerea într-o confruntare.
În biologie, aceasta conduce la o sumisiune inhibată.
S-a menționat deja că psihopatologia evoluționistă s-a
străduit să facă o apropiere între situația sumisiunii și
depresie. Această apropiere este însă exterioară și su-
perficială, destul de puțin acoperită simptomatologic și
neadecvată fenomenologic. În depresia umană nucleară,
subiectul nu se simte supus și dependent de altul/alții.
El e rupt de prezent, de prezența la lume, manifestând
o retragere socială, cu refuzul contactului și cu repliere
pe sine. Depresivul autentic, chiar și în normalitate,
nu mai dorește să întâlnească alți oameni, de care se
simte deranjat. Ceea ce e cu totul altceva decât condiția
sumisiunii. Totuși, în cazul depresiei consecutive unei
înfrângeri într-o confruntare, poate apărea o trăire
relațională. Dar aceasta e corelată sentimentului de
umilire și rușine creat de o astfel conjunctură, și nu de-
presiei propriu zise. Victoria – mai ales în confruntările
din spațiul public și în mod eminent în cele militare – se
articulează cu gloria și cu sentimentul creșterii stimei de
sine. Înfrângerea induce, la polul opus, scăderea stimei
de sine și desconsiderarea publică, eventual dispreț,
oprobriu, înjosire. Consecutiv, poate să apară un sen-
timent senzitiv de relație, cu impresia de a fi în centrul
unui comentariu public nefavorabil. Dar acest aspect e
distinct de trăirea propriu-zisă a depresiei.
Menționatul sindrom senzitiv relațional este de altfel
aproape specific situațiilor sociale în care subiectul își
pierde onoarea sau o poziție socială înaltă care susține
un respect public special. În aceste împrejurări, el se
simte devalorizat atât în fața propriilor ochi, cât și în
ai altora. De unde impresia că e privit cu insistență
și în mod disprețuitor, că alții râd și își bat joc de
el(21). Împrejurarea dezonoarei publice e însoțită de
trăiri negative, inclusiv depresie. Ea conduce frecvent
la ideație suicidală și chiar la suicid realizat. Iar în
unele împrejurări sinuciderea de onoare este chiar
ritualizată. Dar trăirea negativă consecutivă pier-
derii onoarei se îndepărtează de varianta standard
28
a depresiei, care se prezintă ca o „stare“ prelungită
de inhibiție, cu repliere pe sine și dezinteres față de
cei din jur.
v
Depresia propriu-zisă se poate instala în urma unui
eșec, adică a neîmplinirii unui proiect a cărui realizare
subiectul și-l dorea. Proiect în care el investește afecti-
vitate, energie, resurse și timp, crezând și sperând că
va ajunge la un rezultat pozitiv. Un astfel de eșec este
mai puțin corelat cu un eveniment exterior sesizabil
de cei din jur, care nu cunosc proiectele, dorințele și
expectațiile intime ale subiectului. Uneori, reacția la eșec
se manifestă tocmai în condițiile în care din punct de
vedere evenimențial „nu se întâmplă nimic“. Adică nu se
împlinește obiectivul proiectului care ar fi schimbat ceva
investiții psihoafective prelungite, reacția depresivă după
eșec se petrece, de asemenea, într-un plan profund și este
mai durabilă. La fel ca în cazul pierderii unei persoane
de atașament, retragerea inhibată consecutivă eșecului
are un sens adaptativ. Ea este necesară și utilă nu doar
pentru ca subiectul să se acomodeze cu noua situație, să
se împace cu ea. Și nici doar pentru a-și reface energiile
consumate. Deși contează și aceste aspecte, în acest sens
s-a descris o depresie de epuizare. Esențial este faptul
de a-și acorda un răgaz pentru analiza celor petrecute,
în vederea unei reculegeri și reorganizări, pentru a se
putea lansa într-un nou proiect de durată, pe o nouă
direcție, pe un nou drum de viață, cu mai mari șanse de
realizare. Fără retragerea inhibată și replierea pe sine a
perioadei depresive, existența personală devine lipsită
de un teren solid, pentru relansări în urma eșecurilor.
Depresia este deci utilă adaptativ.
O persoană poate trăi diverse tipuri de eșecuri. Poate
fi vorba despre un eșec în dragoste sau în căsătorie.
Există eșecuri în afaceri și diverse întreprinderi per-
sonale, în redactarea unui studiu sau în împlinirea
unei creații artistice. Încrederea într-o altă persoană
sau chiar într-o ideologie se poate încheia cu un eșec,
lăsând un „gust amar în gură și în suflet“. Bilanțurile
existențiale pot fi de împlinire sau de eșec. Toate aceste
aspecte fac parte din trama existenței cotidiene, firești,
a oamenilor. De aceea, retragerea inhibată depresivă
este un model adaptativ indispensabil.
Ideea – care a devenit un loc comun – că depresia
se instalează după pierderi este, desigur, adevărată.
Doliul se referă la pierderea unei persoane apropiate
afectiv, de atașament. Eșecul exprimă, ceva mai para-
doxal, pierderea a ceva ce subiectul dorea să obțină și
să posede, ca pe un bun al său, dar care nu a mai fost
obținut. Chiar și persoana înfrântă într-o confruntare
a pierdut ceva, un rezultat pozitiv. De altfel, în jocu-
rile sportive care simulează tot felul de confruntări,
situația chiar astfel este definită: pierderea partidei.
Există, desigur, și sensuri mai diverse ale înțelesului
de pierdere, cum ar fi cel de pierdere a averii și a bu-
nurilor. Dar tot pierdere este și cea a poziției sociale
sau a onoarei, care a fost deja invocată. Apoi cineva își
Anul XIV • Nr. 53 (2/2018)

poate pierde „șansa de a...“ (faptul se referă la variate
situații). Sau își pierde patria ori idealurile.
Pierderile sunt nu doar variate, ci și firești în viața
oamenilor, la fel ca eșecurile. În mod repetat, de-a lungul
vieții, oamenii tot pierd câte ceva, după cum și câștigă. Ei
trec prin multiple eșecuri și împliniri. Depresia corelată
pierderilor și eșecurilor este exersată continuu, jucând
rolul său adaptativ de-a lungul ciclurilor existenței umane.
De aceea, în orice om se constituie, odată cu structura-
rea personalității, și o structură funcțională adaptativă
a depresiei, care este apelată și pusă în funcțiune, ca un
instrument necesar și util, ori de câte ori e necesară o
refacere sufletească cu sens. Desigur, acest instrument
psihic aflat la dispoziția fiecăruia se actualizează de
fiecare dată într-o modalitate suplă, dimensionată în
raport și interconectată cu parametrii situației care o
apelează. Dar, ea preexistă ca o potență permanentă, ca
un „organ psihic funcțional“ în fiecare din noi.
1. Berrios GA. The history of mental symptoms. Cambridge University Press. 1996.
Bibliografie
2. Goodwin FK, Jamison KR. Manic Depressive Illness. Oxford University Press. 2007.
3. Culianu IP. Eros și Magie în Renaștere. 1484. Ed. Nemira 1994; București.
4. Richard Burton. Anatomia melancoliei. Ed. Herald 2016; București.
5. Erasmus. Elogiul nebuniei. Editura Științifică. 1959; București.
6. Jaspers K. Algemeine Psychopatologie. Ed. Springer. 1965; Berlin, 8 Aufl.
7. Lăzărescu M. Bazele psihopatologiei clinice. Ed. Academiei Române. 2010;
București.
8. Buss DM. Evolutionary Psychology: the new science of the mind, second ed. Allyn
and Bolton. 2004; Boston.
9. Cartwright J. Evolution and Human Behaviour. Darwinian Perspectives on Human
Nature. MacMillon. 2000; London.
10. Cosmides BJ, Tooby L et al. The adapted mind. Evolutionary psychology and
generation of culture. Oxford University Press. 1992; New York.
11. Nesse RM. Evolutionary biology: a basic science for psychiatry. World Psychiatry.
2002; 1:7.
12. Brüne M. Textbook of Evolutionary Psychiatry – The Origins of Psychopathology.
Oxford University Press. 2008; New York.
Anul XIV • Nr. 53 (2/2018)
psihiatru
Condiția psihopatologică distorsionează manifes-
tarea acestei structuri funcționale adaptative, la fel
cum o distorsionează pe cea a anxietății, suspiciunii,
euforiei sărbătorești ș.a.m.d. Acești „moduli psihoan-
tropologici“ ajung acum să se manifeste autonom și
rigid, dediferențiat și intens, cu o spontaneitate care
ignoră apelul situațional comprehensibil, și într-o
variantă ce monopolizează viața psihică a persoanei
în sens disfuncțional.
Psihopatologia evoluționist‑culturală nu poate
ignora specificul existenței umane, apelând doar la
modele biologice. Psihopatologia are nevoie de tot
mai diversificate cunoștințe de biochimie a creierului
uman, dar și de o transparentă descifrare fenomeno-
logică a normalității acestui om cultural, cu toate
caracteristicile pe care i le imprimă modernitatea.
Om care suntem, de fapt, „noi“.
Fiecare dintre noi. n
13. Lăzărescu M. Psihopatologia evoluționistă și depresia. Psihiatru.ro. 2009; 19(4): 22-27.
14. Kinney DK, Tanaka M. An Evolutionary Hypothesis of Depression and its
Symptoms. Adaptative value and risk factors. J Nerv Ment Dis. 2009; 197:561-
567.
15. Nesse RM. Is depression an adaptation? Arch. Gen. Psychiatry. 2000;57:14-20
16. Wolpert L. Malignant Sadness. The Anatomy of Depression. Forber and Forber.
2001; London.
17. Wilson DR, Cory GA. The Evolutionary Epidemiology of Mania and Depressia. The
Edwin Mellan Press. 2007.
18. Kretschmer E. Hysteria, Reflex and Instinct. Philosophical Library. 1923/1960;
New York.
19. Lăzărescu M. Tulburarea bipolară în perspectiva psihopatologiei. Doctrina
evoluționistă și fenomenologia existențialistă. Revista Română de Psihiatrie.
2011; nr. 1 și nr. 2.
20. Harari YH. Sapiens. Scurtă istorie a omenirii. Ed. Polirom. 2017; Iași.
21. Lăzărescu M. Personalitatea evitantă și fobia socială în corelația lor cu rușinea.
În: Aurel Nireșteanu (Ed.) Persoana umană, model de diversitate antropologică.
Ed. University Press. 2017; Tg. Mureș
Reclamă Psih 53(2)0104
29
 clinic

„Părinţii mei chiar sunt canibali.“

Schizofrenie paranoidă și tulburare
de personalitate narcisică
Lia Șchiopu, Abstract Rezumat
Robert Zgarbură,
Alexandru Iacobiță, The current article describes the case of a 35-year- Prezentăm cazul unui pacient în vârstă de 35 de ani, diagnosticat
old patient, diagnosed with paranoid schizophrenia cu schizofrenie la vârsta de 22 de ani, cu o personalitate
Petrică Felea, at the age of 22, with premorbid disharmonious premorbidă dizarmonică, cu polimorfism predominant narcisic,
Ana Giurgiuca personality traits, prevailing narcissistic, with partially cu o evoluție remitentă parțial, cu multiple recăderi psihotice,
UMF „Carol Davila“, remitted psychotic symptoms during the course fără răspuns la tratamentul psihotrop din 2015. Studiile clinice
București of illness and treatment resistant since 2015. arată că aproximativ 20% dintre pacienții diagnosticați cu
Autor corespondent: The research studies show that almost 20% of patients schizofrenie sunt rezistenți la tratamentul cu neuroleptic
Ana Giurgiuca with schizophrenia do not respond to the antipsychotic și continuă să prezinte idei delirante, halucinații, tulburări
E-mail: ana.giurgiuca@gmail.com
treatment, continuing to exhibit hallucinations, formale de gândire sau comportament dezorganizat.
delusions, disorganized speech and behavior. Strategiile actuale de tratament includ schimbarea agentului
The actual treatment strategies recommend switching antipsihotic, administrarea în doze mari a neurolepticului
between antipsychotic treatments, dose increase, atipic, inițierea unui trial cu clozapină, augmentarea
treatment initiation with clozapine or clozapine clozapinei sau a altui antipsihotic atipic, precum și terapia
augmentation and cognitive behavioral therapy. cognitiv-comportamentală.
Keywords: treatment resistant schizophrenia, Cuvinte-cheie: schizofrenie rezistentă la tratament,
narcissistic personality disorder, hallucinations, delusions, tulburare narcisică de personalitate, halucinații, idei
disorganized speech and behavior, therapeutic strategies delirante, comportament dezorganizat, strategii terapeutice
Primit:
30.05.2018 Paranoid Schizophrenia and Narcissistic Personality Disorder
Acceptat: Suggested citation for this article: Șchiopu l, Zgarbură R, Iacobiță A, Felea P, Giurgiuca A. Paranoid Schizophrenia and Narcissistic Personality Disorder.
7.06.2018 Psihiatru.ro. 2018;53(2):32-35.

Motivele internării Din relatările tatălui și ale fratelui se obțin următoa-

Pacientul V.A., în vârstă de 35 de ani, este adus
la camera de gardă a Spitalului Clinic de Psihiatrie
„Profesor Doctor Alexandru Obregia“ de către serviciul
de ambulanță, pacientul fiind internat nonvoluntar
pentru agitație psihomotorie, ideație delirantă poli-
morfă, de grandoare („eu pot citi acte false, am lucrat
la CIA“, „sunt medic psihiatru și am venit la spital
pentru a fi avansat în grad“), de persecuție și preju-
diciu („părinții vor doar banii mei…“, „…am 80000 de
euro în cont, nu vreau să mi-i ia…“), de infestare și de
contaminare („mi-am spălat mâinile în apă infectată
și acum infecția mi s-a răspândit în corp“), suspici-
ozitate marcată, comportament bizar, modificat în
context delirant, irascibilitate, critică absentă a bolii.
Antecedente heredocolaterale
Fără istoric familial de afecțiuni psihice docu-
mentate.
Antecedente personale patologice
2001 – luxație de gleznă stângă, imobilizată în atelă,
în cursul antrenamentelor pentru admiterea în cadrul
Academiei de Poliție.
Istoricul personal
V.A., născut în Brăila, la 12.07.1982, este fiul cel
mare dintr-o frăție de doi.
rele informații:
1989-1997 – Urmează o școală primară și generală în
județul Brăila, fiind un elev silitor, pasionat cu precădere
de istorie. Deoarece în familie existau persoane care lu-
crau în cadrul armatei, dezvoltă o afinitate particulară
pentru acest domeniu. Tatăl îl descrie ca pe un copil
ordonat, preocupat de studii și introvertit: „Stătea toată
ziua în casă să învețe“. Din relatări se observă că tatăl
încuraja acest comportament, fiind strict și autoritar,
interesat excesiv de performanțele școlare ale copiilor
lui. Mama nu se implica în situațiile cu încărcătură
emoțională puternică pentru pacient, această sarcină
revenindu-i tatălui. Fratele descrie relația dintre el și
pacient ca fiind una nu foarte apropiată, deseori pacientul
fiind complicele tatălui, în a-l disciplina pe fratele său
mai mic, considerat „oaia neagră a familiei“. Nu aveau
prieteni, nici pasiuni comune.
1997-2001 – Studiază la Liceul Militar Brăila, are rezul-
tate școlare foarte bune, se pregătește pentru a se înscrie
la Academia de Poliție „A.I. Cuza“, București. Cu o lună
înainte, în timpul antrenamentelor pentru proba spor-
tivă de admitere la Facultatea de ofițeri a Academiei de
Poliție, pacientul suferă un accident în urma căruia este
nevoit să schimbe specialitatea, optând pentru arhivistică,
susține examenul de admitere, sesiunea din vară, și este
respins. Ca urmare a acestui eșec, pacientul prezintă o
simptomatologie prodromală de tip paranoid. Împreună

32 Anul XIV • Nr. 53 (2/2018)


cu familia, decide să susțină în sesiunea de toamnă exa-
menul de admitere pentru Facultatea de Științe Politice
din Timișoara, unde este admis pe locul al doilea.
2001-2002 – Studiază științe politice la Universitatea de
Vest din Timișoara, fiind un student cu rezultate foarte
bune pe parcursul primului an de facultate.
2002 – Primește o ofertă, pe care o acceptă, să se
transfere la o facultate cu același profil, în București. În
timpul sesiunii de iarnă are loc primul episod psihotic.
2002-2006 – Finalizează studiile în 2004. Se înscrie la
studiile masterale, perioadă în care se angajează.
2007-2014 – Are multiple locuri de muncă, nereușind
însă să lucreze perioade lungi.
Din 2014, pacientul are perioade lungi de internare,
cu remisiuni parțiale și, ca atare, cu funcționalitate
socială redusă.
Istoric psihiatric
Debutul afecțiunii psihiatrice a fost în 2002, la vârsta
de 22 de ani, sub forma unui episod psihotic apărut în
contextul unei dificultăți în adaptarea la mediul de
viață într-un oraș nou, departe de familie, cu supraso-
licitare intelectuală, despărțirea de prietenă și grefat pe
o structură de personalitate cu trăsături dizarmonice
de tip narcisic. Debutul bolii a fost brusc, cu modificări
de comportament în context halucinator delirant. Paci-
entul nu interacționează cu familia și refuză asistența
medicală, fuge de acasă, declarând că părinții lui sunt
„canibali“. Este internat nonvoluntar la Spitalul de
Psihiatrie Brăila, timp de o lună, unde se constată un
tablou clinic de tip catatonic, cu negativism relațional
și alimentar și atitudini stereotipe. Inițial se instituie
tratament neuroleptic tipic (zuclopenthixol acetat-doză
totală de 150 mg), după care se trece la un tratament
neuroleptic atipic (olanzapină 15 mg/zi). Ca terapie
adjuvantă, se apelează la tratament ortotimizant (acid
valproic 300 mg/zi) și anxiolitic de tip benzodiazepinic
(alprazolam 1 mg/zi). Sub această schemă de tratament
episodul psihotic se remite. La externare primește tra-
tament de întreținere cu olanzapină 15 mg/zi.
După o perioadă de remisiune care durează apro-
ximativ trei ani, pacientul suferă o recădere în no-
iembrie 2006, survenită sub tratament de întreținere
cu olanzapină 5 mg/zi. Simptomatologia cuprinde
delir paranoid, dispoziție depresivă, anxietate, con-
duită bizară și motivații discordante. Nu răspunde la
creșterea dozei până la 15 mg, motiv pentru care se
decide asocierea cu aripiprazol 10 mg/zi. Se obține
o remisiune de calitate, pe durata următorilor nouă
ani mai prezintă doar o scurtă recădere în 2010, în
contextul scăderii dozelor de întreținere.
Evoluția bolii ia o turnură nefavorabilă începând cu
aprilie 2015, când suferă o recădere cu următoarele
manifestări: halucinații auditive, delir paranoid, afect
tocit și inadecvat, comportament bizar, insomnie,
dromomanie. Simptomatologia nu răspunde la tra-
tament. Pe parcursul următoarelor luni se încearcă
o serie de neuroleptice:
Intervalul 16.04.2015-25.05.2015: quetiapină 600 mg/‌zi,
răspuns nesatisfăcător.
Anul XIV • Nr. 53 (2/2018)
psihiatru
Intervalul 26.05.2015-14.06.2018: aripiprazol-de-
pot 400 mg/30 zile + Olanzapină 15 mg/zi, răspuns
nesatisfăcător.
Intervalul 15.06.2015-07.08.2015: sunt probate mai multe
neuroleptice (ziprasidonă 80 mg/zi, paliperidonă 12 mg/zi,
clozapină 25 mg/zi, risperidonă 6 mg/zi). În cursul acestui
interval (luna iulie) documentele medicale atestă apariția
unui sindrom neuroleptic malign, dezvoltat la trecerea
de la paliperidonă la clozapină. La externare rămâne sub
tratament cu Risperidonă soluție orală 6 ml/zi.
În 02.10.2015 dezvoltă ginecomastie sub tratament
cu risperidonă 6 ml/zi, motiv pentru care se trece la
Paliperidonă 6 mg/zi 10 zile, apoi 9 mg/zi 20 de zile.
Tratamentul cu paliperidonă se dovedește insufici-
ent, în 16.10.2015 dezvoltă un episod psihotic acut cu
refuz terapeutic. Se crește doza de paliperidonă până
la 12,5 mg/zi, fără răspuns. Se adaugă olanzapină
20 mg/zi, asociere la care se obține un răspuns parțial.
La câteva luni urmează o nouă recădere (17.04.2018),
tiparul de evoluție devine caracterizat de internări
numeroase, perioade scurte de ameliorare obținute cu
greu, doar cu asocieri de neuroleptice și reacții adverse
la tratamentul antipsihotic. Perioade scurte de ameli-
orare mai pot fi documentate până în noiembrie 2016,
moment din care pacientul se găsește într-un episod
psihotic care nu răspunde la intervențiile medicale.
Rezumând, pacientul are 20 de internări docu-
mentate în serviciul de psihiatrie, dintre care 17 au
survenit în intervalul 2015-2018.
Episodul actual
Episodul actual începe printr-o internare în spitalul
Spitalul de Psihiatrie „Sfântul Pantelimon“ din Brăila,
în 29.01.2018, pentru: idei delirante persistente, suspi-
ciozitate, bizarerii comportamentale, efecte secundare
extrapiramidale ale tratamentului neuroleptic cu Clo-
zapină 500 mg/zi și amisulprid 400 mg/zi. Se renunță
la amisulprid și se reduce doza de clozapină la 100 mg/
zi, schemă de tratament sub care evoluția este trenan-
tă. Pacientul părăsește spitalul fără aviz medical în
11.03.2018. Ajunge în București, unde este inițial internat
la Spitalul Universitar de Urgență Militar Central „Doctor
Carol Davila“, ca urmare a unui accident minor soldat
cu escoriații la nivelul mâinilor și capului, pe care paci-
entul le interpretează delirant („M-am zgâriat și mi s-a
îmbolnăvit sângele“), motiv pentru care este transferat
la Spitalului Clinic de Psihiatrie „Profesor Doctor Ale-
xandru Obregia“, unde, în 15.03.2018, se instituie măsura
de internare nonvoluntară, conform Legii 487/2002.
Examen psihic
Pacient în ținută de spital îngrijită, igienă cores-
punzătoare.
Facies – inexpresiv.
Mimică și gestică concordante cu discursul.
Starea de conștiență – păstrată. Pacient orientat
temporo-spațial, auto- și allopsihic.
Cooperare aparent dificilă.
Contactul psihic – se realizează și se menține cu
ușurință.
33
clinic
Contactul vizual – se inițiază cu ușurință, dar este
menținut cu intermitență, pacientul având deseori o
privire evitantă.
Atenție – hipoprosexie voluntară consecutivă hiper-
prosexiei centrate delirant.
Memoria datelor și evenimentelor păstrată, parazitată
de interpretări delirante.
Percepție – iluzii de persoană („Tata este aici în spital,
într-o zi a mâncat lângă mine la cantină“), halucinații
olfactive („Mâncarea este stricată, e ținută de patru zile
în afara frigiderului, miroase până aici, mai mult nu
vreau să mă justific“).
Discursul spontan este prezent, dar asociațiile logice
sunt slăbite și capacitățile de abstractizare și generalizare
sunt diminuate. Pacientul este suspicios, interpretativ,
iritabil, cu o scădere marcată a toleranței la frustrare.
Gândire – ideație delirantă polimorfă: de grandoa-
re – „Toți pacienții sunt soldații mei și am să-i avansez
în grad“, „Sunt general de 5 stele în armata română […]
sunt în misiune sub acoperire să evaluez medicii din
Spitalul Pantelimon“ (n.r. – Spitalul de Psihiatrie „Sf.
Pantelimon“, Brăila), „Sunt medic psihiatru și am venit la
spital să fiu avansat în grad“, „Eu pot citi acte false, spre
deosebire de dumneavoastră, am lucrat la CIA, am fost
agent sub acoperire“, „Acum am 2019 ani, data nașterii
nu vreau să v-o spun“, „Aștept să-mi vină de la Brăila un
Volkswagen Passat de 88000 euro“, „Am peste 2000 de ani
și m-am luptat singur cu 50000 de soldați romani“, „Sunt
internat împreună cu Alexandru cel Mare și Alexandru
Ioan Cuza“, de urmărire – „sunt urmărit prin aparate […]
sunt ascultat prin TV“, „Azi suntem în 11 mai, voi aveți
impresia că suntem în altă zi pentru că vă coordonați
după telefoane, care sunt modificate și aranjate, așa
sunteți manipulați în masă“, de control și influență – „Pot
să comunic cu laptopul prin unde electromagnetice, […]
pot să comunic și fără vorbesc, îmi transmit gândurile“,
de persecuție și prejudiciu – „Părinții mei vor să îmi ia
banii, eu am într-un cont foarte mulți bani, de aceea mă
tot închid în spitale, vor să scape de mine ca să pună mâna
pe bani“, „Vor doar banii mei, ca în anul 2003, când m-au
mâncat pentru bani… părinții mei chiar sunt canibali“ –,
hipocondriace – „Părinții îmi aduc mâncare foarte rece,
folosesc ingrediente care sunt rele, vor să îmi provoace
ocluzie intestinală“, „Mâncarea este stricată, e ținută de
patru zile în afara frigiderului, miroase până aici, mai
mult nu vreau să mă justific“. Discursul spontan este
prezent, dar asociațiile logice sunt slăbite și capacitățile
de abstractizare și generalizare sunt diminuate. Pacientul
este suspicios, interpretativ, iritabil, cu o scădere marcată
a toleranței la frustrare.
Afectivitate – inversiune afectivă față de părinți (îi con-
sideră „canibali“ și îi este teamă că vor „să îl mănânce“),
reacții emoționale inadecvate.
Toleranță scăzută la frustrare, iritabilitate, irascibi-
litate.
Randament util sever diminuat, capacitatea de
funcționare socială și ocupațională este marcat afectată.
Instincte (alimentar, sexual, de conservare) – păstrate.
Ritm nictemeral – somn indus medicamentos.
34
Pacientul prezintă o structură dizarmonică a
personalității, cu polimorfism predominant narci-
sic. Dată fiind această structură, cel mai puternic
exprimate sunt ideile delirante de grandoare, care fac
referire în special la capacitățile deosebite ale paci-
entului, rolul său important, respectiv numeroasele
funcții de elită ocupate.
Insight – absent („nu sunt bolnav, nu semnez pen-
tru internare și nu am nevoie de tratament“), totuși
pacientul este compliant la tratamentul psihotrop și
nu solicită externarea.
Examen somatic
Fără modificări clinice manifeste.
Examinări clinice
Examenul neurologic evidențiază tremor generalizat,
fără alte modificări clinic semnificative.
Examenul psihologic pune în evidență prezența unor
trăsături de personalitate narcisice, lipsa prizei de
conștiință, gândire nerealistă, cote crescute la scalele
schizofreniei și imaturității afective.
Examinări paraclinice
CT cerebral: se descrie o hipodensitate infracenti-
metrică situată în substanța albă a centrului semio-
val stâng nespecifică. Examenul CT exclude o cauză
organică a simptomatologiei.
Explorările paraclinice evidențiază o serie de mo-
dificări nespecifice la nivelul hemoleucogramei și
niveluri crescute ale transaminazelor.
Teste toxicologice negative.
Diagnostic pozitiv pe axe(1,2)
Pe axa I, coroborând datele anamnezei, examină-
rile clinice și paraclinice, conform criteriilor DSM-V,
susținem diagnosticul de schizofrenie paranoidă; pa-
cientul prezintă ideație delirantă polimorfă: ideație de
grandoare (Criteriul A1), halucinații (Criteriul A2),
gândire dezorganizată (Criteriul A3). Aceste simptome
au o durată mai mare de o lună, iar tulburarea, în an-
samblu, are o durată mai mare de șase luni (Criteriul C).
Nivelul de activitate socială și ocupațională, este sever
afectat de o perioadă semnificativă (Criteriul B). Au
fost excluse tulburarea schizoafectivă și tulburarea
bipolară cu elemente psihotice (Criteriul D), iar tul-
burarea de care suferă pacientul nu poate fi atribuită
efectelor fiziologice ale unei substanțe (Criteriul E). Nu
există un istoric de tulburare din spectrul autismului
sau de tulburare de comunicare cu debut în copilărie
(Criteriul F).
Pe axa II susținem diagnosticul de tulburare de
personalitate, cu elemente predominant narcisice.
Componenta narcisică se conturează din următoare-
le elemente: senzația grandioasă de importanță de sine,
cu tendința de a-și exagera realizările, se consideră
special și unic, îi lipsește empatia și este invidios pe
realizările fratelui, pe care le minimalizează.
Pe axa III – fără tulburări somatice decelabile.
Anul XIV • Nr. 53 (2/2018)

Pe axa IV menționăm situația conflictuală dintre paci-
ent și familia sa. Fratele pacientului descrie o atmosferă
tensionată, ostilă, în cadrul familiei, cu părinții foarte
autoritari, care încercau să impună reguli stricte: „În
fiecare sâmbătă, chiar dacă era vacanță, ne trezea tata
și ne obliga să citim câte o oră, eu mai fentam, dar el
întotdeauna asculta conștiincios, era foarte autoritar cu
noi. Fratele meu, în timp, a copiat acest comportament“.
Pe axa V – GAF = 25/100.
Diagnostic diferențial(3)
Se exclud următoarele patologii:
Tulburarea schizoafectivă – Simptomele care înde-
plinesc criteriile pentru un episod afectiv major nu au
fost prezente în cea mai mare parte din durata totală a
perioadelor active.
Tulburarea delirantă persistentă – Se exclude, prin
faptul că funcționalitatea pacientului a fost afectată
major, comportamentul acestuia fiind unul bizar sau
neobișnuit și în afara episoadelor acute.
Tulburare afectivă bipolară tip I (episod maniacal
cu elemente psihotice) – În cazul de față, ideile delirante
sunt persistente, cu caracter absurd, necongruente cu
dispoziția și nu au apărut în cadrul unui episod expansiv.
Nu există istoric clinic documentat de episod depresiv,
maniacal sau mixt în antecedente.
Sindrom Ganser/tulburare disociativă – Simpto-
matologia clinică nu poate fi asociată cu tulburări ale
conștiinței, ale memoriei (amnezie, dezorientare) sau
simptome de conversiune.
Tulburări medicale și neurologice – Din date-
le anamnestice, din investigațiile paraclinice, pre-
cum și din informațiile furnizate de familie se exclud:
intoxicația cu substanțe, infecții ale SNC, tulburări
vasculare (ex.: lupus eritematos sistemic), boli dege-
nerative (ex.: maladia Huntington).
Tulburări induse de o substanță – Analizele toxico-
logice exclud consumul în luna precedentă internării;
pacientul nu prezintă tulburări de coordonare motorie.
Tratament
Obiectivele terapeutice generale:
nn reducerea simptomatologiei pozitive și afective;
nn obținerea remisiunii;
nn prevenirea recăderilor;
nn siguranța și tolerabilitatea tratamentului farmacologic
cu evitarea efectelor adverse și a riscurilor terapeutice.
Pacientul a urmat tratament cu:
Agonist parțial al dopaminei – amisulprid cp.,
inițial 200 mg, cu creșterea progresivă până la 800 mg/zi.
Antipsihotic atipic – clozapină cp., inițial
25  mg/‌z i, cu creștere lentă cu 25 mg/săptămână
(primele 4 săptămâni), apoi cu 100 mg/săptămână,
ajungându-se la 500 mg/zi, cu repetarea săptămâ-
nală a hemoleucogramei și a creatinkinazei; în mo-
mentul în care clozapina ajunge la doza de 75 mg/
zi, se reduce amisulpridul la 400 mg/zi, ca urmare
a apariției efectelor adverse extrapiramidale, doză
care se păstrează și la externare.
Anul XIV • Nr. 53 (2/2018)
psihiatru
Timostabilizator: inițial cu valproat de sodiu 1500
mg/zi, care este înlocuit ulterior cu lamotrigina 25 mg/zi,
cu creștere progresivă până în săptămâna 6 la 200 mg/zi.
Anticolinergic central: trihexifenidil cp., 6 mg/zi;
Evoluția
Evoluția a fost lent favorabilă, cu diminuarea în intensi-
tate a simptomelor pozitive, a iritabilității, impulsivității,
precum și a inversiunii afective față de părinți. Astfel,
părinților le acceptă vizitele la spital, își îmbunătățește
și relațiile sociale, leagă relații de amiciție cu colegii de
salon în ultimele săptămâni ale internării.
Prognosticul
Factori de prognostic pozitivi:
nnabsența unui istoric familial de schizofrenie;
nndebutul acut;
nnpredominanța simptomelor pozitive;
nncomplianță bună la tratamentul actual.
Factori de prognostic rezervați:
nndebutul precoce;
nnstatusul marital – necăsătorit;
nnsisteme de suport deficitare, rezultate din negarea sau
incapacitatea familiei de a accepta patologia existentă;
multiple recăderi, fără remisiuni în ultimii trei ani;
rezistență la tratamentul psihotrop.
Particularitatea cazului
Rezistența la tratamentul psihotrop. Aproximativ
20% din pacienții cu schizofrenie răspund insuficient
sau deloc la medicamente antipsihotice și până la 30%
dintre pacienți au răspunsuri parțiale la tratament.
Chiar dacă simptomele pozitive răspund sau se remit
cu tratament antipsihotic, alte simptome reziduale,
incluzând simptomele negative și tulburările cogni-
tive, adesea persistă (4).
Documentele medicale atestă un sindrom neuro-
leptic malign apărut în contextul creșterii rapide a
dozei de clozapină, concomitent cu comutarea de pe
tratamentul cu paliperidonă.
Tulburarea de personalitate premorbidă și existența
unui conflict intrafamilial, pe fondul unei dinamici
interpersonale toxice, influențează severitatea simp-
tomatologiei psihotice și creșterea disfuncționalității
socioprofesionale a pacientului.
Existența personalității cu trăsături narcisice dă
un aspect particular tabloului psihopatologic. n
Bibliografie
Reclamă Psih 53(2)0105
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub; 2013 May 22.
2. World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural
disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. World Health
Organization; 1992.
3. Kaplan BJ. Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry. Behavioral Sciences/
Clinical Psychiatry. Tijdschrift voor Psychiatrie. 2016;58(1):78-9.
4. Lehman AF, Lieberman JA, Dixon LB, McGlashan TH, Miller AL, Perkins DO, et al.
Practice guideline for the treatment of partients with schizophrenia. American
Journal of Psychiatry. 2010;161(2 SUPPL).
35
opinii

Asociaţia Română de Psihiatrie și

Psihoterapie – factor activ în asigurarea
unei calităţi superioare a sănătăţii mintale
pentru populaţia din România
Interviu cu prof. dr. Cătălina Tudose
Romanian Association of Psychiatry and Psychotherapy –
an active factor in ensuring a superior quality of mental health
for the Romanian population
Interview with Professor Dr. Cătălina Tudose

Activitate științifică, profesională și academică desfășurată

în domeniul psihiatriei clinice, ariile speciale de expertiză fiind
psihiatria vârstnicului, tulburări neurocognitive și neuroștiințe,
neuropsihologie, management sanitar și organizațional, etică
medicală.
Interes deosebit acordat recunoașterii repoziționării bolii
Alzheimer ca o problemă de sănătate publică în România.
Instituții și organizațiile profesionale fondate:
✔✔ Fondator și președinte al Societății Române Alzheimer
✔✔ Centrul Memoriei – instituție unică specializată în dia-
gnosticul precoce și tratamentul tulburărilor cognitive,
în special boala Alzheimer (din anul 2000)
✔✔ Centrul de asistență comunitară pentru vârstnici
✔✔ Centrul de zi pentru persoane suferinde de demență în
boala Alzheimer
Proiect-pilot de asistență la domiciliu pentru persoanele cu
demență în boala Alzheimer
Includerea în cadrul nomenclatorului de meserii a profesiei
de îngrijitor la domiciliu pentru persoane vârstnice cu tul-
burări psihice, rezultat al proiectului „PHARE Lien – Training
Programme în Specialized Homecare for Older People with
Cronic Mental Disorders” (1994‑1996).
Inițiator al Competenței în Psihogeriatrie și coordonator
național al programelor de educație în domeniu (din 2002).
Autor și coautor a numeroase cărți de specialitate, articole
științifice și lucrări prezentate cu ocazia conferințelor și con-
greselor naționale și internaționale. Activitate susținută de
cercetare în domeniul psihogeriatriei și al psihiatriei clinice.
Inițiere și organizare a unor serii de evenimente științifice
naționale, cu participare internațională și impact semnifi-
cativ asupra grupului profesional, respectiv: opt ediții ale
Conferințelor Naționale Alzheimer, cu participare internațională
(2011–2018), în calitate de președinte al Societății Române
Alzheimer, și opt ediții ale Forumului Psihiatru.ro, în calitate de
secretar general, respectiv președinte al Asociației Române de Prof. dr. Cătălina Tudose medic primar psihiatru,
Psihiatrie și Psihoterapie (2011–2018). profesor universitar, șef al disciplinei Psihiatrie,
În 2018 a primit Premiul „Elisabeth Pilkington Rațiu“ pentru Departamentul de Neuroștiințe Clinice din Universitatea
merite deosebite în promovarea sănătății mintale în România. de Medicină și Farmacie „Carol Davila”, București.

38 Anul XIV • Nr. 53 (2/2018)


D.C.: As President of Romanian Association of
Psychiatry and Psychotherapy, you have faced
numerous challenges with regard to the psychiatric
profession in the last few years. Do you think there
is a need for a legislative change in this area of
medical activity?
C.T.: Yes; there are some directions in which I
consider that amendments and additions to the
Law on Mental Health, Law 487/2002, are required:
✔✔Unequivocal legislation on admissions, on the
particularities of informed consent. I also want
clear definitions of the terms that allow psychi-
atrists to decide in the interests of the patient
and, at the same time, ensure protection of the
members of society.
✔✔Clarifications of the law on the members of the
therapy team, specifying the responsibilities
and hierarchy of roles in the decision-making
process, specific to each stage of the diagnosis
and treatment processes.
✔✔Presenting the structure, functions and funding
of psychiatric and mental health services so that
they can respond to patients’ needs, respecting
the dignity of the suffering person.
✔✔The regulation of the emergency assistance
system in psychiatry by means of collaboration
protocols with the ERU services and the Minis-
try of Internal Affairs. It is also necessary to
precisely establish the responsibilities of each
structure involved in the procedures required for
emergency care for people with mental disorders.
D.C.: Do you foresee a major paradigm shift in
mental health prevention in Romania? If so, in
what sense?
C.T.: Yes, a new orientation in the problems of
mental health prevention is eagerly awaited. It is
necessary to develop complex, multidisciplinary,
interdisciplinary and interdepartmental structures,
comprising responsible officials from all the minis-
tries involved in national policies for maintaining
the health of the Romanian population.
D.C.: You have been taking care of the mental
well-being of the elderly in Romania for many
years. What are the main developments in this
regard due to your effort?
C.T.: For many years, we have shown a particular
interest in the recognition and prioritization of
Alzheimer’s disease as a public health problem in
Romania.
In this regard, we have founded and led several
institutions and treatment centres: The Romanian
Alzheimer’s Society (founder and president), The
Memory Centre; The Community Support Cen-
tre for the Elderly; The Day Centre for People with
Alzheimer’s Dementia.
We have initiated and succeeded in including the
profession of home caregiver for elderly people with
Anul XIV • Nr. 53 (2/2018)
psihiatru
D.C.: În calitate de președinte al Asociației Române
de Psihiatrie și Psihoterapie v-ați confruntat în
ultimii ani cu numeroase provocări în ceea ce privește
profesia de psihiatru. Credeți că e nevoie și de o
schimbare legislativă în acest domeniu de activitate
medicală?
C.T.: Da; există câteva direcții în care consider că sunt
necesare modificări și completări la legea sănătății
mintale, Legea 487/2002:
✔✔ Reglementări legislative neechivoce referitoare
la modalitățile de internare, la particularitățile
consimțământului informat. De asemenea, doresc
definiții clare ale termenilor care să permită psi-
hiatrilor să decidă în interesul pacientului și, în
același timp, să ofere protecție membrilor societății.
✔✔ Clarificări ale legii cu privire la componența echipei
terapeutice, cu precizarea responsabilităților și a
ierarhizării rolurilor în luarea deciziilor, specifice
fiecărei etape din cadrul proceselor de diagnostic
și tratament.
✔✔ Prevederi în ceea ce privește structura, funcțiile
și finanțarea serviciilor de psihiatrie și sănătate
mintală, în așa fel încât acestea să poată răspunde
nevoilor pacienților, cu respectarea demnității
persoanei suferinde.
✔✔ Reglementarea sistemului de asistență de urgență
în psihiatrie, prin protocoale de colaborare cu ser-
viciile UPU și organele Ministerului de Interne. De
asemenea, este necesar să se stabilească cu precizie
responsabilitățile fiecărei structuri implicate în
procedurile necesare asistenței de urgență pentru
persoanele cu tulburări psihice.
D.C.: Prevedeți o schimbare majoră de paradigmă
în ceea ce privește prevenția în sănătatea mintală
din România? Dacă da, în ce sens?
C.T.: Da, este chiar foarte așteptată o nouă orientare în
problemele prevenției în sănătatea mintală. E necesară
realizarea unor structuri complexe, multidisciplinare,
interdisciplinare și interdepartamentale, cuprinzând
responsabili din toate ministerele implicate în politi-
cile naționale de menținere a sănătății populației din
România.
D.C.: Vă ocupați de mulți ani de sănătatea mintală a
persoanelor de vârsta a treia din România. Care sunt
principalele progrese în această privință datorate
efortului dumneavoastră?
C.T.: Am manifestat de mulți ani un interes deosebit
acordat recunoașterii și repoziționării bolii Alzheimer
ca o problemă de sănătate publică în România.
În acest sens, am fondat și am condus mai multe
instituții și centre de tratament: Societatea Română
Alzheimer (fondator și președinte), Centrul Memoriei,
Centrul de asistență comunitară pentru vârstnici,
Centrul de zi pentru persoane suferinde de demență
în boala Alzheimer.
Am inițiat și am reușit includerea în cadrul nomencla-
torului de meserii a profesiei de îngrijitor la domiciliu
39
opinii
psychiatric disorders in the job nomenclature (under
the PHARE Lien project 1994‑1996).
I was the initiator of competence in psychogeriatry
and national coordinator of the education programs
in the field (since 2002)
Since 2011, I have been organizing the Alzheimer
National Conference with international participation
every year and the Psihiatru.ro Forum.
I was very happy this year, when all these efforts
to support the mental health of the elderly were re-
cognized by the „Elisabeth Pilkington Rațiu“ Prize
for Mental Health in Romania.
D.C.: How can psychiatrists contribute to the
management of the humanitarian crisis?
C.T.: Psychiatrists could play an important role in
cases of humanitarian crisis by early identification
of cases characterized by intense psychopatholo-
gical manifestations (shock, confusion, agitation,
heterogeneity and self-aggression etc.). Also, the
psychiatrist should be included in the complex
medical teams that act in crisis interventions, along
with SMURD, emergency physicians, psychologists,
social workers etc.
D.C.: What are your expectations regarding
the launch of the first interdisciplinary thematic
conference entitled: First International Congress
on Perinatal Total Health in Romania, to be held
in Sinaia between June 27 and 30, 2018?
C.T.: I have great hope that this first international
congress will coagulate ideas around the concept of
overall health, a concept in which the place and the
role of mental health are a priority. It is also necessary
to prioritize the goal of maintaining women’s mental
health both during pregnancy and the postnatal
period. Last but not least, medical preoccupations
need to be focused on developing research, prevention
and early intervention programs for the first 1000
days of the child’s life.
40
pentru persoane vârstnice cu tulburări psihice (în
cadrul proiectului PHARE Lien 1994-1996).
Am fost inițiator al competenței în psihogeriatrie și
coordonator național al programelor de educație în
domeniu (din 2002).
Din 2011 organizez anual Conferința Națională Alzhe-
imer, cu participare internațională, precum și Forumul
Psihiatru.ro.
Am avut o mare bucurie anul acesta, când toate
aceste eforturi în direcția susținerii sănătății mintale
la vârsta a treia mi-au fost recunoscute prin atribuirea
Premiului „Elisabeth Pilkington“ Rațiu pentru Sănătatea
Mintală din România.
D.C.: Care poate fi contribuția psihiatrilor la
managementul situațiilor de criză umanitară?
C.T.: Psihiatrii ar putea avea un rol important în ca-
zurile de criză umanitară prin identificarea precoce a
cazurilor cu manifestări psihopatologice de intensitate
mare (stări de șoc, de confuzie, de agitație, comporta-
ment hetero‑ și autoagresiv etc.). De asemenea, psihiatrul
trebuie să fie inclus în echipele medicale complexe care
acționează în intervențiile în criză, alături de SMURD, de
medicii urgentiști, de psihologi, de asistenți sociali etc.
D.C.: Ce așteptări aveți privind lansarea în România
a primului congres cu tematică interdisciplinară
intitulat: First International Congress on Perinatal
Total Health in Romania, care va avea loc la Sinaia
în perioada 27-30 iunie 2018?
C.T.: Am o mare speranță că acest prim congres
internațional va coagula ideile din jurul conceptului de
sănătate totală, concept în care locul și rolul sănătății
mintale sunt prioritare. De asemenea, e necesar să fie
repoziționat ca prioritar obiectivul menținerii sănătății
mintale a femeii atât în perioada sarcinii, cât și în pe-
rioada postnatală. Nu în ultimul rând, preocupările
medicinei trebuie să se îndrepte înspre dezvoltarea de
programe de cercetare, de prevenție și intervenție pre-
coce pentru primele 1000 de zile de viață ale copilului.
Interviu realizat de
Doina Cozman
Reclamă Psih 53(2)0106
Anul XIV • Nr. 53 (2/2018)
ABONAȚI-VĂ
ACUM!

Publicație creditată cu

5 EMC

Denumire produs Detalii produs Suma Plată online securizată*

Psihiatru.ro Digital 4 numere format digital 89 lei
Psihiatru.ro Tipărit 4 numere format tipărit 119 lei
Combo 1 Digital 2 reviste format digital 149 lei
Combo 1 Tipărit 2 reviste format tipărit 199 lei
Combo 2 Digital Psihiatru.ro + Ziarul Viața Medicală 189 lei
Combo 2 Tipărit Psihiatru.ro + Ziarul Viața Medicală 299 lei

Ordin de plată sau transfer bancar pe coordonatele: MEDICHUB MEDIA SRL, Green Gate, Bd. Tudor Vladimirescu, nr. 22, etaj 11,
sector 5,050883, București, OP 69 – CP 197, CUI 16136719, J40/2001/2004. Cont IBAN RO73RNCB0617140595120003,deschis la BCR.
*Plată online prin platforma medichub.ro
 psihiatrie - artă - cultură
Narcisismul superior:
Alexandru Macedonski
Bogdan C.S. Pîrvu Abstract
Spitalul Județean de Urgență
„Mavromati“, Botoșani The reference to DSM-5 for the nine criteria that the
Autor corespondent: narcissistic personality disorder involves, also to various
Bogdan C.S. Pîrvu Romanian and English dictionaries of synonyms for the
E-mail: bgdn_parvu@yahoo.com
semantic range that narcissism covers, invites the case of
Alexandru Macedonski, satisfying criteria 1-5, to finally
infer, on the basis of bioethical rather than strictly medical
reasons, that one could speak of a high narcissism.
Keywords: Alexandru Macedonski, creativity, narcissistic
personality disorder, high narcissism
Submission date:
15.05.2018 Upper narcissism: Alexandru Macedonski
Acceptance date: Suggested citation for this article: Pîrvu BCS. Upper narcissism: Alexandru Macedonski. Psihiatru.ro. 2018;53(2):42-48.
22.05.2018
Tulburarea de personalitate narcisică (301.81–
F60.81), un „tipar excesiv de grandoare“, generat din
nevoia intensă de a fi admirat și însoțit de non-em-
patie, este inclusă de DSM-5(1) în grupul/clusterul B,
alături de tulburările de personalitate antisocială,
tulburările borderline și histrionică, toate propunând
o personalitate teatrală, emotivă sau haotică/necon-
trolată, care îndeplinește cinci (sau mai multe) dintre
următoarele nouă criterii: 1) are un sentiment exagerat
al importanței de sine, amplificându-și realizările și
talentele, așteptându-se să fie recunoscut ca superior
fără a avea realizări pe măsură; 2) este preocupat de
fantezii privind succese nelimitate, putere, strălu-
cire, frumusețe sau dragoste ideală; 3) crede că este
special și unic, că poate fi înțeles numai de persoane
speciale sau cu statut înalt și că poate fi asociat numai
cu persoane sau instituții importante; 4) are mereu
nevoie de admirație excesivă; 5) are sentimentul că
este îndreptățit să obțină anumite favoruri, având
așteptări nejustificate să fie tratat într-un mod special
sau ca ceilalți să se conformeze automat regulilor sale;
6) are tendința de a profita de relațiile interpersonale,
exploatând alte persoane pentru binele personal și
pentru a obține avantaje; 7) este lipsit de empatie, fiind
incapabil să recunoască sau să identifice sentimentele
și nevoile celorlalți; 8) adesea îi invidiază pe ceilalți
sau crede că este invidiat de ei; 9) are comportament
sau atitudine arogantă, de superioritate. Narcisicului
i se vor asocia cuvinte precum:
1) grandomanie, megalomanie, infatuare, fudulie,
îngâmfare, semeție, trufie, vanitate, suficiență, fală,
scrobeală, bățoșenie, vedetism; grandoman, megalo-
man, infatuat, fudul, semeț, îngâmfat, trufaș, vanitos,
suficient, fălos, scrobit, bățos, orgolios, prezumțios,
falnic, înțepat, închipuit;
42
Rezumat
Recursul la DSM-5 pentru cele nouă criterii pe care le presupune
tulburarea de personalitate narcisică, de asemenea recursul
la diverse dicționare de sinonime, române și engleze, pentru a
defini aria semantică pe care o acoperă termenul de narcisism,
îndreptățește ca la „cazul Alexandru Macedonski“, care
îndeplinește criteriile 1-5, să se folosească, din rațiuni nu doar
medicale, ci și etice, sintagma de narcisism superior.
Cuvinte-cheie: Alexandru Macedonski, creativitate,
tulburare de personalitate narcisică, narcisism superior
2) fantasmagorie, Fata Morgana, castel pe nisip,
închipuire, nălucire, vedenie, aiureală, bazaconie,
elucubrație; fantasmagoric, bizar, ciudat, fantezist,
năstrușnic, straniu, abracadabrant;
3) singularizare, insolitare, distingere, delimitare,
evidențiere; special, deosebit, singular, extraordinar,
aparte, insolit, original, inegalabil, incomparabil,
neasemuit, neîntrecut;
4) grandilocvență, pompă, emfază, afectare,
prețiozitate, incitare, ațâțare, zădărâre, întărâtare;
grandilocvent, pompos, prețios, umflat, retoric, em-
fatic, teatral, histrionic, provocator;
5) egolatrie, egotism, îndreptățire, legitimitate,
competență; îndreptățit, întemeiat, îndrituit, legitim,
motivat, competent, egolatru;
6) exploatare, asuprire, năpăstuire, căpătuială,
profit, beneficiu; căpătuit, profitor, exploatator, asu-
pritor, beneficiar;
7) non-empatie, nesimțire, insensibilitate, nepăsa-
re; nesimțitor, insensibil, flegmatic, impasibil, rece,
indiferent, nepăsător;
8) invidie, pizmă, ciudă, pică, ranchiună, pornire, piz-
muială; invidios, pizmaș, pizmuitor, ciudos, ranchiunos;
9) aroganță, superioritate, impertinență, insolență,
necuviință, neobrăzare, măgărie, nerușinare, sfrun-
tare, morgă, tupeu, înfumurare, superbie, făloșenie;
arogant, impertinent, insolent, ireverențios, necuviin-
cios, neobrăzat, nerespectuos, sfidător, țanțos, botos.
Se mai menționează în DSM-5 că la personalitatea
narcisică vom întâlni un tipar stabil/rigid de trăiri
interioare și de comportament care deviază puternic
de la normele din spațiul cultural dat în cel puțin două
(sau mai multe) dintre următoarele patru domenii: 1)
cogniție (modul în care este perceput și interpretat
sinele, alte persoane și evenimente); 2) afectivitate
Anul XIV • Nr. 53 (2/2018)
 psihiatru

(amploarea, intensitatea, labilitatea și caracterul

adecvat al răspunsului emoțional); 3) funcționare
interpersonală; 4) control al impulsurilor.

Visuri de mărire (criteriul 1)

Sentimentul că e ca nimeni altul al lui Alexandru
Macedonski (1854-1920), crede Adrian Marino, i l-ar fi
transmis chiar arborele său genealogic, nemaiîntâlnit
în literatura română. Bunicul Dimitrie și unchiul Pavel
au urcat în Țara Românească din sudul Dunării, repe-
tând întocmai „transhumanța“ lui Ștefan Mincio și a lui
Stoian, bunicul și tatăl lor, care urcaseră din Serbia, de
asemenea prigoniți de otomani. Străbunicii au și murit
în războiul ruso-turc. Dimitrie și Pavel s-au strămutat
la nord de Dunăre. Pavel, care s-a vădit mai apoi a fi și
poet, și-a continuat totuși migrația, căci era, la urma
urmelor, un mercenar. Dimitrie s-a așezat mai temeinic
însă, după însurătoarea cu Zoe Papasoglu, dintr-o familie
de negustori greci din Oltenia. După proverbul că așchia
nu sare departe de trunchi, fiul lui Dimitrie, Alexandru,
a îmbrățișat cariera armelor și, împletind-o cu aceea – la
fel de primejdioasă pe atunci – a politicului, a sfârșit prin
a dobândi gradul de general – primul general din Armata
Română. O legendă, preluată de familie, lasă a se înțelege
că ar fi fost otrăvit, ori din răzbunare, ori din rivalitate.
Abia trecuse de cincizeci de ani, și lăsa în urmă patru copii
rezultați din căsătoria cu Maria Fisența-Pârâianu, care
se trăgea din două familii de boieri olteni, cu rădăcini în Figura 1. Alexandru Macedonski
veacul al XVII-lea(2). Viitorul poet, Alexandru Macedonski,
avea cincisprezece ani când i-a murit tatăl, dar nu a dat
semne că ar fi fost traumatizat – își era suficient sieși. Vânătoarea de himere (criteriul 2)
Narcisicul se iubește pe sine, nu are nevoie de interpuși, Chiar când să plece în „goana după aur“ și „castele de
de „dorinți triunghiulare“; de multe ori, ca să-și demon- Spania“, narcisicul, ca orice meșter tacticos, își cheamă în
streze că merită să fie iubit, își confecționează chiar o ajutor tot ceea ce crede că l-ar stimula. Înainte de „epoca
aură de legendă. Astfel, de parcă „antecedentele heredo- salonului din str. Dorobanți nr. 23“, când inspirația o
colaterale“ n-ar fi și așa îndestulătoare, Macedonski își va declanșa roșul-închis, în strada Dreaptă, prin 1883,
gravează pe „un baston cu încrustări de fildeș“(3) numele stăpânitor era „albastrul draperiilor, canapelelor și foto-
și titlul său de noblețe: „Alexandru Macedonski, Mareșal liilor“. Se detașa un albastru-închis, dă mărturie Traian
al literaturii române“ – după ce pune în circulație și „o Demetrescu, „în mijlocul gamei de culori și nuanțe ce
versiune abracadabrantă a strămoșiei sale“, că ar coborî răsăreau din felurite obiecte și tablouri, prinse de păreți
dintr-o spiță polonă care a domnit în Lituania și s-ar înrudi sau răspândite pe mese, prin colțuri ori pe etajere“(5). Pe
cu „familia princiară de Biberstein, una dintre cele mai strada Povernei, în 1896, Tudor Arghezi vede mereu pe
puternice de pe Rin“, că Heraldica Poloniei din Biblioteca masă „o cutie de tutun deschisă tuturora“(6). Pe strada
imperială de la Viena atestă această obârșie, reflectată Frumoasă nr. 42, prin 1897-1898, Ștefan Petică zărește,
de altfel în armăria familiei Macedonski, identică cu printre crizantemele „care-și suspină parfumul deasupra
armăria principilor Biberstein-Rogala-Geiadeski. Poetul, tuturor, (...) mici obiecte de artă, tablouri și nimicuri
pur și simplu, se hrănește din autoiluzionare, vânează scumpe, (...) ca în evlavia mistică a unui templu vechi.
himere și se ambiționează să le trăiască efectiv. Nu ne (...) Lumina care cade din candelabru se nuanțează, se
mai miră că soția „s-a întâmplat“ să fie coborâtoare din atenuează și ia afinități subtile, asemeni unui apus de
două familii vechi boierești, Ralet-Slătineanu, cu origini soare într-un veac de decadență“(2). Pe strada Rafael, în
care se pierd în veacul al XVII-lea, poate și mai adânc(2). 1905, în capul mesei tronează maestrul sub o lumină
Narcisicul – spunem la masculin, pentru să sunt șanse difuză răspândită de o lampă de petrol(7). Pe strada Te-
de până la 75% să fie bărbat – se însoțește cu persoane legrafului, în 1909, pe masa rotundă din centru se află
de rang asemenea și pretinde că „părintele are puterea să „o oală de pământ plină de tutun“(2). Chiar și în zilele mai
transmită, să proiecteze fătului calitatea ce i-o voiește“. puțin faste deci, tutunul nu lipsește. Poate și pentru a
Macedonski, de pildă, va proiecta copilului său „talentul împrăștia rigiditatea oricărui început, Macedonski oferă
picturii“(4). Poate printr-un joc al sorții, că altfel nu putem discipolului de alături „tabachera de fildeș albăstrui“,
lua în seamă așa o bazaconie, prezicerea se adeverește care apoi trece din mână în mână până se întoarce mai
pentru Alexis. mult goală. Poetul își răsucește atunci și el o țigară și se

Anul XIV • Nr. 53 (2/2018)

43
psihiatrie - artă - cultură
învăluie cu voluptate în fumul ei(8); fuma mult, dintr-o
„țigaretă mai lungă, groasă, cu sidefuri încrustate în eben,
o țigaretă din Orient căreia orientalii îi zic «imomea»“.
Sorbea „adânc, cu nesațiu, din divinul narcotic“, pe când
„privirile îmbătate se pierdeau în nourul transparent de
fum albastru ce-i înconjura figura“ – părea atunci „un
pașă, visător și voluptuos“(9). „Atât de trebuincios acelora
care visează și scriu“, tutunul nu se termina niciodată
în casa lui Macedonski – era oferit într-o oală mare de
pământ și, în zilele mai faste, în „trei chisele înțesate,
galbene ca chihlimbarul“(10). Fumul des și înăbușitor(11) îi
învăluia apoi pe cenacliști, mereu atenți la vorba „dulce,
liniștită și cizelată“ a amfitrionului(12), la beția lui imagi-
nativă. Ei se desprind treptat din realitate și se înalță în
lumea autoiluzionării și a himerelor – transfigurarea îi
poartă până la „castelele din Spania“: „În colț tăcut de
vreo Sahară / Castele-aș pune să-mi zidească, / Și scu-
turat de-orice povară, / Aș ridica spre ceruri scară“. Și
Macedonski, asemeni iscusitei Șeherazada, începe să-și
depene fanteziile: un pistolet silențios de buzunar cu aer
lichid, un dispozitiv foarte simplu prin care o barcă ori
o corabie s-ar deplasa în contra curentului în virtutea
unui perpetuum mobile(7), un proiect de perfecționare a
vagonului de dormit prin construcția unei căzi sub ban-
cheta compartimentului(2), un aparat de stins coșurile
prin „simpla atingere a unei sârme ce e adusă în interiorul
odăii de la înălțimea exterioară a coșului“(13), un vapor
cu aburi uriaș care să navigheze între Oceania, Pacific
și Dreadnought(2); în fine, exploatarea epocalei descope-
riri a sidefului artificial, realizată de Nikita(14). Aproape
inepuizabilă, „cunoașterea prin intențiune“ generează și
teorii despre constituția materiei ca „energie compactă“,
despre eter și electricitate, despre lumina care „numai prin
lovirea de atmosfera terestră și numai prin șoc și frecare“
devine lumină, și numai „prin captare“ și „cădere pe o
picătură lichidă“ devine piatră prețioasă; despre mecanica
cerească ce s-ar sprijini pe „picioare fluide și trepidante
de lumină strălucitoare“, despre forma corpurilor cerești
44
Figura 2. Hotelul Imperial
și Cafeneaua Kubler (1910)
care n-ar fi toate rotunde, despre pluralitatea lumilor,
despre revoluțiile planetare care s-ar lega de degradările
succesive ale „Ideii absolute“, de fapt ale „energiei“ care
trece prin „cinci zone intermediare, corespunzătoare
regnurilor“, până la „starea de jos, plumburie“(2). Împins
de vocația visului, narcisicul transfigurează programatic
realitatea, fără a o pune totuși „între paranteze“, într-un
fel de joc de-a șoarecele cu pisica.
Nevoia de stil (criteriul 3)
Coșmarul lui Macedonski e de a nu fi cumva confundat
cu un oarece „burtă-verde“(15). Se agită, de aceea, pentru
„păstrarea eului împotriva celorlalte euri“, pentru „ose-
birea unei ființe de o altă ființă“, căci firea fiecăruia,
făcută „să-și apere entitatea“, cată a nu fi „știrbită de
tirania celor numeroși“(16). Fie, ca exemplar pilduitor,
Prințul renascentist, „fiu de stăpânitor autocrat“, a
cărui „expresiune sufletească“ sparge „cercurile de oțel
ale îngustimilor, aripile simțirei și ale cugetării sporin-
du‑i-se, lărgindu-i-se, (...) visul său îmbrățișând din ce
în ce mai mult cerul și pământul – ce este pământesc
și ce este suprapământesc“(17). În acord cu acest ideal
de individualitate stilizată, Macedonski nu se ames-
tecă decât în cercurile „oamenilor subțiri“ și la masă
se înfruptă cu gelatină (18), „fața chihlimbarului topit“,
care „tremură pe farfurii de porțelan, așezate pe tăvi
de argint, acoperind tocăturile de cărnuri împănate cu
fel de fel de mirodenii“(19) – acompaniată fiind această
gelatină cu icre negre, trufandale și fructe, cu vin de
Falerno într-o cupă de Murano. Dacă „stilul e omul“,
atunci poetul poate fi deja asociat cu rafinamentul
delectabil și luxuriant, îmbrăcămintea asociindu-l
mai departe cu dandismul extravagant și totuși agre-
siv. Martori diverși ne descriu monoclul „insolent“ al
maestrului, redingota lui „cenușie și strânsă pe talie,
cu mari reveruri de mătase“ sau „cu nasturi până sus
– țeapănă și neaderentă“, din pricina trupului „uscățiv
și scheletic“(3). Gulerul cămășii albe e „drept și foarte
Anul XIV • Nr. 53 (2/2018)

Figura 3. Macedonski, Mircea Demetriad și alți discipoli, la cafeneaua Bulevard
scrobit“; cravata-plastron îi acoperă „toată deschiză-
tura jiletcii“(7), înfoiată fiind „ca un jabot de dantelă“.
„Cravățile, (...) largi, bogate, uneori în formă de fundă,
alteori înfășurate ca un fular de câteva ori în jurul
gâtului, (...) din mătase tare și multicoloră, din brocart
sau alte ștofe“(3), atrag numaidecât privirea, cu atât
mai mult cu cât faldurile cad „simetric peste jiletcă“,
în mijloc fiind înfiptă „o mare piatră de ametist falsă“.
Completează această ținută de stradă un „demi-joben
cenușiu“ ori, spre senectute, o „pălărie moale, gri-închis,
cu borurile largi și lăsate în jos“, un „feutre en bataille“
sau mai degrabă un sombrero(20). La serbări și ceremonii
de gală, Macedonski îmbracă o „redingotă napoleoniană,
de catifea neagră sau cenușie, pantaloni gri, înguști,
cu sous-pieduri de mătase, ghete de lac cu nasturi,
jiletcă albă, cu gulere și manșete scrobite, o cravată
mare – de mătase, de catifea, de stofă grea, viu colo-
rată, desfășurată și strânsă în falduri“(9,21). O deplasare
savant calculată între zone de lumină și curenți de aer
stă să pună în valoare „reflexele inelelor sale, grele, cu
mari camee“, totuși contrafăcute – de asemenea, poate,
jocul olfactiv al miresmelor răspândite de cosmeticele,
Anul XIV • Nr. 53 (2/2018)
psihiatru
unguentele, gelurile și parfumurile stropite din belșug
pe mâini și obraji, de pomada din „ceară neagră“ de pe
mustața răsucită „în chibrit, (...) cu vârfurile subțiate și
ridicate în sus“, ca doi spini negri(3,22,23). Floarea cumva
ostentativă de la reverul butonierei ne face atenți la
aceste efluvii poate că programatic obraznice, disto-
nante și de prost gust – pe Eminescu, „fizionomia de
frizer“ a lui Macedonski îl va fi oripilat! Lui Macedonski
însuși însă, agresivitatea senzorială de orice fel, nu doar
vizuală ori olfactivă, îi va fi priit, el ținea cu orice preț
să-și sublinieze singularitatea, stilul propriu pe care
îl hașura prin raportare la differentia specifica mai
degrabă decât la genus proximus.
Setea de adulație (criteriul 4)
De o revistă care să adune în societatea din jurul ei
„oameni de gust“ (id est, „lăutari“) are trebuință un
narcisist. În ianuarie 1880, Macedonski scoate revista
Literatorul, al cărei scop programatic e „lupta pentru
lumină“ și, nu mai puțin, eradicarea „burtă-verdismu-
lui“(24). Pentru vizibilitate mondenă, societarii, împărțiți
în „onorifici“ și „activi“, vor vărsa cotizații anuale de 20
45
psihiatrie - artă - cultură
Figura 4. Caricaturi ale vremii înfățișându-l pe Alexandru Macedonski, realizate de Nicolae Petrescu-Găină
și 10 lei, stipulațiuni arborescente prevăzând diplome
periodice și medalii aniversare, astfel: „onorificii – medalii
de bronz, activii – medalii de argint, președinții – me-
dalii de aur“. Comitetele județene – cu membri, secretar,
vicepreședinte și președinte – au a veghea la propășirea
societății și vor da seamă Comitetului general din strada
Colțea nr. 50(25). Critica emanând dinspre revistă se cade
a fi „optimistă și bună cu producerile celor de tot tineri“,
căci „a dezbrăca pe un suflet de avânt este a-l nimici. (...)
Mai bine să scape 10000 de vinovați decât să piară un
singur nevinovat“, declară ritos magistrul, care își arogă
un aer de misionar. Altfel spus, critica se cuvine a fi „o
formă de iubire“, Macedonski nefiind „dintre acei oameni
care-și fumează tutunul singuri“, care „își tac impresiu-
nile“ și „se bucură singuri de ele“. Dacă se ivește un june
„în mijlocul burgheziei (filistine) și ticăloșiei generale“, el
trebuie sprijinit și povățuit „cu toate armele în dotare“,
revista punându-i la dispoziție înrâurirea pe care o are
în cercurile intelectuale(26). Se vede dar bine că „spiritul
critic“ nu intră în calcul; când e să se aplice asupra unor
potențiali emuli, laudele magistrului sunt nemăsurate,
el comunicându-ne în primii cinci ani ai Literatorului
că Traian Demetrescu e „un copil meșter“, Carol Scrob
degajă „un farmec dulce și nespus“, Mircea Demetriad e
46
„shakespearian“, Donar Munteanu e „un poet gigantic“ și
un „maestru necomparabil“, Al.T. Stamatiad, e „un foarte
mare poet“, iar Dumitru Karnabatt e „marele poet de
după războiul mondial“. Dinspre partea cealaltă, replica
atinge cote aiuritoare în aceiași cinci ani ai Literatorului:
Theodor M. Stoenescu (1883) îl numește pe magistru
„capul poeziei sociale“, Ion I. Trutzescu (1883) îi vede
deslușit „coroana gloriei“, Dumitru Șt. Roșianu (1883)
declară că „suferința [l-a] sfințit nemuritor“, Mauriciu
Vechsler (1882) îl consolează cu predicția că „la [el] nu
pot ca s-ajungă cuvintele unor pigmei“ și că „viitoarea
[lui] mărire n-o sfarmă“ nimeni, Mihai I. Toncescu (1884)
îl zărește deja „în ceruri de mult încoronat“, Antonia
Elvira (1882) „nu-l cunoaște, dar îl iubește, nu-l știe, dar
și-l dorește“, președintele comitetului din Craiova (1882)
îl omagiază de Anul Nou cu, în cuvintele unui Macedon-
ski de-a dreptul extaziat, o „admirabilă cadră de atlaz
alb, pe care se află cusute, cu litere de fir, următoarele
cuvinte făcând un cerc: «Onoare ție, fiu al poeziei și al
literaturii». (...) În centrul cadrului, cusute de asemenea
în litere de fir, iar de jur împrejurul broderiilor, aleargă
o coroană de frunze de catifea verde, împestrițate cu
perle. Pervazurile ce închid geamul tabloului, a cărui
înălțime și lărgime este de aproape o jumătate de me-
Anul XIV • Nr. 53 (2/2018)
 psihiatru

Figura 5. Calea Victoriei

într-o zi de duminică de la
începutul secolului XX

tru, sunt de stejar și constituiesc prin sculpturile lor, cu

delicatețe lucrate, o rară operă de artă.“ Mai departe,
Carol Scrob (1882) se minunează în fața „inspirației
nocturne“ a poetului(27), Ion N. Iancovescu (1882) închină
o odă ochelarilor magistrului(28), iar alți admiratori se
extaziază în fața ochilor săi pe care nu-i văd că-s totuși
miopi, ori a picioarelor sale pe care nu le văd că-s de tot
strâmbe. Discrepanțe din acestea firește că nu întârzie să
atragă vigilența revistelor umoristice, care îl acoperă cu
o ploaie de insulte și ironii pe giovinotul Macedonski, zis
și „Contele de Geniadevski“, sau „Alecuță Mucea-Donski“.
Ghimpele (1877) va persifla „mustățile lui, pliseurile lui,
toate duhorile lui și picioarele strâmbă-lemne“ – în 1874
deja, uneori sub semnătura lui I.L. Caragiale, lua în râs
„picioarele [lui] strâmbe“, modestia sa „proverbială“, geniul
său „măreț“, vorba lui „pe nas“. „D-o dulceață de caracter
extremă, tânărul Aamsky are darul d-a scrie-n poezie –
dar... carte ceva scrie? a-nvățat abecedarul?“, se întreabă
retoric Caragiale, el revenind la fel de zeflemitor odată cu
lansarea volumului Excelsior, sortit unui strașnic viitor Figura 6. Alexandru Macedonski (dreapta), Alexis
din moment ce-și împarte numele cu săpunul Excelsior, Macedonski (mijloc) și Oreste Georgescu
balonul Excelsior și baletul Excelsior. În revista satirică
Moș Teacă (1893), lui „Macabronzes“ (după volumul litatea sa stârnește elogii și provoacă euforie. Mereu în
său de versuri franceze Bronzes) i se făceau dedicații centrul atenției, el se încarcă necontenit de vervă. Se lasă
de genul „Marelui, neimitabilului și deliciosului poet, îmbătat de cuvinte, perorează, „causeria“ e mai vioaie
purtătorul de șoșoni, galoși și dătătorului de selipuri aici decât oriunde. „Boema lui Macedonski“, apreciază
literaro-decadente, care și-a făcut studiile de mic prunc Adrian Marino, e deja consacrată prin 1908-1909, când
la Paris“; pe același „Macabronski“, Moftul român (1893) orarul e cumva invariabil. „Către ora 4“, el poate fi găsit
și-l închipuie despuiat, cu o harfă în mâini, cu joben pe la berăria Jubileu – „până pe la 7“, când pleacă la Durieu,
cap și cu mustățile pomădate. Dar narcisicul, egolatru la sediul Sobraniei, o asociație a băutorilor de vinuri fine.
și oarecum resemnat să-și atragă invidii, rămâne cumva De aici se mută la Curcă, pe Calea Victoriei(2)... Comeseni
impenetrabil, căci, o spune Macedonski încă în 1882, „cea diverși ne povestesc la unison că magistrul avea la ca-
mai mare glorie la care poate atinge un om în mijlocul fenea masa lui obișnuită, către care se îndrepta glonț,
contemporanilor săi este de a fi calomniat“(29). Imunitatea fără a mai fi poftit cu ploconeli inutile. Se așeza sigur
i-o asigură maestrului cenaclul de sâmbătă seara cu ale pe el, iar chelnerul îi și aducea serviciul de ceai. Își lua
sale „tămâieri“; „tratamentul de susținere“ continuă însă o ceașcă și, „cu mare băgare de seamă“, turna lichidul
la cafenele diverse – el cu un șvarț înainte, ciracii cu ce fierbinte prin strecurătoare. După ce sorbea de câteva
se întâmplă pe masă. Locul de adunare e întâi cafeul ori, își scotea țigaretul de fildeș și începea să fumeze cu
Elysée, apoi cafeneaua Fialkovski de pe Calea Victoriei(22); „un zâmbet fin și iluminat“(32-34). Alteori, el comanda o
prin 1897 se mută la Café Boulevard(30); prin 1900-1901, cafea, în care turna un pahar întreg de lichior(32) – era deja
așa-zisa grupare a intelectualilor trece la cafeneaua gata să asculte „colindătorii“, cu laude care să-i mângâie
Kübler, sub Hotel Imperial(31). În atmosfera vie și colorată amorul propriu și să-i întrețină aprins sentimentul mereu
a cafenelelor, Macedonski se simte în largul lui, teatra- însetat de grandoare.

Anul XIV • Nr. 53 (2/2018)

47
psihiatrie - artă - cultură
Voința de putere (criteriul 5)
Narcisicul nu concepe altfel decât să facă el însuși
regulile jocului, asumându-și ab initio rolul de „mascul
alfa“ pe care emulii i-l atribuie necondiționat, într-o
aliniere docilă. Inițierea neofitului, un fel de incursiune
în „irealitatea imediată“, începe din chiar clipa când el
deschide ușa casei cu balcon și etaj din Calea Dorobanți
nr. 23. E sâmbătă seara și ziua se îngână deja cu noaptea.
În coridorul îngust e însă întuneric și noul intrat s-ar
înțepeni în vreun colț dacă „luminița de la capătul tune-
lului“ nu i-ar călăuzi pașii șovăielnici. E un felinar aprins,
„ca un far în beznă“, care îl vestește pe George Bacovia,
bunăoară, că tocmai a pășit „într-alt tărâm“ și, mai
prozaic acum, că panta scărilor e abruptă. Cu tensiunea
deja mărită, intrusul mai are de străbătut un vestibul,
înainte de a intra în salon și a lua pulsul locului. În fața
ferestrelor inutile cad în falduri „draperii grele de catifea
roșie“, pereții sunt acoperiți de tapet și, din loc în loc, de
tablouri și flori moarte, „legate mănunchi“(35). Cum se intră
în dreapta, un portret mare al lui Macedonski, pictat de
Alexis, parcă face „onorurile“(36). Își așteaptă conclavul
și întăresc misterul zece fotolii adânci de jur-împrejur,
„cu rezemătoarele drepte“, cu „două șipci încrucișate
în loc de tăblii laterale“, cu pernițe stacojii îmbrăcate în
plușuri groase și roșii. Cum se intră în stânga, o canapea
„drapată într-un brocart greu“ se continuă cu o vitrină
cu mai multe compartimente îngrămădite cu bibelouri
și porțelanuri. Pe masa din mijloc, drapată de asemenea
în roșu, ard „policandre cu trei brațe, pe console aurii“.
Lumina „pâlpâitoare și roșiatică“ a lumânărilor parcă-i
făcută și mai difuză de o candelă roșie care licărește
anemic, atârnată pe un perete. „Roșul dă viață, sângele
e tot roșu în ființe“, mărturisește magistrul(37). Este
într‑adevăr nevoie de ceva care să sugereze viață, câtă
vreme abundența de brocart și tapet din decor sugerează
mai curând neființa. Așa, cel puțin, se ambiguizează at-
mosfera, cu „semiobscuritatea lăptoasă“ a sfeșnicelor de
la un „altar îmbâcsit de mirodenii“, cu fumul albastru de
țigară, cu ceața din văzduh; în fine, cu tronul incredibil
1. American Psychiatric Association. Manual de diagnostic și clasificare statistică a
Bibliografie
tulburărilor mintale. București: Callisto; 2013/2016. (DSM–5).
2. Marino A. Viața lui Alexandru Macedonski. București: EPL. 1966.
3. Eftimiu V. Amintiri și polemici. București: Cultura Românească. 1942.
4. Demetriade M. Alexis Macedonski. Analele literare, politice, științifice. 1904;1(9-
12): 829-830.
5. Demetrescu T. Amintiri personale. Peleșul. 1888;2(5): 55-59.
6. Arghezi T. Despre drumul creației... Contemporanul. 1962;2(795).
7. Sperantia E. Alexandru Macedonski și cercul său. Steaua. 1964;15(1).
8. Karnabatt D. Discipolii maestrului. Renașterea Română. 1921; 3 martie.
9. Karnabatt D. Editarea operelor complete ale lui Al. Macedonski. Decalogul.
1939;4(95): 1 mai.
10. Pora N. S-a dus maestrul. Acțiunea română. 1920; 4: 1145.
11. Dragoslav I. Însemnări despre mine însumi. Calendar literar și artistic pe anul
1909. București: Socec. 1909.
12. Petică Ș. O seară la Macedonski. Opere. București. 1939.
13. Macedonski A. Aparatul Macedonski-Simionescu. Biruința. 1909;4(164).
14. Macedonski A. Sidefarea hârtiei. Viitorul. 1910;4(904).
15. Pavelescu C. Artistul. Literatorul. 1892;14-15 decembrie.
16. Macedonski A. Cuvinte despre „Thalassa“. Flacăra. 1916;5(29): 30 aprilie.
17. Macedonski A. Prințul. Literatorul. 1912;20(2): 227.
18. Vârtosu E. Plebiscitul Presei din 1892. Vremea de Crăciun. București.
19. Macedonski A. Curcanul de Crăciun sau cincizeci de curcani într-unul. Rampa.
1913;2(379): 24 ianuarie.
20. Kar L. Alexandru Macedonski e mort. Rampa. 1920;4(925): 27 noiembrie.
21. Vianu T. Amintirea lui Macedonski. Gazeta literară. 1954;1(2): 25 martie.
22. Obedenaru A. Cenaclul de la Fialkowski. Adevărul. 1933;15268:13 octombrie.
48
care se prefigurează în ceață, înalt și îngust, din lemn
sculptat, străjuit de un baldachin cu ciucuri, înconjurat
de un basorelief cu sclipiri metalice și acoperit cu mă-
tase galbenă, o pernă cu franjuri de asemenea galbenă,
adăugând oarece moliciune lemnului gol. La tron duceau
două trepte așternute cu un covor care venea „tocmai din
capătul celălalt al salonului“. Pe o consolă din dreapta
veghea vestalic bustul de bronz al poetului, sculptat de
F. Storck, restul ansamblului fiind construit de Alexis
și soția sa Solaro, sub îndrumarea nemijlocită a magis-
trului(38), care, prin figurația „vagă și noroasă“ a plăcilor
tronului, o închipuia pe „Thalassa arzând la marginea
mării“(39). Pe tron firește că urca doar Macedonski, în
clipele privilegiate, nicicum rare, când dădea curs, cu o
ușoară cochetărie, invitațiilor stăruitoare ale cenacliștilor,
nerăbdători să-l audă scandându-și versurile „tărăgănat
și declamator ca la Comedia Franceză“(21), „cu glas de
bronz puțin dogit“(40), cu „inflexiuni grave și sepulcrale,
de bariton“, cu „refrenele căzând solemn ca niște limbi
grele de pendul“(23). „Eram puternic împărat: / Prin sufle-
tească poezie, / Prin tinerețe, prin mândrie, / Prin chip
de înger întrupat. / Mi se-mplinea orice dorință, / Era o
lege-a mea voință; / Râdeam de orice dușmănie... / Prin
sufleteasca poezie / Domneam de soartă ne-ncercat. /
Eram puternic împărat“. Versuri dintr-acestea, fără
multe alte detalii în plus, sunt suficiente ca să impună
un diagnostic de tulburare de personalitate narcisică
(301.81 – F60.81).
Din motive mai curând etice decât medicale(41,42) și
pornind de la „cazul Macedonski“, se impune a detașa
o subcategorie, „narcisismul superior“, cu mutațiile
semantice aferente. Narcisicul superior, așadar, va fi un
idealist inofensiv, mânat de candoare și deopotrivă de
egolatrie. O causerie fină l-a făcut un boulevardier distins
și deopotrivă flamboaiant, o istorie de enfant prodigue
l-a ferit de un destin damne ori de un dandism flegmatic
și i-a insuflat un aer rafinat de charmeur monden, ba
chiar, la rigoare, de meteur en scene, vizionar, excentric
și deopotrivă naif. n
23. Pavelescu C. Amintiri literare. Brașovul literar. 1934;3: 106–109.
24. Macedonski A. Cronica. Literatorul. 1880;1(3): 194.
25. Macedonski A.Comitetul central. Societatea Revistei Literatorul. Literatorul.
1882;3(8): 507-510.
26. Macedonski A. Poesie și poeți contemporani. Liga ortodoxă. 1896;1(4): 10
decembrie.
27. Scrob C. Poesii complecte. București; 1883.
28. Iancovescu IN. La ochelarii poetului meu Al. A. Macedonski. Literatorul.
1882;3(5): 315.
29. Macedonski A. Cugetări. Literatorul. 1884; 4(2): 127-131.
30. Eftimiu V. Începuturi. Viața Românească. 1963; 16(6-7): 80.
31. Karnabatt D. Cafeneaua Kübler, Gruparea intelectualilor. Rampa. 1925;8(2236):
9 aprilie.
32. Karnabatt D. Destinul lui Macedonski. Vremea. 1937;10(507):3 octombrie.
33. Peltz I. Maestrul. Revista Fundațiilor Regale. 1945;12(2): 1 februarie.
Reclamă Psih 53(2)0107
34. Petrescu C. Din nou: „cazul Macedonski“. Gândirea. 1922;2(9): 86.
35. Bacovia G. Alexandru Macedonski. Raza literară. 1932;1(3): 15 noiembrie.
36. Crucianu M. O sărbătorire intimă. Rampa. 1912; 5 iulie.
37. Valerian I. De vorbă cu George Bacovia. Viața literară. 1929;4(107): 13-27 aprilie.
38. Chesaru F. Poeți dispăruți, Alexandru Macedonski. Ilustrațiunea Română.
1934;4(17).
39. Irineu C. „Albinele de aur“ de Al. Macedonski. Cugetul românesc. 1923;2(5):
414–415.
40. Galaction G. Opere alese, vol. 2. București: EPL. 1961.
41. Cosman D. Psihologie medicală. Iași: Polirom. 2010.
42. Lăzărescu M, Nireștean A. Tulburările de personalitate. Iași: Polirom. 2007.
Anul XIV • Nr. 53 (2/2018)
 Nu e timp de scris frumos
când trebuie să salvezi vieţi
Știm cât de important e timpul unui medic.
Acum ai toate informaţiile necesare și calculator
pentru punctele EMC într-un singur loc.
Îţi venim în ajutor și îţi punem la dispoziţie tot ce ai nevoie, la un click distanţă:
informaţie de actualitate în timp real, resurse relevante pentru perfecţionarea
continuă, calculator de puncte EMC/EFC și aplicaţia de mobil utilă în orice
moment al zilei și în orice situaţie.

Te poţi înscrie online și vei fi

Acces la reviste și cursuri informat despre toate
medicale de specialitate evenimentele medicale
creditate cu puncte la care vrei să participi
EMC/EFC

Acces la aplicaţia de
mobil MedicHub
și la calculatorul
de puncte
EMC/EFC medichub.ro
review
Psihoterapia ca practică
terapeutică bazată pe dovezi (2)
Psychotherapy as an evidenced-based therapeutic practice (2)
Dr. Radu Vraști
Ontario, Canada
Urmare din nr. 52 (1)/2018
Sunt unele psihoterapii mai eficace ca
altele?
Dacă psihoterapiile, în general, sunt eficace, atunci
se pune întrebarea ce le face eficace, care sunt ingre-
dientele unei psihoterapii ca să fie eficace?
Problema aceasta pornește încă din 1936, în plină
rivalitate între diferitele orientări psihoterapice,
când Saul Rosenzweig (32), prieten și coleg cu Burrhus
Skinner, marele comportamentalist, afirma că „toate
metodele de terapie, atunci când sunt competent
utilizate, sunt la fel de eficiente“. El a constatat că, în
ciuda diferențelor dintre diferite terapii, rezultatul
final era în general același și că, în ciuda utilizării
intenționate a diferitelor metode terapeutice, exis-
tau factori, încă necunoscuți, care ar putea fi mai
importanți în rezultatul terapiei. El a folosit metafora
din romanul lui Lewis Carroll „Alice în Țara Minuni-
lor“, numită și „verdictul păsării Dodo“, care spunea:
„Fiecare a câștigat și toți trebuie să fie premiați“,
făcând aluzie că diferitele varietăți psihoterapice
au eficacitate egală. De atunci, beneficiul echivalent
al tuturor psihoterapiilor a fost denumit „verdictul
păsării Dodo“ iar factorii care contribuie la acesta au
fost numiți „factori comuni“, pentru că sunt comuni
tuturor psihoterapiilor, precum: speranța, așteptările,
relația cu terapeutul, credințele și experiența co-
rectivă. Wampold (2015) (33) spunea ceva extrem de
important, și anume că acceptarea acțiunii factori-
lor comuni drept cauză a efectului psihoterapiilor a
condus la colapsarea întregului eșafodaj al bazelor
teoretice ale psihoterapiei moderne și doar înlăturarea
acțiunii factorilor comuni ar putea explica beneficiul
psihoterapiei.
Verdictul păsării Dodo a câștigat în popularitate după
ce Lester Luborsky și colegii lui (1975)(34) de la Universi-
tatea din Pennsylvania au publicat o trecere în revistă a
cercetărilor relevante până în acel moment, în care au
sugerat că toate terapiile lucrează la fel de bine sau la fel
de prost. Mai târziu, Bruce Wampold și colab. (1997)(35)
de la Universitatea Wisconsin-Madison au pus „paie pe
foc“ când au publicat o metaanaliză a mai mult de 200
de studii științifice, publicate între 1970 și 1995, în care
terapiile bona fide, adică cele care îndeplinesc criteriile
de a fi terapii științifice, au fost comparate cu persoane
50
care nu au primit niciun fel de terapie. Prin terapii bona
fide autorii înțeleg acele tratamente care au fost livrate
de terapeuți bine formați, iar terapiile s-au bazat pe
principii psihologice și descrieri în publicații științifice.
După excluderea terapiilor care nu au îndeplinit aceste
condiții, terapiile rămase au fost comparate între ele
și au rezultat 277 de comparații. Autorii au găsit că
diferențele în eficacitatea tratamentelor a fost minimă,
respectiv persoanele care au primit terapii bona fide
s-au simțit puțin mai bine decât cele fără tratament. Ei
au explicat aceasta prin faptul că, în mod virtual, toate
tipurile de psihoterapii împărtășesc anumite trăsături
nucleare, trăsături care fac referire la „factorii comuni“.
De fapt, această problemă era deja veche, de când psi-
hiatrul Jerome Frank (1961)(36), de la „Johns Hopkins“
University, spunea că toate terapiile efective prescriu
un rol clar al terapeutului și clientului. Frank se referea
la faptul că terapiile efective cer empatie din partea
clinicianului, o relație strânsă între terapeut și client
și împărtășirea scopurilor terapeutice. Astăzi, mulți
autori au argumentat că acești factori și alte elemente
comune au mai mare putere terapeutică decât factorii
specifici care deosebesc o terapie de alta. Wampold
(2015) conchide că alianța terapeutică, puterea care
leagă terapeutul de clientul său, explică aproximativ 7%
din efectivitatea terapeutică, iar specificitatea terapiei
justifică doar 1% din efect. 92% sunt explicați de alți
factori, despre care voi vorbi în paragrafele următoare.
Ca răspuns la lipsa capacității de a discerne efi-
cacitatea între diversele psihoterapii, Smith, Glass
și Miller (1980)(37) au recomandat ca, atunci când se
studiază rezultatul unei psihoterapii, aceasta trebuie
să fie foarte strict individualizată, specificată. Astfel,
au apărut manualele de psihoterapie care conțin o
descriere bine definită a principiilor și tehnicilor
unui tip specific de psihoterapie. Scopul manualului
de terapie este de a crea o standardizare și astfel să
se reducă variabilitatea metodologiei de tratament,
să se ofere siguranța că terapeutul a livrat corect in-
gredientele specifice ale terapiei recomandate de cei
care au construit această metodă, într-un cuvânt, de
a „manualiza“ terapia. Se pare că primul manual de
terapie este cel de psihoterapie cognitiv-comporta-
mentală, manual scris de Beck, Rush, Show și Emery
în 1979 (38) . Apariția manualelor de psihoterapie a
fost considerată de Luborsky și DeRubeis (1984) (39)
Anul XIV • Nr. 53 (2/2018)

ca o adevărată revoluție. În general, psihoterapia
manualizată conduce la o asemănare cu practicile
manualizate din terapia medicală.
Mai apoi a apărut nevoia de standardizare a meto-
delor de terapie, care se diversificaseră foarte mult,
ceea ce a făcut ca Asociația Americană de Psihologie
să afirme: „Dacă se dorește supraviețuirea în această
epocă a psihiatriei biologice, psihoterapia trebu-
ie să-și demonstreze eficacitatea“ (APA Task Force
on Promotion and Dissemination of Psychological
Procedures, 1995) (citat din Wampold și Imel, 2015).
Standardizarea a dus la căutarea de criterii după
care psihoterapiile să fie validate. Astfel a apărut în
psihologie „criteriul de validare empirică“, când un
tratament prezintă o eficacitate superioară în cel
puțin două studii care arată superioritatea în trata-
rea unei tulburări oarecare. Asociația Americană de
Psihologie a creat criteriile după care se consideră
o psihoterapie validată empiric și a întocmit o listă
destul de controversată de tratamente psihologice
care îndeplinesc în grade diferite suportul empiric,
listă care a favorizat însă terapiile comportamentale
și cognitiv-comportamentale. Ulterior, numele acestor
terapii validate empiric se schimbă în „terapii validate
științific“, terapiile acestea trebuind să îndeplinească
criterii de validitate, de standardizare și de evidență
destul de stricte. Cu toate acestea, constatarea că
succesul tratamentului este dependent în mare parte
de pacienți și de terapeut, și mai puțin de felul trata-
mentului bazat pe empirism, a persistat peste timp.
Ultimul pas în dezvoltarea de terapii specifice care
să ducă la posibilitatea studierii eficienței relative a
fost apariția „practicii bazate pe dovezi“ în psihote-
rapie. Această practică se definește ca o integrare a
cercetării cu expertiza clinică în contextul culturii
și preferințelor pacientului, fără însă a privilegia
anumite forme în defavoarea altora.
Paralel cu efortul de a contura psihoterapii specifice,
manualizate, standardizate și bazate pe evidențe, dis-
puta eficienței date de ceea ce este specific diferitelor
tipuri de psihoterapie și ceea ce este comun acestora a
continuat și continuă și astăzi. Între anii 1970 și 1980,
datele obținute de la studiile de metaanalize au întărit
speculația „verdictului păsării Dodo“ și, în următorii
30 de ani, studiile întreprinse nu au reușit să producă
dovezi care să demonstreze că ar fi diferențe notabile
între psihoterapii.
Teoria păsării Dodo, care a supraviețuit multiplelor
teste, ar putea fi considerată adevărată până când
nu există evidențe contrarii. De altfel, Luborsky și
colab. (2002) (40), trecând în revistă 17 metaanalize
care compară mai multe psihoterapii unele cu altele,
susțin că „verdictul păsării Dodo este încă în viață
și o duce chiar bine“, în timp ce Hunsley și Di Giulio
(2002)(41) sunt sceptici și se întreabă dacă nu cumva
pasărea Dodo nu este de fapt pasărea Phoenix sau
doar o „legendă urbană“. Mai recent, Elliot și colab.
(2015) (42) nu sunt de acord că toate psihoterapiile
sunt echivalente în ceea ce privește eficacitatea și
Anul XIV • Nr. 53 (2/2018)
psihiatru
consideră că această concluzie a fost generată mai
mult din cauza viciilor metodologiilor care au stat
la baza alcătuirii metaanalizelor.
Problema eficacității unei terapii față de altă tera-
pie conduce la o teorie a eficacității relative. Aceasta
spune că: a) există variabilitate în eficacitatea psiho-
terapiilor și b) psihoterapia A este mai eficace decât
psihoterapia B în cazul unei tulburări particulare.
Mai mult, deși se recunoaște că psihoterapiile conțin
aspecte comune (de exemplu, alianța terapeutică), ele
se deosebesc prin doctrina psihologică bazală și prin
procedurile specifice. Acestea din urmă nu sunt alt-
ceva decât tehnici care țintesc psihopatologia și care
le asigură eficacitatea clamată. Dacă psihoterapiile
produc același rezultat, atunci de vină sunt factorii
comuni, iar dacă psihoterapiile au eficacitate diferită,
în cauză sunt ingredientele specifice.
O altă metodă de evidențiere a eficacității relative
a fost compararea terapiilor între ele. Astfel, studiul
întreprins de Institutul Național de Sănătate Min-
tală al SUA referitor la tratamentul depresiei (NIMH
Treatment of Depression Collaborative Research
Program – NIMH TDCRP; Elkin, 1989) (43) a comparat
patru tratamente pentru depresie: terapia cogni-
tiv-comportamentală, psihoterapia interpersonală,
medicația antidepresivă cu imipramină împreună cu
management clinic și placebo plus management clinic.
Compararea dintre terapia cognitiv-comportamen-
tală (TCC) și cea interpersonală (TIP) a arătat doar o
eficacitate a TCC. În general, nu a existat o diferență
semnificativă între aceste tratamente.
Mai departe voi menționa și alte studii comparative,
la sugestia lui Wampold și Imel (2015). Astfel, în 1995,
Gaffan și colab.(44) publică o metaanaliză în care com-
pară terapia cognitivă a depresiei cu alte terapii și nu
găsesc diferențe semnificative ale mărimii efectului. O
metaanaliză mult mai rafinată a studiilor referitoare
la tratamentul depresiei au făcut-o Gloaguen și colab.
(1998)(45), care au trecut în revistă 48 de studii controlate,
publicate între 1977 și 1996, studii care au comparat
terapia cognitivă cu alte tipuri de tratament. Această
analiză a arătat că terapia cognitivă și cea comporta-
mentală au efecte similare în cazul depresiei, iar terapia
cognitivă este superioară altor terapii. Tolin (2010)(46)
conduce o metaanaliză a 26 de studii în care compară
TCC cu alte terapii și raportează că TCC este superioa-
ră terapiei psihodinamice, însă nu a decelat diferențe
față de terapia suportivă și cea interpersonală. Mai
recent s-au efectuat două metaanalize, de către Braun
și ­colab. (2013)‌(47), care au examinat 53 de studii cu 3965
de pacienți, și de către Barth și colab. (2013)(48), care au
agregat 198 de studii, care au inclus 15 118 pacienți.
Ambele analize au arătat că nu există o diferență semni-
ficativă între tratamente, că rezultatele terapiilor bona
fide sunt în general echivalente și concluzia generală a
fost că nicio psihoterapie nu este superioară alteia. Se
remarcă totuși o superioritate a terapiilor „științifice“
față de terapia „verbală nestructurată“ sau alte terapii
mai puțin documentate.
51
review
O altă metodă de a evidenția eficacitatea diferite-
lor terapii a fost izolarea unei componente specifice
­d intr‑o terapie anume și verificarea eficacității ei.
Astfel, Ahn și Wampold (2001)(49) au întreprins o me-
taanaliză a componentelor terapiilor care apar în lite-
ratură între 1970 și 1998. Ei au găsit 27 de comparații
care încearcă să izoleze un component specific care
să explice eficacitatea tratamentului respectiv. Rezul-
tatul a fost că nu au existat diferențe de eficacitate
atunci când componenta a fost exclusă sau inclusă
în tratament. Bell și colab. (2013)(50) reproduc această
metaanaliză, adăugând și studiile publicate între 1980
și 2010, dar nici acest studiu nu reușește să evidențieze
eficacitatea izolată a componentelor specifice, așa
cum modelul medical al psihoterapie presupune.
Lipsa evidenței eficacității diferite între diverse
terapii a arătat că ipoteza rolului ingredientelor spe-
cifice ca responsabile de beneficiile unei psihoterapii
nu se susține și, astfel, Wampold (2015)(51) pare să aibă
dreptate când prezintă importanța factorilor comuni
în eficiența psihoterapiei, precum calitatea alianței
terapeutice, empatia și crearea speranței sau constru-
irea noilor perspective asupra problemelor personale.
La acestea se mai adaugă și încrederea pe care o are
terapeutul în terapia pe care o livrează pacientului,
factor care este comun tuturor terapiilor. De fapt,
studiul lui Falkenström și colab. (2013)(52) a arătat că
o puternică încredere a terapeutului în tratamentul
pe care-l face prezice un rezultat mai bun decât în
cazul când această încredere este mai mică.
Toate cele de mai sus ne amintesc de ceea ce spuneau
Frank și Frank (1991), în cartea despre modelul per-
suasiunii și relației, că psihoterapia nu este o știință
aplicată, ci privind mai curând „o formă a retoricii,
care este mai bine să fie studiată hermeneutic“.
Dar nu toată lumea a fost fericită cu rezultatele
acestor studii pe care le-am prezentat mai sus.
Deși cei mai mulți cercetători sunt de acord că
factorii comuni joacă un rol-cheie în psihoterapie,
există totuși un dubiu că toate metodele sunt la fel
de efective. Chiar Wampold a notat că concluziile
sale cu tratamentele bona fide trebuie interpretate
cu grijă; ele nu se aplică față de toate cele 500 de te-
rapii existente. Unii cercetători consideră chiar că,
printre terapiile acceptate ca fiind „științifice“, tipul
de tratament contează în multe circumstanțe. Într-
o trecere în revistă făcută de Dianne Chambless și
Thomas Ollendick (2001)(53), se relevă că terapia TCC
este mai eficace decât multe altele și, probabil, cea
mai eficace în cazul tulburărilor anxioase și pentru
depresia la adolescenți. În plus, într-o metaanaliză
din 2010, psihologul David Tolin(54) a găsit că TCC și
terapia comportamentală produc rezultate mai bune
decât psihanaliza, în cazul tulburărilor anxioase și
depresive.
În dorința de a salva prestigiul psihoterapiei, Lars-
Gunnar Lundh (2014)(55) propune un nou model expli-
cativ al psihoterapiei numit „modelul principiilor și al
abilităților“ care afirmă că: a) psihoterapia efectivă
52
se bazează pe principii metodologice care pot să se
manifeste în variate forme în diferite tipuri de psiho-
terapie și b) că terapeuții de succes sunt caracterizați
de abilitățile lor în aplicarea acestor principii meto-
dologice într-o varietate de situații clinice. El afirmă
că toate comparațiile dintre diferitele psihoterapii au
fost greșite și că studiile viitoare trebuie să compare
separat modelele teoretice de principiile metodolo-
gice și de tehnicile specifice. Doar așa se va putea
ști care psihoterapie este mai eficientă decât alta.
După Goldfried, foarte puțini factori comuni pot fi
găsiți, fie la nivel teoretic abstract, fie la nivel pur
tehnic. Tehnicile par să fie specifice unei forme par-
ticulare de terapie, iar lucruri comune pot fi găsite
doar la nivelul intermediar de abstracție, sub forma
principiilor de bază care promovează o nouă viziune
despre self, precum alianța terapeutică sau facilitarea
experiențelor corective.
Ce spun psihologii despre toate acestea? Într-un
studiu bazat pe chestionar, psihologii Charles Bois-
vert, de la Rhode Island College, și David Faust, de
la University of Rhode Island (2006) (56), au întrebat
psihoterapeuții implicați în cercetare ce părere au
despre afirmația că „în general, terapiile ajung la re-
zultate asemănătoare“ și au găsit un scor mediu de 6
pe o scară până la 7, ceea ce indică un puternic acord.
În opoziție, psihologii din practica clinică au dat un
răspuns între 4 și 5, ceea ce semnifică că ei sunt doar
moderat de acord cu această afirmație.
În finalul acestei secțiuni cu un conținut atât de
„zbuciumat“, vreau să reproduc ceea ce spunea Lam-
bert (2011)(57) referitor la impactul acestor cercetări
asupra practicii psihoterapiei: „Evidențierea unei
echivalențe relative a avut un impact asupra practicii
terapiei și a afectat direcția viitoare a teoriei, practicii
și formării în psihoterapie, printre care: a) declinul
practicii bazate pe o singură teorie, fie psihanaliti-
că, comportamentală, experiențială etc.; b) creșterea
ponderii terapiilor integrative ca o ref lectare atât a
echivalenței rezultatului, cât și a superiorității ocazi-
onale a anumitor tehnici; c) creșterea tratamentelor
scurte, limitate în timp, și a celor de grup, care par
să fie tot atât de eficace ca și cele de lung parcurs; și
d) concentrarea cercetării pe mecanismul schimbării
pentru a găsi o explicație a acestui fenomen“.
Care sunt factorii comuni ai
psihoterapiilor?
Se pune întrebarea: dacă ingredientele specifice ale
unei psihoterapii nu garantează eficacitatea, atunci
ce face ca o terapie să fie totuși eficace? Reformulând
întrebarea, ea sună așa: în condițiile în care efectele
unei psihoterapii nu sunt date de caracteristicile
specifice ei, atunci care factori sunt care o fac să fie
totuși eficace? Așa s-a ajuns la ceea ce se numește
„factorii comuni“, respectiv acei factori care se găsesc
în toate psihoterapiile și care fac ca toate terapiile să
fie în aceeași măsură eficace, conform verdictului
păsării Dodo.
Anul XIV • Nr. 53 (2/2018)

Lampropoulos (2001)(58) spune ca factorii comuni
ai psihoterapiei reprezintă de fapt procesele bazale
care conduc la schimbare în diferite contexte sociale,
incluzând „relațiile parentale, relațiile educaționale,
activitățile religioase, mentoring și coaching de orice
fel, tratamentul medical, marketing și politică“.
Problema factorilor comuni a fost deschisă de Jerome
Frank și fiica sa, Julia Frank (1991) (59), care spuneau
că „scopul psihoterapiei este de a ajuta oamenii să
simtă și să funcționeze mai bine, prin încurajarea
modificărilor potrivit cu viziunea lor despre lume prin
transformarea înțelesurilor experienței într-una mai
favorabilă“ și că „psihoterapia realizează efectele sale
mai curând prin tratarea directă a demoralizării și
numai indirect prin tratarea simptomelor psihopato-
logice“, ca mai apoi să descrie componentele pe care
le împărtășesc toate terapiile, adică factorii comuni:
A. relația cu persoana de ajutor, numită și „agent
vindicator“, adică o persoană antrenată într-o metodă
terapeutică presupusă a fi eficientă de către cel care
suferă sau de membrii grupului social din care face
parte pacientul;
B. contextul relației în care clientul se prezintă la
terapeut și credința că acesta îl va ajuta;
C. existența unei scheme conceptuale sau a unui
„mit“ care face ca explicarea simptomelor să pară
plauzibilă; cu alte cuvinte, terapeutul furnizează o
schemă explicativă care trebuie să fie crezută de paci-
ent ca fiind adevărată, rațională, indiferent dacă este
științifică sau nu; ea trebuie să fie în acord cu viziunea
pacientului, consistentă cu viziunea lui despre lume,
cu atitudinile și valorile lui; pe scurt, clientul trebuie
să creadă în tratamentul oferit;
D. ritualul sau procedura terapeutică cere o parti-
cipare activă, atât a pacientului, cât și a terapeutului,
procedură care este congruentă cu credințele lui.
Conform modelului lui Frank și Frank (1991), im-
portant nu este conținutul lor, ci funcția lor, similară
cu un „mit“, care furnizează o explicație plauzibilă
pentru problemele clientului și-l poate ajuta să con-
struiască un înțeles nou. În esență, nu este conținutul
psihoterapiei, ci funcția ei de „ritual“ este cea care
furnizează clientului o nouă experiență de succes. Ei
spuneau că psihoterapia îl ajută pe client să simtă și
să funcționeze mai bine „prin modificările pe care le
face, transformând semnificația trăirilor lui în altele
mai favorabile“. În acest model, factorii comuni includ
abilitățile prin care oamenii sunt influențați cât mai
bine, abilități care sunt utilizate atât de terapeuți,
cât și de oratorii din toate culturile. Talentul de a fi
terapeut poate fi comparat cu talentul de fi muzician;
așa cum unii se nasc cu talent muzical, tot așa unii
au talent pentru psihoterapie. Acest „talent“ nu poate
fi învățat, ci doar mimat!
Printre factorii comuni care fac ca psihoterapia să
fie eficace, Frank și Frank (1991) menționează:
A. cum să inf luențezi clientul să creadă într-o
perspectivă oferită („mit“) problemelor psihologice
și cum să fie rezolvate;
Anul XIV • Nr. 53 (2/2018)
psihiatru
B. cum să motivezi clientul să treacă prin procedurile
prescrise de perspectiva conceptuală („ritualurile“);
C. cum să construiești o alianță terapeutică care să
fie atât empatică, cât și directivă – după ei: „terapeuții
ideali ar trebui să selecteze pentru fiecare pacient
terapia care se potrivește ori care poate fi pusă de
acord cu caracteristicile personale și punctele de
vedere ale pacientului“, iar „terapeuții ar trebui să
caute să învețe cât mai multe abordări, așa încât ei să
fie convingători pentru un pacient… crearea unei bune
potriviri terapeutice implică atât educarea pacientului
cu privire la schema conceptuală a terapeutului, cât
și, dacă este necesar, modificarea schemei astfel încât
să ia în considerare conceptele cu care pacientul vine
în terapie“.
Wampold (2015) (60) reiterează faptul că „este im-
portant să se în considerare că acești factori sunt mai
mult decât un set de elemente terapeutice care sunt
comune tuturor sau majorității psihoterapiilor, pentru
că ei împreună construiesc un model teoretic relativ la
mecanismul schimbării în psihoterapie“. Acest model
teoretic a fost numit modelul contextual, care cuprinde
trei căi prin care influențează eficacitatea terapiei:
A. relația reală
B. crearea de expectanțe prin explicarea bolii și a
tratamentului
C. Punerea în aplicare a acțiunilor de promovare
a sănătății.
Modelul contextual are calitatea de a explica și felul cum
alte procedee acționează și sunt considerate sau luate ca
terapeutice: „în modelul contextual, tratamentele bazate
pe ocultisme, pe credințele culturale indigene despre bolile
mintale și comportamentul aberant, ideile New Age (de
exemplu, remediile herbale) sau religia, pot fi eficace prin
mecanisme ipotetice, dar ele nu sunt psihoterapii“.
Relația reală este reprezentată de construcția unui
nivel de încredere, ea este „relația personală dintre
terapeut și pacient, marcată de mărimea cu care fiecare
este autentic cu celălalt și îl percepe pe altul în benefi-
ciul acestuia“ (Gelso, 2009, citat de Wampold, 2015).
Aceasta se formează încă de la primul contact cu paci-
entul. Contactul inițial dintre terapeut și pacient este
esențialmente contactul dintre doi străini și pacientul
dorește să afle dacă terapeutul este de încredere, dacă
are expertiza necesară și dacă va avea timp și disponi-
bilitate să înțeleagă atât problema, cât și contextul în
care pacientul și problema sa sunt situate. De obicei,
oamenii fac o evaluare rapidă bazați pe vederea feței
altei persoane, încercând să afle dacă altă persoană
este de încredere sau nu. Se spune că pacienții fac o
judecată mai rapidă decât cred terapeuții. Ei judecă
după cum este terapeutul îmbrăcat, după aranjamen-
tele și decorațiunile cabinetului, după diploma de pe
perete și după alte caracteristici ale locului terapiei.
Relația psihoterapeutică este o relație nepereche în
viața de toate zilele, ea este un contract că relația va
continua până când tratamentul este complet. Ea mai
are caracteristicile de a fi confidențială și bazată pe
empatie și pe considerație reciprocă.
53
review
A doua cale a modelului contextual al lui Wamplod
o reprezintă așteptările. Pacienții nu sunt o tabula
rasa înainte de a intra la psihoterapie, ei au expectații
față de terapeutul care afirmă că este expert (Bordin,
1979) (61). Pacienții vin la terapie cu așteptări legate
de natura terapiei în funcție de experiențele lor an-
terioare, de recomandările de la alții, de credințelor
culturale etc. Întâlnirea inițială dintre terapeut și
pacient este astfel o problemă critică și mai trebuie
adăugat că mulți pacienți termină terapia după prima
ședință mai mult decât în oricare alt punct al terapiei.
Se spune că ceea ce așteaptă o persoană într-o anu-
mită situație are o mare influență asupra a ceea ce ex-
perimentează persoana. Așteptările în medicină sunt
puternic legate de efectul placebo și s-a pus problema
dacă aceasta nu este valabil și pentru psihoterapie.
Așteptările se bazează pe credințele psihologice ale
pacienților, așa cum sunt descrise în psihologia „folk“
și teoria simulării. Aceste credințe sunt influențate
de conceptualizarea culturală a bolilor mintale. Ceea
ce este important pentru formarea așteptărilor nu
este validitatea științifică a teoriei, ci acceptarea
explicației referitoare la problema pacientului și la
acțiunile terapeutice propuse. Dacă pacientul crede în
explicațiile respective, atunci rezultatul va fi pozitiv.
După Wampold (2001)(62), „procedurile tratamentului
sunt benefice clientului ca urmare a semnificației
atribuite acestor proceduri mai curând decât efectelor
psihologice specifice ale acestora“.
A treia cale este dată de tehnicile și metodele fo-
losite în terapie. Aceste metode au ca scop creșterea
aderenței pacientului la terapie, motivației și speranței
lui într-un deznodământ pozitiv. Pentru ca aceste
tehnici și metode să fie benefice, nu este neapărat
necesar ca ele să fie și eficace, ci doar să fie în acord
cu credințele pacientului.
Alături de aceste trei căi, care vorbesc despre factorii
comuni, vreau să mai amintesc alte două concepte care
se subsumează la acest capitol, efectul terapeutului
și alianța terapeutică sau alianță de lucru.
Luborsky și colab. (1986)(63) au arătat clar că există
un efect important asupra rezultatului terapiei dat
de felul cum terapeutul livrează terapia, explicând ei
și că acest efect este mai mare decât efectul terapiei
înseși. McKay și colab. (2006)(64) găsesc că a fi terapeut
bun sau rău nu ține de respectarea metodologiilor, a
protocoalelor, ci mai mult de calitatea interacțiunii cu
pacientul. Baldwin și Imel (2013)(65) fac o metaanaliză
a 46 de studii cu 1 281 terapeuți și 14 519 pacienți și
găsesc că 5% din variabilitatea rezultatului trata-
mentului ține de caracteristicile terapeuților. După
modelul lui Wampold (2007)(66) „adevărul explicației nu
este important pentru rezultatul psihoterapiei. Puterea
tratamentului rezidă în faptul că pacientul acceptă
explicația mai curând decât în faptul că explicația este
științific corectă“. Principala abilitate a terapeutului în
acest model este capacitatea lui de a ghida pacientul
să accepte modelul explicativ propus și aici se văd
aceleași principii care se aplică și în cazul conversiei
54
la altă religie: „Devine evident că conceptele, ca și
cele religioase, sunt mai bine dobândite când ele sunt
departe de credințele curente, dar nu violează în mod
excesiv presupunerile persoanei în cauză. Eu cred că
explicațiile efective în psihoterapie trebuie să fie diferite
de explicațiile curente ale pacientului pentru tulburările
pe care le prezintă, dar nu suficient de discrepante de
noțiunile intuitive ale pacientului asupra funcționării
mintale încât să fie rejectate“ (Wampold, 2007). Conclu-
zia este că esența terapiei este întrupată de terapeutul
însuși, și nu de metoda pe care o practică!
Conceptul de alianță între terapeut și client își are
originea în tradiția psihanalitică și a fost conceptu-
alizat ca sentiment de afecțiune și încredere față de
terapeut. Bordin (1979) crede că alianța dintre terapeut
și client este un „construct panteoretic“ constând în
trei elemente:
A. înțelegerea/convenția față de scopul terapiei;
B. înțelegerea față de sarcinile terapiei;
C. legătura dintre terapeut și client, care depinde
de gradul de implicare personală. Această alianță
este crucială pentru toate tipurile de terapie, dar
există diferențe în funcție de tipul terapiei. Autorul
vorbește despre două feluri de legături: una implicând
atașament afectiv – care înseamnă încredere, respect,
plăcere –, care este numită legătura afectivă, și alta
care înseamnă capacitatea de a face față la sarcinile
dificile ale psihoterapiei, numită și legătură de lucru.
Mulți autori pun accentul mai curând pe relația de
lucru, decât pe o simplă relație afectivă între doi
participanți. Gradul în care terapeutul și pacientul
sunt angajați în munca de colaborare pe care au
convenit-o, furnizează motivele pentru care această
alianță este numită „de lucru“.
Referitor la problema cine deține ponderea mai mare
în formare alianței terapeutice, sunt autori care spun
că mulți pacienți vin la terapie gata motivați și gata
de schimbare și acestora le va veni ușor să formeze o
alianță cu terapeutul. O viziune alternativă este cea
care afirmă că terapeutul este cel care facilitează
formarea alianței. Conform acestei viziuni, terapeuții
eficienți ar fi cei care ar fi capabili de a forma alianțe
mai puternice decât alții.
Prima metaanaliză a corelației dintre alianță și re-
zultatele terapiei a fost făcută de Horvath & Symonds
(1991)(67), analiză care a vizat 26 de studii și care a găsit
un efect moderat ca mărime al alianței în ponderea
rezultatului terapiei. Celelalte metaanalize care au
urmat au arătat și ele un efect moderat al alianței
asupra rezultatului terapiei (Horvath & Bedi, 2002;
Horvath, Del Re, Flückiger, & Symonds, 2011b; Martin,
Garske & Davis, 2000, citați de Wampold și Imel, 2013)
(68
. Ele au arătat un efect moderat al alianței de lucru
asupra rezultatului terapiei. Acest efect moderat s-a
găsit și când s-a evaluat ponderea tehnicii terapeutice
față de cea a alianței terapeutice; distincția dintre
alianță și tehnică a fost destul de ștearsă. Cea mai
recentă metaanaliză include aproape 200 de studii cu
peste 14000 de pacienți și găsește că corelația agregată
Anul XIV • Nr. 53 (2/2018)

dintre alianță și rezultat este 0,27 care este echivalent
cu un indice Cohen de 0,57, ceea ce depășește pragul
de efect mediu (Del Re și colab., 2012)(69). Sunt mai
multe critici asupra concluziei că alianța este un
factor important în psihoterapie. Prima critică spune
că ameliorarea rapidă a simptomelor din primele 2-4
ședințe generează o alianță puternică și un rezultat
bun. A doua se referă la faptul că strânsa corelație
dintre alianță și rezultat se datorează contribuției
pacientului, unii pacienți venind la psihoterapie
bine pregătiți să formeze o alianță strânsă și astfel
asocierea rezultatului pozitiv la alianță este mai
curând dată de pacient decât de terapeut. A treia
critică afirmă că poate exista un efect de halou când
pacientul evaluează atât alianța, cât și rezultatul.
Modelul contextual al lui Wampold spune că tehnicile
psihoterapiei sunt constituenți necesari ai formelor
32. Rosenzweig S.\ Some implicit common factors in diverse methods of
Bibliografie
psychotherapy: At last the Dodo said, ‘Everybody has won and all must have
prizes’.\ American Journal of Orthopsychiatry.\ 1936\; 6: 412–415.
33. Wampold BE.\ How important are the common factors in psychotherapy? An
update.\ World Psychiatry.\ 2015\; 14: 270-277.
34. Luborsky L, Singer B, Luborsky L.\ Comparative studies of psychotherapies: Is
it true that “everyone has won and all must have prizes?”.\ Archives of General
Psychiatry.\ 1975\; 32 (8): 995–1008.
35. Wampold BE, Mondin GW, Moody M, et al.\ A meta-analysis of outcome studies
comparing bona fide psychotherapies: Empirically, “All must have prizes”.\
Psychological Bulletin.\ 1997\; 122: 203–215.
36. Frank JD.\ Persuasion and Healing: A Comparative Study of Psychotherapy.\
Baltimore: Johns Hopkins University Press.\ 1961.
37. Smith M, Glass GV, Miller TI.\ The benefits of psychotherapy.\ Baltimore: The Johns
Hopkins University Press.\ 1980.
38. Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, Emery G.\ Cognitive therapy of depression.\ New York:
Guilford.\ 1979.
39. Luborsky L, DeRubeis RJ.\ The use of psychotherapy treatment manuals: A small
revolution in psychotherapy research style.\ Clinical Psychology Review.\ 1984\;
4: 5–14.
40. Luborsky L, Rosenthal R, Diguer L et al.\ The Dodo bird versict in alive and well –
mostly.\ Clinical Psychology: Science and Pratice.\ 2002\; 9:2-12.
41. Hunsley J, Di Giulio G.\ Dodo bird, Phoenix, or urban legend? The question of
psychotherapy equivalence.\ The Scientific Review of mental Health Practice.\
2002\; 1(1); https://www.srmhp.org/0101/psychotherapy-equivalence.html.
42. Elliott K, Barker KK, Hunsley J.\ Dodo bird verdict in psychotherapy.\ In: RL
Cautin, SO Lilienfeld (Eds.): The Encyclopedia of Clinical psychology, 1st ed, New
York: John Wiley & Sons.\ 2015.
43. Elkin I, Shea T, Watkins JT, et al.\ National Institute of Mental Health Treatment
of Depression Collaborative Research Program.\ Archives of General Psychiatry.\
1989\; 46: 971–982.
44. Gaffan EA, Tsaousis I, Kemp-Wheeler SM.\ Researcher allegiance and meta-
analysis: the case of cognitive therapy for depression.\ Journal of Consulting and
Clinical Psychology.\ 1995\; 63 (6): 966–980.
45. Gloaguen V, Cottraux J, Cucherat M, Blackburn I.\ A meta-analysis of the effects
of cognitive therapy in depressed patients.\ Journal of Affective Disorders.\
1998\; 49: 59–72.
46. Tolin DF.\ Is cognitive-behavioral therapy more effective than other therapies?:
A meta-analytic review.\ Clinical Psychology Review.\ 2010\; 30 (6): 710–720.
47. Braun SR, Gregor B, Tran US.\ Comparing bona fide psychotherapies of
depression in adults with two meta-analytical approaches.\ PLoS ONE.\ 2013\;
8 (6):e68135.
48. Barth J, Munder T, Gerger H, et al.\ Comparative Efficacy of Seven
Psychotherapeutic Interventions for Patients with Depression: A Network
Meta-Analysis.\ PLoS Medicine.\ 2013\; 10 (5): e1001454.
49. Ahn H, Wampold BE.\ Where oh where are the specific ingredients? A meta-
analysis of component studies in counseling and psychotherapy.\ Journal of
Counseling Psychology.\ 2001\; 48 (3): 251–257.
50. Bell EC, Marcus DK, Goodlad JK.\ Are the parts as good as the whole? A meta-
analysis of component treatment studies.\ Journal of Consulting and Clinical
Psychology.\ 2013\; 81 (4): 722–736.
Anul XIV • Nr. 53 (2/2018)
psihiatru
eficace de psihoterapie nu din cauza că ele au vreun
efect ca tehnici, ci din cauză că ele fac tratamentele
credibile prin aceste ritualuri.
În finalul acestei secțiuni, vreau să menționez ce
spunea Lars-Gunar Lundh (2014)(70).
Modelul persuasiunii și relației a lui Frank și Frank
și modelul contextual al lui Wampold sunt viziuni
„pesimiste“ asupra psihoterapiei, pentru că nu lasă loc
pentru o îmbunătățire sau un progres al psihoterapiei,
pe când modelul propus de el, modelul „principiilor și
abilităților metodologice“, deosebește tehnicile care
sunt benefice de cele care sunt dăunătoare pacientului,
promovând eficiența și o viziune „optimistă“ asupra
psihoterapiei, care oferă terapeutului șansa progresu-
lui, a dezvoltării armonice în legătură cu dezideratul
ei, respectiv ajutarea celui care are nevoie de ea.
Continuare în nr. 54 (3)/2018
51. Wampold BE.\ How important are the common factors in psychotherapy? An
update.\ World Psychiatry.\ 2015\; 14: 270-277.
52. Falkenström F, Granström F, Holmqvist R.\ Therapeutic alliance predicts
symptomatic improvement session by session.\ Journal of Counseling
Psychology.\ 2013\; 60 (3): 317–328.
53. Chambless D, Ollendick T.\ Empirical supported psychological interventions:
Controversies and evidence.\ Annual Review of Psychology.\ 2001\; 52: 685-716.
54. Tolin DF.\ Is cognitive-behavioral therapy more effective than other therapies?
A meta-analytic review.\ Clinical Psychology Review.\ 2010\; 30 (6): 710–720.
55. Lundh LG.\ The search for common factors in psychotherapy: Two theoretical
models with different empirical implications.\ Psychology and Behavioral
Sciences.\ 2014\; 3(5):131-150.
56. Boisvert C M, Faust D.\ Practicing psychologists’ knowledge of general
psychotherapy research findings: Implications for science-practice relations.\
Professional Psychology: Research and Practice.\ 2006\; 37(6), 708-716.
57. Lambert MJ.\ Psychotherapy research and its achievements.\ In: JC Norcross,
GR Van den Boss, DK Freedheim (Eds.): History of Psychotherapy: Continuity and
Change, 2nd ed., New York: American Psychological Association.\ 2011.
58. Lampropoulos GK.\ Common processes of change in psychotherapy and seven
other social interactions.\ British Journal of Guidance and Counselling.\ 2001\;
29: 21-33.
59. Frank JD, FrankJB.\ Persuasion and Healing: A Comparative Study of Psychotherapy
(3rd ed.).\ Baltimore: Johns Hopkins University Press.\ 1991.
60. Wampold BE.\ How important are the common factors in psychotherapy? An
update.\ World Psychiatry.\ 2015\; 14: 270-277.
61. Bordin ES.\ The generalizability of the psychoanalytic concept of the working
alliance.\ Psychotherapy: Theory, Research & Practice.\ 1979\; 16 (3): 252–260.
62. Wampold BE.\ The Great Psychotherapy Debate. Models, Methods, and Findings.\
Mahwah, N.J.; Lawrence Erlbaum Associates.\ 2001.
63. Luborsky L, Crits-Christoph P, McLellan AT, et al.\ Do therapists vary much
in their success? Findings from four outcome studies.\ American Journal of
Orthopsychiatry.\ 1986\; 56 (4): 501–512.
64. McKay KM, Imel ZE, Wampold BE.\ Psychiatrist effects in the
psychopharmacological treatment of depression.\ Journal of Affective
Disorders.\ 2006\; 92 (2): 287–290.
65. Baldwin SA, Imel ZE.\ Therapist effects: Findings and methods.\ In: MJ Lambert
(Ed.): Bergin and Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change,
New York: Wiley.\ 2013.
66. Wampold BE.\ Psychotherapy: The humanistic (and effective) treatment.\
American Psychologist.\ 2007\; 62: 857-873.
67. Horvath AO, Symonds BD.\ Relation between working alliance and outcome in
psychotherapy: A meta-analysis.\ Journal of Counseling Psychology.\ 1991\; 38:
139–149.
68. Wampold BE, Imel ZE.\ The Great Psychotherapy Debate: The Evidence for What
Makes Psychotherapy Work, 2nd Ed.\ New York and London: Routledge.\ 2015.
69. Del Re AC, Fluckiger C, Horvath AO, et al.\ Therapist effects in the therapeutic
alliance-outcome relationship: a restricted-maximum likelihood meta-analysis.\
Clincal Psycholoy Review.\ 2012\; 32: 642-649.
70. Lundh LG.\ The search for common factors in psychotherapy: Two theoretical
models with different empirical implications.\ Psychology and Behavioral
Sciences.\ 2014\; 3(5):131-150.
55
 Iluziile perceptive – un posibil
candidat în diagnosticul
schizofreniei? (partea a II-a)
Raluca Nicoleta Trifu
Asistent asociat dr., Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu“, Cluj-Napoca
Perceperea diferită a iluziilor care țin de eroarea de percepție a contrastului
se manifestă de asemenea în schizofrenie, după cum indică Dakin și
colaboratorii săi(1). Studiul a evidențiat faptul că pacienții cu schizofrenie au o
percepție mai acurată a contrastului, iluziile de tip Chubb fiind reduse.
Dar există și situații contrare, când pacienții cu
diagnostic de schizofrenie sunt mai susceptibili la
iluzii. Perceperea lungimii, studiată de Shoshina
și colaboratorii(2), a indicat diferențe în perceperea
lungimii din iluziile de tip Müller-Lyer și Ponzo, în
sensul accentuării acestor iluzii. În plus, pe măsură
ce boala avansează și există un timp mai îndelungat
de acomodare cu boala, iluzia este tot mai accentua-
tă. Interesant este că, la începutul bolii, iluzia Ponzo
este mai puțin prezentă, dar mai vizibilă decât la
pacienții sănătoși.
Apelând la efectul de tip percepție binoculară a
adâncimii, stereogramele au devenit extrem de po-
pulare la sfârșitul anilor ’90, sub denumirea de ochiul
magic. De la simplele jocuri și provocări între prie-
teni la utilizarea lor științifică și chiar la utilizarea
lor artistică și de design de lux (3), stereogramele își
dovedesc utilitatea.
Stereogramele nu se suprapun în totalitate efec-
tului de tip stereopsis (4) , dar sunt imagini 3D as-
cunse în cadrul altor imagini care la o primă privire
par doar patternuri aleatoare. Pentru perceperea
tridimensionalității este necesară defocalizarea pri-
virii și fixarea unui punct imaginar în planul secund
al imaginii.
Există o serie de resurse web care permit generarea
unor stereograme personalizate pe baza unor șabloane
56
preexistente sau chiar crearea propriilor imagini. În
funcție de efectul vizual pe care îl țintesc, se pot genera
autostereograme (5) sau stereograme de tip ASCII(6).
Propunere
Vă invit să priviți cu atenție figurile din pagina
următoare. În cadrul lor sunt dispuse imagini sub
forma unor stereograme – autostereograme și stereo­
grame de tip ASCII. Figura 1 ascunde câteva litere
semnificative domeniului, iar figura 2 generează o
reprezentare 3D a titlului acestui material.
Bibliografie
1. Dakin S, Carlin P, Hemsley D. Weak suppression of visual context in chronic
schizophrenia [2]. Curr Biol. 2005;15(20):822–4.
2. Shoshina II, Perevozchikova IN, Konkina SA, Pronin SV, Shelepin IE, Bendera
AP. Features of perception of length of segments under conditions of
Reclamă Psih 53(2)0108
ponzo and Müller-Lyer illusions in schizophrenia. Zh Vyssh Nerv Deiat Im I P
Pavlova. 2011;61(6):697–705. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/22384730
3. STEREOGRAM - Thibault Van Renne [Internet]. [cited 2018 Mar 21]. Available
from: https://www.thibaultvanrenne.com/en/limited-designs/stereogram/
4. Westheimer G, McKee SP. Stereogram design for testing local stereopsis. Invest
Ophthalmol Vis Sci [Internet]. 1980 Jul [cited 2018 Mar 20];19(7):802–9. Available
from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7390727
5. Generator auto-strereograme [Internet]. 2017. Available from: http://www.
easystereogrambuilder.com/3d-stereogram-maker.aspx
6. Gnerator stereograme tip ASCII [Internet]. Available from: http://www.kammerl.
de/ascii/AsciiStereo.php
Anul XIV • Nr. 53 (2/2018)
informaţii esenţiale din rezumatul caracteristicilor produsului TrevicTa®

Trevicta 175mg, 263mg, 350mg, 525mg de tolerabilitate și/sau eficacitate la fiecare

suspensie injectabilă cu eliberare prelungită.
Indicaţii terapeutice: Trevicta, injecție
cu o administrare la 3 luni, este indicată în
tratamentul de întreținere al schizofreniei
la pacienții adulți care sunt stabilizați clinic
cu palmitat de paliperidonă injectabil cu o
administrare lunară.
Doze şi mod de administrare: Pacienții
care sunt tratați adecvat cu palmitat de
paliperidonă injectabil cu o administrare
lunară (de preferat timp de patru luni sau
mai mult) și nu necesită ajustarea dozei,
pot fi trecuți pe tratament cu Trevicta.
Tratamentul cu Trevicta trebuie inițiat în
locul următoarei doze cu o administrare
lunară, planificate de palmitat de
paliperidonă injectabil (± 7 zile). Doza de
Trevicta se va stabili pe baza dozei anterioare
cu o administrare lunară de palmitat de
paliperidonă injectabil, utilizând o doză
de 3,5 ori mai mare. După administrarea
primei doze, Trevicta se va administra o
dată la 3 luni prin injectare intramusculară
(± 2 săptămâni). Dacă este necesar, doza de
Trevicta se poate ajusta treptat, o dată la 3
luni, în intervalul 175 mg - 525 mg în funcție
pacient în parte.
Contraindicaţii: Hipersensibilitate la
substanța activă, la risperidonă sau la oricare
dintre excipienți.
Atenţionări şi precauţii speciale pentru
utilizare: Trevicta nu trebuie utilizat pentru
gestionarea stărilor de agitație acută sau
a stărilor psihotice severe în care trebuie
asigurat controlul imediat al simptomelor.
Reacţii adverse la medicament (RAM)
foarte frecvent raportate (≥ 1/10): Insomnie.
Profesioniştii din domeniul sănătății
sunt rugați să raporteze orice reacție
adversă suspectată prin intermediul
sistemului național de raportare: România,
Agenția Națională a Medicamentului
şi a Dispozitivelor Medicale, Str. Aviator
Sănătescu nr. 48, sector 1, Bucuresti
011478- RO, Tel: + 4 0757 117 259,
Fax: +4 0213 163 497, e-mail: adr@anm.ro
DEŢINĂTORUL AUTORIZAŢIEI DE
PUNERE PE PIAŢĂ: Janssen-Cilag
International NV, Belgia.
DATA REVIZUIRII TEXTULUI: 09/2017.

Acest medicament se eliberează pe bază de prescripție medicală: PRF.

Pentru informații complete de prescriere, vă rugăm să citiți Rezumatul caracteristicilor produsului TREVICTA®. PHRO/TRE/0817/0001(1)
Acesta este un material promoțional destinat exclusiv profesioniştilor din domeniul sănătății.

1. TREVICTA® Rezumatul caracteristicilor produsului, ultima versiune revizuită. 2. Savitz A et al. Int J
Neuropsychopharmacol 2016; doi: 10.1093/ijnp/pyw018. [Publicare online înainte de tipărire]. 3. Berwaerts J et al. JAMA
Psychiatry. 2015;72(8):830–839. 4. Ravenstijn P et al. J Clin Pharmacol. 2016; 56(3):330-339.

Johnson&Johnson Romania S.R.L.

Strada Tipografilor nr. 11-15
Clădirea S-Park, Corpul B3, Etaj 3, Camera 1,
Corpul B4, Etaj 3 şi Corp LB, Etaj 3
Sector 1, 013714 Bucureşti, România
Tel. 021 207 18 00; Fax 021 207 18 04
www.janssen.com/romania
 Figura 1. Ce se ascunde în spatele acestei imagini?

Reclamă Psih 53(2)0110

Reclamă Psih 53(2)0109

Figura 2. Stereogramă de tip ASCII

Figura 2. SkePSYs – transpunere în 3D

Soluție: Figura 1. Text – PSY

58 Anul XIV • Nr. 53 (2/2018)

 200, 400

COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ: fiecare comprimat conţine amisulpridă 200mg, 400 mg. Indicaţii terapeutice: Tratamentul
tulburărilor schizofrenice acute şi cronice: simptome pozitive şi/sau simptome negative, inclusiv în cazurile în care predomină simptomele
negative. Doze şi mod de administrare: episoadele psihotice acute: 400 - 800 mg/zi, maxim 1200 mg/zi. Pentru pacienţii cu simptome mixte
pozitive şi negative, dozele trebuie ajustate pentru a obţine controlul optim al simptomelor pozitive. Simptome negative : 50 - 300 mg/zi. Dozele
peste 300 mg trebuie administrate în 2 prize zilnice. Contraindicaţii : hipersensibilitate la amisulpridă sau la oricare dintre excipienţi; tumori
concomitente dependente de prolactină (prolactinomul glandei hipofizare sau neoplasm mamar); feocromocitom; copii până la vârsta pubertăţii;
alăptare; asociere cu levodopa. Reacţii adverse: foarte frecvente - simptome extrapiramidale; frecvente: creştere a prolactinemiei, reversibilă după
întreruperea tratamentului; insomnie, anxietate, agitaţie, tulburări ale orgasmului; distonie acută; somnolenţă; hipotensiune arterială; constipaţie,
greaţă, vărsături, xerostomie. DEŢINĂTORUL APP - Terapia SA Str. Fabricii nr. 124, Cluj-Napoca, România. DATA PRIMEI AUTORIZĂRI
- Aprilie 2010. DATA REVIZUIRII TEXTULUI - Octombrie 2016. Acest material promoţional este destinat profesioniştilor din domeniul
sănătăţii. Acest medicament se eliberează pe bază de prescripţie medicală P-6L. Pentru orice informaţii despre acest medicament, vă rugăm să
consultaţi RCP-ul complet sau să contactaţi reprezentanţii locali ai deţinătorului autorizaţiei de punere de piaţă.
RO-TER-MID - 01/2018-01

SC Terapia SA
a SUN PHARMA company
Str. Fabricii nr. 124, Cluj-Napoca 400 632, România
 i
i de prieten
alătur
O cafea

TrevicTa® este singurul tratament pentru schizofrenie cu

doar 4 administrări pe an , oferind pacienților
dumneavoastră timp pentru lucrurile importante din viață.

Unic Durabil Predictibil Comod

Libertate Eficient în Fără evenimente Conversie

comparativ cu prevenirea adverse noi sau simplă și directă
administrările recăderilor1-3 neașteptate de la XEPLION®
frecvente1,2 comparativ cu la TREVICTA®1
celelalte forme
farmaceutice de
paliperidonă2-4