UNIVERSITATEA DIMITRIE CANTEMIR TG-MURE DEPARTAMENTUL DE STUDII MASTERALE CONSILIERE I PSIHOTERAPIE ANUL II

PSIHOTERAPIA ATACURILOR DE PANIC

MASTERAND: ANDRASI MELINDA

2010 1

GENERALITI:
Atacurile de panic sunt definite ca reprezentnd apariii brute sau intensificri brute ale anxietii, acompaniate de cel puin 4 pn la 13 simptome somatice i/sau psihice. ( Manualul Diagnostic i Statistic D.S.M. IV. A.P.A.,1994) 1

CAUZE:
Cauza exact a tulburrilor legate de panic nu este cunoscut. Se crede c este rezultatul unui dezechilibru ntre substanele chimice ale creierului neurotransmitatori). De asemenea, poate fi transmis de la o generaie la alta (genetic ). Copii cu prini cu astfel de tulburri au anse de 8 ori mai mari dect alii s dezvolte boala. Un risc crescut l au i cei care au prinii cu depresie sau tulburri bipolare. Tensiunea nervoas ( de exemplu pierderea unei relaii) poate declana simptome ale tulburrilor de panic. Exist posibilitatea ca un om s aib atacuri de panic fr s dezvolte o tulburare legat de panic. Atacurile de panic pot fi determinate de: ingestia unei cantiti mari de alcool sau ntreruperea brusc a consumului de alcool ingestia unor cantiti mari de buturi cofeinizate fumatul excesiv(crete mult cantitatea de nicotin din snge) folosirea unor medicamente(ca cele pentru tratamentul astmului i bolilor de inim) sau ntreruperea brusc a unui tratament medicamentos (pentru anxietate i insomnie) 1

folosirea drogurilor , cocain sau marihuana un nivel mare al stresului timp ndelungat (stres cronic) o natere n trecutul apropiat o operaie cu anastezie general disfuncii tiroidiene (hipertiroidism-exces de hormoni tiroidieni) afeciuni cardiace, prolapsul de valv mitral (valv mitral prezint un defect care l deterioreaz funcie normal) tulburri neurologice (epilepsie)

Atacurile de panicse pot asocia sau pot fi cauzate de o anumit condiie medical:

Irina Holdevici, Psihoterapia anxietii Abordri cognitiv comportamentale- Editura Dual Tech,Bucureti,2002 (pag198)

astm bronsic (stare patologic n care exist o nevoie intens de aer, evacuarea acestuia din plmni fcndu-se cu greutate) afeciuni pulmonare ( bronhopneumonia obstructiv cronic) ntreruperea medicaiei pentru bolile cardiace depresia anxietatea,stres post-traumatic sau tulburare obsesiv-compulsiv

SIMPTOME:
Simptomele somatice mai frecvent ntlnite sunt: palpitaii ameeli transpiraii abundente senzaie de sufocare dificulti n respiraie tremor senzaie de derealizare, iar simptomele psihice se refer mai ales la teama subiectului c va muri,c va face un atac de cord sau un atac cerebral, c se va sufoca, va leina sau va muri. Exist i situaii n care se manifest mai puin de 4 simptome i n acest caz avem de- a face cu atacuri cu simptome limitate. ( Wells, 1999 ) Observaiile clinice au evideniat atacuri care apar n anumite situaii, n timp ce altele au un caracter spontan,declanndu-se parc din senin. Pentru a putea diagnostica tulburarea de tip atac de panic n conformitate au criteriile D.S.M. IV.( A.P.A. 1994) este necesar ca subiectul s fi suferit cel puin dou atacuri de panic recurente i neateptate, urmate de o perioad de aproximativ o lun n care acesta si fi fcut griji permanente n legtur cu posibilitatea apariiei unui nou atac sau n care s-au produs modificri evidente n sfera comportamental legate de apariia atacurilor respective. n terapia atacurilor de panic este necesar s se aib n vedere i excluderea unor factori organici, care se refer la consumul de cofein sau amfetamine, stri de intoxicaie sau hipertiroide. Subliniem, de asemenea, faptul c fenomene asemntoare cu atacul de panic pot aprea i n cursul altor tulburri anxioase, cum ar fi fobia social sau claustrofobia, atunci cnd pacientul se confrunt cu situaiile anxiogene.

n unele cazuri, atacurile de panic se manifest noaptea, cnd subiectul se trezete brusc din somn i este cuprins de o stare de anxietate intens. Exist i o strns interrelaie ntre agorafobie i atacurile de panic: - muli agorafobici prezint i atacuri de panic dup cum unii subiecii cu atacuri de panic dezvolt un comportament de tip agorafobic evitnd situaiile n care cred c s-ar putea produce un atac de panic, fapt ce contribuie la o limitare serioas a stilului lor de via. Agorafobia este definit, conform Manualului Diagnostic i Statistic D.S. M. IV. Ca reprezentnd anxietatea resimit de subiect atunci cnd se afl n locuri sau situaii din care ar fi dificil sau jenat s ias sau n care nu dispune de un ajutor din afar n cazul producerii unui atac de panic situaional sau neateptat. Fensterheim i Baer (1977) subliniaz faptul c un pacient suferind de atacuri de panic trebuie s afl urmtoarele: Primul atac de panic atinge intensitatea maxim. Aceasta nseamn c subiectul nu trebuie s se atepte c atavurile sale vor crete n intensitate i c el se va simi din ce n ce mai ru. Urmtoarele atacuri pot s fluctueze n jurul celui de amplitudine maxim. Subiectul trebuie s i se explice clar i cu argumente c nu are o boal de inim, o tumor cerebral sau epilepsie. Teama cea mai teribil a pacientului este c va face un atac de panic. Din acest motiv, muli autori au tendina de a nlocui termenul de agorafobiei cu cel de stare anxioas cu caracter fobic. Agorafobicii cu sau fr atacuri de panic se tem s ia medicamente pentru c acestea au efecte secundare ( senzaie de oboseal, transpiraii ect.) iar subiecii sunt att de sensibili la orice senzaie corporal nct refuz orice medicament, inclusiv aspirina. Exist i situaia invers, unii agorafobici devenind dependeni de tranchilizante i sau alcool. Persoana sufer de dispoziie depresiv, care poate avea originea att n situaia se agorafobic, situaie ce conduce la un stil de via respectiv, ct i n sentimentul de pierdere a autostimei. Subiectul triete tensional faptul c ceilali oameni pot face o serie de lucruri pe care el nu le poate face.

 Pacientul se simte epuizat, lipsit de energie, incapabil s se mobilizeze pentru a ntreprinde ceva important. El elaboreaz planul de viitor, la care renun ns foarte repede. Agorafobic se simte neneles de cei din jur. Stilul de via al subiectului devine foarte restrictiv, n sensul c nu poate merge la serviciu, la cumprturi, la teatru, la petreceri. Muli agorafobici manifest tendina de a-i disimula simptomele. Agorafobicul -i pune n permanen ntrebri de genul: Ce se va ntmpla dac fac un atac de panic? sau De ce mi se ntmpl aceasta tocmai mie? Din acest motiv , psihoterapiile de profunzime, centrate pe cauzele care au produs tulburarea, sunt foarte cutate de aceti pacieni.

MODELUL COGNITIV AL ATACULUI DE PANIC:

Beck i colaboratorii (1985) i Clark (1986) sunt de prere c pacienii care sufer de atacuri de panic se tem de anumite senzaii corporale sau anumite stri psihice. Modelul cognitiv produs de Clark ( 1986, 1988) postuleaz faptul c la baza atacurilor de panic se afl o secven de evenimente care formeaz un cerc vicios i care presupune interpretarea catastrofizant a unor simptome fiziologice sau psihice, considerate ca semne ale unei catastrofe iminente. De pild, palpitaiile vor fi interpretate de subiect ca fiind simptomele unui atac de cord, ameelile ca semn c subiectul va leina, iar dificultile de concentrare a ateniei ca simptome ale unui acces de nebunie. DECLANATOR EXTERN / INTERN AMENINAREA PERCEPUT ANXIETATE INTERPRETARE ERONAT SIMPTOME FIZIOLOGICE/ COGNITIVE

COMPORTAMENTE DE EVITARE / ASIGURARE ( INCLUSIV ATENIA SELECTIV ) Modelul cognitiv al atacului de panic ( dup Clark, 1986, i Wells, 1999 ) n cadrul acestui model o serie de stimuli de natur intern sau extern, care sunt percepui de subiect ca fiind amenintori, vor conduce la declanarea anxietii cu simptomele fiziologice specifice acesteia. Dac simptomele respective vor fi interpretate ale subiect ca fiind semnele unui posibili dezastru, se va produce o accentuare a anxietii i acesta va fi prins ntr-un cerc vicios, care va culmina cu atacul de panic.2

Psihoterapia poate fi de ajutor n atacuri de panic?

Da, atacurile de panic sunt una din multele indicaii ale psihoterapiei. i asta pentru ca, dei atacurile de panic par a avea legtur cu disfuncionalitatea neurofiziologic a unei zone din creier, numit locus ceruleus, debutul atacurilor de panic este legat de factori psihologici. Pacienii cu atacuri de panic au o mai mare inciden a unor evenimente de via stresante (decese sau divor n familie, relaii suboptimale n familia de proveniena, eecuri profesionale, boli, situaii socio-economice dificile i, n special, pierderi de orice fel etc.) comparativ cu ali oameni. n general, cei cu atacuri de panic sunt mult mai afectai de apariia unor evenimente stresante n viaa lor, se consuma mai mult, se simt mai incapabili de a face fa. De aceea, psihoterapia poate ajuta.

Autorii, consider c atacurile de panic sunt expresia acumulrii unor nemulumiri sau suferine interioare nerecunoscute, neacceptate i neexprimate. n general, se pune pre pe o anumit duritate n faa greutilor vieii i cei mai muli oameni mping ct mai adnc n sufletul lor ceea ce i nemulumete sau i face s se simt slabi, vulnerabili, incapabili sau nedemni de respectul lor i a celorlali. ncet, n timp, reuesc s acumuleze n ei atta durere, atta suferin i nemulumire nct, la un moment dat, ajutai poate i de un ultim eec, rebufnesc. Sau, mai exact, sufletul lor se revolt de prea multele poveri pe care trebuie s le indure.
2

Irina Holdevici, Psihoterapia anxietii Abordri cognitiv comportamentale- Editura Dual Tech,Bucureti,2002 ( Pag 198-203)

Atacul de panic este modalitatea sau semnalul prin care sufletul nostru ne spune Ajunge! M-am sturat s ma tot ignori! Trebuie s ai mai mult grij de mine, s afli ce vreau i ce nu mai vreau!. De aceea, pnla urm, nu atacul de panic este problema, ci suferina interioar pe care o semnalizeaz si care st n spatele acestuia. M rog, poate explicaia asta sun cam romantic, dar am constatat c pentru muli oameni are sens. De reinut nsa, ca cel mai bun tratament al atacurilor de panic este o combinaie de psihoterapie i medicaie, dei muli dintre cei cu atacuri de panic refuz medicaia, pe motiv ca nu sunt nebun sau o ntrerup repede tratamentul medicamentos datorit efectelor secundare neplcute care apar la nceputul tratamentului (greaa, vrsturi, diaree, ameeli). Ce spun nsa principalele teorii despre atacurile de panic?

Teoria psihanalitic
Una din cele mai frecvente concluzii prinvind trecutul celor cu atacuri de panic este aceea c muli dintre ei au suferit pierderea prin deces sau divor a unuia dintre prini, n special a mamei. O alt trasatur comun a celor cu atacuri de panic, pe lng frecven crescut a pierderilor, este percepia prinilor ca fiind critici, amenintori, temperamentali i imprevizibili, exigeni sau n control. Alte cercetri au artat c cei cu atacuri de panic au o dificultate sporit n copilarie de a se mprieteni cu ali copii, nu se simt sprijinii de prini i au adesea sentimentul de a fi prini ntr-o capcan. De aceea, aceti oameni au o sensibilitate sporit n legtur cu separarea i ataamentul, pe care le percept adesea ca excluzndu-se reciproc. Teama ca i-ar putea pierde liberatea alterneaz cu teama pierderii siguranei pe care o relaie le-o da. De aceea, ei vor ncerca s evite pe ct posibil att separarea ct i ataamentul prea puternic, ceea ce i va obliga la un comportament relaional destul de ngust ca repertoriu. Nivelul extrem de panic constatat n aceti pacieni pare a fi explicat de ameninrile pe care ei le percept la adresa ataamentului lor. n cazul femeilor, este posibil c n unele cazuri, explicaia atacurilor de panic s fie legat de abuzul fizic i sexual din copilarie, care pare a avea o inciden mai mare n cazul acestor pacieni comparativ cu alte femei, cu tulburri de anxietate dar fr tulburri de panic. i asta pentru c abuzul sexual interfera cu ataamentul fat de prini, ceea ce explica faptul c femeile abuzate au dificulti n a se simi n siguran n relaii intime i au grad sczut de ncredere, n general.

ntr-o psihoterapie psihodinamic (psihanalitic), dificultile pacientului n plan relaional devin evidene n transfer. Cele mai evidente sunt conflictele centrate n jurul ideiilor de separare, independente i furie. Terapeutul trebuie s exploreze n amnunt temerile pacientului legate de posibilitatea de a deveni prea dependent de terapeut, dup cum, tot aa, teama de pierderea terapeutului, n timpul vacanelor i concediilor, poate fi destul de proeminenta. Unii dintre pacieni au fantezii legate de o furie de necontrolat, sau chiar o furie uciga, legat fie de modalitatea n care proprii prini exprimau furia, fie de reacia prinilor atunci cnd pacienii, copii fiind, i exprimau sentimentele de furie. Examinarea mecanismelor de aprare implicate n evitarea furiei este potenial util. Unul dintre aceste mecanisme este somatizarea, adic concentrarea asupra unor probleme legate de funcionarea corpului, cu scopul evitri confruntrii cu problemele psihologice. Un alt mecanism este externalizarea, problemele sunt atribuite altei persoane, care trateaz inadecvat pacientul. Toate aceste mecanisme, ca i modalitatea de relaionare a pacientului cu terapeutul i cu alte persoane semnificative din viaa sa trebuie analize, astfel nct, n cele din urm, pacientul s devin mai puin anxios n plan relaional. (din Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice, ediia a treia, de Glen O. Gabbard, 2000)

Terapia cognitiv-comportamental
Terapiile cognitiv i comportamental sunt tratamente eficiente pentru atacurile de panic. Diverse rapoarte au concluzionat c aceste terapii sunt superioare tratamentului medicamentos; alte rapoarte au tras concluziile contrare. Mai multe studii au descoperit ns c tratamentul medicamentos combinat cu aceste psihoterapii dau cele mai bune rezultate, comparai cu oricare dintre cele dou tipuri de tratament luat separat. De asemenea, studiile au artat ca psihoterapiile cognitiv-comportamental sunt eficiente nu numai n eliminarea atacurilor acute, ci i n prevenirea reapariiei acestora.

Terapia cognitiv

Dou din zonele de interes majore pentru terapia cognitiv a atacurilor de panic o reprezint educarea pacientului n legatur cu atacurile de panic (n ce constau, cum apar, care sunt primele semne, ct dureaz, faptul c nu sunt amenintoare la adresa vieii etc.) i ideile false pe care pacienii le au adesea despre atacurile de panic (c le-ar putea fi fatale, c i-ar putea nnebuni etc.). Aceste instruciuni au scopul de a corecta ideile false ale pacientului, care tinde s interpreteze greit orice mic senzaie corporal ca pe un semn ca un atac de panic este pe cale s se produc i odat cu el, moartea pacientului.

Tehnici de relaxare
Pacienii nva diverse tehnici de relaxare care i ajut s capete un oarecare sentiment de control asupra a ceea ce li se ntmpl, sczandu-le nivelul de anxietate i ajutndu-i s treac mai uor peste un atac de panic.

Antrenamentul respirator
S-a observat c hiperventilarea (atunci cnd cineva inspir i expir aer mai repede i mai mult dect i mod normal) care apare n atacurile de panic este reaspunztore de apariia unor simptome precum ameeala i senzaie de lein, n timpul atacului de panic. Aceste senzaii accentueaz i mai mult teama pacientului c ceva grav se ntmpl sau se va ntmpla cu el. De aceea, o metod de a controla atacurile de panic este aceea de a nva pacienii s i controleze respiraia n timpul atacurilor de panic astfel ncat s nu mai hiperventileze.

Expunerea n vivo
nseamn expunerea pacientului la stimulii asociai cu apariia atacului de panic. Muli dintre cei care au suferit cteva atacuri de panic au devenit hipervigileni n legtur cu corpul lor i ori de cte ori observa vreunul din semnele asociate cu atacul de panic, se sperie, ceea ce precipit instalarea total a atacului de panic. De exemplu, pentru c n timpul unui atac de panic inima bate foarte repede i mai tare dect de obicei, este suficient ca pacientul respectiv s urce cteva scri sau s faca un anumit efort pentru c simnd cum i

bateinima, pacientul s readca e pe cale de a face un atac de panica. Gandul acesta il sperie, inimia incepe sa bata si mai tare, pacientul se sperie si mai mult si in final chiar face atacul de panica, desi initial nu era vorba decat de un efort fizic insotit de o activitate cardiaca crescuta in mod fiziologic. Expunerea in vivo inseamna obisnuirea pacientului cu astfel de senzatii interne, ale corpului, pe care sa nu le mai interpreteze, in mod eronat, ca semne prevestitoare ale unui atac de panic.3

TEHNICILE SPECIFICE PSIHOTERAPIEI COGNITIVCOMPORTAMENTALE:

I.

Identificarea gndurilor negative:

Se realizeaz prin intermediului urmtoarelor strategii:

1. Discutarea unei experiene emoionale recente 2. Utilizarea tehnicii imaginaiei dirijate sau a jocului dramatic pentru a retri o experien emoional 3. Utilizarea modificrilor de dispoziie n cursul unui edine de psihoterapie 4. Determinarea semnificaiei unui eveniment

Irina Holdevici, Ameliorarea performanelor individuale prin tehnici de psihoterapie ,Editura orizonturi,Bucureti, ( Pag.

243-247)

10

II.

Modificarea gndurilor negative i a comportamente lor aferente:

1. Raionalizarea 2. Furuizarea unor informaii cu privire la mecanismele anxietii 3. Distragerea 4. Programarea activitilor 5. Verificarea veridicitii gndurilor negative automate 6. Experimentarea n sfera comportamentului

INDICAII NOZOGRAFICE:
Psihoterapa cognitiv comportamental este potrivit pentru majoritatea pacienilor cu tulburri anxioase. Pentru pacienii cu probleme somatice reale trebuie fcute unele modificri n cadrul tehnicilor indicate. De pild, metoda hiperventilaiei este contraindicat la pacienii cu tulburri cardiace, emfizene pulmonar, epilepsie, astm bronic sau n caz de sarcin. Cnd starea anxioas este secundar unei boli psihice majore, este necesar tratamentul psihiatric al respectivei afeciuni. Psihoterapia cognitiv comportamental are drept obiectiv reducerea anxietii prin intermediul nvrii pacienilor s identifice, s evalueze, s controleze i s modifice gndurile negative legate de pericole poteniale ct i comportamentele asociate cu acestea.4

Irina Holdevici, Gndirea pozitiv,Ghid practic de psihoterapie raional-emotiv i cognitiv-comportamental,Editura Dual

Tech, Bucureti, 2000, (Pag. 204-211)

11

BIBLIOGRAFIE: 1. Irina Holdevici, Psihoterapia anxietii Abordri cognitiv comportamentaleEditura Dual Tech,Bucureti,2002 ( Pag. 198-203) 2. Irina Holdevici, Ameliorarea performanelor individuale prin tehnici de psihoterapie ,Editura orizonturi,Bucureti, ( Pag. 243-247) 3. Irina Holdevici, Gndirea pozitiv,Ghid practic de psihoterapie raional-emotiv i cognitiv-comportamental,Editura Dual Tech, Bucureti, 2000, (Pag. 204-211)

12